DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO ... - CEFAC
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<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICI<strong>DA</strong>DE ORAL<br />
<strong>DISFUNÇÃO</strong> <strong>DA</strong> <strong>ARTICULAÇÃO</strong><br />
TEMPOROMANDIBULAR (DTM) E MASTIGAÇÃO<br />
Uma relação de causa e efeito<br />
MONIA FERRARI NOGUEIRA<br />
RECIFE<br />
2001
RESUMO<br />
A presente pesquisa tem como objetivo desbravar dentro da<br />
Fonoaudiologia, a relação existente entre as desordens temporomandibulares<br />
(DTM) e as funções estomatognáticas, mais precisamente a mastigação.<br />
Este trabalho aborda questões relevantes no que diz respeito a todo o<br />
processo de intervenção fonoaudiológica. Dá-se destaque à relação recíproca<br />
de causa e efeito entre as DTMs e a mastigação, no que se refere basicamente<br />
às alterações, à maturação, ao bom desenvolvimento, à eficácia, ao ritmo, à<br />
velocidade, ao tempo, ao tipo de mordida e de trajeto.<br />
Acrescente-se ainda, o fato da mastigação unilateral ser o tipo<br />
mastigatório mais comumente encontrado nos casos de DTM, somado à<br />
sintomatologia dolorosa e à hiper-atividade muscular. Casos assim, abrangem<br />
a atuação fonoaudiológica, mais especificamente a Motricidade Oral.<br />
DTM e mastigação exigem uma ação multidisciplinar, desta forma, fica<br />
claro que esta pesquisa poderá trazer contribuições aos fonoaudiólogos,<br />
odontólogos, fisioterapeutas e estudantes, tendo em vista que auxiliará no<br />
diagnóstico, prognóstico e tratamento de casos como estes.
ABSTRACT<br />
This research has as its objective to explore, inside Phonoaudiology, the<br />
relationship between temporomandibular joint disorders (TMDs) and<br />
stomatognathic functions, more specificaly mastication.<br />
This work involves relevant questions about the whole process of<br />
phonoaudiologic intervention. Emphasis is given to the reciprocal relationship of<br />
cause and effect between the TMDs and mastication. In what reffers to the<br />
changings, maturation, good development, efficiency rhythm, velocity, time the<br />
kind of bitting and the trajectory.<br />
In addition, there is the fact demonstration that unilateral mastication is<br />
the most common masticatony way found in TMDs causes beyond pain<br />
symptomatology and muscular hyperactivity.<br />
Cases like this ask for a phonoaudiologic treatment, more specifically,<br />
oral motricity.<br />
TMDs and mastication need a multidisciplinary action. By this way, it is<br />
clear that this research will bring contributions to the phonoaudiologists,<br />
dentists, phisiotherapists and students, It will also help in the diagnostic,<br />
prognostic and treatment of cases like this.
SUMÁRIO<br />
1.Introdução.................................................................................. 1<br />
2.Discussão Teórica...................................................................... 3<br />
3.Considerações Finais................................................................. 39<br />
4.Referências Bibliográficas.......................................................... 42
1 - INTRODUÇÃO<br />
A fonoaudiologia é uma ciência recente,<br />
que abrange uma grande área de atuação,<br />
algumas pouco conhecidas e exploradas. Um<br />
exemplo disso, são as disfunções da articulação<br />
temporomandibular (DTMs), que têm sido alvo<br />
de estudo de especialistas, entre eles<br />
fonoaudiólogos, devido às alterações das<br />
funções estomatognáticas -- respiração, sucção,<br />
mastigação, deglutição e fala.<br />
A atuação fonoaudiológica em DTMs tem como base a terapia<br />
miofuncional, que visa a adequação dos músculos orofaciais às funções<br />
estomatognáticas, e através delas.<br />
Todas estas funções têm relação direta com a possibilidade e<br />
liberdade dos movimentos mandibulares. Esses movimentos são conseguidos<br />
graças à ação dos músculos da mastigação e a existência de uma articulação<br />
que os possibilita – a articulação temporomandibular (ATM) (BIANCHINI,<br />
1998).<br />
Havendo alteração nessa estrutura ocorre modificações<br />
funcionais, envolvendo principalmente a mastigação.<br />
A mastigação destaca-se como uma das mais importantes<br />
funções do sistema estomatognático, tanto que o mesmo denominava-se<br />
Sistema Mastigador (DOUGLAS, 1994).<br />
A ocorrência de pacientes que procuram o fonoaudiólogo, com<br />
dificuldades ou alterações do movimento mandibular, durante a mastigação, é<br />
cada vez mais freqüente.
Desta forma, sentimos a necessidade de desbravar dentro da<br />
própria Fonoaudiologia esse campo ainda pouco explorado.<br />
Assim, resolvemos desenvolver esta pesquisa teórica, com o<br />
objetivo de verificar a relação das desordens temporomandibulares com o<br />
sistema estomatognático, mais especificamente com a mastigação.<br />
Acreditamos que existe uma relação íntima de causa e efeito<br />
entre as desordens da articulação temporomandibular e as alterações na<br />
mastigação.<br />
Este trabalho foi realizado em resposta à escassez de literatura<br />
específica, que dificulta o trabalho do fonoaudiólogo, que necessita adquirir e<br />
acumular conhecimento, para poder exercer sua atividade com segurança e<br />
eficácia, proporcionando uma base mais sólida ao nosso fazer clínico.<br />
Acrescenta-se a essa situação, o fato de que nossa formação acadêmica não<br />
nos oferece embasamento teórico-prático suficiente para uma atuação<br />
satisfatória.<br />
Num primeiro momento, abordamos a anatomo-fisiologia da ATM<br />
e da mastigação, dispensando os detalhes que poderiam ser eliminados, sem<br />
que pudesse comprometer a compreensão do assunto. Em seguida,<br />
procuramos trazer informações sobre histórico, conceito, etiologia,<br />
conseqüências, incidência e tratamento das DTMs, sempre correlacionando<br />
com a mastigação.<br />
A pesquisa é destinada a profissionais que, direta ou<br />
indiretamente, atuam em casos de DTM, enfocando um conteúdo simples e<br />
objetivo.
Características Anatomofuncionais<br />
2 - DISCUSSÃO TEÓRICA<br />
A ATM e seus aspectos funcionais e morfológicos vêm crescendo<br />
em interesse entre profissionais que se dedicam ao estudo da intervenção na<br />
cavidade oral. Este estudo vem sendo, mormente, dirigido à prevenção e<br />
tratamento dos problemas que podem alterar o sistema estomatognático.<br />
Trata-se de um sistema articular<br />
extremamente complexo. O fato de haver duas<br />
ATMs presas a um mesmo osso -- a mandíbula –<br />
complica ainda mais o funcionamento de todo o<br />
sistema mastigatório. Cada articulação pode<br />
trabalhar separadamente ainda que ao mesmo<br />
tempo, mas sem dúvida uma sofrerá a influência<br />
da outra.<br />
A articulação temporomandibular é bastante plana ao nascimento.<br />
Sua morfologia vai sendo modificada até apresentar-se definida na faixa etária<br />
entre 7 e 10 anos de idade (DOUGLAS, 1994). Alguns estudiosos acreditam<br />
que esta morfologia final se estabeleça após o surto puberal de crescimento e
conseqüente presença dos dentes permanentes na boca. Outros sugerem a<br />
erupção do terceiro molar como etapa final da remodelação articular. Apesar da<br />
possibilidade constante de remodelamento articular dada pela presença de<br />
fibrocartilagem, parece-nos que esta estabilidade morfológica se dá com a<br />
dentição permanente, assim como sua organização funcional (BIANCHINI,<br />
1998).<br />
Os componentes da articulação temporomandibular são: cavidade<br />
condilar (osso temporal), eminência articular do osso temporal, disco articular,<br />
côndilo mandibular, cápsula articular e ligamentos.<br />
Segundo Cabezas (1991) a fisiologia da ATM é baseada nos<br />
princípios de uma articulação côncavo-convexa, na qual, em cada articulação,<br />
existe duas articulações compostas pelo compartimento superior e pelo inferior.<br />
Separando esses dois ossos para que não se articulem diretamente, está o<br />
disco articular, que é bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares.<br />
Desta forma, o disco funciona como um osso que facilita e regula os<br />
movimentos complexos da articulação.<br />
O disco articular prende-se a cápsula articular na porção posterior<br />
da ATM por meio do tecido retrodiscal, altamente vascularizado e inervado.<br />
Prende-se ao côndilo medialmente e lateralmente por meio de ligamentos, de<br />
tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás<br />
e para cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão.<br />
Durante o movimento, o disco é de certa forma flexível e pode se<br />
adaptar as demandas funcionais das superfícies articulares. No entanto,<br />
flexibilidade e adaptabilidade não implicam que a morfologia do disco seja
eversível, quando alterada durante o funcionamento. O disco mantém sua<br />
morfologia a menos que forças destrutivas ou mudanças estruturais ocorram na<br />
articulação. Se houver mudanças, a morfologia do disco poderá ser<br />
irreversivelmente alterada e uma condição patológica surgirá (OKESON, 1992).<br />
Já a cápsula é formada por tecido conjuntivo denso e envolve toda a<br />
articulação. Os ligamentos (temporomandibular ou colateral, esfenomandibular<br />
e estilomandibular) possuem importantes receptores mecânicos e de dor<br />
(DOUGLAS, 1994), funcionando como estruturas proprioceptivas para<br />
monitorar os movimentos e posições dos componentes articulares. Atuam<br />
ainda como estabilizadores para limitar os movimentos e evitar ultrapassagem<br />
de limites (BIANCHINI, 1998).<br />
A ATM produz um líquido nutritivo e lubrificante – o líquido<br />
sinovial, sendo, por esse motivo, denominada de articulação sinovial. É<br />
revestida por um tecido que apresenta grande capacidade de reparação – a<br />
fibrocartilagem. Desta forma, ocorrem modificações em suas superfícies<br />
articulares em razão das necessidades ou possibilidades funcionais dessa<br />
articulação.<br />
O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço,<br />
sendo a cabeça de forma ovóide. A parte superior do côndilo é a superfície que<br />
articula junto à articulação temporomandibular, apresentando o eixo<br />
perpendicular ao ramo da mandíbula. O tamanho do côndilo no adulto é de<br />
aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura<br />
(BLAUSTEIN & HEFFEZ, 1990).
Entre as superfícies articulares, forma-se um plano de<br />
deslizamento dos côndilos. Entre essas superfícies interpõe-se o disco.<br />
À medida que a atividade muscular aumenta, o côndilo é forçado<br />
com maior intensidade contra o disco e o disco contra a fossa, resultando num<br />
aumento da pressão interarticular dessas estruturas articulares. A largura do<br />
espaço do disco articular varia de acordo com a pressão interarticular, e a<br />
estabilidade articular é mantida pela atividade constante dos músculos que<br />
cruzam a articulação, principalmente os elevadores.<br />
A morfologia do disco e pressão<br />
interarticular, sempre presentes, garantem a<br />
manutenção do côndilo na zona intermediária<br />
mais fina do disco. As margens anterior e<br />
posterior do disco forçam-no a movimentar-se<br />
junto ao côndilo, durante a abertura e o<br />
fechamento bucal.<br />
Portanto, a morfologia do disco é muito<br />
importante para o movimento do côndilo. Se<br />
existe alguma alteração na pressão intraarticular<br />
ou uma mudança na morfologia do disco, o<br />
movimento côndilo-disco pode ser alterado e<br />
isto, de fato, é o começo de uma desordem de<br />
interferência do disco.<br />
Classificação das Alterações Temporomandibulares:<br />
A alterações temporomandibulares é uma expressão que abrange<br />
uma série de problemas clínicos. Os problemas da ATM podem ser divididos<br />
em distúrbios musculares e distúrbios articulares (McNEILL, 1993).
Os distúrbios musculares afetam os músculos da mastigação, e<br />
incluem: a dor miofacial; a miosite, que é a inflamação dos músculos e o trismo,<br />
que é uma contratura muscular.<br />
Os distúrbios articulares, também<br />
chamados de intra-articulares, englobam os<br />
problemas que ocorrem dentro da cápsula, tais<br />
como:<br />
Alterações da forma das superfícies articulares por problemas de<br />
remodelação das estruturas ou das condições adquiridas;<br />
Deslocamento do disco articular, caracterizado por uma incongruência<br />
na relação côndilo–disco. Posiciona-se geralmente em direção anterior.<br />
- com redução: ocorre recaptura do disco articular durante o<br />
movimento condilar. Está associado à presença de estalo.<br />
- sem redução: deslocamento anterior de disco que permanece<br />
mantido durante o movimento de translação mandibular. Limita<br />
o movimento mandibular e / ou acarreta desvio em seu<br />
percurso para o lado afetado. Geralmente apresenta dor;<br />
¡¡<br />
Luxação: perda de contato entre as<br />
superfícies articulares;<br />
¢<br />
Inflamação: incluem sinovite ou capsulite;<br />
¢ Osteoartrite: caracteriza-se por modificações estruturais nas<br />
superfícies articulares<br />
¢ Anquilose: representa uma união óssea, podendo ocorrer pela fibrose<br />
das superfícies articulares.<br />
.<br />
Movimentos Mandibulares:
A mobilidade normal da mandíbula depende da integridade da<br />
ATM. O movimento mandibular é determinado pela atividade combinada e<br />
simultânea de ambas as articulações temporomandibulares. Apesar das ATMs<br />
não poderem funcionar inteiramente independentes da outra, elas raramente<br />
funcionam com movimentos idênticos e conjuntos (OKESON, 1992).<br />
A ATM não suporta forças, tendendo a manter em posição a<br />
mandíbula, que está pendurada na articulação. Os movimentos mandibulares<br />
são determinados pela movimentação, por deslizamento, do côndilo dentro da<br />
cavidade condilar. Esses movimentos dos côndilos variam segundo as<br />
características da ATM, isto é, segundo sua conformação anatômica<br />
(DOUGLAS, 1994).<br />
movimentos principais:<br />
A articulação temporomandibular humana apresenta dois tipos de<br />
£ Rotação, no qual o côndilo gira em torno de seu próprio eixo;<br />
£ Translação, cujo deslocamento do côndilo é acompanhado pelo disco<br />
articular ao longo da cavidade condilar, deslizando até a eminência articular do<br />
osso temporal.<br />
Existem os movimentos de lateralidade, também chamados de<br />
laterotrusão (SAVALLE, 1996), em que os côndilos executam padrões motores<br />
diferentes.<br />
O movimento mandibular ocorre como uma série de atividades<br />
tridimensionais de rotação e translação inter-relacionadas. Esses movimentos<br />
são realizados em vários planos do espaço. São eles:<br />
£ O plano sargital : abertura e fechamento bucal.
¤ O plano horizontal : lateralidade, protusão e retrusão;<br />
¤ O plano frontal : rotações observadas durante o ciclo mastigatório.<br />
Com relação ao movimento de rotação da ATM, sabemos que o<br />
complexo côndilo-disco é o sistema articular responsável por este movimento.<br />
No sistema mastigatório, a rotação ocorre quando a boca abre e<br />
fecha em torno de um ponto fixo ou eixo dos côndilos. Em outras palavras, os<br />
dentes podem se separar e então ocluir sem uma mudança de posição dos<br />
côndilos (OKESON, 1992). Na ATM, a rotação é o movimento entre a<br />
superfície superior do côndilo e a superfície inferior do disco articular. O<br />
movimento de rotação pode ocorrer em todos os três planos de referência:<br />
horizontal, frontal (vertical) e sargital.<br />
Durante a abertura da boca, é a contração dos músculos supra-<br />
hióideos que provoca a rotação do côndilo, e, no fechamento, são os músculos<br />
elevadores, especialmente o temporal.<br />
O movimento de translação, no sistema mastigatório, ocorre<br />
quando a mandíbula move-se para frente, como na protrusão. Os dentes,<br />
côndilos e ramos se movem todos na mesma direção e na mesma angulação.<br />
As translações ocorrem entre a superfície inferior da fossa articular. Esse tipo<br />
de movimento é produzido pela contração do músculo pterigóideo lateral<br />
durante a abertura da boca, e, no fechamento bucal, pela contração do<br />
temporal.<br />
Durante a maioria dos movimentos normais da mandíbula, tanto a<br />
rotação como a translação, ocorrem simultaneamente. Tal fato isto resulta em<br />
movimentos muito complexos que são extremamente difíceis de se visualizar.
Por exemplo, se o movimento for para o lado direito, o côndilo direito realiza um<br />
discreto movimento, girando em seu eixo. O côndilo esquerdo desliza para<br />
frente e para baixo, e levemente em direção à linha mediana.<br />
Sistema Neuromuscular:<br />
Trata-se de um conjunto de músculos esqueléticos, cuja função<br />
depende diretamente da ação motora do sistema nervoso central (DOUGLAS,<br />
1994). Esses músculos, em sua maioria inseridos na mandíbula, estão<br />
vinculados à função mastigatória. Basicamente, para cada movimento<br />
mandibular são utilizados certos grupos musculares, apesar de todos atuarem<br />
de forma conjunta (BIANCHINI, 1998).<br />
A energia que move a mandíbula e permite o funcionamento do<br />
sistema mastigatório é suprida por tais músculos.<br />
Os tecidos das articulações temporomandibulares, assim como as<br />
das demais partes do sistema mastigatório, encontram-se normalmente<br />
protegidos por reflexos neuromusculares básicos e pelo sistema neuromuscular<br />
pela coordenação da função a das forças musculares. As lesões das<br />
articulações temporomandibulares, com exceção daquelas devidas à trama<br />
externo, são o resultado de atividade muscular anormal com desequilíbrio das<br />
diversas partes do sistema mastigatório (RAMFJORD & ASH, 1996).<br />
Os músculos mastigatórios são aqueles ligados apenas à<br />
realização dos movimentos mandibulares. São eles: temporal, masseter,<br />
pterigóideo lateral, pterigóideo medial e ventre anterior do digástrico (supra-<br />
hióideo). Já os músculos da mastigação incluem os músculos citados, além de
todos os supra-hióideos (gênio-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilo-hióideo)<br />
e dos infra-hióideos, que estabilizam o osso hióide, a musculatura da língua, o<br />
bucinador e a musculatura da mímica. Ou seja, todos aqueles que participam<br />
do processo mastigatório.<br />
Durante a abertura da boca, os músculos levantadores da<br />
mandíbula se relaxam e são ativados os músculos depressores. Os<br />
movimentos são estabilizados pela musculatura infra-hióidea, fixando o osso<br />
hióide para que os supra-hióideos possam promover a abertura (BIANCHINI,<br />
1998).<br />
São considerados músculos levantadores da mandíbula:<br />
temporal, masseter e pterigóideo medial. O músculo temporal atua como<br />
estabilizador do movimento; o masseter é um músculo principalmente de força<br />
e o temporal e seus três feixes (anterior, médio e posterior) têm a função<br />
básica de levantadores da mandíbula.<br />
São os músculos depressores: pterigóideo lateral e supra-hióideo<br />
especialmente ventre anterior do digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo. O<br />
músculo pterigóideo lateral possui dois feixes: o superior, que é fundamental<br />
para a estabilização do movimento de fechamento bucal; Já o feixe inferior atua<br />
durante a abertura bucal ao tracionar o côndilo.<br />
É a contração unilateral do pterigóideo lateral, para o lado<br />
contrário ao movimento mandibular que realiza o movimento mandibular de<br />
lateralidade. Desta forma, na lateralização da mandíbula para a direita, existe a<br />
contração do pterigóideo lateral esquerdo, auxiliado principalmente pelos<br />
músculos pterigóideo medial e pelo feixe anterior do temporal, também
esquerdos. A contração conjunta dos pterigóideos laterais, mediais e feixes<br />
anteriores dos temporais proporcionam os movimentos de protrusão. Já, nos<br />
movimentos de retrusão, predominam as contrações dos supra-hióideos e dos<br />
feixes posteriores dos temporais.<br />
A mastigação exige a participação de outros músculos auxiliares<br />
para a manutenção do alimento sobre a face oclusal dos dentes, e<br />
posteriorização do mesmo à medida que vai sendo triturado e pulverizado. São<br />
eles os músculos orbiculares dos lábios, bucinador e zigomático maior e<br />
menor. Outros músculos importantes, tais como o esternocleidomastoideo e os<br />
músculos posteriores do pescoço, são necessários para estabilizar o crânio e<br />
permitir que movimentos controlados da mandíbula sejam feitos.<br />
Um padrão de mastigação madura somente pode ser obtido à<br />
medida que ocorre o amadurecimento de todos os elementos do complexo<br />
craniofacial, especialmente os que formam o aparelho estomatognático, entre<br />
os quais podemos destacar a tríade nervos-vasos-músculos. Esse padrão<br />
depende também do desenvolvimento e crescimento relacionados com o<br />
aumento das dimensões da boca, estabelecimento de uma articulação<br />
temporomandibular com anatomia mais definida, estabelecimento do plano<br />
oclusal, maturação dos músculos da face, estabelecimento dos reflexos<br />
coordenados, assim como mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a<br />
partir da região perioral, periodontal e articulação (MOLINA, 1989). Mas<br />
existem alguns autores que relacionam mastigação com o desenvolvimento da<br />
função de sucção, graças ao estímulo de amamentação, pois parece que a
maturação do sistema nervoso permite que se desenvolvam novas funções<br />
totalmente acionadas pela erupção dos dentes (BIANCHINI, 1998).<br />
Desta forma, podemos notar que o ato mastigatório trata-se de<br />
uma atividade neuromuscular altamente complexa, baseada em reflexos<br />
condicionados e guiados por proprioceptores, tais como: os receptores da<br />
ATM, da membrana periodontal da língua, de toda a mucosa oral e dos<br />
músculos.<br />
Esse mecanismo de orientação da atividade muscular através dos<br />
estímulos nocivos é evitado reflexivamente de modo que movimento e função<br />
possam ocorrer com dano mínimo aos tecidos e à estrutura do sistema<br />
mastigatório. Fica clara a necessidade de um preciso movimento da mandíbula<br />
pelos músculos, para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos<br />
durante a função mastigatória.<br />
Mastigação:<br />
Diz-se que a principal função da<br />
mandíbula é a mastigação. Sendo assim, a<br />
mastigação parece ser a função mais importante<br />
do sistema estomatognático, e é também a mais<br />
estudada.<br />
A mastigação constitui a primeira fase da digestão, que começa<br />
na boca logo após a ingestão do alimento, que deve ser reduzido a partículas<br />
menores, suscetíveis de serem engolidas pela deglutição que segue a<br />
mastigação. E o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a<br />
degradação mecânica dos alimentos, isto é, a sua trituração e moagem,
degradando-os em partículas menores, que misturadas à ação da saliva,<br />
formam o bolo alimentar, apto a ser deglutido (DOUGLAS, 1998).<br />
Durante este processo contraem-se coordenadamente vários<br />
grupos musculares, sendo mais destacados, os músculos mastigatórios. Essa<br />
ação muscular possibilita o movimento mandibular, a distribuição e a<br />
posteriorização do alimento para deflagrar a deglutição.<br />
De acordo com DOUGLAS (1998), o aparecimento da mastigação<br />
coincide muito com a dos dentes, ou seja, quando está o dente presente,<br />
também hà a mastigação. Para que a mastigação possa ser realizada alguns<br />
requisitos são necessários, tais como: aumento do volume intra-oral,<br />
irrompimento dos dentes, amadurecimento da neuromusculatura e<br />
remodelação das ATMs (FELÍCIO, 1999).<br />
A autora acrescenta que a própria mastigação faz parte do<br />
processo de crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático.<br />
Apresentando-se como um estímulo para a sua continuidade e para a<br />
manutenção da saúde dos músculos, articulações e periodonto, pela<br />
exercitação realizada. E, ainda, porque é a partir da mastigação que grande<br />
parte dos nutrientes importantes para a constituição física são obtidos.<br />
Ciclo Mastigatório:<br />
Durante a mastigação, ao analisarmos os movimentos<br />
mandibulares, necessitamos observar os ciclos mastigatórios.<br />
Cada ciclo corresponde a um movimento mandibular completo,<br />
desde a abertura bucal até a quebra do alimento que se encontra entre os
dentes. O ciclo mastigatório inicia-se com a abertura da mandíbula, seguido do<br />
fechamento até ocorrer o contato e intercuspidação dos dentes, conhecido<br />
como golpe mastigatório, partindo o alimento em fragmentos menores. A cada<br />
ciclo, à medida que o alimento vai sendo misturado à saliva, triturado e<br />
pulverizado, ocorre redução de sua amplitude e modificações da força<br />
empregada (BIANCHINI, 1998).<br />
A fase oclusal pode ser reconhecida também como golpe<br />
mastigatório. Esta é a fase crucial da mastigação, já que nela é gerada a alta<br />
pressão interoclusal, que agindo sobre o alimento interposto entre as<br />
superfícies oclusais, destrui-o (DOUGLAS, 1998).<br />
Cada abertura e fechamento da mandíbula representa um<br />
movimento da mastigação, na qual movimentos de mordida são repetidos<br />
várias vezes, enquanto a comida é dividida. Quando o alimento é colocado na<br />
boca, a quantidade de movimento lateral também varia de acordo com a<br />
consistência do alimento. Quanto mais duro o alimento, mais lateral o<br />
movimento de mastigação vai ficar.<br />
A duração do ciclo mastigatório é bastente variável, de acordo<br />
com a consistência ou resistência do alimento. De fato, a freqüência varia<br />
também de acordo com a dureza do alimento, no entanto, apresenta-se muito<br />
constante de acordo com cada tipo de alimento, ou melhor, tipo de consistência<br />
alimentar. Essa freqüência mastigatória refere-se ao número de contatos<br />
interdentários produzidos durante a mastigação habitual, sendo, portanto,<br />
relevante para a determinação do tempo total de contato oclusal e/ou tempo<br />
oclusal efetivo.
O padrão bilateral de mastigação é o ideal, quando existe uma<br />
harmonia funcional dos diversos componentes do sistema estomatognático.<br />
Nele o alimento é distribuído homogeneamente nas superfícies oclusais dos<br />
dentes, tanto do lado esquerdo como do lado direito, apresentando uma<br />
distribuição também uniforme das forças mastigatórias.<br />
Embora a força mastigatória seja produto direto da magnitude da<br />
contração da musculatura elevadora da mandíbula, pode ser modificada por<br />
uma diversidade de fatores, dentre eles estão as desordens<br />
temporomandibulares. São : sexo e idade, tipo de alimentação, classes<br />
dentárias, estado geral dos dentes, características do esqueleto craniofacial.<br />
O sexo tem pouca importância, pois a força mastigatória é apenas<br />
levemente maior no sexo masculino. Em crianças, em torno de 2 a 3 anos,<br />
determinam-se valores similares aos dos adultos.<br />
Os grupos humanos que mais habitualmente mastigam alimentos<br />
de consistência dura ou fibrosa apresentam valores maiores de força<br />
mastigatória. Com relação às classes dentárias, é ao nível do primeiro molar<br />
que a força mastigatória é maior, sendo menor nos incisivos.<br />
Diante de condições patológicas dentárias, doenças periodontais<br />
e o uso de próteses, observa-se, freqüentemente, redução da força<br />
mastigatória. Tem-se achado valores altos de força mastigatória máxima<br />
funcional, quando há prognatismo.<br />
Existe uma força de mordida máxima anatômica, que corresponde<br />
à potência contrátil máxima dos músculos elevadores da mandíbula. Estudos<br />
anteriores sugerem que os dentes não se contatam durante a mastigação.
Outros estudos, no entanto, afirmam que há um contato dos dentes durante a<br />
mastigação. Quando o alimento é levado à boca, inicialmente, poucos contatos<br />
ocorrem. À medida que o bolo alimentar é dividido, a freqüência do contato dos<br />
dentes aumenta. Nos estágios finais da mastigação, um pouco antes da<br />
deglutição, o contato ocorre em cada mordida.<br />
É evidente que estes contatos influenciam ou até determinam a<br />
abertura inicial e final da fase de trituração no momento de mastigação. Foi<br />
comprovado que a condição oclusal pode influenciar o movimento completo da<br />
mastigação. Durante a mastigação, a qualidade e quantidade de contatos dos<br />
dentes constantemente enviam informação ao sistema nervoso central sobre o<br />
tipo de movimento de mordida. Este mecanismo de informação permite a<br />
alteração do movimento de mastigação de acordo com o alimento a ser<br />
mastigado.<br />
Pessoas normais mastigam com mordidas que são bem definidas<br />
e menos repetitivas. Quando se observa a mastigação de pessoas com<br />
problemas de ATM há um quadro repetitivo. A mordida é muito menor e mais<br />
lenta e tem um trajeto irregular. Esse trajeto lento, irregular, mais repetido<br />
parece relacionar-se com o movimento funcional alterado do côndilo, em torno<br />
do qual a desordem se situa.<br />
Padrões de Mastigação<br />
A mastigação é um estímulo para o<br />
crescimento das bases ósseas.<br />
Considera-se uma mastigação ideal, como sendo aquela que é<br />
realizada bilateralmente, alternando-se o lado de trabalho e o balanceio, o que
favorece a saúde das estruturas orais, incluindo-se, aqui, a motricidade. Esse<br />
padrão bilateral alternado demonstra uma harmonia morfofuncional das<br />
estruturas estomatognáticas, que somente é conseguido, quando existe: uma<br />
estabilidade e saúde da ATM; um equilíbrio oclusal; um crescimento e<br />
desenvolvimento craniofacial harmonioso; a presença de dentes e boa saúde<br />
dental; ausência de interferências dentais ou contatos prematuros e a<br />
maturação neuromuscular.<br />
Ao abrir e fechar a boca, os côndilos formam um eixo comum,<br />
funcionando como as dobradiças de uma porta; deste modo, nenhum<br />
movimento será unilateral (FELÍCIO, 1994). Mas, esse é o modo mastigatório<br />
menos comum nos casos de DTM, sendo muito freqüente a mastigação<br />
unilateral.<br />
A mastigação unilateral é um estímulo inadequado ao<br />
crescimento, ou até mesmo um empecilho, a estabilização das estruturas<br />
estomatognáticas, sendo, portanto prejudicial a todo o sistema<br />
estomatognático. Esse padrão de mastigação tem como causa os seguintes<br />
fatores: perdas dentais ou cáries, interferências oclusais ou contatos<br />
prematuros, assimetria esquelética, doenças periodontais em um dos lados<br />
mordida cruzada posterior unilateral e distúrbios da ATM.<br />
De acordo com RAMFJORD & ASH (1966), os pacientes que<br />
apresentam mastigação unilateral podem apresentar alterações musculares e<br />
DTM ao mastigar fora do padrão, principalmente por causa de interferências<br />
oclusais. Referem que um padrão restrito de mastigação unilateral pode ser<br />
também resultado de uma ação fixadora ou protetora dos músculos do maxilar
em pacientes com transtornos da ATM. Se existe um número suficiente de<br />
dentes, tais pacientes preferem mastigar do lado da articulação dolorosa, posto<br />
que existe maior pressão sobre o côndilo do lado de equilíbrio que no côndilo<br />
do lado ativo durante o processo de mastigação do alimento.<br />
FIGUEIREDO; BIANCHINI; CRIVELLO (1998) evidenciam o<br />
predomínio da mastigação unilateral do lado da ATM mais prejudicada. O<br />
mesmo é afirmado por MOLINA (1989).<br />
RAMFJORD & ASH (1983) referem que muitos pacientes com dor<br />
unilateral em ATM tentam mastigar do lado envolvido e acreditam que assim<br />
vão diminuir a pressão do côndilo com disfunção.<br />
KUMAI (1993) relata que o lado preferido na mastigação unilateral<br />
não é necessariamente contralateral à disfunção. De acordo com FELÍCIO<br />
(1999) a mastigação que se perpetua de um único lado pode gerar dores como<br />
também DTM, pela hiperatividade muscular e compressão exercida do disco do<br />
lado de trabalho, ou a disfunção pode ser do lado de balanceio em decorrência<br />
da repetição constante de movimentos de translação do côndilo. A mastigação<br />
pode ser do lado da dor se o problema for muscular, ou do lado contrário para<br />
evitar a fadiga. A mastigação pode ser da ATM afetada, se a desordem for<br />
intra-articular, pois neste lado a translação é ruim. Se numa desordem intra-<br />
articular existir uma perfuração do disco, a mastigação poderá ser transferida<br />
para o lado contrário ao da ATM afetada.<br />
Desta forma, a autora demonstra uma variação na escolha do<br />
lado de trituração do alimento, quando nos deparamos com uma mastigação<br />
unilateral.
Definição<br />
Tem-se observado no campo da Fonoaudiologia, que um dos<br />
problemas mais freqüentes são as queixas relativas às alterações nas funções<br />
neurovegetativas --respiração, deglutição e mastigação, desequilíbrios<br />
musculares acompanhados de maloclusão, problemas na ATM e<br />
comprometimentos dos músculos mastigatórios, entre outros.<br />
A ATM e suas alterações tratam-se de um tema que espelha a<br />
realidade da atuação do fonoaudiólogo e que desde a antiguidade começou a<br />
ser estudada por outros profissionais.<br />
Esses estudos tomaram impulso com COSTEN, que, em 1934,<br />
nomeou tais alterações como sendo “Síndrome de COSTEN”. Em 1955,<br />
SCHWARTZ, aplicou o termo “Síndrome de dor e disfunção da ATM” para os<br />
pacientes que apresentavam problemas de limitação do movimento<br />
mandibular, e dor causados nos espasmos dos músculos mastigatórios.<br />
LASKIN (1969) sugeriu o termo “Síndrome dor-disfunção<br />
miofacial”, atribuindo à tensão emocional o papel de fator principal da<br />
disfunção. Mais tarde, WEINBERG (1979) diferenciou o termo dor-disfunção<br />
miofacial de dor-disfunção da ATM. Sendo, o primeiro de origem muscular e o<br />
segundo, para os problemas articulatórios.<br />
ASH (1986) generalizou o termo anterior, denominando-o de<br />
síndrome dor-disfunção muscular e da ATM, pois se referia a associação dos<br />
distúrbios estruturais e funcionais da articulação dos músculos. Dois anos<br />
depois, MIRAN<strong>DA</strong> passou a chamá-la de Disfunção craniomandibular.
Em 1989, SOLBERG conceitua “desordens craniomandibulares” e<br />
comenta que as mesmas se constituem em desconforto ou disfunções<br />
musculoesqueletais no sistema mastigatório, agravadas pela mastigação ou<br />
outro uso da mandíbula.<br />
PAIVA et al (1990) caracterizam a “Síndrome dor-disfunção<br />
estomatognática” como um conjunto de sinais e sintomas que podem se<br />
manifestar nos músculos da mastigação propriamente ditos, nas ATMs ou em<br />
outras estruturas do sistema estomatognático, como resultado de alterações no<br />
seu mecanismo neuromuscular.<br />
BARROS (1990) também se refere à ATM como sendo parte<br />
essencial de um mecanismo bastante complexo: sistema estomatognático e<br />
seus elementos. A ATM não é um elemento anatômico isolado.<br />
A American Dental Association passou a utilizar o termo<br />
desordens temporomandibulares (TMD).<br />
Anatomicamente e funcionalmente, a articulação<br />
temporomandibular é uma das articulações mais especializadas do corpo<br />
humano. É um elemento do aparelho estomatognático, que constitui um<br />
sistema dinâmico, fazendo a comunicação da mandíbula, único osso móvel do<br />
crânio, com a base craniana, mais especificamente ao osso temporal.<br />
A articulação temporomandibular (ATM) é a articulação<br />
responsável pelos movimentos mandibulares, associada à ação dos músculos<br />
mastigatórios. Estes movimentos possibilitam a realização das funções<br />
estomatognáticas -- sucção, mastigação, deglutição, fala e respiração.
Portanto, quando há alteração muscular, e das funções estomatognáticas, cabe<br />
ao fonoaudiólogo atuar como membro de uma equipe multidisciplinar.<br />
DOUGLAS (1994) classifica-a como uma articulação dupla<br />
bilateral móvel, uma “diartrose sinovial bicondílea complexa”, que se<br />
movimenta sinergicamente, realizando movimentos sincronizados entre as<br />
duas articulações.<br />
As ATMs não constituem uma articulação comum, pois, por<br />
estarem localizadas uma em cada extremidade de um único osso, a mandíbula,<br />
cada côndilo impõe limitações de movimentos, sobre o outro (FELÍCIO, 1994).<br />
Para o adequado funcionamento da ATM, três fatores devem<br />
estar em harmonia: o equilíbrio neuromuscular, a oclusão dentária satisfatória e<br />
a articulação em si (CORREIA, 1995). Desta forma, quando há alguma<br />
alteração da estrutura ou da função muscular, pode ser desencadeada uma<br />
incoordenação do sistema mastigatório.<br />
O sistema estomatognático trata-se de uma unidade<br />
morfofuncional localizada centralmente na cavidade oral. É composto por um<br />
conjunto de estruturas como: ATM. ossos, dentes, maxila, mandíbula,<br />
músculos, ligamentos, espaços vazios, língua, lábio, mucosas, glândulas,<br />
sistema vascular e nervoso.<br />
Tais estruturas atuam em conjunto, realizando as funções<br />
estomatognáticas. Todas essas funções necessitam da participação ampla e<br />
complexa dos movimentos mandibulares, que são realizados pela ATM. Além<br />
disso, o harmônico funcionamento dessas funções atua como um fator
indispensável ao crescimento, ao desenvolvimento e ao equilíbrio do sistema<br />
estomatognático.<br />
O sistema estomatognático, devido à importância das funções que<br />
realiza, exige de suas estruturas suficiente inter-relação harmônica.<br />
As disfunções da ATM se relacionam com alguma alteração<br />
nessas estruturas, que podem resultar em modificações funcionais,<br />
principalmente na mastigação e na articulação da fala.<br />
Segundo BIANCHINI (1998), essas modificações funcionais são<br />
respostas adaptativas automáticas e efetivadas graças à plasticidade neural do<br />
sistema estomatognático, no sentido de viabilizar a função preservando a<br />
estrutura. Entretanto, algumas adaptações funcionais são enganosas. Podem<br />
propiciar uma sensação agradável temporariamente, mas agravar os sintomas<br />
em longo prazo.<br />
As DTM são caracterizadas como doenças que envolvem vários<br />
problemas clínicos, comprometendo os músculos da mastigação (CABEZAS,<br />
1997). McNEILL, 1993 acrescenta a ATM e estruturas associadas, ou ambos,<br />
como também sendo fatores comprometidos.<br />
Etiologia / Fatores Associados<br />
De acordo com McNEILL (1993), as<br />
alterações temporomandibulares são um termo<br />
que abrange uma série de problemas clínicos<br />
que envolvem a musculatura mastigatória, a
articulação temporomandibular e estruturas<br />
associadas, ou ambos.<br />
Ao se receber um paciente com queixas miofuncionais orais,<br />
sejam referentes às funções estomatognáticas ou até mesmo com queixas<br />
referentes à voz, faz-se necessário especificar a real etiologia do problema.<br />
Atualmente, diversos estudiosos como, como: RICHETTS (1969);<br />
LASKIN (1969); FARRAR (1978); ATRINSON & BATES (1982); SOLBERG<br />
(1986); REZENDE (1997); OKESON (1998) afirmam que a DTM trata-se de um<br />
problema com múltiplos fatores etiológicos.<br />
FELÍCIO (1999) analisa os fatores etiológicos das desordens<br />
temporomandibulares como um tópico repleto de controvérsias, sendo mais<br />
comumente citados os problemas oclusais, neuromusculares e emocionais,<br />
associados ou não.<br />
BIANCHINI (1998) demonstra uma série de fatores que podem<br />
reduzir a capacidade adaptativa do Sistema Estomatognático, levando à<br />
caracterização de disfunção. São eles: fatores traumáticos, problemas<br />
degenerativos, efeitos de radiação, alterações esqueléticas, fatores oclusais,<br />
alterações musculares, hábitos nocivos – parafuncionais, estresse e problemas<br />
emocionais.<br />
A autora também ressalta que a causa inicial ou o início do<br />
processo, em muitos pacientes, acaba se perdendo em queixas que vão se<br />
acumulando progressivamente, a cada dia.<br />
O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI (1999); AGERBERG; CARLSSON (1972)<br />
acrescentam a esses fatores, a mastigação unilateral e as próteses dentárias<br />
mal – adaptadas. Desordens da articulação temporomandibular estão
associadas – dentre outros fatores – ao espasmo, principalmente, dos<br />
músculos mastigadores, dos quais destacam-se: masseter e temporal (O<strong>DA</strong>;<br />
ARNAEZ; ANELLI, 1999).<br />
Os distúrbios da ATM podem ser vistos, essencialmente, como<br />
uma condição patológica originária de desarmonia da estrutura e função dos<br />
componentes fundamentais do sistema mastigatório (AU & KLINEBERG,<br />
1993).<br />
Em 1959, os estudos de SCHWARTZ enfatizaram os distúrbios<br />
funcionais da musculatura mastigatória como sendo originados de alterações<br />
oclusais, podendo ser o fator primário na etiologia da DTM.<br />
Podemos ainda, unir a análise desses estudiosos às observações<br />
de RAMFJORD & ASH, (1966), que afirmam que as lesões das articulações<br />
temporomandibulares, com exceção daquelas devidas a trauma externo, são o<br />
resultado de atividade muscular anormal com desequilíbrio das diversas partes<br />
do sistema mastigatório. MARABELLI; PACHECO ; ANELLI (1995) verificaram<br />
alterações da mastigação e a presença de hábitos parafuncionais associados,<br />
como fatores agravantes e desencadeantes das desordens<br />
temporomandibulares.<br />
Por fim, podemos perceber que inúmeros são os autores, que<br />
demonstraram as alterações do sistema mastigatório como um fator etiológico<br />
das disfunções temporomandibulares.<br />
Os Distúrbios da ATM estão associados não somente aos<br />
músculos mastigatórios, mas também aos músculos do crânio e das regiões<br />
cervical e escapular.
SCHWARTZ (1963) refere que o espasmo dos músculos<br />
mastigatórios ou precede, ou ocorre simultaneamente com a afecção dos<br />
músculos cervicais e escapulares.<br />
A oclusão e a tipologia facial determinam a força e modo de<br />
mastigar. Talvez por essa razão, o fator oclusal sempre tenha sido classificada<br />
como um dos principais responsáveis pela DTM ( PULLINGER; SELIGMAN;<br />
GORNBEIN, 1993; PARKER, 1996). Vários fatores podem estar relacionados<br />
ao desenvolvimento da má oclusão, como os hábitos orais ciosos, a presença<br />
de cáries dentárias (SCHWARRTZ & SCHWARTZ, 1992).<br />
Na fonoaudiologia, os estudos a respeito dos hábitos orais,<br />
principalmente na infância, mostram a grande interferência destes na<br />
funcionabilidade do sistema estomatognático, alterando funções como a fala, a<br />
mastigação, a respiração e a deglutição. MOLINA (1989) afirma que hábitos<br />
orais são um fator etiológico freqüente na disfunção mandibular.<br />
Sabe-se que grandes alterações oclusais podem prejudicar o<br />
tecido periodontal e dentário, influenciar desordens musculares e até mesmo<br />
articulares.<br />
FELÍCIO (1999) relata que dentes em contato forçado significa<br />
aumento da atividade dos músculos elevadores, o que pode levar a DTM e à<br />
dor, principalmente, se existirem alterações oclusais que impeçam a<br />
distribuição equilibrada de forças e / ou que provoquem um deslize da oclusão<br />
cêntrica para a máxima intercuspidação habitual.
Além disso, a relação de intercuspidação dos dentes também<br />
apresenta grande influência sobre as funções de mastigação, deglutição e fala<br />
(OKESON, 1992).<br />
As alterações oclusais mais relacionadas com a DTM são:<br />
mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior unilateral, trespassa vertical<br />
e horizontal aumentados e grande discrepância de relação cêntrica para a<br />
máxima intercuspidação habitual (PULLINGER; SELIGMAN; GORNBEIN,<br />
1993).<br />
As alterações, relacionadas à oclusão dentária, não são<br />
necessariamente a causa da DTM, porém muitas são agravantes da desordem<br />
(ANELLI, 1997), podendo impedir a realização das funções estomatognáticas<br />
com equilíbrio neuromuscular.<br />
De acordo com a análise literária, a oclusão é apenas um fator<br />
participante na etiologia das disfunções craniomandibulares, não sendo mais<br />
considerada como o fator causal primário, como o foi por muito tempo. Pois,<br />
pelo que conhecemos até o momento, a DTM não é apenas resultado de<br />
maloclusão, existem fatores da vida como um todo que provocam a problemas,<br />
como opressão, tensão, angústia, maneiras de se alimentar, repousar e outros.<br />
Diferentemente dos outros estudiosos, autores como GELB &<br />
BERNSTEIN, (1983); WEINBERGE, (1979) e GREENE, (1979) relatam que as<br />
alterações das funções reflexo vegetativas, principalmente a deglutição atípica,<br />
surgem como um possível fator etiológico da DTM.
BERRETIN; GENARO; TEIXEIRA, (2.000)<br />
relatam que existem fatores que predispõem ou<br />
agravam a instalação da DTM, por diminuírem a<br />
capacidade adaptativa do sistema, são eles:<br />
fatores posturais, oclusais, comportamentais,<br />
hábitos parafuncionais funcionais, sistêmicos e<br />
biopsicossociais.<br />
É importante sabermos que os fatores<br />
etiológicos podem estar impedindo ou<br />
principalmente direcionando o sistema<br />
estomatognático para várias adaptações<br />
funcionais.<br />
Conseqüências:<br />
A incidência de distúrbios<br />
fonoaudiológicos em indivíduos com desordens<br />
temporomandibulares foi investigada por<br />
diversos autores.<br />
Para as alterações da ATM é descrita uma sintomatologia<br />
bastante variável.<br />
De acordo com CORREIA (1988), o órgão fonoarticulatório mais<br />
afetado, quanto aos movimentos mandibulares é a mandíbula e o que sofre<br />
maior incidência de distúrbios, a língua.<br />
Desde 1934, COSTEN já descrevia a sintomatologia das DTMs.<br />
Os sinais e sintomas mais comuns nos casos de desordem<br />
temporomandibulares são: dor na região das ATMs, cefaléia temporoparietal,<br />
sensibilidade dolorosa da musculatura mastigatória, otalgia, ruídos articulares,<br />
diminuição e desvios na trajetória dos movimentos mandibulares. Existe, ainda,
correlação significante entre inabilidade para mastigar e dor, desconforto,<br />
apertamento nos músculos mastigatórios, travamento e estalos.na ATM (AL-<br />
HASSON; ISMAIL; ASH; 1986; McNEILL et al., 1990). Os movimentos de<br />
execução da mandíbula, isto é, abertura, fechamento, lateralidade e protrusão<br />
encontram-se, freqüentemente, reduzidos e o tônus dos músculos elevadores<br />
elevados (FELÍCIO, 1999).<br />
As manifestações podem variar de acordo com o tipo de problema<br />
que afeta os músculos elevadores da mandíbula: masseter, temporal,<br />
pterigóideo medial, bem como outros músculos que podem estar envolvidos,<br />
isto é, os faciais, suprahióideos, trapézio e esternocleidomastoideo (FELÍCIO,<br />
1999).<br />
Em casos de hiperatividade do músculo pterigóideo lateral,<br />
causado por deslocamento do disco articular, pode haver ainda compressão do<br />
ramo lingual do trigêmio, resultando em dormência na língua e em distúrbios na<br />
fala.<br />
O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI (1999) demonstram que os distúrbios<br />
funcionais da ATM produzem dores uni ou bilaterais na região da articulação<br />
temporomandibular.<br />
O espasmo dos músculos mastigadores é o fator primário<br />
responsável pelos sinais e sintomas da síndrome de dor e disfunção (LASKIN,<br />
1969). Com bastante freqüência, também se encontram afetados grupos<br />
musculares anteriores e posteriores do pescoço, e é possível que apareçam<br />
dificuldades na deglutição e na fonação, assim como dor cervical e cefaléia<br />
(SCHWARTZ & CHAYES, 1973).
Segundo FELÍCIO & MAZZETO (1994), a desordem<br />
craniomandibular é sinônimo de desordem temporomandibular. O termo<br />
envolve alterações na musculatura mastigatória, na articulação<br />
temporomandibular em ambas, “O sintoma da dor é mais freqüentemente<br />
localizado nos músculos mastigatórios, área periauricular e / ou usualmente<br />
agravada pela mastigação ou outras funções mandibulares”.<br />
BIANCHINI (1998) observou em seus estudos, que portadores de<br />
disfunções da ATM apresentam dificuldade em morder o alimento<br />
anteriormente, ritmo mastigatório lento, movimentos predominantes verticais e<br />
presença de dor ou de ruído. Padrão unilateral predominante do lado da ATM<br />
mais prejudicada, uma vez que o movimento condilar deste lado é de menor<br />
amplitude, sendo, portanto menos traumático.<br />
Nos trabalhos realizados por PANHOCA; SILVERIO; BORIN;<br />
FERES; FUSCH; RAMOS (1998) foi possível observar que a preensão do<br />
alimento piora de acordo com o grau de comprometimento da ATM e dos<br />
músculos mastigatórios. A função mastigatória nestes sujeitos apresenta-se<br />
unilateral com predomínio de movimentos mandibulares verticais. Quanto maior<br />
o grau de desordem craniomandibular, maior o comprometimento em relação à<br />
dor nos músculos mastigatórios -- masseter e temporal.<br />
MOYERS (1991) afirma que os sintomas temporomandibulares<br />
são acentuados, quando há uma interferência oclusal.<br />
Pacientes com DTM, devido às condições oclusais e, muitas<br />
vezes, dor, podem apresentar uma trituração insuficiente, o que os leva
também a ingerir os alimentos mal triturados, ou a fazer uma opção por<br />
alimentos que exigem menos esforço mastigatório.<br />
Devemos estar atentos, pois em alguns casos os sinais e os<br />
sintomas caracterizam-se tardiamente ou até durante a terapia fonoaudiológica.<br />
É importante que o fonoaudiólogo reconheça todos os aspectos<br />
envolvidos, com o intuito de estabelecer as metas terapêuticas necessárias.<br />
Incidência<br />
Vários são os estudos que apontam a incidência da desordem<br />
temporomandibular, sendo predominantemente mais acentuada nos indivíduos<br />
do sexo feminino e na faixa etária dos 20 anos aos 40 anos.<br />
Podemos encontrar tais resultados nos trabalhos de COSTA et al.<br />
(1981); AL-HASSON; ISMAIL; ASH (1986); RAMOS et al. (1992); KOIDIS et al.<br />
(1993); KATZBERG (1985); O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI (1999).<br />
A DTM atinge em especial pessoas adultas numa proporção de 4<br />
mulheres para cada homem (KOIDS et al., 1993).<br />
Muitos trabalhos têm sido realizados para explicar a prevalência<br />
de disfunção em ATM em mulheres. Um deles atribui a maior preocupação com<br />
a saúde pelas mulheres, levando-as a procurarem o tratamento com maior<br />
freqüência.<br />
De acordo com HELKIMO (1976) não existe uma diferença na<br />
incidência, mas na busca pelo tratamento, numa proporção de 4:1. Afirma,<br />
ainda, que as desordens temporomandibulares atingem cerca de 20% da<br />
população adulta, sendo a média de idade entre 20 e 40 anos,
Tanto RIEDER et al. (1983) quanto AL-HASSON (1986) citam<br />
outros autores que apontaram as mulheres como indivíduos que sempre<br />
procuraram mais tratamento de saúde que os homens.<br />
Outro dado apontado como útil no entendimento da prevalência<br />
de mulheres com DTM é o que se refere à sensibilidade. FEINE et al.<br />
Concluíram que as mulheres são mais sensíveis a estímulos não dolorosos,<br />
como odores e tato.<br />
RANFJORD & ASH (1996) verificaram que na faixa etária de 24 a<br />
33 anos muitas mulheres vivenciam momentos de modificações em seu papel<br />
social o que provoca tensões físicas e psíquicas, podendo induzi-las a vícios de<br />
utilização inadequada da mandíbula. Outro fator importante refere-se às<br />
alterações hormonais e à tensão pré-menstrual.<br />
HELKIMO (1976) relata existir uma tendência da incidência<br />
aumentar com a idade dos pacientes.<br />
Segundo MOYERS (1991) há uma evidência crescente de que as<br />
desordens temporomandibulares podem ter origem no início do<br />
desenvolvimento humano.<br />
Os estudos epidemiológicos mostram que uma alta percentagem<br />
de crianças exibe muitos sinais e sintomas associados com distúrbios<br />
temporomandibulares da fase adulta. Assim, certa sintomatologia associada<br />
com a DTM em adultos é primeiramente vista em crianças.<br />
Certas desordens oclusais na infância predispõem a uma DTM<br />
futura. A desordem da articulação temporomandibular não pode ser
considerada apenas como uma desordem degenerativa e geriátrica (MOYERS,<br />
1991).<br />
CATAPANO & SOARES (1992) verificaram em seus estudos, que<br />
há grande incidência de distúrbios fonoaudiológicos em pacientes com<br />
disfunção tenporomandibular, entre os quais: alterações referentes aos órgãos<br />
fonoarticulatórios, alterações da deglutição e disfonia.<br />
Tratamento:<br />
O tratamento da DTM tem enfoque<br />
predominantemente odontológico. Sob esse<br />
prisma, muitas vezes, as outras modalidades<br />
terapêuticas são consideradas formas auxiliares<br />
de tratamento.<br />
Sabe-se que a associação de terapia miofuncional e de<br />
tratamento ortodôntico já é bastante conhecida. Contudo a aplicação da terapia<br />
fonoaudiológica como tratamento da desordem temporomandibular é recente<br />
em termos de pesquisa. Poucos trabalhos sobre DTM referem-se a essa<br />
terapia.<br />
No tratamento da DTM, a terapia miofuncional é a base da ação<br />
da fonoaudiologia, isto é, adequação dos músculos orofaciais às funções, e<br />
através delas.<br />
Por ser de etiologia e manifestação múltiplas, a equipe de<br />
diagnóstico e tratamento é composta por cirurgião-dentista, fonoaudiólogo,<br />
psicólogo e fisioterapeuta, sendo que as terapêuticas utilizadas podem variar<br />
de acordo com as necessidades dos pacientes (FELÍCIO, 1994).
O cirurgião-dentista freqüentemente utiliza como tratamento a<br />
placa oclusal miorrelaxante ou estabilizadora. Sua indicação tem como<br />
finalidade propiciar a eliminação temporária das interferências oclusais, relaxar<br />
a musculatura elevadora da mandíbula, aliviar a dor e favorecer a biomecânica<br />
mandibular.<br />
É importante deixar claro que o fonoaudiólogo sozinho não tem<br />
condições de modificar as funções estomatognáticas, quando existem sinais de<br />
alterações nas estruturas. Também não é possível que apenas a terapia<br />
miofuncional restabeleça a integridade da ATM, mesmo que parcialmente<br />
(BIANCHINI, 1998).<br />
A autora acrescenta, ainda, que nossa atuação é benéfica quando<br />
o paciente já não apresenta mais sinais de um quadro agudo, além disso, a<br />
terapia fonoaudiológica é diversificada e depende da fase de tratamento<br />
odontológico em que o paciente se encontra e de quais são seus sintomas<br />
atuais.<br />
Portanto, em certos casos, a meta na terapia fonoaudiológica será<br />
o equilíbrio muscular compatível com a condição oclusal. Exageros na tentativa<br />
de se alcançar a “normalidade” podem gerar reações compensatórias, ainda<br />
mais prejudiciais ao sistema.<br />
FELÍCIO (1994) demonstra a importância da terapia miofuncional<br />
nas desordens da ATM, quando afirma que a normalização das funções,<br />
geralmente, não se dá apenas em conseqüência da correção ortodôntica,<br />
porque os músculos tendem a manter os mesmos níveis e padrões de<br />
atividade. Com o objetivo de evitar a manutenção dos padrões musculares
inadequados e desenvolver as funções, faz-se necessária a terapia<br />
miofuncional.<br />
A autora referida relata que durante o período de tratamento<br />
ortodôntico, o fonoaudiólogo poderá realizar medidas terapêuticas. Porém, a<br />
terapia não deverá ser finalizada antes desse tratamento odontológico, pois,<br />
sem uma boa condição oclusal, a adequação dos padrões de mastigação e<br />
deglutição será inviável. A terapia miofuncional será concluída, quando se<br />
obtiver o equilíbrio de forças linguais e periorais, assim como a normalização<br />
de todas as funções estomatognáticas, pois são elas que preservarão as<br />
mudanças tanto da oclusão dentária, quanto das bases ósseas.<br />
Com relação às funções estomatognáticas, o fonoaudiólogo tem<br />
como objetivo estabelecer o equilíbrio funcional. Esta estabilidade muitas vezes<br />
depende do restabelecimento de outras estruturas estomatognáticas, como as<br />
bases ósseas, a harmonia oclusal, a integridade e saúde das ATMs.<br />
De acordo com BIANCHINI (1998), a terapêutica fonoaudiológica,<br />
em linhas gerais, pode abranger vários aspectos : termoterapia, massagens,<br />
mioterapia, terapia miofuncional e trabalho proprioceptivo. Relata, ainda, que<br />
busca ouvir o paciente, para que este possa expressar-se e sentir-se mais<br />
tranqüilo. Além disso, o conhecimento e a conscientização do problema são<br />
indispensáveis para que o paciente colabore.<br />
Com relação a termoterapia referida pela autora, essa deve<br />
iniciar-se com a aplicação de calor úmido sobre a região da ATM e músculos<br />
masseter bilateralmente. O calor é indicado nos casos crônicos em que exista<br />
tensão muscular aumentada e crises de algia. Sua aplicação provoca
vasodilatação, aumentando o fluxo sanguíneo e, conseqüentemente, a<br />
oxigenação. Leva, portanto, a um conforto rápido, graças a seus efeitos<br />
relaxante e relativamente analgésico.<br />
A aplicação de calor é contra-indicada em casos agudos de<br />
processos inflamatórios, assim como em processos de alterações neurológicas.<br />
Já a crioterapia, utilização de baixas temperaturas, tem indicação<br />
nos casos de limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias,<br />
relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. É<br />
contra-indicada nos casos de hipersensibilidade ao frio, de doença vascular<br />
periférica ou de casos de circulação sanguínea deficiente.<br />
A autora referida afirma utilizar calor úmido e massagens<br />
previamente à seqüência de exercícios. A execução de massagens deve ser<br />
realizada em toda região cervical e facial através de movimentos lentos e<br />
rotatórios, porém firmes e repetidos sistematicamente. A mioterapia envolve<br />
exercícios tanto para relaxar os músculos quanto para melhorar seu tônus e<br />
função. Podem ser utilizados exercícios isotônicos, isométricos e isocinéticos.<br />
Trabalha-se também com exercícios miorrelaxantes através dos<br />
movimentos mandibulares realizados com uma contra-resistência (MOLINA,<br />
1989), promovendo o relaxamento dos músculos antagonistas.<br />
Durante os exercícios não deve ocorrer dor, e a amplitude,<br />
freqüência e velocidade dos movimentos devem respeitar os limites individuais<br />
de cada paciente.
O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI (1999) também referem como estratégia<br />
terapêutica fonoaudiológica a utilização dos exercícios mioterápicos,<br />
massagens e, principalmente, a termoterapia.<br />
Segundo MOLINA (1989) os exercícios mioterápicos (isotônicos e<br />
isométricos) foram realizados enquanto restauradores do movimento<br />
mandibular adequado e indolor, melhorando as propriedades requeridas para a<br />
função dos músculos orofaciais. As massagens foram utilizadas como técnicas<br />
de relaxamento, visando a percepção corporal, o aumento da circulação<br />
periférica, a eliminação de resíduos metabólicos e o alívio da dor e da<br />
hiperatividade muscular (BARROS, 1993). O uso da termoterapia com<br />
compressas úmidas pode ser realizado com variação de temperatura: quente<br />
sobre a musculatura orofacial (MOLINA, 1989); (PAIVA, 1993); (SANTOS JR,<br />
1995); fria sobre as articulações temporomandibulares (SANTOS JR, 1995) ou<br />
o uso alternado de ambas.<br />
ANELLI (1991) lembra que ao utilizar compressa quente úmida na<br />
musculatura, não se deve atingir a região pré-auricular.<br />
Quando o uso da compressa está associado à mioterapia, há uma<br />
ação conjunta destes sobre os músculos mastigatórios. Desta forma, o músculo<br />
temporal, fazendo parte do sistema estomatognático e participando ativamente<br />
do processo de mastigação, é um músculo bastante beneficiado com os<br />
recursos terapêuticos.<br />
O aumento do uso que se faz dos músculos requer um<br />
suprimento sanguíneo compatível à atuação de cada músculo. Entretanto, nos<br />
casos em que há excesso de resíduos metabólicos e uma hiperatividade
muscular, pode haver uma alteração circulatória local. Em razão disso, os<br />
pacientes, que apresentam DTM associados a dor muscular, modificam o<br />
recrutamento de seus músculos às atividades requisitadas, gerando<br />
desequilíbrio e, portanto, dor.<br />
Uma vez restabelecido este equilíbrio, a queixa de dor já não se<br />
faz mais presente. E este é o objetivo principal da terapia fonoaudiológica no<br />
tratamento das desordens temporomandibulares (O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI,<br />
1999).<br />
Estando a musculatura sem dor e com tonicidade adequada é<br />
possível dar maior ênfase ao trabalho específico com os movimentos<br />
mandibulares de abertura, fechamento e lateralidade.<br />
Para LASKIN & GREENE (1972), as interações psicológicas e os<br />
aspectos no relacionamento interpessoais têm grande influência no tratamento<br />
dos indivíduos com DTM.<br />
O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI (1999) também valorizam a interação<br />
terapeuta / paciente sendo esta de grande importância para o tratamento das<br />
desordens temporomandibulares, embora não possa ser considerada, como<br />
fator único no processo de reabilitação.<br />
A terapêutica utilizada por FELÍCIO (1994) é baseada em FUNT,<br />
PADOVAN e ALTMANN. Naturalmente, com o tempo, as técnicas vão sofrendo<br />
transformações devido aos novos estudos e reflexões.<br />
Para a autora referida, a meta final da terapia miofuncional na<br />
DTM é a adequação das funções estomatognáticas. A mesma considera<br />
relevante iniciar a terapia pelas técnicas de relaxamento.
FELÍCIO (1994) valoriza bastante a relação educativa entre o<br />
fonoaudiólogo e a pessoa-que-se-trata, como forma de relação, troca de<br />
conhecimento e investigação, enfim, como terapeuta / paciente se educam<br />
para superar a DTM. Trata-se de um trabalho proprioceptivo e de<br />
conscientização mútua do problema.<br />
O trabalho de conscientização é muito importante para que o<br />
paciente compreenda, que o trabalho mioterápico de relaxamento e adequação<br />
do tono muscular não tem o efeito rápido, que o paciente espera (ANELLI,<br />
1991).<br />
A mastigação será trabalhada sempre que as condições<br />
morfológicas permitam. Neste caso o trabalho com esta função é<br />
especialmente benéfico, pois propicia coordenação e tônus necessário à<br />
estabilidade das outras funções estomatognáticas.<br />
Adaptar a mastigação envolve em primeiro lugar que o paciente<br />
possa realizar os movimentos mandibulares sem dor e com amplitude<br />
suficiente para a execução de tal função. A mastigação deve ser adaptada às<br />
possibilidades de cada paciente realizar os movimentos (ANELLI, 1991).<br />
Do ponto de vista clínico, o procedimento seria, em primeiro lugar,<br />
relaxar os músculos mastigatórios, usando técnicas como exercícios de<br />
relaxamento e massagens; o que provavelmente reduziria o excesso ou<br />
constante estresse nos músculos e articulações (O<strong>DA</strong>; ARNAEZ;ANELLI,<br />
1999).<br />
A mastigação deve ser realizada bilateralmente, com movimentos<br />
cíclicos e com força muscular adequada e simétrica. Os músculos masseteres
não devem estar em hipertonicidade. Antes de iniciar este trabalho é<br />
necessário que o paciente esteja em condições musculares de se alimentar<br />
com alimentos de consistência sólida.<br />
FELÍCIO (1993) inclui como uma das etapas de tratamento a<br />
modificação alimentar para uma dieta macia, evitando a sobrecarga das<br />
estruturas orofaciais.<br />
A utilização desta dieta também é evidência nos estudos de<br />
ANELLI (1991); BIANCHINI (1998) e O<strong>DA</strong>; ARNAEZ; ANELLI (1999).<br />
BIANCHINI (1998) ressalta que a dieta alimentar vai sendo<br />
modificada à medida que o tratamento progride com redução da sintomatologia<br />
dolorosa.<br />
Cabe ao fonoaudiólogo orientar o paciente quanto à dieta. Deve<br />
evitar alimentos de consistência muito sólida, permanecendo com alimentação<br />
de pastosa a sólida pouco consistente e ir gradualmente retornando a<br />
alimentos mais sólidos, conforme a musculatura venha a ter possibilidade de<br />
movimentação sem dor (ANELLI, 1991).<br />
Ao trabalharmos a função mastigatória, usando alimento de<br />
consistência variada, buscamos facilitar o controle da função para garantir o<br />
aprendizado e conseqüente modificação funcional (BIANCHINI, 1998).<br />
A musculatura deve ser trabalhada intensamente durante os<br />
treinos mastigação, pois é a função que mantém o tônus e não o exercício.<br />
BIANCHINI (1998) incentiva inicialmente a mastigação unilateral<br />
alternada. O paciente mantém o alimento de um só lado para que perceba mais<br />
facilmente a musculatura e movimentos utilizados. A porção seguinte deverá
ser trabalhada do outro lado, da mesma maneira. Ao conseguir este controle<br />
básico da mastigação, o paciente passa a mudar o lado da mastigação<br />
conforme a necessidade imposta pela textura do alimento. Assim, estará<br />
estabelecido um controle próprio da função mastigatória dentro das reais<br />
possibilidades.<br />
Este treino apoiado em mastigação costuma ser amplamente<br />
utilizado em casos sem comprometimento desta função. Funciona como um<br />
treino miofuncional constante para aumento ou manutenção do tônus dos<br />
músculos mastigatórios, já que a estabilidade destes é tão importante ao<br />
estabelecimento de todas as funções estomatognáticas (BIANCHINI, 1998).<br />
A autora afirma, ainda, que os treinos mastigatórios devem ser<br />
realizados somente com alimentos. A utilização de garrotes ou qualquer outro<br />
material de borracha é contra-indicada. Tais materiais não respeitam a<br />
fisiologia normal da função mastigatória. Não existe a possibilidade de<br />
fragmentação e conseqüentemente redução da amplitude do movimento<br />
mandibular como ocorre na mastigação normal. Provocam, assim, sobrecarga<br />
na musculatura mastigatória.<br />
É necessário que a mastigação se torne consciente para que se<br />
possa tentar modificá-la. O paciente deve observar atentamente ao menos uma<br />
refeição por dia.<br />
Paralelamente a essa terapêutica, pode ser necessário um<br />
trabalho com exercícios visando à regulação de tônus muscular ou<br />
coordenação de movimentos mandibulares. Os exercícios não devem utilizar
sobrecarga muscular, pois este tipo de trabalho pode levar ao aparecimento da<br />
sintomatologia dolorosa ou desequilíbrio articular.<br />
3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
O número de pacientes que procuram o fonoaudiólogo com<br />
queixas de alterações na articulação temporomandibular (ATM) e mastigação<br />
vem crescendo bastante a cada dia. Contudo, nossa formação acadêmica não<br />
nos oferece embasamento teórico-prático suficiente para uma atuação<br />
fonoaudiológica eficaz.<br />
Diante deste problema, resolvi desenvolver uma pesquisa que<br />
enfoque a relação das desordens temporomandibulares com o sistema<br />
estomatognático, mais especificamente com a mastigação.<br />
revistas, internet e outros.<br />
A pesquisa foi realizada através de estudo bibliográfico em livros,
Com base nas referências literárias utilizadas, é possível destacar os<br />
achados mais importantes no que se refere à relação da articulação<br />
temporomandibular com a mastigação.<br />
A relação referida é facilmente evidenciada se pensarmos que a<br />
mastigação, assim como, todas as outras funções estomatognáticas dependem<br />
da estabilidade e da saúde das articulações temporomandibulares, pois são<br />
elas que possibilitam os movimentos mandibulares, necessários ao<br />
funcionamento dessas funções.<br />
A própria mastigação, fazendo parte do processo do crescimento<br />
e do desenvolvimento do sistema estomatognático, é estímulo para a<br />
continuidade deste e para a manutenção da saúde da ATM, músculos e<br />
periodonto. Esta função é um eficiente estímulo para o crescimento das bases<br />
ósseas. A remodelação da ATM se dá em conseqüência da mastigação, da<br />
deglutição e da fonação.<br />
Deste modo, podemos perceber que ao mesmo tempo que o ato<br />
mastigatório depende da estabilidade e da saúde da ATM, a mesma serve de<br />
estímulo para a saúde e remodelação da articulação. Da mesma forma, a<br />
remodelação das ATMs é um dos fatores indispensáveis à realização da<br />
mastigação.<br />
Outra conclusão interessante se refere aos pacientes com DTMs,<br />
que devido às condições oclusais ou a dor, podem apresentar trituração<br />
insuficiente, o que os leva a ingerir os alimentos mal triturados, ou a fazer<br />
opção por alimentos que exigem menor esforço mastigatório.
Acrescenta-se ainda o fato de que as pessoas com problemas de<br />
ATM apresentam mastigação com quadro repetitivo. As mordidas são muito<br />
menores e mais lentas e têm um trajeto irregular. Esse trajeto lento, irregular e<br />
repetitivo parece relacionar-se com o movimento funcional alterado do côndilo<br />
da ATM alterada.<br />
O padrão bilateral de mastigação é o ideal, porém o modo<br />
mastigatório mais freqüente nos casos de DTM é a mastigação unilateral. Esta,<br />
quando constante pode causar dores e DTM pela hiperatividade muscular e<br />
pela compressão excessiva do disco do lado do trabalho ou do lado do<br />
balanceio, caso haja repetição constante do movimento de translação do<br />
côndilo.<br />
Desta forma constatamos que as desordens<br />
temporomandibulares podem modificar o ato mastigatório. Em relação à força<br />
mastigatória, esta se apresenta mais fraca. Além disso, é demonstrado que a<br />
função mastigatória apresenta-se unilateral com predomínio de movimentos<br />
mandibulares verticais. A preensão do alimento e a dor nos músculos<br />
mastigatório -- masseter e temporal -- pioram de acordo com o grau de<br />
comprometimento da ATM. Se a mesma está pior, maior será o<br />
comprometimento mastigatório.<br />
Seria interessante que o assunto fosse ainda mais pesquisado,<br />
pois a relação estudada não se resume somente aos dados obtidos.<br />
Este trabalho poderá trazer contribuições importantes para<br />
odontólogos, fioterapeutas, estudantes, pacientes e, principalmente, para os<br />
fonoaudiólogos no que se refere à anamnese, avaliação, tratamento,
diagnóstico e prognóstico dos casos que envolvam este problema, com o<br />
intuito de promover conhecimento aos profissionais interessados,<br />
proporcionando à sociedade uma melhor qualidade de saúde<br />
4 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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