ENDODONTIA
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<strong>ENDODONTIA</strong><br />
S„o Luis - MA<br />
- janeiro de 2007 ñ<br />
Marcos Pinheiro<br />
http://daodonto.50webs.org
SUM¡RIO<br />
1. Cirurgia de acesso ............................................................................. 01<br />
2. Limite apical de trabalho e odontometria........................................... 03<br />
3. Preparo biomec‚nico dos canais radiculares...................................... 05<br />
4. MedicaÁ„o intracanal......................................................................... 08<br />
5. ObturaÁ„o dos canais radiculares....................................................... 11<br />
6. SemiotÈcnica endodÙntica ................................................................... 13<br />
7. DiagnÛstico e tratamento das doenÁas pulpares................................. 14<br />
8. DiagnÛstico e tratamento das doenÁas periapicais ............................. 16<br />
9. TÈcnicas de tratamento da polpa viva................................................ 19<br />
10. TÈcnicas de tratamento da polpa necrosada ........................................ 20<br />
11. TÈcnicas de retratamento ................................................................... 22<br />
12. DoenÁa endoperio............................................................................. 23<br />
13. Traumatismo dent·rio ...................................................................... 24<br />
14. Acidentes e complicaÁıes na endodontia.......................................... 28<br />
15. DesobturaÁ„o para retentor intra-radicular (remoÁ„o de pino) ................ 31<br />
Lista bibliogr·fica .................................................................................. 33
CIRURGIA DE ACESSO<br />
Todos as fases tÈcnicas do tratamento endodÙntico constituem uma seq¸Íncia lÛgica e<br />
interdependente. Se, por qualquer raz„o uma etapa for negligenciada, as subseq¸entes poder„o ficar de tal<br />
modo comprometidas que o caso poder· se transformar num fracasso indesej·vel.<br />
Sendo a abertura coron·ria a primeira etapa, in˙til salientar sua import‚ncia. Dela<br />
depender· o correto preparo do canal e a perfeita obturaÁ„o.<br />
A abertura coron·ria ser· representada pela forma geomÈtrica da c‚mara pulpar,<br />
determinada de dentro para fora e concluÌda com a total remoÁ„o do teto da c‚mara. No mais,, ocorrer·<br />
uma maior ou menor divergÍncia de uma ou mais paredes circundantes e a determinaÁ„o do desgaste<br />
compensatÛrio especÌfico de cada dente (a remoÁ„o da convexidade das paredes da c‚mara nos molares,<br />
mormente a mesial, e do ombro palatino interno nos incisivos e caninos superiores.<br />
A abertura coron·ria tem os seguintes objetivos:<br />
- remoÁ„o de todo conte˙do da c‚mara pulpar: essencial para se conseguir a desinfecÁ„o do canal<br />
radicular, evitando sua recontaminaÁ„o e alteraÁ„o crom·tica da coroa dental;<br />
- luminosidade e vis„o do assoalho e entrada dos canais radiculares: obtida com paredes circundantes<br />
lisas e divergentes para ‡ superfÌcie externa da coroa;<br />
- acesso direto ‡ regi„o apical: as paredes circundantes devem permitir a entrada e os movimentos dos<br />
instrumentos nos canis radiculares a fim de evitar limpeza insuficiente, mudanÁa de forma e posiÁ„o<br />
do forame apical, formaÁ„o de degrau e desvio do canal, perfuraÁ„o radicular, fratura do instrumento,<br />
etc; e<br />
- selamento cavit·rio: as paredes circundantes divergentes reter„o a restauraÁ„o provisÛria, evitando<br />
sua intrus„o e conseq¸ente contaminaÁ„o do canal.<br />
J· que a abertura coron·ria È a projeÁ„o da anatomia interna do dente sobre a superfÌcie, È<br />
de fundamental import‚ncia a an·lise da forma e dimensıes da coroa e, radiograficamente, a largura,<br />
altura e posiÁ„o da c‚mara. Naturalmente que deve-se considerar toda modificaÁ„o resultante de<br />
agressıes fisiolÛgica e patolÛgica. A forma de contorno da cavidade, preconcebida, ser· proporcional ao<br />
volume da coroa e paralela ‡s faces respectivas. Ou seja, nos anteriores obedecer-se-· a anatomia externa<br />
da coroa e, nos posteriores, mais a possÌvel localizaÁ„o dos canais.<br />
S„o ‡s seguintes formas geomÈtricas da c‚mara pulpar dos grupos dentais:<br />
- incisivos superiores: triangular;<br />
- caninos superiores: losangular ou triangular;<br />
- prÈ-molares superiores: elÌptica (achatamento mÈsio-distal da coroa);<br />
- molares superiores: triangular, independente do n˙mero de canais;<br />
- incisivos inferiores: oval ou triangular;<br />
- caninos inferiores: losangular ou triangular;<br />
- prÈ-molares inferiores: oval ou circular; e<br />
- molares inferiores: trapezoidal ( 2 ou 3 canais) ou quadrangular (4 canais).<br />
O princÌpio b·sico da abertura coron·ria È a definiÁ„o da forma geomÈtrica que ter· a<br />
cavidade, sempre em dimensıes menores, a fim de se evitar desgaste alÈm da c‚mara. Essa cavidade<br />
dever· apresentar uma profundidade a mais prÛxima possÌvel da c‚mara, facilitando assim a trepanaÁ„o e<br />
a remoÁ„o do teto.<br />
A trepanaÁ„o, que È o acesso ‡ uma cavidade anatomicamente prÈ-existente, ser· realizada<br />
nos molares e prÈ-molares afastada do assoalho da c‚mara, em direÁ„o ‡ ·rea mais ampla vista na<br />
radiografia, e nos incisivos e caninos prÛximo ao cÌngulo, onde certamente chegaremos na cavidade<br />
pulpar, considerando a presenÁa de dentina reparadora fisiolÛgica e o maior volume vestÌbulo-lingual.<br />
O modus operandi da cirurgia de acesso seria assim:<br />
- radiografia periapical pela tÈcnica do paralelismo: ampliaÁ„o m·xima de 10% quando do emprego do<br />
localizador curto (OíGrady e Reynolds, 1973)<br />
curto;<br />
- anestesia;<br />
- exposiÁ„o da cavidade cariosa: remoÁ„o de todo esmalte sem suporte dentin·rio, de restauraÁıes com<br />
recidiva de c·rie e ou com infiltraÁ„o, e do tecido cariado, com cilÌndrica de calibre proporcional ao<br />
volume da coroa, em alta velocidade e sob refrigeraÁ„o;<br />
- espaÁo proximal: passagem do fio dental livre;<br />
- profilaxia da coroa dental;<br />
- remoÁ„o da c·rie remanescente: sob isolamento relativo, com curetas e brocas esfÈricas de 28mm, de<br />
calibre proporcional ao volume da coroa;<br />
- isolamento absoluto;<br />
1
- assepsia do campo operatÛrio com ·lcool-iodado 0,3% e neutralizado com proporÁıes iguais de Èter-<br />
·lcool;<br />
- confecÁ„o da cavidade endodÙntica: com broca cilÌndrica (para deixar as paredes planas), em alta<br />
velocidade e de calibre proporcional ao volume da coroa. Essa cavidade, a mais profunda e pouco<br />
menor em extens„o), tornar· a operaÁ„o de trepanaÁ„o mais f·cil e segura;<br />
- trepanaÁ„o da c‚mara pulpar: com broca esfÈrica de 28mm, em baixa velocidade e de menor di‚metro. -<br />
- ampliaÁ„o do orifÌcio de trepanaÁ„o: de dentro para fora com a mesma broca esfÈrica,<br />
- desabamento do teto: remoÁ„o com broca Endo Z ou da sÈrie 3080 da KG Sorensen, em alta velocidade<br />
e sob refrigeraÁ„o, ‡ expensa das paredes da c‚mara;<br />
- irrigaÁ„o e aspiraÁ„o da c‚mara: com soluÁ„o de hipoclorito de sÛdio em qualquer concentraÁ„o;<br />
- esvaziamento da c‚mara: curetagem da polpa viva ou necrosada. No caso de polpa viva, segue-se a<br />
hemostasia da polpa radicular com compressa de algod„o;<br />
- teto remanescente: constataÁ„o com sonda angulada e remoÁ„o com brocas esfÈricas, LA axxess, Endo<br />
Z e ou Batt cÙnica, em baixa velocidade e sem refrigeraÁ„o, o que facilita a vis„o; e<br />
- conveniÍncia da cavidade: È o alisamento, planificaÁ„o e divergÍncia das paredes necess·rias para a<br />
entrada dos canais sem acrobacias da lima e do profissional.<br />
2
LIMITE APICAL DE TRABALHO E ODONTOMETRIA<br />
Naturalmente que a manipulaÁ„o do canal dever· acontecer com a menor agressividade e<br />
seguranÁa operatÛria, a fim de se evitar maiores inj˙rias aos tecidos pulpar e periapicais e iatrogenias.<br />
Faz-se, portanto, necess·rio o conhecimento dos acidentes anatÙmicos e biolÛgicos da ·rea apical da raiz<br />
dental para que o pÛs-operatÛrio e a cicatrizaÁ„o ocorram dentro dos padrıes normais da reparaÁ„o.<br />
- rizogÍnese: o desenvolvimento da raiz inicia-se pela proliferaÁ„o apical da bainha epitelial de<br />
Hertwig. O epitÈlio dent·rio interno em contato com a papila dent·ria induz a diferenciaÁ„o das<br />
cÈlulas perifÈricas em odontoblastos. Ao iniciar a deposiÁ„o da matriz dentin·ria, a bainha se rompe<br />
deixando resÌduos conhecidos como restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal. Por sua<br />
vez, a matriz induz a diferenciaÁ„o das cÈlulas mesenquimais do saco dent·rio em cementoblastos.<br />
Ent„o, a medida que a parede dentin·ria È formada, ocorre tambÈm a formaÁ„o do cemento.<br />
- fundamentos anatÙmicos: a polpa dental se comunica com o periodonto atravÈs de m˙ltiplas<br />
aberturas em conseq¸Íncia do natural mecanismo de formaÁ„o da raiz. Quando a erupÁ„o se inicia, o<br />
forame È bastante aberto e tem a forma de ìboca de sinoî, por onde penetra o tecido conjuntivo A<br />
deposiÁ„o de cemento recobre toda dentina, respeitando, todavia, o feixe v·sculo-nervoso que<br />
penetra no canal como se fora um leque, configurando assim o delta apical, ou seja, uma abertura<br />
maior (forame principal) aberturas menores (foraminas).<br />
A uni„o cemento-dentina est· situada, segundo Kutler, de 0,5 a 1mm do ·pice radicular e<br />
È formada por 2 cones truncados que se tocam pelos vÈrtices. O cone cement·rio n„o segue, em 68% dos<br />
dentes jovens e 80% dos dentes idosos, a mesma direÁ„o do cone dentin·rio, mas sim para distal. A<br />
abertura do cone cement·rio torna-se maior com o correr da idade pela deposiÁ„o cement·ria fisiolÛgica<br />
no ·pice.<br />
O forame principal est· situado a 0,3mm e a 0,6mm do ·pice radicular, segundo,<br />
respectivamente, Burch & Hullen e Vande Voorde.<br />
Por esses acidentes anatÙmicos, deve-se remover a polpa antes da uni„o cemento-dentina,<br />
criando melhor condiÁ„o de reparaÁ„o tecidual j· que uma ˙nica ferida teria que cicatrizar. AlÈm do mais,<br />
ofereceria um melhor travamento da obturaÁ„o pois o batente apical confeccionado estaria num tecido<br />
resiliente como a dentina e tendo suas paredes convergentes para o ·pice.<br />
- fundamento biolÛgico: respalda-se no respeito a integridade da membrana periodontal que È um<br />
envoltÛrio fibroso do feixe v·sculo-nervoso, que penetra de 0,5 a 1mm pelo forame principal e que<br />
tem as funÁıes de defesa e de reparaÁ„o tecidual.<br />
O respeito a esses fundamentos, implicar· na calcificaÁ„o hialina dos forames e canais<br />
acessÛrios. Nos casos de polpa mortificada, ocorrer· uma invaginaÁ„o de tecido conjuntivo do ligamento<br />
periodontal apical e do osso alveolar, em mÈdia 1mm, para o canal, que posteriormente se calcificar·.<br />
Para se estabelecer o comprimento real de trabalho È preciso que se saiba primeiramente o<br />
tamanho do dente. Ou seja, a odontometria, que vai de um ponto referencial oclusal ou incisal atÈ o<br />
vÈrtice radiogr·fico da raiz.<br />
S„o v·rios os mÈtodos de odontometria, do mais simples ao mais sofisticado. PorÈm, os<br />
comumente utilizados baseam-se na radiografia. Dentre esses, o de Ingle È o mais aceito pela precis„o no<br />
registro dos pontos referenciais e por apresentar menor distorÁ„o de imagem j· que a ·rea de medida È<br />
mÌnima, da ponta do instrumento ao vÈrtice da raiz. O mÈtodo sofreu algumas modificaÁıes e ficou assim<br />
praticado:<br />
1. meÁa o dente na radiografia de diagnÛstico tomada pela tÈcnica do paralelismo;<br />
2. deduza 3mm do comprimento aparente do dente (ampliaÁ„o m·xima de 10% na imagem tomada<br />
pela tÈcnica do paralelismo com o localizador curto ñ OíGrady e Reynolds, 1973)<br />
3. transfira esse valor para o instrumento endodÙntico;<br />
4. introduza o instrumento no canal atÈ que o cursor ou stop tope no ponto referencial oclusal ou<br />
incisal. … necess·rio que o instrumento esteja justo no canal;<br />
5. realize uma tomada radiogr·fica pela tÈcnica da bissetriz ou incida perpendicularmente ao plano<br />
do filme;<br />
6. meÁa, na radiografia, a dist‚ncia da ponta do instrumento ao vÈrtice da raiz. Dist‚ncia superior a<br />
4mm n„o s„o confi·veis e devem ser desprezadas. Avance o instrumento na canal e realize outra<br />
tomada radiogr·fica; e<br />
7. some esse valor ao comprimento real do instrumento para a obtenÁ„o do comprimento real do<br />
dente.<br />
O comprimento real de trabalho ser· definido segundo ‡s condiÁıes patolÛgicas da polpa,<br />
como segue pela maioria dos autores:<br />
- polpa viva: de 1 a 2mm; e<br />
- polpa necrosada: 1mm.<br />
3
Naturalmente que a odontometria ser· calculada, em canais curvos, apÛs a retificaÁ„o dos<br />
terÁos mÈdio e cervical para que n„o ocorra o trespasse do limite durante a instrumentaÁ„o.<br />
Outros mÈtodos:<br />
- de Bregman: basea-se na relaÁ„o e proporÁ„o dos comprimentos aparentes do dente e do instrumento e<br />
o comprimento real do instrumento. Impreciso na tomada das imagens referenciais oclusais ou incisais e<br />
alto grau de distorÁ„o devido ‡ maior ·rea de medida na radiografia;<br />
- elÈtrico (de Sunada, 1962): basea-se na resistÍncia a passagem de corrente elÈtrica da membrana<br />
periodontal e da mucosa bucal serem constantes e iguais. O localizador eletrÙnico apical tem as<br />
vantagens de: uso em gestante, em paciente com ‚nsia de vÙmito, na localizaÁ„o de perfuraÁ„o, fratura e<br />
reabsorÁ„o, e nos casos de indefiniÁ„o do ·pice radicular na radiografia. S„o calibrados na altura da<br />
constriÁ„o/forame apical. Os novos aparelhos, de imped‚ncia com alta freq¸Íncia, tÍm uma relativa<br />
precis„o na presenÁa de eletrÛlitos no canal. A partir de 1989. Yamaoka et al, empregaram 2<br />
frequÍncias de corrente alternada e obtiveram maior precis„o de medida. Ex. NovApex, Apit, Endex,<br />
Root ZX, Just II, Bingo, Apex Finder e ProApex<br />
- audiomÈtrico (de Inoue, 1973): a gengiva e o ligamento periodontal s„o tecidos contÌnuos e capazes de<br />
produzirem, por induÁ„o elÈtrica, vibraÁıes iguais de baixa freq¸Íncia. Ex. sono explorer.<br />
- radiografia digital: tem alto custo, incÙmodo do tamanho e espessura do sensor, requer bastante<br />
treinamento e sua imagem È somente satisfatÛria. H· menor radiaÁ„o ao paciente, a imagem È<br />
instant‚nea, pode-se manipular a imagem, o arquivamento da documentaÁ„o È mais segura e compacta,<br />
alÈm de dispensar filme e o processo de revelaÁ„o.<br />
4
PREPARO BIOMEC¬NICO DOS CANAIS RADICULARES<br />
O preparo do canal envolve o esvaziamento e a limpeza (remoÁ„o do conte˙do e<br />
desinfecÁ„o por meio quÌmico e mec‚nico), a modelagem (as limas devem deixar as paredes lisas e<br />
cÙnicas e o batente apical), a permeabilizaÁ„o dentin·ria (irrigaÁ„o e inundaÁ„o do canal com subst‚ncias<br />
quÌmicas) e o aumento e retificaÁ„o da curvatura mÈdio-cervical (com limas e brocas a fim de facilitar a<br />
limagem ,irrigaÁ„o e obturaÁ„o, em especial a curvatura apical).<br />
Para que ocorra a limpeza, a subst‚ncia deve apresentar a propriedade detergente. Para a<br />
desinfecÁ„o, as propriedades bactericida e umectaÁ„o a fim de alcanÁar toda intimidade dos canalÌculos<br />
dentin·rios, canais laterais (1,6% no terÁo cervical e 8,8% no terÁo mÈdio), canais acessÛrios (17% no<br />
terÁo apical) e delta apical.<br />
As subst‚ncias sanificadoras do canal radicular devem ser selecionadas e usadas com<br />
parcimÙnia para se evitar agress„o ao remanescente pulpar e aos tecidos periapicais.<br />
Por consagraÁ„o (desde 1928) e devido as propriedades bactericida, solvente da matÈria<br />
org‚nica, baixa tens„o superficial e neutralizante de ·cidos, indica-se o hipoclorito de sÛdio para a<br />
irrigaÁ„o e inundaÁ„o do canal, durante toda a instrumentaÁ„o. Na c‚mara pulpar, quando da abertura<br />
coron·ria, vale-se de qualquer concentraÁ„o, porÈm, devido a excelente estabilidade quÌmica, preferimos<br />
a ·gua sanit·ria (2 ou 2,5%). Quando do preparo do canal e em casos de polpa viva e necrose sem les„o,<br />
preferimos a soluÁ„o de Milton (concentraÁ„o de 1%) e em casos de polpa necrosada com les„o, a ·gua<br />
sanit·ria tambÈm.<br />
1 ñ EstandardizaÁ„o dos Instrumentos (ISSO/FDI de Ingle e Levine, 1958):<br />
- material de confecÁ„o: aÁo inoxid·vel.<br />
- secÁ„o transversal: circular, triangular, quadrangular e losangular.<br />
- sÈries: especial de 10 (cabo roxo) e 1 , 2 e 3 (com 6 instrumentos de cabo branco, amarelo,<br />
vermelho, verde e preto). ApÛs vieram os di‚metros 06 e 08 (cabos rosa e cinza,<br />
respectivamente).<br />
- comprimento do instrumento: 21, 25 e 31mm.<br />
- comprimento da parte ativa: 16mm (tamanho mÈdio das raÌzes de todos os grupos dentais).<br />
- di‚metro da ponta (Do): È o n˙mero da lima expresso em dÈcimos de milÌmetro.<br />
- aumento de di‚metro da ponta a base da parte ativa: 0,32mm<br />
- di‚metro da base (D16): È Do acrescido de 0,32mm.<br />
- taper ou conicidade È o aumento de di‚metro em cada mm da parte ativa. Ou seja, 0,02mm<br />
(0.32mm16), que representa a conicidade mÈdia dos canais de todos os grupos dentais<br />
- ponta guia: cortante e que forma com a l‚mina de corte, um ‚ngulo de transiÁ„o, respons·vel<br />
pelo desvio no canal.<br />
- ‚ngulo de corte: negativo, alargando o canal mais por raspagem.<br />
- memÛria: negativa para ‡s que, uma vez deformada intencionalmente, mantÈm-se assim.<br />
- tipos: - Alargadores: parte ativa espiral de passos longos constituÌda a partir de haste<br />
triangular..Pouca flexibilidade e de ponta cortante. Servem para a dilataÁ„o do canal em<br />
movimentos simult‚neos de introduÁ„o e rotaÁ„o de 1/2 a 1 volta em sentido hor·rio e<br />
apÛs traÁ„o;<br />
- Limas: parte ativa espiral de passos curtos constituÌda a partir de haste triangular ou<br />
quadrangular. A secÁ„o triangular oferece mais flexibilidade (K-file, Flexofile, Flex-R)<br />
devido a menor massa da haste e maior poder de corte devido ao ‚ngulo mais agudo de<br />
60 graus em comparaÁ„o com a massa e o ‚ngulo de 90 graus da haste quadrangular. A<br />
lima K-flex tem secÁ„o losangular (2 ‚ngulos maiores de 60 e 2 menores de 60 ),<br />
bastante flexÌvel e de grande corte. As limas tipo Kerr ou K tÍm a ponta cortante.<br />
Servem para o alargamento com alisamento e retificaÁ„o de curvatura, em movimentos<br />
simult‚neos de introduÁ„o passiva ou rotaÁ„o de º a volta em sentido hor·rio e antihor·rio<br />
e apÛs traÁ„o contra as paredes. Com haste triangular, de forma usinada e de<br />
nÌquel-tit‚nio tÍm-se as limas 3 vezes mais flexÌveis que ‡s de aÁo (atÈ o di‚metro 60),<br />
de memÛria de forma, ponta inativa e corte mais duradouro. De t„o mole e uma vez<br />
presa a sua extremidade, n„o se deve executar traÁ„o por causa da inevit·vel fratura da<br />
ponta. Existe ainda a lima Hedstrˆem com parte ativa sob a forma de cones superpostos<br />
e inclinados a 60 graus, constituÌdas a partir de haste cÙnica. De pouca flexibilidade<br />
(fratura f·cil) e de ponta inativa (n„o abrem espaÁo), servem para o corte acentuado de<br />
dentina, remoÁ„o de resÌduos das paredes do canal e retificaÁ„o de curvatura, em<br />
5
movimentos de introduÁ„o e traÁ„o contra as paredes. Para prover essas limas de<br />
flexibilidade, modificou-se a secÁ„o transversal para cilÌndrica e cones de mesmo<br />
tamanho e espaÁo de passos iguais, resultando as limas Set-File.<br />
2 - PrincÌpios da InstrumentaÁ„o:<br />
ñ apoio por inteiro na parede do canal;<br />
ñ manutenÁ„o da forma geomÈtrica do canal;<br />
ñ maior calibre, menor flexibilidade;<br />
ñ traÁ„o sem torÁ„o; e<br />
ñ na curvatura apical: prÈ-curvamento (Weine em 1970), di‚metros intermedi·rios<br />
(Weine em 1970 - Golden Mediums), instrumentaÁ„o n„o-convencional (<br />
escalonamento regressivo ñ Weine em 1972 e retificaÁ„o/aumento da conicidade<br />
coron·ria ñ Schilder em 1974), tÈcnicas crown-down, limagem anticurvatura ñ<br />
Abou-Rass em 1980, limas flexÌveis (K-flex em 1982) de ponta inativa e com<br />
amplitude m·xima de 2mm. Walia et al, em 1988, introduziu na endodontia as<br />
limas manuais de nÌquel (55%) e tit‚nio (45%). S„o usinadas, de alta<br />
dureza(fratura f·cil por torÁ„o), de secÁ„o triangular, sem ‚ngulo de transiÁ„o, de<br />
ponta inativa, com memÛria el·stica e com alta flexibilidade.<br />
3 ñ Formas geomÈtricas das raÌzes e dos canais ñ FÌgun e Garino, 2003:<br />
- raiz cÙnica: canal circular/oval nos incisivos e caninos superiores, prÈ-molares superiores com 2<br />
raÌzes, prÈ-molares inferiores com raiz ˙nica e raiz palatina dos molares superiores. A<br />
instrumentaÁ„o deve ser perimetral;<br />
- raiz achatada mÈsio-distalmente: canal elÌptico nos incisivos e caninos inferiores, prÈ-molares<br />
superiores com raiz ˙nica, prÈ-molares inferiores com 2 canais, raÌzes vestibulares dos molares<br />
superiores e raÌzes mesial e distal dos molares inferiores. A instrumentaÁ„o deve ser pendular.<br />
4 - Primeiro Instrumento Apical: È aquele que se ajusta no comprimento real de trabalho e que<br />
iniciar· a confecÁ„o do batente apical.<br />
5 - ⁄ltimo Instrumento Apical: como regra È de 1 mais 3 nos casos de polpa viva e de 1 mais 4 nos<br />
casos de polpa mortificada. Ou melhor, apÛs a remoÁ„o de todo conte˙do pulpar, definiÁ„o do<br />
batente e alisamento das paredes.<br />
6 - TÈcnicas de InstrumentaÁ„o Manuais:<br />
- convencional ou cl·ssica: consiste no aumento progressivo de di‚metro de limas Kerr em canal<br />
amplo e reto e de limas flexÌveis em canais atresiados e curvos, no mesmo limite de trabalho.; e<br />
- n„o-convencional: empregada em canais curvos e que consiste na feitura do escalonamento<br />
regressivo apÛs a confecÁ„o do batente apical (step-back) ou da penetraÁ„o progressiva em ordem<br />
decrescente de di‚metro (crown-down) e da dilataÁ„o/retificaÁ„o dos terÁos coron·rios com limas<br />
e ou brocas especiais, antes da confecÁ„o do batente apical.<br />
7 ñ Camada residual (smear layer): È o conjunto das raspas de dentina, restos org‚nicos pulpar e<br />
bacteriano e traÁos da subst‚ncia quÌmica auxiliar. A fim de expor os canalÌculos dentin·rios para<br />
melhor aÁ„o da medicaÁ„o intracanal e vedamento do canal pelo material obturador, aplica-se 3<br />
minutos de EDTA 17%, agitado com lima ou ultra-som.<br />
8 - TÈcnicas de InstrumentaÁ„o Automatizadas: com o objetivo de tornar a instrumentaÁ„o menos<br />
estressante e evitar desvio e entulhamento do canal, existem motores e contra-‚ngulos que reduzem a<br />
velocidade para emprego de limas de nÌquel-tit‚nio. TÍm-se ainda a peÁa de m„o para movimento<br />
oscilatÛrio com limas de aÁo.<br />
S„o essas as modificaÁıes dos instrumentos rotatÛrios, segundo McSpadden, em 1994:<br />
- ‚ngulo de corte: ‚ngulo excessivamente positivo corta demais, o ideal seria o levemente positivo;<br />
- ·rea de escape: espaÁo nos sulcos atr·s da superfÌcie cortante que permite a deposiÁ„o das raspas de<br />
dentina fiquem acumuladas, evitando sua compress„o nas paredes;<br />
6
- ‚ngulo helicoidal: disposiÁ„o de 30 das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo<br />
conte˙do do canal e permite um corte eficiente;<br />
- suporte laminar (radial lands): n„o h· uma l‚mina de corte mas sim uma superfÌcie plana com 2<br />
l‚minas com ‚ngulos menos agudo e assim, devido a maior massa aumenta a resistÍncia a fratura,<br />
evita o entravamento na dentina e permite a centralizaÁ„o em canal curvo;<br />
- resistÍncia ao atrito: guia marginal cortante menor e uma superfÌcie perifÈrica reduzida diminuem a<br />
resistÍncia friccional;<br />
- superfÌcie de trabalho: diversos e maiores conicidades pela reduÁ„o de contato, concentram press„o<br />
numa pequena ·rea;<br />
- forÁa balanceada: mais que flexibilidade, È necess·rio, para se manter o eixo central do canal, que o<br />
instrumento tenha assimetria de corte. Ou seja, press„o igual em toda as paredes enquanto gira a<br />
360 ; e<br />
- com ponta ativa para canais atresiados e ou calcificados e, com ponta inativa, para canais curvos e<br />
alargamento dos terÁos coron·rios.<br />
S„o esses os princÌpios da instrumentaÁ„o rotatÛria:<br />
- realizar previamente o preparo cervical do canal;<br />
- utilizar 3 conicidades decrescentes conforme o terÁo do canal;<br />
- maior a curvatura menor o di‚metro do instrumento, o torque e a velocidade do motor;<br />
- maior di‚metro mais resistente a fratura em canal reto e menor em canal curvo;<br />
- maior corte maior a possibilidade de fratura e menor torque e velocidade;<br />
- avanÁar no canal com instrumentos de igual di‚metro e menor conicidade ou menor di‚metro e igual<br />
conicidade;<br />
- n„o utilizar lima folgada em canal curvo (efeito do arame);<br />
- desprender movimento de ìbicadaî, ou seja, avanÁar com um instrumento 1 mm, com recuo, por vez<br />
atÈ 3mm.<br />
Pode-se emprega-se para a instrumentaÁ„o rotatÛria, contra-‚ngulo redutor em motor<br />
pneum·tico( 12 000 a 30 000 rpm dividido pela reduÁ„o) e em motor elÈtrico, com as vantagens do<br />
silÍncio de trabalho, a velocidade constante, a parada autom·tica para revers„o e a aceitaÁ„o de<br />
v·rias reduÁıes.<br />
Existem o aparelho de ultra-som magnetostrictivos que requer ·gua para sua refrigeraÁ„o e<br />
h· entre os polos Èletricos uma bateria que provoca a vibraÁ„o para a haste da lima e o<br />
piezoelÈtrico, que tem um cristal. O magnÈtico pode produzir um canal mais bem modelado devido<br />
a aÁ„o da ponta da lima ficar restrita pela paredes do canal. O piezoelÈtrico, por ser mais potente,<br />
pode produzir alargamento apical do canal e formaÁ„o de degrau em canais curvos devido a maior<br />
dificuldade na restriÁ„o da aÁ„o da ponta da lima.<br />
A lima tipo K do aparelho n„o abre espaÁo, sÛ alarga o canal o canal quando solta. DaÌ a<br />
necessidade do uso prÈvio de lima manual. Se a lima sÙnica ficar presa no canal, ocorrer· sua fratura.<br />
Deve-se usar o hipoclorito de sÛdio como soluÁ„o irrigadora. A instrumentaÁ„o se d· pela ativaÁ„o da<br />
soluÁ„o irrigadora (cavitaÁ„o) e a aÁ„o energizante da lima na parede do canal. Restringe-se ao<br />
di‚metro 15 por provocar estrias e mudanÁas na conformaÁ„o do canal. Como extrui o material o<br />
conte˙do pulpar, deve-se realizar a neutralizaÁ„o prÈvia do canal.<br />
7
MEDICA« O INTRACANAL<br />
ApÛs o preparo quÌmico-cir˙rgico do canal radicular, ocorrem repercussıes no periodonto<br />
apical que s„o influenciadas pelo estado patolÛgico da polpa e do peri·pice, pelo potencial irritativo das<br />
subst‚ncias quÌmicas utilizadas e pelo trauma cir˙rgico. Essas repercussıes s„o traduzidas por uma<br />
inflamaÁ„o aguda considerada normal quando apresenta sintomatologia dolorosa em nÌvel moderado e se<br />
estende por, no m·ximo, 48 horas.<br />
A reaÁ„o inflamatÛria, precursora da reparaÁ„o, n„o deve ser prolongada ou atingir nÌveis<br />
elevados para n„o perturbar a evoluÁ„o normal da ferida para a cura.<br />
Devido ao avanÁo tÈcnico-cientÌfico e a possibilidade de contaminaÁ„o do canal entre<br />
sessıes, muitos autores est„o indicando o tratamento endodÙntico em sess„o ˙nica, nos casos de: polpa<br />
viva sem sintomatologia e de polpa necrosada sem les„o. Fica contra-indicado nos casos de:<br />
sintomatologia dolorosa, sensibilidade e edema apical, exsudado persistente, paciente ansioso, n„o<br />
cooperativo e com disfunÁ„o temporo-mandibular, anatomia radicular complexa e les„o periapical.<br />
A finalidade da medicaÁ„o intracanal nos casos de polpa viva È a de minimizar o processo<br />
inflamatÛrio. Nos casos de polpa necrosada, È o de evitar a proliferaÁ„o de microrganismos residuais na<br />
luz do canal, nos canalÌculos e nas erosıes apicais.<br />
Nas condiÁıes de polpa viva utiliza-se os corticosterÛides que tornam a parede do<br />
lisossoma mais resistente, impedindo o extravasamento das enzimas proteolÌticas respons·veis pela<br />
destruiÁ„o celular, ou induzem a formaÁ„o pelo macrÛfagos ou outras cÈlulas da proteÌna lipo-cortina, que<br />
inibe a fosfolipase. Assim n„o ocorrer· a produÁ„o do ·cido aracdÙnico, substrato das prostoglandinas. .<br />
Agem topicamente por 24 a 48 horas, numa concentraÁ„o n„o superior a 2,5% para n„o inibir o processo<br />
inflamatÛrio. Os corticosterÛides mais utilizados s„o:<br />
- mistura de Rifocort pomada ...............10g (contÈm prednisolona, ativa e isenta de efeitos colaterais e a<br />
rifamicina que È um antibiÛtico).<br />
Rinosoro .............................. 10ml (para diluir a mistura).<br />
Depo-medrol ..........................2ml (prednisolona intramuscular).<br />
- Otosporin que contÈm hidrocortisona, com alto poder de penetraÁ„o e os antibiÛticos neomicina e<br />
polimixina B).<br />
A raz„o da associaÁ„o de antibiÛtico e corticosterÛide È Ûbvia para canais contaminados e,<br />
quando n„o, seu emprego constitui medida profil·tica contra eventual contaminaÁ„o.<br />
Ainda para polpa viva, podemos empregar o hidrÛxido de c·lcio, sob v·rias formas como o<br />
Calen, de 2 a 7 dias, que contÈm como veÌculo o polietilenoglicol. E ainda o NDP que tem a seguinte<br />
fÛrmula:<br />
- fosfato de dexametasona .................................... 0,32g<br />
- paramonoclorofenol ........................................... 2g<br />
- rinosoro .............................................................. partes iguais<br />
- polietilenoglicol 400 .............qsp........................100ml<br />
Esses medicamentos s„o injetados no canal radicular com a ajuda de seringa.<br />
A microbiota predominante quando da instalaÁ„o da necrose pulpar È a de aerÛbios grampositivos<br />
(tens„o de oxigÍnio no sistema de canais). Quando do aparecimento de les„o periapical (mais de<br />
1 ano da necrose), a microbiota predominante passa (shift microbiano) a ser de anaerÛbios gramnegativos<br />
(ausÍncia de tens„o de oxigÍnio no sistema de canais).<br />
As bactÈrias de 1 a 1,5µm de di‚metro (os canalÌculos dentin·rios tÍm de 1 a 4µm)<br />
promovem dano tecidual por aÁ„o direta (enzimas e produtos do metabolismo) e por aÁ„o indireta (<br />
estimulantes da liberaÁ„o de mediadores quÌmicos bioativos pelas cÈlulas de defesa do hospedeiro).<br />
Segundo, Siqueira Jr.,1997, as bactÈrias gram-positivas tÍm sua parede celular formada por<br />
40 l‚minas de peptidoglicano (dando-lhe rigidez), que ativam macrÛfagos a liberarem as citocinas IL-1‚,<br />
IL-6, GM-CSF (fator estimulador de colÙnias de granulÛcitos e macrÛfagos) e M-CSF (fator estimulador<br />
de colÙnias de macrÛfagos), alÈm de ativarem o sistema complemento. Algumas tÍm ainda, na sua parede<br />
celular, os ·cido teicÛico e todas tÍm o ·cido lipoteicÛico, que ativam tanto macrÛfagos a liberarem as<br />
citocinas IL-1‚, IL-18 e o TNF-· (fator de necrose tumoral) como o sistema complemento.<br />
As bactÈrias gram-negativas tÍm sua parde celular formada por somente 1 a 2 l‚minas de<br />
peptidoglicano. TÍm ainda, lipoproteÌnas e lipopolissacarÌdeos (na camada perifÈrica da parede celular ñ<br />
a membrana externa). As primeiras estabilizam e ancoram a membrana externa ‡ camada de<br />
peptidoglicano e podem estimular a liberaÁ„o de TNF-·. As segundas, quando liberadas por lise ou<br />
divis„o celular (formaÁ„o de vesÌculas), s„o conhecidas como endotoxinas. Promovem a ativaÁ„o de<br />
macrÛfagos e, conseq¸entemente, a liberaÁ„o de citocinas IL-1‚, IL-6, IL-8 e TNF-·, de lipÌdeos ·cidos<br />
(prostaglandinas) e radicais oxigenados e nitrogenados, que s„o mediadores quÌmicos da inflamaÁ„o e da<br />
8
eabsorÁ„o Ûssea. Promovem ainda a ativaÁ„o do sistema complemento, independente de anticorpos e da<br />
bradicinina. S„o tambÈm mitogÍnicos para linfÛcitos B e cÈlulas epiteliais.<br />
Nas condiÁıes de polpa necrosada, pode-se utilizar:<br />
- mistura de 5g de Paramonoclorofenol e 28ml de Furacin oto-soluÁ„o (diminui a irritaÁ„o e aumenta<br />
a difus„o). O paramonoclorofenol È um enÈrgico agente antimicrobiano n„o especÌfico e que possui<br />
propriedades fungicida e bactericida. O cloro È vol·til e o fenol age por contato. Para atenuar a<br />
agressividade desses anti-sÈpticos, adiciona-se a c‚nfora que È outro anti-sÈptico, porÈm suave. Reage<br />
neutralizando a aÁ„o ·cida, ficando sÛ a anti-sÈptica. Holland recomenda deixar, em toda extens„o e em<br />
contato, um cone de papel absorvente embebido na mistura. O nÌvel do PMCF decai 50% em 48 horas,<br />
ficando inalterado atÈ 14 dias. Efetivo para anaerÛbios e anaerÛbios facultativos.<br />
- Callen PMCC È a mistura do hidrÛxido de c·lcio e o paramonoclorofenol, resultando no<br />
paramonoclorofenolato de c·lcio, com consistÍncia de cimento e aÁ„o bactericida mais prolongada. Ela<br />
È injetada no canal por meio de uma seringa especial rosqueada, permanecendo por, no mÌnimo, 7 dias<br />
para os casos de necrose sem les„o e por, no mÌnimo, 14 dias para os casos de necrose com les„o. A<br />
alcalinidade da dentina radicular È evidente apÛs 30 dias, podendo permanecer com o pH 10 por atÈ 120<br />
dias (Esberard, 2000).<br />
- a fÛrmula NDP.<br />
- PRP que est· indicado para canais n„o totalmente preparados ou na d˙vida da desinfecÁ„o. …<br />
igualmente injetado no canal e tem a seguinte fÛrmula:<br />
paramonoclorofenol .................................. 2g<br />
rinosoro ..................................................... partes iguais<br />
polietilenoglicol 400 ............... qsp........... 100ml<br />
Os efeitos antimicrobianos dos anti-sÈpticos podem ser inibidos pela presenÁa de sangue ,<br />
soros e outros resÌduos org‚nicos. Entretanto, os anti-sÈpticos vol·teis podem penetrar por esses resÌduos.<br />
DaÌ o procedimento da penetraÁ„o desinfetante ou neutralizaÁ„o mediata, empregando-se o Tricresol<br />
formalina que age, segundo Buckley,1904, da seguinte maneira:<br />
- os vapores de formol mais os gases de amonÌaco, sulfidrÌco, sulfeto e carbÙnico formam<br />
·lcool met·lico e enxÙfre sÛlido, de f·ceis remoÁ„o; e<br />
- o tricresol mais a gordura formam o lisol que È um potente anti-sÈptico.<br />
O tricresol È carcinÛgeno e teratogÍnico, portanto, contra-indicado em gestante. Faz<br />
desaparecer lesıes periapicais no perÌodo de 2 a 7 meses, mesmo sem o esvaziamento do<br />
canal (Esberard, 1993).<br />
Nos casos de curativos para debelarem secreÁ„o e fistula persistentes, deve-se obturar o<br />
canal com a mistura de hidrÛxido de c·lcio P.A. e veÌculo aquoso como o soro fisiolÛgico, a ·gua<br />
destilada ou o anestÈsico (estÈril), devido a liberaÁ„o mais r·pida e intensa dos Ìons hidroxila. Devido a<br />
r·pida diluiÁ„o e contaminaÁ„o do curativo, deve ser trocado atÈ o 7 dia por outro com veÌculo<br />
hidrossol˙vel. A pasta ter· as seguintes aÁıes:<br />
- barreira fÌsica: impedir· a penetraÁ„o dos exsudatos para o canal (sintomatologia?);<br />
- antinflamatÛria: por ser higroscÛpica e inibir a fosfolipase e, consequentemente, a liberaÁ„o da<br />
prostoglandina;<br />
- biolÛgica: o pH alcalino ativa a fosfatase que liberar· Ìons fosfatos na circulaÁ„o, que unem-se ao<br />
c·lcio do cimento, formando o fosfato de c·lcio da hidroxiapatita ou diferencia as cÈlulas<br />
mesenquimais em odontoblastos;<br />
- bacteriolÛgica: os Ìons hidroxila inibem o metabolismo enzim·tico das bactÈrias, destruindo-as<br />
(n„o È efetivo para os anaerÛbios facultativos Estreptococos faecalis., Pseudomonas aeruginosa e<br />
Escherichia coli) e degradam o LPS. Os Ìons c·lcio removem o g·s carbÙnico do meio, necess·rio<br />
para os anaerÛbios ; e<br />
- neutralizaÁ„o: reagem e anulam os produtos ·cidos e as endotoxinas.<br />
O hidrÛxido de c·lcio necessita de, pelo menos, 1 semana para desinfectar o canal com<br />
polpa necrosada (Sjˆgren).<br />
Somente com 7 dias, os Ìons hidroxilas chegam na superfÌcie externa da raiz e o pH da<br />
dentina passa de 6 para 9. O pH m·ximo sÛ È alcanÁado entre 2 e 3 semanas (Nerwich).<br />
Nos casos de rizogÍnese incompleta e reabsorÁıes interna e externa, deve-se obturar o<br />
canal com a mistura do hidrÛxido de c·lcio P.A e veÌculo hidrosol˙vel (polietilenoglicol) ou oleoso (Ûleo<br />
de oliva), devido a liberaÁ„o de Ìons hidroxila mais lenta e uniforme. No caso de polpa viva e ·pice<br />
aberto, o tratamento È de apicigÍnese (pulpotomia); no caso de polpa necrosada e ·pice aberto, a<br />
apicificaÁ„o. Nos 2 casos, espera-se o fechamento do ·pice radicular, porÈm, devido a diluiÁ„o mais<br />
r·pida da pasta, h· a necessidade de trocas mensais. A confirmaÁ„o do fechamento do ·pice È feita<br />
radiograficamente, sem a pasta no canal e mecanicamente com limas. A alcalinizaÁ„o da dentina, pela<br />
difus„o dos Ìons hidroxila, pode favorecer a neutralizaÁ„o das ·reas de reabsorÁıes pois os osteoclastos sÛ<br />
9
atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulaÁ„o do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsorÁ„o<br />
for interna, o hidrÛxido de c·lcio deve permanecer por 30 dias e, quando for externa, 90 dias.<br />
Nos casos de lesıes refrat·rias (presenÁa de microrganismos, mormente anaerÛbios<br />
estritos, em lesıes crÙnicas de longa duraÁ„o, com conseq¸ente estabelecimento de uma microbiota ñ<br />
n˙mero e virulÍncia ñ e defesas do organismo menos eficazes, que n„o reagem ao tratamento endodÙntico<br />
convencional ñ Siqueira Jr.): uma indicaÁ„o È o preenchimento do canal com PRP atÈ a c‚mara, onde se<br />
coloca pÛ do CFC com calcadores ou limas. A mistura È feita dentro do canal. A fÛrmula È a seguinte:<br />
ciprofloxacina 500mg (1comprimido triturado) ......................... 25%<br />
metronidazol 400mg (1comprimido triturado) ........................... 25%<br />
hidrÛxido de c·lcio P.A ............................................................... 50%<br />
Nos casos de lesıes refrat·rias com secreÁ„o esverdeada, que denuncia a presenÁa de<br />
pseudomonas, Machado indica o preenchimento do canal, com extravasamento para a les„o periapical, da<br />
pasta de iodofÛrmio e polietilenoglicol 400.<br />
Nas lesıes refrat·rias, os microrganismos encontram-se no tecido necrosado adjacente ao<br />
forame, na superfÌcie radicular, em crateras e no corpo da les„o. Talvez o ˙nico tratamento seja o<br />
cir˙rgico.<br />
Como em 20% das lesıes refrat·rias, o microganismo È o fungo, pode-se tentar a<br />
medicaÁ„o intracanal de clorexidina 2% por 2 dias, seguida do Calen PMCC por 14 dias ou a mistura do<br />
Calen com a clorexidina gel.<br />
A clorexidina (Heling et al em 1992) est· indicada para gram-positivos e negativos,<br />
anaerÛbios facultativos, aerÛbios, leveduras e fungos (anaerÛbios estritos?). Tem a propriedade de<br />
substantividade que È a absorÁ„o dentin·ria e bacteriana para a aÁ„o residual antimicrobiana por 72 horas.<br />
Sua toxicidade È relativa, exceto na concentraÁ„o de 2%, n„o dissolve a matÈria org‚nica, n„o inativa o<br />
LPS e sem aÁ„o de limpeza.<br />
ApÛs a colocaÁ„o de qualquer curativo ou medicaÁ„o intracanal, deve-se colocar uma<br />
bolinha de algod„o estÈril na entrada do canal, o recobrimento desta com uma l‚mina de guta percha em<br />
bast„o e o selamento da cavidade com cimento provisÛrio. O ideal para se evitar a contaminaÁ„o dos<br />
canais, entre sessıes, seria o selamento cavit·rio com resina composta.<br />
… aconselh·vel, apÛs o preparo do canal e entre trocas de curativos, a inundaÁ„o do canal<br />
com soluÁ„o de EDTA 17%, agitada com lima ou ultra-som, a fim de se remover tanto a camada residual<br />
(smear layer) como o carbonato de c·lcio (reaÁ„o com o C02 dos tecidos) deixado pela pasta de hidrÛxido<br />
de c·lcio e assim prover a maior permeabilidade da dentina para que os medicamentos possam agir<br />
eficazmente.<br />
10
OBTURA« O DOS CANAIS RADICULARES<br />
Uma vez o canal esvaziado, sanificado e modelado, deve-se preenchÍ-lo hermÈtico e<br />
tridimensionalmente para se evitar a penetraÁ„o de fluidos teciduais (estagnaÁ„o, decomposiÁ„o e<br />
produÁ„o de subst‚ncia s tÛxicas) e impedir a contaminaÁ„o por microrganismos que tenham<br />
permanecidos nos canalÌculos e ou no sistema de canais.. Assim, dando condiÁıes biolÛgicas favor·veis<br />
ao selamento biolÛgico apical e periapical.<br />
Segundo Goldberg, s„o esses os requisitos dos materiais obturadores:<br />
- tempo de trabalho: para que se possa concluir a obturaÁ„o com o material ainda pl·stico. Entretanto,<br />
È bom lembrar que quanto maior esse tempo, maior ser· a contraÁ„o de presa;<br />
- estabilidade dimensional: para promover o vedamento, principalmente do terÁo apical. Lembra-se<br />
tambÈm que quanto maior a quantidade do material, maior ser· a contraÁ„o de presa. A guta-percha<br />
contÌnua sÛlida com temperatura superior ‡ do corpo;<br />
- impermeabilidade: todos os materiais pl·sticos s„o perme·veis, daÌ a massa obturadora ter 85% ou<br />
mais de cones de guta percha;<br />
- radiopacidade: para se verificar a qualidade do preenchimento, sabendo-se que, em exagero, mascara<br />
falhas e vazios;<br />
- compatibilidade biolÛgica: tem de ser inerte ou anti-sÈptico suave para n„o irritar o coto pulpar e os<br />
tecidos periapicais e estimular ‡ reparaÁ„o;<br />
- inalterador de cor: alguns componentes dos cimentos escurecem a cor da coroa dental como a prata,<br />
os fenÛis, iodo, etc. Portanto, devem se restringir ao canal radicular;<br />
- f·cil remoÁ„o: pela necessidade do retratamento. A guta-percha È amolecida pela temperatura e<br />
solventes;<br />
- adesividade: nenhum material apresenta esta propriedade j· que existe a umidade natural do canal.<br />
Os materiais obturadores s„o classificados assim:<br />
- sÛlidos: cones de prata (99,98%) de difÌcil ajuste nas paredes do canal por ser rÌgido, Ûtima<br />
estandardizaÁ„o e flexibilidade, difÌcil remoÁ„o e radiopacidade excessiva. Cones de guta-percha<br />
(polÌmero isÙmero da borracha com 20% de guta-percha e 70% de Ûxido de zinco) que sofre<br />
compress„o ‡s paredes do canal, tem estabilidade fÌsico-quÌmica, toler‚ncia tecidual, radiopacidade<br />
adequada e È de f·cil remoÁ„o. Oxida-se quando exposto ‡ luz e ao ar; e<br />
- pl·sticos: de difÌcil introduÁ„o no canal (di‚metro maior que a altura). Os cimentos (a uni„o de seus<br />
componentes levam ao endurecimento) servem para o preenchimento das interfaces cone/parede e<br />
cone/cone. Existem os ‡ base de hidrÛxido de c·lcio (estimulam a reparaÁ„o apical), resinas pl·sticas<br />
(relativa ades„o), ionÙmero de vidro (incompatibilidade tecidual) e Ûxido de zinco e eugenol<br />
(irritantes).<br />
Como saber a oportunidade de se realizar a obturaÁ„o do canal?<br />
- ausÍncia de sintomatologia dolorosa;<br />
- ausÍncia de sensibilidade apical e de edema; e<br />
- ausÍncia de qualquer tipo de exsudatos no canal.<br />
S„o in˙meras as tÈcnicas de obturaÁ„o, na dependÍncia da anatomia radicular, maturaÁ„o<br />
do ·pice dental e da preferÍncia e domÌnio do operador. A tÈcnica da condensaÁ„o lateral ativa<br />
(Callahan, 1914) È a mais popular e È assim descrita:<br />
- remoÁ„o do medicaÁ„o intracanal e da camada residual (barreira fÌsica intermedi·ria que poder·<br />
interferir na ades„o e penetraÁ„o dos cimentos nos t˙bulos dentin·rios. Sendo uma estrutura n„o<br />
homogÍnea, org‚nica e inorg‚nica, e fracamente aderida, poder· desintegrar-se e assim criar um espaÁo<br />
vazio;<br />
- neutralizaÁ„o do EDTA com hipoclorito de sÛdio e ou soro;<br />
- secagem dos canais com pontas no di‚metro e comprimento do instrumento apical final;<br />
- descontaminaÁ„o do cone-mestre ou principal em soluÁ„o de ·lcool-iodado 0,3% por 3 minutos e<br />
apÛs neutralizado em Èter-·lcool 1:1. O hipoclorito de sÛdio a 5% por 5 minutos resseca os cones de<br />
guta-percha;<br />
- escolha do cone-mestre: que dever· assentar e travar no batente apical (testes visual, t·til e<br />
radiogr·fico). Preferencialmente, devido a feitura dos cones ser manual, utiliza-se a rÈgua calibradora<br />
e ter em mente que a capacidade de corte depende de cada profissional e que a convergÍncia apical<br />
na rizogÍnese n„o se d· na mesma forma nos planos M-D e V-L.;<br />
- introduÁ„o do cone-mestre no canal, envolto de cimento com exceÁ„o da ponta (tÈcnica<br />
biologicamente controlada), com movimento de vai-e-vem atÈ o comprimento de trabalho. Deve-se<br />
levar o cimento em todas as paredes, com movimento circular, e n„o mais retir·-lo para evitar<br />
extravasamento;<br />
11
- introduÁ„o do espaÁador digital de aÁo inox, procurando- ir atÈ o comprimento de trabalho, ‡ expensa<br />
de uma ˙nica parede do canal. Como regra e a fim de facilitar a introduÁ„o de cones acessÛrios,<br />
inicia-se com o espaÁador C, com movimento de cateterismo. Caso fique mais de 1mm, tente descer<br />
mais com espaÁadores de menor calibre. Uma vez, no comprimento de trabalho ou bem prÛximo,<br />
fique utilizando o mesmo espaÁador. … aconselh·vel, ficar retirando e avanÁando atÈ a folga do<br />
espaÁador. Em canais curvos, o espaÁador de nÌquel-tit‚nio penetra mais (Berry et al em 1998) e com<br />
menor estresse para as paredes do canal (Joyce et al em 1998);<br />
- preparaÁ„o do cone acessÛrio ou secund·rio com a mesma medida de penetraÁ„o e envolto de<br />
cimento. Existem os cones acessÛrios na conicidades XF (extra-fino), FF (fino-fino), MF (mÈdiofino),<br />
F (fino), FM (fino-mÈdio), M (mÈdio), L (largo), ML (mÈdio-largo) e XL (extra-largo);<br />
- remoÁ„o do espaÁador, com movimento anti-hor·rio, e introduÁ„o imediata do cone acessÛrio que, de<br />
preferÍncia, deve ficar justo; e<br />
- apÛs o preenchimento completo do terÁo apical, realiza-se uma radiografia para se observar a<br />
qualidade da obturaÁ„o. Se tiver extravasamento de cimento, n„o se procede a condensaÁ„o vertical.<br />
Se tiver extravasamento de cones, deve-se entrelaÁ·-los e tracion·-los com pinÁa hemost·tica;<br />
- caso esteja tudo correto, procede-se o corte com calcadores quentes e a condensaÁ„o vertical com<br />
calcadores frios e umedecidos em ·lcool;<br />
- toalete da c‚mara pulpar com Èter-·lcool;<br />
- l‚mina de guta percha em bast„o no assoalho da c‚mara<br />
- selamento cavit·rio com cimentos restauradores provisÛrios; e<br />
- remoÁ„o do isolamento absoluto e tomada da radiografia de controle e trabalho.<br />
Quando h· o risco, nessa tÈcnica, de ocorrer o extravasamento do cimento obturador, d·-se<br />
preferÍncia ao de hidrÛxido de c·lcio n„o resinoso (Sealapex), que s„o mais tolerados quimicamente pelos<br />
tecidos e podem, atÈ, serem fagocitados. A presa desse cimento de 1 hora È acelerada em contato com a<br />
umidade do canal. Do contr·rio, recomenda-se o cimento AH plus por ser bastante biocompatÌvel, ter bo<br />
escoamento, baixa contraÁ„o e solubilidade, tempo de presa de 8 horas e de f·cil mistura.<br />
Quando, ainda na tÈcnica de condensaÁ„o lateral ativa, encontra-se dificuldade de se<br />
corrigir a condensaÁ„o, devido ao endurecimento do cimento e morfologia ou irregularidades do canal,<br />
aconselha-se o emprego de tÈcnica de termocompactaÁ„o da guta-percha, a HÌbrida de Tagger<br />
modificada (1983), que È a associaÁ„o da tÈcnica da condensaÁ„o lateral ativa (Callaham em 1914) e a de<br />
McSpadden (1980), como segue:<br />
- realizaÁ„o da condensaÁ„o lateral do terÁo apical com, no mÌnimo, 2 cones acessÛrios;<br />
- introduÁ„o do espaÁador digital atÈ 2mm aquÈm do comprimento real de trabalho;<br />
- escolha do di‚metro do compactador (modificada a forma de lima Kerr com espirais invertidas ñ<br />
engine plugger - para a de lima Hedstroem com cones invertidos): 2 di‚metros acima do instrumento<br />
apical final ou memÛria;<br />
- acionamento do contra-‚ngulo pneum·tico (12 a 30 000 rpm);<br />
- introduÁ„o do compactador no espaÁo deixado pelo espaÁador, de encosto aos cones e retirada de<br />
encosto ‡ parede do canal. Repetir v·rias vezes, sem parar. Devido ao aquecimento, È preferÌvel<br />
acionar o motor para uma rotaÁ„o mais baixa ou usar motor de reduÁ„o. O instrumento ir· plastificar<br />
a guta percha, por fricÁ„o. Devido a forma de parafuso invertido, condensar· o material para dentro<br />
do canal, enquanto sair· do canal; e<br />
- apÛs an·lise da radiografia, corta-se os cones e procede-se a condensaÁ„o vertical a frio.<br />
Nesta tÈcnica n„o se deve empregar cimento resinosos, tipo Sealer 26 (tempo de presa de<br />
12 horas) devido a possibilidade de extravasamento.<br />
Com o intuito de simplificar e preencher corretamente o canal existem tÈcnicas de<br />
termoplastificaÁ„o da guta percha, na forma alfa, dentro do canal ou levada por meio de seringa e<br />
carregadores. Ex. Tagger, Obtura, Ultrafil, Termafil, etc. A forma alfa tem a mesma composiÁ„o da beta,<br />
porÈm a cadeia È linear, que, juntamente com a menor quantidade de Ûxido de zinco, propiciam maior<br />
flexibilidade. Tem o ponto de fus„o baixo de mais ou menos 45 C, que n„o agride os tecidos e se aderem<br />
mais ‡s paredes do canal. O emprego de cimento È indispens·vel, porÈm, em pequena quantidade devido<br />
a facilidade de extravasamento.<br />
Existem ainda, as tÈcnicas de obturaÁ„o que utilizam as resinas na forma de cimento e<br />
cones, tipo Endo-Rez, Epiphany e Real Seal. Devido ao sistema adesivo, promovem um monobloco<br />
obturaÁ„o/paredes do canal.<br />
A invas„o da ·rea periapical por material obturador (sobreobturaÁ„o), segundo Seltzer e<br />
al, pode levar ao retardo da reparaÁ„o, persistÍncia da inflamaÁ„o e proliferaÁ„o conjuntiva e epitelial a<br />
fim de isolar o corpo estranho. Na dependÍncia da quantidade, natureza e consistÍncia, o material pode<br />
ser dispersado, solubilizado e fagocitado. Em algumas situaÁıes, pode ser expulso por meio de um<br />
abscesso.<br />
12
SEMIOT…CNICA ENDOD‘NTICA<br />
Desnecess·rio argumentar que o sucesso do tratamento est· ancorado sobre os pilares do<br />
DiagnÛstico e PrognÛstico. Para isso, deve-se se valer dos conhecimentos tÈcnico-cientÌficos, da<br />
casuÌstica e do senso clÌnico.<br />
Na verdade, existe um sinergismo de recursos semiotÈcnicos entre a anamnese, os exames<br />
fÌsicos e os exames complementares.<br />
Na anamnese deve-se, principalmente, interrogar o paciente sobre sua histÛria mÈdica<br />
pregressa, atual e familiar e mais a queixa odontolÛgica pregressa e atual.<br />
Os exames fÌsicos compreendem a inspeÁ„o (integridade e coloraÁ„o da coroa dental, tipo<br />
de restauraÁ„o, exposiÁ„o ou n„o da c‚mara pulpar, tumefaÁ„o, fÌstula, edema, retraÁo gengival, etc), o<br />
teste de mobilidade dental, a sondagem do sulco gengival, a verificaÁ„o da oclus„o, o teste de palpaÁ„o<br />
apical e o teste de percuss„o apical.<br />
Os testes de percuss„o e palpaÁ„o apical servem para constatar a presenÁa ou n„o de<br />
exsudato inflamatÛrio no pericemento.<br />
O teste de mobilidade dental traduz o comprometimento ou n„o das fibras periodontais e a<br />
presenÁa ou n„o de secreÁ„o no ligamento.<br />
A sondagem verifica a instalaÁ„o ou n„o de bolsa periodontal.<br />
A oclus„o È verificada em lateralidade, protus„o e relaÁ„o cÍntrica a fim de constatar<br />
contatos prematuros e interferÍncias<br />
Os exames complementares compreendem o tÈrmico, o elÈtrico, o da cavidade, com laser,<br />
o da anestesia e as de imagem.<br />
Durante a constataÁ„o da vitalidade pulpar por meio tÈrmico, aplicado no colo dental seco,<br />
o frio deve ser o preferido j· que a resposta pulpar È mais r·pida do que com o calor devido a existÍncia<br />
de um movimento mais pronto do lÌquido canalicular para estÌmulos contratÈis do que para expansivos.<br />
Recorre-se ao g·s refrigerante (dicloro difl˙or metano) e a neve carbÙnica que tÍm confiabilidade de 97%<br />
contra 30% do gelo. O gelo tambÈm n„o È eficiente em dentes recÈm-traumatizados, com o ·pice aberto,<br />
com a c‚mara pulpar reduzida ou ausente, com grande volume dentin·rio (canino e prÈ-molar) e com<br />
coroas protÈticas.<br />
O exame elÈtrico pode d· resposta positiva-falsa em raz„o de necrose pulpar com vitalidade<br />
nervosa e vitalidade do ligamento com polpa necrosada.<br />
O exame da cavidade È realizado sem anestesia. Deve-se remover, com cureta ou broca de<br />
baixa velocidade, a c·rie atÈ a exposiÁ„o da dentina. Nesta, fricciona-se a ponta do explorador ou uma<br />
broca ou atÈ a aplicaÁ„o do g·s refrigerante.<br />
O exame da anestesia serve para se identificar o dente ·lgico dentre v·rios suspeitos, no<br />
caso de dor irradiada. Vale-se da anestesia infiltrativa no ·pice radicular.<br />
O emprego do laser È para quantificar tanto a profundidade da c·rie como o grau de<br />
envolvimento da circulaÁ„o sang¸inea da polpa. Ex: Doppler flowmter.<br />
O exame por imagem abrange as radiografias periapicais (bissetriz e paralelismo),<br />
periapicais alternativas (de Clark, dicotomografia de Heckel de Alemeida, LeMaster e triangular de<br />
rastreamento), interproximal, oclusal e panor‚mica que servem para auxiliar no diagnÛstico das doenÁas<br />
endodÙnticas e periodontais, nas etapas operatÛrias, para documentaÁ„o legal e para a proservaÁ„o do<br />
caso clÌnico.<br />
A radiografia digital direta (radiovisiografia) oferece mÌnima radiaÁ„o, imagem instat‚nea<br />
no monitor, manipulaÁ„o da imagem (troca de radiolucidez por radiopacidade, alto relevo, etc)<br />
arquivamento compactado e seguro, alÈm de dispensar filme radiogr·fico, processo de revelaÁ‡o e de<br />
escaneamento. Entretanto, tem custo altÌssimo, o sensor ainda provoca desconforto, a imagem n„o È<br />
perfeita e requer bastante treinamento.<br />
A endodontia dispıe ainda de um excelente exame de imagem que È a tomografia<br />
computadorizada helicoidal. … elucidativa para evidÍncia de les„o, reabsorÁıes radiculares, fraturas<br />
radiculares, perfuraÁıes radiculares, etc.<br />
13
DIAGN”STICO E TRATAMENTO DAS DOEN«AS PULPARES<br />
A polpa dental responde a qualquer agress„o, ficando essa resposta na dependÍncia da<br />
intensidade e freq¸Íncia do irritante e de fatores circunstanciais, tais como: condiÁıes anatomo-clÌnica do<br />
·pice e da coroa, sistÍmicas, idade e seq¸elas dos procedimentos operatÛrios. S„o essas as respostas da<br />
polpa:<br />
- INFLAMAT”RIAS: de origem microbiana, quÌmica e fÌsica. Embora idÍntica aos<br />
demais tecidos conjuntivos, a inflamaÁ„o pulpar tem caracterÌsticas prÛprias em raz„o do arcabouÁo<br />
mineralizado que limita a sua capacidade de acumular fluidos, impedindo o aumento de volume da polpa<br />
e aumentando a press„o hidrost·tica da cavidade pulpar, e, do tipo terminal de irrigaÁ„o sang¸Ìnea e<br />
linf·tica, traduzido por um n˙mero limitado de forames.<br />
A dor na inflamaÁ„o pulpar È atribuÌda ‡ press„o e irritaÁ„o dos mediadores quÌmicos sobre<br />
as terminaÁıes nervosas sensitivas, ‡ press„o hidra˙lica do edema e exsudatos nas fibras sensitivas, ‡<br />
alteraÁ„o do equilÌbrio osmÛtico (a saÌda de colÛides sang¸Ìneos e a decomposiÁ„o de cÈlulas lesadas<br />
tornam hipertÙnico o fluido pulpar) e a maior formaÁ„o de fibras C pela citocina NGF dos macrÛfagos.<br />
Os nervos sensitivos da polpa s„o representados pelas fibras delta-A (1 a 6 µm) de conduÁ„o<br />
relativamente r·pida e as fibras beta-A (6 a 12 µm) de conduÁ„o r·pida, mielinizados que provocam dor<br />
r·pida, aguda e localizada. As fibras C (0,4 a 1,2 µm) amielinizadas provocam dor lenta, prolongada e<br />
difusa e s„o de conduÁ„o lenta.<br />
A dor pulpar È classificada quanto ao aparecimento (provocada ou espont‚nea), a duraÁ„o<br />
(curta ou prolongada), a sede (localizada ou difusa) e a freq¸Íncia (intermitente ou contÌnua).<br />
O diagnÛstico de uma polpa indene, n„o alterada, È de dente assintom·tico, dor leve no<br />
momento do estÌmulo e ausÍncia de sensibilidade apical. Caso exposta, apresentaria hemorragia profusa<br />
e rutilante e resistÍncia ao corte.<br />
A polpa alterada recebe os diagnÛsticos clÌnicos de pulpite reversÌvel, pulpite de transiÁ„o,<br />
pulpite irreversÌvel e necrose.<br />
O quadro clÌnico de pulpite reversÌvel È de dor localizada, provocada e de curta duraÁ„o.<br />
AusÍncia de sensibilidade apical. A polpa se mostraria com sangramento e consistÍncia normais. A<br />
profundidade da c·rie È de atÈ a da parede dentin·ria. Os mecanismos de defesa da polpa s„o a<br />
formaÁ„o de dentina esclerosada reacional e de dentina terci·ria reacional. O tratamento consiste na<br />
remoÁ„o da c·rie, proteÁ„o indireta da polpa e restauraÁ„o definitiva.<br />
O quadro de pulpite de transiÁ„o È de dor localizada, provocada ou espont‚nea e de<br />
prolongada duraÁ„o. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se mostraria com<br />
sangramento e consistÍncia normais. A profundidade da c·rie È de atÈ æ da parede dentin·ria. O<br />
mecanismo de defesa da polpa È a formaÁ„o de dentina terci·ria reacional. O tratamento consiste na<br />
remoÁ„o da c·rie, proteÁ„o indireta da polpa e restauraÁ„o provisÛria.<br />
O quadro clÌnico de pulpite irreversÌvel È de dor irradiada (microabscesso), espont‚nea<br />
s˙bita e de prolongada duraÁ„o. … tambÈm contÌnua latejante que n„o passa com o uso de analgÈsico,<br />
exarcebada pelo calor e mitigada pelo frio. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se<br />
mostraria com sangramento discreto, escuro ou claro e com consistÍncia pastosa. A profundidade da c·rie<br />
vai alÈm de æ da parede dentin·ria, sem contudo comprometer ‡ c‚mara. O mecanismo de defesa da<br />
polpa È a formaÁ„o de dentina terci·ria reparadora. O tratamento È a pulpectomia.<br />
O tratamento de urgÍncia para a pulpite irreversÌvel consiste na realizaÁ„o r·pida de uma<br />
pulpotomia, com a medicaÁ„o tÛpica de Otosporin. Caso persista o sangramento da polpa radicular, os<br />
canais devem ser esvaziados parcialmente, com limas soltas, e preenchidos com a mesma medicaÁ„o.<br />
Finaliza-se com o selamento cavit·rio provisÛrio.<br />
O quadro de pulpite crÙnica È de dor localizada, leve, provocada, puls·til ao deitar e de<br />
curta duraÁ„o. H· sensibilidade e espessamento apical. A profundidade da c·rie j· atingiu ‡ c‚mara<br />
pulpar. Os mecanismos de defesa da polpa s„o a formaÁ„o de dentina terci·ria reparadora ou a barreira de<br />
neutrÛfilos. Os tratamentos s„o, na dependÍncia do tamnho da exposiÁ„o, caracterÌsticas do tecido pulpar<br />
e da idade do paciente, o capeamento direto, a pulpotomia ou a pulpectomia.<br />
Quando ocorrer uma comunicaÁ„o direta ampla da polpa com a cavidade bucal, a dor pode<br />
atÈ n„o se manisfestar, como no caso da ˙lcera pulpar. Somando-se a isso, a situaÁ„o de ·pice aberto, o<br />
tecido pulpar expande-se livremente para fora da c‚mara pulpar e para dentro da cavidade cariosa,<br />
instalando-se o pÛlipo pulpar de tecido granulomatoso, que sangra facilmente mas que se mostra<br />
insensÌvel ao toque por causa da degeneraÁ„o das fibras nervosas sensitivas. O cuidado È o da<br />
diferenciaÁ„o com os pÛlipos gengival e periodontal.<br />
- DEGENERATIVAS: freq¸entemente ocasionadas pelo envelhecimento ou seq¸ela da<br />
inflamaÁ„o crÙnica como a esclerose dentin·ria, tratos mortos, atrofia com fibrose, calcificaÁıes e<br />
reabsorÁ„o interna. A sintomatologia È discreta e, ‡s vezes, ausente. Percebe-se alteraÁ„o crom·tica<br />
14
leitosa opaca para a calcificaÁ„o e rÛsea para a reabsorÁ„o interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar<br />
(calcificaÁ„o difusa), o nÛdulo pulpar, a calcificaÁ„o pulpar e a reabsorÁ„o.<br />
A reabsorÁ„o radicular interna tem contorno regular, È simÈtrica, de densidade uniforme e<br />
fixa ao deslocamento da radiaÁ„o. A teoria que a explica È a do antÌgeno seq¸estrado (proteÌnas da<br />
dentina). Para que ocorra s„o necess·rias a exposiÁ„o da dentina (rompimento da camada de<br />
odontoblastos) uma inflamaÁ„o crÙnica (presenÁa de macrÛfagos) e o pH ·cido (abaixo de 6). Os<br />
osteoclastos da unidade osteorremodeladora (macrÛfagos e osteoblastos) dissolvem a hidroxiapatita por<br />
meio dos ·cidos carbÙnico, l·tico e cÌtrico, enquanto a matriz org‚nica È degrada por meio da enzimas<br />
hidrolase ·cida e cologenase.<br />
O tratamento da reabsorÁ„o radicular interna consiste da remoÁ„o mec‚nica (lima em forma<br />
de enxada) e quÌmica (hipoclorito de sÛdio) do tecido granulomatoso, do curativo de hidrÛxido de c·lcio<br />
por 30 dias e da obturaÁ„o termoplastificada.<br />
A calcificaÁ„o pulpar quando detectada È motivo de preocupaÁ„o j· que as alteraÁıes<br />
degenerativas quando iniciam, n„o param. Faz-se ou n„o o tratamento endodÙntico preventivo num dente<br />
indene?<br />
- NECROSE: decorrente da inflamaÁ„o aguda e crÙnica e das alteraÁıes degenerativas sem<br />
tratamento que surtam a circulaÁ„o sang¸Ìnea (infarto pulpar). Ocorre, num tecido necrosado,<br />
modificaÁıes pelo ar (gangrena seca), pela umidade (gangrena ˙mida) e pela contaminaÁ„o microbiana<br />
(gangrena gasosa) que, clinicamente, n„o s„o identificadas. O canal transforma-se num excelente campo<br />
para a proliferaÁ„o bacteriana, isento dos elementos naturais da defesa org‚nica. Encontra-se restos<br />
org‚nicos da polpa e de alimentos e uma temperatura eugenÈsica de 37 graus. Os produtos tÛxicos<br />
bacterianos, resultantes do metabolismo, s„o potencialmente capazes de produzirem doenÁas em todo o<br />
organismo.<br />
A necrose faz cessar os sintomas dolorosos de origem pulpar, mas provavelmente far·<br />
surgir dores originadas da press„o e irritaÁ„o exercida sobre as terminaÁıes nervosas do ligamento apical.<br />
Percebe-se mudanÁa de cor, tornando a coroa escura e sem translucidez. H· sensibilidade apical e o<br />
exame radiogr·fico pode revelar o espessamento do ligamento devido ‡ reabsorÁ„o Ûsseo-cement·ria.<br />
A necrose se dar por 2 processos sobre as proteÌnas teciduais: digest„o enzim·tica com<br />
conseq¸ente liquefaÁ„o e desnaturaÁ„o com conseq¸ente coagulaÁ„o. Quando da ingest„o de bactÈrias, os<br />
neutrÛfilos liberam enzimas proteolÌticas lisossomais, que somam-se ‡s da das bactÈrias e ao do prÛprio<br />
tecido pulpar. A supress„o do suprimento sang¸ineo de um tecido pobre em lisossomos, como ocorre nos<br />
casos de traumatismo dent·rio, determina a coagulaÁ„o com um mÌnimo de liquefaÁ„o.<br />
Na necrose sem les„o h· predomin‚ncia de aerÛbios gram-positivos, restritos ‡ luz do canal,<br />
com tens„o de oxigÍnio no sistema de canais.<br />
O tratamento consiste na neutralizaÁ„o e preparo do canal, medicaÁ„o com hidrÛxido de<br />
c·lcio e obturaÁ„o.<br />
Junto com a necrose pode ocorrer a reabsorÁ„o radicular externa, que tem contorno<br />
irregular, È assimÈtrica, de densidade vari·vel e mÛvel ao deslocamento da radiaÁ„o. A teoria que a<br />
explica È a mesma da interna<br />
O tratamento da reabsorÁ„o radicular externa consiste na neutralizaÁ„o e preparo do canal,<br />
curativo de hidrÛxido de c·lcio por 3 meses e da obturaÁ„o convencional.<br />
Ainda junto com a necrose pode ocorrer a doenÁa endoperio que tem as caracterÌsticas da<br />
necrose pulpar e da periodontite: placa bacteriana, bolsa periodontal, migraÁ„o apical do epitÈlio<br />
juncional determinando mobilidade dental e sondagem limitada ‡ apenas uma parede, percebendo-se o<br />
contorno da raiz.<br />
O tratamento da doenÁa endoperio consiste da neutralizaÁ„o e preparo do canal e da<br />
medicaÁ„o intracanal seguidos da terapia periodontal b·sica. Numa outra sess„o, a avaliaí~ao dea<br />
necessidade de cirurgia a retalho (bolsa extensa e comunicaÁıes patolÛgicas).<br />
15
DIAGN”STICO E TRATAMENTO DAS DOEN«AS PERIAPICAIS<br />
A evoluÁ„o das doenÁas na regi„o apical se assemelham bastante com ‡s da polpa, haja<br />
vista o diminuto espaÁo do pericemento (di‚metro de 0,25mm) e o confinamento no osso esponjoso, entre<br />
as corticais Ûssea vestibular e lingual. Clinicamente observa-se, com mais freq¸Íncia, a pericementite ou<br />
periodontite aguda, o abscesso dentoalveolar agudo, o abscesso dentoalveolar crÙnico, a les„o sugestiva<br />
de granuloma apical ou periodontite crÙnica e a les„o sugestiva de cisto periodontal apical, decorrentes ou<br />
n„o da mortificaÁ„o pulpar.<br />
A periodontite ou pericementite aguda prim·ria representa a inflamaÁ„o do ligamento<br />
periodontal ocasionada por traumas oclusal (bruxismo, contato prematuro, interferÍncia) e dental<br />
(concuss„o, fratura coron·ria, etc), uso abusivo de subst‚ncias quÌmicas tÛxicas no canal radicular e<br />
sobreinstrumentaÁ„o durante a pulpectomia.<br />
O tratamento da pericementite prim·ria, quando por trauma oclusal, consiste meramente da<br />
remoÁ„o da causa, prescriÁ„o de analgÈsico e ou antinflamatÛrio e controle da vitalidade pulpar. Quando<br />
o trauma for quÌmico ou mec‚nico durante a manipulaÁ„o do canal, faz-se irrigaÁıes tÍnues e profusas,<br />
medicaÁ„o intracanal antinflamatÛria e prescriÁ„o de analgÈsico e ou antinflamatÛrio.<br />
A periodontite ou pericementite aguda secund·ria caracteriza-se pela presenÁa de<br />
microrganismos. Na maioria dos casos, a etiologia s„o as bactÈrias localizadas no canal com mortificaÁ„o<br />
pulpar as quais podem ultrapassar o forame apical e atingir o ligamento periodontal. Quase sempre isso<br />
acontece quando o material sÈptico, contido no canal, È impelido mecanicamente para alÈm do forame<br />
apical, seja pela press„o dos alimentos mastigados seja pela prÛpria instrumentaÁ„o durante o preparo dos<br />
canais.<br />
O tratamento da pericementite secund·ria consiste da neutralizaÁ„o do canal, trespasse do<br />
forame (edema), tricresol formalina na c‚mara pulpar por 48 horas e prescriÁ„o de analgÈsico e ou<br />
antinflamatÛrio.<br />
O quadro clÌnico da pericementite pode ser descrito como uma dor espont‚nea, que aparece<br />
e aumenta gradualmente, de car·ter contÌnuo, porÈm, com alguns perÌodos em que cresce e decresce,<br />
segundo determinadas circunst‚ncias. Por exemplo, ela tende a aumentar durante a noite, talvez pela<br />
posiÁ„o do paciente deitado, que tende a facilitar um maior fluxo sang¸Ìneo ‡ regi„o, fazendo aumentar o<br />
edema local e conseq¸entemente a press„o e a dor. Essa dor È perfeitamente localizada pelo paciente, uma<br />
vez que o ligamento periodontal possui terminaÁıes nervosas t·cteis. N„o h· nevralgias capazes de<br />
provocar fenÙmenos dolorosos reflexos. A percuss„o e a press„o o dente dolorido tendem a aumentar a<br />
intensidade da dor pelo aumento s˙bito da press„o ao nÌvel do local edematoso inflamado. O paciente<br />
queixa-se de mobilidade dental, bem como de uma sensaÁ„o de que o dente est· crescido e saliente em<br />
seu alvÈolo. AlÈm disso, a gengiva ao redor do dente, mostra-se tambÈm inflamada e dolorida ‡ press„o.<br />
O abscesso dentoalveolar agudo ou abscesso periapical agudo È uma coleÁ„o purulenta<br />
circunscrita e localizada no interior dos tecidos que circundam ‡ raiz dental. Surge comumente como<br />
resultado da extens„o de uma infecÁ„o da polpa dental para os tecidos periapicais. Contudo, pode ocorrer<br />
tambÈm em conseq¸Íncia de um traumatismo sobre o dente que venha a provocar a necrose por<br />
coagulaÁ„o da polpa, pela irritaÁ„o dos tecidos periapicais por subst‚ncia quÌmica nos canais radiculares,<br />
pela manipulaÁ„o mec‚nica desses canais durante o tratamento endodÙntico ou por movimento mal<br />
dosado dos dentes tratados ortodonticamente.<br />
O abscesso periapical prim·rio È o que se desenvolve diretamente de uma inflamaÁ„o aguda<br />
dos tecidos periapicais, em conseq¸Íncia da necrose pulpar, e n„o apresentam ainda imagem radiogr·fica.<br />
O abscesso secund·rio de um surto agudo de um processo inflamatÛrio crÙnico preexistente, como o<br />
granuloma ou o cisto periapical.<br />
Os abscessos s„o causados por um irritante, de grande intensidade, que permanece<br />
localizado no canal radicular disseminando suas toxinas aos tecidos periapicais ou podendo chegar<br />
diretamente por via periodontal ou pela via hem·tica (anacorese).<br />
No abscesso periapical agudo, na fase inicial, o dente torna-se extremamente doloroso ‡<br />
percuss„o e ‡ palpaÁ„o apical devido a presenÁa do o pus na regi„o de pericemento, ligeiramente extruÌdo<br />
em seu alvÈolo e com mobilidade. A dor È severa, espont‚nea, localizada e de car·ter contÌnuo e puls·til.<br />
N„o h· edema, mas sim mobilidade e extrus„o dental.<br />
O tratamento consiste da abertura coron·ria (com ou sem dreno), neutralizaÁ„o do canal,<br />
trespasse do forame (com dreno), tricresol formalina na c‚mara pulpar (dente dolorido) e selamento<br />
cavit·rio provisÛrio.<br />
No abscesso periapical agudo, na fase em evoluÁ„o, ocorre a invas„o do pus no osso<br />
esponjoso e abaixo do periÛsteo. A dor È intensa, irradiada, espont‚nea, contÌnua e puls·til. A mobilidade<br />
e extrus„o dental est„o acentuadas. H· sensibilidade ao toque e espessamento e sensibilidade apical. Os<br />
nÛdulos linf·ticos ficam ingurgitados, doloridos e com o volume aumentado. Quando o pus chega ‡<br />
16
cortical Ûssea e comeÁa a perfur·-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, ·rea<br />
avermelhada, congesta e aquecida, sem ponto de flutuaÁ„o. Abaixo do periÛsteo, aparece um nÛdulo duro<br />
e circunscrito. Pode ocorrer a halitose, febre, prostraÁ„o e o trismo.<br />
Quando a coleÁ„o purulenta estiver intra-Ûssea, faz-se a abertura coron·ria (sem dreno),<br />
neutralizaÁ„o do canal, trespasse do forame (sem dreno), tricresol na c‚mara pulpar, selamento cavit·rio<br />
e prescriÁ„o de antibiÛtico e analgÈsico opiÛde. Quando estiver subperiÛstea, faz-se a incis„o com<br />
descolamento, abertura coron·ria, neutralizaÁ„o do canal, tricresol formalina na c‚mara pulpar e o<br />
selamento cavit·rio.<br />
No abscesso periapical agudo, na fase evoluÌda, o pus est· sob o tecido gengival ou<br />
mucosa, uma tumefaÁ„o difusa e branda, com ou sem ponto amarelo. A dor È menos intensa, porÈm,<br />
difusa, espont‚nea, contÌnua e puls·til. Pode haver h·lito fÈtido, febre, prostraÁ„o e trismo. H·<br />
sensibilidade ao toque e apical, mobilidade e extrus„o dental.<br />
O tratamento somente difere da situaÁ„o subperiÛstea, pela n„o necessidade do<br />
descolamento da incis„o para o dreno.<br />
Entende-se que a administraÁ„o de antibiÛtico È para somente nos casos de febre, edema<br />
facial e ausÍncia de drenagem e de neutralizaÁ„o do canal.<br />
… bom n„o confundir o abscesso periapical agudo, na fase evoluÌda, com o abscesso<br />
periodontal. Este ˙ltimo tem sintomatologia mais branda, tumefaÁ„o marginal, presenÁa de placa<br />
bacteriana, bolsa periodontal e mobilidade dental, alÈm do que o dente apresenta vitalidade pulpar.<br />
As doenÁas periapicais crÙnicas refletem o equilÌbrio hospedeiro/irritante, daÌ constituirem<br />
processos proliferativos de bolsa epitelial ou exsudato que, por ser periÛdico e de pouca monta, s„o de<br />
evoluÁ„o torpe e praticamente assintom·tico. Torna-se assim o diagnÛstico dificultoso e atÈ aleatÛrio.<br />
Vale lembrar que a les„o periapical sÛ È vista radiograficamente apÛs 1 ano da necrose e<br />
quando h· destruiÁ„o tecidual que comprometa, mesmo que superficialmente, a cortical Ûssea. Nessa<br />
condiÁ„o, h· predomin‚ncia de anaerÛbios gram-negativos, sem a presenÁa de oxigÍnio no sistema de<br />
canais. A mudanÁa de microbiota da necrose sem les„o para com les„o È denominada de shift<br />
microbiano.<br />
TÍm-se as seguintes manifestaÁıes clÌnicas:<br />
- abscesso dentoalveolar crÙnico ou abscesso periapical crÙnico: geralmente n„o<br />
apresenta nenhum sinal clÌnico dram·tico, uma vez que se trata de uma ·rea de<br />
supuraÁ„o suave e bem circunscrita com pouca tendÍncia a disseminar-se. O<br />
material purulento encontra uma via natural de escomento, atravÈs do prÛprio canal<br />
ou de uma fÌstula gengival.<br />
O material purulento pode seguir outro caminho e coletar-se sob a pele. Fica esta<br />
entumescida, avermelhada e aquecida, alÈm de dolorida, vindo a constituir uma abscesso cut‚neo.<br />
Alternativamente ao atingir o tecido celular subcut‚neo, pode a infecÁ„o disseminar-se<br />
dando origem ‡ celulite, impossÌvel de ser drenada e bastante perigosa, caso da angina de Ludwig.<br />
O flegm„o È uma inflamaÁ„o difusa nos tecidos moles que espalha-se ao longo dos planos<br />
faciais, disseminando-se entre as fibras musculares. Isso ocorre devido grande quantidade de enzimas<br />
hialuronidase e fibrinase.<br />
Os abscessos podem ainda se disseminar pelos vasos linf·ticos e sang¸Ìneos. Nos<br />
linf·ticos, os microrganismos e toxinas transitam indo alojar-se nos linfonodos, onde ser„o destruÌdos ou<br />
onde dar„o origem a uma adenite ou a um adenoflegm„o, dependendo da virulÍncia das bactÈrias ou<br />
toxinas envolvidas e da resistÍncia do organismo.<br />
Quando envolve os vasos sang¸Ìneos, pode ocorrer alteraÁıes nas paredes, tornando-as<br />
·speras e facilitando ‡ aderÍncia de elementos celulares, tromboflebites. Quando os microrganismos<br />
invadem os trombos e aÌ se multiplicam, ocorre a fragmentaÁ„o que ganha a corrente sang¸Ìnea e se<br />
dissemina no organismo, septicemia.<br />
Quando acomete molares decÌduos, podem provocar alteraÁıes morfolÛgicas no germe do<br />
permanente, dente de Turner e quando a infecÁ„o alcanÁa a base da mandÌbula, d·r-se o nome de<br />
osteomielite.<br />
A origem da infecÁ„o pode ser constatada atravÈs do mapeamento da fÌstula, usando-se<br />
irrigaÁ„o do canal radicular ou a introduÁ„o de um cone de guta-percha e posterior radiografia.<br />
As citocinas dos macrÛfagos IL-1·, IL-1‚ e TNF-· ativam a formaÁ„o do granuloma<br />
apical. PorÈm, quando alÈm dessas, aparecer a EGF, ocorrer· a proliferaÁ„o dos restos epitaliais de<br />
Malassez, dando origem a formaÁ„o do cisto apical.<br />
Nas periapicopatias crÙnicas s„o evidenciadas, histologicamente, 4 zonas marcantes,<br />
segundo Fish:<br />
- de infecÁ„o: caracterizada pela barreira neutrofÌlica na tentativa de isolar o<br />
sistema de canais (forame e foraminas) da regi„o apical;<br />
17
- de contaminaÁ„o: caracterizada pela presenÁa, na regi„o adjacente ao peri·pice,<br />
de toxinas, antÌgenos e leucÛcitos;<br />
- de irritaÁ„o: ocorre a fagocitose pelos macrÛfagos e o isolamento da zona de<br />
contaminaÁ„o pela lise Ûssea promovida pelos osteoclastos; e<br />
- de estimulaÁ„o: aÁ„o limitante da infecÁ„o pela formaÁ„o de c·psula fibrosa<br />
produzida pelos fibroblastos e aro esclerÛtico pelos osteoblastos.<br />
Portanto, j· existe uma avanÁada reabsorÁ„o Ûssea-cement·tia, evidenciando-se<br />
radiograficamente o que se chama de les„o periapical.<br />
As lesıes crÙnicas periapicais s„o assitom·ticas, mas com alteraÁ„o crom·tica da coroa e<br />
sensibilidade apical.<br />
O tratamento das lesıes crÙnicas periapicais È a neutralizaÁ„o, instrumentaÁ„o, medicaÁ„o<br />
com hidrÛxido de c·lcio por, no mÌnimo, 2 semanas, e a obturaÁ„o do canal radicular.<br />
… bom que se ressalte que nem todas as radiolucÍncias periapicais s„o decorrentes da<br />
mortificaÁ„o pulpar e que nem todas as lesıes s„o radiol˙cidas.<br />
Uma radiolucÍncia apical em dente vital pode ser, segundo Langeland e al, ocasionada pela<br />
passagem, atravÈs da polpa inflamada, de mediadores quÌmicos ou produtos tÛxicos. Pode ainda ser sinal<br />
de tumor benigno ou maligno e atÈ de met·stase.<br />
A radiopacidade em dente vital associada ‡ reabsorÁ„o radicular pode indicar malignidade.<br />
Existe ainda a displasia cement·ria periapical que È um dist˙rbio na reabsorÁ„o e formaÁ„o dos tecidos<br />
periapicais,. Gradativamente o ligamento periodontal e o osso periapical v„o sendo substituÌdos por<br />
tecido conjuntivo, ricamente mineralizado. Sem sintomatologia, de etiopatogenia desconhecida, de<br />
evoluÁ„o autolimitante e que n„o requer tratamento. Atinge freq¸entemente os incisivos e caninos<br />
inferiores de mulheres negras. O cementoblastoma benigno È uma neoplasia com reabsorÁ„o e<br />
neoformaÁ„o de tecido cementÛide displ·sico e de etiologia desconhecida. Assintom·tico ou sintom·tico<br />
discreto. O tratamento È cir˙rgico conservador. Atinge o ligamento e determina reabsorÁ„o radicular,<br />
freq¸entemente de primeiro molar inferior. Pode ser ainda uma osteÌte condensante.<br />
A radiopacidade apical em dente n„o vital decorre da transformaÁ„o dos fibroblastos dos<br />
cistos e granulomas em osteoblastos ou pode ser uma osteÌte condensante.<br />
Lesıes crÙnicas periapicais com radiolucidez acentuada e que n„o responde ao tratamento<br />
endodÙntico convencional, È denominada de refrat·ria, segundo Siqueira Jr.,1997. Predomina nas<br />
erosıes apicais, anaerÛbios estritos e, em 20% dos casos, fungos. V·rias medicaÁıes intracanais podem<br />
ser utilizadas, porÈm quase sempre a resoluÁ„o È cir˙rgica: obturaÁ„o simult‚nea ‡ apicetomia.<br />
18
T…CNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA VIVA<br />
Lembra-se aqui as situaÁıes de polpa indene e inflamada e a denominaÁ„o de pulpectomia<br />
para o tratamento. A princÌpio, deveria se usar somente subst‚ncia quÌmica auxiliar inerte ao preparo do<br />
canal. Entretanto, por raz„o profil·tica, deve apresentar a propriedade bactericida.<br />
As tÈcnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, s„o:<br />
CANAIS RETOS E AMPLOS<br />
- Esvaziamento: desinserÁ„o com K e exÈrese com H;<br />
- DilataÁ„o cervical com broca GG calibrosa (podendo atingir o CPT);<br />
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ o CPT;<br />
- Odontometria;<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT; e<br />
- Batente apical.<br />
CANAIS RETOS E ATR…SICOS<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CPT;<br />
- DilataÁ„o cervical com broca GG fina (atÈ resistÍncia do canal);<br />
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;<br />
- Odontometria com a lima no CPT;<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT;<br />
- Batente apical; e<br />
- Escalonamento regressivo.<br />
CANAIS CURVOS E ATR…SICOS - TÈcnica de Goerig modificada<br />
- PenetraÁ„o passiva com lima H 15 atÈ ajuste no canal;<br />
- Recuo e instrumentaÁ„o anticurvatura. Repetir com limas H 20 e 25;<br />
- RetificaÁ„o e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2;<br />
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;<br />
- PenetraÁ„o com lima flexÌvel atÈ CPT;<br />
- Odontometria;<br />
- PenetraÁ„o com lima flexÌvel atÈ CRT;<br />
- Batente apical (canal inundado, prÈ-curvamento e anticurvatura); e<br />
- Escalonamento regressivo.<br />
19
T…CNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA<br />
O tratamento da polpa mortificada, com ou sem les„o, basea-se na remoÁ„o paulatina do<br />
conte˙do pulpar sÈptico-tÛxico do canal (penetraÁ„o desinfetante ou neutralizaÁ„o), formado por um<br />
complexo lipoproteÌco resultante da degradaÁ„o da matÈria org‚nica tecidual e ou microbiana e que tem<br />
os seguintes componentes:<br />
- compostos gordurosos: escatol;<br />
- proteÌnas degradadas: ptomaÌnas (putrescina, cadaverina e neuridina); e<br />
- gases: amÙnia, sulfÌdrico, carbÙnico e sulfeto de hidrogÍnio.<br />
A invas„o bacteriana na dentina radicular, segundo Harram, 1984, È de 77% no terÁo<br />
cervical e 43% no terÁo apical.<br />
Siqueira Jr, 1997, esclarece que os terÁos cervical e mÈdio tÍm 40 000mm 2 de t˙bulos<br />
dentin·rios com 6 bactÈrias, em coluna, penetrando atÈ 150µm. No terÁo apical, s„o 4 000mm 2 com uma<br />
somente bactÈria penetrando atÈ 10µm.<br />
A subst‚ncia quÌmica eleita para neutralizar o conte˙do pulpar È o hipoclorito de sÛdio, que<br />
È um composto halogenado nas seguintes concentraÁıes:<br />
- lÌquido de Dakin: 0,5% de cloro livre em 100ml e tamponado por ·cido bÛrico;<br />
- lÌquido de Dausfrene: o,5% e tamponado por bicarbonato de sÛdio;<br />
- soluÁ„o de Milton: 1% de cloro livre e tamponada com cloreto de sÛdio;<br />
- ·gua sanit·ria: de 2 a 4% de cloro livre. LÌquido de Labarraque a 2,5%; e<br />
- soda clorada: de 4 a 6%. Clorox a 5,25%.<br />
O hipoclorito de sÛdio deve ser protegido da luz e do calor, tem validade de 6 meses e as<br />
seguintes propriedades:<br />
- umectaÁ„o: quando em contato com a ·gua, baixa sua tens„o superficial,<br />
permitindo que a subst‚ncia penetre na massa dentin·ria;<br />
- bactericida: pela liberaÁ„o de cloro ativo e na forma de ·cido hipocloroso e<br />
Ìons hipocloritos ;<br />
- solvente da matÈria org‚nica: por ser base, desnatura as proteÌnas (quebra a<br />
cadeia proteÌca em amino·cidos), tornando-as sol˙veis;<br />
- neutralizaÁ„o: por ser base, reage com os ·cidos, liberando oxigÍnio e cloro<br />
nascente; e<br />
As tÈcnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, s„o:<br />
CANAIS RETOS E AMPLOS<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CPT;<br />
- DilataÁ„o cervical com brocas GG calibrosa (podendo atingir o CPT);<br />
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;<br />
- Odontometria com a lima no CPT;<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT; e<br />
- Batente apical.<br />
CANAIS RETOS E TR…SICOS<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CPT;<br />
- DilataÁ„o cervical com brocas GG fina (atÈ resistÍncia do canal);<br />
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;<br />
- Odontometria com a lima no CPT;<br />
- PenetraÁ„o progressiva da lima atÈ CRT;<br />
- Batente apical;e<br />
- Escalonamento regressivo.<br />
CANAIS CURVOS E TR…SICOS ñ TÈcnica de Oregon modificada<br />
- PenetraÁ„o passiva da lima K atÈ ajuste no canal (m·xima de 3mm);<br />
- Giro hor·rio na lima, sem press„o, atÈ travamento. TraÁ„o sem torÁ„o. Repetir com a mesma<br />
lima atÈ a volta completa. Repetir a operaÁ„o com limas de di‚metros inferiores;<br />
- RetificaÁ„o e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2 quando do emprego da<br />
lima 25 em qualquer profundidade e ou qualquer di‚metro na profundidade de 16mm;<br />
- IrrigaÁ„o-aspiraÁ„o;<br />
- ContinuaÁ„o da penetraÁ„o progressiva atÈ o CPT;<br />
- Odontometria;<br />
- ContinuaÁ„o da penetraÁ„o progressiva atÈ o CRT;<br />
20
- Batente apical (canal inundado, prÈ-curvamento e anticurvatura); e<br />
- Escalonamento regressivo.<br />
Quando da presenÁa de les„o periapical, deve-se realizar:<br />
- desbridamento: È a abertura do forame, uma ˙nica vez, na sequÍncia da<br />
neutralizaÁ„o<br />
- patÍncia: È a manutenÁ„o da abertura do forame durante a troca de<br />
instrumentos, com a primeira lima que chegou no ·pice, podendo ir 1mm alÈm;<br />
- limpeza do forame: È o esvaziamento do canal cement·rio com o instrumento<br />
apical inicial 1mm alÈm do forame, com movimentos rotacional e de traÁ„o; e<br />
21
T…CNICAS DE RETRATAMENTO<br />
O sucesso do tratamento endodÙntico est·, conforme Sjˆgren, 1997, em 95% para os casos<br />
de polpa viva, 80% para os casos de necrose sem les„o e 70% para os casos de necrose com les„o.<br />
Lembramos que o insucesso pode ser determinado em qualquer fase tÈcnica do tratamento,<br />
as quais tÍm sua import‚ncia e s„o interdependente.<br />
A infecÁ„o intra-radicular, segundo Siqueira Jr, 1997, poder ser prim·ria e secund·ria. Na<br />
primeira h· o equilÌbrio de bactÈrias gram-positivas e gram-negativas, com predomÌnio de anaerÛbbios<br />
estritos, respons·veis pela dor. Na secunda, no caso de retratamento, h· mais gram-positivos com<br />
predomin‚ncia de anaerÛbios facultativos (Streptoccus faecalis), respons·veis pela alta virulÍncia.<br />
No mesmo caminho, Bergenholtz et al, 1997, atribuÌram somente 60 a 70% de sucesso ao<br />
retratamento endodÙntico.<br />
Existe tambÈm a infecÁ„o via coron·ria devido a infiltraÁ„o de bactÈrias e endodtoxinas atÈ<br />
o ·pice radicular, em tempo de 3 a 30 dias, segundo Swanson et al, 1987; Trope et al, 1994; e<br />
Torabinejad, 1990.<br />
Para se indicar o retratamento deve-se levar em consideraÁ„o o conhecimento tÈcinicocientÌfico,<br />
a casuÌstica e o senso clÌnico. O profissional se vale dos exames fÌsicos e complementar de<br />
imagem.<br />
Conforme Bender et al, 1966, a avaliaÁ„o deve constar do desaparecimento da dor e edema,<br />
da funcionalidade mastigatÛria e da ausÍncia ou diminuiÁ„o da les„o. Entretanto, invocamos Molver,<br />
1996, que adverte da cura incompleta do ligamento. Ou seja, o controle da les„o deve ser aos 6 meses, 1<br />
ano e 2 anos. Sabe-se tambÈm que lesıes que diminuem mas n„o desaparecem, e sem sintomatologia<br />
provocada e espont‚nea, pode ser a imagem de uma fibrose cicatricial.<br />
Na radiografia periapical, deve-se observar a conicidade, limite de trabalho e<br />
homogeneidade da obturaÁ„o. PorÈm, sobretudo da presenÁa da l‚mina dura apical.<br />
ObturaÁ„o insatisfatÛria, sem sintomatologia e sem les„o periapical sÛ se deve indicar o<br />
retratamento quando da necessidade de um pino intra-radicular, retentor de ponte fixa ou de coroa<br />
protÈtica unit·ria.<br />
Quando a coroa unit·ria e ponte fixa forem insatisfatÛrias, deve-se indicar o retratamento. E<br />
quando a ponte fixa, com ou sem pino intra-radicular, for satisfatÛria, indica-se a cirurgia parendodÙntica.<br />
As modalidades cir˙rgicas s„o: curetagem apical (obturaÁ„o satisfatÛria com<br />
extravasamento e sensibilidade), apicetomia (obturaÁ„o satisfatÛria e persistÍncia da les„o), apicetomia<br />
com obturaÁ„o retrÛgada (deficiÍncia ou ausÍncia de atÈ 4mm apicais na obturaÁ„o) e apicetomia com<br />
instrumentaÁ„o e obturaÁ„o retrÛgadas ( deficiÍncia ou ausÍncia de mais de 4mm apicais na obturaÁ„o).<br />
Uma dificuldade e atÈ impossibilidade do retratamento È a presenÁa de cone de prata nos<br />
canais, sem a sua extremidade no assoalho da c‚mara pulpar. Deve-se tentar removÍ-lo com o emprego<br />
do ultra-som.<br />
Outra dificuldade para o retratamento È a remoÁ„o de retentores intra-radiculares fundidos e<br />
prÈ-fabricados, que devem ser removidos com o emprego tambÈm do ultra-som.<br />
SÛ se deve arriscar acessar os canais, via prÛtese, quando estiver com boa adaptaÁ„o e for<br />
extensa. Falta de vedaÁ„o significa presenÁa de c·rie sob a prÛtese.<br />
A escolha da tÈcnica de retratamento depender· da qualidade de condensaÁ„o, extens„o e<br />
tipo de material obturador, alÈm da anatomia radicular. As tÈcnicas s„o: tÈrmicas com o emprego de<br />
calcadores aquecidos e aparelhos aquecedores de pontas; mec‚nicas com o emprego das brocas GG,<br />
instrumentos rotatÛrios e ultra-som; quÌmica com o emprego de solventes; e a mista<br />
.<br />
EM OBTURA« O DENSA E OU CANAL CURVO - modus operandi<br />
- remoÁ„o da guta nos terÁos cervical e mÈdio com brocas Gates-Glidden ou<br />
Largo ou ponta sÙnica diamantada;<br />
- preenchimento do canal com solvente (evita forÁa e desvio do canal). O mais<br />
empregado È o eucaliptol, que È pouco irritante, antibacteriano e dissolve a<br />
guta-percha em 210 segundos. N„o se deve usar alÈm do comprimento de<br />
trabalho provisÛrio a fim de evitar extravasamento da guta; e<br />
- remoÁ„o da guta do terÁo apical criando-se um espaÁo com limas K ou trÈpanos<br />
ou lima C file, e tracionando-a com lima Hedstrˆen.<br />
EM OBTURA« O DEFICIENTE - modus operandi<br />
- inundaÁ„o do canal com hipoclorito de sÛdio; e<br />
- remoÁ„o da guta com movimentos de torÁ„o e traÁ„o da Hedstrˆen<br />
22
DOEN«A ENDOPERIO<br />
Dada a mesma origem embrion·ria, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos,<br />
respondem da mesma forma, inflamando-se. E devido a farta e Ìntima comunicaÁ„o entre ambos, atravÈs<br />
da existÍncia de forame principal, foraminas, canais laterais e canais acessÛrios, faz-se admitir que<br />
qualquer alteraÁ„o patolÛgica em um produzir· conseq¸Íncias no outro.<br />
As alteraÁıes inflamatÛrias da polpa raramente causam lesıes significativas no periodonto.<br />
Quando das inflamaÁıes crÙnicas, pode ser visto na radiografia, a ruptura da l‚mina dura, com<br />
alargamento do espaÁo do ligamento periodontal apical e, ‡s vezes, do periodonto lateral.<br />
Os produtos resultantes da mortificaÁ„o pulpar e microbiana podem alcanÁar o periodonto<br />
apical ou lateral, na dependÍncia da resistÍncia org‚nica e virulÍncia dos microrganismos, e induzirem<br />
alteraÁıes inflamatÛrias que promover„o a destruiÁ„o das fibras do ligamento, reabsorÁ„o do osso<br />
alveolar adjacente e, ‡s vezes, dos tecidos dentais.<br />
O material tÛxico produzido na bolsa periodontal pode alcanÁar ‡ polpa dental, originando<br />
uma inflamaÁ„o e atÈ a necrose. Segundo Siqueira Jr, 1997, a exposiÁ„o de forames e t˙bulos dentin·rios<br />
‡s bactÈrias da bolsa periodontal n„o parece induzir maiores alteraÁıes no tecido pulpar vital (<br />
calcificaÁıes, fibrose e dentina reparadora adjacentes evitam). A necrose pulpar apenas ocorre quando a<br />
doenÁa periodontal atinge o forame principal (les„o do feixe v·sculo-nervoso).<br />
Existem as comunicaÁıes entre a polpa dental e os tecidos periodontais decorrentes de<br />
patologias, tais como: perfuraÁ„o, fratura e reabsorÁ„o radiculares.<br />
S„o caracterÌsticas da doenÁa endodÙntica: dente com les„o cariosa profunda, ausÍncia<br />
de perda Ûssea marginal, raiz n„o exposta e sintomatologia de pulpite ou ausÍncia de sintomatologia por<br />
necrose. No caso de abscesso periapical, a tumefaÁ„o ou fÌstula situam-se mais para a mucosa.<br />
S„o caracterÌsticas da doenÁa periodontal: dente, ‡s vezes, Ìntegro, superfÌcie radicular<br />
exposta, perda Ûssea marginal, presenÁa de placa e c·lculo, com vitalidade pulpar e sintomatologia<br />
ausente ou branda. No caso de abscesso periodontal, a tumefaÁ„o ou fÌstula situam-se mais para a gengiva<br />
inserida.<br />
A doenÁa endoperio È classificada por Simon, 1972, em:<br />
- endodÙntica prim·ria;<br />
- endodÙntica prim·ria com envolvimento periodontal secund·rio;<br />
- periodontal prim·ria;<br />
- periodontal prim·ria com envolvimento endodÙntico secund·rio; e<br />
- les„o combinada verdadeira.<br />
Para o diagnÛstico da verdadeira doenÁa endoperio (unificaÁ„o de 2 lesıes distintas ñ<br />
Rosemberg,1966) n„o existe uma sintomatologia especÌfica, mas sim ‡s de cada doenÁa. Ora predominar·<br />
uma, ora outra, o que dificulta ainda mais a identificaÁ„o.<br />
Segundo Berger,1998, podemos caracterizar a doenÁa endoperio pela presenÁa de placa<br />
bacteriana, bolsa periodontal, migraÁ„o apical do epitÈlio juncional (mobilidade dental), sondagem<br />
limitada ‡ apenas uma parede, onde se percebe o contorno da raiz, associada ‡ uma patologia pulpar<br />
inflamatÛria ou a necrose pulpar.<br />
O falso envolvimento endoperio caracteriza-se quando, em decorrÍncia do abscesso<br />
endodÙntico, o dente apresenta secreÁ„o purulenta ao longo do espaÁo do ligamento ou sob o tecido<br />
mucoso/gengival e drenagem no sulco gengival. Essa fÌstula, de abertura larga e n„o associada a perda<br />
Ûssea, impede a penetraÁ„o da sonda no ligamento.<br />
O tratamento segue o seguinte protocolo:<br />
- tratamento endodÙntico: na maioria das vezes È realizado o esvaziamento da polpa necrosada e, ‡s<br />
vezes, o preparo do canal, seguidos da medicaÁ„o intracanal;<br />
- terapia periodontal b·sica: entendida pela raspagem corono-radicular, polimento e fisioterapia bucal; e<br />
- tratamento cir˙rgico periodontal: nem sempre necess·rio. Quando sim, vale-se de cirurgia a retalho que<br />
possibilita vis„o e acesso diretos da bolsa periodontal.<br />
Outro tratamentos cir˙rgicos s„o as odontosecÁ„o e rizectomia quando<br />
- perfuraÁ„o de furca;<br />
- perda Ûssea acentuada de uma<br />
- canal calcificado;<br />
- les„o periodontal extensa;<br />
- fratura radicular transversa<br />
- instrumento fraturado em toda extens„o do cana<br />
- reabsorÁ„o interna e externa perfurantes; e<br />
- c·rie radicular extensa;<br />
23
TRAUMATISMO DENT¡RIO<br />
A forÁa do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rÌgidas (adulto e<br />
idoso) tende a evoluir para fratura radicular ou coron·ria. O inverso, na crianÁa e no jovem, tende para o<br />
deslocamento do dente no alvÈolo.<br />
Para se chegar a um diagnÛstico correto È necess·rio, inicialmente, a lavagem do rosto do<br />
paciente para uma vis„o da extens„o da les„o.<br />
A anamnese, em seguida, deve envolver as seguintes perguntas :<br />
- como ocorreu o acidente ? a resposta poder· indicar a localizaÁ„o da possÌvel les„o;<br />
- onde ocorreu o acidente ? pode indicar a possibilidade de contaminaÁ„o do ferimento;<br />
- quando ocorreu o acidente ? influir· na escolha do tratamento;<br />
- houve inconsciÍncia, confus„o cerebral, cefalÈia, amnÈsia, n·usea ou vÙmito ? s„o sinais de dano<br />
cerebral e exigem atenÁ„o mÈdica imediata, adiando o tratamento da les„o dent·ria;<br />
- houve trauma anterior do dente ? explica os achados radiogr·ficos de calcificaÁ„o do canal e<br />
rizogÍnese incompleta fora de Època; e<br />
- existe reaÁ„o do dente ao frio e ou calor ? resposta positiva sugere exposiÁ„o dentin·ria.<br />
O exame fÌsico dos dentes È iniciado para detectar as fraturas e infraÁıes que s„o trincas do<br />
esmalte vistas pela incidÍncia do feixe luz paralela ‡ superfÌcie do dente, e pelos testes :<br />
- de mobilidade: especialmente na direÁ„o axial que expressa rompimento vascular e de fibras. O<br />
movimento em grupo traduz fratura do processo alveolar;<br />
- de percuss„o : o vertical indica dano no ligamento periodontal e o horizontal indica a retenÁ„o ou n„o<br />
do dente no osso (a batida n„o È sentida atravÈs do dente, como na anquilose); e<br />
- de sensibilidade elÈtrica : informa sobre a integridade ou n„o da inervaÁ„o e vascularizaÁ„o do dente.<br />
- de sensibilidade tÈrmica: atÈ 2 meses pode ficar ausente devido ao rompimento do feixe vascular.<br />
O exame radiogr·fico : evidencia a extens„o e localizaÁ„o da les„o, e a possÌvel presenÁa<br />
de corpo estranho no tecido mole.<br />
A calcificaÁ„o, necrose e a reabsorÁ„o externa s„o eventos naturais do traumatismo<br />
dent·rio. Existem 3 formas de reabsorÁ„o, a saber:<br />
- de superfÌcie: s„o cavidades rasas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma les„o limitada ao<br />
ligamento. N„o h· necessidade de tratamento j· que s„o autolimitantes e reparam-se por si sÛ por<br />
meio do ligamento intacto adjacente;<br />
- inflamatÛria: s„o cavidades cÙncavas e arredondadas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma<br />
les„o no ligamento e na polpa. O quadro È mais extenso devido a aÁ„o osteocl·stica provocada pela<br />
exposiÁ„o dos canalÌculos dentin·rios contaminados. O tratamento com hidrÛxido de c·lcio deve ser<br />
o mais breve possÌvel para se evitar a perfuraÁ„o do canal; e<br />
- de substituiÁ„o: s„o as ocupaÁıes da ·rea radicular reabsorvida por tecido Ûsseo decorrentes de uma<br />
extensa les„o no ligamento e no osso alveolar, e tendo a reparaÁ„o do osso iniciada primeiramente. O<br />
tratamento È preventivo, evitando-se a imobilizaÁ„o do dente e, quando necess·ria, por muito tempo.<br />
Uma vez instalada, recorre-se a endodontia profil·tica.<br />
CONCUSS O E SUBLUXA« O<br />
Representam lesıes menores do ligamento periodontal e da polpa e s„o causadas por<br />
discretos impactos. Na concuss„o pode ocorrer hemorragia e edema no interior do ligamento, fazendo<br />
com que o dente se torne sensÌvel a percuss„o e a mastigaÁ„o. Como as fibras est„o intactas, o dente<br />
encontra-se firme no alvÈolo e n„o apresenta sangramento no sulco gengival. Radiograficamente n„o h·<br />
sinais de patologias. Na subluxaÁ„o pode resultar rupturas de algumas fibras do ligamento e, portanto,<br />
mobilidade do dente, porÈm, sem deslocamento. Ocorre, freq¸entemente, um ligeiro sangramento no<br />
sulco gengival e o dente fica sensÌvel a percuss„o. Radiograficamente n„o h· sinais de patologias.<br />
O tratamento destas lesıes requer somente o alÌvio articular e a prescriÁ„o de dieta semisÛlida<br />
e, talvez, antinflamatÛrio por 1 semana. N„o h· necessidade de reposiÁ„o e de contenÁ„o j· que o<br />
dente n„o se deslocou do alvÈolo.<br />
O controle deve ser feito cada 2 meses por um perÌodo de 1 ano, por meio de radiografias<br />
padronizadas e do teste de vitalidade pulpar. Na evidÍncia de calcificaÁ„o, o tratamento endodÙntico deve<br />
ser imediato, j· que esta degeneraÁ„o È contÌnua e r·pida. Uma vez o canal calcificado ( histologicamente<br />
sempre existir·), poder· aparecer uma les„o periapical e tornar assim complicado o tratamento. Pode<br />
ocorrer, em menor freq¸Íncia, a necrose pulpar e, raramente, a reabsorÁ„o.<br />
.<br />
24
FRATURA CONOR¡RIA<br />
Ocorre principalmente em dentes jovens e o princÌpio do tratamento È a proteÁ„o, mais<br />
r·pida, dos t˙bulos dentin·rios. Pode ocorrer nas seguintes situaÁıes:<br />
- superficial em esmalte: sensibilidade tÈrmica discreta. Faz-se o desgaste seletivo ou a restauraÁ„o;<br />
- rasa em esmalte e dentina: sensibilidade tÈrmica. ProteÁ„o pulpar e restauraÁ„o ou colagem;<br />
- profunda em esmalte e dentina: sensibilidade tÈrmica. ProteÁ„o pulpar e a restauraÁ„o ou colagem;<br />
- profunda com exposiÁ„o pulpar: sensibilidade ao toque. Na dependÍncia do tempo e tamanho da<br />
exposiÁ„o e da consistÍncia do tecido pulpar, faz-se o capeamento ou a pulpotomia. Segue-se com a<br />
restauraÁ„o ou colagem.<br />
Deve-se prescrever, talvez, antinflamatÛrio e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano.<br />
FRATURA CORONORADICULAR<br />
Caracteriza-se quando h· invas„o do espaÁo biolÛgico e, quase sempre, exposiÁ„o pulpar.<br />
N„o h· sintomatologia, a n„o ser durante a mastigaÁ„o pelo movimento do fragmento. … de difÌcil<br />
visualizaÁ„o radiogr·fica j· que a fratura fica perpendicular ao feixe de raios-x. O tratamento consiste na<br />
exposiÁ„o da fratura e da endodontia profil·tica (reabsorÁ„o) mais pela necessidade de retenÁ„o intraradicular,<br />
seguida da restauraÁ„o, colagem ou coroa.<br />
- extrus„o ortodÙntica por atÈ 3 semanas : deve ser r·pida e com prÈvio rompimento das fibras<br />
periodontais para n„o extruir junto o periodonto de proteÁ„o. A nova posiÁ„o deve ser estabilizada<br />
por 3 meses;<br />
- gengivectomia e ou osteotomia; e<br />
- reimplante com nova posiÁ„o: exodontia sem dano ‡s cÈlulas do ligamento e contenÁ„o semi-rÌgida.<br />
Deve-se prescrever, talvez, antinflamatÛrio e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano.<br />
FRATURA RADICULAR<br />
N a dependÍncia do tempo pode ou n„o apresentar fistula e na radiografia. Quando o feixe<br />
de raios-x coincidir com a fratura, a imagem ser· de uma linha; quando n„o, a imagem ser· de um cÌrculo<br />
(fratura vestibular e lingual). Deve-se realizar 3 tomadas: uma normal e 2 com mais 20 . Se ainda n„o for<br />
identificada, espera-se 4 a 5 dias para que as seq¸elas da les„o possam ser evidenciadas. De acordo com o<br />
tempo, pode apresentar sensibilidade ‡ press„o, tumefaÁ„o e fÌstula.<br />
Na verdade, n„o existe fratura transversal ou horizontal e sim somente as oblÌquas e as<br />
longitudinais.<br />
Quando o deslocamento entre os fragmentos foi mÌnimo e, portanto, sÛ ocorreu o<br />
estiramento da polpa, a reparaÁ„o ser· por um calo dentin·rio entre os fragmentos apÛs algumas semanas<br />
e, depois de alguns anos, a deposiÁ„o cement·ria.<br />
Quando a polpa foi severamente estirada ou rompida (luxaÁ„o lateral ou extrusiva), a<br />
reparaÁ„o ser· pelas cÈlulas do ligamento periodontal (mesenquimais indiferenciadas) que ir„o depositar<br />
cemento e fibras do tecido conjuntivo.<br />
Isso ocorre devido a dificuldade de contaminaÁ„o pulpar e o escape do edema e exsudato<br />
inflamatÛrio pela linha de fratura.<br />
Quando n„o estabilizada, a necrose se dar· no fragmento cervical com formaÁ„o de tecido<br />
de granulaÁ„o. Com mais tempo, tambÈm no fragmento apical.<br />
Havendo a constataÁ„o de vitalidade pulpar nos fragmentos, deve-se somente realizar a<br />
contenÁ„o e o controle. Havendo a constataÁ„o de normalidade do fragmento apical e necrose do<br />
fragmento cervical, deve-se instituir o tratamento de apicificaÁ„o. No fragmento apical ocorrer· a<br />
calcificaÁ„o da polpa. Havendo a constataÁ„o de necrose nos 2 fragmentos, deve-se instituir a endodontia<br />
quando da pouca separaÁ„o dos fragmentos e a exodontia quando da grande separaÁ„o.<br />
A reabsorÁ„o radicular externa inflamatÛria ocorrer· quando do n„o tratamento pronto. A<br />
anquilose È rara.<br />
A de contenÁ„o varia conforme a localizaÁ„o da les„o:<br />
- na cervical: contenÁ„o rÌgida por 6 meses (maior tempo e imobilizaÁ„o total estimulam a anquilose);<br />
- mediana : contenÁ„o rÌgida por 3 meses; e<br />
- apical: contenÁ„o semi-rÌgida, por 3 semanas (menor tempo e permanÍncia de movimentos<br />
fisiolÛgicos do dente estimulam a reparaÁ„o).<br />
Ou empregar somente a contenÁ„o rÌgida, porÈm, no m·ximo, por 2 semanas.<br />
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LUXA« O EXTRUSIVA<br />
Ocorre devido a impacto oblÌquo que forÁa o dente para fora do alvÈolo. Clinicamente o<br />
dente È deslocado axialmente, ficando extremamente frouxo e mantido no local por meio de algumas<br />
fibras gengivais intactas. Radiograficamente, a tomada periapical ortorradial, mostra o espaÁo do<br />
ligamento aumentado. A mobilidade do dente È acentuada, h· sensibilidade apical e a vitalidade pulpar<br />
est· ausente.<br />
Quando o trauma se deu atÈ 2-3 horas e no caso de rizogÍnese incompleta, procede-se com<br />
a reposiÁ„o lenta e constante e a contenÁ„o semi-rÌgida por atÈ 3 semanas, a fim de estimular a reparaÁ„o<br />
do ligamento por manutenÁ„o do movimento fisiolÛgico do dente. Prescreve-se bochecho, antinflamatÛrio<br />
e antibiÛtico. Como o ligamento e o suprimento neuro-vascular da polpa foram rompidos, a cicatrizaÁ„o<br />
ou revascularizaÁ„o depender· da correta reposiÁ„o. Portanto, o controle deve ser feito a cada 2 meses<br />
num perÌodo de 1 a 5 anos para detectar reabsorÁıes, calcificaÁıes e necrose, que s„o tratadas<br />
endodonticamente com uso prÈvio de hidrÛxido de c·lcio.<br />
Quando o trauma se deu apÛs 2-3 horas e no caso de rizogÍnese completa, tempo para a<br />
necrose do ligamento e para o preenchimento do alvÈolo com co·gulo, faz-se a exodontia, sem contato<br />
com a raiz, a aspiraÁ„o alveolar, o reimplante, a contenÁ„o rÌgida (extensa les„o do ligamento que<br />
favorece a reparaÁ„o por anquilose) por 6 meses e a endodontia profil·tica (reabsorÁ„o). De preferÍncia, o<br />
campo operatÛrio deve ser com o dique de borracha. Presecreve-se bochecho, antinflamatÛrio e<br />
antibiÛtico. O controle È feito a cada 2 meses num perÌodo de 1 a 5 anos.<br />
OBS: O dente decÌduo extrusionado n„o deve ser reposicionado para n„o pressionar o edema ou co·gulo<br />
sobre o permanente. Realiza-se o desgaste seletivo e a endodontia.<br />
LUXA« O LATERAL<br />
Ocorre devido a impacto horizontal que forÁa a coroa do dente para o palato e o ·pice<br />
radicular para o vestÌbulo, resultando fratura da parede alveolar. Clinicamente a coroa È deslocada<br />
horizontalmente, ficando o dente preso nesta nova posiÁ„o, o que leva a percuss„o de um som alto e<br />
met·lico caracterÌstico de anquilose. Radiograficamente, a tomada periapical excÍntrica, pode mostrar o<br />
espaÁo do deslocamento do dente no alvÈolo. A mobilidade do dente n„o È evidenciada, j· que o ·pice<br />
radicular est· entre o alvÈolo e a t·bua Ûssea fraturada, h· sensibilidade apical e a vitalidade pulpar pode<br />
ou n„o est· presente.<br />
Os tratamentos da extrus„o s„o tambÈm os indicados para a luxaÁ„o.<br />
OBS: O dente decÌduo deslocado para lingual e, portanto, o ·pice radicular distante do germe dent·rio, È<br />
reposicionado naturalmente pela lÌngua, a menos que a oclus„o imponha. Quando estiver para vestibular<br />
e, portanto, o ·pice forÁando o interior do folÌculo, a exodontia ser· o tratamento de eleiÁ„o.<br />
LUXA« O INTRUSIVA<br />
Ocorre devido a impacto axial m·ximo que forÁa o dente para o interior do processo<br />
alveolar, resultando dano vari·vel, segundo a idade, para a polpa e todas as estruturas de suporte.<br />
Clinicamente percebe-se diferenÁa do dente afetado, em altura, com os demais. O teste de percuss„o<br />
revela o travamento no osso, com som alto met·lico caracterÌstico de anquilose. Radiograficamente<br />
desaparece o espaÁo do ligamento apical. A vitalidade pulpar pode ou n„o est· presente, n„o h·<br />
mobilidade dental e h· sensibilidade apical. O tratamento variar· segundo o est·gio do desenvolvimento<br />
radicular:<br />
- com rizogÍnese incompleta: espera-se a reposiÁ„o natural por atÈ 3 semanas. T„o logo haja<br />
condiÁ„o, realiza-se a endodontia pofil·tica j· que a reabsorÁ„o acontece em 58% dos casos e, a partir<br />
dela, a necrose pulpar em raz„o da presenÁa de microrganismos na ·rea reabsorvida. Prescreve-se<br />
bochecho, antinflamatÛrio e antibiÛtico. O controle È feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos; e<br />
- com rizogÍnese completa: faz-se a reposiÁ„o manual ou ortodÙntica j· que a reerupÁ„o È<br />
imprevisÌvel. A contenÁ„o È semi-rÌgida por no m·ximo 3 semanas. ApÛs 2 semanas da les„o, antes<br />
que a reabsorÁ„o radicular externa seja visÌvel na radiografia, que acontece em 70% dos casos,<br />
realiza-se a endodontia profil·tica. Prescreve-se bochecho, antinflamatÛrio e antibiÛtico. O controle È<br />
feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos.<br />
OBS: Quando na radiografia o decÌduo n„o estiver deslocado para o interior do folÌculo do germe<br />
dent·rio permanente (imagem encurtada), deve-se esperar a reerupÁ„o. Controla-se a infecÁ„o provocada<br />
pela presenÁa da placa bacteriana no local traumatizado. Os sinais de tumefaÁ„o, hemorragia<br />
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espont‚nea,abscesso e febre determinam a exodontia e a prescriÁ„o de antibiÛtico. Quando na radiografia<br />
o decÌduo estiver deslocado para o interior do folÌculo (imagem alongada), deve-se realizar<br />
imediatamente a exodontia.<br />
LUXA« O AVULSIVA<br />
… mais comum na dentiÁ„o permanente jovem, entre 7 a 12 anos. Nas condiÁıes do<br />
desenvolvimento da raiz e resiliÍncia do ligamento, impactos horizontais fracos podem determinar o total<br />
deslocamento do dente do alvÈolo.<br />
A vitalidade das cÈlulas do ligamento periodontal junto ‡ raiz, depender· do tempo extraalveolar<br />
e armazenagem do dente. Fora do alvÈolo por atÈ 30 minutos, a possibilidade de sucesso do<br />
reimplante È de 90%; quando por 4 horas, È de 30%. O ideal È que os meios de conservaÁ„o tivessem as<br />
seguintes propriedades:<br />
- compatibilidade tecidual;<br />
- nutriente/regenerador;<br />
- pH neutro;<br />
- esterilidade;<br />
- osmolaridade fisiolÛgica; e<br />
- de f·cil acesso e aquisiÁ„o.<br />
Recomenda-se, portanto, em ordem de preferÍncia, os seguintes meios:<br />
- culturas: conservam por v·rios dias e atÈ restituem a vitalidade celular, entretanto, de difÌcil<br />
disponibilidade : ex. HBSS (soluÁ„o salina balanceada de Hank);<br />
- leite pasteurizado: devido a osmolaridade, pH e nutrientes È capaz de conservar por atÈ 6 horas;<br />
- soro fisiolÛgico: devido a osmolaridade pode preservar por atÈ 1 hora;<br />
- saliva: por ser hipotÙnica (perde fluido) e contaminada pode preservar de 20 minutos a 2 horas; e<br />
- ·gua de abastecimento: n„o deve ser recomendada por ser bastante nociva em raz„o do alto conte˙do<br />
de cloro e por ser hipotÙnica.<br />
O tratamento depender· do grau de desenvolvimento radicular, do tempo fora da boca e do<br />
meio de conservaÁ„o:<br />
com rizogÍnese incompleta, menos de 2-3 horas e em meio ˙mido ( a revascularizaÁ„o da polpa e do<br />
ligamento ocorre apÛs 48 horas e a reinervaÁ„o apÛs 40-60 dias):<br />
- lavagem do dente com soro para remoÁ„o de corpos estranhos e bactÈrias;<br />
- aspiraÁ„o superficial ou irrigaÁ„o do alvÈolo com soro para remoÁ„o de co·gulo. A curetagem<br />
danificam as cÈlulas do alvÈolo;<br />
- reimplante delicado com fÛrceps e dedo (qualquer resistÍncia pode denunciar fratura do alvÈolo);<br />
- contenÁ„o semi-rÌgida atÈ 1 semana a fim de se evitar ou reduzir o risco de anquilose;<br />
- bochecho, antinflamatÛrio, antibiÛtico e vacina antitet‚nica; e<br />
- controle a cada 2 meses por 1 a 5 anos.<br />
rizogÍnese completa, antes de 2-3 horas e em meio ˙mido (revascularizaÁ„o do ligamento): os mesmos<br />
procedimentos da situaÁ„o anterior, porÈm, no m·ximo em 2 semanas, procede-se a endodontia<br />
profil·tica por um perÌodo de 6 meses a 1 ano. ApÛs a lavagem do dente, deve-se imergi-lo em fluoreto de<br />
sÛdio para inibir ou retardar a reabsorÁ„o radicular.<br />
rizogÍnese completa, apÛs 3 horas e em meio seco (reabsorÁ„o da raiz por necrose do ligamento):<br />
- lavagem e raspagem do ligamento com l‚minas;<br />
- imers„o do dente em fluoreto de sÛdio 2,4% (pH 5.5) por 20 minutos para inibir ou retardar a<br />
reabsorÁ„o;<br />
- tratamento endodÙntico convencional , fora da boca;<br />
- irrigaÁ„o/aspiraÁ„o alveolar;<br />
- reimplante;<br />
- contenÁ„o rÌgida por 6 meses a fim de induzir a anquilose, que È a ˙nica cicatrizaÁ„o por falta do<br />
ligamento;<br />
- bochecho, antinflamatÛrio, antibiÛtico e vacina; e<br />
- controle a cada 2 meses por 1 a 5 anos ( outro tratamento seria o transplante autÛgeno).<br />
OBS: O reimplante de decÌduo avulsionado È contra-indicado pois a necrose pulpar È um evento freq¸ente<br />
e h· risco de se lesar o germe do permanente, por press„o do co·gulo.<br />
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ACIDENTES E COMPLICA«’ES NA <strong>ENDODONTIA</strong><br />
Como toda e qualquer especialidade, a Endodontia depara-se com muita freq¸Íncia com<br />
variaÁıes anatÙmicas e com situaÁıes comportamentais e org‚nicas do indivÌduo, alÈm de condiÁıes de<br />
instalaÁıes profissionais, que podem determinar acidentes, dificultar ou atÈ impedir o tratamento.<br />
1 ñ de ordem geral:<br />
1.1 ñ em relaÁ„o ao profissional:<br />
- falta de conhecimento tÈcnico-cientÌfico;<br />
- ausÍncia de instrumental especÌfico; e<br />
- desinteresse ou pouco afeito com a especialidade.<br />
1.2 ñ em relaÁ„o ao paciente:<br />
- condiÁ„o sÛcio-financeira que decidir· o tipo de tratamento;<br />
- idade que modificar· o volume da polpa, o tempo de reparaÁ„o, o comportamento da pessoa<br />
(TPM, menopausa, andropausa, etc) e a dosagem medicamentosa (menor volume de sangue na<br />
crianÁa e de plasma no idoso); e<br />
- estado geral de sa˙de:0<br />
Endocardite bacteriana: È um processo infeccioso na superfÌcie do endoc·rdio envolvendo<br />
geralmente as valvas cardÌacas. Nestas ocorre a deposiÁ„o de plaquetas e fibrina, favorecendo<br />
a colonizaÁ„o de estreptococos (56%) ou estafilococos (25%) ou outras, com posterior<br />
disseminaÁ„o. A origem È a bacteremia, de 15 minutos, em pessoas debilitadas e submetidas a<br />
tratamento odontolÛgico (4% dos casos), principalmente com valvopatia congÍnita (sopro) ou<br />
adquirida por febre reum·tica, sÌfilis e pela prÛpria degeneraÁ„o da idade (prolapso), alÈm de<br />
portador de prÛtese valvar. A American Heart Association indica a profilaxia ˙nica de 2g de<br />
amoxicilina para adultos e 50mg para crianÁas 1 hora antes da intervenÁ„o, j· que a atividade<br />
sÈrica varia de 6 a 14 horas.<br />
Hipertens„o: caracterizada quando da press„o diastÛlica acima de 9 e ou da sistÛlica acima de<br />
14. Nos cardiopatas compensados, deve-se seguir as seguintes condutas:<br />
- di·logo com o mÈdico, principalmente para a suspens„o tempor·ria de antiagregador<br />
plaquet·rio (aspirina, bufferin e persantin) e anti-hipertensivo (proponolol) que provocam<br />
hemorragias incontrol·veis;<br />
- sessıes curtas e, de preferÍncia, pela manh„ em raz„o do menor estresse do paciente;<br />
- tranquilizaÁ„o de confianÁa profissional e medicamentosa quando de muita ansiedade com 1<br />
comprimido de 5mg de Diazepam ou 3mg de Lexotam na noite anterior e 1 hora antes;<br />
- tomar a press„o arterial no inÌcio e durante o tratamento. Se o paciente estiver com tontura,<br />
dor de cabeÁa, na˙sea, taquicardia e sudorese, deve-se deit·-lo e tranq¸iliza-lo. Se a press„o<br />
estiver alta, administra-se o anti-hipertensivo Atenolol. Se a press„o normalizar atÈ 30<br />
minutos, continua-se o tratamento. Se estiver com dor no peito, administra-se Isordil e<br />
procura-se atendimento mÈdico;<br />
- anestesia profunda e lenta com, no m·ximo, 2 tubetes. Os anestÈsicos do grupo Èster<br />
(procaÌna e propoxicaÌna) est„o relacionados com maior freq¸Íncia de reaÁıes alÈrgicas, daÌ<br />
a indicaÁ„o do grupo amida (lidocaÌna, mepivacaÌna, prilocaÌna e bupivacaÌna). A prilocaÌna<br />
causa menos vasodilataÁ„o (maior tempo de aÁ„o), menor toxicidade ao SNC porque se<br />
espalha melhor nos tecidos. O desenvolvimento de meta-hemoglobina (n„o se liga ao<br />
oxigÍnio) È dependente da dose do anestÈsico (no m·ximo 7 tubetes). O emprego de<br />
vasoconstrictores È para quando a intervenÁ„o estender-se por mais de 20 minutos e na<br />
possibilidade do paciente vir a sentir dor, j· que a supra-renal liberar· 40 vezes mais<br />
adrenalina na circulaÁ„o do que a contida no tubete, acarretando efeitos adversos importantes.<br />
O vasoconstrictor retarda a absorÁ„o do anestÈsico, diminuindo a toxicidade e aumentando o<br />
tempo de duraÁ„o. SÛ oferece riscos nos casos de angina inst·vel, infarto do mioc·rdio,<br />
cirurgia cardÌaca recente, arritmia refrat·ria, hipertens„o severa n„o tratada ou controlada e<br />
na insuficiÍncia cardÌaca congestiva. Recomenda-se a felipressina devido sua aÁ„o local e<br />
menor que as outras aminas. A epinefrina e norepinefrina provocam taquicardia. A fenilefrina<br />
provoca bradicardia, que pode levar ‡ uma parada cardÌaca;<br />
Diabetes: a doenÁa, em bem ou mal compensado, pode levar a xerostomia e ‡ diminuiÁ„o da<br />
atividade leucocit·ria facilitando, respectivamente, o aparecimento da c·rie e o avanÁo da<br />
enfermidade periodontal. Como o estresse pode levar a um aumento da adrenalina e,<br />
consequentemente, a hiperglicemia, È preciso tranquilizar o paciente com palavras e sedativos,<br />
atendÍ-lo pela manh„ e, principalmente em descompensado, realizar a profilaxia antibiÛtica.<br />
Recomenda-se para a anestesia a prilocaÌna-felipressina e para analgesia a dipirona ou<br />
28
paracetamol que n„o interferem com o controle glicÍmico. O tratamento, naturalmente, ter·<br />
resposta mais lenta;<br />
Hemofilia: apenas a hemostasia com (OH)2Ca e ClONa. Na cirurgia, fibrina, sutura, splint,<br />
cauterizador e gelo. ReposiÁ„o dos fatores VIII ou IX com antifibrinolÌtico e ·cido<br />
tranex‚mico. Cuidados com anestesia troncular (trismo e asfixia), sugador e filme (hematoma).<br />
Paracetamol e dipirona. Contra-indicados aspirina e antinflamatÛrio. Usa-se vasoconstritor.<br />
SÌfilis, Tuberculose e Hepatite: o tratamento sÛ poder· ser realizado quando a doenÁa estiver<br />
controlada. Em emergÍncia, sÛ com a m·xima proteÁ„o e em ambiente hospitalar. O<br />
profissional deve ter o cuidado de n„o veicular microrganismo para outro paciente. A hepatite<br />
A È contraÌda pela saliva, fluidos corporais, alimento e ·gua; a B pelos fluidos corporais,<br />
sangue e sexo; e a C pelo sangue e sexo (raro);<br />
Aids: o tratamento deve ser realizado dentro das normas de biosseguranÁa. Recomenda-se para<br />
os pacientes hospitalizados, a profilaxia com Flagyl 400 e somente a neutralizaÁ„o do canal<br />
radicular. A freq¸Íncia do HIV no consultÛrio È de 0,3% percut‚nea e 0,09% mucocut‚nea; do<br />
HBV È de 40% percut‚nea; e o HAV È de 5% percut‚nea;<br />
Gravidez: o tratamento deve ser realizado no segundo trimestre, onde a organogÍse est·<br />
completa e o feto desenvolvido. No primeiro trimestre, h· indisposiÁ„o, enjÙos, na˙seas e<br />
grande freq¸Íncia de aborto. No terceiro trimestre, a freq¸Íncia urin·ria est· aumentada, h·<br />
inchaÁo das pernas, desconforto em qualquer posiÁ„o e hipotens„o postural (tontura ao<br />
levantar-se rapidamente). Na tomada radiogr·fica, mesmo com radiaÁ„o insignificante, deve-se<br />
utilizar, para tranq¸ilidade da paciente, avental de chumbo e filme de r·pida exposiÁ„o. Na<br />
anestesia, deve-se prescrever a bupivacaÌna que n„o passa totalmente pela placenta e se evitar a<br />
felipressina que pode levar ‡ constriÁ„o uterina. O feto n„o reverte bem a meta-hemoglobina<br />
em hemoglobulina.Quanto ao antibiÛtico, deve-se prescrever Pen-VÍ-Oral ou Amoxil por<br />
agirem somente na parede celular da bactÈria e por serem de uso consagrado. Quanto ao<br />
analgÈsico, prescreve-se o de menor de efeito adverso, que È o paracetamol (tylenol, dÙrico ou<br />
acetofen). Os antinflamatÛrios devem ser evitados, principalmente no 3 ˙ltimos meses, por<br />
alÈm de provocarem dist˙rbio gastrointestinais, ocasionam a inÈrcia uterina e ou o fechamento<br />
prematuro do canal arterial do feto;<br />
2 ñ de ordem local:<br />
BifurcaÁ„o de canais: melhor acesso ao terÁo apical atravÈs da maior divergÍncia das paredes<br />
circundantes da c‚mara.<br />
Curvatura excessiva: quando da existÍncia de curvatura cervical, sua retificaÁ„o com aumento da<br />
conicidade. Quando de curvatura apical muito severa, a instrumentaÁ„o anticurvatura, uso de limas<br />
flexÌveis e instrumentos rotatÛrios.<br />
RizogÍnese incompleta : o tratamento visa o fechamento do ·pice radicular para ent„o se realizar a<br />
obturaÁ„o cl·ssica do canal. Quando se trata de polpa viva o tratamento È denominado de apicigÍnese,<br />
que nada mais È que a pulpotomia. Quando se trata de polpa mortificada, o tratamento È denominado<br />
de apicificaÁ„o: neutralizaÁ„o e preparo do canal, obturaÁ„o com pasta de hidrÛxido de c·lcio e<br />
controle do fechamento radicular. A pasta deve ser bem compactada para evitar a r·pida solubilizaÁ„o<br />
nos fluidos org‚nicos e, mesmo assim, trocada mensalmente.<br />
ReabsorÁıes radiculares: interceptaÁ„o pronta para evitar a comunicaÁ„o ao canal ou ao ligamento.<br />
Na interna, remove-se mec‚nica e quimicamente (hipoclorito de sÛdio) o tecido granulomatoso,<br />
curativo de hidrÛxido de c·lcio por 30 dias e obturaÁ„o termoplastificada. Na externa, a neutralizaÁ„o<br />
e o preparo do canal, curativo de hidrÛxido de c·lcio por 90 dias e obturaÁ„o convencional.<br />
CalcificaÁıes: os nÛdulos pulpares n„o oferecem resistÍncia para sua remoÁ„o. Quando a c‚mara<br />
pulpar e parte do canal j· estiverem calcificados, deve-se criar uma cavidade atÈ prÛximo do canal e,<br />
ent„o, forÁar lima Kerr, C file ou trÈpano, em v·ria direÁıes, atÈ encontrar o canal.<br />
Fratura radicular : o tipo de tratamento est· na dependÍncia da manutenÁ„o ou n„o da vitalidade<br />
pulpar dos fragmentos. Os 2 com vitalidade: somente a contenÁ„o; o apical com vitalidade e necrose<br />
no cervical: apicificaÁ„o do ˙ltimo; e os 2 com necrose: exodontia dos dois.<br />
Les„o refrat·ria: È a persistÍncia da sintomatologia apical, mesmo que discreta e, quase sempre, da<br />
secreÁ„o radicular. Deve-se, apÛs a terapia de 2 medicaÁıes intracanais e sistÍmica, realizar a<br />
obturaÁ„o simult‚nea ‡ apicetomia.<br />
Endoperio: quando da uni„o das 2 doenÁas. Deve-se realizar a neutralizaÁ„o e o preparo do canal, a<br />
medicaÁ„o intracanal e a terapia periodontal b·sica. Em outra sess„o, avaliar a necessidade da<br />
intervenÁ„o cir˙rgica a retalho (bolsa profunda e comunicaÁıes patolÛgicas).<br />
C‚mara pulpar atrÈsica: medir na radiografia a dist‚ncia da c˙spide ‡ c‚mara. Realizar uma<br />
cavidade nessa profundidade. Trepanar com ponta exploradora e remover o teto com curetas<br />
pequenas.<br />
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PerfuraÁ„o coron·ria: na mesma sess„o, selamento imediato. J· existente, curetagem do tecido<br />
granulomatoso e curativo de hidrÛxido de c·lcio. Em outra sess„o, selamento com cimento<br />
endodÙntico seco ou MTA, com ou sem barreira de hidrÛxido de c·lcio (perfuraÁ„o maior). Quando<br />
supra-Ûssea, traÁ„o ortodÙntica e ou cirurgia periodontal para exposiÁ„o e selamento com material<br />
restaurador liso.<br />
O MTA, agregado triÛxido mineral, È biocompatÌvel (fÛsforo e c·lcio), bactericida (pH 12,2<br />
na espatulaÁ„o ñ exceto para anaerÛbios estritos), tem baixa solubilidade, atraÁ„o para cementoblastos,<br />
endurece na presenÁa de umidade (3 a 4 horas), tem capacidade seladora (expans„o de presa) e<br />
estimula a liberaÁ„o de citocinas, conforme Torabinejad et al, 1993.<br />
Degrau radicular: para o trespasse, em canal curvo, amplia-se o canal atÈ o obst·culo,<br />
permeabilizaÁ‡o dentin·ria com EDTA e cateterismo com limas finas e prÈ-curvadas (se conseguir,<br />
limagem com amplitude limitada). Quando do n„o trespasse, obtura-se o canal com cimento<br />
Endomethasone N, que tem corticosterÛide, e controle.<br />
PerfuraÁ„o radicular: nos terÁos cervical e mÈdio e feita na mesma sess„o, faz-se o selamento<br />
imediato. Quando j· existente, curativo de hidrÛxido de c·lcio e, em outra sess„o, selamento com<br />
cimento endodÙntico ou MTA, apÛs a obturaÁ„o do canal. Em alguns casos, faz-se o selamento em ato<br />
cir˙rgico. Quando for no terÁo apical, obtura-se a perfuraÁ„o do canal com MTA e complementa-se<br />
com cimento/cones. Controle para possÌvel apicetomia.<br />
Transporte ou desvio do canal: È o desgaste da concavidade da curvatura do canal. Do lado interno,<br />
obtura-se o canal com mais de 1 cone principal. Do lado externo (zip), obtura-se o desvio do canal<br />
com MTA e complementa-se com cimento/cones. Controle para possÌvel apicetomia.<br />
Arrombamento do forame: remoÁ„o parcial do curativo de hidrÛxido de c·lcio (tamp„o de 1mm) e<br />
obturaÁ„o com cimento e cone calibroso. Controle para apicetomia com ou sem obturaÁ„o retrÛgada.<br />
Fratura de instrumento: devido a defeito de fabricaÁ„o e fadiga por flex„o e por torÁ„o. Quando de<br />
sua visualizaÁ„o, faz-se o alargamento do canal com ponta diamantada sÙnica ou broca LN e coloca-se<br />
o espaÁador sÙnico na potÍncia 2 e sem refrigeraÁ„o, circundando a lima atÈ o seu deslocamento.<br />
Quando de sua n„o visualizaÁ„o, passa-se pelo lado com lima Kerr, C file ou trÈpano e<br />
alarga-se o canal. No espaÁo criado, adapta-se o espaÁador sÙnico atÈ o seu deslocamento. Quando<br />
n„o se consegue deslocar o instrumento, realiza-se a obturaÁ„o convencional, maquiando o fragmento.<br />
Quando da n„o ultrapassagem do instrumento, deve-se considerar a condiÁ„o pulpar,<br />
o momento da fratura, a localizaÁ„o do fragmento e a anatomia radicular (canais com forame ˙nico).<br />
Normalmente, espera-se a complementaÁ„o cir˙rgica.<br />
Entulhamento dentin·rio: inunda-se e agita-se o EDTA 17% no canal e o remove com limas Kerr.<br />
Canal amplo: usa-se cone de guta-percha invertido ou personaliza-se um cone. Junta-se v·rios cone<br />
e, sobre a chama da lamparina, unem-se. Molda-se ent„o o canal, que deve estar umedecido.<br />
Cone de prata: quando a sua extremidade estiver assentada no assoalho da c‚mara, basta-se remover<br />
a restauraÁ„o com cuidado de n„o cort·-la. Caso n„o esteja, as manobras s„o as mesmas para<br />
instrumento fraturado.<br />
Pino intra-radicular: a maneira mais segura de n„o se fraturar a raiz È utilizando o aparelho de ultrasom.<br />
Quando o pino for cÙnico e curto, basta se aplicar a ponta sÙnica no n˙cleo e com uma pinÁa<br />
hemost·tica proceder discreta torÁ„o e traÁ„o. Quando o pino for longo e cilÌndrico, deve-se desgastar<br />
o n˙cleo atÈ a exposiÁ„o da linha de cimento, que deve ser removida, o mais profundo possÌvel, com<br />
broca LN. Nestes espaÁos e no n˙cleo, aplica-se uma ponta sÙnica e com uma pinÁa hemost·tica fazse<br />
a torÁ„o e traÁ„o. No caso de pino multirradicular, deve-se cort·-lo, transformando-se em 2<br />
unirradiculares e proceder da maneira j· descrita.<br />
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DESOBTURA« O PARA RETENTOR INTRA-RADICULAR<br />
(remoÁ„o de pino)<br />
Quando da exigÍncia de retenÁ„o da restauraÁ„o nos canais, faz-se necess·rio a remoÁ„o<br />
parcial do material obturador. Essa manobra operatÛria deve ser realizada pelo endodontista, que tem<br />
conhecimento da anatomia radicular e logo apÛs a obturaÁ„o devido a familiaridade com o caso clÌnico e<br />
ainda a condiÁ„o do ajuste da obturaÁ„o apical pela condensaÁ„o vertical. A desobturaÁ„o num segundo<br />
momento, n„o ter· o cimento ainda na fase pl·stica para ser acomodado no canal.<br />
O retentores intra-radiculares fundido e prÈ-fabricados tÍm o objetivo de substituir a<br />
estrutura coron·ria perdida.<br />
Quanto ao comprimento, o pino do retentor deve o m·ximo de espaÁo do canal,<br />
preservado os 4 a 5mm de obturaÁ„o apical. Johnson e Sakumura, 1978, e Trope et al, 1985 indicam 2/3<br />
da raiz e, Stockton, 1999, no mÌnimo igual comprimento da coroa.<br />
A tendÍncia de pino curto È concentrar tensıes numa pequena ·rea e, assim, determinar a<br />
fratura da raiz.<br />
Havendo perda Ûssea patolÛgica ou cir˙rgica, o comprimento do pino deve representar a<br />
metade da dist‚ncia ·pice radicular/margem da crista Ûssea.<br />
Existem a forma cilÌndrica (maior retenÁ„o e com concentraÁ„o de tensıes em sua<br />
extremidade) e a forma cÙnica (menor retnÁ„o e distribuiÁ„o de tensıes nas paredes do canal). DaÌ a<br />
forma ideal ser a cilÌndrica com extremo cÙnico.<br />
Os pinos fundidos e prÈ-fabricados met·licos (Cr/Ni e Ti) sofrem corros„o, s„o antiestÈticos<br />
e t6em mÛdulo de elasticidade superior ao da dentina. Os de fibra de carbono, tÍm mÛdulo de elasticidade<br />
prÛximo ao da dentina e a falta de estÈtica e radiolucidez, contornadas pelo revestimento mineral branco.<br />
Os de fibra de vidro, s„o estÈticos e tÍm o mÛdulo de elasticidade prÛximo ao da dentina<br />
Infelizmente, devemos admitir que os retentores intra-radiculares n„o reforÁam a raiz. E<br />
sim, a enfraquece devido ao desgaste dentin·rio para sua colocaÁ„o e a concentraÁ„o de tensıes nas<br />
paredes do canal.<br />
A desobturaÁ„o de canal atrÈsico È realizada com brocas Gates-Glidden, em seq¸Íncia<br />
decrescente de di‚metro, que por aquecimento plastifica e remove a guta-percha.<br />
A broca Gates-Glidden tem a ponta em forma de p6era e sem corte, comprimentos de 28 e<br />
32mm com corpo de 15 e 19mm, respectivamente, di‚metros de 1 a 6 (correspondendo a lima 50, 70, 90,<br />
110, 130 e 150) e movimento de penetraÁ„o com leve press„o e retirada, sempre em rotaÁ„o.<br />
Em seguida, no canal desobturado È colocado uma broca Largo (Maillefer) ou Peeso<br />
(Moyco) para diminuir a conicidade, alisar as paredes e remover qualquer traÁo de guta-percha e cimento.<br />
S„o brocas cilÌndricas de ponta inativa, com di‚metros de 1 a 6, correspondendo as limas 70, 90, 110,<br />
130, etc.<br />
A desobturaÁ„o de canal amplo È realizada com calcadores aquecidos, em seq¸Íncia<br />
decrescente de di‚metro. Em seguida, È tambÈm utilizada a broca Largo.<br />
ConvÈm enfatizar o trabalho de Lopes et al, 1995, que verificaram que a guta-percha<br />
amolece a 60 0 C e funde-se a 100 0 C. E que quando o calcador È aquecido ao rubro(700 0 C), a obturaÁ„o<br />
absorve 480 0 C e o ligamento 57,5 0 C. No caso do uso da broca Gates-Glidden, o aquecimento transferido<br />
ao ligamento È 32,8 0 C.<br />
Com a retirada de parte da obturaÁ„o, o canal fica exposto ‡ contaminaÁ„o e, por isso, deve<br />
ser realizada em campo isolado. Na impossibilidade, deve-se valer do abridor de boca, irrigaÁıes<br />
constantes e da impermeabilizaÁ„o dos canalÌculos com etil cianoacrilato (superbonder) ou butil<br />
cianoacrilato (histoacril).<br />
Uma complicaÁ„o na clÌnica endodÙntica È, sem d˙vida, a necessidade do retratamento de<br />
canal em dente portador de retentor intra-radicular. O uso de alicates especiais leva ao risco de fratura da<br />
raiz, ao desgaste da raiz para o paralelismo das paredes proximais com o longo eixo do pino e<br />
impraticabilidade em dentes posteriores.<br />
O ultra-som pode ser aplicado em qualquer ·rea do pino, anterior ou posterior, devido a<br />
variedade de forma e tamanho dos insertos, com menor risco de fratura e sem desgaste da estrutura dental.<br />
O uso por 2 a 5 minutos diminui em atÈ 35% a forÁa necess·ria para a remoÁ„o do pino.<br />
Imura e Zuolo, 1997, recomendam em pino fundido curto e cÙnico, a aplicaÁ„o da ponta<br />
5AE da Gnatus na lateral e oclusal do n˙cleo, com potÍncia e refrigeraÁ„o m·xima. Segue-se uma<br />
discreta torÁ„o e traÁ„o com pinÁa hemost·tica. Em pino longo e cilÌndrico, faz-se o desgaste<br />
circunferencial do n˙cleo, com brocas de aÁo 556 da KG Sorensen ou transmetal da Maillefer, atÈ a<br />
exposiÁ„o do cimento. O desgaste desse cimento È feito, com broca LN da Maillefer, penetrando ao<br />
m·ximo entre o pino e ·reas de espessura radicular. ApÛs a ponta ET40 da Gnatus È colocada nesses<br />
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espaÁos, com potÍncia e refrigeraÁ„o m·xima. Segue-se a discreta torÁ„o e traÁ„o do pino com pinÁa<br />
hemost·tica.<br />
Quando se tratar de retentor fundido multirradicular, deve-se cortar o n˙cleo<br />
transformando-o em 2 unirradiculares.<br />
Os retentores prÈ-fabricados s„o fixados no canal com:<br />
- cimento de fosfato de zinco: sem ades„o, resistente a compress„o e traÁ„o e sol˙vel;<br />
- cimento de ionÙmero de vidro: ades„o ausente ao metal, fraca com a fibra de carbono e boa com a fibra<br />
de vidro. Resistente a compress„o e traÁ„o e È sol˙vel o cimento quÌmico; e<br />
- cimento resinoso: ades„o idÍntica ao ionÙmero. Resistente somente a compress„o.<br />
A remoÁ„o do pino prÈ-fabricado met·lico rosqueado È simples: torÁ„o anti-hor·ria com<br />
alicate ou pinÁa.<br />
Para a remoÁ„o do pino prÈ-fabricado met·lico serrilhado cimentado com fosfato de zinco,<br />
aplica-se a ponta sÙnica circunferencialmente no sentido anti-hor·rio. Para o cimentado com ionÙmero<br />
ou resina, cria-se um espaÁo entre o pino e a parede do canal com broca em alta velocidade e aplica-se a<br />
ponta sÙnica ou broca de baixa rotaÁ„o na extremidade do pino.<br />
Para a remoÁ„o do pino de fibra de carbono ou de fibra de vidro, remove-se a restauraÁ„o,<br />
com broca diamantada em alta velocidade, atÈ a exposiÁ„o do pino em toda a c‚mara. Aplica-se a ponta<br />
lisa ou diamantada sÙnica na resina, em volta do pino, atÈ solt·-lo. Aplica-se as mesmas pontas no espaÁo<br />
do pino para remover toda a resina.<br />
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