efeitos da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do ...
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DESLIGAMENTO: a sua participação é voluntária e sua recusa em participar ou seu<br />
desligamento durante o estu<strong>do</strong> não acarretará penali<strong>da</strong>des ou per<strong>da</strong> de benefícios aos quais<br />
você tenha direito. Você poderá interromper sua participação a qualquer momento em que<br />
desejar ou necessitar, sem prejuízo para a continui<strong>da</strong>de de seu tratamento.<br />
CONTATO COM O PESQUISADOR: poderá ser feito pelos telefones a seguir e para<br />
quaisquer dúvi<strong>da</strong>s ou necessi<strong>da</strong>des relaciona<strong>da</strong>s ao estu<strong>do</strong>.<br />
• Residência: (0xx)31 3 441 62 11<br />
• Celular: 031 9984 26 74<br />
• Comitê de Ética em pesquisa <strong>da</strong> UFMG (0xx) 31 3248 9364)<br />
ou pessoalmente no Ambulatório de Referência em Doença de Chagas às terças e sextasfeiras<br />
pela manhã. Além disso, caso você tenha alguma dúvi<strong>da</strong> sobre seus direitos como<br />
paciente de pesquisa, você deverá procurar o Comitê de Ética em Pesquisa <strong>da</strong> UFMG.<br />
CONSENTIMENTO: li e entendi as informações anteriores. Além disso, tive oportuni<strong>da</strong>de<br />
de fazer perguntas objetivan<strong>do</strong> esclarecer to<strong>da</strong>s as minhas dúvi<strong>da</strong>s, que foram respondi<strong>da</strong>s<br />
com to<strong>da</strong> clareza. Este formulário está sen<strong>do</strong> assina<strong>do</strong> voluntariamente por mim, indican<strong>do</strong><br />
meu consentimento para que eu próprio participe <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>, até que eu deci<strong>da</strong> <strong>do</strong> contrário.<br />
Belo Horizonte, _____de______________d_____.<br />
Assinatura <strong>do</strong> paciente ou responsável:___________________________<br />
Assinatura <strong>da</strong> 1 a testemunha: ___________________________________<br />
Assinatura <strong>da</strong> 2 a testemunha: ___________________________________<br />
Assinatura <strong>do</strong> pesquisa<strong>do</strong>r: _____________________________________<br />
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