III PEC – Pneumologia I - Liga de Radiologia
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PNEUMOLOGIA<br />
Introdução ao estudo Radiológico do Tórax.<br />
<strong>PEC</strong> <strong>III</strong><br />
Acad. Franchesca Luz
COMO ESTUDAR O TÓRAX<br />
• ´´ Uma olhada em uma radiografia <strong>de</strong> tórax,<br />
frequentemente é suficiente para ´´ver´´ uma<br />
anormalida<strong>de</strong> muito óbvia. Tendo em vista a mesma,<br />
você <strong>de</strong>ve pensar em sua i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong> estrutural, a qual<br />
raramente é tão óbvia, e tentar <strong>de</strong>duzir sua natureza<br />
<strong>de</strong> acordo com um conhecimento da doença do<br />
paciente.´´<br />
Robert A. Novelline, M.D
• Na rotina <strong>de</strong> avaliação do Rx <strong>de</strong> tórax, normalmente temos uma<br />
incidência póstero-anterior (PA) e outra em perfil esquerdo (P).<br />
• O exame do tórax em perfil é extremamente necessário para<br />
avaliação <strong>de</strong> regiões não visualizadas em incidência PA.<br />
Salientando a região retroesternal, a região retrocárdica, seios<br />
costofrênicos posteriores e região posterior das costelas.<br />
Utilizado também juntamente com a incidência PA para localizar<br />
antero-posteriormente <strong>de</strong>terminada lesão.<br />
• Outras incidências para avaliações específicas: <strong>de</strong>cúbito lateral<br />
com raios horizontais (<strong>de</strong>rrames pleurais e mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
conteúdo <strong>de</strong> uma cavida<strong>de</strong>), ápico-lordóticas (ápices<br />
pulmonares), radiografias em inspiração e expiração<br />
(aprisionamento aéreo, mobilida<strong>de</strong> diafragmática,<br />
expansibilida<strong>de</strong> pulmonar).
AVALIAÇÃO DO RX DE TÓRAX<br />
• Sugere-se que a ánalise seja feita <strong>de</strong> fora para <strong>de</strong>ntro,<br />
comparando-se um hemitórax com outro.<br />
1-PARTES MOLES (mamas,dobras axilares,fossas<br />
supraclaviculares,linha clavicular,estado nutricional e etc.)<br />
2-ESQUELETO TORÁCICO (costelas, coluna torácica, escápulas,<br />
cláviculas, esterno, porção proximal dos úmeros)
• 3-ABDOME SUPERIOR,HEMICÚPULAS DIAFRAGMÁTICAS E SEIOS<br />
COSTOFRÊNICOS (avaliar órgãos da parte superior do abdome, observar<br />
bolha gástrica, hemicúpula frênica direita é mais alta que a esquerda, as<br />
cúpulas po<strong>de</strong>m estar horizontalizadas em condições <strong>de</strong> hiperinsulflação<br />
pulmonar, as cúpulas formam os seios costofrênicos e cardiofrênicos, área<br />
on<strong>de</strong> os <strong>de</strong>rrames pleurais ten<strong>de</strong>m a se acumular, levando ao velamento<br />
<strong>de</strong>stes seios costofrênicos e cardiofrênicos juntamente com borramento do<br />
contorno diafragmático.)<br />
• 4-MEDIASTINO ( estudo um pouco dificultado pela <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> radiológica<br />
semelhante das várias estruturas <strong>de</strong>sta região, em PA avaliar os limites<br />
mediastinais externos formados por átrio direito, veia cava, aorta, tronco da<br />
artéria pulmonar e ventrículo esquerdo. Em P temos estes limites através do<br />
ventrículo direito, inferior, vasos da base e timo ,superior, e esôfago e ramo<br />
<strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte da aorta, posterior).<br />
• 5-HILOS PULMONARES ( composto por: artérias pulmonares, brônquios e<br />
vasos linfáticos. Hilo direito tem localização mais baixa que o esquerdo, Se<br />
aumento do volume é sugestivo <strong>de</strong> dilatação das artérias pulmonares, bem<br />
como linfonodomegalias).
6-PLEURA (folhetos parietais e viscerais não são visíveis neste exame, mas<br />
são visíveis quando o espaço entre estes é preenchido por algum material como<br />
ar-pneumotórax, liquido-<strong>de</strong>rrame pleural. Existem também cissuras à direita<br />
temos duas a oblíqua e horizontal e à esquerda uma a oblíqua).<br />
7-PULMÕES ( buscar diferenças <strong>de</strong> transparências, a imagem pulmonar na<br />
normalida<strong>de</strong> é hipertransparente com estrias <strong>de</strong>nsas que são os vasos<br />
pulmonares, os vasos do lobo superior são menores que os da base por<br />
distribuição do fluxo sanguíneo e a gravida<strong>de</strong>, assim como na base há<br />
presença <strong>de</strong> maior número <strong>de</strong> vasos pelos mesmos motivos. Lembrar que o<br />
pulmão direito é divido pelas cisuras que formam o lobo superior, médio e<br />
inferior e o pulmão esquerdo que tem lobo superior e inferior).
AVALIAÇÃO ATRAVÉS DE TC (TCAR)<br />
• A TC tem ausência <strong>de</strong> sobreposição <strong>de</strong> imagens, e maior<br />
discriminação <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s, assim tendo uma melhor<br />
sensibilida<strong>de</strong>. Permite alterar o contraste entre as estruturas<br />
estudadas, ´´janelas´´, neste caso há duas opções a janela <strong>de</strong><br />
pulmão on<strong>de</strong> favorece a melhor visualização do parênquima<br />
pulmonar e a janela <strong>de</strong> mediastino on<strong>de</strong> há melhor estudo <strong>de</strong><br />
estruturas com <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> partes moles, liquídos,<br />
calcificações e estruturas vasculares). A TCAR é a técnica <strong>de</strong><br />
TC utilizada para visualização do pulmão, esta tem cortes muito<br />
finos <strong>de</strong> 1,0 mm a 1,5 mm <strong>de</strong> espessura.
• padrões reticulares, opacida<strong>de</strong>s nodulares, espessamento<br />
boncovascular, consolidações pulmonares são melhor<br />
vistos na TCAR que na radiografia <strong>de</strong> tórax.<br />
• A opacida<strong>de</strong> em ´´vidro fosco´´ ou ´´vidro jateado´´ é uma<br />
condição muito importante que produz um aumento nebuloso<br />
das <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s pulmonares sem obscurecer os vasos<br />
sanguíneos, associadas normalmente a pneumonias e e<strong>de</strong>ma<br />
pulmonar.
PADRÕES ANORMAIS EM RADIOLOGIA DE TORÁX<br />
• Padão alveolar : É uma opacida<strong>de</strong> homogênea a nível alveolar, sendo <strong>de</strong>finida como<br />
´´ocupação do ar´´ por outras substâncias, po<strong>de</strong>ndo acometer todo o lobo.<br />
• Broncograma áereo: Po<strong>de</strong> estar presente no padrão alveolar, sendo percebido como<br />
imagens tubulares radiotransparentes relacionadas aos brônquios normalmente aerados.
• Padrão Intersticial: O interstício pulmonar é o tecido conjuntivo <strong>de</strong><br />
sustentação que mantém a arquitetura alveolar.<br />
• Nos processos <strong>de</strong> Infiltração peribroncovascular é visível um borramento<br />
dos contornos brônquicos, vasculares e dos hilos pulmonares e o<br />
aparecimento <strong>de</strong> linhas horizontais <strong>de</strong>nsas, mais em base pulmonar,<br />
indicativo <strong>de</strong> septos interlobulares espessados-cronicida<strong>de</strong>.<br />
• As infiltrações intersticiais parenquimatosas po<strong>de</strong>m aparecer na forma <strong>de</strong><br />
padrão reticular, micronodular e reticulonodular.<br />
• Em TC é chamado <strong>de</strong> opacida<strong>de</strong> em vidro fosco ou em vidro jateado.
• Sinal da Silhueta: Dado pelos contornos(linhas vistas na<br />
radiografia) <strong>de</strong> contraste entre duas <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s diferentes.
• Atelectasia: É o processo <strong>de</strong> expansão incompleta <strong>de</strong> um pulmão ou parte<br />
<strong>de</strong>le com perda do volume pulmonar, colabamento e redução ou ausência<br />
<strong>de</strong> ar nos alvéolos.<br />
• Associado na maioria das vezes com aumento na <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> radiográfica -<br />
´´puxa as estruturas para o lado que ocorre´´.<br />
• Po<strong>de</strong>-se observar <strong>de</strong>slocamento <strong>de</strong> uma fissura interlobar, aglomeração<br />
broncovascular, elevação do diafragma, <strong>de</strong>svio traqueal, cardíaco,<br />
mediastinal ipsilateral, e com hiperinsulflação compensatória <strong>de</strong> outros<br />
lobos.
• Linfonodomegalias: A Linfonodomegalia mediatinal e / ou hilar po<strong>de</strong> estar<br />
presente em processos infecciosos e <strong>de</strong> outras etiologias.<br />
• Nas radiografias aparecem como massas, po<strong>de</strong>ndo evoluir para<br />
calcificações.
• Nódulos: Lesões arredondadas ou ovaladas <strong>de</strong> limites precisos, com<br />
menos <strong>de</strong> 3 cm <strong>de</strong> diâmetro.<br />
• Os nódulos <strong>de</strong>vem ser avaliados quanto: tamanho, forma e contorno,<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>, presença <strong>de</strong> calcificação ou escavação.<br />
• Aproximadamente 40% dos nódulos pulmonares solitários são malignos.
• Massas: Lesões com características iguais aos nódulos, porém com mais<br />
<strong>de</strong> 3 cm <strong>de</strong> diâmetro.
• Escavação/Cavida<strong>de</strong>s: Ocorrem quando uma área <strong>de</strong> necrose <strong>de</strong> uma<br />
massa pulmonar comunica-se com uma via respiratória pérvia,<br />
proporcionando drenagem.
• Bolha: Coleção <strong>de</strong> gás no parênquima pulmonar, com mais <strong>de</strong> 1cm e <strong>de</strong><br />
pare<strong>de</strong>s finas. Resultado <strong>de</strong> área focal <strong>de</strong> <strong>de</strong>struição do parênquima<br />
(enfisema).
• Derrame Pleural: Presença anormal <strong>de</strong> Liquído na cavida<strong>de</strong> pleural,<br />
po<strong>de</strong>ndo ser classificado como transudato ou exsudato.<br />
• Se acumula por gravida<strong>de</strong> primeiro nos seios costrofrênicos<br />
posteriores, com o paciente em posição ortostática.<br />
• Tem aparência característica nas radiografias frontais, com<br />
opacida<strong>de</strong> homogênea. Os <strong>de</strong>rrames po<strong>de</strong>m ser livres, interlobares,<br />
subpulmonares, laminares, loculados. sendo que cada um tem suas<br />
características específicas.<br />
• Lembrando que o <strong>de</strong>rrame pleural po<strong>de</strong> também ser estudado pela<br />
ultra-sonografia, quando estiver em volumes muito pequenos, ou para<br />
realização <strong>de</strong> punção do liquido.
• Pneumotórax: Caracteriza-se por presença <strong>de</strong> gás no espaço pleural.<br />
Visualizamos um espaço aéreo radiotransparente separando os folhetos<br />
pleurais , na expiração a área ocupada pelo pneumotórax é aumentada e os<br />
contornos são melhores visualizados.<br />
• ´´Rx do tórax em expiração forçada``
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