Diagnóstico fonoaudiológico - CEFAC
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<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESTUDO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICIDADE ORAL<br />
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES<br />
A importância do diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong><br />
CAROLINA DA FONTE PORTO CARREIRO<br />
RECIFE<br />
2001
_________________________________________________<br />
Resumo<br />
As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alterações<br />
nas articulações temporomandibulares (ATMs), nos músculos mastigatórios ou<br />
em ambos, capazes de desencadear uma série de sinais e/ou sintomas clínicos<br />
que provocam o desequilíbrio no sistema estomatognático. Objetivando o<br />
equilíbrio miofuncional do sistema, o trabalho <strong>fonoaudiológico</strong> tem<br />
representado um importante papel no tratamento das DTMs. Como o<br />
diagnóstico preciso representa o alicerce do plano de tratamento, este trabalho<br />
objetivou realizar um estudo sobre o diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> nas DTMs,<br />
ressaltando a importância do diagnóstico correto. Para isto, foram estudados a<br />
anátomo-fisiologia da ATM, os fatores etiológicos, as características<br />
fisiopatológicas das DTMs, o diagnóstico diferencial, assim como a anamnese<br />
e a avaliação fononoaudiológica, considerados pontos principais no<br />
diagnóstico.
À Deus, pela presença constante em<br />
minha vida, iluminando-me e guiando-me<br />
em todos os momentos.<br />
Aos meus queridos pais, Ruy e Elza –<br />
pessoas que tenho muito orgulho e<br />
admiração – por nunca medirem esforços<br />
para investir na minha educação. Muito<br />
obrigada por estarem sempre comigo,
Agradecimentos<br />
apoiando-me e incentivando-me em todos<br />
os passos de minha vida.<br />
À Profa. de Escultura e Oclusão da UFPE, Dra. Renata Fernandes, que tanto<br />
me ajudou. Uma grande amiga com quem trilhei meus primeiros passos para a<br />
pesquisa. Foi sem dúvida uma pessoa muito importante para a conclusão deste<br />
trabalho. Muito obrigada!<br />
À Fábio Moura de Paula, meu namorado e amigo, por todo apoio e incentivo de<br />
sempre e pela compreensão nos momentos de estudo e ausência.<br />
Aos meus queridos irmãos, Adriana, Cristiana, Ruy e Romero, pelo amor e<br />
carinho constante.<br />
À minha irmã Adriana, pelo apoio e amizade de sempre, pelas leituras críticas<br />
deste trabalho, pelo incentivo à pesquisa, enfim, por tudo.<br />
À Profa. Dra. Cláudia Maria de Felício, o meu respeito, admiração e gratidão<br />
por toda a ajuda dispensada para a construção do meu conhecimento. Muito<br />
obrigada!
À Profa. Esther Bianchini pelas aulas ministradas no <strong>CEFAC</strong> e pelo carinho e<br />
atenção de sempre.<br />
Aos meus tios Marilda e Gilberto Pacheco de Medeiros, por me receberem em<br />
São Paulo sempre com muito amor e carinho. Meu muito obrigada!<br />
Às minhas amigas fraternas, Liliane Correia e Rita de Cássia Rodrigues, pelas<br />
leituras críticas deste trabalho, pelo convívio agradável e amigo em Ribeirão<br />
Preto e pelo carinho e amizade que ficarão em mim para sempre.<br />
À minha amiga Piauiense, Onádia Barros, por transmitir paz e tranqüilidade<br />
nesta caminhada e pela amizade sincera que construímos em Ribeirão Preto.<br />
À Fga. Leila Guimarães, minha ex-supervisora e hoje grande amiga, através da<br />
qual ingressei na Fonoaudiologia. Pessoa que sempre transmitiu total<br />
satisfação à profissão, incentivando-me cada vez mais a mergulhar nessa<br />
ciência. Obrigada!<br />
Ao Fgo. Hilton Justino, meu ex-supervisor e amigo, quem me ensinou a refletir<br />
sobre a Motricidade Oral, por acreditar em mim e incentivar-me a buscar novos<br />
conhecimentos. Meu total reconhecimento!<br />
À Fga. Edna Pereira Gomes, pela leitura crítica deste trabalho e pelo carinho<br />
de sempre.
Às primas Mirella e Myrna Porto Carreiro, por sempre valorizarem o meu<br />
trabalho e a minha profissão.<br />
À Irene Marchesan, pela seriedade e competência de seu trabalho e de todos<br />
que formam o <strong>CEFAC</strong>.<br />
À Ana Maria Prosine, Uilta e Polyana Rodrigues, pelas correções deste<br />
trabalho.<br />
À Marolli Barreto e Mércia Macêdo, por representarem tão bem o <strong>CEFAC</strong>-<br />
Recife.<br />
À Mirian Goldenberg, por ter despertado em mim o grande prazer em<br />
pesquisar.<br />
Às companheiras de turma do <strong>CEFAC</strong>-São Paulo e <strong>CEFAC</strong>-Recife, novas<br />
especialistas em Motricidade Oral, pela oportunidade de convivência e novas<br />
amizades.<br />
À Ana Paula Zanni e Ana Maria, pela ajuda recebida na transferência para São<br />
Paulo, tornando tudo mais fácil.<br />
À Dalva, pela paciência e ajuda nas idas à biblioteca do <strong>CEFAC</strong> - São Paulo.
Sumário<br />
INTRODUÇÃO...........................................................................................<br />
DISCUSSÃO TEÓRICA.............................................................................<br />
Anátomo-fisiologia da articulação temporomandibular.....................<br />
Desordens temporomandibulares....................................................<br />
<strong>Diagnóstico</strong> diferencial......................................................................<br />
<strong>Diagnóstico</strong> <strong>fonoaudiológico</strong>.............................................................<br />
Equipe multidisciplinar.......................................................................<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................<br />
01<br />
05<br />
05<br />
24<br />
45<br />
54<br />
85<br />
90<br />
93
Introdução<br />
A Fonoaudiologia, ciência em constante avanço científico, vem definindo<br />
seu campo de atuação – voz, audiologia, motricidade oral e linguagem –<br />
exigindo do profissional fonoaudiólogo maior conhecimento em uma<br />
determinada área.<br />
A Motricidade Oral é uma área com que muitas outras especialidades se<br />
relacionam, principalmente a Odontologia e algumas áreas da Medicina<br />
(BIANCHINI, 2000a). Seu objetivo é prevenir, diagnosticar e tratar as<br />
alterações miofuncionais do sistema estomatognático.<br />
O sistema estomatognático – composto por diferentes estruturas, como<br />
ossos, articulações, dentes, vários músculos, espaços orgânicos, mucosa,<br />
glândulas, ligamentos, vasos e terminações nervosas – é responsável por<br />
funções essenciais à vida, como a sucção, a mastigação, a deglutição, a fala e<br />
a respiração, que se caracterizam pela íntima relação com os movimentos<br />
mandibulares (BIANCHINI, 2000a).<br />
A mandíbula é o único osso móvel do crânio, ligando-se à base craniana<br />
através de uma articulação dupla bilateral (articulação temporomandibular -<br />
ATM), que se movimenta sinergicamente. Classifica-se como uma “diartrose<br />
sinovial bicondílea complexa”, tendo amplos movimentos, sincronizados entre<br />
as duas articulações (DOUGLAS, 1994). Essa articulação é uma das mais<br />
especializadas e diferenciadas do organismo porque é capaz de realizar<br />
movimentos complexos e está relacionada praticamente com todas as funções<br />
do aparelho estomatognático (MOLINA, 1995).<br />
Os movimentos mandibulares determinam as possibilidades e<br />
características das funções estomatognáticas, sendo fundamental a saúde e
estabilidade dessas estruturas para que os movimentos se desenvolvam<br />
harmonicamente (MOLINA, 1995; BIACHINI, 2000a).<br />
As alterações nas ATMs, também chamadas desordens<br />
temporomandibulares (DTMs), abrangem uma série de problemas clínicos que<br />
envolvem os músculos mastigatórios, componentes articulares ou ambos<br />
(FELÍCIO & MAZZETTO, 1994). As DTMs caracterizam-se principalmente por<br />
dor nos músculos mastigatórios e na ATM; ruídos durante os movimentos<br />
mandibulares; limitação ou assimetrias nesses movimentos; alterações<br />
funcionais e alterações otológicas (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994;<br />
FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a). Dependendo da(s) estrutura(s)<br />
envolvida(s), alguns desses sinais e/ou sintomas podem estar presentes.<br />
A complexidade da ATM bem como a variedade etiológica e<br />
sintomatológica de suas alterações têm tornado tal estudo um desafio para<br />
muitos profissionais da área de saúde. Seu tratamento tem representado um<br />
novo campo de atuação, que requer a participação de uma equipe<br />
multidisciplinar (MOLINA, 1995; FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a).<br />
A execução de um tratamento em equipe multidisciplinar, formada por<br />
cirurgiões dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, neurologistas,<br />
otorrinolaringologistas e outros contribui para um diagnóstico bem<br />
fundamentado e, conseqüentemente, um tratamento específico.<br />
Apesar de ainda recente, a intervenção fonoaudiológica tem assumido<br />
um importante papel na reabilitação de pacientes com DTM. Estabelecendo um<br />
equilíbrio miofuncional, o fonoaudiólogo auxilia no controle de sinais e sintomas<br />
provenientes dessa patologia, bem como na remissão de possíveis causas<br />
relacionadas aos músculos e funções do sistema estomatognático.
Porém, a terapia fonoaudiológica isoladamente não é o suficiente para<br />
tratar das disfunções da ATM (BIANCHINI, 2000a), pois esse tratamento não<br />
elimina, por exemplo, os fatores oclusais desencadeantes (MOLINA, 1995),<br />
como também os fatores emocionais, sendo necessário o trabalho integrado<br />
com outros profissionais.<br />
Talvez, por ela ser uma nova área de atuação do fonoaudiólogo, muitos<br />
questionamentos têm surgido na Clínica Fonoaudiológica, tais como: o que<br />
pode causar a DTM? Quais seus principais sinais e sintomas? Como identificar<br />
as diferentes desordens que acometem as ATMs? Como tratar os pacientes<br />
que apresentam dores, ruídos nas articulações e/ou limitação nos movimentos<br />
mandibulares?<br />
Ao perceber a importância do trabalho <strong>fonoaudiológico</strong> no tratamento<br />
das DTMs e observar que poucos são os profissionais que dirigem seus<br />
estudos ao atendimento de pacientes com essa patologia, surgiu o interesse e<br />
a motivação em buscar conhecimento sobre o assunto.<br />
Por ser o diagnóstico o primeiro passo no tratamento e, talvez, o mais<br />
importante, o presente estudo será direcionado ao diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong><br />
nas desordens temporomandibulares.<br />
O diagnóstico correto é a chave para o sucesso do tratamento; baseado<br />
nele, são traçadas as metas e condutas terapêuticas. O clínico deve ter em<br />
mente que para cada diagnóstico há um tratamento adequado. Nenhum “único<br />
tratamento” é indicado para todas as desordens temporomandibulares<br />
(OKESON, 1992).<br />
Muitos profissionais iniciam imediatamente um tratamento, sem reunir<br />
dados suficientes que confirmem ou neguem uma tentativa de diagnóstico
(MOLINA, 1995). Esse fato pode justificar a ocorrência de inúmeros casos que<br />
obtiveram insucesso da terapêutica estabelecida ou desperdício de tempo,<br />
muitas vezes precioso, no tratamento da doença (BRUNETTI & OLIVEIRA,<br />
1995).<br />
O objetivo do presente trabalho teórico é fornecer subsídios necessários<br />
para a elaboração do diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong>, em pacientes com DTM,<br />
com o intuito de aprimorar a qualidade do tratamento. Para tanto, será<br />
abordado o estudo de alguns conhecimentos básicos, considerados pré-<br />
requisitos, como: anátomo-fisiologia da ATM; etiologia, classificação e<br />
características clínicas das DTMs, e diagnóstico diferencial. Será também<br />
realizado um estudo sobre o diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong>, onde serão<br />
explanados a anamnese, o exame clínico e a participação da equipe<br />
multidisciplinar, abordando seus integrantes e respectivas funções.<br />
Anátomo-fisiologia da<br />
articulação<br />
temporomandibular<br />
O estudo da anatomia e da fisiologia da articulação temporomandibular<br />
(ATM) é fundamental para a compreensão das diversas alterações que
acometem essa articulação. Como saber identificar tais alterações e auxiliar no<br />
tratamento das desordens temporomandibulares (DTM) sem antes conhecer a<br />
normalidade de suas estruturas e seu funcionamento?<br />
A ATM é uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos<br />
movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. É uma<br />
articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com<br />
movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser<br />
considerada uma única articulação (MADEIRA, 1995).<br />
A ATM está localizada anatomicamente entre a região distal superior<br />
terminal do osso mandibular e a região inferior e lateral do osso temporal.<br />
Posteriormente, está delimitada pela espinha pós-glenóide, região escamosa<br />
do osso temporal, conduto auditivo externo e região posterior da fossa<br />
glenóide; anteriormente, pelo tubérculo auricular; lateralmente, pela parede<br />
lateral externa da fossa glenóide e músculo masseter e, superiormente, pelo<br />
osso temporal e arco zigomático (MOLINA, 1995). (fig. 1)<br />
FIG.1 - Localização anatômica da ATM (PAIVA et al, 1999)<br />
Componentes anatômicos da ATM<br />
São os componentes anatômicos da articulação temporomandibular:<br />
superfícies articulares ósseas, disco articular, cápsula e ligamentos (fig. 2).<br />
Embora os músculos não façam parte dos componentes da ATM, estão
intimamente relacionados com seus movimentos. Portanto, os músculos<br />
também serão abordados neste estudo.<br />
FIG.2 - Componentes anatômicos da ATM (NETTER & FRANK, 2000)<br />
- Superfícies articulares ósseas<br />
As partes ósseas da ATM correspondem à cabeça da mandíbula<br />
(côndilo mandibular), à eminência articular e à fossa mandibular do osso<br />
temporal.<br />
O côndilo mandibular articula-se com a fossa do osso temporal e,<br />
anteriormente a ela, encontra-se a eminência articular, uma proeminência<br />
óssea convexa.<br />
A ATM diferencia-se das outras articulações por não estar revestida por<br />
cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido conjuntivo fibroso avascular.<br />
(CABEZAS, 1997). Esse tipo de tecido é mais resistente ao desgaste com o<br />
envelhecimento e possui maior capacidade de regeneração. Tais fatores são<br />
considerados por OKESON (1992) fatores significativos na função e na<br />
disfunção da ATM.<br />
Na vertente anterior da cabeça da mandíbula e na vertente posterior da<br />
eminência articular, as camadas de fibrocartilagem são mais espessas por<br />
serem os locais de impacto da articulação (MADEIRA, 1995).
As partes ósseas da ATM podem ser facilmente visualizadas através das<br />
imagens radiográficas (radiografias panorâmicas e transcranianas),<br />
tomográficas e de ressonância nuclear magnética. É importante ressaltar que,<br />
em suas imagens, os tecidos mineralizados apresentam-se escuros (ou sem<br />
sinal), enquanto os tecidos desmineralizados (disco, músculos) aparecem<br />
como um sinal, cuja tonalidade depende da disposição e da quantidade de<br />
elétrons (DAVIDOWICZ, MORELLI, MOURA, 1997).<br />
- Disco articular<br />
O disco articular localiza-se entre o côndilo mandibular e a cavidade<br />
articular, dividindo a articulação em dois compartimentos distintos: superior e<br />
inferior. O compartimento superior é delimitado pela fossa mandibular e pela<br />
superfície superior do disco. Já o compartimento inferior, pelo côndilo<br />
mandibular e pela superfície inferior do disco (OKESON, 1992; STEENKS &<br />
WINJER, 1996).<br />
O disco é bicôncavo, regulariza a discrepância anatômica existente entre<br />
as superfícies articulares e sua função é separar, proteger e estabilizar o<br />
côndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais da articulação.<br />
O disco articular apresenta flexibilidade adaptativa durante os<br />
movimentos mandibulares de modo a ocorrer mútua e perfeita adaptação da<br />
cabeça da mandíbula com a cavidade articular. Durante toda a fase dos<br />
movimentos, o disco mantém sempre sua morfologia, porém, quando ocorrem<br />
disfunções da ATM, pode mostrar-se comprometido. Se essas modificações<br />
forem profundas, podem ocorrer mudanças violentas que, se não forem<br />
tratadas por métodos convencionais da odontologia, da fonoaudiologia e da
fisioterapia, é possível desenvolver patologia na região (WEIBERG &<br />
FRIEDMAN, 1981).<br />
Quanto à espessura, o disco pode ser dividido em três regiões:<br />
intermediária, anterior e posterior, sendo a posterior a mais espessa, seguida<br />
da anterior e da intermediária. Na articulação sadia, a superfície articular do<br />
côndilo está localizada na zona intermediária do disco, circundada pelas<br />
regiões anterior e posterior.<br />
De acordo com OKESON (1992), o disco articular consiste em uma<br />
placa de fibrocartilagem isenta de nervos e vasos sangüíneos, o que permite<br />
suportar forças pesadas sem causar danos ou induzir a estímulos dolorosos. Já<br />
MOLINA (1995) acredita que o disco não é inervado e vascularizado apenas<br />
em sua porção central, apresenta, portanto, pouca inervação e vascularização<br />
também na periferia.<br />
Na borda anterior do disco, onde se insere o ligamento capsular,<br />
encontra-se parte das fibras tendinosas do músculo pterigóideo lateral superior<br />
(25%) que , quando ativo, empurra-o ântero-medialmente. Nas bordas laterais,<br />
estão os ligamentos colaterais medial e lateral. Inserido posteriormente ao<br />
disco, está o tecido retrodiscal, formado de tecido conjuntivo frouxo, altamente<br />
vascularizado e invervado.<br />
- Cápsula articular<br />
A ATM é circundada por uma cápsula fibrosa (tecido conjuntivo denso)<br />
bastante frouxa que permite os amplos movimentos da articulação. Sua<br />
abundante inervação sensitiva, que inclui a proprioceptiva, relaciona-se com os<br />
nervos auriculotemporal, massetérico e temporal profundo posterior. Sua
vascularização estende-se até a periferia do disco articular e a membrana<br />
sinovial (MADEIRA, 1995).<br />
Dentre os autores pesquisados, OKESON (1992) e DOUGLAS (1994)<br />
incluem a cápsula articular no estudo dos ligamentos da ATM, os demais<br />
(MADEIRA, 1995; MOLINA, 1995; STEENKS & WINJER, 1996; ASH,<br />
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1995, entre outros) estudam-na como uma<br />
estrutura à parte<br />
O ligamento capsular age para resistir a qualquer força mediana, lateral<br />
ou inferior que tende a deslocar as superfícies articulares, e proporciona<br />
estímulos proprioceptivos sobre a posição e movimento da articulação. Uma<br />
função significativa desse ligamento é envolver a articulação, retendo o líquido<br />
sinovial (OKESON, 1992).<br />
A cápsula articular é revestida internamente pela membrana sinovial em<br />
seu compartimento supra e infradiscal, estendendo-se em cima e embaixo do<br />
coxim retrodiscal. Essa membrana não recobre o disco e a cartilagem articular<br />
(MADEIRA, 1995). A membrana elabora e secreta a sinóvia, líquido que possui<br />
em sua composição o ácido hialurônico. Esse líquido apresenta funções<br />
importantes para a articulação, tais como: nutrição, irrigação, lubrificação e<br />
remoção de resíduos metabólicos (OKESON, 1992; MOLINA, 1999;<br />
MADEIRA,1995).<br />
De acordo com OKESON (1992), o líquido sinovial lubrifica as<br />
superfícies articulares por meio de dois mecanismos: lubrificação delimitadora<br />
e, saturada. O primeiro mecanismo ocorre quando a articulação se move, e o<br />
líquido sinovial é forçado de uma área da cavidade para outra. O segundo<br />
refere-se à habilidade das superfícies articulares de absorverem uma pequena
quantia de líquido sinovial, que é liberada quando as superfícies articulares são<br />
sujeitas a forças de compressão. Porém, se tais forças de compressão<br />
permanecerem por tempo prolongado, as superfícies articulares esgotarão a<br />
reserva de lubrificação, podendo provocar um “colamento” entre as superfícies,<br />
prejudicando seu funcionamento. Tal assunto será melhor estudado em<br />
desordens temporomandibulares.<br />
- Ligamentos<br />
Os ligamentos da ATM, constituídos de tecido conjuntivo colagenoso,<br />
possuem um papel importante na proteção das estruturas da ATM. Apesar de<br />
não participarem de forma ativa na função da articulação, os ligamentos agem<br />
indiretamente como agentes limitadores dos movimentos (OKESON, 1992),<br />
funcionando como estabilizadores para evitar a ultrapassagem de limites<br />
(BIANCHINI, 1998a).<br />
Os ligamentos possuem importantes receptores mecânicos e de dor,<br />
funcionando como estruturas proprioceptivas para monitorar os movimentos e<br />
posições dos componentes da articulação (BIANCHINI, 1998a).<br />
Funcionam como guias para restringirem certos movimentos (limiares)<br />
enquanto permitem outros (movimentos funcionais). Se os movimentos das<br />
articulações atuarem constantemente contra os ligamentos, seu comprimento<br />
pode ser alterado. Os ligamentos têm capacidade muito pequena de se<br />
distenderem, portanto, quando ocorre com freqüência, tornam-se<br />
permanentemente alongados. Esse alongamento provoca alteração na<br />
biomecânica da articulação, podendo levar a certas alterações clínicas<br />
(OKESON, 1998).
Existem na literatura divergências no estudo dos ligamentos. Enquanto<br />
OKESON (1992) considera cinco ligamentos da ATM, sendo três ligamentos<br />
funcionais que a seguram: colaterais, capsular e temporomandibular, e mais<br />
dois ligamentos como acessórios: esfenomandibular e estilomandibular,<br />
MADEIRA (1995) e ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998), acreditam que<br />
o único verdadeiro ligamento da ATM é o temporomandibular, sendo o<br />
esfenomandibular e o estilomandibular considerados também como acessórios.<br />
MOLINA (1995) concorda com os autores anteriormente citados e acrescenta o<br />
ligamento mandibular do martelo.<br />
De acordo com OKESON (1992), os ligamentos colaterais fazem o disco<br />
mover passivamente com o côndilo quando desliza anterior e posteriormente.<br />
O ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura rotacional e o<br />
movimento posterior do côndilo e do disco. Ele protege os tecidos retrodiscais<br />
do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo. O ligamento<br />
esfenomandibular não tem nenhum efeito limitador no movimento mandibular,<br />
já o estilomandibular limita os movimentos protrusivos da mandíbula. MADEIRA<br />
(1995) considera os últimos formações anatômicas que dão suporte<br />
ligamentoso à ATM, apesar de estarem distantes dela e não apresentarem<br />
influência em seus movimentos.<br />
O ligamento mandibular do martelo, estudado por Pinto (pesquisador<br />
brasileiro) pode explicar alguns dos sinais e sintomas relacionados ao ouvido<br />
médio em indivíduos portadores de distúrbios funcionais do aparelho<br />
mastigador (MOLINA, 1995).<br />
Além dos ligamentos citados, SCAPINO (1997) acrescenta o ligamento<br />
posterior, que se insere na banda posterior do disco articular. O autor considera
“zona bilaminar” e tecido retrodiscal sinônimo desse ligamento. A organização<br />
do ligamento posterior é em função da posição condilar. Quando a mandíbula<br />
está fechada, apresenta-se como uma lâmina grossa atrás do côndilo e,<br />
quando vai abrindo, o ligamento acompanha o movimento.<br />
O ligamento posterior pode ser dividido em duas porções: inferior e<br />
superior. A porção inferior é composta por um sistema de fibras colágenas<br />
(finas), que se inicia na banda posterior do disco e dirige-se ao pescoço do<br />
côndilo. A porção superior, composta de grossas fibras elásticas, tem origem<br />
na banda posterior do disco e insere-se na porção posterior da cavidade<br />
articular (placa timpânica). As fibras elásticas representam a única estrutura<br />
capaz de retrair o disco posteriormente no côndilo quando ele se encontra<br />
estacionário.<br />
SCAPINO (1997) ressalta ainda que por essa região passam numerosos<br />
vasos (sangüíneos e linfáticos) e nervos.<br />
FIG. 3 – Ligamentos relacionados à ATM (NETTER & FRANK, 2000)<br />
- Músculos<br />
Lig. Colateral<br />
Lig. Capsular<br />
Lig. Esfenomandibular<br />
Lig. Estilomandibular<br />
A estabilidade posicional da articulação é determinada pelos músculos<br />
que cruzam a ATM, que impedem o deslocamento das superfícies articulares.
As forças direcionais desses músculos determinam a posição ideal de<br />
funcionamento estável da articulação.<br />
Os principais músculos que estabilizam as ATMs são os elevadores da<br />
mandíbula (OKESON, 1992; OKESON, 1998).<br />
FIG. 4 -Músculos da mastigação (NETTER & FRANK, 2000)<br />
Masseter - Músculo retangular que se origina no arco zigomático e estende-se<br />
para baixo até o aspecto lateral da borda inferior do ramo da mandíbula. Sua<br />
inserção na mandíbula estende-se da região do segundo molar, na borda<br />
inferior, até o ângulo. O músculo é formado de duas porções: superficial (fibras<br />
que se dirigem para baixo e para trás) e interna (fibras que se dirigem<br />
verticalmente).<br />
Quando as fibras do masséter se contraem, a<br />
mandíbula eleva-se, e os dentes entram em<br />
contato. É um músculo forte que proporciona a<br />
força necessária para uma mastigação eficiente.<br />
Sua porção superficial também auxilia na<br />
protrusão da mandíbula. Quando esse osso se<br />
protrui, e a força da mastigação é aplicada, as<br />
fibras da porção interna estabilizam o côndilo<br />
contra a eminência articular.<br />
Temporal - É um músculo grande, em forma de leque, que se origina na fossa<br />
temporal e na superfície lateral do crânio. Suas fibras se juntam quando ele se
estende para baixo, entre o arco zigomático e a superfície lateral do crânio,<br />
para formar um tendão que se insere no processo coronóide e na borda<br />
anterior do ramo ascendente.<br />
O temporal pode ser dividido em três porções, de acordo com o<br />
direcionamento de suas fibras: anterior (fibras que se direcionam quase<br />
verticalmente), média (fibras que correm obliquamente através do aspecto<br />
lateral do crânio), e posterior (fibras que se alinham quase horizontalmente).<br />
Quando todo o temporal se contrai, ele eleva a mandíbula e os dentes entram<br />
em contato. Se somente uma parte se contrai, a mandíbula movimenta-se de<br />
acordo com a direção das fibras que estão ativadas.<br />
Pterigóideo medial - Origina-se na fossa pterigóidea e insere-se na superfície<br />
interna do ângulo mandibular. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é<br />
elevada, e os dentes entram em contato. Esse músculo também auxilia na<br />
protrusão mandibular.<br />
Pterigóideo lateral - Divide-se em dois feixes: inferior e superior, que são<br />
considerados por OKESON (1992) dois músculos distintos. O músculo<br />
pterigóideo lateral inferior origina-se na superfície externa da placa lateral<br />
pterigóidea e se insere primariamente no pescoço do côndilo. Na contração<br />
simultânea dos dois pterigóideos laterais inferiores, ocorre a protrusão<br />
mandibular. Se apenas um lado contrair, ocorrerá um movimento lateral da<br />
mandíbula no lado oposto. A ação desse músculo com os depressores da<br />
mandíbula promove abertura bucal.<br />
O músculo pterigóideo lateral superior origina-se na superfície<br />
infratemporal da asa maior do esfenóide e insere-se na cápsula articular e no<br />
disco, e uma pequena parte, no pescoço do côndilo. Durante a mastigação
(força de resistência) e quando os dentes são mantidos fechados, há atuação<br />
predominante desse músculo.<br />
Além desses, também são considerados músculos importantes no<br />
funcionamento mandibular os supra-hióideos (abaixam a mandíbula), os infra-<br />
hióideos (estabilizam o osso hióide), os digástricos (abaixam a mandíbula e<br />
elevam o osso hióide), o esternocleidomastóideo e os músculos posteriores do<br />
pescoço (estabilizam o crânio e controlam os movimentos mandibulares), os<br />
músculos da língua, bucinador e musculatura da mímica facial.<br />
Conceitos de oclusão<br />
A articulação temporomandibular consiste em um órgão dinâmico,<br />
formado por um grande número de estruturas internas e externas, que não<br />
deve ser tratada isoladamente em relação à oclusão e ao resto do organismo<br />
(MOLINA,1995). CORREIA (1995) ressalta que, para haver um bom<br />
funcionamento dessa articulação, três fatores devem estar em harmonia: a<br />
articulação propriamente dita, o equilíbrio neuromuscular e a oclusão. Portanto,<br />
é importante o conhecimento do fonoaudiólogo, bem como de toda a equipe<br />
multidisciplinar, sobre alguns conceitos básicos de oclusão, tais como: relação<br />
cêntrica, oclusão cêntrica, oclusão ideal, dimensão vertical de oclusão,<br />
dimensão vertical de repouso e espaço funcional livre.<br />
Existem controvérsias na literatura quanto à posição ideal que o côndilo<br />
ocupa na fossa articular. Para OKESON (1992), o termo relação cêntrica (RC),<br />
apesar de apresentar uma variedade de definições, é geralmente considerado<br />
para designar a posição da mandíbula quando os côndilos estão na posição<br />
terminal da articulação.
De acordo com MOLINA (1995), relação cêntrica é a posição mais<br />
retraída da mandíbula, a partir da qual os movimentos mandibulares de<br />
abertura e lateralidade podem ser realizados. Essa é uma posição bordejante,<br />
limite, funcional e reproduzível com ou sem a presença dos dentes, onde os<br />
ligamentos articulares estão em estado de tensão, para evitar qualquer<br />
deslocamento condilar posterior excessivo. A relação cêntrica consiste em<br />
posição de referência e de terapêutica para reabilitação.<br />
Para DAWSON (1993), RC é a relação da mandíbula com a maxila<br />
quando o conjunto côndilo-disco propriamente alinhado está na posição mais<br />
superior contra a eminência, independente da posição dos dentes ou da<br />
dimensão vertical.<br />
Segundo MOLINA (1995), oclusão cêntrica é a relação de contato dental<br />
não-forçada, voluntária ou não, com o maior número de contatos dentais,<br />
inclusive de dentes anteriores. Essa posição é determinada pelos músculos,<br />
proprioceptores e planos inclinados dos dentes.<br />
Conforme o autor, a oclusão ideal caracteriza-se pela presença de todas<br />
as guias oclusais normais, ausência de contatos prematuros e interferências<br />
oclusais, número suficiente de dentes, ausência de sinais e sintomas no<br />
aparelho mastigatório e nenhum sinal de adaptação nos cinco componentes do<br />
aparelho estomatognático. Para OKESON (1992), a condição ideal de oclusão<br />
durante o fechamento mandibular deveria ser fornecida pelo contato simultâneo<br />
e homogêneo de todos os dentes possíveis.<br />
Se um dente e seu antagonista se tocam antes que todos os outros, ou<br />
melhor, se há contato prematuro, é possível desencadear hiperatividade da<br />
musculatura elevadora da mandíbula na tentativa de proteger aquele dente e
suas estruturas (FELÍCIO & SILVA, 1994). Interferências oclusais são padrões<br />
de contato entre os dentes que não permitem um movimento livre da<br />
mandíbula nos movimentos excursivos (MOLINA, 1995).<br />
Dimensão vertical de oclusão (DVO) corresponde à medida da face<br />
encontrada pela medição de dois pontos na linha média, um abaixo e outro<br />
acima da boca, quando os dentes estão em posição de máxima<br />
intercuspidação. A perda de suporte posterior e desgastes excessivos<br />
provocados por bruxismo podem acarretar diminuição da dimensão vertical.<br />
Quando a mandíbula se encontra em posição de repouso, onde os músculos<br />
estão em equilíbrio neuromuscular, e existe um espaço interoclusal, tem-se a<br />
dimensão vertical de repouso (DVR). Esse espaço interoclusal é também<br />
chamado espaço funcional livre (EFL) (FELÍCIO & SILVA, 1994).<br />
O espaço funcional livre é importante para manter os ciclos de<br />
contração-estiramento-relaxamento fundamentais para a atividade muscular<br />
fisiológica. Na literatura clássica, o EFL ou ELI (espaço livre interoclusal) tem<br />
sido obtido através da seguinte fórmula: ELI = DVR –DVO (MOLINA,1995).<br />
Proprioceptores da ATM<br />
Terminações de Rufini, corpúsculos de Vater-Paccine, órgãos<br />
tendinosos de Golgi e terminações nervosas livres correspondem aos<br />
proprioceptores da ATM. Suas principais funções, respectivamente, são:<br />
postura, movimentos da mandíbula, proteção dos ligamentos articulares e<br />
proteção (receptores da dor) (MOLINA, 1995).
Vascularização e inervação da ATM<br />
De acordo com MOLINA (1995), a vascularização e inervação da ATM e<br />
suas respectivas áreas por elas beneficiadas estão descritas conforme o<br />
quadro abaixo.<br />
VASCULARIZAÇÃO<br />
REGIÃO VASCULARIZADA<br />
Artéria carótida externa Tecido subsinovial<br />
Artéria temporal profunda posterior Região anterior da ATM<br />
Artéria masseterina Região anterior da ATM<br />
Artéria timpânica anterior Região posterior e média da ATM<br />
Artéria auricular profunda Região posterior da ATM<br />
Artéria temporal superficial Região posterior e lateral da ATM<br />
Artéria meníngea média (ramos) Região posterior da ATM<br />
Artéria maxilar interna (ramos) Região anterior da ATM<br />
Artéria facial transversa (ramos) Região posterior e lateral da ATM<br />
INERVAÇÃO<br />
ÁREA INERVADA<br />
Ramos do nervo masseterino Região anterior da ATM<br />
Ramos do nervo auriculotemporal Região posterior da ATM<br />
Ramos do nervo maxilar interno Ramos articulares anteriores e<br />
posteriores<br />
Movimentos mandibularaes<br />
Os movimentos mandibulares apresentam atividades tridimensionais de<br />
rotação, translação e rotação-translação combinados, que são determinados<br />
pela ação simultânea de ambas as articulações temporomandibulares, onde o<br />
conjunto côndilo-disco deve trabalhar harmonicamente.<br />
Enquanto no movimento de rotação, o côndilo gira em torno de seu<br />
próprio eixo, no movimento de translação, o côndilo, juntamente com o disco<br />
articular, desloca-se ao longo da cavidade condilar, deslizando até a eminência
articular do osso temporal. Esses correspondem aos movimentos básicos da<br />
ATM.<br />
FIG. 5 - Movimento de rotação e translação (NETTER & FRANK, 2000)<br />
A partir desses movimentos básicos, as ATMs realizam diversos<br />
movimentos funcionais, que serão descritos abaixo.<br />
Considera-se importante o estudo de todos esses movimentos por estarem<br />
estreitamente relacionados com as funções estomatognáticas. Com base em<br />
DOUGLAS (1994), serão descritos os movimentos mandibulares, associando-<br />
os aos seus correspondentes grupos musculares.<br />
- Abaixamento (abertura bucal)<br />
Esse movimento está dividido em dois tempos: o primeiro caracteriza-se por<br />
relaxamento dos elevadores, contração dos supra e infra-hióideos, resultando<br />
em pequena abertura bucal; no segundo tempo, também chamado de grande<br />
abertura, ocorre contração simultânea de ambos os músculos pterigóideos<br />
laterais.<br />
Relação Cêntrica<br />
Rotação<br />
Translação
- Elevação (fechamento bucal)<br />
A elevação realiza-se também em dois tempos: no primeiro, entram em<br />
ação as articulações supradiscais, elas são arrastadas para trás pelas fibras<br />
horizontais e oblíquas do músculo temporal, fibras do masseter e do<br />
pterigóideo medial, até que o disco volte à sua posição no fundo da fossa<br />
articular; no segundo, o masseter, o pterigóideo medial e as fibras verticais do<br />
temporal fazem a cabeça da mandíbula girar sobre a face inferior do disco até<br />
chegar ao restabelecimento da oclusão cêntrica.<br />
- Propulsão<br />
Na propulsão, a mandíbula inicialmente realiza um abaixamento regulado<br />
pelo tônus dos elevadores, os quais impedem que a mandíbula desça, e, em<br />
seguida, desloca-se para frente. Participam os músculos abaixadores,<br />
especialmente os genio-hióideos, os pterigóideos laterais, que dirigem a<br />
mandíbula para baixo e para a frente (abaixamento propulsado), e os feixes<br />
posteriores de ambos os músculos temporais.<br />
- Retropulsão<br />
A retropulsão consiste no movimento de volta da mandíbula para trás e para<br />
cima. Participam as fibras horizontais (exclusivamente retrusoras) e oblíquas<br />
do temporal e os fascículos profundos dos masseteres. Os músculos<br />
elevadores provocam rotação do côndilo, direcionando-o à posição de relação<br />
cêntrica.<br />
- Lateralidade centrífuga
A lateralidade centrífuga caracteriza-se, inicialmente, por um leve<br />
abaixamento mandibular para vencer o engrenamento dental. Um dos côndilos<br />
é tracionado pelo músculo pterigóideo lateral percorrendo, juntamente com o<br />
disco, o plano da “trajetória condílica”, dirigindo-se para baixo, para a frente e<br />
para medial. O côndilo do lado oposto apresenta um percurso bem menor,<br />
sendo tracionado pelas fibras horizontais do temporal. Atuam também os<br />
masseteres e os pterigóideos mediais para manter o contato entre os dentes.<br />
- Lateralidade centrípeta<br />
A lateralidade centrípeta corresponde ao retorno do movimento anterior. A<br />
mandíbula propulsada retorna à posição primitiva pela contração do temporal<br />
do mesmo lado, principalmente das fibras horizontais, e do milo-hióideo do lado<br />
oposto. Participam também os músculos elevadores que, durante todo o<br />
movimento, mantiveram o contato dental, restabelecem a oclusão cêntrica.<br />
- Retrusão<br />
Na retrusão, os côndilos se dirigem para trás até exercerem compressão<br />
sobre os tecidos retrodiscais. A amplitude desse movimento é muito pequena<br />
devido à parede anterior do meato acústico externo. Atuam os músculos<br />
elevadores e fibras horizontais do temporal.<br />
- Protrusão<br />
Na protrusão, há uma paralização das forças que provocam a retrusão e<br />
uma resistência dos tecidos retroarticulares. Para que o contato dental se<br />
mantenha, é necessária a contração dos músculos elevadores.<br />
- Intrusão
A intrusão caracteriza-se pelo aumento do tônus dos músculos elevadores,<br />
bem diferente da situação em que eles se encontram na posição de relação<br />
cêntrica, em que estão numa leve contração muscular. Durante o movimento,<br />
há uma modificação do tamanho e da forma do ligamento periodontal e<br />
projeção dental. O constante movimento de intrusão pode levar à disfunção dos<br />
músculos mastigatórios, comprometendo o funcionamento mandibular. Esse<br />
assunto será abordado no estudo das desordens temporomandibulares.<br />
- Extrusão<br />
A extrusão consiste em um leve abaixamento mandibular sem, portanto,<br />
interromper o contanto dental. Há recuperação da forma e do tamanho do<br />
ligamento periodontal e retorno do dente à posição inicial devido à<br />
descompressão do disco articular.<br />
Fica evidenciada a necessidade dos conhecimentos anatômicos e<br />
funcionais da articulação temporomandibular para melhor entendimento de<br />
seus padrões de normalidade bem como de suas alterações, contribuindo para<br />
o estabelecimento do diagnóstico e melhor proposta terapêutica.
Desordens temporomandibulares<br />
Terminologia<br />
O termo utilizado para designar os distúrbios funcionais do sistema<br />
mastigatório vem apresentando grandes mudanças ao longo do tempo.<br />
Em 1934, COSTEN foi quem primeiro<br />
associou dor de ouvido a distúrbios funcionais<br />
do sistema mastigatório. A partir desse fato,<br />
desenvolveu-se o termo “Síndrome de Costen”.<br />
Com o passar dos anos, muitas teorias surgiram e, com isso, novos<br />
termos apareceram. Em 1959, SHORE, citado por OKESON (1992), introduziu<br />
o termo síndrome da disfunção da ATM. Em seguida, surgiram alguns termos<br />
decorrentes do principal sintoma (dor), como: síndrome da disfunção com dor,<br />
síndrome da dor-disfunção miofacial e síndrome da dor disfunção<br />
temporomandibular. Outros termos foram decorrentes dos fatores etiológicos<br />
prováveis: distúrbio ocluso mandibular e mioartropatia da ATM.<br />
Alguns autores consideram que esses termos são limitados e sugerem<br />
um termo mais amplo tal como desordens craniomandibulares. No entanto, o<br />
termo sugerido por Bell, desordens temporomandibulares, tornou-se popular e<br />
foi adotado pela American Dental Association (ADA). Ele não engloba apenas<br />
problemas restritos às articulações, mas inclui todos os distúrbios associados<br />
com a função do sistema mastigatório (OKESON, 1992).
Conceito<br />
As desordens temporomandibulares (DTMs) são caracterizadas como<br />
doenças que envolvem vários problemas clínicos, comprometendo os músculos<br />
da mastigação; a ATM e estruturas orofaciais associadas são as principais<br />
causas de dor de origem não-dental na região orofacial (ANELLI, 1997).<br />
Os sinais e sintomas mais freqüentes apresentados pelos pacientes com<br />
DTM são as dores nos músculos mastigatórios e nas ATMs, dores cervicais,<br />
ruídos durante os movimentos mandibulares, limitações ou assimetrias nesses<br />
movimentos, alterações funcionais, sintomas otológicos (FELÍCIO &<br />
MAZZETTO, 1994; GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1995; RODRIGUES, 2000;<br />
BIANCHINI, 2000a), fratura de restaurações, briquismo, dor na mandíbula e<br />
sensibilidade dental (RODRIGUES, 2000).<br />
Os distúrbios temoromandibulares representam, coletivamente,<br />
distúrbios mandibulares músculo esqueletais que podem fazer parte de um<br />
sistema mais amplo e complexo do comportamento (ASH, RAMFJORD,<br />
SCHMIDSEDER, 1998).<br />
Epidemiologia<br />
Em estudos realizados por ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998),<br />
os sinais e sintomas são encontrados em todos os grupos etários, sendo mais<br />
freqüente em indivíduos entre 20 e 40 anos de idade do sexo feminino, na<br />
proporção de 5:1.<br />
Os autores afirmam que os estudos populacionais indicam que cerca de<br />
70% da população possuem um ou mais sinais de distúrbios
temporomandibulares e musculares, sendo que um terço daqueles com sinais<br />
de DTM têm um ou mais sintomas.<br />
Acredita-se que sinais e sintomas temporomandibulares estão presentes<br />
em grande porcentagem na população dos países examinados. Entretanto, há<br />
discrepância significativa entre os indivíduos com sintoma e os que buscam<br />
tratamento. Em geral, os indivíduos não buscam tratamento para condições a<br />
que não estão acostumados ou não consideram como sendo importantes, a<br />
menos que a dor esteja envolvida (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998).<br />
Fatores etiológicos<br />
Conhecer os fatores etiológicos constitui um dos passos mais<br />
importantes no diagnóstico e tratamento das DTMs.<br />
Considera-se importante não só eliminar os sinais e sintomas, mas<br />
também o que causou o problema. A presença da causa pode funcionar como<br />
um fator agravante ou perpetuante do problema, por isso a necessidade de<br />
investigá-la e eliminá-la.<br />
O fator etiológico das DTMs encontra-se na literatura de forma bastante<br />
diversificada.<br />
De acordo com BIANCHINI (2000a), atualmente não existe uma etiologia<br />
única, sendo a disfunção um problema de etiologia multifatorial. Várias causas<br />
são capazes de reduzir a capacidade adaptativa do sistema e levar à<br />
disfunção, tais como: fatores traumáticos, problemas degenerativos, fatores<br />
oclusais, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos<br />
parafuncionais, estresse e problemas emocionais.
Baseado na literatura, MOLINA (1995) constata que as forças<br />
neuromusculares excessivas, o desequilíbrio oclusal e as alterações<br />
psicológicas, associadas ou não, são considerados fatores causadores de<br />
problemas na ATM. Esses três fatores também foram as principais causas<br />
apontadas por FELÍCIO (1994) e STEENKS & WIJER (1996).<br />
O fator causal mais importante das DTMs é o aumento do tônus<br />
muscular, associado ao bruxismo, devido às diversas combinações de tensão<br />
psíquica e interferências oclusais (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994;<br />
MIRANDA, SCHWARTZ, CHAYER, citado por FELÍCIO, 1994; ASH,<br />
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). A hiperatividade muscular, ressaltada<br />
como causa das DTMs, pode estar relacionada à má oclusão, ao estresse<br />
emocional, à tolerância fisiológica do paciente e à tolerância estrutural. Porém,<br />
essa não corresponde à única causa, as alterações estruturais nas articulações<br />
e nos músculos, criadas por trauma, a inflamação e as infecções podem<br />
também levar às desordens (OKESON, 1992).<br />
A higidez e a eficiência de todo o aparelho mastigatório do homem<br />
primitivo eram preservadas pelo simples fato de que o mesmo era utilizado em<br />
toda a sua plenitude funcional. Atualmente, os alimentos são selecionados,<br />
muitas vezes pela maior facilidade de serem mastigados ou, o que é pior, por<br />
dispensarem totalmente a mastigação. Esses fatores estão inteiramente<br />
relacionados à degeneração anátomo-funcional do aparelho mastigatório.<br />
Qualquer quebra na harmonia da oclusão dentária poderá provocar disfunção<br />
na ATM (SÁ LIMA, 1986/1987).<br />
PRENTISS (1918) acredita que a perda da dimensão vertical constitui a<br />
causa principal das desordens temporomandibulares.
GREENE (1979) constata que qualquer alteração nos padrões de<br />
deglutição, respiração e postura de repouso das estruturas orofaciais modifica<br />
o equilíbrio das forças musculares e conseqüentemente o da ATM.<br />
Segundo CABEZAS (1997), as etiologias mais comuns das disfunções<br />
temporomandibulares correspondem ao trauma, hábitos parafuncionais, artrite<br />
reumatóide e hiperatividade muscular generalizada.<br />
Mudanças patológicas, como estrutural e lesões teciduais na ATM e no<br />
músculo, assim como hipertensão no sistema mastigatório e em outros<br />
músculos, podem ser considerados fatores primários no desenvolvimento de<br />
alterações da ATM. Tais fatores podem ser os causadores diretos dos sinais e<br />
sintomas da DTM, enquanto os fatores secundários são aqueles que produzem<br />
os primários, sendo classificados em local, psicológico e físico (AI, 1995).<br />
Classificação das desordens<br />
temporomandibulares<br />
Como não há uma terapêutica única para todas as desordens<br />
temporomandibulares, é importante o conhecimento aprofundado do clínico,<br />
envolvido no tratamento de pacientes com DTMs, sobre a fisiologia nos<br />
diversos problemas que acometem essa articulação. Muitas vezes, o<br />
tratamento indicado para uma patologia pode ser prejudicial para outra, sendo<br />
necessário identificar e conhecer cada tipo de alteração que modifica o<br />
funcionamento harmônico das ATMs.<br />
Segundo BIANCHINI (2000b), o diagnóstico é que irá guiar a<br />
necessidade, a hierarquia e a possibilidade dos trabalhos. É importante<br />
ressaltar que a escolha dos exercícios inadequados provocam prejuízos ao
paciente. Portanto, é fundamental respeitar critérios rígidos e cuidados em sua<br />
escolha, sempre com base no diagnóstico, na interpretação do problema e na<br />
discussão do caso com o cirurgião dentista responsável pelo caso. É crucial o<br />
conhecimento da fisiologia dos exercícios e de sua aplicabilidade, pois existem<br />
casos de disfunção da ATM em que os exercícios são contra-indicados.<br />
OKESON (1992) considera a classificação das desordens proposta por<br />
Welden Bell, adotada pela Associação Dentária Americana (ADA), um auxílio<br />
importante para os clínicos na definição do diagnóstico.<br />
Será demonstrada a classificação das desordens temporomandibulares<br />
desenvolvida por Bell e modificada por OKESON (1992). Nessa classificação,<br />
todas as desordens estão separadas em cinco grandes categorias que<br />
possuem características clínicas similares, e cada uma delas é subdividida de<br />
acordo com as diferenças clínicas encontradas entre elas.<br />
É fundamental saber identificar e definir claramente cada subcategoria<br />
para que o tratamento seja, então, indicado. As falhas no tratamento são<br />
comumente atribuídas à utilização de uma técnica única para todos os<br />
pacientes de uma categoria.<br />
Referindo-se à localização da desordem, pode-se classificar essas cinco<br />
grandes categorias, descritas por OKESON (1992), em dois grandes grupos:<br />
extra-articular (fora da cápsula articular), composto pela desordem dos<br />
músculos mastigatórios, e intra-articular (dentro da cápsula articular), composto<br />
pelas desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens<br />
de crescimento e hipomobilidade mandibular crônica.<br />
a) Desordens extra-articulares
1 – Desordens dos músculos mastigatórios<br />
Nas desordens musculares, os sintomas mais freqüentes são dores nos<br />
músculos mastigatórios e em outras estruturas do sistema estomatognático,<br />
dores pré-auriculares e sensação de plenitude auricular, limitação dos<br />
movimentos mandibulares, não havendo, porém, alteração do complexo<br />
côndilo-disco (FELÍCIO, 1999).<br />
De acordo com OKESON (1992), dor e disfunção são os dois grandes<br />
sintomas das desordens musculares. A dor corresponde à queixa mais comum<br />
e, quando ela se origina nos tecidos musculares, é chamada de mialgia, que<br />
está diretamente relacionada à função muscular. O outro sintoma, a disfunção,<br />
caracteriza-se pela diminuição no grau de movimento mandibular.<br />
O autor descreve quatro diferentes tipos de desordens musculares:<br />
contratura muscular, mio-espasmo, miosites e dor miofacial de pontos álgicos.<br />
1. Contratura muscular<br />
Para OKESON (1992), a contratura muscular refere-se a uma condição<br />
hipertônica involuntária, induzida pelo Sistema Nervoso Central (SNC),<br />
causada por qualquer alteração nos impulsos sensoriais ou proprioceptivo. O<br />
SNC recruta mais unidades motoras para participar das contrações e<br />
relaxamentos, resultando em estado exagerado de tônus muscular (OKESON,<br />
1992).<br />
A contratura dos músculos mastigatórios consiste em uma reação<br />
normal a qualquer mudança no sistema mastigatório que pode ser percebida<br />
como uma ameaça à sua integridade. Seu principal sintoma é a mialgia, que se<br />
manifesta apenas quando o músculo envolvido é usado. Não há
comprometimento nos movimentos mandibulares, uma vez que não há<br />
evidência de disfunção estrutural desses músculos (OKESON, 1992).<br />
2. Mio-espasmos<br />
Os mio-espasmos são contrações musculares, involuntárias induzidas<br />
pelo SNC, causadas pela contratura muscular, pelo aumento do estresse<br />
emocional e pela dor profunda constante. O SNC recruta unidades motoras<br />
para contrações contínuas, sendo esse um tipo de desordem bem diferente da<br />
contratura muscular. Havendo contração contínua dos músculos, sem ocorrer<br />
relaxamentos, haverá encurtamento clínico do comprimento muscular,<br />
caracterizando uma disfunção estrutural do músculo, desencadeando o<br />
principal sintoma clínico dessa desordem – limitação na abertura mandibular<br />
(OKESON, 1992).<br />
3. Miosite<br />
Conforme OKESON (1992), a miosite consiste em uma inflamação<br />
dentro do tecido muscular, causada por mio-espasmos prolongados. A infecção<br />
generalizada de estruturas vizinhas também corresponde a uma das causas da<br />
miosite, sendo essa menos comum. A mialgia é constante, mesmo quando os<br />
músculos estão em repouso.<br />
O autor acrescenta que esse tipo de desordem é diferente dos<br />
anteriores, contratura e mio-espasmo, uma vez que o problema envolve<br />
mudanças no tecido muscular e não no SNC. Sendo necessário, nesse caso, o<br />
tratamento local.<br />
4. Dor miofacial de pontos álgicos<br />
Diferente das desordens anteriormente citadas, a dor miofacial de<br />
pontos álgicos não faz parte da série de desordens musculares progressivas,
apresentando-se clinicamente distinta das demais. Essa subcategoria consiste<br />
em um tipo de desordem que exige maiores estudos por ainda não ser<br />
completamente entendida.<br />
A dor miofacial é uma desordem dolorosa em uma determinada região<br />
do músculo, caracterizada por sensibilidade e dor muscular localizada, sendo<br />
também uma das causas mais comuns de dor persistente na região orofacial<br />
(FRICTON, 1991).<br />
As áreas hipersensíveis dos músculos, chamadas áreas gatilho, pontos<br />
álgicos ou “trigger points”, referem-se aos locais de origem da dor miofacial.<br />
Essas áreas são freqüentemente sentidas como regiões rígidas que, quando<br />
palpadas, desencadeiam a dor.<br />
A natureza do ponto álgico ainda é desconhecida. Porém, segundo<br />
OKESON (1992), autores sugerem que certas terminações nervosas nos<br />
tecidos musculares podem tornar-se sensibilizadas por substâncias algógenas,<br />
que criam uma zona delimitadas de hipersensibilidade. A presença de uma<br />
fonte de dor profunda, o estresse ou sobrecarga muscular, podem promover o<br />
desenvolvimento dos pontos álgicos.<br />
Os pontos álgicos são fonte de constante dor profunda e, com isso,<br />
podem produzir efeitos excitatórios centrais, manifestando-se como dor reflexa.<br />
Essa corresponde à sua principal característica (OKESON, 1992).<br />
Os pontos álgicos são ativados especialmente por sobrecarga, fadiga,<br />
trauma, resfriamento, moléstia visual, artrite e angústia emocional. Os pontos<br />
de desencadeamento secundários podem se desenvolver em músculos<br />
sinérgicos, enquanto pontos de desencadeamento satélites podem acontecer<br />
dentro da zona de referência da dor (TRAVELL & SIMONS, 1993).
Considera-se importante uma atenção especial do clínico quanto às<br />
queixas referidas pelo paciente, pois ele tende a dirigir a atenção para o lado<br />
da dor e não para a fonte da dor, locais em que muitas vezes não são<br />
coincidentes. Para haver eficácia do tratamento, é necessário buscar a<br />
verdadeira origem da dor.<br />
B) Desordens intra-articulares<br />
Com base em Okeson (1992), as desordens intra-articulares e as<br />
desordens das estruturas associadas podem ser classificadas como:<br />
desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens de<br />
crescimento e hipomobilidade mandibular crônica.<br />
11 – Desordens de interferência no disco<br />
As desordens de interferência no disco correspondem às alterações no<br />
funcionamento do complexo côndilo-disco.<br />
OKESON (1992) classifica essa desordem em quatro categorias:<br />
incoordenação do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das<br />
superfícies articulares, subluxação e deslocamento espontâneo.<br />
1. Incoordenação do complexo côndilo-disco<br />
De acordo com OKESON (1992), esse tipo de desordem pode aparecer<br />
após um colapso da função de rotação normal do disco no côndilo, provocado<br />
por alongamento dos ligamentos colaterais do disco e da lâmina retrodiscal
inferior, assim como por afinamento da borda posterior do disco. Considera-se<br />
o trauma o fator etiológico mais comum da alteração funcional do complexo<br />
côndilo-disco. O macrotrauma, como uma pancada na mandíbula e o<br />
microtrauma, como uma hiperatividade muscular crônica, são considerados as<br />
principais causas dessa alteração.<br />
O autor classifica a incoordenação do complexo côndilo-disco em três<br />
diferentes tipos: desalojamento do disco, deslocamento do disco com redução,<br />
e deslocamento do disco sem redução.<br />
1.1 Desalojamento do disco<br />
O disco mantém sua posição no côndilo devido à sua morfologia e aos<br />
seus ligamentos. Se a morfologia está alterada e o ligamento colateral e a<br />
lâmina retrodiscal inferior, alongados, possibilitam que haja o deslizamento do<br />
disco sob a superfície articular do côndilo. A hiperatividade muscular faz com<br />
que o músculo pterigóideo lateral superior puxe o disco, posicionando-o<br />
anteriormente. Caso essa posição do disco permaneça por muito tempo,<br />
poderá provocar um estreitamento da borda posterior do disco, deslocando-o<br />
numa posição mais anterior (OKESON, 1992).<br />
É provável ocorrer um desvio translatório anormal do côndilo sobre o<br />
disco durante a abertura bucal decorrente da localização mais posterior de<br />
descanso do côndilo sobre o disco. O estalido é um sinal que pode também<br />
estar associado ao desalojamento do disco, podendo ser único, somente<br />
durante a abertura, ou recíproco, estalido na abertura e no fechamento bucal<br />
(OKESON, 1992).<br />
1.2 Deslocamento do disco com redução
Caso a lâmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais do disco se<br />
tornem mais alongados e a borda posterior do disco, mais fina, o disco pode<br />
ser puxado completamente, localizando-se ântero-mesialmente em relação ao<br />
côndilo (OKESON, 1992).<br />
No deslocamento do disco com redução, a relação côndilo-disco fina<br />
alterada com a boca fechada, mas torna-se normal quando a boca está<br />
completamente aberta. Durante a abertura bucal, a translação do côndilo para<br />
a frente impacta contra a parte posterior do disco e o traciona, produzindo um<br />
estalo. Durante o fechamento, o disco desloca-se para a frente do côndilo,<br />
ocasionando outro estalo. A abertura bucal é normal devido à recapturação do<br />
disco, no entanto desvio no movimento de abertura e fechamento bucal podem<br />
ser observados (FELÍCIO, 1999).<br />
Anatomicamente, o clique (estalo) na abertura corresponde à redução do<br />
disco para uma posição mais normal. O clique de fechamento (clique recíproco)<br />
corresponde à falha do disco em se manter na posição normal entre a cabeça<br />
do côndilo e a eminência articular, e o deslizamento para a frente para uma<br />
posição deslocada anteriorizada. A crepitação pode estar presente e<br />
geralmente resulta da movimentação articular através das superfícies<br />
articulares (TUCKER & DOLWICK, 2000).<br />
1.3 Deslocamento do disco sem redução<br />
Nesse caso, a recaptura do disco não é mais possível. A elasticidade da<br />
lâmina retrodiscal superior encontra-se danificada, dificultando o retorno do<br />
disco à posição normal durante a abertura. Como não há mais redução do<br />
disco articular durante o movimento, não há ruído articular. No entanto, há
limite na função mandibular, pois a posição do disco não permite a translação<br />
completa do côndilo (OKESON, 1992).<br />
A abertura mandibular apresenta-se reduzida, em torno de 25-30 mm, o<br />
que corresponde à rotação máxima da articulação. Na lateralidade, o<br />
movimento está normal para o lado comprometido, porém limitado para o lado<br />
contra-lateral, uma vez que o movimento para esse lado exige translação do<br />
côndilo do lado afetado. A dor é comumente associada ao deslocamento sem<br />
redução devido à compressão do côndilo nos tecidos retrodiscais, área<br />
bastante invervada e vascularizada. Outro sinal observado em pacientes com<br />
essa desordem é o desvio mandibular, durante o movimento de abaixamento,<br />
para o lado da ATM afetada (OKESON, 1992).<br />
2. Incompatibilidade Estrutural das Superfícies Articulares<br />
Aderência e alteração na forma correspondem aos dois tipos de<br />
incompatibilidade estrutural das superfícies articulares. Nesses casos, as<br />
superfícies de trajeto estão alterados a ponto de inibir a função articular.<br />
2.1 Aderência<br />
De acordo com OKESON (1992), a presença de uma contínua carga<br />
estática na articulação (bruxismo ou apertamento noturno, por exemplo) pode<br />
provocar uma deficiência na lubrificação da ATM. Havendo pouca ou nenhuma<br />
quantidade de líquido sinovial nas superfícies articulares, é possível ocorrer um<br />
“colamento” entre essas superfícies, o que se chama de aderência.
Esse “colamento” entre as superfícies pode ser temporário ou<br />
permanente. No primeiro caso, após um período de sobrecarga, um estalido<br />
único pode ocorrer no momento da abertura bucal, fazendo voltar a amplitude<br />
normal do movimento. A aderência é desobstruída pela lubrificação do líquido<br />
sinovial da periferia. Já no segundo caso, o movimento mandibular não retorna<br />
mais ao normal, a aderência fixa as superfícies articulares reduzindo a função<br />
mandibular. A dor pode estar presente pela tentativa de aumentar a abertura,<br />
alongando os ligamentos.<br />
OKESON (1992) escreve que a aderência pode ocorrer entre o disco e o<br />
côndilo (compartimento inferior) ou entre o disco e a fossa (compartimento<br />
superior). Quando a aderência é no compartimento superior, a translação do<br />
complexo côndilo-disco fica impedida, limitando-se ao movimento de rotação.<br />
Dessa forma, a abertura mandibular corresponde a 25-30 mm, assemelhando-<br />
se ao deslocamento do disco sem redução, porém, diferencia-se dele por não<br />
apresentar dor intra-articular. Quando a aderência é no compartimento inferior,<br />
não há movimento de rotação, porém permanece normal o movimento de<br />
translação. O paciente é capaz de abrir a boca numa distância interincisal<br />
normal, mas sente travamento no trajeto de abertura máxima<br />
O autor ressalta que a aderência por tempo prolongado no<br />
compartimento superior pode provocar um deslocamento posterior do disco por<br />
um alongamento do ligamento lateral e capsular anterior. Estando o disco<br />
deslocado, o movimento de abertura apresenta pouca ou nenhuma restrição.<br />
No entanto, durante o fechamento, o paciente refere dificuldade em colocar os<br />
dentes de volta em oclusão, realizando desvios mandibulares que representam
o movimento do côndilo sobre a borda anterior do disco e o retorno à zona<br />
intermediária.<br />
2.2 Alteração da forma<br />
Mudanças morfológicas nas superfícies articulares (côndilo, disco e<br />
fossa) podem provocar uma incompatibilidade estrutural da ATM, acarretando<br />
disfunções na trajetória do movimento.<br />
A maioria das alterações na forma causam disfunção em um<br />
determinado ponto da abertura e fechamento que correspondem ao local da<br />
incompatibilidade estrutural da articulação. Passando esse ponto, o trajeto<br />
assume um relacionamento da linha média mais normal. O local do desvio não<br />
é modificado quando alterada a forma, a velocidade e a força na abertura.<br />
Diferente no deslocamento anterior do disco, onde a mudança da velocidade e<br />
a força de abertura podem alterar a distância interincisal do estalido (OKESON,<br />
1992).<br />
Protuberância óssea no côndilo e achatamento no côndilo ou na fossa<br />
correspondem às alterações na forma das superfícies ósseas. No disco, a<br />
alteração inclui o afinamento das bordas e perfurações (OKESON, 1992).<br />
3. Subluxação<br />
Para OKESON (1992), essa desordem é um fenômeno clínico repetitivo<br />
que não sofre modificações com alterações na velocidade ou força de abertura.<br />
Consiste em um movimento normal da articulação na presença de certas<br />
características anatômicas, sem qualquer relação com condições patológicas<br />
da ATM. Corresponde a um movimento anterior repentino do côndilo-disco<br />
durante o último estágio da abertura bucal. Quando o côndilo-disco se move
além da crista da eminência, ele pula para a frente para a posição de abertura<br />
maior, posição máxima de translado.<br />
O autor relata que a dor geralmente não está presente, porém ela pode<br />
estar quando esse movimento é freqüente. O trajeto da linha média na abertura<br />
mandibular desvia próximo à posição de abertura máxima e retorna à medida<br />
que o côndilo se move sobre a eminência articular. Quanto ao ruído articular,<br />
alguns pacientes revelam apresentar estalido, sendo diferente do estalido<br />
provocado no deslocamento do disco com redução. O ruído articular na<br />
subluxação caracteriza-se por um ruído surdo, baque surdo.<br />
4. Deslocamento espontâneo<br />
Deslocamento espontâneo, também denominado luxação, ocorre<br />
quando, na abertura máxima, o côndilo passa da eminência articular e não<br />
retorna, ocorrendo um travamento no final desse movimento, sem possibilidade<br />
de fechamento bucal.<br />
FELÍCIO (1999) explica que a luxação ocorre quando o movimento de<br />
translação é amplo, levando o côndilo além da eminência articular, ou também<br />
pela variação anatômica na forma da fossa articular do osso temporal e da<br />
parede anterior da eminência articular.<br />
TUCKER & DOLWICK (2000) explicam que o deslocamento do côndilo<br />
pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer espontaneamente após ampla abertura<br />
da boca, como acontece durante o bocejo, ao comer, ou em uma intervenção<br />
odontológica.<br />
De acordo com OKESON (1992), pacientes que apresentam subluxação<br />
têm predisposição a apresentar luxação.
A dor é um sintoma sempre presente em decorrência do alongamento do<br />
músculo temporal anterior, dos ligamentos e da contração do músculo<br />
pterigóideo lateral, necessitando de intervenção imediata (OKESON, 1992).<br />
Após a manipulação de reposicionamento mandibular, a sintomatologia reduz<br />
significativamente.<br />
111. Desordens inflamatórias<br />
Conforme OKESON (1992), as desordens inflamatórias são classificadas<br />
de acordo com as estruturas envolvidas: sinovites ou capsulites, retrodiscites,<br />
doença articular degenerativa e artrite inflamatória. A dor contínua e profunda<br />
constitui característica importante dessas desordens, podendo produzir um<br />
efeito excitatório central secundário.<br />
Sinovite ou capsulite consistem, respectivamente, na inflamação dos<br />
tecidos sinoviais e do ligamento capsular. São processos inflamatórios<br />
secundários a traumas, micro ou macrotrauma, ou a inflamação de estruturas<br />
adjacentes. A dor na área articular está presente, acarretando mio-espasmo e,<br />
conseqüentemente, limite na abertura mandibular.<br />
Retrodiscite é a inflamação dos tecidos retrodiscais. As fases<br />
progressivas do deslocamento do disco podem danificar os tecidos retrodiscais<br />
(microtrauma), como também uma pancada no queixo (macrotrauma). A dor é<br />
constante, origina-se na área articular e aumenta com o movimento<br />
mandibular, acarretando limite no movimento mandibular.<br />
Apesar de a doença articular degenerativa estar enquadrada na<br />
classificação das desordens inflamatórias, ela não corresponde a um processo<br />
inflamatório, mas a uma deterioração das superfícies articulares e suas<br />
estruturas ósseas subjacentes.
A doença articular degenerativa consiste no aumento das forças<br />
aplicadas às superfícies articulares, excedendo a capacidade de remodelação<br />
condilar. A dor é freqüente, sendo agravada com o movimento mandibular,<br />
ocasionando limite na abertura bucal. O ruído articular, tipo crepitação, pode<br />
ser um sinal observado pelo terapeuta.<br />
A artrite inflamatória corresponde à inflamação das superfícies<br />
articulares, que pode ser traumática, infecciosa e reumatóide. Nos dois<br />
primeiros tipos, as queixas relatadas pelos pacientes são artralgias constantes,<br />
acentuando-se com o movimento e limite da abertura bucal, o qual é<br />
secundário à dor. A artrite reumatóide consiste na inflamação das membranas<br />
sinoviais de todas as articulação do corpo, inclusive da ATM, que se tornam<br />
espessas e doloridas. Caracteriza-se por perda de suporte posterior e ma<br />
oclusão repentina.<br />
IV. Desordens de crescimento<br />
Hipoplasia, hiperplasia e neoplasia estão incluídas na variedade de<br />
etiologias das desordens temporomandibulares resultantes de distúrbios de<br />
crescimento. Outro fator etiológico consiste no trauma, que pode acarretar em<br />
grandes más oclusões. Podem estar presentes as alterações funcionais, a dor<br />
e a assimetria facial.<br />
V. Hipomobilidade mandibular crônica<br />
A hipobilidade mandibular crônica consiste em uma restrição indolor de<br />
longa duração. De acordo com a etiologia, pode ser classificada em contratura<br />
muscular, fibrose capsular, impedimento pelo processo coronóide e anquilose.
De acordo com OKESON (1992), a contratura muscular pode ser<br />
miostática, resultado de um alongamento muscular por um período prolongado,<br />
ou miofibrótica, resultado de uma excessiva aderência tecidual dentro do<br />
músculo ou do revestimento. A Segunda normalmente precede uma miosite ou<br />
trauma do músculo.<br />
O autor explica que a fibrose capsular, como o nome explica, consiste na<br />
fibrose do ligamento capsular. A inflamação e o trauma correspondem aos<br />
principais fatores etiológicos. Caracteriza-se por restrição em todos os<br />
movimentos mandibulares e desvio da trajetória da linha média, durante a<br />
abertura, para o lado comprometido, quando a fibrose é unilateral.<br />
O impedimento pelo processo coronóide consiste em uma alteração<br />
anatômica, processo longo ou fibrose na área, que inibe o movimento<br />
mandibular. Trauma, processo infeccioso e intervenção cirúrgica podem causar<br />
impedimento coronóide. Todas essas condições podem estar relacionadas com<br />
um deslocamento crônico do disco. Há limitação em todos os movimentos<br />
mandibulares, especialmente na protrusão. Se o problema é unilateral, o desvio<br />
da linha média durante a abertura para esse lado estará presente (OKESON,<br />
1992).<br />
Quanto à anquilose, TUCKER & DOLWICK (2000) classificam-na em<br />
anquilose intracapsular e extracapsular. A primeira consiste na fusão do<br />
côndilo, disco e fossa, resultando na formação de um tecido fibroso, ósseo ou<br />
uma combinação de ambos. As causas principais são os macrotraumas,<br />
infecções e intervenção cirúrgica. Já no segundo tipo, há envolvimento do<br />
processo coronóide e do músculo temporal. A hiperplasia do processo
coronóide, o traumatismo na região zigomática e infecções em torno do<br />
músculo temporal correspondem às principais causas dessa alteração.<br />
De acordo com TUCKER & DOLWICK (2000), as características clínicas<br />
da anquilose são: restrição da abertura máxima, desvio mandibular para o lado<br />
afetado e diminuição da excussão lateral para o lado contralateral. Os autores<br />
ressaltam que no caso de anquilose extracapsular há limitação de abertura,<br />
sendo extremamente rara a restrição completa da abertura bucal na<br />
intracapsular.<br />
Estudar a fisiopatologia das diversas desordens que acometem as ATMs<br />
corresponde a um passo de grande importância para o diagnóstico preciso. O<br />
conhecimento dos fatores etiológicos, dos sinais e sintomas clínicos e das<br />
estruturas comprometidas em cada uma dessas alterações auxilia a<br />
compreensão dos dados obtidos na realização da anamnese e avaliação<br />
clínica, que são muito importantes para a elaboração do diagnóstico.
diferencial<br />
<strong>Diagnóstico</strong><br />
Vários sinais e sintomas podem ser observados em pacientes com<br />
desordem temporomandibular (DTM), porém, em sua grande maioria, estão<br />
presentes dor na cabeça e no pescoço, movimentos mandibulares limitados<br />
e/ou sons na ATM. Além desses, podem-se também encontrar sintomas na<br />
cavidade oral, no ouvido ou no nariz, ou mesmo sintomas psicológicos ou mais<br />
extensivamente físicos (AI, 1995).<br />
Apesar de se apresentarem bem definidos, alguns desses sinais e<br />
sintomas, especialmente a dor e os sintomas otológicos, também se<br />
manifestam em outras patologias que acometem o organismo, dificultando a<br />
elaboração do diagnóstico. Diante desse fato, torna-se necessário, além de um<br />
histórico e um exame clínico detalhado, a realização de um diagnóstico<br />
diferencial com o intuito de identificar os pacientes que realmente apresentam<br />
DTM dentre os que não apresentam, mas possuem outra patologia e precisam<br />
de tratamento específico, portanto devem ser encaminhados para um<br />
especialista da área.<br />
<strong>Diagnóstico</strong> diferencial é a possibilidade que o profissional da área de<br />
saúde tem, baseado em exames de diferentes tipos, de interpretá-los e<br />
determinar qual entre duas ou mais condições diferentes, com sintomas<br />
semelhantes, é a que afeta o paciente. O processo de diagnóstico é uma<br />
habilidade, na qual a arte e a ciência estão unidas (BRUNETTI & OLIVEIRA,<br />
1995).
Por existir uma estreita relação dos sinais e sintomas das DTMs com<br />
outras estruturas do corpo, o diagnóstico diferencial ultrapassa os limites de<br />
várias especialidades, sendo necessário o trabalho em conjunto de todos os<br />
profissionais integrantes da equipe multidisciplinar. Essa seria a melhor<br />
condição para ampararmos pacientes portadores de enfermidade tão<br />
complexa.<br />
Por ser a dor e as alterações otológicas os sinais e sintomas que mais<br />
causam dúvidas no diagnóstico diferencial, é importante realizar um breve<br />
estudo sobre dor-DTM e alterações otológicas-DTM, ressaltando algumas<br />
diferenças de como esses sinais e sintomas apresentam-se quando<br />
decorrentes de problemas nas ATMs e de outras estruturas do corpo humano.<br />
Alterações otológicas<br />
COSTEN (1934) foi o primeiro a associar queixas otológicas à má<br />
oclusão. O autor ressalta que a perda de suporte dental posterior pode<br />
provocar compressão da tuba auditiva, pressão no nervo corda do tímpano<br />
e/ou pressão no nervo auriculotempororal.<br />
ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998) associam os sintomas<br />
auditivos subjetivos à íntima relação anatômica e ontogenética entre o ouvido<br />
médio e estruturas mastigatórias. Tanto ARLEN como MYRHAUGH, citados<br />
por FELÍCIO et al. (1996), concordam e explicam que os espasmos dos<br />
músculos mastigatórios podem dissipar para o músculo tensor do véu palatino,<br />
prejudicando sua atuação na abertura da tuba auditiva e, com isso, provocar<br />
pressão nos ouvidos, desequilíbrio e perda auditiva. ANGELI, FERREIRA-
JERONYMO, FELÍCIO (1999) acrescentam que esses sintomas, somados à<br />
otalgia, ao zumbido e à vertigem, fazem parte da variedade de sintomas que<br />
têm exigido dos especialistas empenho e conhecimento, no sentido de<br />
realizarem o diagnóstico diferencial e o tratamento adequado.<br />
FELÍCIO et al. (1999a) estudaram a relação<br />
dos sintomas auditivos com as DTMs, e<br />
compararam tais sintomas antes e após o<br />
tratamento oclusal. A partir de tal estudo, os<br />
autores verificaram mudanças positivas desses<br />
sintomas com o uso da placa oclusal.<br />
Observaram alívio e remissão deles, inclusive em<br />
pacientes que possuíam perdas auditivas. A<br />
otalgia foi o sintoma que apresentou melhor<br />
resultado, seguido de tontura, zumbido e<br />
plenitude auricular.<br />
A partir de estudos realizados por FELÍCIO et<br />
al. (1999b), foi possível observar diferenças<br />
significantes entre os pacientes com DTM e os<br />
pacientes com alterações otológicas, quanto aos<br />
seguintes aspectos: sexo, faixa etária, queixas<br />
relatadas pelos pacientes, resultados da<br />
avaliação otorrinolaringológicas e características<br />
do zumbido, fornecendo importantes subsídios<br />
para o diagnóstico diferencial.<br />
ASPECTOS OBSERVADOS<br />
Sexo<br />
Faixa etária<br />
DTM<br />
Feminino<br />
Maior número de<br />
pacientes adultos jovens<br />
ALTERAÇÕES OTOLÓGICAS<br />
Não houve predomínio<br />
quanto ao sexo<br />
Menor número de pacientes<br />
adultos jovens
Queixas<br />
Avaliação ORL<br />
Características do zumbido<br />
Dor na região da<br />
mandíbula, ATM, otalgia,<br />
plenitude auricular e<br />
zumbido<br />
Avaliação ORL normal ou<br />
pequenas alterações<br />
Não é queixa principal;<br />
não interfere nas<br />
atividades da vida diária;<br />
zumbido de alta<br />
freqüência; contínuo;<br />
esporádico; curta duração;<br />
intensidade moderada.<br />
Zumbido, sensação de<br />
diminuição auditiva e<br />
discriminação auditiva<br />
Alterações otológicas com<br />
exames indicativos de perdas<br />
neurossensoriais de grau leve<br />
a moderado<br />
Queixa principal; interfere nas<br />
atividades da vida diária;<br />
freqüência predominante<br />
aguda, porém também foram<br />
relatados sons graves;<br />
zumbido interrupto;<br />
intenso/muito intenso; contínuo<br />
ou pulsátil.<br />
Pode-se observar que, apesar de apresentar, tanto nas DTMs como nas<br />
patologias próprias do ouvido, manifestações clínicas auditivas, os sinais e<br />
sintomas possuem características diferentes, o que facilita ao clínico identificar<br />
tais grupos de pacientes.<br />
Os autores constataram que, embora de modo leve e não-significativo, a<br />
DTM afeta os limiares tonais aéreos e o reconhecimento de fala, o que condiz<br />
com as queixas, como dificuldade para ouvir e sensação de ouvido tampado,<br />
levantadas pelos pacientes.<br />
De acordo com ANGELI, FERREIRA-JERONYMO, FELÍCIO (1999),<br />
otalgia, plenitude auricular e diminuição auditiva correspondem a sintomas que<br />
estão, muitas vezes, presentes nas DTMs, mas que também caracterizam<br />
algumas patologias do ouvido, como: otite, tumor de orelha média e disfunção<br />
tubária. Da mesma forma, zumbido, diminuição da audição, tontura e vertigem,<br />
podem se manifestar tanto em alterações na ATM como no próprio ouvido<br />
relacionados a problemas centrais ou labirínticos (doença de Menière),
neurinoma do acústico, otosclerose, presbiacusia, trauma acústico e perda<br />
auditiva induzida por ruído – PAIR.<br />
Somente com o diagnóstico diferencial entre os dados oclusais,<br />
avaliação otorrinolaringológica, juntamente com a audiológica realizada pelo<br />
fonoaudiólogo, é que patologias auditivas podem ser descartadas (FELÍCIO et<br />
al, 1996).<br />
Essas diferenças nos fornecem subsídios importantes para identificar e<br />
caracterizar cada grupo de pacientes com e sem problemas nas articulações.<br />
No entanto, acredita-se que esses não devem ser os únicos parâmetros<br />
relevantes no diagnóstico diferencial, pois existem patologias auditivas<br />
coexistindo com a DTM, sem relação de causa e efeito (FELÍCIO et al, 1999b).<br />
Dor<br />
Diversos trabalhos têm demonstrado que um dos principais sintomas<br />
das DTMs são as dores na região das ATMs, e as dores de cabeça, que<br />
normalmente correspondem ao motivo pelo qual o paciente procura o<br />
tratamento.<br />
A complexidade do esqueleto craniofacial é tanta que inúmeras causas<br />
(neurológicas, endocrinológicas, vasculares, glandulares, neoplásicas, entre<br />
outras) podem provocar sintomatologia dolorosa semelhante às DTMs. Diante<br />
desse fato, o diagnóstico requer a participação de uma equipe multidisciplinar.<br />
A dor não é apenas um sintoma físico, independente, dentro da<br />
complexidade do ser humano, e assim tem origens e reflete, qualquer que seja<br />
a causa, na maneira como a pessoa percebe a si própria, ao mundo que a
odeia e como reage frente às situações da vida (FELÍCIO & MAZZETTO,<br />
1994).<br />
A dor física expressa – do mesmo modo que o grito impõe a dor da alma<br />
– uma advertência do organismo para que atitudes possam ser imediatamente<br />
tomadas, e dessa forma parece evidente a finalidade da dor, uma vez que seu<br />
interlocutor possa, em benefício próprio, tornar-se, quando bem dirigido, um<br />
cuidadoso intérprete do próprio sofrimento (RODRIGUES, 2000).<br />
Por ser a dor um sintoma altamente subjetivo e, dessa forma, de difícil<br />
avaliação, é necessário um estudo detalhado sobre o assunto. O conhecimento<br />
das características da dor, decorrente da disfunção temporomandibular, bem<br />
como de outras patologias, auxilia na identificação da origem da dor. Assim, é<br />
importante uma abordagem detalhada desse sintoma durante a anamnese e<br />
exame clínico.<br />
DAMANTE (1990a) descreve quatro principais questionamentos que<br />
devem ser feitos ao paciente para conhecer as características da dor. Onde<br />
dói? Quando dói? Como dói? Há quanto tempo dói?<br />
Quando o local da dor é indicado pelo paciente por um dedo, pensa-se<br />
numa dor localizada, mas quando toda a mão é usada, pode indicar dor<br />
irradiada. Dores com locais bem definidos podem sugerir processo agudo, e as<br />
dores que afetam toda uma área ou possuem características radiantes são em<br />
geral de origem muscular. O profissional deve pesquisar se a dor é unilateral,<br />
bilateral, localizada ou difusa, ou ainda se o local é ou não a fonte da dor.<br />
Dores viscerais são mais profundas e difusas, enquanto dores esqueléticas são<br />
mais superficiais e localizadas (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
O tipo de dor relatada é de grande auxílio para o diagnóstico e permite<br />
determinar sua origem. A partir dessa característica é, quase sempre, possível<br />
identificar se a dor é somática, visceral ou neurogênica, se é decorrente de<br />
processos inflamatórios, infecciosos ou traumáticos; e se ocorre<br />
espontaneamente ou precisa ser estimulada.<br />
As dores descritas como punhalada, facada, fisgada são ditas<br />
“terebrantes” e exprimem a sensação de perfuração que, juntamente com a dor<br />
tipo choque elétrico, fazem pensar em nevralgias. As dores latejantes ou<br />
pulsáteis lembram dor vascular e podem sugerir processo inflamatório agudo<br />
ou enxaquecas. As dores descritas como maçantes, persistentes, aborrecidas,<br />
surdas, opacas ou cansadas, em geral, não são dores fortes demais, nem<br />
agudas, incomodam mas não impedem a atividade do paciente, lembram dores<br />
musculares. As dores com sensação de dormência podem estar associadas ao<br />
crescimento de processos tumorais, que comprimem filetes nervosos<br />
(DAMANTE, 1990a; BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).<br />
De acordo com DAMANTE (1990a), um paciente com hábitos<br />
paranormais de apertamento noturno ou bruxismo tem dor matinal, enquanto o<br />
portador de síndrome da dor e disfunção da ATM, provocada por contatos<br />
deflectivos e desvios mandibulares, pode ter dores vespertinas. Na nevralgia<br />
do trigêmio, a dor não tem hora.<br />
O estudo da evolução da dor traz aspectos interessantes ao diagnóstico<br />
e mesmo ao prognóstico dos processos patológicos. Pacientes crônicos são<br />
aqueles que apresentam sintomas por um período maior que três a seis meses.<br />
Para esses casos, deve-se perguntar como os sintomas têm evoluído nos<br />
últimos meses. A dor aguda é um importante sinal de perigo, portanto útil ao
paciente. É, em geral, de duração breve e bem definida, enquanto a dor<br />
orofacial crônica é freqüentemente de natureza obscura e difícil de ser descrita<br />
(BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).<br />
DAMANTE (1990a) constata a variedade de início e evolução da dor e<br />
exemplifica a dor súbita gerada por um aneurisma cerebral, a dor inicialmente<br />
lenta que vai aumentando em intensidade nas enxaquecas e a dor espontânea<br />
na pulpite. A intensidade da dor pode também variar em gradação, sendo<br />
suportável em dores musculares e insuportável nas nevralgias.<br />
Com base na literatura, serão descritas algumas características da dor<br />
nas disfunções temporomandibulares.<br />
A dor da DTM é freqüentemente bilateral, porém é sempre mais intensa<br />
de um lado que do outro. Não apresenta zonas desencadeantes, está<br />
relacionada à função e não apresenta sensação de parestesia. É crônica e tem<br />
início vago. Não é do tipo queimação, é de intensidade variável e pode estar<br />
relacionada a trismo e luxação (MOLINA, 1995).<br />
A dor pode aumentar em duração e intensidade durante a mastigação de<br />
alimentos duros, durante a função prolongada, como mastigação, fonação e<br />
deglutição, e durante a manipulação mandibular (MOLINA, 1995; AI, 1995;<br />
BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).<br />
Segundo AI (1995) e GUIMARÃES (2000), a dor é usualmente<br />
localizada em áreas relacionadas com ATM e músculos mastigatórios. Para<br />
GREENE et al., citado por DAMANTE (1990c), ela varia da porção posterior da<br />
cabeça e do pescoço até a região temporal superiormente e ângulo da<br />
mandíbula inferiormente, sendo a região pré-auricular a área algógena mais<br />
citada.
As dores de cabeça provocadas por disfunções intra-articulares são<br />
descritas pelo paciente como severas, unilaterais, constantes, de ocorrência<br />
diária sobre a região da ATM e podem irradiar-se para as têmporas, abaixo e<br />
atrás do olho, ao redor do ouvido e áreas occipitais e cervicais. Já as dores de<br />
disfunções musculares são descritas como surdas, constantes, não-pulsáteis,<br />
irradiadas, que podem tornar-se agudas durante os movimentos mandibulares.<br />
Podem durar horas e são aliviadas com o uso de analgésicos, relaxantes<br />
musculares e repouso (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).
<strong>fonoaudiológico</strong><br />
<strong>Diagnóstico</strong><br />
É importante ressaltar que o diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> das desordens<br />
temporomandibulares não está restrito a um simples preenchimento de<br />
questionário referente à anamnese e avaliação. O diagnóstico é muito mais<br />
amplo e complexo, e sua elaboração requer o conhecimento do assunto.<br />
O conhecimento prévio da anátomo-fisiologia da ATM e dos processos<br />
fisiopatológicos das DTMs permite ao fonoaudiólogo identificar e compreender<br />
os sinais e sintomas dessa patologia, bem como relacioná-los aos possíveis<br />
fatores etiológicos. Além desses importantes conhecimentos, é fundamental<br />
que o fonoaudiólogo saiba conduzir uma boa anamnese e uma boa avaliação e<br />
realize um trabalho em conjunto com uma equipe multidisciplinar. Estas<br />
consistem nas fases mais difíceis, porém mais importantes para elaboração de<br />
um diagnóstico preciso e, conseqüentemente, um tratamento específico.<br />
Acredita-se que apenas através do diagnóstico apropriado um tratamento pode<br />
ser selecionado e instituído.<br />
MOLINA (1995) ressalta que muitos clínicos classificam um paciente<br />
“portador da síndrome da ATM” por apresentar apenas dor de cabeça, sem<br />
realizar um exame detalhado das outras estruturas envolvidas; ATM, pescoço e<br />
região superior da coluna vertebral. Iniciar um plano de tratamento<br />
imediatamente é, no mínimo, uma falta de responsabilidade e um convite ao<br />
fracasso.
Didaticamente, o caminho para o diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> divide-se<br />
em quatro passos principais. O primeiro passo é escutar a queixa principal e a<br />
história completa da evolução do problema relatada pelo paciente. O segundo<br />
corresponde à avaliação das estruturas e funções do sistema estomatognático.<br />
O terceiro refere-se ao estudo das informações anteriormente adquiridas, com<br />
o objetivo de analisar a relação de causa e efeito. Vale ressaltar que examinar<br />
não é apenas procurar possíveis alterações miofuncionais, mas compreender<br />
seu porquê. O quarto e último passo consiste na coleta e discussão dos dados<br />
obtidos a partir da relação com profissionais de outras modalidades para<br />
melhor entendimento do caso.<br />
Em cada um desses passos, o profissional une “peças” necessárias para<br />
a construção do diagnóstico final, assemelhando-se a um “quebra-cabeça”,<br />
onde uma informação isolada não tem significado algum. Esse é um trabalho<br />
difícil, que exige conhecimento e experiência clínica para associar as<br />
informações adquiridas e levantar hipóteses sobre as possíveis causas dos<br />
sinais e sintomas encontrados.<br />
É importante ressaltar que o diagnóstico requer certo tempo, várias<br />
sessões são necessárias para se obter a confirmação das hipóteses<br />
diagnósticas levantadas desde o primeiro encontro. Por ser a desordem<br />
temporomandibular um estudo ainda recente, muitas vezes a confirmação do<br />
diagnóstico é difícil, sendo necessário um tempo prolongado até que se<br />
analisem as respostas dadas pelo paciente a partir da(s) terapêutica(s)<br />
utilizada(s).
Anamnese<br />
A anamnese compreende o conjunto de informações pertinentes à<br />
queixa principal e aos acontecimentos anteriores. Seu objetivo é documentar<br />
as informações necessárias e suficientes para o estabelecimento de uma<br />
correlação entre a história e a queixa principal do paciente, a fim de se<br />
determinar um diagnóstico (RODRIGUES, 2000).<br />
Anamnese é um momento valioso, pois é através dele que se obtém<br />
informações globais do paciente, sobre o que ele sente e como surgiu e evoluiu<br />
o seu problema. Por isso, é importante deixar que ele se sinta à vontade para<br />
que relate livremente o motivo pelo qual procurou o tratamento.<br />
Nesse momento, é fundamental ouvir o paciente, sua necessidade de<br />
falar, esclarecer e questionar e, assim, visualizá-lo em sua totalidade (ANELLI,<br />
1997).<br />
Durante a anmenese fonoaudiológica, de acordo com a literatura, são<br />
abordados os seguintes aspectos:<br />
I – Identificação<br />
Data<br />
Nome<br />
Idade<br />
Profissão<br />
Encaminhado por<br />
II – Queixa e evolução do problema<br />
Nesse momento, é importante haver uma boa interação terapeuta-<br />
paciente. O fonoaudiólogo deve proporcionar um ambiente favorável para que
o paciente relate o principal motivo da consulta e como surgiu e desenvolveu-<br />
se seu problema.<br />
Conhecer a história do paciente é compreender melhor seu problema.<br />
RODRIGUES (2000) acredita que, quando não se observa a história, pode-se<br />
fazer uma avaliação incompleta, um diagnóstico incorreto e uma terapia<br />
ineficaz.<br />
III – História e antecedentes<br />
É importante conhecer o estado de saúde geral do paciente e<br />
antecedentes médicos e odontológicos, tais como: traumas, infecções no<br />
ouvido, cirurgias faciais ou odontológicas, doenças reumáticas, sinusopatias,<br />
tumores, displasias, úlcera (Bianchini, 2000a; Rodrigues, 2000), diabetes,<br />
hipertensão e dores na coluna cervical (RODRIGUES, 2000).<br />
Julga-se necessário questionar a utilização de medicamentos, pois o<br />
paciente pode não referir dores constantes por estar freqüentemente medicado<br />
com analgésicos (BIANCHINI, 2000a). Esses dados auxiliam na elaboração de<br />
hipóteses diagnósticas sobre as possíveis causas e evolução do problema.<br />
IV –Descrição dos sintomas<br />
Esse é um momento importante, em<br />
que as características dos principais sinais<br />
e sintomas serão desvendadas. Pergunta-<br />
se ao paciente o que o incomoda, dirigindo-<br />
lhe questionamentos específicos sobre dor,<br />
ruído articular, sintomas auditivos e<br />
limitação dos movimentos mandibulares. É
a) Dor<br />
importante lembrar que, em muitos casos,<br />
apesar de o paciente não relatá-las, alguns<br />
desses sinais e/ou sintomas podem estar<br />
presentes, porém o mesmo não sente<br />
incômodo ou, talvez, já aprendeu a<br />
conviver com essas alterações.<br />
É necessário identificar e caracterizar<br />
os sinais e/ou sintomas relatados pelo<br />
paciente e observados pelo terapeuta com<br />
o intuito de descartar ou confirmar<br />
hipóteses diagnósticas. A presença dos<br />
sinais e sintomas e suas características<br />
auxiliam o profissional na compreensão do<br />
problema, considerado muito importante<br />
para o tratamento.<br />
RODRIGUES (2000) ressalta que a<br />
duração dos sintomas é o tempo de<br />
evolução da queixa principal, que pode<br />
variar de meses a anos. Quanto menor o<br />
tempo de evolução, melhor será o<br />
prognóstico, pois sintomas que persistem<br />
há mais de seis meses levam o caso a ser<br />
classificado como crônico e, portanto, o<br />
prognóstico será reservado.
A dor pode estar relacionada a algum processo inflamatório, de origem<br />
muscular ou articular, levando à redução ou à modificação dos movimentos<br />
(BIANCHINI, 1998a).<br />
É necessário investigar o início, a localização, a duração, a qualidade e a<br />
intensidade, os fatores desencadeantes e os de alívio da dor.<br />
Para conhecer melhor as<br />
características desse sintoma, existem<br />
quatro principais questionamentos que<br />
podem ser feitos ao paciente: onde dói?<br />
como dói? quando dói? há quanto tempo<br />
dói? (DAMANTE, 1990a).<br />
FELÍCIO (1999) ressalta que a maneira como cada um define sua dor<br />
pode variar, contudo essa definição é uma pista importante, inclusive para o<br />
diagnóstico diferencial de outras patologias, dentre elas a neuralgia do trigêmio<br />
e o neuroma do acústico.<br />
As características da dor de origem disfuncional da ATM e dos músculos<br />
associados, bem como as principais patologias que podem ser confundidas<br />
com a DTM foram abordadas em diagnóstico diferencial.<br />
b) Ruído articular<br />
Observar se há estalo ou crepitação e onde estão localizados (ATM<br />
direita/esquerda ou ambas) define, muitas vezes, o tipo de desordem<br />
apresentada. Quando o ruído articular está presente, é importante questionar e<br />
verificar sua intensidade, duração e freqüência.<br />
Muitos sons articulares podem ser facilmente audíveis sem o uso de<br />
instrumentos especiais e, portanto, sentidos durante a palpação da articulação
(TUCKER & DOLWICK, 2000). Porém, os ruídos podem ser melhor<br />
interpretados com auxílio de um estetoscópio (DAMANTE, 1990c; TUCKER &<br />
DOLWICK, 2000) ou através da eletrovibratografia (MAZZETTO, 1998).<br />
DAMANTE (1990c) refere que a existência de qualquer ruído é suficiente<br />
para saber que está quebrada a relação de harmonia entre o músculo<br />
pterigóideo lateral, o menisco e o côndilo, indicando uma alteração intra-<br />
articular. No entanto, o mesmo autor afirma que a capacidade de adaptação<br />
individual é grande, razão pela qual o clique isolado de outros sintomas não<br />
tem valor, tal é a freqüência com que ocorre na população. O clique só tem<br />
significado quando acompanhado da dor, da limitação de movimento<br />
mandibular ou de ambos.<br />
WIDMALM, WILLIANS, YANG (1999) afirmam que o tipo e a localização do<br />
som articular constituem dados importantes no diagnóstico da DTM. O clique e<br />
a crepitação correspondem a dois tipos de ruído de diferentes processos<br />
fisiopatológicos da ATM. Quanto à localização, deve-se saber que o ruído no<br />
início do movimento tem significado diferente do ruído em seu final, sendo<br />
necessária uma atenção especial para tais características clínicas.<br />
c) Sintomas auditivos<br />
Os sintomas auditivos subjetivos estão associados à íntima relação<br />
anatômica e ontogenética entre o ouvido e as estruturas mastigatórias (ASH,<br />
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). Portanto, alterações no sistema<br />
mastigatório podem desenvolver sintomas clínicos referentes ao ouvido.<br />
Como foi mostrado, em diagnóstico diferencial, a importância de conhecer<br />
as diferentes características clínicas referentes ao ouvido em pacientes com<br />
DTM, é necessário questionar a presença de problemas otológicos, como
zumbido, plenitude auricular, vertigens, otalgia e acuidade auditiva,<br />
conhecendo a intensidade, duração e freqüência desses sintomas. Deve-se<br />
investigar e realizar um cuidadoso diagnóstico diferencial, com a participação<br />
de uma equipe multidisciplinar.<br />
d) Limitação dos movimentos mandibulares<br />
É importante perguntar ao paciente se<br />
apresenta dificuldade em realizar<br />
movimentos mandibulares e se há<br />
episódios de travamento ou luxação.<br />
Limite nos movimentos mandibulares pode indicar alteração muscular e/ou<br />
articular, podendo ou não estar associada à dor.<br />
V – Hábitos parafuncionais<br />
É importante questionar se o paciente<br />
apresenta algum tipo de hábito<br />
parafuncional - onicofagia; bruxismo ou<br />
apertamento dental; sucção de língua,<br />
bochechas, digital ou de objetos; hábito de<br />
morder lápis, lábios ou bochechas e<br />
posição inadequada de dormir e trabalhar –<br />
com o intuito de levantar hipóteses<br />
diagnósticas referentes à etiologia e aos<br />
fatores agravantes do problema.<br />
Os hábitos parafuncionais<br />
relacionados aos músculos da mastigação<br />
resultam em solicitação anormal desses<br />
que, estando em hiperfunção, podem
apresentar sintomatologia dolorosa e<br />
diminuição da coordenação (BIANCHINI,<br />
1998a).<br />
De acordo com MOLINA (1995),<br />
mastigação de objetos, roer e morder<br />
unhas, bruxismo diurno e noturno e sexo<br />
oral são os hábitos orais mais freqüentes<br />
relacionados aos fatores etiológicos da<br />
disfunção temporomandibular.<br />
BIANCHINI (2000a) refere ser comum<br />
a presença de ao menos um hábito<br />
deletério em praticamente todos os<br />
pacientes analisados. Alguns referem obter<br />
sensação de conforto ao apertar os dentes<br />
e o fazem repetidas vezes com esse intuito.<br />
Nessa situação, a autora julga ser<br />
fundamental uma explicação detalhada dos<br />
problemas envolvidos.<br />
VI – Tratamentos anteriores<br />
Muitos pacientes com DTM chegam à clínica<br />
fonoaudiológica sem esperança, pois já<br />
passaram por diversos especialistas e se<br />
submeteram a vários tratamentos com<br />
resultados ineficientes.<br />
É importante questionar o tipo de tratamento<br />
realizado e a resposta obtida. Dependendo do<br />
tipo e do grau de disfunção, muitas vezes, para
se obter um resultado satisfatório, pode-se<br />
lançar mão de algumas das terapêuticas<br />
utilizadas, associando-a(s) a outra(s)<br />
modalidade(s) de tratamento.<br />
VII – Descrição da alimentação<br />
É importante questionar a que tipo (consistência) de alimento o paciente<br />
tem preferência e se possui dificuldades ao mastigar e deglutir. Muitos<br />
pacientes modificam a dieta alimentar para uma alimentação mais pastosa com<br />
o intuito de minimizar o desconforto. Segundo TUCKER & DOLWICK (2000), os<br />
pacientes que sentem dor ou disfunção temporomandibular constatam<br />
freqüentemente que há intensificação da dor quando mastigam alimentos<br />
duros.<br />
O profissional deve estar atento pois a dificuldade na realização dessas<br />
funções pode estar intimamente relacionada à dor e às alterações anátomofuncionais<br />
do sistema estomatognático.<br />
VIII – Aspectos emocionais<br />
Muitos pacientes com distúrbios funcionais do aparelho mastigador<br />
apresentam intensos problemas emocionais (MOLINA, 1995). Esse fato mostra<br />
a importância de o fonoaudiólogo estar preparado para detectar problemas<br />
emocionais subjacentes e de difícil diagnóstico e solução e, assim, encaminhar<br />
o paciente a um profissional competente. Nos casos de problemas emocionais<br />
mais simples, o profissional deve estar apto a conscientizar o paciente sobre<br />
seu problema e explicar-lhe o quanto o sistema emocional alterado e capaz de<br />
comprometer o funcionamento do sistema estomatognático.<br />
É importante conhecer o paciente, sua história de vida, trabalho, família,<br />
no passado e no presente, para identificar vivência de situações estressantes<br />
por que o paciente está passando ou por que tenha passado em algum<br />
momento de sua vida. Em muitos casos, ele não faz relação de nenhum fato<br />
que pode ter causado o desequilíbrio emocional, sendo necessário, a partir da<br />
história, que o profissional faça associações para encontrar explicação para<br />
seu estado emocional.
Os hábitos parafuncionais que são, quase sempre, de origem emocional,<br />
são considerados por vários autores (FELÍCIO, 1994; MOLINA, 1995;<br />
STEENKS & WINJER, 1996; BIANCHINI, 2000a) fatores causadores ou<br />
mantenedores das desordens da ATM.<br />
MOHLER & TARRANTE (1991), baseados na literatura, referem que<br />
fatores psicológicos podem ser causas ou conseqüências das DTMs, levando<br />
ao ciclo dor-estresse-dor.<br />
A associação de fatores emocionais e oclusais é indicada como a<br />
principal causa da DTM, porém, seu enfrentamento, na maioria das vezes, é<br />
feito como se fossem dois problemas distintos, o da mente e o do físico, em<br />
vez de o enfrentarem com o de uma pessoa que com o corpo e a mente<br />
indissociáveis apresenta um conjunto de sinais e sintomas caracterizados, no<br />
caso, como desordem temporomandibular (FELÍCIO, 1999).<br />
Avaliação fonoaudiológica<br />
A avaliação fonoaudiológica inicia-se desde<br />
o momento da entrevista, quando o paciente,<br />
sem se sentir avaliado, permite que o<br />
fonoaudiólogo observe a postura de repouso dos<br />
órgãos fonoarticulatórios, postura corporal, fala,<br />
voz, respiração, deglutição, fatores emocionais e<br />
presença de hábitos parafuncionais. Nesse<br />
momento, observa-se também a tonicidade<br />
muscular geral do corpo, atendo-se à região<br />
cervical e ao pescoço, bem como à simetria e à<br />
tipologia facial.<br />
De acordo com BIANCHINI (2000b), o<br />
principal objetivo da avaliação fonoaudiológica
em pacientes com DTM é verificar a existência de<br />
desequilíbrios musculares e funcionais que<br />
possam interferir de maneira negativa no<br />
processo de tratamento odontológico a ser<br />
realizado, ou que já esteja em andamento.<br />
Avaliar exige conhecimento do assunto para saber identificar e<br />
compreender as normalidades, alterações e adaptações na morfologia,<br />
tonicidade e mobilidade das estruturas e funções estomatognáticas, bem como<br />
do complexo dento-facial.<br />
Ao examinar uma pessoa, devemos considerá-la como um todo, avaliar<br />
suas alterações emocionais e miofuncionais. É importante que o profissional<br />
não reduza o doente a um sintoma, mas consiga focalizar sua atenção na<br />
pessoa que fala sobre o que está sentindo, levando em consideração a<br />
expressividade do sintoma, como também compreendê-la enquanto pessoa<br />
que está vivendo um momento especial (RODRIGUES, 2000).<br />
De acordo com a literatura consultada, a avaliação fonoaudiológica<br />
segue o seguinte roteiro.<br />
I – Descrição da situação dentária e da oclusão<br />
Apesar de essa avaliação fazer parte do<br />
exame clínico odontológico, é importante que o<br />
fonoaudiólogo saiba identificar as características<br />
dentárias e oclusais do paciente para<br />
compreender as possíveis alterações<br />
miofuncionais nele apresentadas.<br />
O conhecimento da situação dentária e<br />
oclusal é importante para a elaboração do<br />
diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> e<br />
conseqüentemente para o tratamento. De acordo<br />
com ODA, ARNAEZ, ANELLI (1999/2000), os
dentes possuem anatomia preestabelecida,<br />
geneticamente formada, e irão influenciar na<br />
forma da ATM para poder atender à função<br />
necessária. Esse conhecimento é importante,<br />
pois, se houver falhas dentárias, a ATM pode e<br />
deve servir de parâmetro para a reabilitação oral.<br />
O desenvolvimento e a forma da ATM estão<br />
diretamente relacionados ao aparecimento de<br />
dentes na cavidade oral, seu alinhamento, seu<br />
posicionamento e sua estabilidade.<br />
O fonoaudiólogo deve respeitar as<br />
possibilidades e os limites de seu tratamento<br />
quando estiver diante de problemas dentários<br />
e/ou oclusais. BIANCHINI (2000a) ressalta que a<br />
necessidade e a evolução do tratamento<br />
<strong>fonoaudiológico</strong> dependem das possibilidades<br />
do paciente e da etapa do tratamento<br />
odontológico em que ele se encontra.<br />
Alguns conhecimentos básicos sobre oclusão,<br />
estudados anteriormente, são necessários para<br />
avaliar os seguintes aspectos.<br />
Elementos dentários<br />
¡<br />
¡<br />
¡<br />
Linha média<br />
Contato prematuro<br />
Interferências oclusais<br />
Todos esses aspectos precisam ser<br />
avaliados, pois são, muitas vezes, grandes<br />
contribuintes para o desequilíbrio anátomofuncional<br />
do sistema estomatognático. A falta de<br />
um elemento dentário, um dente mal posicionado<br />
ou uma próteses mal adaptada podem provocar
alterações na musculatura mastigatória e,<br />
conseqüentemente, problemas nas ATMs. Os<br />
dentes também devem ser examinados com<br />
relação às facetas desgastadas, que podem ser<br />
evidências de bruxismo.<br />
Com os dentes em oclusão, deve-se avaliar a<br />
linha média, os desvios ou as coincidências.<br />
Estando desviada, mede-se a distância horizontal<br />
entre as linhas médias superior e inferior,<br />
registrando a quantidade de desvio. É importante<br />
lembrar que o lado desviado refere-se à<br />
mandíbula, pois o arco superior é fixo. De acordo<br />
com FELÍCIO (1999), o desvio de linha média<br />
pode ser conseqüência de contatos prematuros,<br />
mordida cruzada dental, assimetria de<br />
crescimento ósseo, ou mesmo, um<br />
desalinhamento dos dentes.<br />
Como foi estudado em anátomo-fisiologia da<br />
ATM, o contato prematuro impede o contato<br />
simultâneo de todos os dentes com seu<br />
antagonista no fechamento mandibular,<br />
provocando desequilíbrio oclusal e muscular. De<br />
acordo com MOLINA (1995), a atividade muscular<br />
forçada sobre os contatos prematuros nos<br />
movimentos de abertura, fechamento,<br />
lateralidade e protrusão aumenta a função e o<br />
gasto de energia da musculatura e permite um<br />
aumento gradual de “irritantes metabólicos”. O<br />
autor ressalta que os períodos de repouso da<br />
musculatura são drasticamente reduzidos,<br />
resultando em espasmo e disfunção.<br />
O contato prematuro em RC aumenta<br />
temporariamente a dimensão vertical nessa
posição, e induz a estiramento e tensão na<br />
musculatura vertical (masseter e temporal). Os<br />
indivíduos com deslizamento em RC podem<br />
também provocar disfunção na cadeia muscular<br />
formada pelos músculos pterigóideo lateral,<br />
ventre posterior do digástrico,<br />
esternocleidomastóideo e trapézio, gerando<br />
sintomas na região da ATM, do pescoço e da<br />
região cervical.<br />
Ao solicitar ao paciente que, partindo de MIH<br />
(máxima intercuspidação habitual), deslize a<br />
mandíbula, promovendo contato entre caninos<br />
(superior e inferior), observar se há interferência<br />
oclusal no lado de trabalho e balanceio ou, ainda,<br />
deslizando a mandíbula anteriormente, chegando<br />
a topo a topo com incisivos, observar se há<br />
interferência oclusal posterior. Nos três casos,<br />
as interferências oclusais prejudicam ou até<br />
impedem o livre movimento mandibular,<br />
podendo provocar uma série de sinais e<br />
sintomas nas ATMs e músculos associados. A<br />
presença de interferências oclusais explica,<br />
muitas vezes, a preferência do lado de<br />
mastigação. Portanto, muito cuidado deve se ter<br />
quando se pede ao paciente mastigação bilateral<br />
alternada.<br />
As interferências no lado de balanceio são<br />
importantes porque não só eliminam os contatos<br />
funcionais no lado de trabalho e diminuem a<br />
eficiência mastigatória, como também são<br />
fatores de distúrbios na ATM que podem influir<br />
na adaptação para um padrão mastigatório fora<br />
do normal. A falta da guia lateral, devido aos
contatos prematuros e interferências nos<br />
molares e pré-molares do lado de trabalho, pode<br />
restringir o número de contatos mastigatórios,<br />
alterar o padrão mastigatório, diminuir o tempo e<br />
induzir à disfunção muscular (MOLINA, 1995).<br />
II – Características craniofaciais<br />
¢<br />
£<br />
£<br />
Face curta, média ou longa<br />
Relação das bases ósseas<br />
Perfil reto, côncavo, convexo<br />
Apesar de esse item também fazer<br />
parte da avaliação odontológica, o<br />
fonoaudiólogo deve saber identificar e<br />
compreender o significado das alterações<br />
no crescimento craniofacial, uma vez que<br />
há estreita relação das características<br />
ósseas da face com os músculos e funções<br />
do sistema estomatognático.<br />
Durante toda a fase de crescimento e<br />
desenvolvimento, todos os músculos<br />
devem mudar constantemente de área para<br />
se adaptarem à nova posição de qualquer<br />
osso do complexo craniofacial. Os<br />
músculos se desinserem, mudam de<br />
posição e aumentam sua massa muscular,<br />
adaptando-se a uma série de funções do<br />
complexo dentes-articulação para funcionar<br />
em harmonia com os movimentos
mandibulares (MOLINA, 1995). Diante<br />
desse fato, conclui-se que, havendo<br />
modificações no crescimento e no<br />
desenvolvimento craniofacial, é possível<br />
apresentar adaptações miofuncionais que,<br />
por sua vez, são capazes de comprometer<br />
o equilíbrio funcional das ATMs.<br />
Por outro lado, a teoria de Moss,<br />
estudada por MOLINA (1995), explica a<br />
influência das matrizes funcionais (tecidos<br />
moles) com o crescimento do complexo<br />
craniofacial. A teoria explica que os ossos<br />
crescem como uma reposta às relações de<br />
função e expansão dos tecidos moles. Isso<br />
significa que o crescimento ósseo depende<br />
dos tecidos moles adjacentes. Como<br />
muitos músculos do complexo craniofacial<br />
estão inseridos em locais de crescimento,<br />
qualquer modificação pode ser suficiente<br />
para modificar a direção do crescimento e<br />
do desenvolvimento ósseo. No caso da<br />
ATM, por exemplo, especificamente do<br />
osso mandibular, o crescimento condilar é<br />
influenciado pelo músculo pterigóideo<br />
lateral. Então, uma alteração no
funcionamento de tal músculo pode<br />
determinar comprometimentos nas ATMs.<br />
De acordo com MOYERS &<br />
CARLSON (1998), a má oclusão grave é<br />
freqüentemente associada a alterações<br />
patológicas nas ATMs que, por sua vez,<br />
deterioram os receptores sensoriais no<br />
interior das articulações, fazendo com que<br />
os pacientes tenham capacidade menos<br />
precisa para determinar a posição<br />
mandibular do que as pessoas que têm<br />
oclusão normal.<br />
Pacientes com Classe II esquelética,<br />
perfil convexo, costumam apresentar<br />
disfunção de ATM, provavelmente<br />
relacionada ao freqüente deslize<br />
mandibular anterior em função para<br />
aumentar o espaço intra-oral (BIANCHINI,<br />
2000a). MOLINA (1995) acredita que a<br />
maioria dos distúrbios da ATM tem sido<br />
atribuída com maior freqüência ao overbite<br />
e não ao overjet. O autor explica que a<br />
presença de overbite profundo, com pouco<br />
ou nenhum overjet, mostra que os incisivos<br />
superiores funcionam como uma “trava
mecânica” que impede os movimentos<br />
mandibulares livres e induz a um forte<br />
estímulo nos proprioceptores localizados<br />
no periodonto e na articulação, que pode<br />
resultar em retrusão e travamento<br />
mandibular.<br />
Na mordida cruzada esquelética<br />
unilateral, observa-se freqüentemente<br />
respiração bucal, cabeça anterior e<br />
lateralmente posicionada, assimetria facial,<br />
com maior contração da musculatura do<br />
lado cruzado, mastigação unilateral, desvio<br />
mandibular na fala, estalos e/ou dor na<br />
ATM, podendo apresentar hiperexcursão<br />
de côndilo do lado não-cruzado<br />
(BIANCHINI, 1995b).<br />
O problema de oclusão dentária, as<br />
alterações esqueléticas tanto no sentido<br />
vertical como no horizontal, as<br />
modificações e os problemas respiratórios<br />
constituem reais dificuldades em relação ao<br />
trabalho <strong>fonoaudiológico</strong>, uma vez que as<br />
alterações da forma levarão a mecanismos<br />
funcionais adaptativos (BIANCHINI,
1995a), que poderão comprometer o<br />
funcionamento normal das ATMs.<br />
III – Verificação das estruturas e musculatura<br />
A ATM não deve ser observada apenas do ponto de vista odontológico,<br />
mas também como vinculada a todo sistema estomatognático, influenciando e<br />
sendo influenciada por todos os órgãos que a compõem.<br />
A língua, os lábios e as bochechas são estruturas adjacentes que<br />
efetuam e ajudam a efetuar os movimentos mandibulares (WETZLER, 1979).<br />
Dessa forma, o desequilíbrio no funcionamento dessas estruturas é capaz de<br />
alterar a função mandibular.<br />
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¤<br />
¤<br />
¤<br />
¤<br />
¤<br />
Lábios: função, tremor, interposição<br />
Língua: função, volume, freio, postura, tremor, marcas<br />
Bochechas: função, tônus, comprimidas, retraídas, deprimidas, marcadas<br />
Mento mole: tônus<br />
Palato duro: atresia, ogiva profunda<br />
Palato mole: tônus e mobilidade<br />
Músculos – verificar o tônus através da contração dos seguintes músculos:<br />
temporal, masseter, bucinador, orbicular dos lábios, mentoniano, depressores<br />
de lábio e elevadores de lábio, supra e infra-hióideos, cervicais,<br />
esternocleidomastóideo.<br />
Várias alterações dos órgãos<br />
fonoarticulatórios podem estar presentes<br />
em pacientes com DTM.<br />
De acordo com BIANCHINI (2000b), a<br />
tensão facial tem sido constatada com<br />
grande freqüência. Tensão em região<br />
frontal, bucinadores e orbicular dos lábios
são características dos pacientes com<br />
DTM, que podem estar também<br />
relacionadas a hábitos de pressionamento<br />
da região peribucal, associadas ou não ao<br />
hábito de apertamento dental.<br />
Lábios inferior e superior finos,<br />
estirados e ocluídos com tensão, com<br />
linhas faciais acentuadas e contração do<br />
músculo mentalis são comuns em pessoas<br />
com apertamento de dentes e/ou dimensão<br />
vertical insuficiente (FELÍCIO, 1994). Os<br />
lábios podem apresentar-se interpostos<br />
entre as arcadas dentárias, postura que<br />
promove a desoclusão dos dentes<br />
posteriores, aliviando a hiperatividade e a<br />
dor nos músculos elevadores, bem como a<br />
compressão das ATMs. Quando os lábios<br />
estão entreabertos, é possível apresentar<br />
vedamento labial com contração excessiva<br />
da musculatura peri-oral e aumento da<br />
atividade muscular na oclusão dentária. O<br />
contato forçado dos dentes aumenta a<br />
atividade dos músculos elevadores, o que<br />
pode levar à dor e à DTM (FELÍCIO, 1999).
Em relação às bochechas, é freqüente<br />
ocorrer marcas na mucosa, devido à<br />
pressão dos dentes, inferiores e superiores,<br />
em conseqüência da hipotonia de sua<br />
musculatura e/ou sucção das bochechas<br />
durante o apertamento dental (FELÍCIO,<br />
1994). As bochechas podem estar<br />
deprimidas ou arqueadas quando a<br />
dimensão vertical de oclusão estiver<br />
diminuída, como também comprimidas.<br />
Devido à dor nas ATMs, elas podem ser<br />
sugadas em direção às faces oclusais,<br />
acompanhadas por leve protrusão dos<br />
lábios, a fim de manter a mandíbula<br />
levemente abaixada (FELÍCIO, 1999). A<br />
língua também pode atuar como placa<br />
oclusal, inserida entre as arcadas<br />
dentárias, tanto para aumentar a dimensão<br />
vertical como para desocluir os dentes<br />
(FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000b). A<br />
língua, estando comprimida, pode significar<br />
falta do espaço funcional livre, invadido<br />
pelo apertamento dentário (FELÍCIO,<br />
1999).
O crescimento maxilar alterado<br />
decorrente, por exemplo, de uma<br />
respiração bucal, dificulta o correto<br />
posicionamento da língua, fazendo com<br />
que ela se posicione no soalho bucal. A<br />
alteração neuromuscular da língua é capaz<br />
de provocar mudanças no funcionamento<br />
mandibular e, assim, acarretar disfunção<br />
muscular e/ou articular.<br />
IV – Palpação muscular e<br />
articular<br />
Para avaliar a condição dos músculos<br />
e articulações através da palpação, é<br />
necessário o conhecimento da localização<br />
das estruturas ósseas da ATM e dos<br />
músculos associados, como também de<br />
sua espessura e de seu tamanho.<br />
Os músculos devem ser palpados para<br />
se verificar a presença de sensibilidade,<br />
fasciculações, espasmo ou pontos<br />
desencadeadores de dor (TUCKER &<br />
DOLWICK, 2000).<br />
Durante a palpação, o fonoaudiólogo<br />
deve solicitar ao paciente que indique o
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Músculo temporal<br />
Músculo masseter<br />
Músculo pterigóideo lateral<br />
Músculo pterigóideo medial<br />
Músculos supra e infra-hióideos<br />
Músculo esternocleidomastóideo<br />
Músculo trapézio<br />
Músculo peitoral<br />
Região occipital<br />
Região cervical<br />
ATM<br />
local da dor sentida e graduá-la em uma<br />
escala de zero (ausência de dor) a três (dor<br />
insuportável). É necessário ficar atento,<br />
pois o local da dor referida nem sempre<br />
corresponde à origem da dor. Esse é um<br />
dado importante para o diagnóstico<br />
diferencial das desordens<br />
temporomandibulares.<br />
A palpação indica como a musculatura<br />
está reagindo ao desequilíbrio oclusal e/ou<br />
funcional e, ainda, emocional (FELÍCIO,<br />
1999). Sempre que houver dor ou<br />
desconforto na palpação, significa que<br />
existe um comprometimento muscular,<br />
geralmente por trauma, inflamação e/ou<br />
acúmulo de resíduos metabólicos<br />
(BIANCHINI, 2000a).
A palpação é um método clínico eficiente, através do qual podemos obter<br />
informações imediatas sobre o estado de saúde dos tecidos musculares e<br />
articulares. Quando indica dor, é sinal que algo no corpo não vai bem, sendo<br />
necessário investigar as características dessa dor.<br />
Segundo DAMANTE (1990c), a palpação da ATM pode ser realizada de<br />
duas maneiras: a extra-auricular, na região pré-tragus, com pressão dos dois<br />
indicadores ou a intra-auricular, com os dedos mínimos no meato acústico<br />
externo, exercendo pressão anterior. A palpação muscular pode ser feita no<br />
local dos músculos mastigatórios (masseter, temporal, pterigóideo lateral,<br />
pterigóideo medial), músculos da nuca e esternocleidomastóideo. A palpação<br />
dos demais músculos, citados anteriormente, também pode ser feita em suas<br />
correspondentes localizações.<br />
V – Movimentos mandibulares<br />
¦<br />
¦<br />
¦<br />
¦<br />
Abertura e fechamento<br />
Abertura máxima<br />
Lateralidade direita/esquerda<br />
Protrusão<br />
Além das assimetrias ósseas e tipo de<br />
crescimento mandibular, é importante<br />
avaliar seus movimentos funcionais -<br />
medidas, desvios, dor e ruídos – e dar<br />
significado para cada sinal e/ou sintoma<br />
encontrado.<br />
De acordo com FELÍCIO (1994) e<br />
RODRIGUES (2000), a abertura bucal<br />
normal varia de 40 a 45mm,
correspondendo à medida da distância<br />
interincisal somada à medida do trespasse<br />
vertical. Para TUCKER & DOLWICK<br />
(2000), a amplitude normal do movimento<br />
mandibular em um adulto é cerca de 50mm<br />
interincisalmente. MOLINA (1995)<br />
considera que a medida ideal está em torno<br />
de 55mm, com uma variação de 40 a<br />
70mm.<br />
Para FELÍCIO (1994), se o resultado<br />
for inferior a 30 mm, suspeita-se de<br />
desordem muscular e/ou intra-articular, por<br />
exemplo, contratura muscular e<br />
deslocamento anterior do disco articular<br />
sem redução, respectivamente.<br />
TUCKER & DOLWICK (2000) referem<br />
que existem pacientes que apresentam<br />
obstrução mecânica na articulação,<br />
causando limitação na abertura, mas com<br />
uma pressão digital suave pode ser<br />
alcançada uma abertura próxima do<br />
normal, o que pode sugerir um problema<br />
muscular e não intracapsular.<br />
Em relação à lateralidade, para<br />
FELÍCIO (1994), a medida normal varia
entre 10 e 12 mm e para RODRIGUES<br />
(2000), 7mm.<br />
Pede-se ao paciente que leve os<br />
dentes anteriores a uma posição topo a<br />
topo e deslize para um dos lados, mede-se<br />
a distância horizontal entre a linha mediana<br />
inferior e a superior. O movimento pode<br />
estar reduzido na presença de<br />
interferências oclusais no lado de<br />
balanceio, prejudicando a mastigação, a<br />
deglutição e a postura de repouso<br />
(FELÍCIO, 1994).<br />
A medida de protrusão mandibular<br />
corresponde ao somatório do trespasse<br />
horizontal (overjet) com a distância da face<br />
vestibular dos incisivos centrais superiores<br />
à face incisal dos centrais inferiores<br />
(FELÍCIO, 1994), que deve medir<br />
aproximadamente 10mm, segundo<br />
TUCKER & DOLWICK (2000), e 7mm,<br />
segundo RODRIGUES (2000). Esse<br />
movimento também pode ser limitado na<br />
presença de interferências oclusais<br />
posteriores (FELÍCIO, 1994).
O movimento mandibular normal deve<br />
ser retilíneo e simétrico (TUCKER &<br />
DOLWICK, 2000), porém durante o<br />
movimento de abertura e fechamento é<br />
possível verificar desvio mandibular para o<br />
lado hipertrofiado e/ou da ATM afetada,<br />
que pode ser decorrente de alterações<br />
musculares e/ou intra-articulares.<br />
De acordo com BIANCHNI (2000b), a<br />
limitação na abertura mandibular e/ou a<br />
presença de desvios no movimento podem<br />
estar relacionadas com uma disfunção de<br />
interferência de disco articular. Nesses<br />
casos, a dor e o próprio disco podem<br />
ocasionar hipomobilidade muscular e até<br />
causar atrofia progressiva.<br />
A dor presente no sistema mastigatório<br />
limita o alcance funcional dos movimentos<br />
dolorosos, desde que eles sejam<br />
associados ao dano adicional para as<br />
estruturas. Esses movimentos também são<br />
evitados porque geralmente podem<br />
aumentar os sintomas da desordem<br />
através de efeitos estimulantes centrais e<br />
dor muscular cíclica (OKESON, 1992).
BIANCHINI (2000b) refere que na<br />
presença da dor o próprio paciente reduz a<br />
atividade dos músculos envolvidos,<br />
podendo ocasionar modificações nos<br />
mesmos, como também atrofia por desuso,<br />
levando à redução de força, restrição dos<br />
movimentos de abertura, e aos desvios.<br />
Quanto aos ruídos, TUCKER &<br />
DOLWICK (2000) explicam que<br />
anatomicamente o clique de abertura<br />
corresponde à redução do disco para uma<br />
posição mais normal. O clique de<br />
fechamento (clique recíproco) corresponde<br />
à falha do disco em se manter em sua<br />
posição normal entre a cabeça do côndilo e<br />
a eminência articular, deslizando para a<br />
frente em uma posição deslocada<br />
anteriormente. A crepitação pode estar<br />
presente e geralmente resulta da<br />
movimentação articular através de<br />
superfícies articulares<br />
VI – Funções estomatognáticas<br />
§<br />
§<br />
§<br />
§<br />
§<br />
Mastigação<br />
Respiração<br />
Deglutição<br />
Fonação<br />
Postura
É importante que o fonoaudiólogo avalie e identifique as características<br />
funcionais do sistema estomatognático e compreenda as possíveis alterações.<br />
FELÍCIO (1994) explica que problemas, como deglutição atípica,<br />
mastigação unilateral, alterações fonoarticulatórias e de postura das estruturas,<br />
podem ser fatores etiológicos, perpetuantes ou mesmo conseqüência de má<br />
oclusões.<br />
Várias modificações funcionais podem estar presentes em pacientes com<br />
DTM. BIANCHINI (2000a) refere que as modificações funcionais são respostas<br />
adaptativas automáticas e efetivadas graças à plasticidade neural do sistema<br />
estomatognático, no sentido de viabilizar a função, preservando a estrutura.<br />
Essas adaptações dão-se na tentativa de evitar o desconforto ou minimizar a<br />
dor. Porém, algumas adaptações funcionais são enganosas, propiciam<br />
sensação agradável temporariamente, mas agravam os sintomas a longo<br />
prazo. A modificação postural da cabeça e pescoço, a tensão facial e o hábito<br />
parafuncional de apertar os dentes são exemplos de respostas adaptativas.<br />
FELÍCIO, SILVA, NUNES (1991) afirmam ser freqüente o desequilíbrio<br />
muscular em pacientes com DTM, que não é apenas decorrente do estresse<br />
emocional. Acontecem problemas de sensibilidade, tonicidade, postura e<br />
mobilidade de músculos orofaciais, associados a distúrbios de deglutição,<br />
mastigação, fala e respiração, que podem provocar alterações na dentição e<br />
nas forças que atuam sobre a ATM. Sendo, dessa forma, necessário um<br />
trabalho, entre outros, de reeducação da musculatura oral e de suas funções<br />
para equilibrar o sistema craniomaxilofacial.<br />
Quanto à mastigação, em 1998, BIANCHINI constata que há um<br />
predomínio de padrão mastigatório unilateral. Em 2000a, a autora observa que
muitos pacientes com DTM apresentam dificuldade em morder o alimento<br />
anteriormente, têm ritmo mastigatório lento, os movimentos mandibulares são<br />
predominantemente verticais e apresentam, muitas vezes, dor ou ruído<br />
articular.<br />
MOLINA (1995) acredita que a<br />
mastigação unilateral é um mecanismo de<br />
adaptação para assegurar o mínimo de<br />
trauma para o periodonto, dentes e<br />
articulações. É bastante freqüente em<br />
indivíduos com distúrbios funcionais da<br />
ATM e com interferências oclusais no lado<br />
de balanceio.<br />
FELÍCIO (1999) refere que a mastigação que se perpetua de um único lado,<br />
seja por cáries, perdas dentárias e interferências oclusais, pode gerar dores e<br />
disfunção da ATM pela hiperatividade muscular e compressão excessiva do<br />
disco do lado de trabalho; ou a disfunção pode ser do lado de balanceio em<br />
decorrência da repetição constante de movimentos de translação do côndilo. O<br />
tipo de má oclusão presente contribui para a perpetuação da mastigação<br />
viciosa e a instalação da desordem muscular e/ou articular de um lado ou<br />
outro, ou ainda de ambos.<br />
Se esse tipo de mastigação apresentar-se na infância e não for corrigida,<br />
poderá provocar modificação na direção do crescimento ósseo. A mandíbula<br />
crescerá mais do lado de balanceio, onde há constantes movimentos de<br />
translação, acarretando desvio da linha média para o lado de trabalho<br />
(FELÍCIO, 1994; BIANCHINI, 1995a).
Pacientes com o hábito da respiração bucal mantém a boca<br />
constantemente aberta, evitando que a língua pressione o palato. Com isso, há<br />
uma compressão externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas ósseo<br />
e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival) e a<br />
arcada dentária superior tende a se deslocar para a frente e para dentro,<br />
provocando distoclusão e mordidas cruzadas (MOCELLIN, 1997). Além da má<br />
oclusão, estando a mandíbula abaixada, esse hábito provoca hipotonia dos<br />
músculos elevadores da mandíbula e má postura lingual e labial (FELÍCIO,<br />
1994), comprometendo o equilíbrio do sistema estomatognático e,<br />
conseqüentemente, das ATMs.<br />
Ainda sobre respiração, FELÍCIO (1994) e RODRIGUES et al (1999)<br />
ressaltam que a respiração clavicular é bastante encontrada em pacientes com<br />
DTM.<br />
BIANCHINI (2000a) afirma que os pacientes com DTM apresentam várias<br />
adaptações na deglutição, provavelmente devido ao prejuízo da mastigação.<br />
Segundo a autora, é comum a presença de movimentos bruscos de elevação<br />
da laringe, acompanhados por contração dos músculos peri-orais e<br />
compensação póstero-anterior de cabeça. FELÍCIO (1999) constata que a<br />
deglutição com protrusão mandibular pode provocar estiramento da lâmina<br />
retrodiscal e atividade sustentada do músculo pterigóideo lateral,<br />
desencadeando estalos nas ATMs.<br />
RODRIGUES et al (1999) observam freqüentemente em pacientes com<br />
DTM a função de deglutição caracterizada por participação da musculatura<br />
perioral e pressionamento atípico de língua.
De acordo com FELÍCIO (1994), as pressões atípicas de língua podem<br />
determinar as má oclusões, principalmente se ocorrerem também na condição<br />
postural. A interposição bilateral da língua pode impedir a erupção dos molares<br />
permanentes, resultando em não-desenvolvimento da adequada dimensão<br />
vertical e/ou mordida aberta posterior. A interposição lingual anterior pode ser o<br />
fator causador da mordida aberta anterior.<br />
O desequilíbrio oclusal, provocado pela alteração neuromuscular da língua,<br />
é capaz de quebrar a harmonia funcional das ATMs.<br />
Em relação à fonação, vários autores descrevem alterações, tanto na<br />
articulação da fala como na produção vocal, em pacientes com DTM.<br />
FELÍCIO, SILVA, NUNES (1991) relatam que a fonação pode estar<br />
prejudicada pela perda transitória da audição, subjetiva ou real, atribuída a<br />
transtornos mandibulares. Os autores acrescentam que, no sigmatismo frontal<br />
ou lateral, as pressões inadequadas da língua durante a fala podem ser<br />
prejudiciais à oclusão e ao equilíbrio da própria ATM.<br />
Bernard, citado por FELÍCIO (1994), refere que a articulação da fala pode<br />
estar comprometida devido aos movimentos mandibulares limitados, tornando-<br />
a ininteligível, e a voz hipernazalizada. BIANCHINI (2000a) observa<br />
significativa redução da amplitude articular acompanhada por movimentos<br />
mandibulares compensatórios, como protrusivo ou em lateralidade. FELÍCIO<br />
(1994) considera o desvio mandibular na produção do fonema /s/ um sinal<br />
comum em pacientes com DTM. A autora explica que o lado do desvio<br />
corresponde, quase sempre, ao lado da mastigação e/ou da dor, que está<br />
relacionado ao lado de maior atividade e encurtamento muscular.
BIANCHINI (2000b) acredita que a redução da amplitude e a conseqüente<br />
articulação da fala mais travada modificam as caixas de ressonância, podendo<br />
comprometer a produção da voz. Várias modificações na qualidade vocal<br />
podem ser encontradas, tais como: monotonia, padrão vocal hipernasal, voz<br />
rouca, áspera, soprosa ou comprimida.<br />
De acordo com FELÍCIO (1994) e RODRIGUES et al (1999), a respiração<br />
clavicular, característica do paciente com DTM, pode provocar alteração na<br />
qualidade vocal. FELÍCIO; SILVA; NUNES (1991) concordam e explicam essa<br />
relação. A respiração superior e/ou a capacidade respiratória pequena podem<br />
apresentar tensões na região do colo e pescoço, causando as disfonias. Essas<br />
tensões irradiam para a face devido às várias tomadas de ar e uso de ar de<br />
reserva ao falar, provocando, segundo FELÍCIO (1994), hipertonia dos<br />
músculos mastigatórios, mialgia e alterações nas funções das ATMs.<br />
FREIRE et al (1998) referem que a hiperfunção da musculatura mastigatória<br />
provoca desvios importantes dessa função, podendo levar a implicações<br />
articulatórias e sobrecarga da musculatura laríngea no momento da fonação. A<br />
hiperfunção da musculatura cervical também pode exercer sobrecarga na<br />
atividade laríngea, especialmente pela compressão de musculatura extrínseca.<br />
Além disso, os autores acrescentam que os distúrbios na ATM podem se<br />
associar àqueles da esfera auditiva e vestibular, novamente apresentando<br />
implicações em termos vocais.<br />
As disfunções da ATM algumas vezes acarretam prejuízo na inteligibilidade<br />
de fala, principalmente em razão da redução da amplitude do movimento<br />
mandibular e da alteração da qualidade vocal, ocasionando pouca clareza à<br />
articulação dos sons da fala (BIANCHINI, 2000b).
Além das funções já citadas, considera-se importante a avaliação da<br />
postura corporal, pois a mesma pode estar intimamente relacionada aos<br />
problemas oclusais, neuromusculares e articulares. GOMES (1999) afirma<br />
existir estreita relação entre a postura corporal e o sistema estomatognático. A<br />
posição fisiológica da mandíbula em repouso depende da cabeça, assim como<br />
mudanças na posição da cabeça produzem alterações na posição da língua na<br />
cavidade oral (CAMPIOTTO, 1998). Isso pode explicar as alterações posturais,<br />
atuando como causas e/ou conseqüências, em pacientes com DTM.<br />
O sistema nervoso dos seres humanos desenvolve mecanismos<br />
importantes para a manutenção do equilíbrio estático e dinâmico do corpo.<br />
Segundo GOMES (1999), é de consenso na literatura o conceito de que o<br />
mecanismo postural que atua na cabeça é também parcialmente responsável<br />
pela postura mandibular. OKESON (1992) acrescenta explicando que uma<br />
contração discriminatória dos vários músculos da cabeça e do pescoço é<br />
necessária para mover a mandíbula precisamente e permitir funcionamento<br />
efetivo.<br />
ROCABADO, juntamente com SOBYA, citados por GOMES (1999),<br />
perceberam que quando a cabeça está inclinada para a frente e para baixo, os<br />
contatos oclusais estão anteriorizados e, quando a cabeça está estendida,<br />
inclinada para trás, os contatos oclusais estão posteriorizados, o que comprova<br />
a relação postura corporal e oclusão.<br />
Diante desses estudos, conclui-se que a alteração na postura da cabeça<br />
poderá provocar alteração na postura mandibular, comprometendo o<br />
funcionamento das ATMs. Por outro lado, a postura mandibular alterada é<br />
capaz de causar alterações na postura da cabeça.
Alteração postural da cabeça é facilmente observada em pacientes<br />
respiradores bucais, em que ela se projeta para a frente, saindo de seu<br />
relacionamento harmônico correto com a coluna vertebral. Na presença de uma<br />
parafunção em um dos lados das arcadas dentárias, há aumento do<br />
recrutamento dos músculos estomatognáticos daquele lado, que tensiona a<br />
musculatura da hemiface e da hemi-região cervical, mobilizando, por sua vez,<br />
mais as articulações do lado mais solicitado. Esses músculos estão vinculados<br />
aos movimentos de mandíbula, língua, expressão da mímica, osso hióide e<br />
região cervical, o que explica a inclinação da cabeça para o lado em questão.<br />
ROCABADO, citado por GOMES (1999), refere que a oclusão é mais forte para<br />
o lado em que a cabeça está inclinada.<br />
O crânio e a mandíbula possuem conexões nervosas e musculares com<br />
a região cervical. Assim, não é difícil compreender que uma dor originalmente<br />
cervical possa ser referida para a face ou, ao contrário, uma disfunção<br />
temporomandibular possa acarretar secundariamente distúrbios cervicais<br />
(GOMES, 1999).<br />
BIANCHINI (2000b) refere observar alterações posturais em pacientes<br />
com DTM, como inclinação lateral da cabeça, assimetria em repouso de<br />
ombros, modificação do eixo corporal e freqüente tensão em região cervical e<br />
músculo trapézio, acompanhadas de anteriorização de cabeça e elevação na<br />
posição dos ombros em repouso. Além dessas alterações, também foram<br />
observadas modificações da posição mandibular, caracterizadas por<br />
lateralização ou protrusão em repouso, acompanhadas por apoio simétrico da<br />
língua.<br />
VII – Exames complementares realizados
Embora o fonoaudiólogo não esteja<br />
legalmente habilitado para solicitar exames<br />
complementares, muitas vezes torna-se<br />
necessário seu auxílio para melhor compreensão<br />
do caso e, consequentemente, realização de um<br />
diagnóstico específico, daí a importância de<br />
conhecer as estruturas anatômicas e de<br />
reconhecê-las também nos exames por imagem.<br />
Na presença de uma situação de incerteza<br />
diagnóstica, o clínico pode se sentir obrigado a<br />
utilizar imagens da ATM quando os achados<br />
podem alterar o diagnóstico, o prognóstico e as<br />
recomendações de tratamento (ASH,<br />
RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998).<br />
VIII – Conclusão e conduta<br />
A partir da avaliação fonoaudiológica descrita, obtém-se informações<br />
importantes que são analisadas e estudadas pelo fonoaudiólogo para a<br />
conclusão do diagnóstico e estabelecimento das metas e condutas<br />
terapêuticas.<br />
O diagnóstico só deve ser concluído após a discussão com a equipe<br />
multidisciplinar, quando se encontram explicações para as alterações<br />
miofuncionais apresentadas.
multidisciplinar<br />
Equipe<br />
Apesar de o tratamento das desordens temporomandibulares apresentar<br />
um enfoque predominantemente odontológico, existem outras modalidades de<br />
tratamento que o auxiliam. Em muitos casos, é importante a participação de<br />
uma equipe multidisciplinar para avaliar e atuar diretamente na etiologia do<br />
problema e nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente.<br />
MASCARENHAS (1996) ressalta que a multiplicidade de fatores responsáveis<br />
pelas DTMs exige uma abordagem terapêutica multiprofissional. Segundo<br />
MOLINA (1995), observações clínicas mostram que raramente apenas uma<br />
modalidade de tratamento é utilizada na eliminação dos sinais e sintomas<br />
principais e secundários.<br />
Hoje, temos uma recente integração das diversas áreas da saúde, com o<br />
intuito de proporcionar ao paciente a cura efetiva, já que o ser humano é um<br />
“todo” em funcionamento e não partes isoladas em ação (RODE & LOPES,<br />
1995).<br />
A equipe multidisciplinar envolve, além dos cirurgiões dentistas,<br />
fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, otorrinolaringologistas,<br />
neurologistas e outros, sendo que a terapêutica empregada depende das<br />
necessidades de cada paciente.<br />
Na verdade, quem define a área de competência das desordens<br />
temporomandibulares é a fonte responsável pela disfunção, evidentemente, se<br />
for odontológica, será da alçada do cirurgião dentista, se for otológica, do<br />
otorrinolaringologista, se for neurológica, do neurologista e assim
sucessivamente. Dessa forma, havendo alterações funcionais, cabe ao<br />
fonoaudiólogo restabelecer as funções. A execução de um trabalho em<br />
conjunto contribui para um diagnóstico bem fundamentado e,<br />
conseqüentemente, um tratamento específico.<br />
Cada um desses profissionais apresenta seu objeto de trabalho, porém<br />
todos possuem o mesmo objetivo nesse tratamento: eliminar ou aliviar a dor,<br />
melhorar a função e diminuir o nível de tensão sobre os músculos e<br />
articulações.<br />
Para melhor compreensão da participação desses profissionais no<br />
diagnóstico e tratamento das DTMs, será descrito o objeto de avaliação de<br />
cada um deles, subtendendo-se que o tratamento se baseará na(s) estrutura(s)<br />
avaliada(s).<br />
- Cirurgião dentista<br />
Faz parte do exame odontológico a avaliação da simetria facial, que<br />
pode estar relacionada à hierplasia do côndilo, à anquilosa da ATM e ao edema<br />
pré-auricular; à musculatura facial; aos ruídos articulares – estalo/crepitação;<br />
às facetas de desgaste; à amplitude dos movimentos mandibulares; à oclusão -<br />
classificação de Angle, aos contados prematuros, às interferências oclusais, às<br />
guias de desoclusão, às curvas de compensação, às ausências dentárias e<br />
presença de próteses; à condição dentária geral (RODRIGUES, 2000).<br />
- Fonoaudiólogo<br />
A terapia miofuncional da face é uma especialidade da fonoaudiologia<br />
que diagnostica e trata as desordens neuromusculares da face com a<br />
finalidade de proporcionar condições ótimas para o crescimento e
desenvolvimento do complexo craniofacial (BAPTISTA, 1996). Cabe ao<br />
fonoaudiólogo avaliar a postura, a tonicidade, a mobilidade e a motricidade da<br />
musculatura orofacial bem como as funções estomatognáticas. Também estão<br />
incluídos no exame <strong>fonoaudiológico</strong> a avaliação da qualidade vocal e dos<br />
possíveis problemas auditivos, que muitas vezes estão associados à DTM.<br />
Com o objetivo de ativar a circulação sangüínea, aumentando a<br />
oxigenação e liberando os resíduos metabólicos, e estabelecer o equilíbrio<br />
miofuncional, o fonoaudiólogo utiliza condutas terapêuticas como termoterapia,<br />
massagens, mioterapia e terapia miofuncional.<br />
A conduta selecionada depende das necessidades do paciente e da<br />
etapa do tratamento odontológico em que se encontra (BIANCHINI, 2000)<br />
FELÍCIO (1998) ressalta que, em muitos casos, a meta na terapia<br />
fonoaudiológica corresponde ao equilíbrio muscular compatível com a condição<br />
oclusal, o que nem sempre é a normalidade.<br />
- Fisioterapeuta<br />
Tem o objetivo de examinar as possíveis alterações posturais e<br />
sintomatologias que acarretam distúrbios de tônus muscular e motricidade das<br />
regiões cervical e facial, como também atralgias, mialgias e edemas dessas<br />
áreas (FELÍCIO, 1994). Cabe ao fisioterapeuta o emprego de agentes e<br />
métodos físicos, como exercícios fisioterápicos, tens, ultrassom, laser<br />
terapêutico, iontoforese e calor.<br />
- Psicólogo
A avaliação psicológica objetiva identificar a presença de fatores<br />
psíquicos na etiologia e na evolução do problema, auxiliando na compreensão<br />
dos aspectos emocionais envolvidos.<br />
- Otorrinolaringologista<br />
Tem o objetivo de identificar as possíveis alterações rinolaríngeas assim<br />
como otológicas.<br />
A avaliação otorrinolaringológica é de extrema importância na realização<br />
do diagnóstico diferencial, uma vez que existem semelhanças em algumas<br />
características clínicas da DTM referentes ao ouvido, que podem ser<br />
confundidas com problemas otológicos.<br />
- Neurologista<br />
Objetiva avaliar as dores de cabeça, sintoma importante na DTM,<br />
descartando ou identificando possíveis alterações orgânicas.<br />
O exame neurológico, conforme KREISBERG (1986), está indicado<br />
sempre que a queixa de dor de cabeça predominar, e quando a evolução for<br />
recente.<br />
O diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> requer informações importantes<br />
fornecidas por outros profissionais. Portanto, julga-se necessária a integração<br />
de toda a equipe multidisciplinar. Tanto o diagnóstico como o tratamento<br />
evoluem com mais eficiência quando todos os profissionais envolvidos no caso<br />
trabalham em conjunto, visando ao mesmo objetivo.<br />
Formas variadas de tratamento são indispensáveis para eliminar ou<br />
melhorar o enorme speectrum da função mandibular anormal, da dor muscular,
articular e vascular, dos ruídos articulares, da tensão, da fadiga, da<br />
imobilização muscular protetiva e contratura (MOLINA, 1995).<br />
Após obter as informações adquiridas por meio de todas essas etapas,<br />
anamnese, avaliação e interação multidisciplinar, é fundamental que o<br />
fonoaudiólogo analise e compreenda tais informações com intuito de<br />
estabelecer o diagnóstico, o prognóstico e as consecutivas metas<br />
terapêuticas. Acredita-se que só assim estaremos exercendo um trabalho<br />
consciente, fazendo da Fonaudiologia uma verdadeira ciência.
Finais<br />
Considerações<br />
As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alterações<br />
anatômicas e/ou funcionais das articulações tempormandibulares (ATMs). A<br />
sua variedade etiológica e sintomatológica requer a participação de uma equipe<br />
multidisciplinar, atuando em conjunto na elaboração do diagnóstico e na<br />
seleção da terapêutica a ser empregada.<br />
Embora ainda recente, a intervenção fonoaudiológica tem representado<br />
um importante coadjuvante na reabilitação dos pacientes. Porém, inúmeras<br />
dúvidas têm surgido na Clínica Fonoaudiológica, exigindo do profissional<br />
estudos aprofundados sobre o tema. Por ser o diagnóstico uma importante<br />
etapa do tratamento, este trabalho teve o objetivo de realizar um estudo sobre<br />
o diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> nas DTMs,<br />
Ao estudar cada etapa do diagnóstico <strong>fonoaudiológico</strong> foi percebido uma<br />
gama de conhecimentos que o profissional deve apresentar. Apesar de alguns<br />
deles fazerem parte do trabalho de outras especialidades, é importante que o<br />
fonoaudiólogo compreenda o significado alterações referentes à oclusão,<br />
cefaléia e ouvido, por exemplo.<br />
Conhecimentos básicos como anátomo-fisiologia da ATM, bem como<br />
fatores etiológicos e fisiopatológicos dos diferentes tipos de DTMs foram<br />
abordados por serem considerados essenciais na compreensão do problema<br />
apresentado pelo paciente. Sem esses conhecimentos não é possível realizar<br />
um bom diagnóstico e consequentemente uma terapêutica adequada.
Os autores consultados mostram a complexidade anátomo-fisiológica da<br />
ATM, ressaltando que sua integridade consiste um dos pré-requisitos para o<br />
equilíbrio de todo o sistema estomatognático.<br />
A literatura descreve a importância do diagnóstico diferencial uma vez<br />
que as características clínicas das DTMs podem ser facilmente confundidas<br />
com outras patologias. Dessa forma, percebe-se a necessidade de conhecer as<br />
principais patologias que se assemelham com as DTMs, assim como de<br />
realizar um trabalho em equipe, onde vários profissionais da área de saúde<br />
devem participar juntos, visando um único objetivo.<br />
A anamnese e avaliação fonoaudiológica, consideradas fases essenciais<br />
para o diagnóstico, pois é a partir da fala do paciente e das características<br />
clínicas de seu problema que o profissional direciona sua atuação, foram<br />
descritas e explicadas cada passo a ser seguido.<br />
Conhecer a história do paciente, alimentação, hábitos, aspectos<br />
emocionais, atividades da vida diária, fatores que aumentam e diminuem os<br />
sintomas é de suma relevância para a compreensão do problema.<br />
Observa-se na literatura uma variedade de características miofuncionais<br />
nos pacientes com DTMs que precisam ser identificadas e compreendidas pelo<br />
fonoaudiólogo por representarem fatores etiológicos, perpetuantes e<br />
conseqüências destas desordens. Além destas características, é importante<br />
avaliar as estruturas duras da face. Ao avaliar a oclusão e a tipologia facial<br />
destes pacientes muitas vezes encontramos justificativas para o padrão<br />
miofuncional observado, afinal tanto dentes e ossos como músculos fazem<br />
parte do mesmo sistema.
Este estudo pode contribuir na atuação do fonoaudiólogo que atende<br />
pacientes com DTM, esclarecendo a importância do diagnóstico bem elaborado<br />
para uma melhor qualidade no tratamento. Conhecendo melhor o problema,<br />
suas causas e características, o profissional é capaz de estabelecer as metas<br />
terapêuticas coerentes com a alteração apresentada.<br />
Acredita-se que a terapêutica só deve ser selecionada apenas quando o<br />
problema for identificado e compreendido pelo profissional. Uma conduta mal<br />
empregada é capaz de comprometer ainda mais o problema. É importante<br />
ressaltar que não há um único tratamento para todas as alterações, portanto,<br />
para cada alteração há um tratamento específico. Assim, um diagnóstico<br />
impreciso compromete o eficiência do tratamento.<br />
A complexidade da ATM e a recente intervenção direcionada às suas<br />
alterações têm tornado tal estudo um desafio para muitos profissionais da área<br />
de saúde. Sendo assim, após estudar o diagnóstico sugere-se um estudo sobre<br />
a intervenção fonoaudiológica propriamente dita com o intuito de analisar as<br />
condutas terapêuticas e de participar de forma consciente na reabilitação<br />
desses pacientes que nos procuram em busca de solução para o seu<br />
problema.<br />
O diagnóstico é a chave para o sucesso do tratamento. Se todos os<br />
profissionais se dedicassem mais ao estabelecimento de um diagnóstico<br />
correto, poder-se-ia atuar de forma mais consciente.
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