ENDODONTIA

APOA
ENDODONTIA
S„o Luis - MA
- janeiro de 2007 ñ
Marcos Pinheiro
http://daodonto.50webs.org

SUM¡RIO
1. Cirurgia de acesso ............................................................................. 01
2. Limite apical de trabalho e odontometria........................................... 03
3. Preparo biomec‚nico dos canais radiculares...................................... 05
4. MedicaÁ„o intracanal......................................................................... 08
5. ObturaÁ„o dos canais radiculares....................................................... 11
6. SemiotÈcnica endodÙntica ................................................................... 13
7. DiagnÛstico e tratamento das doenÁas pulpares................................. 14
8. DiagnÛstico e tratamento das doenÁas periapicais ............................. 16
9. TÈcnicas de tratamento da polpa viva................................................ 19
10. TÈcnicas de tratamento da polpa necrosada ........................................ 20
11. TÈcnicas de retratamento ................................................................... 22
12. DoenÁa endoperio............................................................................. 23
13. Traumatismo dent·rio ...................................................................... 24
14. Acidentes e complicaÁıes na endodontia.......................................... 28
15. DesobturaÁ„o para retentor intra-radicular (remoÁ„o de pino) ................ 31
Lista bibliogr·fica .................................................................................. 33

CIRURGIA DE ACESSO
Todos as fases tÈcnicas do tratamento endodÙntico constituem uma seq¸Íncia lÛgica e
interdependente. Se, por qualquer raz„o uma etapa for negligenciada, as subseq¸entes poder„o ficar de tal
modo comprometidas que o caso poder· se transformar num fracasso indesej·vel.
Sendo a abertura coron·ria a primeira etapa, in˙til salientar sua import‚ncia. Dela
depender· o correto preparo do canal e a perfeita obturaÁ„o.
A abertura coron·ria ser· representada pela forma geomÈtrica da c‚mara pulpar,
determinada de dentro para fora e concluÌda com a total remoÁ„o do teto da c‚mara. No mais,, ocorrer·
uma maior ou menor divergÍncia de uma ou mais paredes circundantes e a determinaÁ„o do desgaste
compensatÛrio especÌfico de cada dente (a remoÁ„o da convexidade das paredes da c‚mara nos molares,
mormente a mesial, e do ombro palatino interno nos incisivos e caninos superiores.
A abertura coron·ria tem os seguintes objetivos:
- remoÁ„o de todo conte˙do da c‚mara pulpar: essencial para se conseguir a desinfecÁ„o do canal
radicular, evitando sua recontaminaÁ„o e alteraÁ„o crom·tica da coroa dental;
- luminosidade e vis„o do assoalho e entrada dos canais radiculares: obtida com paredes circundantes
lisas e divergentes para ‡ superfÌcie externa da coroa;
- acesso direto ‡ regi„o apical: as paredes circundantes devem permitir a entrada e os movimentos dos
instrumentos nos canis radiculares a fim de evitar limpeza insuficiente, mudanÁa de forma e posiÁ„o
do forame apical, formaÁ„o de degrau e desvio do canal, perfuraÁ„o radicular, fratura do instrumento,
etc; e
- selamento cavit·rio: as paredes circundantes divergentes reter„o a restauraÁ„o provisÛria, evitando
sua intrus„o e conseq¸ente contaminaÁ„o do canal.
J· que a abertura coron·ria È a projeÁ„o da anatomia interna do dente sobre a superfÌcie, È
de fundamental import‚ncia a an·lise da forma e dimensıes da coroa e, radiograficamente, a largura,
altura e posiÁ„o da c‚mara. Naturalmente que deve-se considerar toda modificaÁ„o resultante de
agressıes fisiolÛgica e patolÛgica. A forma de contorno da cavidade, preconcebida, ser· proporcional ao
volume da coroa e paralela ‡s faces respectivas. Ou seja, nos anteriores obedecer-se-· a anatomia externa
da coroa e, nos posteriores, mais a possÌvel localizaÁ„o dos canais.
S„o ‡s seguintes formas geomÈtricas da c‚mara pulpar dos grupos dentais:
- incisivos superiores: triangular;
- caninos superiores: losangular ou triangular;
- prÈ-molares superiores: elÌptica (achatamento mÈsio-distal da coroa);
- molares superiores: triangular, independente do n˙mero de canais;
- incisivos inferiores: oval ou triangular;
- caninos inferiores: losangular ou triangular;
- prÈ-molares inferiores: oval ou circular; e
- molares inferiores: trapezoidal ( 2 ou 3 canais) ou quadrangular (4 canais).
O princÌpio b·sico da abertura coron·ria È a definiÁ„o da forma geomÈtrica que ter· a
cavidade, sempre em dimensıes menores, a fim de se evitar desgaste alÈm da c‚mara. Essa cavidade
dever· apresentar uma profundidade a mais prÛxima possÌvel da c‚mara, facilitando assim a trepanaÁ„o e
a remoÁ„o do teto.
A trepanaÁ„o, que È o acesso ‡ uma cavidade anatomicamente prÈ-existente, ser· realizada
nos molares e prÈ-molares afastada do assoalho da c‚mara, em direÁ„o ‡ ·rea mais ampla vista na
radiografia, e nos incisivos e caninos prÛximo ao cÌngulo, onde certamente chegaremos na cavidade
pulpar, considerando a presenÁa de dentina reparadora fisiolÛgica e o maior volume vestÌbulo-lingual.
O modus operandi da cirurgia de acesso seria assim:
- radiografia periapical pela tÈcnica do paralelismo: ampliaÁ„o m·xima de 10% quando do emprego do
localizador curto (OíGrady e Reynolds, 1973)
curto;
- anestesia;
- exposiÁ„o da cavidade cariosa: remoÁ„o de todo esmalte sem suporte dentin·rio, de restauraÁıes com
recidiva de c·rie e ou com infiltraÁ„o, e do tecido cariado, com cilÌndrica de calibre proporcional ao
volume da coroa, em alta velocidade e sob refrigeraÁ„o;
- espaÁo proximal: passagem do fio dental livre;
- profilaxia da coroa dental;
- remoÁ„o da c·rie remanescente: sob isolamento relativo, com curetas e brocas esfÈricas de 28mm, de
calibre proporcional ao volume da coroa;
- isolamento absoluto;
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- assepsia do campo operatÛrio com ·lcool-iodado 0,3% e neutralizado com proporÁıes iguais de Èter-
·lcool;
- confecÁ„o da cavidade endodÙntica: com broca cilÌndrica (para deixar as paredes planas), em alta
velocidade e de calibre proporcional ao volume da coroa. Essa cavidade, a mais profunda e pouco
menor em extens„o), tornar· a operaÁ„o de trepanaÁ„o mais f·cil e segura;
- trepanaÁ„o da c‚mara pulpar: com broca esfÈrica de 28mm, em baixa velocidade e de menor di‚metro. -
- ampliaÁ„o do orifÌcio de trepanaÁ„o: de dentro para fora com a mesma broca esfÈrica,
- desabamento do teto: remoÁ„o com broca Endo Z ou da sÈrie 3080 da KG Sorensen, em alta velocidade
e sob refrigeraÁ„o, ‡ expensa das paredes da c‚mara;
- irrigaÁ„o e aspiraÁ„o da c‚mara: com soluÁ„o de hipoclorito de sÛdio em qualquer concentraÁ„o;
- esvaziamento da c‚mara: curetagem da polpa viva ou necrosada. No caso de polpa viva, segue-se a
hemostasia da polpa radicular com compressa de algod„o;
- teto remanescente: constataÁ„o com sonda angulada e remoÁ„o com brocas esfÈricas, LA axxess, Endo
Z e ou Batt cÙnica, em baixa velocidade e sem refrigeraÁ„o, o que facilita a vis„o; e
- conveniÍncia da cavidade: È o alisamento, planificaÁ„o e divergÍncia das paredes necess·rias para a
entrada dos canais sem acrobacias da lima e do profissional.
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LIMITE APICAL DE TRABALHO E ODONTOMETRIA
Naturalmente que a manipulaÁ„o do canal dever· acontecer com a menor agressividade e
seguranÁa operatÛria, a fim de se evitar maiores inj˙rias aos tecidos pulpar e periapicais e iatrogenias.
Faz-se, portanto, necess·rio o conhecimento dos acidentes anatÙmicos e biolÛgicos da ·rea apical da raiz
dental para que o pÛs-operatÛrio e a cicatrizaÁ„o ocorram dentro dos padrıes normais da reparaÁ„o.
- rizogÍnese: o desenvolvimento da raiz inicia-se pela proliferaÁ„o apical da bainha epitelial de
Hertwig. O epitÈlio dent·rio interno em contato com a papila dent·ria induz a diferenciaÁ„o das
cÈlulas perifÈricas em odontoblastos. Ao iniciar a deposiÁ„o da matriz dentin·ria, a bainha se rompe
deixando resÌduos conhecidos como restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal. Por sua
vez, a matriz induz a diferenciaÁ„o das cÈlulas mesenquimais do saco dent·rio em cementoblastos.
Ent„o, a medida que a parede dentin·ria È formada, ocorre tambÈm a formaÁ„o do cemento.
- fundamentos anatÙmicos: a polpa dental se comunica com o periodonto atravÈs de m˙ltiplas
aberturas em conseq¸Íncia do natural mecanismo de formaÁ„o da raiz. Quando a erupÁ„o se inicia, o
forame È bastante aberto e tem a forma de ìboca de sinoî, por onde penetra o tecido conjuntivo A
deposiÁ„o de cemento recobre toda dentina, respeitando, todavia, o feixe v·sculo-nervoso que
penetra no canal como se fora um leque, configurando assim o delta apical, ou seja, uma abertura
maior (forame principal) aberturas menores (foraminas).
A uni„o cemento-dentina est· situada, segundo Kutler, de 0,5 a 1mm do ·pice radicular e
È formada por 2 cones truncados que se tocam pelos vÈrtices. O cone cement·rio n„o segue, em 68% dos
dentes jovens e 80% dos dentes idosos, a mesma direÁ„o do cone dentin·rio, mas sim para distal. A
abertura do cone cement·rio torna-se maior com o correr da idade pela deposiÁ„o cement·ria fisiolÛgica
no ·pice.
O forame principal est· situado a 0,3mm e a 0,6mm do ·pice radicular, segundo,
respectivamente, Burch & Hullen e Vande Voorde.
Por esses acidentes anatÙmicos, deve-se remover a polpa antes da uni„o cemento-dentina,
criando melhor condiÁ„o de reparaÁ„o tecidual j· que uma ˙nica ferida teria que cicatrizar. AlÈm do mais,
ofereceria um melhor travamento da obturaÁ„o pois o batente apical confeccionado estaria num tecido
resiliente como a dentina e tendo suas paredes convergentes para o ·pice.
- fundamento biolÛgico: respalda-se no respeito a integridade da membrana periodontal que È um
envoltÛrio fibroso do feixe v·sculo-nervoso, que penetra de 0,5 a 1mm pelo forame principal e que
tem as funÁıes de defesa e de reparaÁ„o tecidual.
O respeito a esses fundamentos, implicar· na calcificaÁ„o hialina dos forames e canais
acessÛrios. Nos casos de polpa mortificada, ocorrer· uma invaginaÁ„o de tecido conjuntivo do ligamento
periodontal apical e do osso alveolar, em mÈdia 1mm, para o canal, que posteriormente se calcificar·.
Para se estabelecer o comprimento real de trabalho È preciso que se saiba primeiramente o
tamanho do dente. Ou seja, a odontometria, que vai de um ponto referencial oclusal ou incisal atÈ o
vÈrtice radiogr·fico da raiz.
S„o v·rios os mÈtodos de odontometria, do mais simples ao mais sofisticado. PorÈm, os
comumente utilizados baseam-se na radiografia. Dentre esses, o de Ingle È o mais aceito pela precis„o no
registro dos pontos referenciais e por apresentar menor distorÁ„o de imagem j· que a ·rea de medida È
mÌnima, da ponta do instrumento ao vÈrtice da raiz. O mÈtodo sofreu algumas modificaÁıes e ficou assim
praticado:
1. meÁa o dente na radiografia de diagnÛstico tomada pela tÈcnica do paralelismo;
2. deduza 3mm do comprimento aparente do dente (ampliaÁ„o m·xima de 10% na imagem tomada
pela tÈcnica do paralelismo com o localizador curto ñ OíGrady e Reynolds, 1973)
3. transfira esse valor para o instrumento endodÙntico;
4. introduza o instrumento no canal atÈ que o cursor ou stop tope no ponto referencial oclusal ou
incisal. … necess·rio que o instrumento esteja justo no canal;
5. realize uma tomada radiogr·fica pela tÈcnica da bissetriz ou incida perpendicularmente ao plano
do filme;
6. meÁa, na radiografia, a dist‚ncia da ponta do instrumento ao vÈrtice da raiz. Dist‚ncia superior a
4mm n„o s„o confi·veis e devem ser desprezadas. Avance o instrumento na canal e realize outra
tomada radiogr·fica; e
7. some esse valor ao comprimento real do instrumento para a obtenÁ„o do comprimento real do
dente.
O comprimento real de trabalho ser· definido segundo ‡s condiÁıes patolÛgicas da polpa,
como segue pela maioria dos autores:
- polpa viva: de 1 a 2mm; e
- polpa necrosada: 1mm.
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Naturalmente que a odontometria ser· calculada, em canais curvos, apÛs a retificaÁ„o dos
terÁos mÈdio e cervical para que n„o ocorra o trespasse do limite durante a instrumentaÁ„o.
Outros mÈtodos:
- de Bregman: basea-se na relaÁ„o e proporÁ„o dos comprimentos aparentes do dente e do instrumento e
o comprimento real do instrumento. Impreciso na tomada das imagens referenciais oclusais ou incisais e
alto grau de distorÁ„o devido ‡ maior ·rea de medida na radiografia;
- elÈtrico (de Sunada, 1962): basea-se na resistÍncia a passagem de corrente elÈtrica da membrana
periodontal e da mucosa bucal serem constantes e iguais. O localizador eletrÙnico apical tem as
vantagens de: uso em gestante, em paciente com ‚nsia de vÙmito, na localizaÁ„o de perfuraÁ„o, fratura e
reabsorÁ„o, e nos casos de indefiniÁ„o do ·pice radicular na radiografia. S„o calibrados na altura da
constriÁ„o/forame apical. Os novos aparelhos, de imped‚ncia com alta freq¸Íncia, tÍm uma relativa
precis„o na presenÁa de eletrÛlitos no canal. A partir de 1989. Yamaoka et al, empregaram 2
frequÍncias de corrente alternada e obtiveram maior precis„o de medida. Ex. NovApex, Apit, Endex,
Root ZX, Just II, Bingo, Apex Finder e ProApex
- audiomÈtrico (de Inoue, 1973): a gengiva e o ligamento periodontal s„o tecidos contÌnuos e capazes de
produzirem, por induÁ„o elÈtrica, vibraÁıes iguais de baixa freq¸Íncia. Ex. sono explorer.
- radiografia digital: tem alto custo, incÙmodo do tamanho e espessura do sensor, requer bastante
treinamento e sua imagem È somente satisfatÛria. H· menor radiaÁ„o ao paciente, a imagem È
instant‚nea, pode-se manipular a imagem, o arquivamento da documentaÁ„o È mais segura e compacta,
alÈm de dispensar filme e o processo de revelaÁ„o.
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PREPARO BIOMEC¬NICO DOS CANAIS RADICULARES
O preparo do canal envolve o esvaziamento e a limpeza (remoÁ„o do conte˙do e
desinfecÁ„o por meio quÌmico e mec‚nico), a modelagem (as limas devem deixar as paredes lisas e
cÙnicas e o batente apical), a permeabilizaÁ„o dentin·ria (irrigaÁ„o e inundaÁ„o do canal com subst‚ncias
quÌmicas) e o aumento e retificaÁ„o da curvatura mÈdio-cervical (com limas e brocas a fim de facilitar a
limagem ,irrigaÁ„o e obturaÁ„o, em especial a curvatura apical).
Para que ocorra a limpeza, a subst‚ncia deve apresentar a propriedade detergente. Para a
desinfecÁ„o, as propriedades bactericida e umectaÁ„o a fim de alcanÁar toda intimidade dos canalÌculos
dentin·rios, canais laterais (1,6% no terÁo cervical e 8,8% no terÁo mÈdio), canais acessÛrios (17% no
terÁo apical) e delta apical.
As subst‚ncias sanificadoras do canal radicular devem ser selecionadas e usadas com
parcimÙnia para se evitar agress„o ao remanescente pulpar e aos tecidos periapicais.
Por consagraÁ„o (desde 1928) e devido as propriedades bactericida, solvente da matÈria
org‚nica, baixa tens„o superficial e neutralizante de ·cidos, indica-se o hipoclorito de sÛdio para a
irrigaÁ„o e inundaÁ„o do canal, durante toda a instrumentaÁ„o. Na c‚mara pulpar, quando da abertura
coron·ria, vale-se de qualquer concentraÁ„o, porÈm, devido a excelente estabilidade quÌmica, preferimos
a ·gua sanit·ria (2 ou 2,5%). Quando do preparo do canal e em casos de polpa viva e necrose sem les„o,
preferimos a soluÁ„o de Milton (concentraÁ„o de 1%) e em casos de polpa necrosada com les„o, a ·gua
sanit·ria tambÈm.
1 ñ EstandardizaÁ„o dos Instrumentos (ISSO/FDI de Ingle e Levine, 1958):
- material de confecÁ„o: aÁo inoxid·vel.
- secÁ„o transversal: circular, triangular, quadrangular e losangular.
- sÈries: especial de 10 (cabo roxo) e 1 , 2 e 3 (com 6 instrumentos de cabo branco, amarelo,
vermelho, verde e preto). ApÛs vieram os di‚metros 06 e 08 (cabos rosa e cinza,
respectivamente).
- comprimento do instrumento: 21, 25 e 31mm.
- comprimento da parte ativa: 16mm (tamanho mÈdio das raÌzes de todos os grupos dentais).
- di‚metro da ponta (Do): È o n˙mero da lima expresso em dÈcimos de milÌmetro.
- aumento de di‚metro da ponta a base da parte ativa: 0,32mm
- di‚metro da base (D16): È Do acrescido de 0,32mm.
- taper ou conicidade È o aumento de di‚metro em cada mm da parte ativa. Ou seja, 0,02mm
(0.32mm16), que representa a conicidade mÈdia dos canais de todos os grupos dentais
- ponta guia: cortante e que forma com a l‚mina de corte, um ‚ngulo de transiÁ„o, respons·vel
pelo desvio no canal.
- ‚ngulo de corte: negativo, alargando o canal mais por raspagem.
- memÛria: negativa para ‡s que, uma vez deformada intencionalmente, mantÈm-se assim.
- tipos: - Alargadores: parte ativa espiral de passos longos constituÌda a partir de haste
triangular..Pouca flexibilidade e de ponta cortante. Servem para a dilataÁ„o do canal em
movimentos simult‚neos de introduÁ„o e rotaÁ„o de 1/2 a 1 volta em sentido hor·rio e
apÛs traÁ„o;
- Limas: parte ativa espiral de passos curtos constituÌda a partir de haste triangular ou
quadrangular. A secÁ„o triangular oferece mais flexibilidade (K-file, Flexofile, Flex-R)
devido a menor massa da haste e maior poder de corte devido ao ‚ngulo mais agudo de
60 graus em comparaÁ„o com a massa e o ‚ngulo de 90 graus da haste quadrangular. A
lima K-flex tem secÁ„o losangular (2 ‚ngulos maiores de 60 e 2 menores de 60 ),
bastante flexÌvel e de grande corte. As limas tipo Kerr ou K tÍm a ponta cortante.
Servem para o alargamento com alisamento e retificaÁ„o de curvatura, em movimentos
simult‚neos de introduÁ„o passiva ou rotaÁ„o de º a volta em sentido hor·rio e antihor·rio
e apÛs traÁ„o contra as paredes. Com haste triangular, de forma usinada e de
nÌquel-tit‚nio tÍm-se as limas 3 vezes mais flexÌveis que ‡s de aÁo (atÈ o di‚metro 60),
de memÛria de forma, ponta inativa e corte mais duradouro. De t„o mole e uma vez
presa a sua extremidade, n„o se deve executar traÁ„o por causa da inevit·vel fratura da
ponta. Existe ainda a lima Hedstrˆem com parte ativa sob a forma de cones superpostos
e inclinados a 60 graus, constituÌdas a partir de haste cÙnica. De pouca flexibilidade
(fratura f·cil) e de ponta inativa (n„o abrem espaÁo), servem para o corte acentuado de
dentina, remoÁ„o de resÌduos das paredes do canal e retificaÁ„o de curvatura, em
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movimentos de introduÁ„o e traÁ„o contra as paredes. Para prover essas limas de
flexibilidade, modificou-se a secÁ„o transversal para cilÌndrica e cones de mesmo
tamanho e espaÁo de passos iguais, resultando as limas Set-File.
2 - PrincÌpios da InstrumentaÁ„o:
ñ apoio por inteiro na parede do canal;
ñ manutenÁ„o da forma geomÈtrica do canal;
ñ maior calibre, menor flexibilidade;
ñ traÁ„o sem torÁ„o; e
ñ na curvatura apical: prÈ-curvamento (Weine em 1970), di‚metros intermedi·rios
(Weine em 1970 - Golden Mediums), instrumentaÁ„o n„o-convencional (
escalonamento regressivo ñ Weine em 1972 e retificaÁ„o/aumento da conicidade
coron·ria ñ Schilder em 1974), tÈcnicas crown-down, limagem anticurvatura ñ
Abou-Rass em 1980, limas flexÌveis (K-flex em 1982) de ponta inativa e com
amplitude m·xima de 2mm. Walia et al, em 1988, introduziu na endodontia as
limas manuais de nÌquel (55%) e tit‚nio (45%). S„o usinadas, de alta
dureza(fratura f·cil por torÁ„o), de secÁ„o triangular, sem ‚ngulo de transiÁ„o, de
ponta inativa, com memÛria el·stica e com alta flexibilidade.
3 ñ Formas geomÈtricas das raÌzes e dos canais ñ FÌgun e Garino, 2003:
- raiz cÙnica: canal circular/oval nos incisivos e caninos superiores, prÈ-molares superiores com 2
raÌzes, prÈ-molares inferiores com raiz ˙nica e raiz palatina dos molares superiores. A
instrumentaÁ„o deve ser perimetral;
- raiz achatada mÈsio-distalmente: canal elÌptico nos incisivos e caninos inferiores, prÈ-molares
superiores com raiz ˙nica, prÈ-molares inferiores com 2 canais, raÌzes vestibulares dos molares
superiores e raÌzes mesial e distal dos molares inferiores. A instrumentaÁ„o deve ser pendular.
4 - Primeiro Instrumento Apical: È aquele que se ajusta no comprimento real de trabalho e que
iniciar· a confecÁ„o do batente apical.
5 - ⁄ltimo Instrumento Apical: como regra È de 1 mais 3 nos casos de polpa viva e de 1 mais 4 nos
casos de polpa mortificada. Ou melhor, apÛs a remoÁ„o de todo conte˙do pulpar, definiÁ„o do
batente e alisamento das paredes.
6 - TÈcnicas de InstrumentaÁ„o Manuais:
- convencional ou cl·ssica: consiste no aumento progressivo de di‚metro de limas Kerr em canal
amplo e reto e de limas flexÌveis em canais atresiados e curvos, no mesmo limite de trabalho.; e
- n„o-convencional: empregada em canais curvos e que consiste na feitura do escalonamento
regressivo apÛs a confecÁ„o do batente apical (step-back) ou da penetraÁ„o progressiva em ordem
decrescente de di‚metro (crown-down) e da dilataÁ„o/retificaÁ„o dos terÁos coron·rios com limas
e ou brocas especiais, antes da confecÁ„o do batente apical.
7 ñ Camada residual (smear layer): È o conjunto das raspas de dentina, restos org‚nicos pulpar e
bacteriano e traÁos da subst‚ncia quÌmica auxiliar. A fim de expor os canalÌculos dentin·rios para
melhor aÁ„o da medicaÁ„o intracanal e vedamento do canal pelo material obturador, aplica-se 3
minutos de EDTA 17%, agitado com lima ou ultra-som.
8 - TÈcnicas de InstrumentaÁ„o Automatizadas: com o objetivo de tornar a instrumentaÁ„o menos
estressante e evitar desvio e entulhamento do canal, existem motores e contra-‚ngulos que reduzem a
velocidade para emprego de limas de nÌquel-tit‚nio. TÍm-se ainda a peÁa de m„o para movimento
oscilatÛrio com limas de aÁo.
S„o essas as modificaÁıes dos instrumentos rotatÛrios, segundo McSpadden, em 1994:
- ‚ngulo de corte: ‚ngulo excessivamente positivo corta demais, o ideal seria o levemente positivo;
- ·rea de escape: espaÁo nos sulcos atr·s da superfÌcie cortante que permite a deposiÁ„o das raspas de
dentina fiquem acumuladas, evitando sua compress„o nas paredes;
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- ‚ngulo helicoidal: disposiÁ„o de 30 das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo
conte˙do do canal e permite um corte eficiente;
- suporte laminar (radial lands): n„o h· uma l‚mina de corte mas sim uma superfÌcie plana com 2
l‚minas com ‚ngulos menos agudo e assim, devido a maior massa aumenta a resistÍncia a fratura,
evita o entravamento na dentina e permite a centralizaÁ„o em canal curvo;
- resistÍncia ao atrito: guia marginal cortante menor e uma superfÌcie perifÈrica reduzida diminuem a
resistÍncia friccional;
- superfÌcie de trabalho: diversos e maiores conicidades pela reduÁ„o de contato, concentram press„o
numa pequena ·rea;
- forÁa balanceada: mais que flexibilidade, È necess·rio, para se manter o eixo central do canal, que o
instrumento tenha assimetria de corte. Ou seja, press„o igual em toda as paredes enquanto gira a
360 ; e
- com ponta ativa para canais atresiados e ou calcificados e, com ponta inativa, para canais curvos e
alargamento dos terÁos coron·rios.
S„o esses os princÌpios da instrumentaÁ„o rotatÛria:
- realizar previamente o preparo cervical do canal;
- utilizar 3 conicidades decrescentes conforme o terÁo do canal;
- maior a curvatura menor o di‚metro do instrumento, o torque e a velocidade do motor;
- maior di‚metro mais resistente a fratura em canal reto e menor em canal curvo;
- maior corte maior a possibilidade de fratura e menor torque e velocidade;
- avanÁar no canal com instrumentos de igual di‚metro e menor conicidade ou menor di‚metro e igual
conicidade;
- n„o utilizar lima folgada em canal curvo (efeito do arame);
- desprender movimento de ìbicadaî, ou seja, avanÁar com um instrumento 1 mm, com recuo, por vez
atÈ 3mm.
Pode-se emprega-se para a instrumentaÁ„o rotatÛria, contra-‚ngulo redutor em motor
pneum·tico( 12 000 a 30 000 rpm dividido pela reduÁ„o) e em motor elÈtrico, com as vantagens do
silÍncio de trabalho, a velocidade constante, a parada autom·tica para revers„o e a aceitaÁ„o de
v·rias reduÁıes.
Existem o aparelho de ultra-som magnetostrictivos que requer ·gua para sua refrigeraÁ„o e
h· entre os polos Èletricos uma bateria que provoca a vibraÁ„o para a haste da lima e o
piezoelÈtrico, que tem um cristal. O magnÈtico pode produzir um canal mais bem modelado devido
a aÁ„o da ponta da lima ficar restrita pela paredes do canal. O piezoelÈtrico, por ser mais potente,
pode produzir alargamento apical do canal e formaÁ„o de degrau em canais curvos devido a maior
dificuldade na restriÁ„o da aÁ„o da ponta da lima.
A lima tipo K do aparelho n„o abre espaÁo, sÛ alarga o canal o canal quando solta. DaÌ a
necessidade do uso prÈvio de lima manual. Se a lima sÙnica ficar presa no canal, ocorrer· sua fratura.
Deve-se usar o hipoclorito de sÛdio como soluÁ„o irrigadora. A instrumentaÁ„o se d· pela ativaÁ„o da
soluÁ„o irrigadora (cavitaÁ„o) e a aÁ„o energizante da lima na parede do canal. Restringe-se ao
di‚metro 15 por provocar estrias e mudanÁas na conformaÁ„o do canal. Como extrui o material o
conte˙do pulpar, deve-se realizar a neutralizaÁ„o prÈvia do canal.
7

MEDICA« O INTRACANAL
ApÛs o preparo quÌmico-cir˙rgico do canal radicular, ocorrem repercussıes no periodonto
apical que s„o influenciadas pelo estado patolÛgico da polpa e do peri·pice, pelo potencial irritativo das
subst‚ncias quÌmicas utilizadas e pelo trauma cir˙rgico. Essas repercussıes s„o traduzidas por uma
inflamaÁ„o aguda considerada normal quando apresenta sintomatologia dolorosa em nÌvel moderado e se
estende por, no m·ximo, 48 horas.
A reaÁ„o inflamatÛria, precursora da reparaÁ„o, n„o deve ser prolongada ou atingir nÌveis
elevados para n„o perturbar a evoluÁ„o normal da ferida para a cura.
Devido ao avanÁo tÈcnico-cientÌfico e a possibilidade de contaminaÁ„o do canal entre
sessıes, muitos autores est„o indicando o tratamento endodÙntico em sess„o ˙nica, nos casos de: polpa
viva sem sintomatologia e de polpa necrosada sem les„o. Fica contra-indicado nos casos de:
sintomatologia dolorosa, sensibilidade e edema apical, exsudado persistente, paciente ansioso, n„o
cooperativo e com disfunÁ„o temporo-mandibular, anatomia radicular complexa e les„o periapical.
A finalidade da medicaÁ„o intracanal nos casos de polpa viva È a de minimizar o processo
inflamatÛrio. Nos casos de polpa necrosada, È o de evitar a proliferaÁ„o de microrganismos residuais na
luz do canal, nos canalÌculos e nas erosıes apicais.
Nas condiÁıes de polpa viva utiliza-se os corticosterÛides que tornam a parede do
lisossoma mais resistente, impedindo o extravasamento das enzimas proteolÌticas respons·veis pela
destruiÁ„o celular, ou induzem a formaÁ„o pelo macrÛfagos ou outras cÈlulas da proteÌna lipo-cortina, que
inibe a fosfolipase. Assim n„o ocorrer· a produÁ„o do ·cido aracdÙnico, substrato das prostoglandinas. .
Agem topicamente por 24 a 48 horas, numa concentraÁ„o n„o superior a 2,5% para n„o inibir o processo
inflamatÛrio. Os corticosterÛides mais utilizados s„o:
- mistura de Rifocort pomada ...............10g (contÈm prednisolona, ativa e isenta de efeitos colaterais e a
rifamicina que È um antibiÛtico).
Rinosoro .............................. 10ml (para diluir a mistura).
Depo-medrol ..........................2ml (prednisolona intramuscular).
- Otosporin que contÈm hidrocortisona, com alto poder de penetraÁ„o e os antibiÛticos neomicina e
polimixina B).
A raz„o da associaÁ„o de antibiÛtico e corticosterÛide È Ûbvia para canais contaminados e,
quando n„o, seu emprego constitui medida profil·tica contra eventual contaminaÁ„o.
Ainda para polpa viva, podemos empregar o hidrÛxido de c·lcio, sob v·rias formas como o
Calen, de 2 a 7 dias, que contÈm como veÌculo o polietilenoglicol. E ainda o NDP que tem a seguinte
fÛrmula:
- fosfato de dexametasona .................................... 0,32g
- paramonoclorofenol ........................................... 2g
- rinosoro .............................................................. partes iguais
- polietilenoglicol 400 .............qsp........................100ml
Esses medicamentos s„o injetados no canal radicular com a ajuda de seringa.
A microbiota predominante quando da instalaÁ„o da necrose pulpar È a de aerÛbios grampositivos
(tens„o de oxigÍnio no sistema de canais). Quando do aparecimento de les„o periapical (mais de
1 ano da necrose), a microbiota predominante passa (shift microbiano) a ser de anaerÛbios gramnegativos
(ausÍncia de tens„o de oxigÍnio no sistema de canais).
As bactÈrias de 1 a 1,5µm de di‚metro (os canalÌculos dentin·rios tÍm de 1 a 4µm)
promovem dano tecidual por aÁ„o direta (enzimas e produtos do metabolismo) e por aÁ„o indireta (
estimulantes da liberaÁ„o de mediadores quÌmicos bioativos pelas cÈlulas de defesa do hospedeiro).
Segundo, Siqueira Jr.,1997, as bactÈrias gram-positivas tÍm sua parede celular formada por
40 l‚minas de peptidoglicano (dando-lhe rigidez), que ativam macrÛfagos a liberarem as citocinas IL-1‚,
IL-6, GM-CSF (fator estimulador de colÙnias de granulÛcitos e macrÛfagos) e M-CSF (fator estimulador
de colÙnias de macrÛfagos), alÈm de ativarem o sistema complemento. Algumas tÍm ainda, na sua parede
celular, os ·cido teicÛico e todas tÍm o ·cido lipoteicÛico, que ativam tanto macrÛfagos a liberarem as
citocinas IL-1‚, IL-18 e o TNF-· (fator de necrose tumoral) como o sistema complemento.
As bactÈrias gram-negativas tÍm sua parde celular formada por somente 1 a 2 l‚minas de
peptidoglicano. TÍm ainda, lipoproteÌnas e lipopolissacarÌdeos (na camada perifÈrica da parede celular ñ
a membrana externa). As primeiras estabilizam e ancoram a membrana externa ‡ camada de
peptidoglicano e podem estimular a liberaÁ„o de TNF-·. As segundas, quando liberadas por lise ou
divis„o celular (formaÁ„o de vesÌculas), s„o conhecidas como endotoxinas. Promovem a ativaÁ„o de
macrÛfagos e, conseq¸entemente, a liberaÁ„o de citocinas IL-1‚, IL-6, IL-8 e TNF-·, de lipÌdeos ·cidos
(prostaglandinas) e radicais oxigenados e nitrogenados, que s„o mediadores quÌmicos da inflamaÁ„o e da
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eabsorÁ„o Ûssea. Promovem ainda a ativaÁ„o do sistema complemento, independente de anticorpos e da
bradicinina. S„o tambÈm mitogÍnicos para linfÛcitos B e cÈlulas epiteliais.
Nas condiÁıes de polpa necrosada, pode-se utilizar:
- mistura de 5g de Paramonoclorofenol e 28ml de Furacin oto-soluÁ„o (diminui a irritaÁ„o e aumenta
a difus„o). O paramonoclorofenol È um enÈrgico agente antimicrobiano n„o especÌfico e que possui
propriedades fungicida e bactericida. O cloro È vol·til e o fenol age por contato. Para atenuar a
agressividade desses anti-sÈpticos, adiciona-se a c‚nfora que È outro anti-sÈptico, porÈm suave. Reage
neutralizando a aÁ„o ·cida, ficando sÛ a anti-sÈptica. Holland recomenda deixar, em toda extens„o e em
contato, um cone de papel absorvente embebido na mistura. O nÌvel do PMCF decai 50% em 48 horas,
ficando inalterado atÈ 14 dias. Efetivo para anaerÛbios e anaerÛbios facultativos.
- Callen PMCC È a mistura do hidrÛxido de c·lcio e o paramonoclorofenol, resultando no
paramonoclorofenolato de c·lcio, com consistÍncia de cimento e aÁ„o bactericida mais prolongada. Ela
È injetada no canal por meio de uma seringa especial rosqueada, permanecendo por, no mÌnimo, 7 dias
para os casos de necrose sem les„o e por, no mÌnimo, 14 dias para os casos de necrose com les„o. A
alcalinidade da dentina radicular È evidente apÛs 30 dias, podendo permanecer com o pH 10 por atÈ 120
dias (Esberard, 2000).
- a fÛrmula NDP.
- PRP que est· indicado para canais n„o totalmente preparados ou na d˙vida da desinfecÁ„o. …
igualmente injetado no canal e tem a seguinte fÛrmula:
paramonoclorofenol .................................. 2g
rinosoro ..................................................... partes iguais
polietilenoglicol 400 ............... qsp........... 100ml
Os efeitos antimicrobianos dos anti-sÈpticos podem ser inibidos pela presenÁa de sangue ,
soros e outros resÌduos org‚nicos. Entretanto, os anti-sÈpticos vol·teis podem penetrar por esses resÌduos.
DaÌ o procedimento da penetraÁ„o desinfetante ou neutralizaÁ„o mediata, empregando-se o Tricresol
formalina que age, segundo Buckley,1904, da seguinte maneira:
- os vapores de formol mais os gases de amonÌaco, sulfidrÌco, sulfeto e carbÙnico formam
·lcool met·lico e enxÙfre sÛlido, de f·ceis remoÁ„o; e
- o tricresol mais a gordura formam o lisol que È um potente anti-sÈptico.
O tricresol È carcinÛgeno e teratogÍnico, portanto, contra-indicado em gestante. Faz
desaparecer lesıes periapicais no perÌodo de 2 a 7 meses, mesmo sem o esvaziamento do
canal (Esberard, 1993).
Nos casos de curativos para debelarem secreÁ„o e fistula persistentes, deve-se obturar o
canal com a mistura de hidrÛxido de c·lcio P.A. e veÌculo aquoso como o soro fisiolÛgico, a ·gua
destilada ou o anestÈsico (estÈril), devido a liberaÁ„o mais r·pida e intensa dos Ìons hidroxila. Devido a
r·pida diluiÁ„o e contaminaÁ„o do curativo, deve ser trocado atÈ o 7 dia por outro com veÌculo
hidrossol˙vel. A pasta ter· as seguintes aÁıes:
- barreira fÌsica: impedir· a penetraÁ„o dos exsudatos para o canal (sintomatologia?);
- antinflamatÛria: por ser higroscÛpica e inibir a fosfolipase e, consequentemente, a liberaÁ„o da
prostoglandina;
- biolÛgica: o pH alcalino ativa a fosfatase que liberar· Ìons fosfatos na circulaÁ„o, que unem-se ao
c·lcio do cimento, formando o fosfato de c·lcio da hidroxiapatita ou diferencia as cÈlulas
mesenquimais em odontoblastos;
- bacteriolÛgica: os Ìons hidroxila inibem o metabolismo enzim·tico das bactÈrias, destruindo-as
(n„o È efetivo para os anaerÛbios facultativos Estreptococos faecalis., Pseudomonas aeruginosa e
Escherichia coli) e degradam o LPS. Os Ìons c·lcio removem o g·s carbÙnico do meio, necess·rio
para os anaerÛbios ; e
- neutralizaÁ„o: reagem e anulam os produtos ·cidos e as endotoxinas.
O hidrÛxido de c·lcio necessita de, pelo menos, 1 semana para desinfectar o canal com
polpa necrosada (Sjˆgren).
Somente com 7 dias, os Ìons hidroxilas chegam na superfÌcie externa da raiz e o pH da
dentina passa de 6 para 9. O pH m·ximo sÛ È alcanÁado entre 2 e 3 semanas (Nerwich).
Nos casos de rizogÍnese incompleta e reabsorÁıes interna e externa, deve-se obturar o
canal com a mistura do hidrÛxido de c·lcio P.A e veÌculo hidrosol˙vel (polietilenoglicol) ou oleoso (Ûleo
de oliva), devido a liberaÁ„o de Ìons hidroxila mais lenta e uniforme. No caso de polpa viva e ·pice
aberto, o tratamento È de apicigÍnese (pulpotomia); no caso de polpa necrosada e ·pice aberto, a
apicificaÁ„o. Nos 2 casos, espera-se o fechamento do ·pice radicular, porÈm, devido a diluiÁ„o mais
r·pida da pasta, h· a necessidade de trocas mensais. A confirmaÁ„o do fechamento do ·pice È feita
radiograficamente, sem a pasta no canal e mecanicamente com limas. A alcalinizaÁ„o da dentina, pela
difus„o dos Ìons hidroxila, pode favorecer a neutralizaÁ„o das ·reas de reabsorÁıes pois os osteoclastos sÛ
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atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulaÁ„o do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsorÁ„o
for interna, o hidrÛxido de c·lcio deve permanecer por 30 dias e, quando for externa, 90 dias.
Nos casos de lesıes refrat·rias (presenÁa de microrganismos, mormente anaerÛbios
estritos, em lesıes crÙnicas de longa duraÁ„o, com conseq¸ente estabelecimento de uma microbiota ñ
n˙mero e virulÍncia ñ e defesas do organismo menos eficazes, que n„o reagem ao tratamento endodÙntico
convencional ñ Siqueira Jr.): uma indicaÁ„o È o preenchimento do canal com PRP atÈ a c‚mara, onde se
coloca pÛ do CFC com calcadores ou limas. A mistura È feita dentro do canal. A fÛrmula È a seguinte:
ciprofloxacina 500mg (1comprimido triturado) ......................... 25%
metronidazol 400mg (1comprimido triturado) ........................... 25%
hidrÛxido de c·lcio P.A ............................................................... 50%
Nos casos de lesıes refrat·rias com secreÁ„o esverdeada, que denuncia a presenÁa de
pseudomonas, Machado indica o preenchimento do canal, com extravasamento para a les„o periapical, da
pasta de iodofÛrmio e polietilenoglicol 400.
Nas lesıes refrat·rias, os microrganismos encontram-se no tecido necrosado adjacente ao
forame, na superfÌcie radicular, em crateras e no corpo da les„o. Talvez o ˙nico tratamento seja o
cir˙rgico.
Como em 20% das lesıes refrat·rias, o microganismo È o fungo, pode-se tentar a
medicaÁ„o intracanal de clorexidina 2% por 2 dias, seguida do Calen PMCC por 14 dias ou a mistura do
Calen com a clorexidina gel.
A clorexidina (Heling et al em 1992) est· indicada para gram-positivos e negativos,
anaerÛbios facultativos, aerÛbios, leveduras e fungos (anaerÛbios estritos?). Tem a propriedade de
substantividade que È a absorÁ„o dentin·ria e bacteriana para a aÁ„o residual antimicrobiana por 72 horas.
Sua toxicidade È relativa, exceto na concentraÁ„o de 2%, n„o dissolve a matÈria org‚nica, n„o inativa o
LPS e sem aÁ„o de limpeza.
ApÛs a colocaÁ„o de qualquer curativo ou medicaÁ„o intracanal, deve-se colocar uma
bolinha de algod„o estÈril na entrada do canal, o recobrimento desta com uma l‚mina de guta percha em
bast„o e o selamento da cavidade com cimento provisÛrio. O ideal para se evitar a contaminaÁ„o dos
canais, entre sessıes, seria o selamento cavit·rio com resina composta.
… aconselh·vel, apÛs o preparo do canal e entre trocas de curativos, a inundaÁ„o do canal
com soluÁ„o de EDTA 17%, agitada com lima ou ultra-som, a fim de se remover tanto a camada residual
(smear layer) como o carbonato de c·lcio (reaÁ„o com o C02 dos tecidos) deixado pela pasta de hidrÛxido
de c·lcio e assim prover a maior permeabilidade da dentina para que os medicamentos possam agir
eficazmente.
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OBTURA« O DOS CANAIS RADICULARES
Uma vez o canal esvaziado, sanificado e modelado, deve-se preenchÍ-lo hermÈtico e
tridimensionalmente para se evitar a penetraÁ„o de fluidos teciduais (estagnaÁ„o, decomposiÁ„o e
produÁ„o de subst‚ncia s tÛxicas) e impedir a contaminaÁ„o por microrganismos que tenham
permanecidos nos canalÌculos e ou no sistema de canais.. Assim, dando condiÁıes biolÛgicas favor·veis
ao selamento biolÛgico apical e periapical.
Segundo Goldberg, s„o esses os requisitos dos materiais obturadores:
- tempo de trabalho: para que se possa concluir a obturaÁ„o com o material ainda pl·stico. Entretanto,
È bom lembrar que quanto maior esse tempo, maior ser· a contraÁ„o de presa;
- estabilidade dimensional: para promover o vedamento, principalmente do terÁo apical. Lembra-se
tambÈm que quanto maior a quantidade do material, maior ser· a contraÁ„o de presa. A guta-percha
contÌnua sÛlida com temperatura superior ‡ do corpo;
- impermeabilidade: todos os materiais pl·sticos s„o perme·veis, daÌ a massa obturadora ter 85% ou
mais de cones de guta percha;
- radiopacidade: para se verificar a qualidade do preenchimento, sabendo-se que, em exagero, mascara
falhas e vazios;
- compatibilidade biolÛgica: tem de ser inerte ou anti-sÈptico suave para n„o irritar o coto pulpar e os
tecidos periapicais e estimular ‡ reparaÁ„o;
- inalterador de cor: alguns componentes dos cimentos escurecem a cor da coroa dental como a prata,
os fenÛis, iodo, etc. Portanto, devem se restringir ao canal radicular;
- f·cil remoÁ„o: pela necessidade do retratamento. A guta-percha È amolecida pela temperatura e
solventes;
- adesividade: nenhum material apresenta esta propriedade j· que existe a umidade natural do canal.
Os materiais obturadores s„o classificados assim:
- sÛlidos: cones de prata (99,98%) de difÌcil ajuste nas paredes do canal por ser rÌgido, Ûtima
estandardizaÁ„o e flexibilidade, difÌcil remoÁ„o e radiopacidade excessiva. Cones de guta-percha
(polÌmero isÙmero da borracha com 20% de guta-percha e 70% de Ûxido de zinco) que sofre
compress„o ‡s paredes do canal, tem estabilidade fÌsico-quÌmica, toler‚ncia tecidual, radiopacidade
adequada e È de f·cil remoÁ„o. Oxida-se quando exposto ‡ luz e ao ar; e
- pl·sticos: de difÌcil introduÁ„o no canal (di‚metro maior que a altura). Os cimentos (a uni„o de seus
componentes levam ao endurecimento) servem para o preenchimento das interfaces cone/parede e
cone/cone. Existem os ‡ base de hidrÛxido de c·lcio (estimulam a reparaÁ„o apical), resinas pl·sticas
(relativa ades„o), ionÙmero de vidro (incompatibilidade tecidual) e Ûxido de zinco e eugenol
(irritantes).
Como saber a oportunidade de se realizar a obturaÁ„o do canal?
- ausÍncia de sintomatologia dolorosa;
- ausÍncia de sensibilidade apical e de edema; e
- ausÍncia de qualquer tipo de exsudatos no canal.
S„o in˙meras as tÈcnicas de obturaÁ„o, na dependÍncia da anatomia radicular, maturaÁ„o
do ·pice dental e da preferÍncia e domÌnio do operador. A tÈcnica da condensaÁ„o lateral ativa
(Callahan, 1914) È a mais popular e È assim descrita:
- remoÁ„o do medicaÁ„o intracanal e da camada residual (barreira fÌsica intermedi·ria que poder·
interferir na ades„o e penetraÁ„o dos cimentos nos t˙bulos dentin·rios. Sendo uma estrutura n„o
homogÍnea, org‚nica e inorg‚nica, e fracamente aderida, poder· desintegrar-se e assim criar um espaÁo
vazio;
- neutralizaÁ„o do EDTA com hipoclorito de sÛdio e ou soro;
- secagem dos canais com pontas no di‚metro e comprimento do instrumento apical final;
- descontaminaÁ„o do cone-mestre ou principal em soluÁ„o de ·lcool-iodado 0,3% por 3 minutos e
apÛs neutralizado em Èter-·lcool 1:1. O hipoclorito de sÛdio a 5% por 5 minutos resseca os cones de
guta-percha;
- escolha do cone-mestre: que dever· assentar e travar no batente apical (testes visual, t·til e
radiogr·fico). Preferencialmente, devido a feitura dos cones ser manual, utiliza-se a rÈgua calibradora
e ter em mente que a capacidade de corte depende de cada profissional e que a convergÍncia apical
na rizogÍnese n„o se d· na mesma forma nos planos M-D e V-L.;
- introduÁ„o do cone-mestre no canal, envolto de cimento com exceÁ„o da ponta (tÈcnica
biologicamente controlada), com movimento de vai-e-vem atÈ o comprimento de trabalho. Deve-se
levar o cimento em todas as paredes, com movimento circular, e n„o mais retir·-lo para evitar
extravasamento;
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- introduÁ„o do espaÁador digital de aÁo inox, procurando- ir atÈ o comprimento de trabalho, ‡ expensa
de uma ˙nica parede do canal. Como regra e a fim de facilitar a introduÁ„o de cones acessÛrios,
inicia-se com o espaÁador C, com movimento de cateterismo. Caso fique mais de 1mm, tente descer
mais com espaÁadores de menor calibre. Uma vez, no comprimento de trabalho ou bem prÛximo,
fique utilizando o mesmo espaÁador. … aconselh·vel, ficar retirando e avanÁando atÈ a folga do
espaÁador. Em canais curvos, o espaÁador de nÌquel-tit‚nio penetra mais (Berry et al em 1998) e com
menor estresse para as paredes do canal (Joyce et al em 1998);
- preparaÁ„o do cone acessÛrio ou secund·rio com a mesma medida de penetraÁ„o e envolto de
cimento. Existem os cones acessÛrios na conicidades XF (extra-fino), FF (fino-fino), MF (mÈdiofino),
F (fino), FM (fino-mÈdio), M (mÈdio), L (largo), ML (mÈdio-largo) e XL (extra-largo);
- remoÁ„o do espaÁador, com movimento anti-hor·rio, e introduÁ„o imediata do cone acessÛrio que, de
preferÍncia, deve ficar justo; e
- apÛs o preenchimento completo do terÁo apical, realiza-se uma radiografia para se observar a
qualidade da obturaÁ„o. Se tiver extravasamento de cimento, n„o se procede a condensaÁ„o vertical.
Se tiver extravasamento de cones, deve-se entrelaÁ·-los e tracion·-los com pinÁa hemost·tica;
- caso esteja tudo correto, procede-se o corte com calcadores quentes e a condensaÁ„o vertical com
calcadores frios e umedecidos em ·lcool;
- toalete da c‚mara pulpar com Èter-·lcool;
- l‚mina de guta percha em bast„o no assoalho da c‚mara
- selamento cavit·rio com cimentos restauradores provisÛrios; e
- remoÁ„o do isolamento absoluto e tomada da radiografia de controle e trabalho.
Quando h· o risco, nessa tÈcnica, de ocorrer o extravasamento do cimento obturador, d·-se
preferÍncia ao de hidrÛxido de c·lcio n„o resinoso (Sealapex), que s„o mais tolerados quimicamente pelos
tecidos e podem, atÈ, serem fagocitados. A presa desse cimento de 1 hora È acelerada em contato com a
umidade do canal. Do contr·rio, recomenda-se o cimento AH plus por ser bastante biocompatÌvel, ter bo
escoamento, baixa contraÁ„o e solubilidade, tempo de presa de 8 horas e de f·cil mistura.
Quando, ainda na tÈcnica de condensaÁ„o lateral ativa, encontra-se dificuldade de se
corrigir a condensaÁ„o, devido ao endurecimento do cimento e morfologia ou irregularidades do canal,
aconselha-se o emprego de tÈcnica de termocompactaÁ„o da guta-percha, a HÌbrida de Tagger
modificada (1983), que È a associaÁ„o da tÈcnica da condensaÁ„o lateral ativa (Callaham em 1914) e a de
McSpadden (1980), como segue:
- realizaÁ„o da condensaÁ„o lateral do terÁo apical com, no mÌnimo, 2 cones acessÛrios;
- introduÁ„o do espaÁador digital atÈ 2mm aquÈm do comprimento real de trabalho;
- escolha do di‚metro do compactador (modificada a forma de lima Kerr com espirais invertidas ñ
engine plugger - para a de lima Hedstroem com cones invertidos): 2 di‚metros acima do instrumento
apical final ou memÛria;
- acionamento do contra-‚ngulo pneum·tico (12 a 30 000 rpm);
- introduÁ„o do compactador no espaÁo deixado pelo espaÁador, de encosto aos cones e retirada de
encosto ‡ parede do canal. Repetir v·rias vezes, sem parar. Devido ao aquecimento, È preferÌvel
acionar o motor para uma rotaÁ„o mais baixa ou usar motor de reduÁ„o. O instrumento ir· plastificar
a guta percha, por fricÁ„o. Devido a forma de parafuso invertido, condensar· o material para dentro
do canal, enquanto sair· do canal; e
- apÛs an·lise da radiografia, corta-se os cones e procede-se a condensaÁ„o vertical a frio.
Nesta tÈcnica n„o se deve empregar cimento resinosos, tipo Sealer 26 (tempo de presa de
12 horas) devido a possibilidade de extravasamento.
Com o intuito de simplificar e preencher corretamente o canal existem tÈcnicas de
termoplastificaÁ„o da guta percha, na forma alfa, dentro do canal ou levada por meio de seringa e
carregadores. Ex. Tagger, Obtura, Ultrafil, Termafil, etc. A forma alfa tem a mesma composiÁ„o da beta,
porÈm a cadeia È linear, que, juntamente com a menor quantidade de Ûxido de zinco, propiciam maior
flexibilidade. Tem o ponto de fus„o baixo de mais ou menos 45 C, que n„o agride os tecidos e se aderem
mais ‡s paredes do canal. O emprego de cimento È indispens·vel, porÈm, em pequena quantidade devido
a facilidade de extravasamento.
Existem ainda, as tÈcnicas de obturaÁ„o que utilizam as resinas na forma de cimento e
cones, tipo Endo-Rez, Epiphany e Real Seal. Devido ao sistema adesivo, promovem um monobloco
obturaÁ„o/paredes do canal.
A invas„o da ·rea periapical por material obturador (sobreobturaÁ„o), segundo Seltzer e
al, pode levar ao retardo da reparaÁ„o, persistÍncia da inflamaÁ„o e proliferaÁ„o conjuntiva e epitelial a
fim de isolar o corpo estranho. Na dependÍncia da quantidade, natureza e consistÍncia, o material pode
ser dispersado, solubilizado e fagocitado. Em algumas situaÁıes, pode ser expulso por meio de um
abscesso.
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SEMIOT…CNICA ENDOD‘NTICA
Desnecess·rio argumentar que o sucesso do tratamento est· ancorado sobre os pilares do
DiagnÛstico e PrognÛstico. Para isso, deve-se se valer dos conhecimentos tÈcnico-cientÌficos, da
casuÌstica e do senso clÌnico.
Na verdade, existe um sinergismo de recursos semiotÈcnicos entre a anamnese, os exames
fÌsicos e os exames complementares.
Na anamnese deve-se, principalmente, interrogar o paciente sobre sua histÛria mÈdica
pregressa, atual e familiar e mais a queixa odontolÛgica pregressa e atual.
Os exames fÌsicos compreendem a inspeÁ„o (integridade e coloraÁ„o da coroa dental, tipo
de restauraÁ„o, exposiÁ„o ou n„o da c‚mara pulpar, tumefaÁ„o, fÌstula, edema, retraÁo gengival, etc), o
teste de mobilidade dental, a sondagem do sulco gengival, a verificaÁ„o da oclus„o, o teste de palpaÁ„o
apical e o teste de percuss„o apical.
Os testes de percuss„o e palpaÁ„o apical servem para constatar a presenÁa ou n„o de
exsudato inflamatÛrio no pericemento.
O teste de mobilidade dental traduz o comprometimento ou n„o das fibras periodontais e a
presenÁa ou n„o de secreÁ„o no ligamento.
A sondagem verifica a instalaÁ„o ou n„o de bolsa periodontal.
A oclus„o È verificada em lateralidade, protus„o e relaÁ„o cÍntrica a fim de constatar
contatos prematuros e interferÍncias
Os exames complementares compreendem o tÈrmico, o elÈtrico, o da cavidade, com laser,
o da anestesia e as de imagem.
Durante a constataÁ„o da vitalidade pulpar por meio tÈrmico, aplicado no colo dental seco,
o frio deve ser o preferido j· que a resposta pulpar È mais r·pida do que com o calor devido a existÍncia
de um movimento mais pronto do lÌquido canalicular para estÌmulos contratÈis do que para expansivos.
Recorre-se ao g·s refrigerante (dicloro difl˙or metano) e a neve carbÙnica que tÍm confiabilidade de 97%
contra 30% do gelo. O gelo tambÈm n„o È eficiente em dentes recÈm-traumatizados, com o ·pice aberto,
com a c‚mara pulpar reduzida ou ausente, com grande volume dentin·rio (canino e prÈ-molar) e com
coroas protÈticas.
O exame elÈtrico pode d· resposta positiva-falsa em raz„o de necrose pulpar com vitalidade
nervosa e vitalidade do ligamento com polpa necrosada.
O exame da cavidade È realizado sem anestesia. Deve-se remover, com cureta ou broca de
baixa velocidade, a c·rie atÈ a exposiÁ„o da dentina. Nesta, fricciona-se a ponta do explorador ou uma
broca ou atÈ a aplicaÁ„o do g·s refrigerante.
O exame da anestesia serve para se identificar o dente ·lgico dentre v·rios suspeitos, no
caso de dor irradiada. Vale-se da anestesia infiltrativa no ·pice radicular.
O emprego do laser È para quantificar tanto a profundidade da c·rie como o grau de
envolvimento da circulaÁ„o sang¸inea da polpa. Ex: Doppler flowmter.
O exame por imagem abrange as radiografias periapicais (bissetriz e paralelismo),
periapicais alternativas (de Clark, dicotomografia de Heckel de Alemeida, LeMaster e triangular de
rastreamento), interproximal, oclusal e panor‚mica que servem para auxiliar no diagnÛstico das doenÁas
endodÙnticas e periodontais, nas etapas operatÛrias, para documentaÁ„o legal e para a proservaÁ„o do
caso clÌnico.
A radiografia digital direta (radiovisiografia) oferece mÌnima radiaÁ„o, imagem instat‚nea
no monitor, manipulaÁ„o da imagem (troca de radiolucidez por radiopacidade, alto relevo, etc)
arquivamento compactado e seguro, alÈm de dispensar filme radiogr·fico, processo de revelaÁ‡o e de
escaneamento. Entretanto, tem custo altÌssimo, o sensor ainda provoca desconforto, a imagem n„o È
perfeita e requer bastante treinamento.
A endodontia dispıe ainda de um excelente exame de imagem que È a tomografia
computadorizada helicoidal. … elucidativa para evidÍncia de les„o, reabsorÁıes radiculares, fraturas
radiculares, perfuraÁıes radiculares, etc.
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DIAGN”STICO E TRATAMENTO DAS DOEN«AS PULPARES
A polpa dental responde a qualquer agress„o, ficando essa resposta na dependÍncia da
intensidade e freq¸Íncia do irritante e de fatores circunstanciais, tais como: condiÁıes anatomo-clÌnica do
·pice e da coroa, sistÍmicas, idade e seq¸elas dos procedimentos operatÛrios. S„o essas as respostas da
polpa:
- INFLAMAT”RIAS: de origem microbiana, quÌmica e fÌsica. Embora idÍntica aos
demais tecidos conjuntivos, a inflamaÁ„o pulpar tem caracterÌsticas prÛprias em raz„o do arcabouÁo
mineralizado que limita a sua capacidade de acumular fluidos, impedindo o aumento de volume da polpa
e aumentando a press„o hidrost·tica da cavidade pulpar, e, do tipo terminal de irrigaÁ„o sang¸Ìnea e
linf·tica, traduzido por um n˙mero limitado de forames.
A dor na inflamaÁ„o pulpar È atribuÌda ‡ press„o e irritaÁ„o dos mediadores quÌmicos sobre
as terminaÁıes nervosas sensitivas, ‡ press„o hidra˙lica do edema e exsudatos nas fibras sensitivas, ‡
alteraÁ„o do equilÌbrio osmÛtico (a saÌda de colÛides sang¸Ìneos e a decomposiÁ„o de cÈlulas lesadas
tornam hipertÙnico o fluido pulpar) e a maior formaÁ„o de fibras C pela citocina NGF dos macrÛfagos.
Os nervos sensitivos da polpa s„o representados pelas fibras delta-A (1 a 6 µm) de conduÁ„o
relativamente r·pida e as fibras beta-A (6 a 12 µm) de conduÁ„o r·pida, mielinizados que provocam dor
r·pida, aguda e localizada. As fibras C (0,4 a 1,2 µm) amielinizadas provocam dor lenta, prolongada e
difusa e s„o de conduÁ„o lenta.
A dor pulpar È classificada quanto ao aparecimento (provocada ou espont‚nea), a duraÁ„o
(curta ou prolongada), a sede (localizada ou difusa) e a freq¸Íncia (intermitente ou contÌnua).
O diagnÛstico de uma polpa indene, n„o alterada, È de dente assintom·tico, dor leve no
momento do estÌmulo e ausÍncia de sensibilidade apical. Caso exposta, apresentaria hemorragia profusa
e rutilante e resistÍncia ao corte.
A polpa alterada recebe os diagnÛsticos clÌnicos de pulpite reversÌvel, pulpite de transiÁ„o,
pulpite irreversÌvel e necrose.
O quadro clÌnico de pulpite reversÌvel È de dor localizada, provocada e de curta duraÁ„o.
AusÍncia de sensibilidade apical. A polpa se mostraria com sangramento e consistÍncia normais. A
profundidade da c·rie È de atÈ a da parede dentin·ria. Os mecanismos de defesa da polpa s„o a
formaÁ„o de dentina esclerosada reacional e de dentina terci·ria reacional. O tratamento consiste na
remoÁ„o da c·rie, proteÁ„o indireta da polpa e restauraÁ„o definitiva.
O quadro de pulpite de transiÁ„o È de dor localizada, provocada ou espont‚nea e de
prolongada duraÁ„o. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se mostraria com
sangramento e consistÍncia normais. A profundidade da c·rie È de atÈ æ da parede dentin·ria. O
mecanismo de defesa da polpa È a formaÁ„o de dentina terci·ria reacional. O tratamento consiste na
remoÁ„o da c·rie, proteÁ„o indireta da polpa e restauraÁ„o provisÛria.
O quadro clÌnico de pulpite irreversÌvel È de dor irradiada (microabscesso), espont‚nea
s˙bita e de prolongada duraÁ„o. … tambÈm contÌnua latejante que n„o passa com o uso de analgÈsico,
exarcebada pelo calor e mitigada pelo frio. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se
mostraria com sangramento discreto, escuro ou claro e com consistÍncia pastosa. A profundidade da c·rie
vai alÈm de æ da parede dentin·ria, sem contudo comprometer ‡ c‚mara. O mecanismo de defesa da
polpa È a formaÁ„o de dentina terci·ria reparadora. O tratamento È a pulpectomia.
O tratamento de urgÍncia para a pulpite irreversÌvel consiste na realizaÁ„o r·pida de uma
pulpotomia, com a medicaÁ„o tÛpica de Otosporin. Caso persista o sangramento da polpa radicular, os
canais devem ser esvaziados parcialmente, com limas soltas, e preenchidos com a mesma medicaÁ„o.
Finaliza-se com o selamento cavit·rio provisÛrio.
O quadro de pulpite crÙnica È de dor localizada, leve, provocada, puls·til ao deitar e de
curta duraÁ„o. H· sensibilidade e espessamento apical. A profundidade da c·rie j· atingiu ‡ c‚mara
pulpar. Os mecanismos de defesa da polpa s„o a formaÁ„o de dentina terci·ria reparadora ou a barreira de
neutrÛfilos. Os tratamentos s„o, na dependÍncia do tamnho da exposiÁ„o, caracterÌsticas do tecido pulpar
e da idade do paciente, o capeamento direto, a pulpotomia ou a pulpectomia.
Quando ocorrer uma comunicaÁ„o direta ampla da polpa com a cavidade bucal, a dor pode
atÈ n„o se manisfestar, como no caso da ˙lcera pulpar. Somando-se a isso, a situaÁ„o de ·pice aberto, o
tecido pulpar expande-se livremente para fora da c‚mara pulpar e para dentro da cavidade cariosa,
instalando-se o pÛlipo pulpar de tecido granulomatoso, que sangra facilmente mas que se mostra
insensÌvel ao toque por causa da degeneraÁ„o das fibras nervosas sensitivas. O cuidado È o da
diferenciaÁ„o com os pÛlipos gengival e periodontal.
- DEGENERATIVAS: freq¸entemente ocasionadas pelo envelhecimento ou seq¸ela da
inflamaÁ„o crÙnica como a esclerose dentin·ria, tratos mortos, atrofia com fibrose, calcificaÁıes e
reabsorÁ„o interna. A sintomatologia È discreta e, ‡s vezes, ausente. Percebe-se alteraÁ„o crom·tica
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leitosa opaca para a calcificaÁ„o e rÛsea para a reabsorÁ„o interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar
(calcificaÁ„o difusa), o nÛdulo pulpar, a calcificaÁ„o pulpar e a reabsorÁ„o.
A reabsorÁ„o radicular interna tem contorno regular, È simÈtrica, de densidade uniforme e
fixa ao deslocamento da radiaÁ„o. A teoria que a explica È a do antÌgeno seq¸estrado (proteÌnas da
dentina). Para que ocorra s„o necess·rias a exposiÁ„o da dentina (rompimento da camada de
odontoblastos) uma inflamaÁ„o crÙnica (presenÁa de macrÛfagos) e o pH ·cido (abaixo de 6). Os
osteoclastos da unidade osteorremodeladora (macrÛfagos e osteoblastos) dissolvem a hidroxiapatita por
meio dos ·cidos carbÙnico, l·tico e cÌtrico, enquanto a matriz org‚nica È degrada por meio da enzimas
hidrolase ·cida e cologenase.
O tratamento da reabsorÁ„o radicular interna consiste da remoÁ„o mec‚nica (lima em forma
de enxada) e quÌmica (hipoclorito de sÛdio) do tecido granulomatoso, do curativo de hidrÛxido de c·lcio
por 30 dias e da obturaÁ„o termoplastificada.
A calcificaÁ„o pulpar quando detectada È motivo de preocupaÁ„o j· que as alteraÁıes
degenerativas quando iniciam, n„o param. Faz-se ou n„o o tratamento endodÙntico preventivo num dente
indene?
- NECROSE: decorrente da inflamaÁ„o aguda e crÙnica e das alteraÁıes degenerativas sem
tratamento que surtam a circulaÁ„o sang¸Ìnea (infarto pulpar). Ocorre, num tecido necrosado,
modificaÁıes pelo ar (gangrena seca), pela umidade (gangrena ˙mida) e pela contaminaÁ„o microbiana
(gangrena gasosa) que, clinicamente, n„o s„o identificadas. O canal transforma-se num excelente campo
para a proliferaÁ„o bacteriana, isento dos elementos naturais da defesa org‚nica. Encontra-se restos
org‚nicos da polpa e de alimentos e uma temperatura eugenÈsica de 37 graus. Os produtos tÛxicos
bacterianos, resultantes do metabolismo, s„o potencialmente capazes de produzirem doenÁas em todo o
organismo.
A necrose faz cessar os sintomas dolorosos de origem pulpar, mas provavelmente far·
surgir dores originadas da press„o e irritaÁ„o exercida sobre as terminaÁıes nervosas do ligamento apical.
Percebe-se mudanÁa de cor, tornando a coroa escura e sem translucidez. H· sensibilidade apical e o
exame radiogr·fico pode revelar o espessamento do ligamento devido ‡ reabsorÁ„o Ûsseo-cement·ria.
A necrose se dar por 2 processos sobre as proteÌnas teciduais: digest„o enzim·tica com
conseq¸ente liquefaÁ„o e desnaturaÁ„o com conseq¸ente coagulaÁ„o. Quando da ingest„o de bactÈrias, os
neutrÛfilos liberam enzimas proteolÌticas lisossomais, que somam-se ‡s da das bactÈrias e ao do prÛprio
tecido pulpar. A supress„o do suprimento sang¸ineo de um tecido pobre em lisossomos, como ocorre nos
casos de traumatismo dent·rio, determina a coagulaÁ„o com um mÌnimo de liquefaÁ„o.
Na necrose sem les„o h· predomin‚ncia de aerÛbios gram-positivos, restritos ‡ luz do canal,
com tens„o de oxigÍnio no sistema de canais.
O tratamento consiste na neutralizaÁ„o e preparo do canal, medicaÁ„o com hidrÛxido de
c·lcio e obturaÁ„o.
Junto com a necrose pode ocorrer a reabsorÁ„o radicular externa, que tem contorno
irregular, È assimÈtrica, de densidade vari·vel e mÛvel ao deslocamento da radiaÁ„o. A teoria que a
explica È a mesma da interna
O tratamento da reabsorÁ„o radicular externa consiste na neutralizaÁ„o e preparo do canal,
curativo de hidrÛxido de c·lcio por 3 meses e da obturaÁ„o convencional.
Ainda junto com a necrose pode ocorrer a doenÁa endoperio que tem as caracterÌsticas da
necrose pulpar e da periodontite: placa bacteriana, bolsa periodontal, migraÁ„o apical do epitÈlio
juncional determinando mobilidade dental e sondagem limitada ‡ apenas uma parede, percebendo-se o
contorno da raiz.
O tratamento da doenÁa endoperio consiste da neutralizaÁ„o e preparo do canal e da
medicaÁ„o intracanal seguidos da terapia periodontal b·sica. Numa outra sess„o, a avaliaí~ao dea
necessidade de cirurgia a retalho (bolsa extensa e comunicaÁıes patolÛgicas).
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DIAGN”STICO E TRATAMENTO DAS DOEN«AS PERIAPICAIS
A evoluÁ„o das doenÁas na regi„o apical se assemelham bastante com ‡s da polpa, haja
vista o diminuto espaÁo do pericemento (di‚metro de 0,25mm) e o confinamento no osso esponjoso, entre
as corticais Ûssea vestibular e lingual. Clinicamente observa-se, com mais freq¸Íncia, a pericementite ou
periodontite aguda, o abscesso dentoalveolar agudo, o abscesso dentoalveolar crÙnico, a les„o sugestiva
de granuloma apical ou periodontite crÙnica e a les„o sugestiva de cisto periodontal apical, decorrentes ou
n„o da mortificaÁ„o pulpar.
A periodontite ou pericementite aguda prim·ria representa a inflamaÁ„o do ligamento
periodontal ocasionada por traumas oclusal (bruxismo, contato prematuro, interferÍncia) e dental
(concuss„o, fratura coron·ria, etc), uso abusivo de subst‚ncias quÌmicas tÛxicas no canal radicular e
sobreinstrumentaÁ„o durante a pulpectomia.
O tratamento da pericementite prim·ria, quando por trauma oclusal, consiste meramente da
remoÁ„o da causa, prescriÁ„o de analgÈsico e ou antinflamatÛrio e controle da vitalidade pulpar. Quando
o trauma for quÌmico ou mec‚nico durante a manipulaÁ„o do canal, faz-se irrigaÁıes tÍnues e profusas,
medicaÁ„o intracanal antinflamatÛria e prescriÁ„o de analgÈsico e ou antinflamatÛrio.
A periodontite ou pericementite aguda secund·ria caracteriza-se pela presenÁa de
microrganismos. Na maioria dos casos, a etiologia s„o as bactÈrias localizadas no canal com mortificaÁ„o
pulpar as quais podem ultrapassar o forame apical e atingir o ligamento periodontal. Quase sempre isso
acontece quando o material sÈptico, contido no canal, È impelido mecanicamente para alÈm do forame
apical, seja pela press„o dos alimentos mastigados seja pela prÛpria instrumentaÁ„o durante o preparo dos
canais.
O tratamento da pericementite secund·ria consiste da neutralizaÁ„o do canal, trespasse do
forame (edema), tricresol formalina na c‚mara pulpar por 48 horas e prescriÁ„o de analgÈsico e ou
antinflamatÛrio.
O quadro clÌnico da pericementite pode ser descrito como uma dor espont‚nea, que aparece
e aumenta gradualmente, de car·ter contÌnuo, porÈm, com alguns perÌodos em que cresce e decresce,
segundo determinadas circunst‚ncias. Por exemplo, ela tende a aumentar durante a noite, talvez pela
posiÁ„o do paciente deitado, que tende a facilitar um maior fluxo sang¸Ìneo ‡ regi„o, fazendo aumentar o
edema local e conseq¸entemente a press„o e a dor. Essa dor È perfeitamente localizada pelo paciente, uma
vez que o ligamento periodontal possui terminaÁıes nervosas t·cteis. N„o h· nevralgias capazes de
provocar fenÙmenos dolorosos reflexos. A percuss„o e a press„o o dente dolorido tendem a aumentar a
intensidade da dor pelo aumento s˙bito da press„o ao nÌvel do local edematoso inflamado. O paciente
queixa-se de mobilidade dental, bem como de uma sensaÁ„o de que o dente est· crescido e saliente em
seu alvÈolo. AlÈm disso, a gengiva ao redor do dente, mostra-se tambÈm inflamada e dolorida ‡ press„o.
O abscesso dentoalveolar agudo ou abscesso periapical agudo È uma coleÁ„o purulenta
circunscrita e localizada no interior dos tecidos que circundam ‡ raiz dental. Surge comumente como
resultado da extens„o de uma infecÁ„o da polpa dental para os tecidos periapicais. Contudo, pode ocorrer
tambÈm em conseq¸Íncia de um traumatismo sobre o dente que venha a provocar a necrose por
coagulaÁ„o da polpa, pela irritaÁ„o dos tecidos periapicais por subst‚ncia quÌmica nos canais radiculares,
pela manipulaÁ„o mec‚nica desses canais durante o tratamento endodÙntico ou por movimento mal
dosado dos dentes tratados ortodonticamente.
O abscesso periapical prim·rio È o que se desenvolve diretamente de uma inflamaÁ„o aguda
dos tecidos periapicais, em conseq¸Íncia da necrose pulpar, e n„o apresentam ainda imagem radiogr·fica.
O abscesso secund·rio de um surto agudo de um processo inflamatÛrio crÙnico preexistente, como o
granuloma ou o cisto periapical.
Os abscessos s„o causados por um irritante, de grande intensidade, que permanece
localizado no canal radicular disseminando suas toxinas aos tecidos periapicais ou podendo chegar
diretamente por via periodontal ou pela via hem·tica (anacorese).
No abscesso periapical agudo, na fase inicial, o dente torna-se extremamente doloroso ‡
percuss„o e ‡ palpaÁ„o apical devido a presenÁa do o pus na regi„o de pericemento, ligeiramente extruÌdo
em seu alvÈolo e com mobilidade. A dor È severa, espont‚nea, localizada e de car·ter contÌnuo e puls·til.
N„o h· edema, mas sim mobilidade e extrus„o dental.
O tratamento consiste da abertura coron·ria (com ou sem dreno), neutralizaÁ„o do canal,
trespasse do forame (com dreno), tricresol formalina na c‚mara pulpar (dente dolorido) e selamento
cavit·rio provisÛrio.
No abscesso periapical agudo, na fase em evoluÁ„o, ocorre a invas„o do pus no osso
esponjoso e abaixo do periÛsteo. A dor È intensa, irradiada, espont‚nea, contÌnua e puls·til. A mobilidade
e extrus„o dental est„o acentuadas. H· sensibilidade ao toque e espessamento e sensibilidade apical. Os
nÛdulos linf·ticos ficam ingurgitados, doloridos e com o volume aumentado. Quando o pus chega ‡
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cortical Ûssea e comeÁa a perfur·-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, ·rea
avermelhada, congesta e aquecida, sem ponto de flutuaÁ„o. Abaixo do periÛsteo, aparece um nÛdulo duro
e circunscrito. Pode ocorrer a halitose, febre, prostraÁ„o e o trismo.
Quando a coleÁ„o purulenta estiver intra-Ûssea, faz-se a abertura coron·ria (sem dreno),
neutralizaÁ„o do canal, trespasse do forame (sem dreno), tricresol na c‚mara pulpar, selamento cavit·rio
e prescriÁ„o de antibiÛtico e analgÈsico opiÛde. Quando estiver subperiÛstea, faz-se a incis„o com
descolamento, abertura coron·ria, neutralizaÁ„o do canal, tricresol formalina na c‚mara pulpar e o
selamento cavit·rio.
No abscesso periapical agudo, na fase evoluÌda, o pus est· sob o tecido gengival ou
mucosa, uma tumefaÁ„o difusa e branda, com ou sem ponto amarelo. A dor È menos intensa, porÈm,
difusa, espont‚nea, contÌnua e puls·til. Pode haver h·lito fÈtido, febre, prostraÁ„o e trismo. H·
sensibilidade ao toque e apical, mobilidade e extrus„o dental.
O tratamento somente difere da situaÁ„o subperiÛstea, pela n„o necessidade do
descolamento da incis„o para o dreno.
Entende-se que a administraÁ„o de antibiÛtico È para somente nos casos de febre, edema
facial e ausÍncia de drenagem e de neutralizaÁ„o do canal.
… bom n„o confundir o abscesso periapical agudo, na fase evoluÌda, com o abscesso
periodontal. Este ˙ltimo tem sintomatologia mais branda, tumefaÁ„o marginal, presenÁa de placa
bacteriana, bolsa periodontal e mobilidade dental, alÈm do que o dente apresenta vitalidade pulpar.
As doenÁas periapicais crÙnicas refletem o equilÌbrio hospedeiro/irritante, daÌ constituirem
processos proliferativos de bolsa epitelial ou exsudato que, por ser periÛdico e de pouca monta, s„o de
evoluÁ„o torpe e praticamente assintom·tico. Torna-se assim o diagnÛstico dificultoso e atÈ aleatÛrio.
Vale lembrar que a les„o periapical sÛ È vista radiograficamente apÛs 1 ano da necrose e
quando h· destruiÁ„o tecidual que comprometa, mesmo que superficialmente, a cortical Ûssea. Nessa
condiÁ„o, h· predomin‚ncia de anaerÛbios gram-negativos, sem a presenÁa de oxigÍnio no sistema de
canais. A mudanÁa de microbiota da necrose sem les„o para com les„o È denominada de shift
microbiano.
TÍm-se as seguintes manifestaÁıes clÌnicas:
- abscesso dentoalveolar crÙnico ou abscesso periapical crÙnico: geralmente n„o
apresenta nenhum sinal clÌnico dram·tico, uma vez que se trata de uma ·rea de
supuraÁ„o suave e bem circunscrita com pouca tendÍncia a disseminar-se. O
material purulento encontra uma via natural de escomento, atravÈs do prÛprio canal
ou de uma fÌstula gengival.
O material purulento pode seguir outro caminho e coletar-se sob a pele. Fica esta
entumescida, avermelhada e aquecida, alÈm de dolorida, vindo a constituir uma abscesso cut‚neo.
Alternativamente ao atingir o tecido celular subcut‚neo, pode a infecÁ„o disseminar-se
dando origem ‡ celulite, impossÌvel de ser drenada e bastante perigosa, caso da angina de Ludwig.
O flegm„o È uma inflamaÁ„o difusa nos tecidos moles que espalha-se ao longo dos planos
faciais, disseminando-se entre as fibras musculares. Isso ocorre devido grande quantidade de enzimas
hialuronidase e fibrinase.
Os abscessos podem ainda se disseminar pelos vasos linf·ticos e sang¸Ìneos. Nos
linf·ticos, os microrganismos e toxinas transitam indo alojar-se nos linfonodos, onde ser„o destruÌdos ou
onde dar„o origem a uma adenite ou a um adenoflegm„o, dependendo da virulÍncia das bactÈrias ou
toxinas envolvidas e da resistÍncia do organismo.
Quando envolve os vasos sang¸Ìneos, pode ocorrer alteraÁıes nas paredes, tornando-as
·speras e facilitando ‡ aderÍncia de elementos celulares, tromboflebites. Quando os microrganismos
invadem os trombos e aÌ se multiplicam, ocorre a fragmentaÁ„o que ganha a corrente sang¸Ìnea e se
dissemina no organismo, septicemia.
Quando acomete molares decÌduos, podem provocar alteraÁıes morfolÛgicas no germe do
permanente, dente de Turner e quando a infecÁ„o alcanÁa a base da mandÌbula, d·r-se o nome de
osteomielite.
A origem da infecÁ„o pode ser constatada atravÈs do mapeamento da fÌstula, usando-se
irrigaÁ„o do canal radicular ou a introduÁ„o de um cone de guta-percha e posterior radiografia.
As citocinas dos macrÛfagos IL-1·, IL-1‚ e TNF-· ativam a formaÁ„o do granuloma
apical. PorÈm, quando alÈm dessas, aparecer a EGF, ocorrer· a proliferaÁ„o dos restos epitaliais de
Malassez, dando origem a formaÁ„o do cisto apical.
Nas periapicopatias crÙnicas s„o evidenciadas, histologicamente, 4 zonas marcantes,
segundo Fish:
- de infecÁ„o: caracterizada pela barreira neutrofÌlica na tentativa de isolar o
sistema de canais (forame e foraminas) da regi„o apical;
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- de contaminaÁ„o: caracterizada pela presenÁa, na regi„o adjacente ao peri·pice,
de toxinas, antÌgenos e leucÛcitos;
- de irritaÁ„o: ocorre a fagocitose pelos macrÛfagos e o isolamento da zona de
contaminaÁ„o pela lise Ûssea promovida pelos osteoclastos; e
- de estimulaÁ„o: aÁ„o limitante da infecÁ„o pela formaÁ„o de c·psula fibrosa
produzida pelos fibroblastos e aro esclerÛtico pelos osteoblastos.
Portanto, j· existe uma avanÁada reabsorÁ„o Ûssea-cement·tia, evidenciando-se
radiograficamente o que se chama de les„o periapical.
As lesıes crÙnicas periapicais s„o assitom·ticas, mas com alteraÁ„o crom·tica da coroa e
sensibilidade apical.
O tratamento das lesıes crÙnicas periapicais È a neutralizaÁ„o, instrumentaÁ„o, medicaÁ„o
com hidrÛxido de c·lcio por, no mÌnimo, 2 semanas, e a obturaÁ„o do canal radicular.
… bom que se ressalte que nem todas as radiolucÍncias periapicais s„o decorrentes da
mortificaÁ„o pulpar e que nem todas as lesıes s„o radiol˙cidas.
Uma radiolucÍncia apical em dente vital pode ser, segundo Langeland e al, ocasionada pela
passagem, atravÈs da polpa inflamada, de mediadores quÌmicos ou produtos tÛxicos. Pode ainda ser sinal
de tumor benigno ou maligno e atÈ de met·stase.
A radiopacidade em dente vital associada ‡ reabsorÁ„o radicular pode indicar malignidade.
Existe ainda a displasia cement·ria periapical que È um dist˙rbio na reabsorÁ„o e formaÁ„o dos tecidos
periapicais,. Gradativamente o ligamento periodontal e o osso periapical v„o sendo substituÌdos por
tecido conjuntivo, ricamente mineralizado. Sem sintomatologia, de etiopatogenia desconhecida, de
evoluÁ„o autolimitante e que n„o requer tratamento. Atinge freq¸entemente os incisivos e caninos
inferiores de mulheres negras. O cementoblastoma benigno È uma neoplasia com reabsorÁ„o e
neoformaÁ„o de tecido cementÛide displ·sico e de etiologia desconhecida. Assintom·tico ou sintom·tico
discreto. O tratamento È cir˙rgico conservador. Atinge o ligamento e determina reabsorÁ„o radicular,
freq¸entemente de primeiro molar inferior. Pode ser ainda uma osteÌte condensante.
A radiopacidade apical em dente n„o vital decorre da transformaÁ„o dos fibroblastos dos
cistos e granulomas em osteoblastos ou pode ser uma osteÌte condensante.
Lesıes crÙnicas periapicais com radiolucidez acentuada e que n„o responde ao tratamento
endodÙntico convencional, È denominada de refrat·ria, segundo Siqueira Jr.,1997. Predomina nas
erosıes apicais, anaerÛbios estritos e, em 20% dos casos, fungos. V·rias medicaÁıes intracanais podem
ser utilizadas, porÈm quase sempre a resoluÁ„o È cir˙rgica: obturaÁ„o simult‚nea ‡ apicetomia.
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T…CNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA VIVA
Lembra-se aqui as situaÁıes de polpa indene e inflamada e a denominaÁ„o de pulpectomia
para o tratamento. A princÌpio, deveria se usar somente subst‚ncia quÌmica auxiliar inerte ao preparo do
canal. Entretanto, por raz„o profil·tica, deve apresentar a propriedade bactericida.
As tÈcnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, s„o:
CANAIS RETOS E AMPLOS
- Esvaziamento: desinserÁ„o com K e exÈrese com H;
- DilataÁ„o cervical com broca GG calibrosa (podendo atingir o CPT);
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ o CPT;
- Odontometria;
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT; e
- Batente apical.
CANAIS RETOS E ATR…SICOS
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CPT;
- DilataÁ„o cervical com broca GG fina (atÈ resistÍncia do canal);
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;
- Odontometria com a lima no CPT;
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT;
- Batente apical; e
- Escalonamento regressivo.
CANAIS CURVOS E ATR…SICOS - TÈcnica de Goerig modificada
- PenetraÁ„o passiva com lima H 15 atÈ ajuste no canal;
- Recuo e instrumentaÁ„o anticurvatura. Repetir com limas H 20 e 25;
- RetificaÁ„o e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2;
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;
- PenetraÁ„o com lima flexÌvel atÈ CPT;
- Odontometria;
- PenetraÁ„o com lima flexÌvel atÈ CRT;
- Batente apical (canal inundado, prÈ-curvamento e anticurvatura); e
- Escalonamento regressivo.
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T…CNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA
O tratamento da polpa mortificada, com ou sem les„o, basea-se na remoÁ„o paulatina do
conte˙do pulpar sÈptico-tÛxico do canal (penetraÁ„o desinfetante ou neutralizaÁ„o), formado por um
complexo lipoproteÌco resultante da degradaÁ„o da matÈria org‚nica tecidual e ou microbiana e que tem
os seguintes componentes:
- compostos gordurosos: escatol;
- proteÌnas degradadas: ptomaÌnas (putrescina, cadaverina e neuridina); e
- gases: amÙnia, sulfÌdrico, carbÙnico e sulfeto de hidrogÍnio.
A invas„o bacteriana na dentina radicular, segundo Harram, 1984, È de 77% no terÁo
cervical e 43% no terÁo apical.
Siqueira Jr, 1997, esclarece que os terÁos cervical e mÈdio tÍm 40 000mm 2 de t˙bulos
dentin·rios com 6 bactÈrias, em coluna, penetrando atÈ 150µm. No terÁo apical, s„o 4 000mm 2 com uma
somente bactÈria penetrando atÈ 10µm.
A subst‚ncia quÌmica eleita para neutralizar o conte˙do pulpar È o hipoclorito de sÛdio, que
È um composto halogenado nas seguintes concentraÁıes:
- lÌquido de Dakin: 0,5% de cloro livre em 100ml e tamponado por ·cido bÛrico;
- lÌquido de Dausfrene: o,5% e tamponado por bicarbonato de sÛdio;
- soluÁ„o de Milton: 1% de cloro livre e tamponada com cloreto de sÛdio;
- ·gua sanit·ria: de 2 a 4% de cloro livre. LÌquido de Labarraque a 2,5%; e
- soda clorada: de 4 a 6%. Clorox a 5,25%.
O hipoclorito de sÛdio deve ser protegido da luz e do calor, tem validade de 6 meses e as
seguintes propriedades:
- umectaÁ„o: quando em contato com a ·gua, baixa sua tens„o superficial,
permitindo que a subst‚ncia penetre na massa dentin·ria;
- bactericida: pela liberaÁ„o de cloro ativo e na forma de ·cido hipocloroso e
Ìons hipocloritos ;
- solvente da matÈria org‚nica: por ser base, desnatura as proteÌnas (quebra a
cadeia proteÌca em amino·cidos), tornando-as sol˙veis;
- neutralizaÁ„o: por ser base, reage com os ·cidos, liberando oxigÍnio e cloro
nascente; e
As tÈcnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, s„o:
CANAIS RETOS E AMPLOS
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CPT;
- DilataÁ„o cervical com brocas GG calibrosa (podendo atingir o CPT);
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;
- Odontometria com a lima no CPT;
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT; e
- Batente apical.
CANAIS RETOS E TR…SICOS
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CPT;
- DilataÁ„o cervical com brocas GG fina (atÈ resistÍncia do canal);
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;
- Odontometria com a lima no CPT;
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT;
- Batente apical;e
- Escalonamento regressivo.
CANAIS CURVOS E TR…SICOS ñ TÈcnica de Oregon modificada
- PenetraÁ„o passiva da lima K atÈ ajuste no canal (m·xima de 3mm);
- Giro hor·rio na lima, sem press„o, atÈ travamento. TraÁ„o sem torÁ„o. Repetir com a mesma
lima atÈ a volta completa. Repetir a operaÁ„o com limas de di‚metros inferiores;
- RetificaÁ„o e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2 quando do emprego da
lima 25 em qualquer profundidade e ou qualquer di‚metro na profundidade de 16mm;
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;
- ContinuaÁ„o da penetraÁ„o progressiva atÈ o CPT;
- Odontometria;
- ContinuaÁ„o da penetraÁ„o progressiva atÈ o CRT;
20

- Batente apical (canal inundado, prÈ-curvamento e anticurvatura); e
- Escalonamento regressivo.
Quando da presenÁa de les„o periapical, deve-se realizar:
- desbridamento: È a abertura do forame, uma ˙nica vez, na sequÍncia da
neutralizaÁ„o
- patÍncia: È a manutenÁ„o da abertura do forame durante a troca de
instrumentos, com a primeira lima que chegou no ·pice, podendo ir 1mm alÈm;
- limpeza do forame: È o esvaziamento do canal cement·rio com o instrumento
apical inicial 1mm alÈm do forame, com movimentos rotacional e de traÁ„o; e
21

T…CNICAS DE RETRATAMENTO
O sucesso do tratamento endodÙntico est·, conforme Sjˆgren, 1997, em 95% para os casos
de polpa viva, 80% para os casos de necrose sem les„o e 70% para os casos de necrose com les„o.
Lembramos que o insucesso pode ser determinado em qualquer fase tÈcnica do tratamento,
as quais tÍm sua import‚ncia e s„o interdependente.
A infecÁ„o intra-radicular, segundo Siqueira Jr, 1997, poder ser prim·ria e secund·ria. Na
primeira h· o equilÌbrio de bactÈrias gram-positivas e gram-negativas, com predomÌnio de anaerÛbbios
estritos, respons·veis pela dor. Na secunda, no caso de retratamento, h· mais gram-positivos com
predomin‚ncia de anaerÛbios facultativos (Streptoccus faecalis), respons·veis pela alta virulÍncia.
No mesmo caminho, Bergenholtz et al, 1997, atribuÌram somente 60 a 70% de sucesso ao
retratamento endodÙntico.
Existe tambÈm a infecÁ„o via coron·ria devido a infiltraÁ„o de bactÈrias e endodtoxinas atÈ
o ·pice radicular, em tempo de 3 a 30 dias, segundo Swanson et al, 1987; Trope et al, 1994; e
Torabinejad, 1990.
Para se indicar o retratamento deve-se levar em consideraÁ„o o conhecimento tÈcinicocientÌfico,
a casuÌstica e o senso clÌnico. O profissional se vale dos exames fÌsicos e complementar de
imagem.
Conforme Bender et al, 1966, a avaliaÁ„o deve constar do desaparecimento da dor e edema,
da funcionalidade mastigatÛria e da ausÍncia ou diminuiÁ„o da les„o. Entretanto, invocamos Molver,
1996, que adverte da cura incompleta do ligamento. Ou seja, o controle da les„o deve ser aos 6 meses, 1
ano e 2 anos. Sabe-se tambÈm que lesıes que diminuem mas n„o desaparecem, e sem sintomatologia
provocada e espont‚nea, pode ser a imagem de uma fibrose cicatricial.
Na radiografia periapical, deve-se observar a conicidade, limite de trabalho e
homogeneidade da obturaÁ„o. PorÈm, sobretudo da presenÁa da l‚mina dura apical.
ObturaÁ„o insatisfatÛria, sem sintomatologia e sem les„o periapical sÛ se deve indicar o
retratamento quando da necessidade de um pino intra-radicular, retentor de ponte fixa ou de coroa
protÈtica unit·ria.
Quando a coroa unit·ria e ponte fixa forem insatisfatÛrias, deve-se indicar o retratamento. E
quando a ponte fixa, com ou sem pino intra-radicular, for satisfatÛria, indica-se a cirurgia parendodÙntica.
As modalidades cir˙rgicas s„o: curetagem apical (obturaÁ„o satisfatÛria com
extravasamento e sensibilidade), apicetomia (obturaÁ„o satisfatÛria e persistÍncia da les„o), apicetomia
com obturaÁ„o retrÛgada (deficiÍncia ou ausÍncia de atÈ 4mm apicais na obturaÁ„o) e apicetomia com
instrumentaÁ„o e obturaÁ„o retrÛgadas ( deficiÍncia ou ausÍncia de mais de 4mm apicais na obturaÁ„o).
Uma dificuldade e atÈ impossibilidade do retratamento È a presenÁa de cone de prata nos
canais, sem a sua extremidade no assoalho da c‚mara pulpar. Deve-se tentar removÍ-lo com o emprego
do ultra-som.
Outra dificuldade para o retratamento È a remoÁ„o de retentores intra-radiculares fundidos e
prÈ-fabricados, que devem ser removidos com o emprego tambÈm do ultra-som.
SÛ se deve arriscar acessar os canais, via prÛtese, quando estiver com boa adaptaÁ„o e for
extensa. Falta de vedaÁ„o significa presenÁa de c·rie sob a prÛtese.
A escolha da tÈcnica de retratamento depender· da qualidade de condensaÁ„o, extens„o e
tipo de material obturador, alÈm da anatomia radicular. As tÈcnicas s„o: tÈrmicas com o emprego de
calcadores aquecidos e aparelhos aquecedores de pontas; mec‚nicas com o emprego das brocas GG,
instrumentos rotatÛrios e ultra-som; quÌmica com o emprego de solventes; e a mista
.
EM OBTURA« O DENSA E OU CANAL CURVO - modus operandi
- remoÁ„o da guta nos terÁos cervical e mÈdio com brocas Gates-Glidden ou
Largo ou ponta sÙnica diamantada;
- preenchimento do canal com solvente (evita forÁa e desvio do canal). O mais
empregado È o eucaliptol, que È pouco irritante, antibacteriano e dissolve a
guta-percha em 210 segundos. N„o se deve usar alÈm do comprimento de
trabalho provisÛrio a fim de evitar extravasamento da guta; e
- remoÁ„o da guta do terÁo apical criando-se um espaÁo com limas K ou trÈpanos
ou lima C file, e tracionando-a com lima Hedstrˆen.
EM OBTURA« O DEFICIENTE - modus operandi
- inundaÁ„o do canal com hipoclorito de sÛdio; e
- remoÁ„o da guta com movimentos de torÁ„o e traÁ„o da Hedstrˆen
22

DOEN«A ENDOPERIO
Dada a mesma origem embrion·ria, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos,
respondem da mesma forma, inflamando-se. E devido a farta e Ìntima comunicaÁ„o entre ambos, atravÈs
da existÍncia de forame principal, foraminas, canais laterais e canais acessÛrios, faz-se admitir que
qualquer alteraÁ„o patolÛgica em um produzir· conseq¸Íncias no outro.
As alteraÁıes inflamatÛrias da polpa raramente causam lesıes significativas no periodonto.
Quando das inflamaÁıes crÙnicas, pode ser visto na radiografia, a ruptura da l‚mina dura, com
alargamento do espaÁo do ligamento periodontal apical e, ‡s vezes, do periodonto lateral.
Os produtos resultantes da mortificaÁ„o pulpar e microbiana podem alcanÁar o periodonto
apical ou lateral, na dependÍncia da resistÍncia org‚nica e virulÍncia dos microrganismos, e induzirem
alteraÁıes inflamatÛrias que promover„o a destruiÁ„o das fibras do ligamento, reabsorÁ„o do osso
alveolar adjacente e, ‡s vezes, dos tecidos dentais.
O material tÛxico produzido na bolsa periodontal pode alcanÁar ‡ polpa dental, originando
uma inflamaÁ„o e atÈ a necrose. Segundo Siqueira Jr, 1997, a exposiÁ„o de forames e t˙bulos dentin·rios
‡s bactÈrias da bolsa periodontal n„o parece induzir maiores alteraÁıes no tecido pulpar vital (
calcificaÁıes, fibrose e dentina reparadora adjacentes evitam). A necrose pulpar apenas ocorre quando a
doenÁa periodontal atinge o forame principal (les„o do feixe v·sculo-nervoso).
Existem as comunicaÁıes entre a polpa dental e os tecidos periodontais decorrentes de
patologias, tais como: perfuraÁ„o, fratura e reabsorÁ„o radiculares.
S„o caracterÌsticas da doenÁa endodÙntica: dente com les„o cariosa profunda, ausÍncia
de perda Ûssea marginal, raiz n„o exposta e sintomatologia de pulpite ou ausÍncia de sintomatologia por
necrose. No caso de abscesso periapical, a tumefaÁ„o ou fÌstula situam-se mais para a mucosa.
S„o caracterÌsticas da doenÁa periodontal: dente, ‡s vezes, Ìntegro, superfÌcie radicular
exposta, perda Ûssea marginal, presenÁa de placa e c·lculo, com vitalidade pulpar e sintomatologia
ausente ou branda. No caso de abscesso periodontal, a tumefaÁ„o ou fÌstula situam-se mais para a gengiva
inserida.
A doenÁa endoperio È classificada por Simon, 1972, em:
- endodÙntica prim·ria;
- endodÙntica prim·ria com envolvimento periodontal secund·rio;
- periodontal prim·ria;
- periodontal prim·ria com envolvimento endodÙntico secund·rio; e
- les„o combinada verdadeira.
Para o diagnÛstico da verdadeira doenÁa endoperio (unificaÁ„o de 2 lesıes distintas ñ
Rosemberg,1966) n„o existe uma sintomatologia especÌfica, mas sim ‡s de cada doenÁa. Ora predominar·
uma, ora outra, o que dificulta ainda mais a identificaÁ„o.
Segundo Berger,1998, podemos caracterizar a doenÁa endoperio pela presenÁa de placa
bacteriana, bolsa periodontal, migraÁ„o apical do epitÈlio juncional (mobilidade dental), sondagem
limitada ‡ apenas uma parede, onde se percebe o contorno da raiz, associada ‡ uma patologia pulpar
inflamatÛria ou a necrose pulpar.
O falso envolvimento endoperio caracteriza-se quando, em decorrÍncia do abscesso
endodÙntico, o dente apresenta secreÁ„o purulenta ao longo do espaÁo do ligamento ou sob o tecido
mucoso/gengival e drenagem no sulco gengival. Essa fÌstula, de abertura larga e n„o associada a perda
Ûssea, impede a penetraÁ„o da sonda no ligamento.
O tratamento segue o seguinte protocolo:
- tratamento endodÙntico: na maioria das vezes È realizado o esvaziamento da polpa necrosada e, ‡s
vezes, o preparo do canal, seguidos da medicaÁ„o intracanal;
- terapia periodontal b·sica: entendida pela raspagem corono-radicular, polimento e fisioterapia bucal; e
- tratamento cir˙rgico periodontal: nem sempre necess·rio. Quando sim, vale-se de cirurgia a retalho que
possibilita vis„o e acesso diretos da bolsa periodontal.
Outro tratamentos cir˙rgicos s„o as odontosecÁ„o e rizectomia quando
- perfuraÁ„o de furca;
- perda Ûssea acentuada de uma
- canal calcificado;
- les„o periodontal extensa;
- fratura radicular transversa
- instrumento fraturado em toda extens„o do cana
- reabsorÁ„o interna e externa perfurantes; e
- c·rie radicular extensa;
23

TRAUMATISMO DENT¡RIO
A forÁa do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rÌgidas (adulto e
idoso) tende a evoluir para fratura radicular ou coron·ria. O inverso, na crianÁa e no jovem, tende para o
deslocamento do dente no alvÈolo.
Para se chegar a um diagnÛstico correto È necess·rio, inicialmente, a lavagem do rosto do
paciente para uma vis„o da extens„o da les„o.
A anamnese, em seguida, deve envolver as seguintes perguntas :
- como ocorreu o acidente ? a resposta poder· indicar a localizaÁ„o da possÌvel les„o;
- onde ocorreu o acidente ? pode indicar a possibilidade de contaminaÁ„o do ferimento;
- quando ocorreu o acidente ? influir· na escolha do tratamento;
- houve inconsciÍncia, confus„o cerebral, cefalÈia, amnÈsia, n·usea ou vÙmito ? s„o sinais de dano
cerebral e exigem atenÁ„o mÈdica imediata, adiando o tratamento da les„o dent·ria;
- houve trauma anterior do dente ? explica os achados radiogr·ficos de calcificaÁ„o do canal e
rizogÍnese incompleta fora de Època; e
- existe reaÁ„o do dente ao frio e ou calor ? resposta positiva sugere exposiÁ„o dentin·ria.
O exame fÌsico dos dentes È iniciado para detectar as fraturas e infraÁıes que s„o trincas do
esmalte vistas pela incidÍncia do feixe luz paralela ‡ superfÌcie do dente, e pelos testes :
- de mobilidade: especialmente na direÁ„o axial que expressa rompimento vascular e de fibras. O
movimento em grupo traduz fratura do processo alveolar;
- de percuss„o : o vertical indica dano no ligamento periodontal e o horizontal indica a retenÁ„o ou n„o
do dente no osso (a batida n„o È sentida atravÈs do dente, como na anquilose); e
- de sensibilidade elÈtrica : informa sobre a integridade ou n„o da inervaÁ„o e vascularizaÁ„o do dente.
- de sensibilidade tÈrmica: atÈ 2 meses pode ficar ausente devido ao rompimento do feixe vascular.
O exame radiogr·fico : evidencia a extens„o e localizaÁ„o da les„o, e a possÌvel presenÁa
de corpo estranho no tecido mole.
A calcificaÁ„o, necrose e a reabsorÁ„o externa s„o eventos naturais do traumatismo
dent·rio. Existem 3 formas de reabsorÁ„o, a saber:
- de superfÌcie: s„o cavidades rasas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma les„o limitada ao
ligamento. N„o h· necessidade de tratamento j· que s„o autolimitantes e reparam-se por si sÛ por
meio do ligamento intacto adjacente;
- inflamatÛria: s„o cavidades cÙncavas e arredondadas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma
les„o no ligamento e na polpa. O quadro È mais extenso devido a aÁ„o osteocl·stica provocada pela
exposiÁ„o dos canalÌculos dentin·rios contaminados. O tratamento com hidrÛxido de c·lcio deve ser
o mais breve possÌvel para se evitar a perfuraÁ„o do canal; e
- de substituiÁ„o: s„o as ocupaÁıes da ·rea radicular reabsorvida por tecido Ûsseo decorrentes de uma
extensa les„o no ligamento e no osso alveolar, e tendo a reparaÁ„o do osso iniciada primeiramente. O
tratamento È preventivo, evitando-se a imobilizaÁ„o do dente e, quando necess·ria, por muito tempo.
Uma vez instalada, recorre-se a endodontia profil·tica.
CONCUSS O E SUBLUXA« O
Representam lesıes menores do ligamento periodontal e da polpa e s„o causadas por
discretos impactos. Na concuss„o pode ocorrer hemorragia e edema no interior do ligamento, fazendo
com que o dente se torne sensÌvel a percuss„o e a mastigaÁ„o. Como as fibras est„o intactas, o dente
encontra-se firme no alvÈolo e n„o apresenta sangramento no sulco gengival. Radiograficamente n„o h·
sinais de patologias. Na subluxaÁ„o pode resultar rupturas de algumas fibras do ligamento e, portanto,
mobilidade do dente, porÈm, sem deslocamento. Ocorre, freq¸entemente, um ligeiro sangramento no
sulco gengival e o dente fica sensÌvel a percuss„o. Radiograficamente n„o h· sinais de patologias.
O tratamento destas lesıes requer somente o alÌvio articular e a prescriÁ„o de dieta semisÛlida
e, talvez, antinflamatÛrio por 1 semana. N„o h· necessidade de reposiÁ„o e de contenÁ„o j· que o
dente n„o se deslocou do alvÈolo.
O controle deve ser feito cada 2 meses por um perÌodo de 1 ano, por meio de radiografias
padronizadas e do teste de vitalidade pulpar. Na evidÍncia de calcificaÁ„o, o tratamento endodÙntico deve
ser imediato, j· que esta degeneraÁ„o È contÌnua e r·pida. Uma vez o canal calcificado ( histologicamente
sempre existir·), poder· aparecer uma les„o periapical e tornar assim complicado o tratamento. Pode
ocorrer, em menor freq¸Íncia, a necrose pulpar e, raramente, a reabsorÁ„o.
.
24

FRATURA CONOR¡RIA
Ocorre principalmente em dentes jovens e o princÌpio do tratamento È a proteÁ„o, mais
r·pida, dos t˙bulos dentin·rios. Pode ocorrer nas seguintes situaÁıes:
- superficial em esmalte: sensibilidade tÈrmica discreta. Faz-se o desgaste seletivo ou a restauraÁ„o;
- rasa em esmalte e dentina: sensibilidade tÈrmica. ProteÁ„o pulpar e restauraÁ„o ou colagem;
- profunda em esmalte e dentina: sensibilidade tÈrmica. ProteÁ„o pulpar e a restauraÁ„o ou colagem;
- profunda com exposiÁ„o pulpar: sensibilidade ao toque. Na dependÍncia do tempo e tamanho da
exposiÁ„o e da consistÍncia do tecido pulpar, faz-se o capeamento ou a pulpotomia. Segue-se com a
restauraÁ„o ou colagem.
Deve-se prescrever, talvez, antinflamatÛrio e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano.
FRATURA CORONORADICULAR
Caracteriza-se quando h· invas„o do espaÁo biolÛgico e, quase sempre, exposiÁ„o pulpar.
N„o h· sintomatologia, a n„o ser durante a mastigaÁ„o pelo movimento do fragmento. … de difÌcil
visualizaÁ„o radiogr·fica j· que a fratura fica perpendicular ao feixe de raios-x. O tratamento consiste na
exposiÁ„o da fratura e da endodontia profil·tica (reabsorÁ„o) mais pela necessidade de retenÁ„o intraradicular,
seguida da restauraÁ„o, colagem ou coroa.
- extrus„o ortodÙntica por atÈ 3 semanas : deve ser r·pida e com prÈvio rompimento das fibras
periodontais para n„o extruir junto o periodonto de proteÁ„o. A nova posiÁ„o deve ser estabilizada
por 3 meses;
- gengivectomia e ou osteotomia; e
- reimplante com nova posiÁ„o: exodontia sem dano ‡s cÈlulas do ligamento e contenÁ„o semi-rÌgida.
Deve-se prescrever, talvez, antinflamatÛrio e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano.
FRATURA RADICULAR
N a dependÍncia do tempo pode ou n„o apresentar fistula e na radiografia. Quando o feixe
de raios-x coincidir com a fratura, a imagem ser· de uma linha; quando n„o, a imagem ser· de um cÌrculo
(fratura vestibular e lingual). Deve-se realizar 3 tomadas: uma normal e 2 com mais 20 . Se ainda n„o for
identificada, espera-se 4 a 5 dias para que as seq¸elas da les„o possam ser evidenciadas. De acordo com o
tempo, pode apresentar sensibilidade ‡ press„o, tumefaÁ„o e fÌstula.
Na verdade, n„o existe fratura transversal ou horizontal e sim somente as oblÌquas e as
longitudinais.
Quando o deslocamento entre os fragmentos foi mÌnimo e, portanto, sÛ ocorreu o
estiramento da polpa, a reparaÁ„o ser· por um calo dentin·rio entre os fragmentos apÛs algumas semanas
e, depois de alguns anos, a deposiÁ„o cement·ria.
Quando a polpa foi severamente estirada ou rompida (luxaÁ„o lateral ou extrusiva), a
reparaÁ„o ser· pelas cÈlulas do ligamento periodontal (mesenquimais indiferenciadas) que ir„o depositar
cemento e fibras do tecido conjuntivo.
Isso ocorre devido a dificuldade de contaminaÁ„o pulpar e o escape do edema e exsudato
inflamatÛrio pela linha de fratura.
Quando n„o estabilizada, a necrose se dar· no fragmento cervical com formaÁ„o de tecido
de granulaÁ„o. Com mais tempo, tambÈm no fragmento apical.
Havendo a constataÁ„o de vitalidade pulpar nos fragmentos, deve-se somente realizar a
contenÁ„o e o controle. Havendo a constataÁ„o de normalidade do fragmento apical e necrose do
fragmento cervical, deve-se instituir o tratamento de apicificaÁ„o. No fragmento apical ocorrer· a
calcificaÁ„o da polpa. Havendo a constataÁ„o de necrose nos 2 fragmentos, deve-se instituir a endodontia
quando da pouca separaÁ„o dos fragmentos e a exodontia quando da grande separaÁ„o.
A reabsorÁ„o radicular externa inflamatÛria ocorrer· quando do n„o tratamento pronto. A
anquilose È rara.
A de contenÁ„o varia conforme a localizaÁ„o da les„o:
- na cervical: contenÁ„o rÌgida por 6 meses (maior tempo e imobilizaÁ„o total estimulam a anquilose);
- mediana : contenÁ„o rÌgida por 3 meses; e
- apical: contenÁ„o semi-rÌgida, por 3 semanas (menor tempo e permanÍncia de movimentos
fisiolÛgicos do dente estimulam a reparaÁ„o).
Ou empregar somente a contenÁ„o rÌgida, porÈm, no m·ximo, por 2 semanas.
25

LUXA« O EXTRUSIVA
Ocorre devido a impacto oblÌquo que forÁa o dente para fora do alvÈolo. Clinicamente o
dente È deslocado axialmente, ficando extremamente frouxo e mantido no local por meio de algumas
fibras gengivais intactas. Radiograficamente, a tomada periapical ortorradial, mostra o espaÁo do
ligamento aumentado. A mobilidade do dente È acentuada, h· sensibilidade apical e a vitalidade pulpar
est· ausente.
Quando o trauma se deu atÈ 2-3 horas e no caso de rizogÍnese incompleta, procede-se com
a reposiÁ„o lenta e constante e a contenÁ„o semi-rÌgida por atÈ 3 semanas, a fim de estimular a reparaÁ„o
do ligamento por manutenÁ„o do movimento fisiolÛgico do dente. Prescreve-se bochecho, antinflamatÛrio
e antibiÛtico. Como o ligamento e o suprimento neuro-vascular da polpa foram rompidos, a cicatrizaÁ„o
ou revascularizaÁ„o depender· da correta reposiÁ„o. Portanto, o controle deve ser feito a cada 2 meses
num perÌodo de 1 a 5 anos para detectar reabsorÁıes, calcificaÁıes e necrose, que s„o tratadas
endodonticamente com uso prÈvio de hidrÛxido de c·lcio.
Quando o trauma se deu apÛs 2-3 horas e no caso de rizogÍnese completa, tempo para a
necrose do ligamento e para o preenchimento do alvÈolo com co·gulo, faz-se a exodontia, sem contato
com a raiz, a aspiraÁ„o alveolar, o reimplante, a contenÁ„o rÌgida (extensa les„o do ligamento que
favorece a reparaÁ„o por anquilose) por 6 meses e a endodontia profil·tica (reabsorÁ„o). De preferÍncia, o
campo operatÛrio deve ser com o dique de borracha. Presecreve-se bochecho, antinflamatÛrio e
antibiÛtico. O controle È feito a cada 2 meses num perÌodo de 1 a 5 anos.
OBS: O dente decÌduo extrusionado n„o deve ser reposicionado para n„o pressionar o edema ou co·gulo
sobre o permanente. Realiza-se o desgaste seletivo e a endodontia.
LUXA« O LATERAL
Ocorre devido a impacto horizontal que forÁa a coroa do dente para o palato e o ·pice
radicular para o vestÌbulo, resultando fratura da parede alveolar. Clinicamente a coroa È deslocada
horizontalmente, ficando o dente preso nesta nova posiÁ„o, o que leva a percuss„o de um som alto e
met·lico caracterÌstico de anquilose. Radiograficamente, a tomada periapical excÍntrica, pode mostrar o
espaÁo do deslocamento do dente no alvÈolo. A mobilidade do dente n„o È evidenciada, j· que o ·pice
radicular est· entre o alvÈolo e a t·bua Ûssea fraturada, h· sensibilidade apical e a vitalidade pulpar pode
ou n„o est· presente.
Os tratamentos da extrus„o s„o tambÈm os indicados para a luxaÁ„o.
OBS: O dente decÌduo deslocado para lingual e, portanto, o ·pice radicular distante do germe dent·rio, È
reposicionado naturalmente pela lÌngua, a menos que a oclus„o imponha. Quando estiver para vestibular
e, portanto, o ·pice forÁando o interior do folÌculo, a exodontia ser· o tratamento de eleiÁ„o.
LUXA« O INTRUSIVA
Ocorre devido a impacto axial m·ximo que forÁa o dente para o interior do processo
alveolar, resultando dano vari·vel, segundo a idade, para a polpa e todas as estruturas de suporte.
Clinicamente percebe-se diferenÁa do dente afetado, em altura, com os demais. O teste de percuss„o
revela o travamento no osso, com som alto met·lico caracterÌstico de anquilose. Radiograficamente
desaparece o espaÁo do ligamento apical. A vitalidade pulpar pode ou n„o est· presente, n„o h·
mobilidade dental e h· sensibilidade apical. O tratamento variar· segundo o est·gio do desenvolvimento
radicular:
- com rizogÍnese incompleta: espera-se a reposiÁ„o natural por atÈ 3 semanas. T„o logo haja
condiÁ„o, realiza-se a endodontia pofil·tica j· que a reabsorÁ„o acontece em 58% dos casos e, a partir
dela, a necrose pulpar em raz„o da presenÁa de microrganismos na ·rea reabsorvida. Prescreve-se
bochecho, antinflamatÛrio e antibiÛtico. O controle È feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos; e
- com rizogÍnese completa: faz-se a reposiÁ„o manual ou ortodÙntica j· que a reerupÁ„o È
imprevisÌvel. A contenÁ„o È semi-rÌgida por no m·ximo 3 semanas. ApÛs 2 semanas da les„o, antes
que a reabsorÁ„o radicular externa seja visÌvel na radiografia, que acontece em 70% dos casos,
realiza-se a endodontia profil·tica. Prescreve-se bochecho, antinflamatÛrio e antibiÛtico. O controle È
feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos.
OBS: Quando na radiografia o decÌduo n„o estiver deslocado para o interior do folÌculo do germe
dent·rio permanente (imagem encurtada), deve-se esperar a reerupÁ„o. Controla-se a infecÁ„o provocada
pela presenÁa da placa bacteriana no local traumatizado. Os sinais de tumefaÁ„o, hemorragia
26

espont‚nea,abscesso e febre determinam a exodontia e a prescriÁ„o de antibiÛtico. Quando na radiografia
o decÌduo estiver deslocado para o interior do folÌculo (imagem alongada), deve-se realizar
imediatamente a exodontia.
LUXA« O AVULSIVA
… mais comum na dentiÁ„o permanente jovem, entre 7 a 12 anos. Nas condiÁıes do
desenvolvimento da raiz e resiliÍncia do ligamento, impactos horizontais fracos podem determinar o total
deslocamento do dente do alvÈolo.
A vitalidade das cÈlulas do ligamento periodontal junto ‡ raiz, depender· do tempo extraalveolar
e armazenagem do dente. Fora do alvÈolo por atÈ 30 minutos, a possibilidade de sucesso do
reimplante È de 90%; quando por 4 horas, È de 30%. O ideal È que os meios de conservaÁ„o tivessem as
seguintes propriedades:
- compatibilidade tecidual;
- nutriente/regenerador;
- pH neutro;
- esterilidade;
- osmolaridade fisiolÛgica; e
- de f·cil acesso e aquisiÁ„o.
Recomenda-se, portanto, em ordem de preferÍncia, os seguintes meios:
- culturas: conservam por v·rios dias e atÈ restituem a vitalidade celular, entretanto, de difÌcil
disponibilidade : ex. HBSS (soluÁ„o salina balanceada de Hank);
- leite pasteurizado: devido a osmolaridade, pH e nutrientes È capaz de conservar por atÈ 6 horas;
- soro fisiolÛgico: devido a osmolaridade pode preservar por atÈ 1 hora;
- saliva: por ser hipotÙnica (perde fluido) e contaminada pode preservar de 20 minutos a 2 horas; e
- ·gua de abastecimento: n„o deve ser recomendada por ser bastante nociva em raz„o do alto conte˙do
de cloro e por ser hipotÙnica.
O tratamento depender· do grau de desenvolvimento radicular, do tempo fora da boca e do
meio de conservaÁ„o:
com rizogÍnese incompleta, menos de 2-3 horas e em meio ˙mido ( a revascularizaÁ„o da polpa e do
ligamento ocorre apÛs 48 horas e a reinervaÁ„o apÛs 40-60 dias):
- lavagem do dente com soro para remoÁ„o de corpos estranhos e bactÈrias;
- aspiraÁ„o superficial ou irrigaÁ„o do alvÈolo com soro para remoÁ„o de co·gulo. A curetagem
danificam as cÈlulas do alvÈolo;
- reimplante delicado com fÛrceps e dedo (qualquer resistÍncia pode denunciar fratura do alvÈolo);
- contenÁ„o semi-rÌgida atÈ 1 semana a fim de se evitar ou reduzir o risco de anquilose;
- bochecho, antinflamatÛrio, antibiÛtico e vacina antitet‚nica; e
- controle a cada 2 meses por 1 a 5 anos.
rizogÍnese completa, antes de 2-3 horas e em meio ˙mido (revascularizaÁ„o do ligamento): os mesmos
procedimentos da situaÁ„o anterior, porÈm, no m·ximo em 2 semanas, procede-se a endodontia
profil·tica por um perÌodo de 6 meses a 1 ano. ApÛs a lavagem do dente, deve-se imergi-lo em fluoreto de
sÛdio para inibir ou retardar a reabsorÁ„o radicular.
rizogÍnese completa, apÛs 3 horas e em meio seco (reabsorÁ„o da raiz por necrose do ligamento):
- lavagem e raspagem do ligamento com l‚minas;
- imers„o do dente em fluoreto de sÛdio 2,4% (pH 5.5) por 20 minutos para inibir ou retardar a
reabsorÁ„o;
- tratamento endodÙntico convencional , fora da boca;
- irrigaÁ„o/aspiraÁ„o alveolar;
- reimplante;
- contenÁ„o rÌgida por 6 meses a fim de induzir a anquilose, que È a ˙nica cicatrizaÁ„o por falta do
ligamento;
- bochecho, antinflamatÛrio, antibiÛtico e vacina; e
- controle a cada 2 meses por 1 a 5 anos ( outro tratamento seria o transplante autÛgeno).
OBS: O reimplante de decÌduo avulsionado È contra-indicado pois a necrose pulpar È um evento freq¸ente
e h· risco de se lesar o germe do permanente, por press„o do co·gulo.
27

ACIDENTES E COMPLICA«’ES NA ENDODONTIA
Como toda e qualquer especialidade, a Endodontia depara-se com muita freq¸Íncia com
variaÁıes anatÙmicas e com situaÁıes comportamentais e org‚nicas do indivÌduo, alÈm de condiÁıes de
instalaÁıes profissionais, que podem determinar acidentes, dificultar ou atÈ impedir o tratamento.
1 ñ de ordem geral:
1.1 ñ em relaÁ„o ao profissional:
- falta de conhecimento tÈcnico-cientÌfico;
- ausÍncia de instrumental especÌfico; e
- desinteresse ou pouco afeito com a especialidade.
1.2 ñ em relaÁ„o ao paciente:
- condiÁ„o sÛcio-financeira que decidir· o tipo de tratamento;
- idade que modificar· o volume da polpa, o tempo de reparaÁ„o, o comportamento da pessoa
(TPM, menopausa, andropausa, etc) e a dosagem medicamentosa (menor volume de sangue na
crianÁa e de plasma no idoso); e
- estado geral de sa˙de:0
Endocardite bacteriana: È um processo infeccioso na superfÌcie do endoc·rdio envolvendo
geralmente as valvas cardÌacas. Nestas ocorre a deposiÁ„o de plaquetas e fibrina, favorecendo
a colonizaÁ„o de estreptococos (56%) ou estafilococos (25%) ou outras, com posterior
disseminaÁ„o. A origem È a bacteremia, de 15 minutos, em pessoas debilitadas e submetidas a
tratamento odontolÛgico (4% dos casos), principalmente com valvopatia congÍnita (sopro) ou
adquirida por febre reum·tica, sÌfilis e pela prÛpria degeneraÁ„o da idade (prolapso), alÈm de
portador de prÛtese valvar. A American Heart Association indica a profilaxia ˙nica de 2g de
amoxicilina para adultos e 50mg para crianÁas 1 hora antes da intervenÁ„o, j· que a atividade
sÈrica varia de 6 a 14 horas.
Hipertens„o: caracterizada quando da press„o diastÛlica acima de 9 e ou da sistÛlica acima de
14. Nos cardiopatas compensados, deve-se seguir as seguintes condutas:
- di·logo com o mÈdico, principalmente para a suspens„o tempor·ria de antiagregador
plaquet·rio (aspirina, bufferin e persantin) e anti-hipertensivo (proponolol) que provocam
hemorragias incontrol·veis;
- sessıes curtas e, de preferÍncia, pela manh„ em raz„o do menor estresse do paciente;
- tranquilizaÁ„o de confianÁa profissional e medicamentosa quando de muita ansiedade com 1
comprimido de 5mg de Diazepam ou 3mg de Lexotam na noite anterior e 1 hora antes;
- tomar a press„o arterial no inÌcio e durante o tratamento. Se o paciente estiver com tontura,
dor de cabeÁa, na˙sea, taquicardia e sudorese, deve-se deit·-lo e tranq¸iliza-lo. Se a press„o
estiver alta, administra-se o anti-hipertensivo Atenolol. Se a press„o normalizar atÈ 30
minutos, continua-se o tratamento. Se estiver com dor no peito, administra-se Isordil e
procura-se atendimento mÈdico;
- anestesia profunda e lenta com, no m·ximo, 2 tubetes. Os anestÈsicos do grupo Èster
(procaÌna e propoxicaÌna) est„o relacionados com maior freq¸Íncia de reaÁıes alÈrgicas, daÌ
a indicaÁ„o do grupo amida (lidocaÌna, mepivacaÌna, prilocaÌna e bupivacaÌna). A prilocaÌna
causa menos vasodilataÁ„o (maior tempo de aÁ„o), menor toxicidade ao SNC porque se
espalha melhor nos tecidos. O desenvolvimento de meta-hemoglobina (n„o se liga ao
oxigÍnio) È dependente da dose do anestÈsico (no m·ximo 7 tubetes). O emprego de
vasoconstrictores È para quando a intervenÁ„o estender-se por mais de 20 minutos e na
possibilidade do paciente vir a sentir dor, j· que a supra-renal liberar· 40 vezes mais
adrenalina na circulaÁ„o do que a contida no tubete, acarretando efeitos adversos importantes.
O vasoconstrictor retarda a absorÁ„o do anestÈsico, diminuindo a toxicidade e aumentando o
tempo de duraÁ„o. SÛ oferece riscos nos casos de angina inst·vel, infarto do mioc·rdio,
cirurgia cardÌaca recente, arritmia refrat·ria, hipertens„o severa n„o tratada ou controlada e
na insuficiÍncia cardÌaca congestiva. Recomenda-se a felipressina devido sua aÁ„o local e
menor que as outras aminas. A epinefrina e norepinefrina provocam taquicardia. A fenilefrina
provoca bradicardia, que pode levar ‡ uma parada cardÌaca;
Diabetes: a doenÁa, em bem ou mal compensado, pode levar a xerostomia e ‡ diminuiÁ„o da
atividade leucocit·ria facilitando, respectivamente, o aparecimento da c·rie e o avanÁo da
enfermidade periodontal. Como o estresse pode levar a um aumento da adrenalina e,
consequentemente, a hiperglicemia, È preciso tranquilizar o paciente com palavras e sedativos,
atendÍ-lo pela manh„ e, principalmente em descompensado, realizar a profilaxia antibiÛtica.
Recomenda-se para a anestesia a prilocaÌna-felipressina e para analgesia a dipirona ou
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paracetamol que n„o interferem com o controle glicÍmico. O tratamento, naturalmente, ter·
resposta mais lenta;
Hemofilia: apenas a hemostasia com (OH)2Ca e ClONa. Na cirurgia, fibrina, sutura, splint,
cauterizador e gelo. ReposiÁ„o dos fatores VIII ou IX com antifibrinolÌtico e ·cido
tranex‚mico. Cuidados com anestesia troncular (trismo e asfixia), sugador e filme (hematoma).
Paracetamol e dipirona. Contra-indicados aspirina e antinflamatÛrio. Usa-se vasoconstritor.
SÌfilis, Tuberculose e Hepatite: o tratamento sÛ poder· ser realizado quando a doenÁa estiver
controlada. Em emergÍncia, sÛ com a m·xima proteÁ„o e em ambiente hospitalar. O
profissional deve ter o cuidado de n„o veicular microrganismo para outro paciente. A hepatite
A È contraÌda pela saliva, fluidos corporais, alimento e ·gua; a B pelos fluidos corporais,
sangue e sexo; e a C pelo sangue e sexo (raro);
Aids: o tratamento deve ser realizado dentro das normas de biosseguranÁa. Recomenda-se para
os pacientes hospitalizados, a profilaxia com Flagyl 400 e somente a neutralizaÁ„o do canal
radicular. A freq¸Íncia do HIV no consultÛrio È de 0,3% percut‚nea e 0,09% mucocut‚nea; do
HBV È de 40% percut‚nea; e o HAV È de 5% percut‚nea;
Gravidez: o tratamento deve ser realizado no segundo trimestre, onde a organogÍse est·
completa e o feto desenvolvido. No primeiro trimestre, h· indisposiÁ„o, enjÙos, na˙seas e
grande freq¸Íncia de aborto. No terceiro trimestre, a freq¸Íncia urin·ria est· aumentada, h·
inchaÁo das pernas, desconforto em qualquer posiÁ„o e hipotens„o postural (tontura ao
levantar-se rapidamente). Na tomada radiogr·fica, mesmo com radiaÁ„o insignificante, deve-se
utilizar, para tranq¸ilidade da paciente, avental de chumbo e filme de r·pida exposiÁ„o. Na
anestesia, deve-se prescrever a bupivacaÌna que n„o passa totalmente pela placenta e se evitar a
felipressina que pode levar ‡ constriÁ„o uterina. O feto n„o reverte bem a meta-hemoglobina
em hemoglobulina.Quanto ao antibiÛtico, deve-se prescrever Pen-VÍ-Oral ou Amoxil por
agirem somente na parede celular da bactÈria e por serem de uso consagrado. Quanto ao
analgÈsico, prescreve-se o de menor de efeito adverso, que È o paracetamol (tylenol, dÙrico ou
acetofen). Os antinflamatÛrios devem ser evitados, principalmente no 3 ˙ltimos meses, por
alÈm de provocarem dist˙rbio gastrointestinais, ocasionam a inÈrcia uterina e ou o fechamento
prematuro do canal arterial do feto;
2 ñ de ordem local:
BifurcaÁ„o de canais: melhor acesso ao terÁo apical atravÈs da maior divergÍncia das paredes
circundantes da c‚mara.
Curvatura excessiva: quando da existÍncia de curvatura cervical, sua retificaÁ„o com aumento da
conicidade. Quando de curvatura apical muito severa, a instrumentaÁ„o anticurvatura, uso de limas
flexÌveis e instrumentos rotatÛrios.
RizogÍnese incompleta : o tratamento visa o fechamento do ·pice radicular para ent„o se realizar a
obturaÁ„o cl·ssica do canal. Quando se trata de polpa viva o tratamento È denominado de apicigÍnese,
que nada mais È que a pulpotomia. Quando se trata de polpa mortificada, o tratamento È denominado
de apicificaÁ„o: neutralizaÁ„o e preparo do canal, obturaÁ„o com pasta de hidrÛxido de c·lcio e
controle do fechamento radicular. A pasta deve ser bem compactada para evitar a r·pida solubilizaÁ„o
nos fluidos org‚nicos e, mesmo assim, trocada mensalmente.
ReabsorÁıes radiculares: interceptaÁ„o pronta para evitar a comunicaÁ„o ao canal ou ao ligamento.
Na interna, remove-se mec‚nica e quimicamente (hipoclorito de sÛdio) o tecido granulomatoso,
curativo de hidrÛxido de c·lcio por 30 dias e obturaÁ„o termoplastificada. Na externa, a neutralizaÁ„o
e o preparo do canal, curativo de hidrÛxido de c·lcio por 90 dias e obturaÁ„o convencional.
CalcificaÁıes: os nÛdulos pulpares n„o oferecem resistÍncia para sua remoÁ„o. Quando a c‚mara
pulpar e parte do canal j· estiverem calcificados, deve-se criar uma cavidade atÈ prÛximo do canal e,
ent„o, forÁar lima Kerr, C file ou trÈpano, em v·ria direÁıes, atÈ encontrar o canal.
Fratura radicular : o tipo de tratamento est· na dependÍncia da manutenÁ„o ou n„o da vitalidade
pulpar dos fragmentos. Os 2 com vitalidade: somente a contenÁ„o; o apical com vitalidade e necrose
no cervical: apicificaÁ„o do ˙ltimo; e os 2 com necrose: exodontia dos dois.
Les„o refrat·ria: È a persistÍncia da sintomatologia apical, mesmo que discreta e, quase sempre, da
secreÁ„o radicular. Deve-se, apÛs a terapia de 2 medicaÁıes intracanais e sistÍmica, realizar a
obturaÁ„o simult‚nea ‡ apicetomia.
Endoperio: quando da uni„o das 2 doenÁas. Deve-se realizar a neutralizaÁ„o e o preparo do canal, a
medicaÁ„o intracanal e a terapia periodontal b·sica. Em outra sess„o, avaliar a necessidade da
intervenÁ„o cir˙rgica a retalho (bolsa profunda e comunicaÁıes patolÛgicas).
C‚mara pulpar atrÈsica: medir na radiografia a dist‚ncia da c˙spide ‡ c‚mara. Realizar uma
cavidade nessa profundidade. Trepanar com ponta exploradora e remover o teto com curetas
pequenas.
29

PerfuraÁ„o coron·ria: na mesma sess„o, selamento imediato. J· existente, curetagem do tecido
granulomatoso e curativo de hidrÛxido de c·lcio. Em outra sess„o, selamento com cimento
endodÙntico seco ou MTA, com ou sem barreira de hidrÛxido de c·lcio (perfuraÁ„o maior). Quando
supra-Ûssea, traÁ„o ortodÙntica e ou cirurgia periodontal para exposiÁ„o e selamento com material
restaurador liso.
O MTA, agregado triÛxido mineral, È biocompatÌvel (fÛsforo e c·lcio), bactericida (pH 12,2
na espatulaÁ„o ñ exceto para anaerÛbios estritos), tem baixa solubilidade, atraÁ„o para cementoblastos,
endurece na presenÁa de umidade (3 a 4 horas), tem capacidade seladora (expans„o de presa) e
estimula a liberaÁ„o de citocinas, conforme Torabinejad et al, 1993.
Degrau radicular: para o trespasse, em canal curvo, amplia-se o canal atÈ o obst·culo,
permeabilizaÁ‡o dentin·ria com EDTA e cateterismo com limas finas e prÈ-curvadas (se conseguir,
limagem com amplitude limitada). Quando do n„o trespasse, obtura-se o canal com cimento
Endomethasone N, que tem corticosterÛide, e controle.
PerfuraÁ„o radicular: nos terÁos cervical e mÈdio e feita na mesma sess„o, faz-se o selamento
imediato. Quando j· existente, curativo de hidrÛxido de c·lcio e, em outra sess„o, selamento com
cimento endodÙntico ou MTA, apÛs a obturaÁ„o do canal. Em alguns casos, faz-se o selamento em ato
cir˙rgico. Quando for no terÁo apical, obtura-se a perfuraÁ„o do canal com MTA e complementa-se
com cimento/cones. Controle para possÌvel apicetomia.
Transporte ou desvio do canal: È o desgaste da concavidade da curvatura do canal. Do lado interno,
obtura-se o canal com mais de 1 cone principal. Do lado externo (zip), obtura-se o desvio do canal
com MTA e complementa-se com cimento/cones. Controle para possÌvel apicetomia.
Arrombamento do forame: remoÁ„o parcial do curativo de hidrÛxido de c·lcio (tamp„o de 1mm) e
obturaÁ„o com cimento e cone calibroso. Controle para apicetomia com ou sem obturaÁ„o retrÛgada.
Fratura de instrumento: devido a defeito de fabricaÁ„o e fadiga por flex„o e por torÁ„o. Quando de
sua visualizaÁ„o, faz-se o alargamento do canal com ponta diamantada sÙnica ou broca LN e coloca-se
o espaÁador sÙnico na potÍncia 2 e sem refrigeraÁ„o, circundando a lima atÈ o seu deslocamento.
Quando de sua n„o visualizaÁ„o, passa-se pelo lado com lima Kerr, C file ou trÈpano e
alarga-se o canal. No espaÁo criado, adapta-se o espaÁador sÙnico atÈ o seu deslocamento. Quando
n„o se consegue deslocar o instrumento, realiza-se a obturaÁ„o convencional, maquiando o fragmento.
Quando da n„o ultrapassagem do instrumento, deve-se considerar a condiÁ„o pulpar,
o momento da fratura, a localizaÁ„o do fragmento e a anatomia radicular (canais com forame ˙nico).
Normalmente, espera-se a complementaÁ„o cir˙rgica.
Entulhamento dentin·rio: inunda-se e agita-se o EDTA 17% no canal e o remove com limas Kerr.
Canal amplo: usa-se cone de guta-percha invertido ou personaliza-se um cone. Junta-se v·rios cone
e, sobre a chama da lamparina, unem-se. Molda-se ent„o o canal, que deve estar umedecido.
Cone de prata: quando a sua extremidade estiver assentada no assoalho da c‚mara, basta-se remover
a restauraÁ„o com cuidado de n„o cort·-la. Caso n„o esteja, as manobras s„o as mesmas para
instrumento fraturado.
Pino intra-radicular: a maneira mais segura de n„o se fraturar a raiz È utilizando o aparelho de ultrasom.
Quando o pino for cÙnico e curto, basta se aplicar a ponta sÙnica no n˙cleo e com uma pinÁa
hemost·tica proceder discreta torÁ„o e traÁ„o. Quando o pino for longo e cilÌndrico, deve-se desgastar
o n˙cleo atÈ a exposiÁ„o da linha de cimento, que deve ser removida, o mais profundo possÌvel, com
broca LN. Nestes espaÁos e no n˙cleo, aplica-se uma ponta sÙnica e com uma pinÁa hemost·tica fazse
a torÁ„o e traÁ„o. No caso de pino multirradicular, deve-se cort·-lo, transformando-se em 2
unirradiculares e proceder da maneira j· descrita.
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DESOBTURA« O PARA RETENTOR INTRA-RADICULAR
(remoÁ„o de pino)
Quando da exigÍncia de retenÁ„o da restauraÁ„o nos canais, faz-se necess·rio a remoÁ„o
parcial do material obturador. Essa manobra operatÛria deve ser realizada pelo endodontista, que tem
conhecimento da anatomia radicular e logo apÛs a obturaÁ„o devido a familiaridade com o caso clÌnico e
ainda a condiÁ„o do ajuste da obturaÁ„o apical pela condensaÁ„o vertical. A desobturaÁ„o num segundo
momento, n„o ter· o cimento ainda na fase pl·stica para ser acomodado no canal.
O retentores intra-radiculares fundido e prÈ-fabricados tÍm o objetivo de substituir a
estrutura coron·ria perdida.
Quanto ao comprimento, o pino do retentor deve o m·ximo de espaÁo do canal,
preservado os 4 a 5mm de obturaÁ„o apical. Johnson e Sakumura, 1978, e Trope et al, 1985 indicam 2/3
da raiz e, Stockton, 1999, no mÌnimo igual comprimento da coroa.
A tendÍncia de pino curto È concentrar tensıes numa pequena ·rea e, assim, determinar a
fratura da raiz.
Havendo perda Ûssea patolÛgica ou cir˙rgica, o comprimento do pino deve representar a
metade da dist‚ncia ·pice radicular/margem da crista Ûssea.
Existem a forma cilÌndrica (maior retenÁ„o e com concentraÁ„o de tensıes em sua
extremidade) e a forma cÙnica (menor retnÁ„o e distribuiÁ„o de tensıes nas paredes do canal). DaÌ a
forma ideal ser a cilÌndrica com extremo cÙnico.
Os pinos fundidos e prÈ-fabricados met·licos (Cr/Ni e Ti) sofrem corros„o, s„o antiestÈticos
e t6em mÛdulo de elasticidade superior ao da dentina. Os de fibra de carbono, tÍm mÛdulo de elasticidade
prÛximo ao da dentina e a falta de estÈtica e radiolucidez, contornadas pelo revestimento mineral branco.
Os de fibra de vidro, s„o estÈticos e tÍm o mÛdulo de elasticidade prÛximo ao da dentina
Infelizmente, devemos admitir que os retentores intra-radiculares n„o reforÁam a raiz. E
sim, a enfraquece devido ao desgaste dentin·rio para sua colocaÁ„o e a concentraÁ„o de tensıes nas
paredes do canal.
A desobturaÁ„o de canal atrÈsico È realizada com brocas Gates-Glidden, em seq¸Íncia
decrescente de di‚metro, que por aquecimento plastifica e remove a guta-percha.
A broca Gates-Glidden tem a ponta em forma de p6era e sem corte, comprimentos de 28 e
32mm com corpo de 15 e 19mm, respectivamente, di‚metros de 1 a 6 (correspondendo a lima 50, 70, 90,
110, 130 e 150) e movimento de penetraÁ„o com leve press„o e retirada, sempre em rotaÁ„o.
Em seguida, no canal desobturado È colocado uma broca Largo (Maillefer) ou Peeso
(Moyco) para diminuir a conicidade, alisar as paredes e remover qualquer traÁo de guta-percha e cimento.
S„o brocas cilÌndricas de ponta inativa, com di‚metros de 1 a 6, correspondendo as limas 70, 90, 110,
130, etc.
A desobturaÁ„o de canal amplo È realizada com calcadores aquecidos, em seq¸Íncia
decrescente de di‚metro. Em seguida, È tambÈm utilizada a broca Largo.
ConvÈm enfatizar o trabalho de Lopes et al, 1995, que verificaram que a guta-percha
amolece a 60 0 C e funde-se a 100 0 C. E que quando o calcador È aquecido ao rubro(700 0 C), a obturaÁ„o
absorve 480 0 C e o ligamento 57,5 0 C. No caso do uso da broca Gates-Glidden, o aquecimento transferido
ao ligamento È 32,8 0 C.
Com a retirada de parte da obturaÁ„o, o canal fica exposto ‡ contaminaÁ„o e, por isso, deve
ser realizada em campo isolado. Na impossibilidade, deve-se valer do abridor de boca, irrigaÁıes
constantes e da impermeabilizaÁ„o dos canalÌculos com etil cianoacrilato (superbonder) ou butil
cianoacrilato (histoacril).
Uma complicaÁ„o na clÌnica endodÙntica È, sem d˙vida, a necessidade do retratamento de
canal em dente portador de retentor intra-radicular. O uso de alicates especiais leva ao risco de fratura da
raiz, ao desgaste da raiz para o paralelismo das paredes proximais com o longo eixo do pino e
impraticabilidade em dentes posteriores.
O ultra-som pode ser aplicado em qualquer ·rea do pino, anterior ou posterior, devido a
variedade de forma e tamanho dos insertos, com menor risco de fratura e sem desgaste da estrutura dental.
O uso por 2 a 5 minutos diminui em atÈ 35% a forÁa necess·ria para a remoÁ„o do pino.
Imura e Zuolo, 1997, recomendam em pino fundido curto e cÙnico, a aplicaÁ„o da ponta
5AE da Gnatus na lateral e oclusal do n˙cleo, com potÍncia e refrigeraÁ„o m·xima. Segue-se uma
discreta torÁ„o e traÁ„o com pinÁa hemost·tica. Em pino longo e cilÌndrico, faz-se o desgaste
circunferencial do n˙cleo, com brocas de aÁo 556 da KG Sorensen ou transmetal da Maillefer, atÈ a
exposiÁ„o do cimento. O desgaste desse cimento È feito, com broca LN da Maillefer, penetrando ao
m·ximo entre o pino e ·reas de espessura radicular. ApÛs a ponta ET40 da Gnatus È colocada nesses
31

espaÁos, com potÍncia e refrigeraÁ„o m·xima. Segue-se a discreta torÁ„o e traÁ„o do pino com pinÁa
hemost·tica.
Quando se tratar de retentor fundido multirradicular, deve-se cortar o n˙cleo
transformando-o em 2 unirradiculares.
Os retentores prÈ-fabricados s„o fixados no canal com:
- cimento de fosfato de zinco: sem ades„o, resistente a compress„o e traÁ„o e sol˙vel;
- cimento de ionÙmero de vidro: ades„o ausente ao metal, fraca com a fibra de carbono e boa com a fibra
de vidro. Resistente a compress„o e traÁ„o e È sol˙vel o cimento quÌmico; e
- cimento resinoso: ades„o idÍntica ao ionÙmero. Resistente somente a compress„o.
A remoÁ„o do pino prÈ-fabricado met·lico rosqueado È simples: torÁ„o anti-hor·ria com
alicate ou pinÁa.
Para a remoÁ„o do pino prÈ-fabricado met·lico serrilhado cimentado com fosfato de zinco,
aplica-se a ponta sÙnica circunferencialmente no sentido anti-hor·rio. Para o cimentado com ionÙmero
ou resina, cria-se um espaÁo entre o pino e a parede do canal com broca em alta velocidade e aplica-se a
ponta sÙnica ou broca de baixa rotaÁ„o na extremidade do pino.
Para a remoÁ„o do pino de fibra de carbono ou de fibra de vidro, remove-se a restauraÁ„o,
com broca diamantada em alta velocidade, atÈ a exposiÁ„o do pino em toda a c‚mara. Aplica-se a ponta
lisa ou diamantada sÙnica na resina, em volta do pino, atÈ solt·-lo. Aplica-se as mesmas pontas no espaÁo
do pino para remover toda a resina.
32

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