raimundo nonato queiroz de leão - Governo do Estado do Pará

~
RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO
Coordenador.
CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA
ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDA
IRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO
MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA
NAGIB PONTEIRA ABDON
PEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS
BIBIANE MONTEIRO DA SILVA
ANDRÉA LUZIA VAZ PAES
LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA
Subcoordenadores
Editora CEjUP
Universidade do Estado do Pará
Instituto Evandro Chagas
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EDn'()MAI1UADA
Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal Freire
Capa: Ethevaldo Cavalcante
Revisão: Luiz Branco
Editoração Eletrônica: Andréa Pinheiro
índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4
Direitos reservados
Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.
-Rua Tiradentes, 392 -
para a Editora Cejup Ltda.
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / Raimundo
Nonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:
Instituto EvandroChagas, 1997,
,886 p.
Vários autores.
ISBN 85-338-0373-7
1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,
Raimundo Nonato Queiroz de.
95-5193 CDD-616.96
NLM-WC 695
-
índices para catálogo sistemático:
Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96

CONÇEITO
É uma doença bacteriana intestinal
aguda, exclusiva de seres humanos e de veiculação
predominantemente hídrica, causada
pela enterotoxina do V/brio cho/erae 01.
Pode apresentar-se na forma endêmica e epidêmica
e, em sua forma clássica, caracterizase
clinicamente por diarréia aquosa, profusa
e incoercível, com vômitos ocasionais, levando,
conseqüentemente, a uma rápida desidratação
isotônica que, se não combatida a
tempo, pode resultar em acidose grave,
colapso circulatório, coma e morte. Após o
reconhecimento do ~ cho/erae 0139 como
agente infeccioso de uma epidemia que
irrompeu no Oriente Médio em outubro de
1992, já é aceita a definição de cólera como
sendo também causada por este sorogrupo de
vibrião colérico, já que o mesmo apresenta
características clínicas e potencial epidêmico
semelhantes ao do ~ cho/erae 01.
HISTÓRICO
Há controvérsia a respeito do termo
cólera, achando alguns que se originou do
hebraico cho/i-ra, que quer dizer "doença
.Zéa Constante Lins-Lainson .Nc7glD Ponteira Abdon
.Cclr117em Ritc7 Bicl7ara Pardauil .AI7dréa Luzia Vaz Paes
.Benedito Hélio da Silva Queiroz
maligna", e outros, que veio do grego, signi-
ficando, ao que parece, "fluxo de bile". Ná
índia, é conhecida como "mari", que se tra-
duz por "doença mortal".
a quadro clínico da doença foi descri-
to com precisão na antigüidade por
Hipócrates (século IV a.C.), Galeno (século II
a.C.), Areteo (século 11) e Sydenham (século
XVII), entre outros, mas nenhum deles fez
referência ao potencial epidêmico da enfer-
midade. Apesar de existirem evidências que
indicam a ocorrência de epidemias na índia
em tempos muito remotos, e desse aspecto ter
sido mencionado, já no século 11, por médicos
chineses da dinastia Ham, a primeira
documentação exata sobre uma epidemia de
cólera deve-se a Vasco da Gama, que a apresentou
em Malabar, em 1498. É possível asse-
gurar-se, contudo, que a cólera epidêmica
não se introduziu na Europa antes do século
XIX e que a primeira grande pandemia origi-
nou-se em Jessore, na índia, em 1817. A par-
tir de então, o biotipo clássico do vibrião
colérico rompeu seu reduto asiático primitivo
e expandiu-se, acompanhando deslocamen-
tos civis (navegadores, peregrinos) e militares
(armada inglesa, tropas russas e de
Napoleão), gerando seis pandemias, cinco

450 D9~ÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS Enfoque AmazÔnico
das quais ocorridas no século passado, com
trágicas conseqüências, e uma já no início
deste século.
Entre 1849 e 1854, o médico john
Snow, em Londres, realizou observações e
estudos, até hoje ainda não superados, que o
levaram a concluir ser a cólera transmitida
através da água. Não obstante, somente por
ocasião de epidemias ocorridas no Egito, em
1883, e na índia, em 1884, é que Robert Koch
veio a descobrir o agente causal da doença,
então denominado de Kommabazi//us (bacilo
em forma de vírgula).
A primeira notícia de ocorrência de
cólera nas Américas data de 1832, quando se
apresentou uma epidemia em Quebec e, mais
tarde, em Nova York. Em 1885, no decorrer
da 3~ pandemia, ela entrou pela primeira vez
no Brasil, através de Belém do Pará, trazida
pela galera "Defensor", procedente da cidade
do Portoj Portugal. Da capital, a doença partiu
em célere marcha, atingindo várias cidades,
vilas e povoados do interior do Pará,
c°n:'° bem descreve o eminente historiador
paraense Arthur Vianna em sua obra As
Epidemias do Pará (1908, reeditada em 1975).
Em Cametá, provocou uma verdadeira hecatombe,
que acabou por vitimar também o
então presidente da Província, Ângelo
Custódio, que ali se contaminou quando, com
sua presença, tentava acalmar a aflição do
povo cametaense, vindo a apresentar os primeiros
sintomas da doença e a fa.lecer a bordo
da embarcação que o trazia de volta a Belém.
A cólera chegou posteriormente à Bahia e ao
Rio de Janeiro e, das três Províncias inicialmente
acometidas, irradiou-se para todos os
quadrantes do território nacional, vindo a
atingir o Exército brasileiro durante a guerra
contra o Paraguai, fato descrito em páginas
pungentes por Taunay na retirada da Laguna.
As Províncias inicialmente poupadas, como
Ceará e Piauí, acabaram sendo também
alcançadas, já no fim daquela pandemia, em
1862. Em 1893, por ocasião da 5~ pandemia,
a cólera retornou ao Brasil, desta vez porém
com pouca expansão e pequena gravidade,
atingindo São Paulo e o Vale do Paraíba, com
extensão ao Rio de janeiro.
Em 1906, Gottschlich descreveu um
novo biotipo de vibrião colérico denominado
de EI T or, por ter sido isolado de peregrinos
provenientes da Meca, que se encontravam
sob quarentena na Estação de EI T or, no Egito.
A correlação entre esse biotipo de ~ cholerae
e epidemias graves só veio porém a ser feita
em 1962, quando a Organização Mundial de
Saúde (OMS) o aceitou definitivamente como
agente responsável pela epidemia que eclodiu
na Ilha de Sulawesi (Célebes), dando início à
7~ e atual pandemia. Das ilhas Célebes, o biotipo
FI Torde ~ cholerae01 expandiu-se pela
Ásia, Oriente Médio, costa oriental do
Mediterrâneo, parte asiática e européia da ex-
União Soviética. Em 1970, chegou aos países
do norte e do oeste do continente africano,
trazendo preocupação às autoridades de
saúde internacionais. Temia-se, inclusive, que
viesse a penetrar na América do Sul através do
Brasil, devido às escalas feitas, na costa
noroeste da África, por aeronaves que faziam
a rota entre cidades européias e Recife.
Considerando ser o laboratório de primordial
importância para detectar a entrada de uma
determinada doença em áreas antes livres
dela, em 1971 a OPAS/OMS e o Ministério da
Saúde investiram no treinamento de pessoas
capacitadas a realizar, dentro da rede nacionalde
laboratórios de Saúde Pública, o diagnóstico
laboratorial da cólera, seguindo técnicas
padronizadas pelo 'Laboratório Central de
Controle de Doenças (CDC), Atlanta, EUA. A
vigilância laboratorial da cólera passou então
a ser realizada em todo o território brasileiro,
ficando o Instituto Evandro Chagas (IEC), através
de sua Seção de Bacteriologia, seu responsável
no Estado do Pará. Entre 1970 a 1976, o
continente africano foi quase totalmente invadido
e, em 1973, foram registrados surtos na
Itália e uma epidemia em Portugal. Isto veio a
aumentar ainda mais o risco da reintrodução
da doença no Brasil, uma vez que, nessa
época, era grande o número de portugueses e
angolanos que buscavam o nosso país, fugindo
da revolução em Angola, alguns dos quais
vindo para trabalhar no Projeto Jari e
Agropecuária, em Almeirim, PA. O Ministério
da Saúde criou então, através da Portaria

284/B5B de 03/10/1973, a Comissão Nacional
de Prevenção da Cólera, que se desdobrou em
17 comissões estaduais e em diversas municipais.
Em 1974, o IEC iniciou a monitorização
ambiental (águas de esgoto) em Belém, com
resultados publicados por Lins (1977) e, em
1975, passou a exercer, com o auxílio da
então Capitania dos Portos, Aeroportos e
Fronteiras, o controle bacteriológico de imigrantes
procedentes de áreas afetadas pela
cólera. Com o declínio da pandemia no fim
da década de 70, observou-se um relaxamento
mundial na vigilância epidemiológica da
cólera, até que, em 1989, a doença passou a
apresentar um recrudescimento significativo
na Ásia e na África e, em janeiro de 1991,
alcançou finalmente a América do 5ul por via
marítima e através do Peru.
ETIOLOGIA
-
Sorogrupos 01 e 0139 de Vibrio cholerae,
agente bacteriano Gram-negativo, com
característica morfológica de bastonete, reto
ou ligeiramente encurvado em forma de vírgula
(vibrião), com 2 a 4 ~m de comprimento,
e que se locomove ativamente por meio
de um flagelo polar monotríquio.
São hoje conhecidos 155 grupos sorológicos
(caracterização das frações do antígeno
somático "O") no sistema idealizado por
Sakazaki e Shimada para a espécie \/: cholerae.
No entanto, excetuando-se o sorogrupo
01 e, atualmente, o 0139, todos os demais
não evidenciaram, até então, uma projeção
epidêmica, apresentando-se apenas como
agentes de casos isolados ou de pequenos
surtos circunscritos de diarréia. Distinguemse,
no sorogrupo 01, três frações antigênicas,
denominadas A, B e C, cuja distribuição permite
dividir este sorogrupo nos sorotipos
Ogawa (frações A e B), Inaba (frações A e C)
e Hikogima (A, B e C).
Dtferenças observadas em certas características
bioquímicas e biológicas apontadas
na tabela 1 .28, levaram ao reconhecimento
de dois biotipos ou biovariedades de \/: cholerae
01:0 clássico (R. Koch, 1884) e o EI ror
(Gottschlich, 1906).
Tabela 1.28 -Diferenciação dos biotipos de \I: cholerae
A sobrevivência do vibrião colérico é
facilmente afetada por certos fatores ambientais
desfavoráveis, como a exposição à luz
solar (raios ultravioleta), dessecação, acidez
(o pH ma1S favorável situa-se na faixa de 7,0
a 9,0, com limites de tolerância de 5,5 a 10,0)
e competição com outros microorganismos
(nas águas que contêm grande quantidade de
outras bactérias, o tempo de sobrevivência
dos vibriões é, de aproximadamente, 1 a 2
dias, enquanto que, na água estéril, filtrada
ou esterilizada em autoclave, oscila entre~ 17
dias a temperatura ambiente e 42 dias a 5 a
10QC. O biotipo EI Tor apresenta, porém,
maior resistência às condições externas
adversas, sobrevivendo por mais tempo que o
biotipo clássico no meio ambiente, além de
ser menos patogênico que este último, causando,
com muito mais freqüência, infecções
assintomáticas e leves.
DISTRIBUiÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
É universal, existindo sob a forma endêmica
desde épocas remotas, nas planícies do
delta dos rios Ganges e Bramaputra, na pàrie
oriental da índia e em Bangladesh. Dessas
zonasendêmicas, o bacilo tem-se propagado
a várias regiões do globo, causando epide-

452 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico
mijas e pandemias de gravidade variável.
Antes de 1900 ocorreram 5 pandemias
de cólera, todas presumivelmente ocasionadas
pelo biotipo clássico de Vibrio cho/erae
01. A primeira (1817-1823) estendeu-se do
vale do rio Ganges a outras regiões da Ásia e
da África. Na segunda (1826-1837), terceira
(1846-1862), quarta (1864-1875) e quinta
(1887 -1896), a disseminação da cólera acompanhou
as rotas de comércio atingindo, além
da Ásia e da África, a Europa, a América do
Norte e a América do Sul. A sexta pandemia
registrou-se no início deste século (1902-
1923), com epidemias severas na Ásia e surtos
limitados na África e na Europa, sem atingir,
contudo, o continente americano. Da mesma
forma como ocorreu com as 5 primeiras, presume-se
que a sexta pandemia tenha sido causada
pelo biotipo clássico do ~ cho/erae 01.
A sétima pandemia, ainda em curso,
iniciou-se em 1961, a partir de um foco endêmico
na Indonésia, espalhando-se por quase
toda a Ásia, região oriental da Europa, África
e Península Ibérica, atingindo a Itália em
1973 e produzindo pequenos surtos no Japão
em 1977 e 1978. Nos Estados Unidos, foi
notificado um caso de origem não identificada
no Texas em 1973, detectadas infecções
esporádicas na Louisiana (8 casos e 3 infecções
assintomáticas) em 1978 e registrado um
surto que afetou 16 pessoas no Texas em
1981. Casos esporádicos importados têm
aparecido em viajantes que regressaram à
Europa Ocidental, ao Canadá, aos Estados
Unidos e à Austrália, procedentes de áreas
com circulação de ~ cho/erae.
Na América Latina, a entrada desta sétima
pandemia ocorreu através do litoral
peruano, entre os dias 23 e 29 de janeiro de
1991. Expandiu-se de forma explosiva ao
largo desse litoral, estendendo-se, posteriormente,
pelas regiões da Cordilheira dos
Andes e da Amazônia peruana para atingir
posteriormente o Brasil e outros países sulamericanos.
No Brasil, os primeiros casos de cólera
foram detectados em abri) de 1991, no município
de Benjamim Constant, Estado do
Amazonas, fronteira com o Peru. A epidemia
alastrou-se progressivamente pela região
Norte até o Pará e o Amapá, seguindo o curso
do rio Solimões/Amazonas e seus afluentes,
principais vias de deslocamento de pessoas da
região. No final de 1991, atingiu o município
de São Luiz do Maranhão. Em fevereiro de
1992 foi detectada no sertão da Paraíba e,
logo a seguir, no agreste pernambucano, acabando
por atingir todos os Estados do
Nordeste até o fim de 1992, ano em que foi
também registrado um caso autóctone no Rio
de janeiro e outro no Espírito Santo. Em 1993,
observou-se o recrudescimento da doença em
alguns Estados do Nordeste e seu avanço para
as regiões Sudeste e Sul, com detecção de
casos em Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de
janeiro, São Paulo e Paraná. Em 1994, ela
continuou em franca expansão, de maneira tal
que, do início do ano até a primeira quinzena
do mês de abril, havia sido registrado um
número de casos correspondente a 50% do
total notificado no ano anterior. Observou-se,
nesse ano, um recrudescimento em todos os
Estados do Nordeste, particularmente no
Ceará, Paraíba, Rio Grande dc Norte e
Alagoas, por apresentarem maiores coeficientes
de incidência. As unidades da federação
que, até dezembro de 1994, ainda não
haviam apresentado casos autóctones confirmados
da doença foram Roraima, Tocantins,
Mato Grosso do Sul, Goiás, Santa Catarina,
Rio Grande do Sul e o Distrito Federal.
Com base em dados dó Centro de
Epidemiologia da Fundação Nacional de
Saúde, Ministério da Saúde, (1993; 1995a,
\
1995b, 1995c), do início da epidemia de
cólera no país, em abril de 1991, até dezembro
de 1994, foram notificados, na macrorregião
Norte (incluindo o Maranhão), 13.943
casos de cólera e 300 óbitos pela doença
(tabela 2.28). Através da tabela 3.28, pode-se
observar os coeficientes anuais de incidência
e de mortalidade registrados por Unidade
dessa macrorregião.
RESERVATÓRIOS E FONTES DE INFECÇÃO
o único reservatório comprovado é o
homem e a doença mantém-se através do

CÓLERA
Tabela 2.28 -Cólera na região Norte: número de casos e de óbitos por Unidade Federada. 991-1994
Fonte: M.S. -Fundação Nacional de Saúde -CENEPI
Unidade de Vigilância Epidemiológica e Controle de Agravos
Coordenação de Doenças Entéricas
Tabela 3.28 -Cólera na região Norte: Coeficiente de incidência e de mortalidade
por Unidade Federada. 1991-1994
Fonte: M.S. -Fundação Nacional de Saúde -CENEPI -Unidade de Vigilância Epidemiol6gica e Controle
de Agravos -Coordenação de Doenças Entéricas
A -incidência
B -mortalidade
ciclo de transmissão homem-meio ambientehomem.
Embora alguns animais que vivem
em locais contaminados tenham sido encontrados
albergando o microorganismo e expelindo-o
passivamente, não existem provas de
que constituam reservatórios reais. Após
1970, vários estudos têm sugerido a possibilidade
de existirem reservatórios ambientais,
como certas plantas aquáticas e frutos do mar
(crustáceos e bivalvos), responsabilizando-os,
inclusive, por alguns surtos isolados que
ocorreram nos Estados Unidos, Itália e
Austrália.
São fontes de infecção os doentes, seja
no período de incubação, na fase das manifestações
clínicas e na convalescença, e os
portadores assintomáticos. Como fontes de
infecção, têm igual importância os doentes
que exibem a forma grave da doença e os que
apresentam formas oligossintomáticas, que
passam facilmente despercebidas. Mais de
90% dos casos de cólera correspondem a for-
mas leves e moderadas, tornando difícil dis-
tingui-los de outras enfermidades diarréicas.
A eliminação do vibrião faz-se, sobre-
tudo, pelas fezes, mas também pelos vômitos
e, ocasionalmente, pela urina. Os vibriões
coléricos desaparecem rapidamente das fezes
dos doentes e dos portadores sadios que, em
regra, não mais os eliminam ao termo de 10
dias. Têm sido observados, contudo, portadores
crônicos do biotipo EI To~ que o alber-
gam por mais de 3 meses, eliminando-o por
várias semanas e, às vezes, por mais de 1 ano.
453

454 DQENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque AmazÔnico
Ao que parece, os portadores crônicos são
raros e seu papel na manutenção da infecção
ainda não foi esclarecido. Existem, porém,
evidências de que são mais importantes do
que se pensava há alguns anos atrás.
Não se conhece o mecanismo pelo
qual o agente infeccioso sobrevive durante os
períodos interepidêmicos. Todavia, apesar
de, em geral, os indivíduos infectados eliminarem
o vibrião só durante 1 semana ou 2,
quando curados sem o emprego de antibiótico,
a elevada proporção de infecções assintomáticas
assegura a manutenção do ciclo de
transmissão. Nas zonas endêmicas, a persistência
da infecção é também facilitada pela
curta duração da imunidade pós-infecciosa, o
que permite freqüentes reinfecções.
MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão faz-se, primariamente,
através da ingestão de água contamínada
com fezes e/ou vômitos de pacientes ou pelas
fezes de portadores e, secundariamente, pela
íngestão de alimentos que entraram em contato
com a água contamínada ou foram manipulados
por mãos contaminadas de doentes
ou de portadores assíntomátícos. Peíxes, crustáceos
ou bivalvos, marínhos ou dulcícolas,
provenientes de águas poluídas, comidos
crus ou mal cozidos, têm sido responsáveís
por epidemías e surtos ísolados da doença em
, .,
varlos palses.
As verduras, legumes e frutas também
representam um risco, particularmente quando
regadas com águas servídas, sem esquecer,
ainda, o perígo do consumo de gelo
fabricado com água contamínada.
As moscas podem transportar, aos alímentos,
os microorganismos presentes nas
dejeções dos indivíduos infectados.. Apesar
desses vetores mecânícos não desempenharem
papel relevante na propagação da doença,
deve-se colocar telas nas janelas e portas
das enfermarias onde se encontrem doentes
de cólera.
Adícíonalmente, e como mecanismo
mais raro de transmissão, tem-se observado a
propagação de pessoa a pessoa, sem veículo
aparente, em conglomerados humanos que
vivem em condições de promiscuidade.
Embora sendo de pouca importância epidemiológica,
este tipo de disseminação foi responsabilizado
por uma epidemia, em 1970,
que afetou 3 regiões desérticas da África, 'em
plena estação seca, onde praticamente não
existiam reservatórios de água. Fatores como
a concentração de pessoas e o contato i nterpessoal
direto, que rege a vida africana (saudação
mão-boca-fronte, refeições comuns
com o uso das mãos) estavam sempre presentes
no contexto da transmissão. Os autores
afirmam que onde não há uma diluição da
densidade microbianaj pela ausência de
água, os surtos comportam-se de maneira
explosiva, afetando populações inteiras, o
que pode explicar alguns surtos importantes
ocorridos no sertão nordestino, na alta estação
seca (Brasil, 1994).
São fatores essenciais para a disseminação
da doença as condições deficientes de
saneamento e, em particular, a falta de água
potável em quantidade suficiente para atender
às necessidades individuais e coletivas.
Por outr01ado, os hábitos higiênicos pessoais
inadequados propiciam ainda mais a sua
difusão, razão por que a doença se encontra
usualmente confinada aos grupos de baixo
nível sócio-econômico. Mesmo em epidemias
severas, a taxa de ataque da doença
raramente excede a 2%.
A contaminação maciça de mananciais
e reservatórios com menor volume de água,
e/ou do lençol freático, e a intermitência de
distribuição de água na rede de abastecimento,
possibilitando a passagem de águas contaminadas
para dentro das tubulações, têm sido
responsáveis por epidemias explosivas, com
grande número de casos e formas graves.
Convém lembrar que o biotipo E/ ror
produz, com muito mais freqüência, infecções
assintomáticas e leves (a relação entre o
número de doel)tes e o de portadores assintomáticos
com o biotipo E/ ror é de 120 a
1.100, enquanto que, com o biotipo clássico
é de apenas 12 a 14), além de ser mais resistente,
sobrevivendo por mais tempo que o
clássico no meio ambiente, fatores que difi-

CÓLERA
cultam, de maneira significativa, as ações de
vigilância epidemiológica e constituem um
entrave para o bloqueio efetivo dos surtos da
doença, particularmente em áreas deficientes
de saneamento básico.
PATOGENIA
A cólera é, tipicamente, uma doença
diarréica aguda, de caráter secretório, e toda
a sua patogenia resulta da ação exercida pela
toxina colérica sobre os enterócitos de intestino
delgado.
Os vibriões penetram no organismo
humano por via oral e, para produzir a enfermidade,
precisam, inicialmente, ultrapassar o
ambiente ácido do estômago, para então colonizar
o intestino delgado e produzir toxina.
A ingestão de microorganismos junto
com alimentos, o emprego de antiácidos ou
bloqueadores H2, a acloridria e a gastrecto-
mia parcial, entre outros fatores, favorecem a
infecção, uma vez que diminuem a acidez
gástrica, fazendo com que a quantidade de
vibriões necessária para ocasionar a doença.
baixe, de 1010 em uma pessoa com acidez
gástrica normal e em jejum, para 103 microor-
ganismos.
Uma vez superada a primeira linha de
defesa do hospedeiro, o I/: cho!erae tem
ainda de produzir mucinase, um fator de virulência
que lhe permite a ultrapassagem da
segunda barreira, representada pela camada
de muco intestinal. Ao alcançar a mucosa do
intestino delgado (duodeno e jejuno, principalmente),
onde encontra um ambiente alcalino,
adequado para a sua sobrevivência e
multiplicação, o vibrião adere à borda ciliada
das células epiteliais, graças ao fator de aderência,
passando, em seguida, a liberar uma
exotoxina. Esta toxina atua sobre as células
da mucosa intestinal, causando uma rotura
no seu equilíbrio fisiológico e fazendo com
que seja secretada uma grande quantidade de
líquido isotônico.
A enterotóxina colérica é uma proteína
com peso molecular correspondente a
84.000 daltons e possui 2 subunidades em
sua estrutura funcional, denominadas A e B.
A fração B, composta de 5 subunidades, com
11.500 daltons cada, é externa, enzimaticamente
inativa e serve apenas para fixar a toxina
ao gangliosídeo GM" receptor lipídico
localizado na membrana citoplasmática das
células epiteliais da mucosa intestinal. A
subunidade A, interna, com atividade enzimática
e biológica, é responsável pelo efeito
tóxico da molécula, sendo constituída de 2
fragmentos: A, (23.000 daltons), a parte ativa,
e A2 (5.000 daltons), que faz a união de A 1
com as 5 subunidades B do envoltório.
O mecanismo pelo qual a toxina age,
inicia-se, portanto, com a aderência de sua
subunidade B ao gangliosídeo GM" substân-
cia receptora presente nas células do epitélio
intestinal; a seguir, as ligações sulfidrila (que
mantêm unidas as subunidades A e B) rompem-se,
e a subunidade A penetra através da
parede celular, atingindo o interior do enterócito,
onde estimula, de forma importante, a atividade
da adenilciclase, levando a uma superprodução
do AMP-cíclico, responsável, por
sua vez, pela secreção intestinal de bicarbonato,
potássio/. cloro e água/. além da diminuição
na absorção do cloreto de sódio e água.
Esse fluido é pobre em proteína e rico
em Na+, K+, CI- e HCO3-, e sua perda maciça
conduz, rapidamente, ao quadro de desidratação.
Contudo, a bomba de Na+ é preservada,
o que permite areabsorção do sódio em
presença de glicose, explicando a notável eficiência
da reidratação oral no tratamento da
doença.
A perda de eletrólitos e líquidos da circulação
e espaços intercelu)ares é considerável,
podendo ser fatal se não corrigi da a
tempo.
MANIFESTAÇÕES CLíNICAS
o período de incubação da doença
varia de algumas horas a 5 dias, sendo geralmente
de 2 a 3 dias.
A cólera apresenta grande diversidade
de aspectos, que vai desde infecções inaparentes
até casos de diarréia profusa e grave.
Apesar das infecções assintomátícas e das for-

456 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS -Enfoque Amazônico
mas benignas da doença serem mais freqüen-
tes, são as menos diagnosticadas, o que tal-
vez se constitua no maior fator responsável
pela disseminação do bacilo. Levando-se em
consideração as manifestações clínicas, a
infecção pelo vibrião colérico pode ser divi-
dida nas seguintes formas:
INFECÇÕES INAPARENTES
Caracterizam-se pela ausência de sintomas,
considerando-se o indivíduo infectado
como portador são.
INFECÇÕES BENIGNAS
o quadro clínico manifesta-se de forma
insidiosa, cursando com diarréia discreta, dor
abdominal sem expressão, mal-estar, assemelhando-se
a outras gastroenterites .inespecíficaso
Aqui, também, o diagnóstico costuma ser
estabelecido através da identificação laboratorial
do agente infeccioso.
INFECÇÕES GRAVES
Nos casos graves, típicos, o início é
súbito, com diarréia aquosa, profusa e incoer-
cível, e inúmeras evacuações diárias. Na
maioria dos casos não ocorre febre.
As fezes são líquidas, sem pus, muco
ou sangue, com a aparência clássica de água
de arroz (aspecto não muito encontrado em
nosso meio) ou de água amarelo-esverdeada
e têm, na grande maioria das vezes, um odor
característico de peixe. Todavia, pode haver,
de início, a presença de muco nas fezes e,
nos casos mais graves em que há grande con-
gestão das partes altas do cólon, o material
fecal pode apresentar-se, com coloração
rósea, atestando a presença de sangue. Os
vômitos, conseqüentes à aciâose metabólica,
vinculada à grande perda hidroeletrolítica,
são aquosos e acabam por se assemelhar às
próprias fezes.
A perda de líquido (em torno de 1 a 2
litros por hora) e de etetrólitos é de grande
monta, levando, conseqüentemente, a uma
rápida desidratação, cujo quadro clínico é
representado por sede intensa, astenia, rápida
perda de peso, diminuição do turgor da pele
que se torna enrugada e seca, principalmente
nas mãos ("mãos de lavadeira"), olhos encovados,
com olhar parado e vago, voz sumidiça
e cãibras, que atingem a musculatura do
abdômen e dos membros superiores e inferiores
(panturrilhas principalmente). Os músculos
afetados podem assemelhar-se a verdadeiras
barras rígidas, devido à grande depleção
de potássio e cloretos, que origina o distúrbio
da função neuromuscular. Caso não haja
uma reposição rápida da volemia para corrigir
os distúrbios hidroeletrolíticos e ácidobásicos,
o paciente evolui com colapso periférico,
pulso rápido e débil, hipotensão arterial
ou, até mesmo, pressão arterial inaudível,
bulhas abafadas à ausculta cardíaca, cianose,
esfriamento das extremidades, oligúria, anúria,
choque hipovolêmico, coma e morte.
Existem variações do quadro clínico,
com prognóstico grave, como a chamada
"cólera tifóide", em que a temperatura elevase
a 40°C ou mais, acompanhada de complicações,
e evoluindo para o êxito letal. Outra
forma atípica grave de cólera, ocasional em
crianças, é a chamada "cólera seca", que se
manifesta, inicialmente, por um quadro de
íleo paralítico. O paciente apresenta distensão
abdominal, çom grande quantidade de
líquido retido na luz do intestino grosso e delgado,
e a desidratação ocorre sem que a
perda de líquido seja evidente (devido a
ausência de diarréia), fato este que podetrazer
dificuldades iniciais para o diagnóstico e,
desta maneira, contribuir para a morte rápida
do paciente.
EXAMES COMPLEMENTARES
PROV AS ESPECíFICAS
o diagnóstico etiológico é fundamental
para a comprovação das primeiras evidências
(clínicas e ambientais) de circulação do \I:
cho/erae em determinada área.
Tendo-se em consideração que as
manifestações clínicas da forma clássica
(grave) da doença são bem características,

uma vez comprovada a entrada da cólera, o
diagnóstico laboratorial passa a desempenhar
papel complementar ao diagnóstico clínico.
Todavia, nas formas inaparentes e nas formas
benignas, pobres em sintomatologia, a confir-
mação etiológica faz-se necessária. Após o
restabelecimento do silêncio epidemiológico,
a monitorização das diarréias e do ambiente,
através dos exames laboratoriais específicos,
volta a ter grande relevância.
A pesquisa laboratorial de todos os
casos suspeitos é recomendada apenas em
áreas em que não há evidência de circulação
do li: cho/erae. Em áreas de circulação com-
provada, o diagnóstico laboratorial deverá ser
uti I izado em torno de 1 0% dos casos em
adultos e 100% em crianças menores de 5
anos, embora o tamanho da amostra venha a
depender do volume de casos e da capacidade
operacional do laboratório. Estes exames
visam aferir a propriedade do diagnóstico clí-
nico-epidemiológico, monitorar a circulação
do li: cho/erae patogênico na população e
avaliar sua resistência aos antibióticos, bem
como as possíveis mudanças de sorotipo em
casos autóctones ou importados. Acresce-se a
isto o fato de que outros patógenos intestinais
precisam também ser pesquisados, principal-
mente nos casos negativos para li: cho/erae.
O método até então mais recomendado
para o diagnóstico laboratorial da cólera con-
siste ~o cultivo, em meios apropriados, das
fezes de doentes ou portadores assintomáti-
cos, visando o isolamento do vibrião coléri-
co, seguido da identificação bioquímica: e da
caracterrzação sorológica da cepa isolada.
Testes rápidos de imunodiagnóstico
para a detecção do antígeno lipossacarídico
da superfície celular do li: cho/erae (coagluti-
nação, látex, imunofluorescência direta e
outros) e testes genéticos (PCR e sondas de
DNA) têm sido pesquisados e eventualmente
utilizados em diagnóstico nos últimos tempos.
A maioria deles, porém, é onerosa, de difícil
execução em laboratórios de menor porte e,
apesar de conduzir a um diagnóstico mais
precoce, não apresenta a vantagem do méto-
do convencional que, por meio do isolamen-
to da cepa, permite determinar não só o bioti-
po e o sorotipo do ~ cho/erae 01 circulante,
como sua sensibilidade aos antimicrobianos.
O êxito do isolamento do agente infec-
cioso depende de uma coleta adequada das
fezes, antes da administração de antibiótico
ao paciente, e do transporte apropriado da
amostra coletada.
A amostra de fezes in natura deve ser
recolhida em recipiente de boca larga, limpo
e/ou esterilizado (não utilizar substâncias quí-
micas), não sendo recomendado recolher
material fecal contido nas roupas, superfícies
de camas ou no chão. O processamento des-
sas amostras no laboratório deve ser feito o
mais breve possível, não podendo ultrapassar
2 horas após a coleta se mantidas à tempera-
tura ambiente, ou 5 horas se conservadas sob
refrigeração (4 a 8°C).
Na coleta de amostras retais, o swab
deve ser umedecido em solução fisiológica
ou água destilada esterilizadas e introduzido,
a seguir, na ampola reta I do paciente (cerca
de 2 cm), fazendo-se compressão, em movi-
mentos rotatórios suaves, por toda a extensão
da ampola. As amostras obtidas por swab
introduzido diretamente na ampola reta I ou
por swab imerso nas fezes in natura devem
ser acondicionados em meios de transporte,
podendo ser utilizado o Cary-Blair ou a água
peptonada alcalina (APA). Caso contrário,
devem ser se meadas, de imediato, nos meios
de cultivo apropriados. O meio de transporte
de Cary-Blair conserva, até 4 semanas, nume-
rosos tipos de bactérias, inclusive vibriões.
No entanto, como o swab retal ou fecal con-
tém outros microorganismos da flora intesti-
nal, recomenda-se processá-lo de 24 a 72
horas após a coleta (a 30°C) ou até 7 dias, se
mantido sob refrigeração (4 a 8°C). I}s amos-
tras acondicionadas em tubos de APA devem
,
ser processadas no laboratório até 12 horas
após a coleta, se mantidas à temperatura
ambiente.
Espécimens fecais podem também ser
transportados ao laboratório, utilizando-se a
técnica do papel de filtro, de acordo com
Dold e Ketterer (1,944) e Barua (1947). Este
procedimento consiste em espalhar, com o
auxílio de um fragmento de madeira ou outro

458 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS -Enfoque Amazônico
material, as fezes (diarréicas ou emulsionadas
em água esterilizada) em 2/3 de uma das
superfícies de tiras de papel de filtro, tipo
xarope ou de mata-borrão, com 2,5 cm de
largura e 6,5 cm de comprimento. As tiras de
papel de filtro, com o esfregaço fecal, devem
ser então acondicionadas, de imediato, em
invólucros plásticos, perfeitamente vedados,
para evitar a dessecação do material fecal, a
..., 1
Semeadura direta em TCBS-ágar
35-379C/18-24 Hs
fim de que seja mantida a viabilidade do
vibrião colérico.
O processo de isolamento e identificação
do v: cho/erae, a partir de amostras clínicas,
obedece as etapas esquematizadas na
figura 1.28.
Os testes sorológicos podem ser uti I izados
para confirmação diagnóstica durante o
período de convalescença (na falta de um
FEZES
TCBS-ágat'"/~~~
35-37°Cl18-24 Hs
""'-'
5-10 colônias sacarose $ (amarelas), circulares,
brilhantes, convexas, de 2-5 mm de diâmetro
T51, Kligler + LIA
(*) Meio de triagem
IAL, C & V
e ágar nutritivo
Teste de Oxidase
Enriquecimento em APA 35-37°C
06.08 Hs (não agitar o frasco)
ffi ~ Provas Bioquímicas complementares
Aglutinação em lâmina com anti-soro polivalente do V. cholerae,
sorogrupo 01
,,#:"""""'/""""""""""""
ffi e Aglutinação em lâmina com
~ anti-soro 0139
Sorotipagem (*) Resultado no meio de triagem:
/" lactose e Indol $ / e
/ "" Glicose $ sem gás lDC $
Inaba Ogawa H2S e Motilidade $
Sacarose $
Figura 1.28 -Esquema de isolamento e identificação do Vi brio cholerae a pal1ir de amostras de fezes

diagnóstico etiológico prévio), como marcador
epidemiológico da infecção ou para
medir a eficácia da imunização em novas
vacinas pesquisadas.
Pacientes com quadro clínico de cólera
geralmente desenvolvem anticorpos agluti-
nantes e vibriocidas, em altos títulos, 5 a 7
dias após o início dos sintomas. Contudo,
para que se chegue a um diagnóstico pelo
método sorológico, necessário se torna o
exame de amostras de soro pareadas, a pri-
meira coletada entre 1 a 3 dias de doença e a
segunda entre 7 a 14 dias. O diagnóstico é
considerado positivo, quando se observa uma
conversão sorológica e um aumento de título
superior a 4 diluições duplas seriadas.
Os anticorpos aglutinantes usualmente
caem a níveis muito baixos, 6 a 12 semanas
após a recuperação do paciente. Todavia,
tem-se verificado que o título homólogo con-
tinua alto (1 :160 ou maior) nos portadorescrônicos.
Desta maneira, o teste de soroaglu-
ti nação pode auxiliar na detecção de porta-
dores crônicos, se realizado 6 a 12 semanas
após a recuperação do paciente, desde que
não seja em área hiperendêmica.
PROVAS INESPECíFICAS
459
uréia e de creatinina, bem como das proteínas
plasmáticas. O potássio sérico, inicialmente
normal, depois ligeiramente aumentado,
diminui à medida que se corrige a acidose,
podendo, entretanto, sofrer alterações significativas
nos casos em que há insuficiência
renal ou choque hipovolêmico. O sódio e o
cloro estão em níveis normais, de acordo
com a natureza isotônica da diarréia.
Ocasionalmente instala-se hfpoglicemia de
causa desconhecida (Greenough 111, 1995).
O exame de urina revela densidade
baixa, entre 1.002 e 1.009, albuminúria, às
vezes bastante elevada, presença de corpos
cetônicos, com cilindros granulosos e mais
raramente hialinos, não sendo comum a
hematúria e a piúria.
O encontro de leucócitos nas fezes é
raro, e de hemácias raríssimo.
Considerando que as manifestações clí-
nicas da cólera variam muito de intensidade;
o seu diagnóstico diferencial terá de ser feito
com todas as demais doenças diarréicas agu-
das, infecciosas ou não, principalmente nos
cásos ocorridos em crianças.
As intoxicações alimentares agudas,
Nos casos graves de cólera, a intensa causadas pela ingestão de enterotoxinas bac-
perda líquida leva a a1terações laboratoriais terianas pré-formadas nos alimentos (Staphytípicas
do quadro hemático e da bioquímica /ococcus aureus, Baci//us cereus e C/ostridium
do sangue, bem como dos valores urinários. perfringens) ou de alimentos naturalmente
Devido à hemoconcentração, o sangue tóxicos (certas espécies de cogumelos vene-
torna-se viscoso, podendo a hematimetria nosos e de peixes, entre outros), podem asse-
atingir 6 a 8 milhões de células/ml, com melhar-se muito à cólera, pelas características
aumento correspondente do hematócrito e da da diarréia aguda, da possibilidade de surgi-
hemoglobina. A velocidade de hemossedimento de colapso e do freqüente aparecimentação
(VHS) é baixa. Há leucocitose, por mento de vários casos numa mesma oportu-
conta dos neutrófi los, podendo-se observar nidade. Isto também se aplica às diferentes
uma elevação de até 15 a 20 mil leucóci-tos/mio toxinfecções bacterianas, em que, como na
As alterações bioquímicas do sangue
dependem da gravidade do quadro clínico e
do início da terapêutica (hidratação adequa-da).
Ocorrem, com certa freqüência acidose
metabólica, diminuição do pH sangüíneo(7.1
a 7.2) e da concentração de bicarbonato.
Nos casos mais graves, há uma elevação de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cólera, o agente infeccioso ingerido com o
alimento multiplica:'se no intestino, passando
a produzir e a liberar a toxina desencadeante
do processo diarréico: Escherichia co/i ente-
rotoxigênica (ETEC), Vibrio parahaemo/itico
(há evidências de que a patogênese esteja
relacionada à produção de uma citotoxinae,
também, a um mecanismo invasor), Aero-

monas hydrophíla etc. As disenterias bacte-
rianas agudas causadas por microorganismos
de ação patogênica invasiva, como vários
tipos sorológicos de Salmonella, as espécies
de Shígella, o Campylobacter jejuní e a
Escheríchía calí invasora (EIEC), também
devem ser incluídas no diagnóstico diferen-
cial da cólera. As espécies de Shígella, o C
jejuníe a EIEC, exercem seu mecanismo inya-
sivo com destruição da camada epitelial da
mucosa do intestino e, em conseqüência, as
fezes apresentam-se geralmente mucóides e
sanguinolentas, com grande número de leu-
cócitos. Todavia, no caso do C jejuní, os
pacientes são muitas vezes acometidos de
diarréia aquosa, semelhante à causada por
bactérias enterotoxigênicas, e estudos recen-
tes mostraram que este microorganismo pro-
duz uma enterotoxina semelhante à entero-
toxina termolábil (L T) de E. calí; o que suge-
re ser sua patogenicidade decorrente tanto
de invasão como de produção de toxinas, os
dois mecanismos operando simultânea ou
separadamente. Ressalte-se, ainda que, na
infância, a shigelose e a salmonelose, entre
outras doenças entéricas invasivas, também
podem levar facilmente ao quadro da "sín-
drome colérica". Em sua forma atípica grave,
denominada "cólera tifóide", a nosologia em
questão pode simular até mesmo a febre
tifóide, com a qual terá de ser diferenciada.
No contexto da etiologia bacteriana há a
considerar, ainda, as Escheríchía calí entero-
patogênicas clássicas (EPEC), que se sobres-
saem como uma das causas mais freqüentes
de diarréia na prjmeira infância, sobretudo
nos 6 primeiros meses de vida, e o
Clostnaíum dlfficíle, habitante normal do
intestino, capaz de provocar a colite pseudo-
membranosa, comumente associada ao uso
indiscriminado de antibióticos, principal-
mente da clindamicina.
As enterites viraisagudas, bem como as
causadas por protozoários, também figuram
entre os processos diarréicos infecciosos a
serem diferenciados da cólera.
O rotavírus e o vírus Norwalk são os
agentes etiológicos mais comumente associa-
dos a surtos epidêmicos de gastroenterites
virais agudas. Todavia, enquanto na infecção
por rotavírus a enfermidade predomina em
lactentes menores de 2 anos e é sazonal nos
países de clima temperado, onde incide mais
nos meses frios (nos trópicos ocorre durante o
ano todo), no caso do agente de Norwalk, a
doença afeta principalmente adolescentes e
adultos, sem apresentar tendência sazonal.
Por outro lado, o vírus Norwalk tende a cau-
sar gastroenterites benignas, que regridem em
48 a 72 horas, enquanto que, nas infecções
por rotavírus, a remissão completa do quadro
clínico só costuma ocorrer por volta do 82
dia, ao que se acresce o fato da diarréia, de
início súbito e usualmente aquosa, incidir
num grupo etário naturalmente susceptível a
processos graves de desidratação.
Os adenovírus, astrovírus, calicivírus,
coronavírus e enterovírus (especialmente
cepas que não se cultivam em linhas celula-
res susceptíveis) têm sido também incrimina-
dos como causa de enterites agudas.
No tocante aos protozoários, é oportu-
no ressaltar que a forma álgida da malária
maligna ou tropical, em que o P/asmodium
fa/ciparum é encontrado nos capilares visce-
rais e da mucosa intestinal em grande quanti-
dade, pode simular com exatidão a cólera.
Entre os protozoários que se encontram parti-
cularmente associados aos processos disenté-
ricos, destaca-se a Ciardia /amb/ia, por ser
capaz de provocar quadros diarréicos agu-
dos, havendo a citar ainda a Entamoeba
histo/ystica (causadora de diarréia do tipo
mucosanguinolento, de caráter intermitente e
contínuo) e, como agentes causadores de
disenterias em imunodeprimidos, o
Cryptosporidium, a Dientamoeba fragi/is, o
Ba/antidium co/i e a Isospora heI/i. Certos
vírus, como o herpes (1 e 2) e o citomegalo-
vírus; fungos, como a Candida a/bicans; e
bactérias, como as enterobactérias, principalmente
as do gênero Sa/mone//a, também são
comumente responsáveis por processos diar-
réicos graves em pacientes imunocomprometidos,
particularmente nos portadores do vírus
HIV.
Em outras circunstâncias, a cólera
deverá ainda ser diferenciada das seguintes

patologias: certas helmintíases, que podem
causar diarréia profusa e líquida, como a
estrongi loidíase e a esquistossomose em sua
forma toxêmica (ambas são capazes de pro-
duzir quadro de vômitos, epigastralgia e diar-
réia aquosa) e, entre as não infecciosas, o
envenenamento por metais pesados como o
mercúrio, arsênico e antimônio. Embora pro-
voquem quadros diarréicos de menor intensi-
dade, as patologias inflamatórias e neoplási-
cas do intestino também podem simular
casos de cólera leve ou moderada.
ESPECíFICO
.TRATAMENTO
A correta utilização de antibióticos no
tratamento da cólera contribui, significativamente,
para reduzir o volume e a duração da
diarréia, além de encurtar o período de excreção
do bacilo. Deve-se iniciar a antibioticoterapia
somente após a colheita do material
para exame. Sua administração deve ser por
via oral.! quando cessam os vômitos, usualmente
3 a 4 horas apóS, o início da reidratação.
Vale lembrar que o li: cho/erae não
invade a mucosa e, assim sendo, o uso de
antibiótico por via parenteral é pouco efetivo.
A droga de escolha para adultos e
crianças acima de 8 anos é a tetraciclina, na
dose de 500 mg de 6/6 horas, durante 3 dias.
Nos pacientes com menos de 40 kg, a dose
deve ser de 50 mg/kg/dia, dividida em 4
tomadas, por 72 horas. O cloranfenicol é
igualmente efetivo, podendo ser utilizado nas
mesmas doses e durante o mesmo período de
tempo que as tetraciclinas. Também podem
ser utilizadas a doxiciclina, 300 mg em dose
única, ou a furazolidona, 100 mg de 6/6
horas por 3 dias.
Para crianças com idade inferior a 8
anos, tem sido recomendada a associação
sulfametoxazol + trimetoprima, nas doses de
50 e 10 mg/kg, respectivamente, administrada
por via oral, a intervalos de 12 hQras, por
3 dias consecutivos.
Quanto às gestantes e nutrizes, deve-se
fazer uma avaliação prévia sobre as vanta-
gens e desvantagens que podem advir da
aplicação do antibiótico, podendo prescindirse
de sua administração, se necessário.
Nestes casos/. os antibióticos mais indicados
são a ampicilina ou a eritromicina, na dose
de 500 mg a cada 6 horas, durante 3 dias. A
eritromicina é também recomendada nos
casos onde há relato de reação alérgica à
tetraciclina ou a compostos sulfamídicos.
Na ocorrêncra de choque hipovolêmico,
a admínistração do antibiótico deve ser
iniciada logo que o paciente sair desse estado
e recuperar a capacidade de ingerir com
segurança. A alta poderá ser dada 24 horas
após o desaparecimento da diarréia e do tér-
mino da antibioticoterapia.
Vale ressaltar que estudos até então
realizados sobre a resistência do vibrião colé-
rico aOs antibióticos, vêm mantendo a tetracr-
clina como primeira opção terapêutica, inclu-
sive nos casos devidos ao \I: cho/erae 0139,
que se tem mostrado resistente à furazolidona
e ao sulfametoxazol + trimetoprima. Deve-se
suspeitar de resistência da cepa Infectante .ao
antibiótico aplicado, quando a diarréia per-
siste por mais de 48 horas após o início de
sua admrnistração.
INESPECíFICO
Consiste na reposição, por via oral ou
parenteral, de líquidos e e-letrólitos perdidos
pela diarréia e pelo vômito. A avaliação do
estado de desidratação do paciente, que pode
ser determinado por sinais crínicos, tais como
as características do pulso, o grau de turgescência
da pele e a pressão arterial, dentre
outros (figura 2.28), é que vai orientar o
esquema de reposição hidroeletrolítica, conforme
veremos a segu i r:
Sem sinais de desidratação (Plano Ii A")
Pode e deve ser tratado no próprio
domicílio, com líquidos por via oral como
água, chás caseiros, sucos, água de arroz e
água de coco, podendo~se usar, paralelamente,
a solução de reidratação oral (SRO). Os
pacientes devem receber orientação para
fazer uso desses líquidos após cada evacuação
ou vômito; os adultos podem tomar a

ESTADO GERAL
OLHOS
LAGRIMAS
BOCA E LÍNGUA
SEDE
Bem alerta
Normais
Presentes
Úmidas
Bebe normal
Sem sede
quantidade que aceitarem e, as crianças, de
acordo com a idade: abaixo de 2 anos, 50 a
100 ml, acima de 2 anos, 100 a 200 ml, num
intervalo de 4 horas. A alimentação habitual
deverá ser mantida e estimulada, corrigindose
apenas os eventuais erros dietéticos, e a
amamentação deve ser mantida nos lactente:~,
Os pacientes, ou seus responsáveis, deverão
ser orientados a procurar assistência
médica, no caso de agravamento do quadro
diarréico, e quanto aos cuidados higiênicos a
sprpm tom~dos-
Irritado, intranqüilo
Fundos
Ausentes
Secas
Sedento, bebe rápido e
àvidamente
SINAL DA PREGA Desaparece lentamente
Desaparece rapidamente
ENCHIMENTO CAPILAR (1)
Normal
(até 3 segundos)
Rápido, débil
Prejudicado
(3-5 segundos)
COMATOSO, HIPOTÔNICO
Muito fundos e secos
Ausentes
Muito secas
BEBE COM DIFICULDADE
OU NÃO É CAPAZ DE BEBER
DESAPARECE MUITO
LENTAMENTE
(mais de 2 segundos)
MUITO PREJUDICADO
(mais de 5 segundos)
Com desidratação leve ou moderada
(Plano "B")
Mesmo no caso do paciente apresentar
sinais e sintomas de desidratação leve ou
moderada (sede moderada, discreto preguea-
mento da pele, mucosas secas, lacrimejamen-
to reduzido, olhos um pouco encovados), sua
reidratação deverá ser procedida, inteiramen-
te, por via oral~ No adulto, a quantidade de
SRO a ser ingerida dependerá da sede do
paciente. No caso de crianças, a orientação é
a de prescrever-se 50 a 100 ml/kg a serem

,
CÓLERA 463
tomados nas quatro primeiras horas. Os lactentes
amamentados ao seio deverão continuar
recebendo o leite materno; para os
pacientes com outro tipo de alimentação,
administrar somente a SRa.
Na vigência de vômitos durante a reidratação
oral, reduzir o volume, por tomada,
e aumentar a freqüência da administração da
SRa. A SRO pode ser administrada através de
sonda nasogástrica, quando necessário.
Convém avaliar, constantemente, o estado
clínico do paciente, para detectar qualquer
alteração clínica importante, que recomende
medidas adicionais, como a hidratação venosa.
Com desidratação grave (Plano IIC")
Se o paciente apresentar sinais e sintomas
de desidratação grave, sem ou com choque
(palidez acentuada, pulso radial filiforme,
hipotensão arterial, depressão do sensório),
a reidratação deve ser iniciada, imediatamente,
por via endovenosa.
Em adultos devem ser puncionadas,
simultaneamente, duas veias calibrosas, com
agulhas grossas de nQ 18, 19 ou 20! administrando-se,
em uma delas, soro fisiológico
(solução de cloreto de sódio a 0,9%) e, na
outra, solução de Ringer-lactato ou solução
polieletrolítica (composta de sódio, potássio,
cloro, acetato e dextrose). Deve-se deixar as
soluções correrem, de. forma rápida, em
ambas as veías, administrando-se tanto volume
quanto for necessário para tirar o paciente
do estado de desidratação grave e ou choque;
para tanto, poderá ser necessário infundir
até 2 litros das soluções em um período de
30 minutos. Assim que desaparecerem os
sinais de choque (pulso palpável e melhoria
do estado de consciência), a velocidade da
infusão deverá ser reduzida para 70 ml/kg no
espaço de tempo de 2 horas e 30 minutos. É
aconselhável administrar, concomitantemente,
a SRO, em doses pequenas e freqüentes,
tão logo o paciente a aceite e, uma vez superada
a necessidade da hidratação endovenosa,
ele poderá passar, completamente, para a
reidratação oral, desde que tolere a SRO sem
vomitar. A alimentação deve ser instituída
precocemente, logo que tenha sido concluída
a reidratação e tenham cessado os vômitos.
É importante atentar para a diurese, já
que a insuficiência renal aguda pode surgir
como complicação e, quando isto acontece, a
oligúria persiste, apesar do paciente encontrar-se
convenientemente hidratado. Aconselha-se,
neste caso, o uso de diuréticos de alça,
tipo furosemida, que aumentam, normalmente,
o fluxo sangüíneo renal na zona cortical
externa. Podem ser administradas altas doses
de furosemida (200 a 400 mg/dia), em pequenos
volumes de veículo (100 a 200 ml de
solução glicosada a 5% ou solução fisiológica);
caso não haja resposta da diurese e apareçam
sinais clínicos e laboratoriais de acidose
metabólica severa, alterações do sensório e
uremia são indicados os métodos dialíticos.
Em algumas circunstâncias, a hidratação
venosa terá de ser feita com cu idados
especiais, principalmente em idosos, crian-
ças,gestantes, asmáticos, diabéticos, nefropatas,
cardiopatas e portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica.
Vale mencionar, como adendo, ser contra-indicado
o uso de antidiarréicos, antieméticos,
antiespasmódicos,. corticosteróides ou
estimulantes cardíacos.
Em crianças com desidratação grave, a
reidratação parenteral deve ser iniciada o
mais precocemente possível, puncionandose
a veia com agulhas de nQ 21, 22 ou 23.
Todavia, até que a reidratação endovenosa
seja instalada, ou até que se proceda, se for
o caso, a transferência do paciente para outra
unidade de saúde, com melhores recursos,
deve-se administrar, de imediato, a SRO,
através de sonda nasogástrica ou de conta-
gotas.
A solução indicada para a reidrataçãoé
composta de partes iguais de soro glicosado
(5G) a 5% e de soro fisiológico (5F), adicionando-se,
a cada 100 ml desta solução, a
quantidade de bicarbonato de sódionecessária
para obter uma concentração final de 23
mEq/litro (em bicarbonato). Esta quantidade
poderá variar de acordo com a concentração
da solução de NaHCO3 disponível, conforme
exemplificado a seguir:
7,0 ml:
-Sol. de bicarbonato de sódio a 3,0%

464 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amilzõnico
-Sol. de bicarbonato de sódio a 5,0%
4,Oml;
-Sol. de bicarbonato de sódio a 8,4%
2,5 ml;
-Sol de bicarbonato de sódio a 10,0%
2,0 mio
A solução assim obtida deve ser aplicada,
intravenosamente, no volume total de
100 ml/kg, durante o período de 2 horas.
Após o restabelecimento da diurese, acrescentar
cloreto de potássio a 10% na proporção
de 1 ml para cada 100 ml da solução que
faltar transfundir. Ressalte-se por oportuno
que, na fase rápida da reidratação, não é
aconselhável o uso da solução de Ringer-lactato,
ou de outras que também possam induzir
hipernatremia, principalmente em crianças
menores de 2 anos. Não se deve, também,
utilizar a soltlção glicofisiológica disponível
no mercado, uma vez que possui concentrações
de cloreto de sódio e de glicose
diferentes da solução 1:1 de SF e de SG a 5%
recomendada. Se disponível, a solução polieletrolítica
poderá ser empregada na fase de
manutenção e reposição, não se tendo, no
caso, de adicionar bicarbonato ou necessidade
de fazer quaisquer outros cálculos além do
volume, conforme descrito para as necessidades
de líquidos na mencionada fase, esquematizada
na figura 3.28.
Com o emprego destes esquemas terapêuticos,
a expectativa é de que a hidratação
endovenosa possa ser dispensada a partir de
3 a 4 horas de sua administração ininterrupta
e que a maior parte das crianças complete
sua reidratação por via oral, diminuindo,
assim, o risco de complicações, que podem
surgir pelo manejo inadequado da reposição
hidreletrolítica por via parenteral. Um bom
indicador de que o paciente saiu do estado de
desidratação grave, ou choque, é o restabele-
cim~nto do pulso radial, em termos de fre-
qüência e amplitude (pulso cheio e regular).
Ao passar para a hidratação oral, a criança
deve ficar sob constante avaliação clínica,
considerando-se, inclusive, a possibilidade
de seu retorno à reidratação endovenosa,
embora isto só venha a ocorrer em um redu-
zido número de casos.
De um modo geral, a hospitalização
prolongada desnecessária deve ser evitada, e
os pacientes, já em reidratação oral, podem
receber alta, desde que tenha cessado total-
mente a diarréia. No momento da alta, eles
ou seus responsáveis devem ser providos de 2
envelopes da SRO e devidamente instruídos
quanto ao seu preparo e uso, alimentação
adequada e utilização de líquidos.
Vale lembrar, finalmente, que a hidra-
tação parenteral, quando feita de maneira
inadequada, pode levar a complicações
como:
-hiperidratação;
-complicações do sistema nervoso
central em crianças (especialmente desnutridas)
, devido a hipog1icemia e hipernatremia,
resultantes da administração de soluções iso-
tônicas;
-reações pirogênicas habituais, devido
ao grande volume de solução infundida à
temperatura ambiente.
PROFILAXIA
A cólera só consegue se propagar em
países onde as condições de saneamento
básico, de higiene pessoal e de infra-estrutu-
ra de saúde são precárias ou inexistentes.

CÓLERA 465
Assim sendo, as estratégias por excelência a
serem seguidas para a prevenção da cólera
constituem-se em:
-Destino adequado dos dejetos huma-
nos, através de fossa biológica e rede de
esgoto;
-Fornecimento e utilização de água
devidamente tratada, principalmente para
consumo;
-Educação dos indivíduos para que
melhorem seus hábitos higiênicos pessoais
(particularmente a lavagem dás mãos antes
do manuseio de alimentos e após evacuações)
e os de manipulação, conservação e
preparo de alimentos;
-Vigilância sanitária adequada por
parte dos serviços de saúde competentes, não
só quanto à exigência de instalações higiêni-
cas e de uma higtene pessoal correta do
manipulador de alimentos, seja a nível industrial
ou artesanal, como pelo controle de qua-
lidade dos alimentos, através de exames per-
tinentes, feitos com a regularidade devida;
-Combate aos vetores, sobretudo às
moscas, por meio de inseticidas ou de outras
práticas, bem como pela coleta, acondiciona-
mento e destino adequado do lixo.
Em áreas onde a infra-estrutura sanitá-
ria é deficiente, deve-se evitar o consumo de
alimentos crus e mal cozidos, bem como
aqueles de procedência duvidosa. A água de
consumo deve ser fervida ou clorada (0,045
miou 2 gotas de solução de hipoclorito de
sódio a 2,5% -ou água sanitária -para cada
litro de água, que estará em condições de uso
após 30 minutos). Na desinfecção de hortifru-
tigranjeiros, deve-se fazer a lavagem prévia
com água corrente e, em seguida, deixá-los
de molho, por 30 minutos, em uma solução
contendo 1 colher das de sopa (15 ml) de
hipoclorito de sódio a 2,5% (ou água sanitá-
ria) por litro de água (não se deve reutilizar a
solução após o uso). Os recipientes usados,
tanto para tratar a água de beber como os
hortifrutigranjeiros, devem estar bem limpos e
não ser de metal.
A experiência alcançada nos últimos
anos demonstrou que as medidas clássicas
adotadas no passado diante do perigo imi-
nente de entrada da cólera em um país (qua-
rentena, vacinação, quimioprofilaxia de
massa, restrição ao tráfico de passageiros e a
proibição da importação de alimentos) em
nada contribuíram para evitar a introdução
da cólera em países onde são precárias as
condições de saneamento ambiental e de
higiene individual. Por outro lado, a aplica-
ção exagerada de medidas ineficientes, como
a da restrição à circulação de pessoas e mer-
cadorias, causaram sérios prejuízos econômi-
cos e provocaram represálias, gerando confu-
são no tráfego internacional.
A quimioprofilaxia em massa e de con-
tatos domiciliares não é indicada, uma vez
que pode levar a uma alteração da flora intes-
tinal de indivíduos sadios, aumentando a sua
susceptibilidade à infecção por \;: cho/erae,
bem como ao surgimento de cepas resistentes
do vibrião corérico e de outras bactérias.
Além disto, tal medida tem se mostrado inefi-
caz para conter a propagação da epidemia, já
que o efeito do antibiótico tem curta duração
e o meio ambiente continua contaminado
além do período de proteção do antibiótico.
Há a considerar ainda o fato de que não é
fácil persuadir pessoas assintomáticas a toma-
rem estas drogas. A rigor, a quimioprofilaxia
justifica-se apenas em surtos de cólera ocorri-
dos em comunidades fechadas, quando hou-
ver possibilidade de tratar todos os indivíduos
simultaneamente e mantê-los isolados das
fontes de contaminação. Contudo, deverá
haver a garantia de que, no ambiente onde
habitam, não existe circulação do \;: cho/e-
rae.
A imunização ativa através da vacina-
ção é questionável. A vacina disponível
atualmente ainda é a parenteral, à base de
bactérias (\I: cho/erae 01) mortas, e que foi
desenvolvida há, aproximadamente, 100
anos. Desde 1973, seu uso deixou de ser
recomendado pela OMS, em virtude de apre-
sentar baixa eficácia (a soroconversão é
observada em apenas 30 a 50% dos indiví-
duos que recebem as duas doses da vacina) e
de conferir imunidade de curta duração (3 a 6
meses), imunidade esta que, como acontece
geralmente com as vacinas, só é conseguida

após decorridos 7 a 14 dias de sua aplicação.
Por outro lado, além de não alterar a severidade
da doença, a vacina não reduz a taxa de
infecções assintomáticas e, desta maneira,
não previne a introdução nem a disseminação
da cólera em um determinado país.
Outro fator negativo, referente à vacinação, é
que esta costuma dar uma falsa impressão de
segurança às pessoas vacinadas, bem como
um sentimento de realização e satisfação às
autoridades de saúde, levando-as, conseqüentemente,
a negl igenciarem as precauções
mais efetivas de prevenção da doença.
Ultimamente vêm sendo desenvolvidas
vacinas orais contra a cólera, ainda não disponíveis
para uso em saúde pública, com
ênfase para duas delas:
-Vacina oral CE/B -composta de células
mortas de ti: cholerae 01 de ambos os
sorotipos, Inaba e Ogawa, e dos dois biotipos,
clássico e EI Tor (componente CE), às
quais é agregada uma subunidade B purificada
de toxina colérica (componente B).
Estudos feitos em Bangladesh mostraram que
esta vacina estimula tanto a resposta local de
anticorpos (intestinal), como a resposta de
anticorpos séricos e, além de não ter qualquer
efeito secundário, confere uma proteção
significativa contra a diarréia causada por E
calí enterotoxigênica, produtora de toxina L T.
Todavia, os resultados promissores desta
vacina, particularmente os relativos à duração
da infecção, só foram observados em
adultos. A baixa e relativamente curta proteção
observada em crianças ainda não foi perfeitamente
elucidada, mas pode refletir uma
contribuição importante da imunidade por
exposição natural ao ti: cholerae, que ocorre
freqüentemente em Bangladesh e leva a
desenvolver uma imunidade natural em adultos.
Se isto for verdadeiro, a eficácia da vacina
em pessoas que não tenham sido expostas
ao ti: cholerae, pode ser mais baixa do que
aquela observada em Bangladesh. Encontram-se
atualmente em andamento estudos
que visam melhorar esta vacina, com modificações
em sua composição e também em sua
preparação, a ser utilizada em forma de pó
(em Bangladesh foi usada a forma líquida).
-Vacina oral CVD 103 -HgR -esta é
uma vacina de células vivas de ti: cho/erae01,
manipulada geneticamente para retirar o
gene que codifica a subunidade A da toxinacolérica,
às quais é adicionado um marcador
de resistência ao mercúrio. A vacina tem
mostrado uma pequena tendência a causar
diarréia muito leve, ao ser administrada emvoluntários.
Sem embargo, um grande núme-
ro de pessoas não apresenta qualquer efeito
secundário depois da imunização. Esta vaci-
na ainda não foi testada através de um traba-
lho de campo mas tem sido amplamente ava-
liada em voluntários. Os resultados obtidos
pelos Estados Unidos da América mostraram
que uma simples dose da vacina em questão
(5x10 cfu) é mais imunogênica que 3 doses
da vacina CE/B: 92% dos indivíduos testados
tiveram uma resposta de 4 vezes ou mais de
anticorpos vibriocidas; logrou-se uma proteção
de 89 -100% contra o ti: cho/erae 01 do
biotipo E/ Tore observou-se uma proteção de
83% contra a cólera grave (1 litro ou mais de
fezes líquidas). Em voluntários da Tailândia e
da Indonésia foi observada uma soroconver-
são bem melhor em estudantes do que em
recrutas militares e, em crianças da
Indonésia, obtiveram-se resultados satisfatórios
de soroconversão (70-90%) com uma
única dose de 5x10 cfu. Estudos posteriores
foram planejados, e devem estar sendo atual-
mente executados, em estudantes da
Tailândia e em recrutas militares, com a fina-
lidade de estabelecer qual é a dose imunogê-
nica consistente da vacina CDV 103 -HgR.
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