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Os principais factores de risco para as neoplasias malignas da laringe e hipofaringe são o consumo de tabaco e álcool. Os doentes com suspeita de neoplasia da laringe devem ser submetidos a exame físico completo da cabeça e pescoço de preferência com endoscopia o que vai permitir que o tumor seja directamente visualizado 1 . A avaliação clínica e endoscópica destes doentes tem limitações na avaliação da extensão da doença 3 . Os exames de imagem permitem a avaliação da extensão tumoral e da invasão ganglionar e metástases à distância 1 . A presença ou ausência de metástases ganglionares no momento do diagnóstico é importante no prognóstico e na orientação destes doentes 4 . Sistema de Estadiamento O sistema de estadiamento TNM permite classificar os tumores da região da cabeça e pescoço de uma forma uniforme, e é usado para determinar o prognóstico e auxiliar na decisão terapêutica. Três categorias integram o sistema: T - as características do tumor (pode ser com base na localização, tamanho ou ambos); N- o grau de envolvimento dos gânglios linfáticos regionais, e M - ausência ou presença de metástases à distância. Podemos ainda dividir em Estadios I, II, III e IV. Em geral, a doença em estadio inicial é classificada como estadio I ou II, e doença em estadio avançado como III ou IV. Qualquer doença com gânglios positivos vai ser classificada como doença avançada 5 . De seguida apresenta-se a classificação do estadiamento ganglionar segundo a American Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery Foundation. NX - Os gânglios regionais não podem ser avaliados. N0 - Não há metástases regionais N1 - Metástase num único gânglio homolateral, com 3 cm ou menos na sua maior dimensão. N2 - Metástase em um único gânglio homolateral, com mais de 3 cm, mas não mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou metástases em gânglios homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais que 6 cm na sua maior dimensão, ou metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais mas nenhum maior que 6 cm em sua maior dimensão. N2a – Metástase em um único gânglio homolateral, com mais de 3 cm, mas não mais de 6 cm na sua maior dimensão. N2b – Metástases em gânglios homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais que 6 cm na sua maior dimensão. N2c - Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, nenhum deles mais de 6 cm na sua maior dimensão. N3 - Metástase em gânglio com mais de 6 cm na sua 218 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL maior dimensão. O exame físico vs exames de imagem Desde 1976 que a Tomografia Computorizada (TC) é usada como uma técnica fiável para a avaliação dos tumores da cabeça e pescoço 3 . A extensão mucosa do tumor e a mobilidade laríngea podem ser avaliadas directa ou indirectamente pela avaliação clínica e endoscópica. No entanto, o exame físico com endoscopia tem limitações na avaliação da extensão da doença 3 : A extensão à região subglótica e a comissura anterior podem não ser visíveis em tumores mais volumosos; A extensão submucosa é subestimada 1,2 bem como para os espaços pré- -epiglótico, espaço paraglótico; a extensão à cartilagem tiroideia e estruturas extralaríngeas que não podem ser avaliadas por endoscopia 3 . Neste caso os exames de imagem são complementares dado que permitem uma avaliação da extensão submucosa e da invasão das estruturas adjacentes 1,2 . No entanto a TC tem algumas limitações 3 especialmente na avaliação da invasão cartilagínea 3 devido à variabilidade de cartilagens calcificadas, ossificadas ou não calcificadas 3 . Há autores que defendem que os exames de imagem falham na avaliação da extensão mucosa superficial e podem superestimar a extensão profunda do tumor 4 . Os exames de imagem também nos dão informações acerca da invasão ganglionar e metástases à distância 1 . A presença ou ausência de metástases ganglionares no momento do diagnóstico é importante no prognóstico destes doentes 4 . A detecção por imagem de linfadenopatias no pescoço clinicamente negativo, ou de metástases à distância tem impacto na orientação destes doentes. Pensa-se que a sensibilidade da TC e RMN na detecção de metástases ganglionares é superior ao exame físico 4 . No entanto, pensa-se que o valor preditivo negativo dos exames de imagem não é suficiente para evitar a dissecção cervical 4 . Escolha da opção terapêutica Um factor importante na orientação e tratamento nestes doentes é o estadiamento pré-operatório 2,3 . O tratamento das neoplasias da laringe é muito variável de centro para centro. A opções terapêuticas incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia (sozinhas ou em combinação) 1 . As decisões terapêuticas vão depender da extensão da doença, do estado geral do doente e têm como objectivo melhorar a sobrevida do doente, tendo sempre em conta o benefício funcional 1 . Para os tumores em estadios mais iniciais a radioterapia ou a excisão endoscópica transoral são as opções de
tratamento 5 . Ambos apresentam bom controlo da doença mas os defensores de cada modalidade muitas vezes discordam sobre as sequelas funcionais dos dois tipos de tratamento 5 . Contudo, existem poucos estudos que avaliem os dois tratamentos a longo prazo em termos funcionais 5 . O tratamento dos tumores mais avançados pode ser ainda mais controverso. A laringectomia total com esvaziamento cervical foi tida como o tratamento de escolha das neoplasias da laringe T3 e T4, nomeadamente devido à invasão da cartilagem laríngea que reduziria a taxa de sucesso da radioterapia e excluiria cirurgias menos invasivas tornando a laringectomia total mandatória na maior parte dos casos 3 . No entanto a quimiorradioterapia tem-se mostrado, em alguns estudos, bastante eficaz no controlo loco-regional e sobrevivência com preservação do órgão 1,5 . Até 1950 nos doentes com carcinoma epidermóide da laringe submetidos a laringectomia total, o esvaziamento radical convencional foi o tratamento preferencial de escolha 6 . O esvaziamento cervical funcional, desenvolvido em 1952, tornou-se cada vez mais aceite durante os anos 1960 e 1970 e tornou-se o procedimento de escolha para tratamento cirúrgico das neoplasias da laringe 6 . O esvaziamento funcional remove os gânglios cervicais dos níveis I a V, preservando o músculo esternocleidomastóideu, veia jugular interna, nervo acessório espinhal, e glândula submandibular 6 . Vários estudos clínicos e patológicos têm apoiado a conclusão que o esvaziamento selectivo dos níveis II, III e IV é um procedimento eficaz no tratamento das neoplasias da laringe, e o esvaziamento funcional das áreas I a V é um procedimento desnecessariamente extenso para esse fim 6 . Há evidências na literatura científica que o esvaziamento selectivo, limitando a ressecção a áreas com maior probabilidade de estarem envolvidas, pode alcançar os mesmos resultados oncológicos que dissecções mais extensas. Nas ressecções mais limitadas pode-se reduzir a morbilidade operatória. Isto levanta a questão de saber se outras limitações da dissecção podem ser oncologicamente benéficas 6 . Objectivo O objectivo principal deste trabalho é avaliar se a TC nos dá informação adicional no estadiamento ganglionar dos tumores N0 comparando com a avaliação clínica por palpação cervical, de forma a poder evitar dissecções cervicais desnecessárias. MATERIAL E MÉTODOS Foram seleccionados os doentes submetidos a cirurgia da laringe/faringolaringe com esvaziamento cervical por neoplasia no Hospital Pedro Hispano durante o período compreendido entre Maio de 2001 e Dezembro de 2010 constituindo um total de 84 doentes. 33 doentes foram eliminados do estudo por não apresentarem relatório da TC pré-operatória no processo clínico, 7 doentes foram eliminados por terem realizado RT e/ou QT pré-operatória, 1 doente foi excluído por ausência de registos de 1ª observação clínica, 3 doentes por impossibilidade de aceder ao processo clínico. Foram então analisados os processos de 40 doentes e aplicado um protocolo no qual os doentes foram estadiados conforme a classificação TNM da American Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery Foundation em TNM clínico a partir da 1ª observação do doente em que foi diagnosticada neoformação da laringe/hipofaringe, TNM imagiológico a partir do relatório da TC pré-operatória e TNM patológico a partir do relatório da anatomia patológica da peça operatória. Foram também colhidos dados acerca da localização do tipo histológico e cirurgia a que foram submetidos. O estadiamento pela anatomia patológica é tido como a confirmação de que a doença está realmente presente. Utilizou-se o coeficiente Kappa simples para medir o nível de concordância entre os vários exames, corrigindo a concordância esperada por acaso. O coeficiente Kappa pode variar de 1 a -1, indicando concordância ou discordância completa, respectivamente. A especificidade, a sensibilidade, o valor preditivo positivo e negativo foram calculados assumindo o resultado da anatomia patológica como gold-standard. RESULTADOS Dos 40 doentes, 39 são homens (97,5%) e 1 é mulher (2,5%). As idades estão compreendidas entre os 43 e os 84 anos, sendo a média de idades 62,17 anos. 35 doentes foram submetidos a laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral (87,5%), 4 doentes foram submetidos a faringolaringectomia total com esvaziamento cervical bilateral (10,0%) e 1 doente foi submetido apenas a esvaziamento cervical bilateral por impossibilidade de ressecção do tumor por invasão extralaríngea (2,5%). O tipo histológico foi carcinoma espinocelular em 39 doentes (97,5%) e carcinoma basalóide escamoso em 1 doente (2,5%). Dos 40 doentes estudados 34 foram clinicamente classificados como N0 (85,0%), 5 doentes foram classificados como N1 (12,5%) e 1 doente foi classificado como N2b (2,5%), num total de 6 doentes com N>0 (15,0%). VOL 49 . Nº4 . DEZEMBRO 2011 219 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
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