uma revisão de literatura - Clínica Melchiades

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DO
HOSPITAL GERAL DE SÃO PAULO (HGESP)
EXÉRCITO BRASILEIRO - MINISTÉRIO DA DEFESA
ANA PAULA KATIPIAN XAVIER
O TRATAMENTO DO BRUXISMO DO SONO E A ORTODONTIA: UMA
REVISÃO DE LITERATURA
ORIENTADORES:
Claudia Toyama Hino
Melchíades Alves de Oliveira Júnior
Márcio José Reis
Ricardo Moreira Marques
São Paulo, 2010

AGRADECIMENTOS
Ao Deus Pai que me orienta sempre para o caminho da Harmonia e da
Prosperidade.
Aos meus amados pais, José (in memorian) e Nayr, pela dedicação e
amor em todos os momentos da minha vida.
Ao meu querido esposo Milton pela confiança e apoio e, também, à
nossa filha Larissa, luz do meu viver, pela paciência e compreensão durante
todo o tempo.
Aos amáveis colegas da turma VI durante o “internato” e fora dele.
À singular equipe de professores do curso de especialização do
HGeSP, pelos ensinamentos compartilhados, sempre valorizando a ciência e a
humanidade.
À minha orientadora, Prof. Dra. Claudia Toyama Hino, por sanar as
minhas dúvidas com tolerância, sempre me guiando para os melhores
caminhos.
Aos incansáveis estudiosos e pesquisadores da odontologia,
especialmente da ortodontia, por almejarem sempre o melhor tratamento e o
bem estar dos pacientes.
Aos pacientes de ortodontia que confiam a nós a sua saúde bucal e
acreditam que o sorriso é o caminho para o sucesso.
Enfim, a tudo e a todos que contribuíram para a realização e conclusão
deste estudo.
Muito Obrigada!!!!

Ana Paula Katipian Xavier
O Tratamento do Bruxismo do Sono e a Ortodontia: Uma Revisão de Literatura
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O TRATAMENTO DO BRUXISMO DO SONO E A ORTODONTIA:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Ana Paula Katipian Xavier ∗ ; Claudia Toyama Hino ∗∗ ; Melchíades Alves de Oliveira
Júnior ∗∗∗ ; Márcio José Reis ∗∗∗∗ ; Ricardo Moreira Marques ∗∗∗∗∗
RESUMO
INTRODUÇÃO: Realizou-se uma revisão de literatura sobre os tipos de placas
oclusais e tratamentos descritos para as crises de bruxismo, com o intuito de evitar a
interrupção do tratamento ortodôntico. Dentre os tratamentos, as placas oclusais
acrílicas ou de silicone, e os aparelhos de silicone com canais de encaixe para os
braquetes, são alternativas temporárias para impedir os consequentes desgastes dos
dentes. CONCLUSÃO: Considerando-se a etiologia multifatorial e a variedade de sinais e
sintomas, o tratamento ortodôntico e/ou outro específico não eliminam o bruxismo.
Embora as placas oclusais sejam importantes para proteger as estruturas dentais,
periodontais e a articulação temporomandibular durante o ato de apertar ou ranger dos
dentes, são poucos os dispositivos disponíveis para evitar-se a interrupção do
tratamento ortodôntico, nas crises de bruxismo. O tratamento comportamental para a
diminuição do estresse, psicoterapia, tratamento farmacológico, acupuntura e
aplicação de toxina botulínica nos músculos da mastigação, são indicados no
tratamento do bruxismo do sono. Sugere-se a possibilidade de as placas de Planas
com pistas auxiliarem no tratamento ortodôntico, relativamente ao bruxismo, pois a
prática clínica mostra a eliminação dos contatos dos dentes durante as crises de
bruxismo, liberando a face vestibular dental para a colagem dos braquetes, enquanto
as placas acrílicas ou de silicone recobrem parcial ou totalmente a região, fazendo
com que o tratamento ortodôntico seja interrompido durante as crises.
PALAVRAS CHAVE: Bruxismo. Ortodontia. Placas Oclusais.
Especialista em Ortodontia pelo Hospital Geral de São Paulo (HGeSP) - Exército Brasileiro - Ministério da Defesa
** Professora do curso de Especialização em Ortodontia do Hospital Geral de São Paulo (HGeSP) - Exército Brasileiro -
Ministério de Defesa e Professora do programa de Pós-graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia da
Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).
*** Professor doutor coordenador do curso de especialização em Ortodontia do Hospital Geral de São Paulo (HGeSP) - Exército
Brasileiro - Ministério da Defesa.
∗∗∗ Professor do curso de Especialização em Ortodontia do Hospital Geral de São Paulo (HGeSP) - Exército Brasileiro -
Ministério de Defesa.
∗∗∗∗
Mestre em Ortodontia e professor do curso de Especialização em Ortodontia do Hospital Geral de São Paulo (HGeSP) -
Exército Brasileiro - Ministério de Defesa.
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Ana Paula Katipian Xavier
O Tratamento do Bruxismo do Sono e a Ortodontia: Uma Revisão de Literatura
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TÍTULO (INGLÊS): TREATMENT OF SLEEP BRUXISM AND ORTHODONTICS: A
LITERATURE REVIEW.
ABSTRACT
AIM: A literature review was performed about the types of occlusal splints, and
described treatments for bruxism disorders to prevent the interruption of the
orthodontic treatment. Among treatments, the occlusal acrylic or silicon splints,
and the silicon devices with slots for brackets are temporary alternative to
hinder the consequences of teeth wear. CONCLUSION: Considering the
multifactorial etiology and the variety of signs and symptoms, the orthodontic
treatment and/or another specific one do not eliminate the bruxism. Although
occlusal splints are important to protect the dental structures, periodontal and
the temporomandibular joint, during the parafuctional act of grinding or
clenching the teeth, few devices are available to prevent the interruption of
orthodontic treatment. There are several indications for bruxism treatment as
behavioral therapy for stress reduction, psychotherapy, pharmacologic
treatment, acupuncture and botulinum toxin application on the masticatory
muscles, but no one seems to be effective. The Plana’s direct tracks flat
suggests the possibility of an orthodontic treatment in relation to bruxism, as the
clinical practice shows the elimination of tooth-to-tooth friction during bruxism
episodes, releasing the buccal surface for brackets bonding, while the silicone
or acrylic flats partially or fully recover the region, interrupting the orthodontic
treatment during bruxism episodes.
KEYWORDS: Sleep Bruxism. Occlusal Splints. Orthodontic Treatment.
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O Tratamento do Bruxismo do Sono e a Ortodontia: Uma Revisão de Literatura
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INTRODUÇÃO
O bruxismo foi definido como uma atividade parafuncional diurna ou
noturna, incluindo apertar, comprimir e ranger os dentes, segundo a Academia
de Dor Orofacial 1 .
Recentemente, a Academia Americana da Medicina do Sono classificou
o bruxismo como um distúrbio relacionado ao sono 2 , associado a uma resposta
do despertar, concluindo que o bruxismo do sono está diretamente relacionado
ao ronco e à apnéia. Cerca de 3,5 a 5% dos portadores da síndrome da
apnéia-hipopnéia obstrutiva apresentam bruxismo do sono 3,4 .
Várias atividades motoras orofaciais ocorrem durante o sono, como:
engolir, movimentos de lábio e língua, respiração profunda, som produzido na
garganta, entre outras 5 . A atividade motora orofacial, mais observada, é a
atividade muscular mastigatória rítmica (AMMR) do músculo masseter que,
quando associada ao ranger de dentes, é denominada de bruxismo do sono 6 .
Com relação à variada etiologia do bruxismo, muitas teorias têm sido
descritas para identificar as causas dessa disfunção, sendo a multifatorial a
etiologia mais aceita. Muitas vezes, quem a identifica é o cirurgião dentista,
porém, seu tratamento deve ser multidisciplinar, direcionado às causas e não
apenas com aparelhos intraorais, como aparelhos fixos ou placas oclusais.
Dentre as causas, a atuação da dopamina parece ter um efeito importante, já
que possui a capacidade de modular a atividade rítmica dos músculos do
sistema estomatognático, podendo sugerir-se sua associação a outros fatores,
como o estresse 7 .
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A etiologia do bruxismo do sono é multifatorial e são considerados
fatores de risco a idade, o tabaco, o álcool, a cafeína, a ansiedade, o estresse,
transtornos psiquiátricos, transtornos do sono, drogas e disfunções
temporomandibulares. Até a predisposição genética parece influenciar na
origem do bruxismo do sono, mas os mecanismos são pouco conhecidos 8 .
Dois grupos de fatores etiológicos são importantes no bruxismo do sono:
um de ordem periférica (desarmonias oclusais) e outro de ordem central,
(patofisológico e psicológico, por exemplo, desordem no sistema
dopaminérgico e estresse 9 .
O bruxismo do sono foi classificado como cêntrico (ato de apertar) e/ou
excêntrico (ato de ranger), diurno e/ou noturno, consciente ou inconsciente. E
ainda, é considerado bruxismo primário quando não há causa médica
associada e secundário, ao que ocorre na presença de desordens
neurológicas, como: doença de Parkinson, esquizofrenia, depressão 5 . Além das
desordens neurológicas, Alóe et al. 10 , classificaram como bruxismo secundário
quando está associado a transtornos do sono, transtornos psiquiátricos e
outras doenças como fibromialgia, dor miofascial e síndrome de Sjögren.
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Cerca de 85% a 90% das pessoas relatam algum episódio de ranger ou
apertar os dentes ao longo de suas vidas. A prevalência diminui
significantemente com a idade, sendo a faixa etária mais afetada a de 19 a 44
anos 4 .
Devido ao grande número de pacientes que procuram o tratamento
ortodôntico e apresentam o distúrbio do bruxismo do sono, é importante que o
ortodontista tenha o conhecimento e saiba orientá-los quanto ao melhor
tratamento para esse distúrbio, pois, tanto na montagem do aparelho quanto na
mecânica em si, o apertamento diurno ou noturno torna-se um obstáculo para o
profissional e os resultados nem sempre são satisfatórios.
Considerando-se o exposto este estudo realizou uma revisão de
literatura sobre os tipos de placas oclusais e tratamentos descritos para as
crises de bruxismo, com o intuito de evitar a interrupção do tratamento
ortodôntico.
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DIAGNÓSTICO
Atualmente, a clínica ortodôntica recebe pacientes oriundos de todas as
especialidades odontológicas, dentre os quais os que apresentam o distúrbio
do bruxismo, encaminhados para o tratamento ortodôntico preventivo, corretivo
ou preparatório para a reabilitação.
Existe uma crença de que a ansiedade é um cofator que contribui
diretamente com o bruxismo do sono. De fato, portadores de bruxismo
parecem ser mais vulneráveis à ansiedade, ao estresse e ao desenvolvimento
de sintomas psicossomáticos. Ansiedade, tensão, emoções negativas e
frustrações causam aumento da hiperatividade neuromuscular, redução da taxa
de secreção salivar durante o sono e a vigília e, consequentemente, aumento
de episódios de AMMRS e de ranger de dentes durante o sono 11 .
Existem sinais visíveis clinicamente que diagnosticam o bruxismo como
o desgaste dental, a fratura de dentes e/ou restaurações, a hipertrofia
muscular, a mobilidade dental, a disfunção temporomandibular, a sensação de
fadiga muscular e o som de ranger os dentes 12 . Van Der Zaag et al. 13 incluíram
os sinais de hiperqueratose jugal, língua contornada pelos dentes e impressões
incisais nos lábios, como critérios de seleção para os pacientes do seu trabalho
de pesquisa sobre o bruxismo do sono e suas consequências.
Para Lavigne e Manzine 5 são sete os sinais clínicos e sintomas que
auxiliam o diagnóstico do bruxismo: ruído durante o ranger de dentes; queixa
de dor e fraqueza nos músculos da mastigação e cefaléias ocasionais
(músculos temporais); desgaste dental (um ou mais dentes); sensibilidade dos
dentes para frio e/ou calor; hipertrofia de músculos masseteres e temporais;
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crepitação da articulação temporomandibular ou redução da amplitude de
abertura da mandíbula e cicatrizes de cortes na língua.
Em relação à articulação temporomandibular (ATM), pessoas com
bruxismo do sono apresentam maior risco de disfunção da ATM 14 , cuja
disfunção é caracterizada por dor articular, estalos, crepitação e trismos com
limitação dolorosa na abertura bucal 11 .
Para Ohayon, Li e Guilleminault 4 o bruxismo do sono associa-se à
síndrome da apnéia obstrutiva do sono e outras parassonias como a fala
durante o sono. Kato et al. 15 além de associar o bruxismo do sono à apnéia do
sono, citaram a dor crônica como fator redutor da qualidade do sono.
Alóe et al. 10 , agruparam as características clínicas do bruxismo: durante
o sono (sudorese excessiva, palpitações, despertares com taquicardia, ranger
dos dentes, pesadelos, movimentos de membros inferiores); ao acordar ou pela
manhã (dores de dente, garganta e músculos da mandíbula, cefaléia com
localização temporal, sensação de boca seca, cervicalgia, rigidez da mandíbula
e redução da sua motilidade, ferimentos em língua, lábios e bochechas,
hipersensibilidade dos dentes, zumbidos). Os sintomas relacionados ao sono
são a sonolência excessiva diurna e a fadiga oriunda de um sono não
restaurador. Na clínica médica e odontológica, destacam-se: gengivite e
periodontite; desgastes dentais; fratura de restaurações; redução do fluxo
salivar; parotidite; hipertrofia dos músculos masseteres; temporais; pterigóides
mediais e laterais. Relacionam-se, ainda, outros sintomas como ansiedade,
redução da libido e hipertensão arterial.
O diagnóstico laboratorial é feito por meio de polissonografia ou
eletromiografia. O diagnóstico polissonográfico é composto, no mínimo, de
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quatro episódios de bruxismo por hora de sono; de seis contrações por
episódio de bruxismo e/ou 25 contrações por hora de sono; e ao menos dois
episódios com sons de ranger de dentes.
Eletrodos de eletromiografia são colocados nos músculos masseteres,
direito e esquerdo, nos músculos mentonianos e supra-hióide. Também são
instalados eletrodos nos músculos tibiais anteriores, para diagnosticar a
Síndrome dos Movimentos Periódicos dos Membros 16 . Simultaneamente aos
demais registros, o registro audiovisual é realizado com a finalidade de
distinguir sons de ranger de dentes, de ronco, de movimentos mandibulares
como engolir, tossir, ruminar, mastigar, de sons produzidos pela garganta e de
mioclonias orofaciais 5 .
O bruxismo é uma condição clínica que ocorre em estados de
consciência distintos e, portanto, necessitam de abordagens distintas de
tratamento 17 .
Muitas vezes, o paciente era encaminhado à clínica ortodôntica para
tratar o bruxismo, acreditando-se que estaria relacionado à má-oclusão, devido
a um antigo conceito, deixado por Ramjford 18 , no qual, as interferências
oclusais estimulariam os mecanoceptores periodontais, com ativação reflexa
nos músculos elevadores da mandíbula. Portanto, o tratamento proposto era o
ajuste oclusal. Entretanto, estudos posteriores mostraram que ocorre o
contrário, ou seja, as interferências oclusais estimulam os mecanoceptores do
periodonto, inibindo os músculos ao invés de ativá-los 19 .
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TRATAMENTO
Graf 20 definiu como ponto de partida para o tratamento do bruxismo, a
diminuição do estresse psicológico do paciente, por meio de exercícios de
relaxamento, massagem e fisioterapia. Entretanto, o autor considera que
apenas esse procedimento não é suficiente, devem ser associados outros
tratamentos, como: dispositivos interoclusais; terapia comportamental e
psicológica; psicoterapia e tratamento farmacológico 15 .
O tratamento farmacológico efetivo não existe 15 , porém, drogas como
benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, beta-bloqueadores, agentes
dopaminérgicos, antidepressivos e relaxantes musculares, entre outros, são
usadas para tratar o bruxismo do sono 5 .
Devem ser evitados medicamentos que estimulam o bruxismo do sono,
como antipsicóticos, antidepressivos inibidores seletivos da recaptura da
serotonina (Fluoxetina e Sertralina) e antagonistas dopaminérgicos 21 .
O tratamento comportamental inclui medidas de higiene do sono,
biofeedback, técnicas de relaxamento, controle de estresse e hipnoterapia. A
higiene do sono é um conjunto de instruções que pretende corrigir hábitos
pessoais e fatores ambientais que interferem na qualidade do sono como:
evitar o consumo de café, chá, chocolate, medicamentos que contenham
cafeína e estimulantes em geral, bem como álcool e/ou fumar pelo menos seis
horas antes de deitar, evitar comer refeições pesadas antes de deitar 22 .
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O mecanismo de ação dos aparelhos intraorais e sua eficiência clínica
na atividade neuromuscular, durante o sono e a arquitetura do sono, ainda não
estão bem estabelecidos.
Deve-se ressaltar que a razão pela qual as placas interoclusais são
efetivas é, provavelmente, pelo fato de determinar um estímulo nocivo que
instiga uma retroalimentação (feedback) negativa, que impede a atividade
muscular pesada, e não por alterarem a condição oclusal 23 .
A placa de mordida anterior é empregada em casos emergenciais em
consultórios e clínicas odontológicas, e deve ser associado à terapia
fisioterápica com calor úmido e massagens, orientações sobre a restrição dos
movimentos mandibulares e uma dieta macia, bem como a conscientização do
paciente quanto aos hábitos parafuncionais e estresse. Os casos severos
poderiam ser tratados com antinflamatórios e relaxantes musculares 24 .
Okeson 1 estudou qual o dispositivo interoclusal mais apropriado para o
tratamento do bruxismo do sono, de material resiliente ou rígido em acrílico. Os
dispositivos resilientes aumentaram a atividade eletromiográfica do músculo
masseter dos pacientes em mais de 50%, enquanto os dispositivos rígidos em
acrílico, diminuíram a atividade eletromiográfica em 80%, e em 20% não houve
alterações. Dessa forma, contraindica-se a utilização de dispositivos
interoclusais resilientes, em casos de bruxismo do sono, por aumentar a
atividade muscular durante o sono.
Contrariamente, em Mahony 25 apresentou um aparelho, de silicone, com
canais de encaixe para os braquetes, mencionado que esse aparelho poderia
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controlar o bruxismo, devido ao efeito protetor duplo da boca, podendo ser
usado conjuntamente ao aparelho fixo.
Landry et al. 2 realizaram um estudo experimental referente ao bruxismo
do sono, em que avaliaram a eficácia de um aparelho de avanço mandibular
ajustável (indicado para tratamento da apnéia), com relação ao uso de uma
placa oclusal mandibular. Concluíram que o aparelho para apnéia, instalado,
inicialmente, sem o avanço mandibular e sem a placa oclusal reduziram o BS
de forma análoga, 42% e 44% respectivamente. Já o aparelho ajustado para a
avançar a mandibula, reduziu o BS em quase o dobro, 77% para o avanço
mínimo e 83% para o avanço máximo.
Quanto ao tempo de uso das placas oclusais rígidas, um recente estudo
mostrou uma redução na atividade do músculo masseter, com o aparelho em
uso por apenas seis semanas 26 .
Para Pedro Planas 27 , idealizador da teoria da reabilitação neuroclusal
(RNO), o uso do aparelho Planas, com pistas diretas de rodagem (FIGURA 1)
que facilitam o movimento de lateralidade (FIGURA 2) orienta a posição do plano
oclusal, corrige distoclusões, diminuem as mesioclusões além de reabilitar a
ATM das disfunções. Isto ocorre devido ao aumento da dimensão vertical
durante o contato das pistas da placa superior com as pistas da placa inferior,
impedindo o contato entre os dentes (FIGURA 3). Sugere-se, então, que o uso
desse aparelho poderia ser direcionado, também, ao tratamento do bruxismo,
uma vez que elimina o contato entre os dentes, diminui a dor, além de auxiliar o
ortodontista durante a montagem do aparelho fixo mesmo que o paciente
esteja em crise.
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FIGURA 1. (A) Aparelho Planas, esquema (Planas, 1988); (B) Foto.
FIGURA 2. Esquema do aparelho Planas instalado e realizando os movimentos de
lateralidade (Planas,1988).
FIGURA 3. (A) Aparelho Planas instalado, ilustrando o aumento da dimensão vertical;
(B) impedimento do contato entre os dentes.
Relacionado ao tratamento comportamental, o biofeedback é uma
técnica de relaxamento em que o paciente aprende a reduzir a tensão,
observando no monitor algumas variáveis fisiológicas como eletromiografia,
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temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, enquanto a mandíbula está
em atividade mínima. Isso leva ao relaxamento muscular e o paciente exercita
até que o controle automático seja obtido. Os efeitos positivos da técnica no
bruxismo foram observados durante o período do tratamento 28 .
Na avaliação do uso de acupuntura no tratamento de pacientes com
bruxismo, Dallanora et al. 29 estudou, pela eletromiografia em repouso, o
comportamento dos músculos temporais anteriores e masseteres de pacientes
portadores de bruxismo, após uma sessão de acupuntura. Os resultados
possibilitaram concluir que a acupuntura foi capaz de diminuir a atividade dos
músculos mastigatórios, porém, mais estudos são necessários para afirmar a
sua eficácia como alternativa para o tratamento do bruxismo.
Em termos de tratamento químico, a toxina botulínica é adotada de
maneira segura e efetiva no tratamento de diversas formas de desordens
neurológicas. Produzida pela bactéria Clostridium botulinum, possui efeitos
paralisantes devido a sua capacidade de inibir a liberação da acetilcolina nas
junções neuromusculares, sendo que seus efeitos duram em média de 3 a 6
meses. As aplicações de toxina botulínica são indicadas em casos de bruxismo
severo 30
Para Shcwartz e Freund 31 , os músculos que devem receber as
aplicações são:
TEMPORAL: Em forma de leque, de fácil acesso. São necessárias duas
aplicações para paralisar o músculo, uma superficial e outra profunda (FIGURA
4).
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MASSETER: De forma trapezoidal e grossa, estende-se do arco zigomático
à borda inferior da mandíbula. Cinco injeções difusas são recomendadas,
preferencialmente nas áreas de maior atividade na eletromiografia, maior
volume muscular e/ou maior desconforto (FIGURA 4).
FIGURA 4. Músculo Temporal e Masseter (Sobota, 2006).
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PTERIGÓIDEO MEDIAL: Situado na face medial da mandíbula, é de difícil
acesso. Necessita de orientação da eletromiografia e pode ser injetado
extraoralmente, por uma via submandibular (FIGURA 5).
FIGURA 5. Músculo Pterigóideo Medial (Sobotta, 2006).
PTERIGÓIDEO LATERAL: De tamanho pequeno, também necessita da
eletromiografia para orientação da aplicação, devido à região de fossa
infratemporal e plexo pterigóideo de veias (FIGURA 6).
FIGURA 6. Músculo Pterigóideo Lateral (Sobota, 2006).
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CONCLUSÕES
Considerando-se a etiologia multifatorial e a variedade de sinais e
sintomas, o tratamento ortodôntico e/ou outro específico não eliminam o
bruxismo.
Embora as placas oclusais sejam importantes para proteger as
estruturas dentais, periodontais e a articulação temporomandibular durante o
ato de apertar ou ranger dos dentes, são poucos os dispositivos disponíveis
para evitar-se a interrupção do tratamento ortodôntico, nas crises de bruxismo.
Dentre as terapias alternativas encontradas para o bruxismo, o
tratamento comportamental para a diminuição do estresse ou a psicoterapia foi
indicado para que o paciente tenha um sono reparador, evitando os
despertares que ocasionam o bruxismo.
O tratamento farmacológico eficaz não existe ainda, havendo a
necessidade de novas pesquisas.
A acupuntura e a aplicação da toxina botulínica nos músculos da
mastigação mostraram eficácia por um período de até, mais ou menos, seis
meses após as aplicações.
Sugere-se a possibilidade de as placas Planas com pistas auxiliarem no
tratamento ortodôntico, relativamente ao bruxismo, pois a prática clínica mostra
a eliminação dos contatos dos dentes durante as crises de bruxismo, liberando
a face vestibular dental para a colagem dos braquetes, enquanto as placas
acrílicas ou de silicone recobrem parcial ou totalmente a região, fazendo com
que o tratamento ortodôntico seja interrompido durante as crises.
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