Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica. Um ...
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Arq Bras Cardiol<br />
2001; 76: 63-68.<br />
Leite e cols<br />
<strong>Taquicardia</strong> ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
<strong>Taquicardia</strong> <strong>Ventricular</strong> <strong>Polimórfica</strong> <strong>Catecolaminérgica</strong>. <strong>Um</strong><br />
Importante Diagnóstico em Crianças com Síncope e Coração<br />
Estruturalmente Normal<br />
Luiz Roberto Leite, Kleber R. Ponzi Pereira, Sílvio R. B. Alessi, Angelo A. V. de Paola<br />
A principal causa de síncope em crianças é a hiperatividade<br />
vagal e, nessa população, a taquicardia ventricular<br />
é raramente observada. A taquicardia ventricular<br />
polimórfica catecolaminérgica é uma rara entidade que<br />
pode acometer crianças sem cardiopatia estrutural e intervalo<br />
QTc normal, podendo causar síncope e morte súbita.<br />
Neste artigo, relatamos as características clínicas, o<br />
tratamento e o seguimento clínico de três crianças com<br />
síncope associada às atividades físicas ou estresse emocional,<br />
provocada por taquicardia ventricular polimórfica<br />
catecolaminérgica. Os sintomas foram controlados com<br />
betabloqueadores, porém, um paciente teve morte súbita<br />
após quatro anos de seguimento clínico. Apesar de rara, a<br />
taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica é<br />
uma importante causa de síncope e morte súbita em crianças<br />
sem cardiopatia estrutural e intervalo QTc normal.<br />
A presença de síncope em crianças geralmente é secundária<br />
a alterações vasovagais 1,2 . Nessa população, a taquicardia<br />
ventricular raramente é observada, e sua ocorrência<br />
está mais freqüentemente associada à cardiopatia congênita.<br />
Apesar da benignidade das taquiarritmias ventriculares na<br />
ausência de cardiopatia estrutural, algumas entidades apresentam<br />
gravidade extrema e devem ser claramente reconhecidas.<br />
A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
é uma entidade rara que pode acometer crianças com coração<br />
estruturalmente normal, sem alteração do intervalo QT, podendo<br />
resultar em síncope e morte súbita 3-6 . O objetivo deste<br />
artigo é descrever as características clínicas, o tratamento e o<br />
seguimento clínico de crianças com síncope e taquicardia<br />
ventricular polimórfica catecolaminérgica.<br />
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina<br />
Correspondência: Angelo A. V. de Paola - Setor de Eletrofisiologia Clínica - Rua<br />
Napoleão de Barros, 593 - 04024-002 – São Paulo, SP – E-mail: eletrof@uol.com.br<br />
Recebido para publicação em 29/9/99<br />
Aceito em 16/2/2000<br />
São Paulo, SP<br />
Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 1), 63-68, 2001<br />
Comunicação Breve<br />
Entre janeiro/89 e julho/99, foram acompanhadas em<br />
nosso serviço três crianças com história de síncopes de repetição<br />
e taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.<br />
Como avaliação diagnóstica, os seguintes aspectos<br />
clínicos e laboratoriais foram avaliados: forma de apresentação<br />
clínica, características eletrocardiográficas, monitorização<br />
eletrocardiográfica ambulatorial (Holter), teste ergométrico<br />
(protocolo de Bruce), resposta à administração endovenosa<br />
de isoproterenol, teste de inclinação, ecocardiograma,<br />
cineangioventriculografia e estudo eletrofisiológico<br />
invasivo (tab. I). Os pacientes foram tratados farmacologicamente<br />
e a avaliação da resposta terapêutica durante o seguimento<br />
clínico foi realizada através de Holter, teste ergométrico<br />
e infusão de isoproterenol.<br />
Relato dos casos<br />
Caso 1 - Paciente do sexo feminino de 10 anos, relatou<br />
que há três anos apresentou o primeiro episódio de síncope<br />
durante forte estresse emocional, seguindo-se vários episódios,<br />
sempre relacionados à atividades física e emocional,<br />
sendo considerada epiléptica e tratada com fenobarbital, foi<br />
encaminhada ao nosso serviço após ter sido recuperada de<br />
episódio de morte súbita. Durante a internação hospitalar<br />
para avaliação diagnóstica, o Holter de 24h demonstrou seqüência<br />
de extra-sístoles ventriculares isoladas seguidas de<br />
taquicardia ventricular polimórfica, que se associou à síncope<br />
e crise convulsiva, e teve reversão espontânea (fig. 1).<br />
O teste ergométrico (protocolo de Bruce) e a administração<br />
endovenosa de doses empíricas crescentes de isoproterenol,<br />
foram capazes de induzir taquicardia ventricular polimórfica<br />
sustentada de forma reprodutiva.<br />
Com o diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica<br />
catecolaminérgica, foi iniciada terapêutica com propranolol,<br />
que inicialmente se mostrou eficaz em abolir os episódios<br />
de síncope, bem como os períodos de taquicardia ventricular<br />
ao Holter, teste ergométrico e infusão de isoproterenol.<br />
Embora tenha se mantido assintomática, após um ano<br />
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<strong>Taquicardia</strong> ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
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Tabela I - Características clínico-laboratoriais e seguimento clínico dos pacientes com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
Idade Sexo FC basal QTc Onda U ECO Iso/TE EEF Seguimento clínico<br />
Caso 1 10 F 54 380 Presente Normal TV poli Não induziu Morte súbita<br />
48 meses<br />
Caso 2 8 F 68 400 Presente Normal TV poli Não realizado Assintomática<br />
24 meses<br />
Caso 3 12 F 58 360 Presente Normal TV poli TV polimórfica Assintomática<br />
8 meses<br />
FC- freqüência cardíaca; ECO- ecocardiograma; Iso- infusão de isoproterenol; TE- teste ergométrico; TV poli- taquicardia ventricular polimórfica; EEF- estudo<br />
eletrofisiológico invasivo.<br />
Fig. 1 - Traçado de Holter, derivação V 1 contínua, registrado durante episódio de síncope e crise convulsiva. Nota-se o início espontâneo de taquicardia ventricular polimórfica<br />
sustentada, precedido por extra-sístoles ventriculares isoladas e taquicardia ventricular não sustentada.
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de tratamento, voltou a apresentar taquicardia ventricular<br />
polimórfica não sustentada ao Holter. Após 48 meses de tratamento<br />
e oito meses de abandono do seguimento ambulatorial,<br />
a paciente apresentou morte súbita.<br />
Caso 2 - Paciente do sexo feminino de oito anos de idade,<br />
com sintomas freqüentes de pré-síncope e três episódios de<br />
síncope num período de 18 meses, todos relacionados a situações<br />
de atividade adrenérgica aumentada. Vinha sendo acompanhada<br />
em outro serviço, com diagnóstico de síncope<br />
vasovagal e não fazia uso de qualquer medicação. Durante a<br />
investigação diagnóstica, a administração de isoproterenol e o<br />
teste ergométrico induziram taquicardia ventricular polimórfica<br />
catecolaminérgica de forma reprodutível, sempre que a freqüência<br />
cardíaca ultrapassava 120bpm, observando-se também<br />
curtos períodos de taquicardia supraventricular entre os<br />
episódios de taquicardia ventricular (fig. 2). Foi realizado o teste<br />
de inclinação que se mostrou negativo. A paciente foi tratada<br />
com sucesso com nadolol. Após 24 meses de tratamento,<br />
mantém-se assintomática, sem indução de taquicardia<br />
ventricular durante avaliação seqüencial com Holter, teste<br />
ergométrico e administração de isoproterenol.<br />
Caso 3 - Criança do sexo feminino de 12 anos de idade,<br />
referida ao nosso serviço por síncopes de repetição, iniciadas<br />
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<strong>Taquicardia</strong> ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
cinco anos antes, de freqüência variável, sendo que nos últimos<br />
seis meses apresentou quatro episódios. O interrogatório<br />
complementar revelou morte súbita de um irmão aos seis<br />
anos de idade. A paciente vinha recebendo tratamento para<br />
epilepsia com carbamazepina, sem melhora do quadro. A investigação<br />
diagnóstica, com teste ergométrico, Holter e infusão<br />
de isoproterenol estabeleceu o diagnóstico de taquicardia<br />
ventricular polimórfica catecolaminérgica. Durante estudo<br />
eletrofisiológico, foi induzida taquicardia ventricular polimórfica,<br />
de forma reprodutível (fig. 3), sendo necessária cardioversão<br />
elétrica dessincronizada, que reverteu a arritmia<br />
para taquicardia ventricular polimórfica com menor freqüência<br />
e melhor tolerada hemodinamicamente (fig. 4). O tratamento<br />
instituído com nadolol teve sucesso clínico e aboliu<br />
inicialmente os episódios taquicardia ventricular nos exames<br />
complementares. Com oito meses de seguimento a infusão de<br />
isoproterenol induziu taquicardia ventricular polimórfica<br />
associada à queixa de mal estar. Contudo, não se demonstrou<br />
taquicardia ventricular ao Holter ou teste ergométrico, e a criança<br />
permanece clinicamente assintomática.<br />
Discussão<br />
Apesar de rara, a taquicardia ventricular polimórfica<br />
Fig. 2 - Registro de taquicardia supraventricular entre os episódios de taquicardia ventricular polimórfica, induzidos durante a administração de isoproterenol. Derivações V 1 a V 6 .<br />
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<strong>Taquicardia</strong> ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
catecolaminérgica constitui uma grave causa de síncope em<br />
crianças sem cardiopatia estrutural e com intervalo QTc normal.<br />
Embora esta arritmia seja uma entidade nitidamente definida<br />
há mais de duas décadas 3 , apenas 60 casos foram descritos<br />
na literatura médica. A síncope é a apresentação clínica<br />
mais comum e, quando associada à atividade física e ao<br />
estresse emocional, deve-se aventar a possibilidade de taquicardia<br />
ventricular polimórfica catecolaminérgica como<br />
causa dos episódios em pacientes com intervalo QTc normal.<br />
Assim como nos casos que relatamos, o diagnóstico<br />
pode ser confundido com epilepsia. Isto se deve especialmente<br />
à ausência de cardiopatia estrutural e inexistência de<br />
alterações do intervalo QT. De fato, Leenhardt e cols., numa<br />
série de 21 casos, relataram que 50% dos pacientes haviam<br />
sido previamente tratados como portadores de epilepsia. 6<br />
Nesse estudo, os autores demonstraram um tempo médio de<br />
24 meses desde o início dos sintomas até o estabelecimento<br />
do diagnóstico correto. Tal atraso também foi notado nos<br />
casos que descrevemos, em que o diagnóstico correto só<br />
foi estabelecido após um tempo médio de 38 meses a partir<br />
dos sintomas iniciais. Devido à natureza potencialmente<br />
fatal desta entidade, estas observações reforçam a importância<br />
do diagnóstico cuidadoso de casos de síncope asso-<br />
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Fig. 3 - Indução de taquicardia ventricular polimórfica, durante estudo eletrofisiológico, por estimulação ventricular programada (S1-S1=500ms, S1-S2=250ms), gerando instabilidade<br />
hemodinâmica. Derivações D 1 , D 2 , V 1 , V 6 e VD.<br />
ciada à atividade física e estresse emocional em crianças<br />
aparentemente saudáveis.<br />
Em nossa casuística, uma das três crianças apresentava<br />
antecedentes familiares para morte súbita. Embora as bases<br />
genéticas e moleculares da taquicardia ventricular polimórfica<br />
catecolaminérgica não estejam definidas, a origem<br />
genética desta arritmia é confirmada pela história familiar de<br />
síncope e morte súbita em 40% dos casos 6 . Dada à baixa<br />
penetrância da síndrome do QT longo 7 , não se pode descartar<br />
que a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
possa representar uma variante desta síndrome,<br />
sendo necessários estudos adicionais, utilizando novas<br />
tecnologias para confirmar ou afastar esta hipótese.<br />
Os achados eletrocardiográficos em ritmo sinusal são<br />
inespecíficos, chamando atenção apenas a presença freqüente<br />
de onda U e uma freqüência cardíaca baixa para a<br />
idade 8 .<br />
Os mecanismos da taquicardia ventricular polimórfica<br />
catecolaminérgica e seu substrato eletrofisiológico ainda não<br />
estão completamente identificados. Leenhardt e cols. 6 , sugeriram<br />
que a atividade deflagrada poderia ser o provável mecanismo<br />
eletrofisiológico dessa arritmia. Posteriormente,<br />
Nakajima e cols. 9 , utilizando registros de potencial de ação
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2001; 76: 63-68.<br />
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<strong>Taquicardia</strong> ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
Fig. 4 - Mesma paciente da figura 3, que após desfibrilação elétrica (300 J), reverteu a arritmia para uma taquicardia ventricular polimórfica, melhor tolerada hemodinamicamente,<br />
devido à redução do ciclo de freqüência.<br />
monofásico antes e durante intervenção farmacológica<br />
(isoproterenol e betabloqueadores) em um paciente com taquicardia<br />
ventricular polimórfica catecolaminérgica, relataram que<br />
a atividade deflagrada por pós-despolarização tardia é o provável<br />
mecanismo da taquicardia ventricular bidirecional 9 .<br />
Chama atenção em nossa casuística o fato de ter sido<br />
induzido numa paciente taquicardia ventricular polimórfica<br />
de forma reprodutível, durante estimulação ventricular programada.<br />
Horowitz e cols. 10 , demonstraram a indução de<br />
torsades de pointes por estimulação ventricular programada<br />
em 19 de 21 pacientes que haviam apresentado essa arritmia<br />
previamente 10 . Neste estudo, foram incluídos somente<br />
pacientes com cardiopatia estrutural, sendo descartada alterações<br />
metabólicas ou outras causas reversíveis de taquicardia<br />
ventricular polimórfica. Embora nas taquicardias<br />
ventriculares polimórficas catecolaminérgicas, a indução de<br />
taquiarritmias por estimulação ventricular programada não<br />
seja freqüentemente relatado, tal comportamento é compatível<br />
com o mecanismo de atividade deflagrada proposto.<br />
O tratamento padrão da taquicardia ventricular polimórfica<br />
catecolaminérgica é feito com betabloqueadores, não havendo<br />
diferenças entre os diversos tipos desse grupo. Entretanto,<br />
assim como outros autores, temos dado preferência ao<br />
nadolol, devido à meia-vida prolongada deste fármaco. A dose<br />
deve ser individual e gradualmente aumentada até se obter a<br />
resposta desejada, a fim de que se evite que a freqüência cardíaca<br />
máxima ultrapasse 130bpm 6 . Ressalta-se, ainda, que o ajuste<br />
da dose de acordo com o peso é especialmente importante, já<br />
que em geral os pacientes se encontram em fase de crescimento.<br />
Outras drogas antiarrítmicas, como a amiodarona e drogas<br />
da classe I demonstraram ser ineficazes 6 .<br />
A eficácia do tratamento pode ser avaliada subjetivamente<br />
pela ausência de recorrência dos sintomas e objetivamente<br />
pela ausência da arritmia ao Holter e teste ergométrico<br />
4-6 . A administração de isoproterenol também tem sido<br />
utilizada no nosso serviço para reproduzir laboratorialmente<br />
as condições de atividade adrenérgica. A despeito de<br />
uma resposta clínica adequada, é comum a ocorrência de<br />
batimentos ectópicos e curtos períodos de taquicardia ventricular<br />
não sustentada nos exames de seguimento.<br />
A ocorrência de morte súbita antes dos 20 anos de idade<br />
ocorre em até 50% dos casos não tratados com betabloqueadores<br />
6 . Os casos descritos de morte súbita em pacientes<br />
com betabloqueadores (4 em 38 casos) merecem análise<br />
especial. Em um caso, a paciente esqueceu de tomar o medicamento<br />
no dia do evento; em outro caso o óbito ocorreu na<br />
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vigência de miocardite e, em dois casos, as circunstâncias<br />
não puderam ser especificadas. No caso de morte súbita<br />
acompanhado em nosso serviço, os familiares referiram<br />
manter o uso de propranolol. Contudo, a informação de que<br />
a paciente usou a medicação na data do óbito não pôde ser<br />
obtida. Dada a resposta satisfatória aos betabloqueadores,<br />
a utilização de cardioversor desfibrilador implantável não<br />
tem sido sugerida para esta arritmia.<br />
1. Ruckman RN. Cardiac causes of syncope. Pediatr Rev 1987; 9: 101-8.<br />
2. Pratt JL, Fleisher GR. Syncope in children and adolescents. Pediatr Emerg Care<br />
1989; 5: 80-2.<br />
3. Reid DS, Tynan M, Braidwood L, Fitzgerald GR. Bidirectional tachycardia in a<br />
child. A study using His bundle electrography. Br Heart J 1975; 37: 339-44.<br />
4. De Paola AA, Horowitz LN, Marques FB, et al. Control of multiform ventricular<br />
tachycardia by propranolol in a child with no identifiable cardiac disease and<br />
sudden death. Am Heart J 1990; 119: 1429-32.<br />
5. Eisenberg SJ, Scheinman MM, Dullet NK, et al. Sudden cardiac death and polymorphous<br />
ventricular tachycardia in patients with normal QT intervals and<br />
normal systolic cardiac function. Am J Cardiol 1995; 75: 687-92.<br />
6. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Catecholaminergic<br />
polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21<br />
patients. Circulation 1995; 91: 1512-9.<br />
68<br />
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Referências<br />
Arq Bras Cardiol<br />
2001; 76: 63-68.<br />
Concluindo, embora alterações no reflexo vasovagal<br />
constituam a principal causa de síncope na população pediátrica,<br />
a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica<br />
deve ser um diagnóstico diferencial, especialmente<br />
quando os episódios de síncope estão relacionados à atividade<br />
física e ao estresse emocional. O atraso diagnóstico e<br />
a conseqüente ausência de terapêutica adequada expõem<br />
os pacientes a um risco alto de morte súbita.<br />
7. Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ. Low penetrance in the long-QT<br />
syndrome: clinical impact. Circulation 1999; 99: 529-33.<br />
8. Noh CI, Gillette PC, Case CL, Zeigler VL. Clinical and electrophysiological characteristics<br />
of ventricular tachycardia in children with normal hearts. Am Heart J<br />
1990; 120: 1326-33.<br />
9. Nakajima T, Kaneko Y, Taniguchi Y, Hayashi K, Takizawa T, Suzuki T, Nagai R.<br />
The mechanism of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia may<br />
be triggered activity due to delayed afterdepolarization. Eur Heart J 1997; 18:<br />
530-1.<br />
10. Horowitz LN, Greenspan AM, Spielman SR, Josephson ME. Torsades de<br />
Pointes: electrophysiologic studies in patients without transient pharmacologic<br />
or metabolic abnormalities. Circulation 1981; 63: 1120-7.