efeitos da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do ...

RESUMO
A doença de Chagas, causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi (T. cruzi),
foi descoberta e descrita pelo médico brasileiro Carlos Chagas em 1909 (CHAGAS, 1909).
Infelizmente, próximo de completar um século de sua descrição original, continua
representando terrível impacto sobre a humanidade. A fisiopatologia da cardiopatia
chagásica e conseqüente insuficiência cardíaca não parecem diferir das formas de
miocardiopatia idiopática ou isquêmica. Com base nessas premissas, julga-se que os
resultados dos grandes ensaios clínicos em insuficiência cardíaca podem ser extrapolados
àqueles portadores de miocardiopatia chagásicoa. Não obstante, mesmo que se admita
similaridade fisiopatológica entre a miocardiopatia chagásica com as outras várias formas
de miocardiopatia, sabe-se que a forma cardíaca da doença de Chagas apresenta várias
peculiaridades patogênicas. Este é um estudo prospectivo em que foi selecionado um grupo
de 42 pacientes com cardiopatia chagásica crônica (CCC). A seleção foi feita de forma
consecutiva dentre pacientes atendidos no Ambulatório de Referência em Doença de
Chagas do Hospital das Clínicas da UFMG. Utilizou-se como critério de seleção a
presença de diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VED) maior que 55mm ou
2,7cm/m 2 e pelo menos um dos seguintes: fração de ejeção do ventriculo esquerdo (FEVE)
menor que 55% (Simpson modificado) ou déficit de função do ventrículo esquerdo
segmentar ou global. Foram excluídos pacientes com quaisquer co-morbidades que
servissem de confusão à análise dos dados. O objetivo primário foi melhora da fração de
ejeção após inibição do SRAA e após adição do carvedilol. Como objetivos secundários
analisaram-se o comportamento clínico, da qualidade de vida, radiológico, neuro-hormonal
(BNP), inflamatório (RANTES, MCP1, MIP1α) e o comportamento dos anticorpos antireceptores
adrenérgico β1 e muscarínico M2. O estudo foi dividido em duas fases. Fase I,
denominada inibição do sistema renina-angiotencina-aldosterona (iSRAA), e fase II,
carvedilol/placebo. No início e ao término de cada fase avaliou-se o comportamento desses
pacientes sob os aspectos clínicos, da qualidade de vida, radiológicos, ecocardiográficos,
neuro-hormonais e inflamatórios. Na fase I aplicou-se protocolo de otimização das
dosagens de maleato de enalapril até a dosagem de 20mg BID e espironolactona (25mg
MID). Posteriormente, o grupo foi randomicamente dividido em dois subgrupos
denominados carvedilol e placebo. Ambos receberam carvedilol ou placebo em doses
progressivas até a dose máxima de 25mg BID. A utilização de outros medicamentos, como
furosemida, hidroclorotiazida, digoxina e amiodarona, foi guiada conforme a necessidade
clínica, respeitando-se suas indicações e contra-indicações. Observou-se, na fase I, que a
otimização terapêutica foi segura e eficaz, sendo esta caracterizada por melhora importante
no exame clínico (escore de Framingham - p=0,0004), na qualidade de vida, nos
parâmetros radiológicos (redução no índice cardiotorácico - p = 0,002) e ecocardiográficos
(melhora do índice de TEI – p = 0,013). Na análise das diferenças da FEVE (p=0,249) e do
VED (p=0,335) pré e pos-iSRAA, não se observou significância estatística. No entanto,
quando os pacientes foram estratificados de acordo com o grau de disfunção sistólica
(FE≤45%), verificou-se diferença significativa (p=0,017) entre as duas variáveis antes e
após iSRAA. O BNP e RANTES declinaram-se significativamente e os anticorpos antiβ1
aumentaram significativamente(p=0,032; p=0,001; p=0,020, respectivamente). Depois da
adição do carvedilol, houve tendência à melhora na FEVE no grupo carvedilol (p=0,066) e
não no placebo (p=0,241). A diferença entre os grupos também demonstrou tendência
significativa (p=0.09). Não houve melhora adicional nos parâmetros clínicos, de qualidade
de vida, neuro-hormonais e radiológicos após associação do carvedilol. Entretanto, não se
registrou piora clínica ou hemodinamica. O RANTES se elevou (p=0,013), mas sem
diferenças entre os grupos (p=0,351). Os anticorpos antiβ1 tenderam à adicional elevação