Suporte Avançado de Vida - coren-sp

Suporte Avançado de Vida
Tratamento da parada
cárdio cárdio-respiratória respiratória –
Drogas Vasoativas
Parada Cardiorrespiratória
(PCR)
Quatro ritmos podem levar a parada:
– Fibrilação ventricular
– Taquicardia Ventricular sem sem pulso
– Atividade Atividade Elétrica sem Pulso
– Assistolia
O tratamento destes ritmos requer ambos
suporte básico de vida e suporte avançado
de vida
RITMOS POTENCIALMENTE FATAIS
Assistolia
Taquicardia Ventricular sem pulso (TVSP)
Estado de ineficiência do coração, onde há débito
cardíaco inadequado para manter a vida e
ausência de troca gasosa entre o paciente e a
atmosfera.
Parada Cardiorrespiratória
(PCR)
Obs Obs: : Pode haver atividade elétrica e movimento
cardíaco, mas não há perfusão tecidual
RITMOS POTENCIALMENTE FATAIS
Fibrilação Ventricular (FV): Fase inicial
Fibrilação Ventricular (FV): Fase tardia
Causas Reversíveis
6 Hs 6 Ts
Hipovolemia Tóxicos
Hipóxia Tamponamento
Cardíaco
Íon do Hidrogênio (Acidose) Tensão no tórax
(Pneumotórax
hipertensivo)
Hiper/hipocalemia Trombose – coração
(SCA)
Hipotermia Tromboembolismo
Pulmonar (TEP)
Hipoglicemia Trauma
26/04/2010
1

Princípios para o atendimento
SAV
• O princípio do Suporte Avançado de Vida
(ACLS), baseia baseia-se se num excelente
atendimento no Suporte Básico de Vida
(BLS (BLS)
• Pronta identificação da PCR, alta
qualidade nas medidas de ressuscitação
e providenciar em poucos minutos do
colapso o desfibrilador
Vias de Acesso para Infusão das
Drogas
• Central
– Não é necessária em muitas reanimações
– O tempo para a droga chegar circulação é
menor
• Periférica
– Não requer interrupção das manobras
– Diluir em 20 ml de soro e fazer “FLUSH”
(elevar o membro por 10 a 20 segundos)
• Intra óssea
• Endotraqueal
Endotraqueal
• As drogas que podem ser administradas são:
Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxone e
vasopressina
• Os níveis no sangue são menores do que quando
administrado por via venosa
• Menor taxa de recuperação do ritmo
• As doses são incertas
• Sugere Sugere-se se doses 2 a 2 e meia vezes maior do
que as utilizadas por via venosa e diluídas em
solução salina 0,9% 5 a 10 ml
Utilização de Drogas
• As manobras de ressuscitação e a
desfibrilação são prioritários no início do
manejo
• As drogas, neste momento, são
secundárias, pois são utilizadas de acordo
com o protocolo do ritmo que gerou a
PCR
• Após estas medidas providencia-se
providencia se
acesso venoso e via aérea avançada
Intra Óssea
• A disponibilidade da droga é similar ao
acesso venoso central
• É efetiva para a reposição de fluidos,
liberação da droga e coleta de sangue
para exame
• Se não houver possibilidade de
conseguir acesso venoso pode ser
utilizada.
Alguns Princípios Importantes
• BOLUS – Administração IV em tempo menor a 1 minuto
• INFUSÃO RÁPIDA – Administração IV realizada entre 1
a 30 minutos
• INFUSÃO LENTA – Administração IV realizada entre 30
e 60 minutos
• INFUSÃO CONTÍNUA – Administração IV realizada em
tempo superior a 60 minutos ininterruptamente.
• INFUSÃO INTERMITENTE – Administração IV realizada
em tempo superior a 60 minutos não contínua
26/04/2010
2

Suporte avançado de vida
rápido
• Posicionamento da equipe
• Algoritmos
• Drogas mais utilizadas
• Liberação de vias aéreas definitiva
(materiais e técnicas)
• Monitorização cardíaca
Ritmo Determinado
Tríade do ACLS
• Intubação
• Monitorização
• Acesso venoso
85% das mortes súbitas são por FV / TV
Fármacos utilizados na PCR por
FV/TV sem pulso
Medicamento Dose Inicial Dose Suplementar
Epinefrina 1 mg IV/IO 1 mg IV/IO a cada
3-5 5 min.
Vasopressina 40 UI IV/IO Sem
suplementação
Amiodarona 300 mg IV/IO 150 mg IV/IO
Lidocaína 1-1,5 1,5 mg/Kg IV 0,5-0,75 0,5 0,75 mg/Kg IV
Sulfato de
Magnésio
Fonte: TIMERMAM; GONZALES; RAMIRES, 2007
1 a 2 g Sem
suplementação
Fibrilação Ventricular
Taquicardia Ventricular Sem Pulso
Seqüência de Atendimento
FV / TV sem pulso
FV/TV
Lembretes
• Considerar hipomagnesemia ou Torsades de Pointes
• Sulfato de Magnésio 1 - 2 g diluídos em 10 ml de soro
glicosado IV
• Dose máxima de lidocaína 3 mg kg de peso
• Sempre que a arritmia é revertida após infusão de um
determinado antiarrítmico, este será iniciado como
manutenção
26/04/2010
3

Atividade Elétrica Sem Pulso
AESP e Características do ECG
6 H
Condição Característica do ECG Indícios de História e
Exame Físico
Hipóxia Freqüência alta
Hipovolemia
Hiper ou Hipocalemia
Complexo QRS estreito,
freqüência rápida
Cianose, problemas de vias
aéreas, condição dos
gases sangüíneos
História clínica,veias do
pescoço plana, mucosas
secas
• Hipercalemia (onda T alta
Hipercalemia – história de
Insuficiência renal, diabetes
e pontiaguda, onda P melitus melitus, , diálise recente,
menor, QRS largo) fístulas de diálise,
• Hipocalemia (onda T medicações.
plana, onda U proeminente, Hipocalemia – perda
QRS largo QT longo) anormal de potássio, uso
de diuréticos
AESP e Características do ECG
6 T
Condição Característica do ECG Indícios de História e
Exame Físico
Toxidade (intoxicações por
fármacos – tricíclicos,
digoxina, ᵦ-bloqueadores,
bloqueadores,
bloqueadores do canal de
cálcio
Tamponamento Cardíaco
Tensão de Tórax
(Pneumotóras
Pneumotóras Hipertensivo)
Diversos efeitos no ECG,
QT predominantemente
prolongado
Complexo QRS estreito,
freqüência cardíaca rápida
Complexo QRS estreito,
freqüência lenta ( (hipóxia hipóxia)
Bradicardia Bradicardia, , histórico de
ingestão, frascos vazio no
local, avaliação das pupilas
e neurológica
História, não há pulso com
RCP, distensão das veias
História, não há pulso com
RCP, distensão das veias
do pescoço, sons
respiratórios assimétricos,
dificuldade para ventilar o
paciente
Ritmo Determinado
Ritmo pode ser normal,
bradicárdico, ou taquicárdico
Deveria normalmente estar
associado a um pulso
AESP e Características do ECG
6 H
Condição Característica do ECG Indícios de História e
Exame Físico
Hidrogênio, ion (acidose)
Complexo QRS de
amplitude baixa
Hipotermia Aparecimento de Ondas J
Hipoglicemia Traçado variado
AESP e Características do ECG
6 T
História de diabetes
melitus melitus, , acidose
preexistente que responde
a bicarbonato, insuficiência
renal
História de exposição ao
frio
Diabetes em uso de
medicações, infecções e
sepsis
Condição Característica do ECG Indícios de História e
Exame Físico
Trombose Coronariana -
SCA
Tromboembolismo
pulmonar (TEP)
Trauma
ECG de 12 derivações
anormal: ondas Q,
alterações no segmento ST,
ondas T invertidas
Complexo estreito,
freqüência rápida
Variado, com
taquicardia( taquicardia(hipovolemia hipovolemia) ) ou
bradicardia (hipóxia hipóxia, , trauma
cerebral)
História, ECG, enzimas
História, não sente o pulso
com RCP, veias do pescoço
dilatadas
História e exame clínico
26/04/2010
4

Atividade Elétrica Sem Pulso
Tratamento
Etiologia Tratamento
Hipovolemia ipovolemia Fluidos
Hipóxia ipóxia Ventilar com O O2 100%
Hipercalemia ipercalemia Bicarbonato
Hipotermia ipotermia Reaquecimento
Hidrogênio idrogênio (acidose) Bicarbonato
Tensão ensão no tórax (pneumotórax) Descompressão
Tóxicos óxicos (intoxicações) Bicarbonato/Antag
Bicarbonato/ Antag
Tamponamento amponamento pericárdico Pericardiocentese
Tromboembolismo romboembolismo pulmonar Trombólise
Trombose rombose coronária (IAM) Reperfusão
AESP - Pontos Fundamentais
Não se deixar enganar pelo ritmo - PCR
- massagear e ventilar
- epinefrina cada 3 a 5 min
- atropina se ritmo bradicárdico
Determinar a causa - 6 Hs e 6 Ts
Volume enquanto se determina a causa
Reavaliar após cada intervenção
Ritmo Determinado
Representa a total ausência de atividade
elétrica ventricular
FV pode simular assistolia
Sempre verifique o ritmo em 2 derivações
Intervenções Terapêuticas Específicas
Epinefrina - 1 mg cada 3 a 5 minutos
- Considerar doses alternativas
Vasopressina – 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda
adrenalina
Prova de volume - 200 - 300 mL
- Hipovolemia - causa mais freqüente de
AESP
Atropina - 1 mg (se bradicardia)
- Dose máxima cumulativa - 0,03 a 0,04
mg/kg
Determine a causa
de assistolia 5 Hs e
1 T.
Tratamento tem
impacto menor do
que na AESP.
Assistolia
Causa da Parada
Assistolia
Hipóxia ipóxia
Hipercalemia ipercalemia
Hipocalemia ipocalemia
Hipotermia ipotermia
Hidrogênio idrogênio (acidose)
Tóxicos óxicos
(intoxicações)
26/04/2010
5

Sequência de Atendimento
Assistolia
D.C = V.S x F.C
• Pré Pré-Carga Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume volume)
• Contratilidade ( (função função do miocárdio)
• Pós Pós-carga carga (fatores que se opõem ao esvaziamento
ventricular - sobrecarga de pressão pressão) )
F. C = nº sist. / diast./min
Ações Cardiovasculares dos Fármacos
durante e após a RCP
Tem como objetivos, assegurar:
– Retorno venoso
– Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca
– Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar
e da Pressão Arterial Sistêmica
– Distribuição do fluxo sanguíneo
– SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia
– Melhorar disfunção ventricular
DROGAS VASOATIVAS
As drogas vasoativas tem
ações sobre os parâmetros que
regulam o D.C
Efeitos dos agentes simpaticominéticos na
regulação do D.C
DC = V.S x F.C → Isoprenalina
Isoprenalina, , Dopamina e Epinefrina
Pré Pré-carga carga Contralidade Pós Pós-carga carga
Volume Circulante
Diuréticos
Vasodilatadores
Dopamina
Dobutamina
Isoprenalina
Epinefrina
Levosimedan
↑ Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar
Norepinefrina
Epinefrina
Milrinone
Óxido Nítrico
Levosimedan
Nitrop Nitrop. . Na +
Nitratos
Principais agentes inotrópicos e
vasoativos
1) Inotrópicos e Vasopressores
a) Adrenérgicos
• Catecolaminas
Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina Dopamina,
Dobutamina
Dobutamina, Isoproterenol
• Não Não-catecolaminas
catecolaminas: Metaraminol
Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina
b) Não adrenérgicos:
adrenérgicos
• Xantinas, Glucagon Glucagon, Digitálicos, Cálcio,
Glicose Glicose-Potássio Potássio-Insulina Insulina, Amrinone Amrinone, Milrinone Milrinone, Hormônio Tireoidiano
26/04/2010
6

Receptores?
São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma
resposta
São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas
β1 1 = ↑ F.C e contratilidade cardíaca
β2 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético
α = Bronconstrição,vasoconstrição
Bronconstrição vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias
γ = Vasodilatação esplâncnica e renal
ADRENALINA
VASODILATADORES
Nitroprussiato
Desde 1950
Nitroglicerina
Desde 1867
FC PA RVS PD2VE PD VE DC
- ↓ ↓↓↓ ↓↓ ↑↑↑
- ↓ ↓ ↓↓↓ -
1. Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas)
2. Arteriolodilatadores (hidralazinas
hidralazinas e
nitroprussiato Na + )
3. Ação mista ( (nitroprussiato
nitroprussiato Na + e
nitroglicerina)
- Ação: Vasocontrição sistêmica
- Melhora o fluxo cerebral e coronariano
- Maior chance de restauração da circulação espontânea
- 1mg EV a cada 3 a 5 min
VASOPRESSINA
- Hormônio antidiurético
- Substitui a 1a. ou 2a. dose de adrenalina
- Ação: Vasocontrição sistêmica
- Dose Única: 40 mg EV (prosseguir com adrenalina)
RVP
↓↓↓
↓
Vasodilatadores
Os vasodilatadores não melhoram a função
cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela
ação nas resistências e nas capacitâncias do leito
vascular, diminuindo a pós pós-carga carga e aumentando o
débito cardíaco
DROGAS UTILIZADAS
NA REANIMAÇÃO
CARDIO
RESPIRATÓRIA
ATROPINA
- Melhora a resistência vascular sistêmica (PA)
- Reverte a depressão da FC (bradicardia)
- 1mg EV repetida até 3 mg no máximo
AMIODARONA :
- Antiarrítmico
- Em bolus
- Dose inicial: 300mg EV
- Pode ser repetida após 15 min - 150 mg
26/04/2010
7

LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA: :
- Menor ação do foco elétrico alterado
- Diminui o limiar de desfibrilação do coração
- Só usado se o coração resiste com FV
- Em bolus
- 1 a 1,5 mg/kg EV
- Pode ser repetida até 300mg em 1 hora.
Desfibrilação = 60 seg após cada
administração de medicação!
BICARBONATO DE SÓDIO
- Somente se confirmada:
- acidose metabólica
- hipercalemia ou
- intoxicação por tricíclicos e fenobarbital
-Ventilação adequada compressões torácicas
adequadas limitam o acúmulo de CO2 na PCR de curta
duração !
Se confirmada hipocalcemia e hipomagnesemia:
Gluconato de Cálcio
(aumenta a força de contração do coração)
Sulfato de Magnésio
Sulfato de Magnésio
(se < favorece arritmias)
26/04/2010
8