Suporte Avançado de Vida - coren-sp
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<strong>Suporte</strong> <strong>Avançado</strong> <strong>de</strong> <strong>Vida</strong><br />
Tratamento da parada<br />
cárdio cárdio-re<strong>sp</strong>iratória re<strong>sp</strong>iratória –<br />
Drogas Vasoativas<br />
Parada Cardiorre<strong>sp</strong>iratória<br />
(PCR)<br />
Quatro ritmos po<strong>de</strong>m levar a parada:<br />
– Fibrilação ventricular<br />
– Taquicardia Ventricular sem sem pulso<br />
– Ativida<strong>de</strong> Ativida<strong>de</strong> Elétrica sem Pulso<br />
– Assistolia<br />
O tratamento <strong>de</strong>stes ritmos requer ambos<br />
suporte básico <strong>de</strong> vida e suporte avançado<br />
<strong>de</strong> vida<br />
RITMOS POTENCIALMENTE FATAIS<br />
Assistolia<br />
Taquicardia Ventricular sem pulso (TVSP)<br />
Estado <strong>de</strong> ineficiência do coração, on<strong>de</strong> há débito<br />
cardíaco ina<strong>de</strong>quado para manter a vida e<br />
ausência <strong>de</strong> troca gasosa entre o paciente e a<br />
atmosfera.<br />
Parada Cardiorre<strong>sp</strong>iratória<br />
(PCR)<br />
Obs Obs: : Po<strong>de</strong> haver ativida<strong>de</strong> elétrica e movimento<br />
cardíaco, mas não há perfusão tecidual<br />
RITMOS POTENCIALMENTE FATAIS<br />
Fibrilação Ventricular (FV): Fase inicial<br />
Fibrilação Ventricular (FV): Fase tardia<br />
Causas Reversíveis<br />
6 Hs 6 Ts<br />
Hipovolemia Tóxicos<br />
Hipóxia Tamponamento<br />
Cardíaco<br />
Íon do Hidrogênio (Acidose) Tensão no tórax<br />
(Pneumotórax<br />
hipertensivo)<br />
Hiper/hipocalemia Trombose – coração<br />
(SCA)<br />
Hipotermia Tromboembolismo<br />
Pulmonar (TEP)<br />
Hipoglicemia Trauma<br />
26/04/2010<br />
1
Princípios para o atendimento<br />
SAV<br />
• O princípio do <strong>Suporte</strong> <strong>Avançado</strong> <strong>de</strong> <strong>Vida</strong><br />
(ACLS), baseia baseia-se se num excelente<br />
atendimento no <strong>Suporte</strong> Básico <strong>de</strong> <strong>Vida</strong><br />
(BLS (BLS)<br />
• Pronta i<strong>de</strong>ntificação da PCR, alta<br />
qualida<strong>de</strong> nas medidas <strong>de</strong> ressuscitação<br />
e provi<strong>de</strong>nciar em poucos minutos do<br />
colapso o <strong>de</strong>sfibrilador<br />
Vias <strong>de</strong> Acesso para Infusão das<br />
Drogas<br />
• Central<br />
– Não é necessária em muitas reanimações<br />
– O tempo para a droga chegar circulação é<br />
menor<br />
• Periférica<br />
– Não requer interrupção das manobras<br />
– Diluir em 20 ml <strong>de</strong> soro e fazer “FLUSH”<br />
(elevar o membro por 10 a 20 segundos)<br />
• Intra óssea<br />
• Endotraqueal<br />
Endotraqueal<br />
• As drogas que po<strong>de</strong>m ser administradas são:<br />
Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxone e<br />
vasopressina<br />
• Os níveis no sangue são menores do que quando<br />
administrado por via venosa<br />
• Menor taxa <strong>de</strong> recuperação do ritmo<br />
• As doses são incertas<br />
• Sugere Sugere-se se doses 2 a 2 e meia vezes maior do<br />
que as utilizadas por via venosa e diluídas em<br />
solução salina 0,9% 5 a 10 ml<br />
Utilização <strong>de</strong> Drogas<br />
• As manobras <strong>de</strong> ressuscitação e a<br />
<strong>de</strong>sfibrilação são prioritários no início do<br />
manejo<br />
• As drogas, neste momento, são<br />
secundárias, pois são utilizadas <strong>de</strong> acordo<br />
com o protocolo do ritmo que gerou a<br />
PCR<br />
• Após estas medidas provi<strong>de</strong>ncia-se<br />
provi<strong>de</strong>ncia se<br />
acesso venoso e via aérea avançada<br />
Intra Óssea<br />
• A di<strong>sp</strong>onibilida<strong>de</strong> da droga é similar ao<br />
acesso venoso central<br />
• É efetiva para a reposição <strong>de</strong> fluidos,<br />
liberação da droga e coleta <strong>de</strong> sangue<br />
para exame<br />
• Se não houver possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
conseguir acesso venoso po<strong>de</strong> ser<br />
utilizada.<br />
Alguns Princípios Importantes<br />
• BOLUS – Administração IV em tempo menor a 1 minuto<br />
• INFUSÃO RÁPIDA – Administração IV realizada entre 1<br />
a 30 minutos<br />
• INFUSÃO LENTA – Administração IV realizada entre 30<br />
e 60 minutos<br />
• INFUSÃO CONTÍNUA – Administração IV realizada em<br />
tempo superior a 60 minutos ininterruptamente.<br />
• INFUSÃO INTERMITENTE – Administração IV realizada<br />
em tempo superior a 60 minutos não contínua<br />
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2
<strong>Suporte</strong> avançado <strong>de</strong> vida<br />
rápido<br />
• Posicionamento da equipe<br />
• Algoritmos<br />
• Drogas mais utilizadas<br />
• Liberação <strong>de</strong> vias aéreas <strong>de</strong>finitiva<br />
(materiais e técnicas)<br />
• Monitorização cardíaca<br />
Ritmo Determinado<br />
Tría<strong>de</strong> do ACLS<br />
• Intubação<br />
• Monitorização<br />
• Acesso venoso<br />
85% das mortes súbitas são por FV / TV<br />
Fármacos utilizados na PCR por<br />
FV/TV sem pulso<br />
Medicamento Dose Inicial Dose Suplementar<br />
Epinefrina 1 mg IV/IO 1 mg IV/IO a cada<br />
3-5 5 min.<br />
Vasopressina 40 UI IV/IO Sem<br />
suplementação<br />
Amiodarona 300 mg IV/IO 150 mg IV/IO<br />
Lidocaína 1-1,5 1,5 mg/Kg IV 0,5-0,75 0,5 0,75 mg/Kg IV<br />
Sulfato <strong>de</strong><br />
Magnésio<br />
Fonte: TIMERMAM; GONZALES; RAMIRES, 2007<br />
1 a 2 g Sem<br />
suplementação<br />
Fibrilação Ventricular<br />
Taquicardia Ventricular Sem Pulso<br />
Seqüência <strong>de</strong> Atendimento<br />
FV / TV sem pulso<br />
FV/TV<br />
Lembretes<br />
• Consi<strong>de</strong>rar hipomagnesemia ou Torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Pointes<br />
• Sulfato <strong>de</strong> Magnésio 1 - 2 g diluídos em 10 ml <strong>de</strong> soro<br />
glicosado IV<br />
• Dose máxima <strong>de</strong> lidocaína 3 mg kg <strong>de</strong> peso<br />
• Sempre que a arritmia é revertida após infusão <strong>de</strong> um<br />
<strong>de</strong>terminado antiarrítmico, este será iniciado como<br />
manutenção<br />
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Ativida<strong>de</strong> Elétrica Sem Pulso<br />
AESP e Características do ECG<br />
6 H<br />
Condição Característica do ECG Indícios <strong>de</strong> História e<br />
Exame Físico<br />
Hipóxia Freqüência alta<br />
Hipovolemia<br />
Hiper ou Hipocalemia<br />
Complexo QRS estreito,<br />
freqüência rápida<br />
Cianose, problemas <strong>de</strong> vias<br />
aéreas, condição dos<br />
gases sangüíneos<br />
História clínica,veias do<br />
pescoço plana, mucosas<br />
secas<br />
• Hipercalemia (onda T alta<br />
Hipercalemia – história <strong>de</strong><br />
Insuficiência renal, diabetes<br />
e pontiaguda, onda P melitus melitus, , diálise recente,<br />
menor, QRS largo) fístulas <strong>de</strong> diálise,<br />
• Hipocalemia (onda T medicações.<br />
plana, onda U proeminente, Hipocalemia – perda<br />
QRS largo QT longo) anormal <strong>de</strong> potássio, uso<br />
<strong>de</strong> diuréticos<br />
AESP e Características do ECG<br />
6 T<br />
Condição Característica do ECG Indícios <strong>de</strong> História e<br />
Exame Físico<br />
Toxida<strong>de</strong> (intoxicações por<br />
fármacos – tricíclicos,<br />
digoxina, ᵦ-bloqueadores,<br />
bloqueadores,<br />
bloqueadores do canal <strong>de</strong><br />
cálcio<br />
Tamponamento Cardíaco<br />
Tensão <strong>de</strong> Tórax<br />
(Pneumotóras<br />
Pneumotóras Hipertensivo)<br />
Diversos efeitos no ECG,<br />
QT predominantemente<br />
prolongado<br />
Complexo QRS estreito,<br />
freqüência cardíaca rápida<br />
Complexo QRS estreito,<br />
freqüência lenta ( (hipóxia hipóxia)<br />
Bradicardia Bradicardia, , histórico <strong>de</strong><br />
ingestão, frascos vazio no<br />
local, avaliação das pupilas<br />
e neurológica<br />
História, não há pulso com<br />
RCP, distensão das veias<br />
História, não há pulso com<br />
RCP, distensão das veias<br />
do pescoço, sons<br />
re<strong>sp</strong>iratórios assimétricos,<br />
dificulda<strong>de</strong> para ventilar o<br />
paciente<br />
Ritmo Determinado<br />
Ritmo po<strong>de</strong> ser normal,<br />
bradicárdico, ou taquicárdico<br />
Deveria normalmente estar<br />
associado a um pulso<br />
AESP e Características do ECG<br />
6 H<br />
Condição Característica do ECG Indícios <strong>de</strong> História e<br />
Exame Físico<br />
Hidrogênio, ion (acidose)<br />
Complexo QRS <strong>de</strong><br />
amplitu<strong>de</strong> baixa<br />
Hipotermia Aparecimento <strong>de</strong> Ondas J<br />
Hipoglicemia Traçado variado<br />
AESP e Características do ECG<br />
6 T<br />
História <strong>de</strong> diabetes<br />
melitus melitus, , acidose<br />
preexistente que re<strong>sp</strong>on<strong>de</strong><br />
a bicarbonato, insuficiência<br />
renal<br />
História <strong>de</strong> exposição ao<br />
frio<br />
Diabetes em uso <strong>de</strong><br />
medicações, infecções e<br />
sepsis<br />
Condição Característica do ECG Indícios <strong>de</strong> História e<br />
Exame Físico<br />
Trombose Coronariana -<br />
SCA<br />
Tromboembolismo<br />
pulmonar (TEP)<br />
Trauma<br />
ECG <strong>de</strong> 12 <strong>de</strong>rivações<br />
anormal: ondas Q,<br />
alterações no segmento ST,<br />
ondas T invertidas<br />
Complexo estreito,<br />
freqüência rápida<br />
Variado, com<br />
taquicardia( taquicardia(hipovolemia hipovolemia) ) ou<br />
bradicardia (hipóxia hipóxia, , trauma<br />
cerebral)<br />
História, ECG, enzimas<br />
História, não sente o pulso<br />
com RCP, veias do pescoço<br />
dilatadas<br />
História e exame clínico<br />
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Ativida<strong>de</strong> Elétrica Sem Pulso<br />
Tratamento<br />
Etiologia Tratamento<br />
Hipovolemia ipovolemia Fluidos<br />
Hipóxia ipóxia Ventilar com O O2 100%<br />
Hipercalemia ipercalemia Bicarbonato<br />
Hipotermia ipotermia Reaquecimento<br />
Hidrogênio idrogênio (acidose) Bicarbonato<br />
Tensão ensão no tórax (pneumotórax) Descompressão<br />
Tóxicos óxicos (intoxicações) Bicarbonato/Antag<br />
Bicarbonato/ Antag<br />
Tamponamento amponamento pericárdico Pericardiocentese<br />
Tromboembolismo romboembolismo pulmonar Trombólise<br />
Trombose rombose coronária (IAM) Reperfusão<br />
AESP - Pontos Fundamentais<br />
Não se <strong>de</strong>ixar enganar pelo ritmo - PCR<br />
- massagear e ventilar<br />
- epinefrina cada 3 a 5 min<br />
- atropina se ritmo bradicárdico<br />
Determinar a causa - 6 Hs e 6 Ts<br />
Volume enquanto se <strong>de</strong>termina a causa<br />
Reavaliar após cada intervenção<br />
Ritmo Determinado<br />
Representa a total ausência <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong><br />
elétrica ventricular<br />
FV po<strong>de</strong> simular assistolia<br />
Sempre verifique o ritmo em 2 <strong>de</strong>rivações<br />
Intervenções Terapêuticas E<strong>sp</strong>ecíficas<br />
Epinefrina - 1 mg cada 3 a 5 minutos<br />
- Consi<strong>de</strong>rar doses alternativas<br />
Vasopressina – 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda<br />
adrenalina<br />
Prova <strong>de</strong> volume - 200 - 300 mL<br />
- Hipovolemia - causa mais freqüente <strong>de</strong><br />
AESP<br />
Atropina - 1 mg (se bradicardia)<br />
- Dose máxima cumulativa - 0,03 a 0,04<br />
mg/kg<br />
Determine a causa<br />
<strong>de</strong> assistolia 5 Hs e<br />
1 T.<br />
Tratamento tem<br />
impacto menor do<br />
que na AESP.<br />
Assistolia<br />
Causa da Parada<br />
Assistolia<br />
Hipóxia ipóxia<br />
Hipercalemia ipercalemia<br />
Hipocalemia ipocalemia<br />
Hipotermia ipotermia<br />
Hidrogênio idrogênio (acidose)<br />
Tóxicos óxicos<br />
(intoxicações)<br />
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Sequência <strong>de</strong> Atendimento<br />
Assistolia<br />
D.C = V.S x F.C<br />
• Pré Pré-Carga Carga (vol. diast. final - sobrecarga <strong>de</strong> volume volume)<br />
• Contratilida<strong>de</strong> ( (função função do miocárdio)<br />
• Pós Pós-carga carga (fatores que se opõem ao esvaziamento<br />
ventricular - sobrecarga <strong>de</strong> pressão pressão) )<br />
F. C = nº sist. / diast./min<br />
Ações Cardiovasculares dos Fármacos<br />
durante e após a RCP<br />
Tem como objetivos, assegurar:<br />
– Retorno venoso<br />
– Ritmo, freqüência e contratilida<strong>de</strong> cardíaca<br />
– Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar<br />
e da Pressão Arterial Sistêmica<br />
– Distribuição do fluxo sanguíneo<br />
– SIRS (Sínd. Re<strong>sp</strong>osta Inflamat. Sist.) = vasoplegia<br />
– Melhorar disfunção ventricular<br />
DROGAS VASOATIVAS<br />
As drogas vasoativas tem<br />
ações sobre os parâmetros que<br />
regulam o D.C<br />
Efeitos dos agentes simpaticominéticos na<br />
regulação do D.C<br />
DC = V.S x F.C → Isoprenalina<br />
Isoprenalina, , Dopamina e Epinefrina<br />
Pré Pré-carga carga Contralida<strong>de</strong> Pós Pós-carga carga<br />
Volume Circulante<br />
Diuréticos<br />
Vasodilatadores<br />
Dopamina<br />
Dobutamina<br />
Isoprenalina<br />
Epinefrina<br />
Levosimedan<br />
↑ Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar<br />
Norepinefrina<br />
Epinefrina<br />
Milrinone<br />
Óxido Nítrico<br />
Levosimedan<br />
Nitrop Nitrop. . Na +<br />
Nitratos<br />
Principais agentes inotrópicos e<br />
vasoativos<br />
1) Inotrópicos e Vasopressores<br />
a) Adrenérgicos<br />
• Catecolaminas<br />
Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina Dopamina,<br />
Dobutamina<br />
Dobutamina, Isoproterenol<br />
• Não Não-catecolaminas<br />
catecolaminas: Metaraminol<br />
Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina<br />
b) Não adrenérgicos:<br />
adrenérgicos<br />
• Xantinas, Glucagon Glucagon, Digitálicos, Cálcio,<br />
Glicose Glicose-Potássio Potássio-Insulina Insulina, Amrinone Amrinone, Milrinone Milrinone, Hormônio Tireoidiano<br />
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Receptores?<br />
São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma<br />
re<strong>sp</strong>osta<br />
São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas<br />
β1 1 = ↑ F.C e contratilida<strong>de</strong> cardíaca<br />
β2 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e <strong>de</strong> músculo esquelético<br />
α = Bronconstrição,vasoconstrição<br />
Bronconstrição vasoconstrição <strong>de</strong> pele, mucosas e coronárias<br />
γ = Vasodilatação e<strong>sp</strong>lâncnica e renal<br />
ADRENALINA<br />
VASODILATADORES<br />
Nitroprussiato<br />
Des<strong>de</strong> 1950<br />
Nitroglicerina<br />
Des<strong>de</strong> 1867<br />
FC PA RVS PD2VE PD VE DC<br />
- ↓ ↓↓↓ ↓↓ ↑↑↑<br />
- ↓ ↓ ↓↓↓ -<br />
1. Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas)<br />
2. Arteriolodilatadores (hidralazinas<br />
hidralazinas e<br />
nitroprussiato Na + )<br />
3. Ação mista ( (nitroprussiato<br />
nitroprussiato Na + e<br />
nitroglicerina)<br />
- Ação: Vasocontrição sistêmica<br />
- Melhora o fluxo cerebral e coronariano<br />
- Maior chance <strong>de</strong> restauração da circulação e<strong>sp</strong>ontânea<br />
- 1mg EV a cada 3 a 5 min<br />
VASOPRESSINA<br />
- Hormônio antidiurético<br />
- Substitui a 1a. ou 2a. dose <strong>de</strong> adrenalina<br />
- Ação: Vasocontrição sistêmica<br />
- Dose Única: 40 mg EV (prosseguir com adrenalina)<br />
RVP<br />
↓↓↓<br />
↓<br />
Vasodilatadores<br />
Os vasodilatadores não melhoram a função<br />
cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela<br />
ação nas resistências e nas capacitâncias do leito<br />
vascular, diminuindo a pós pós-carga carga e aumentando o<br />
débito cardíaco<br />
DROGAS UTILIZADAS<br />
NA REANIMAÇÃO<br />
CARDIO<br />
RESPIRATÓRIA<br />
ATROPINA<br />
- Melhora a resistência vascular sistêmica (PA)<br />
- Reverte a <strong>de</strong>pressão da FC (bradicardia)<br />
- 1mg EV repetida até 3 mg no máximo<br />
AMIODARONA :<br />
- Antiarrítmico<br />
- Em bolus<br />
- Dose inicial: 300mg EV<br />
- Po<strong>de</strong> ser repetida após 15 min - 150 mg<br />
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LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA: :<br />
- Menor ação do foco elétrico alterado<br />
- Diminui o limiar <strong>de</strong> <strong>de</strong>sfibrilação do coração<br />
- Só usado se o coração resiste com FV<br />
- Em bolus<br />
- 1 a 1,5 mg/kg EV<br />
- Po<strong>de</strong> ser repetida até 300mg em 1 hora.<br />
Desfibrilação = 60 seg após cada<br />
administração <strong>de</strong> medicação!<br />
BICARBONATO DE SÓDIO<br />
- Somente se confirmada:<br />
- acidose metabólica<br />
- hipercalemia ou<br />
- intoxicação por tricíclicos e fenobarbital<br />
-Ventilação a<strong>de</strong>quada compressões torácicas<br />
a<strong>de</strong>quadas limitam o acúmulo <strong>de</strong> CO2 na PCR <strong>de</strong> curta<br />
duração !<br />
Se confirmada hipocalcemia e hipomagnesemia:<br />
Gluconato <strong>de</strong> Cálcio<br />
(aumenta a força <strong>de</strong> contração do coração)<br />
Sulfato <strong>de</strong> Magnésio<br />
Sulfato <strong>de</strong> Magnésio<br />
(se < favorece arritmias)<br />
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