a ação fonoaudiológica nos pacientes com disfunção ... - CEFAC
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C E F A C<br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICIDADE ORAL<br />
A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES<br />
COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR<br />
GIOVANA DOMINGOS DA SILVA<br />
SÃO PAULO<br />
1998
C E F A C<br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICIDADE ORAL<br />
A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES<br />
COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR<br />
MONOGRAFIA APRESENTADA<br />
NO CURSO DE METODOLOGIA I<br />
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG<br />
GIOVANA DOMINGOS DA SILVA<br />
SÃO PAULO<br />
1998
RESUMO<br />
A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO<br />
TEMPOROMANDIBULAR<br />
Recebo em meu consultório, uma paciente encaminhada pelo ortodontista devido<br />
alterações de fala. Realizo a avali<strong>ação</strong> e diag<strong>nos</strong>tico que a paciente sofre de uma<br />
<strong>disfunção</strong> na articul<strong>ação</strong> temporomandibular e tem a fala travada em decorrência<br />
disso.<br />
Sinto necessidade em estudar a Articul<strong>ação</strong> Temporomandibular (ATM) e seus<br />
distúrbios para então tratar do caso, mas me deparo <strong>com</strong> algumas dificuldades,<br />
<strong>com</strong>o encontrar literatura escrita por Fonoaudiólogos que abordem esse trabalho,<br />
pois esta área da Fonoaudiologia é pouco explorada.<br />
Este estudo visa encontrar soluções para a terapia <strong>com</strong> <strong>pacientes</strong> de Disfunção<br />
Temporomandibular (DTM), ressaltando que o tratamento deve ser realizado em<br />
conjunto <strong>com</strong> outros profissionais. O Fonoaudiólogo atuando sobre o sistema<br />
estomatognático preparando a musculatura para atingir padrões adequados de<br />
respir<strong>ação</strong>, mastig<strong>ação</strong>, deglutição e fon<strong>ação</strong>. Este deve também, se interceptar<br />
<strong>com</strong> o cirurgião dentista ou muco-maxilo, os quais verificarão problemas oclusais e<br />
de ATM <strong>com</strong> a finalidade de obter equilíbrio desse sistema, e por fim o<br />
fisioterapeuta e o psicólogo auxiliando o indivíduo dentro de uma visão mais<br />
integradora possível.
SUMMARY<br />
THE MYO - TERAPIE ACTION IN PATIENTS WITH<br />
JOINT “TEMPORO MANDIBULA JOINT” DISFUNCTION<br />
I received in my office a patient sent by an Orthodontist due to “speech” problems.<br />
I did an evaluation and a diag<strong>nos</strong>is concluding that she suffers from joint “Temporo<br />
mandibula joint” Articulation Disfunction, blocking her “speech”.<br />
I feel the need to study the joint “Temporo mandibula joint” Articulation (ATM) and<br />
its disorders, in order to treat this case; howerver, I have faced some difficulties to<br />
find appropriate literature, written by Phonologists, because this is a nonexplored<br />
area.<br />
This study aims at finding solutions for therapy of patients with joint “Temporo<br />
mandibula joint” Disfunction (DTM), emphasizing that the treatment could be<br />
realized in conjunction with other profissionals. The Phonologist acts on the<br />
stomatognathic system, preparing the musculature to reach adequate breathing,<br />
mastication, deglution and phonation patterns. He has to work closely with a<br />
dental surgeon or oral-surgeon, in order to verify occlusive and ATM problems, a<br />
physiotherapist and a psychologist, helping the patient in a wide vision.
Dedico este trabalho a todos os Fonoaudiólogos<br />
que quiserem se aventurar pelos caminhos da<br />
Motricidade Oral e neles descobrir a magia do<br />
mundo dos músculos e suas funções.<br />
Agradecimentos<br />
Aos meus pais e irmão, que sempre me incentivaram<br />
e ao meu namorado que mostrou-se sempre<br />
paciente perante todo o tempo de estudo e pesquisa.<br />
Obrigado à todos.<br />
“O homem nunca sabe do que é<br />
capaz até ser obrigado a tentar.”<br />
(Ricardo Jaeger Zucco)
S U M Á R I O<br />
INTRODUÇÃO ............................................................... 01<br />
A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR .................... 03<br />
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ............................... 15<br />
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA .................................... 25<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................ 31<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................... 34
INTRODUÇÃO<br />
Surge no consultório, um caso de uma paciente que tem por volta de 22 a<strong>nos</strong> de<br />
idade, encaminhada pelo ortodontista devido alter<strong>ação</strong> da fala. Noto algo diferente<br />
na sua fala, percebo mais tarde que sua articul<strong>ação</strong> tem uma característica<br />
travada. Após a avali<strong>ação</strong> observo que a paciente tem algum problema <strong>com</strong> a<br />
ATM, então a encaminho ao cirurgião buco-maxilo solicitando-lhe uma avali<strong>ação</strong>.<br />
Cerca de três meses mais tarde, a paciente retorna ao consultório <strong>com</strong> a avali<strong>ação</strong><br />
solicitada, a qual indica a necessidade de um tratamento fonoaudiológico devido<br />
às alterações de fala da paciente e também um trabalho miofuncional, devido às<br />
dores que apresenta na região facial.<br />
O Cirurgião trata <strong>com</strong> uma placa miorrelaxante, a qual a paciente diz ser ótima<br />
pois, as dores estão diminuindo e não range mais os dentes durante a noite.<br />
Assim sendo, é a vez da Fonoaudióloga entrar em <strong>ação</strong>.<br />
Nesta mesma época assisto a primeira aula de metodologia no <strong>CEFAC</strong> – (Centro<br />
de Especializ<strong>ação</strong> em Fonoaudiologia Clínica) e preciso escolher um tema<br />
para minha monografia. Penso logo em algo relacionado <strong>com</strong> Desordem<br />
Temporomandibular, que pudesse auxiliar os profissionais no tratamento de<br />
<strong>pacientes</strong> <strong>com</strong> DTM.<br />
- 01 -
Na verdade, este estudo é uma necessidade minha, mas sinto que posso<br />
<strong>com</strong>partilhá-lo <strong>com</strong> outros profissionais, não só <strong>com</strong> fonoaudiólogos, mas,<br />
dentistas, cirurgiões, fisioterapeutas e psicólogos. Pois, assim, poderemos<br />
melhor diag<strong>nos</strong>ticar e melhor tratar aqueles que <strong>nos</strong> procuram buscando ajuda<br />
profissional.<br />
Dentro da fonoaudiologia são poucos os autores que abordam este assunto<br />
diretamente ligado <strong>com</strong> o tratamento fonoaudiológico.<br />
O tratamento do indivíduo <strong>com</strong> DTM deve ser feito em conjunto <strong>com</strong> o<br />
Fonoaudiólogo que possui condições de atuar sobre o sistema estomatognático,<br />
promovendo a estabilidade funcional dete sistema.<br />
O Fonoaudiólogo se intercepta ainda <strong>com</strong> o cirurgião dentista, ou o buco-maxilo,<br />
que se volta diretamente para os problemas oclusais e para a articul<strong>ação</strong><br />
temporomandibular <strong>com</strong> a finalidade de obter equilíbrio desse sistema, assim<br />
também <strong>com</strong> o psicólogo que vai trabalhar os fatores emocionais envolvidos e que<br />
possam desencadear as alterações no paciente.<br />
Por fim, o fisioterapeuta vai trabalhar aspectos relacionados <strong>com</strong> a postura global<br />
do indivíduo e assim este passa a ser auxiliado em seu tratamento dentro de uma<br />
visão mais integradora possível.<br />
- 02 -
A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR<br />
Existem inúmeras classificações e definições para a desordem<br />
Temporomandibular, segundo Goiris (1992), o termo “temporomandibular<br />
disorders”, pode ser traduzido <strong>com</strong>o “Desordens ou disfunções<br />
temporomandibulares”, para designar os distúrbios funcionais do sistema<br />
mastigatório.<br />
A síndrome da <strong>disfunção</strong> miofacial, não é somente um problema dental, e sim,<br />
uma desordem funcional relacionada à tensão.<br />
A Disfunção é um sintoma clínico associado a desordens <strong>nos</strong> músculos<br />
mastigatórios, é vista por Mohl (1889) <strong>com</strong>o uma diminuição no grau de<br />
movimento mandibular.<br />
Quando os tecidos musculares são <strong>com</strong>prometidos por fadiga ou espasmo,<br />
qualquer contr<strong>ação</strong> ou alongamento irá aumentar a dor. Desta forma, para manter<br />
o conforto, o paciente restringe o movimento dentro de um grau que não aumente<br />
o nível da dor. Clinicamente isso é visto <strong>com</strong>o uma imobilidade de abrir a boca<br />
<strong>com</strong>pletamente.<br />
O autor considera ainda que a <strong>disfunção</strong> é <strong>com</strong>um nas desordens funcionais da<br />
ATM. Ela se apresenta <strong>com</strong>o uma ruptura do movimento normal côndilo/disco, e<br />
<strong>com</strong> produção de barulhos articulares.<br />
- 03 -
As desordens temporomandibulares para Solberg (1989), são desconforto ou<br />
<strong>disfunção</strong> musculoesqueletais no sistema mastigatório, agrava-se pela mastig<strong>ação</strong><br />
e outro uso da mandíbula, mas, independentes da moléstia local envolve os<br />
dentes e a boca.<br />
A dor, no sistema mastigatório, independente de função oral, tais <strong>com</strong>o pulpite ou<br />
pressão cervical causando dor mastigatória referida, não é uma desordem TM. O<br />
diagnóstico de uma desordem TM deveria ser feito por meio de critérios<br />
apropriados. Desordens TMs não deveriam ser usadas <strong>com</strong>o um termo genérico<br />
para qualquer dor facial.<br />
A característica das desordens TMs é a dor provocada por essa função. A dor em<br />
repouso, não relacionada à função da mandíbula é me<strong>nos</strong> <strong>com</strong>um e deveria levar<br />
o clínico a suspeitar de desordens alternativas.<br />
Já Ramfjord (1984), descreve que, a <strong>disfunção</strong> é uma perturb<strong>ação</strong> parcial,<br />
enfraquecimento ou anormalidade da função de um órgão. Uma síndrome é<br />
um conjunto de sintomas, que ocorrem conjuntamente. Existe uma grande<br />
controvérsia na literatura dentária sobre quais os sintomas que deveriam ser<br />
incluídos na síndrome dessa <strong>disfunção</strong>.<br />
A primeira descrição dessa síndrome é feita por Costen (1934), segundo Barros<br />
(1977). Chama a atenção para a íntima rel<strong>ação</strong> existente entre ATM e o sistema<br />
dentário <strong>com</strong> sua oclusão. Inicialmente toda a atenção concentra-se <strong>nos</strong><br />
- 04 -
transtor<strong>nos</strong> manifestados no nível articular. Paulatinamente <strong>com</strong>preende-se que<br />
as manifestações sobre o osso e cartilagem articulares não são senão<br />
consequência de alterações localizadas em todo o sistema temporomandibular.<br />
Depois de uma série de trabalhos e observações, conclui-se que toda a<br />
problemática reside no desequilíbrio neuromuscular.<br />
Schwartz (1955), segundo Barros, estudando a suposta síndrome da ATM, afirma<br />
que <strong>nos</strong> <strong>pacientes</strong> <strong>com</strong> problemas caracterizados por dor e limit<strong>ação</strong> do<br />
movimento mandibular, devido ao espasmo dos músculos mastigadores, aplica o<br />
termo “síndrome de dor e <strong>disfunção</strong> da ATM”, para esta condição.<br />
Felício (1994) relata que Weiberg escreveu que tem sido usado termo dor-<br />
<strong>disfunção</strong> miofacial para a dor de origem puramente muscular, e dor-<strong>disfunção</strong> da<br />
ATM quando há envolvimento da articul<strong>ação</strong>.<br />
Segundo Felício (1994), Scott concorda <strong>com</strong> o termo síndrome dor-<strong>disfunção</strong><br />
miofacial para quando as dores na musculatura não forem provocadas por<br />
“estresse emocional”.<br />
Disfunções craniomandibulares é o nome utilizado por Santos Jr. E Miranda,<br />
segundo Felício (1994), seguido das classificações extracapsulares, para casos<br />
<strong>com</strong>o espasmos da musculatura mastigatória, e intracapsulares, quando dizem<br />
respeito a própria estrutura da articul<strong>ação</strong>.<br />
- 05 -
Felício (1994) destaca que a American Dental Association escolhe a denomin<strong>ação</strong><br />
desordens temporomandibulares (TMD) para se referir a desordens caracterizadas<br />
por: dor na área pré-auricular, na ATM ou músculos da mastig<strong>ação</strong>, limitações ou<br />
desvios <strong>nos</strong> movimentos mandibulares de extensão, ruídos na ATM durante a<br />
função mandibular, incluindo dor eliciada pela função e palp<strong>ação</strong>, além de rel<strong>ação</strong><br />
oclusal estática e dinâmica anormal.<br />
Sabe-se que a fadiga muscular e o espasmo são responsáveis pelos principais<br />
sintomas de dor, sensibilidade, ruído e limit<strong>ação</strong> de função, que caracterizam a<br />
síndrome de dor e <strong>disfunção</strong> da articul<strong>ação</strong> temporomandibular.<br />
A origem dos problemas da síndrome de dor e <strong>disfunção</strong> da ATM é baseada na<br />
suposição de que vários tipos de desarmonias oclusais podem alterar a função<br />
neuromuscular normal.<br />
Outros pesquisadores levam a concluir que a fadiga muscular e o espasmo, em<br />
muitos <strong>pacientes</strong> <strong>com</strong> síndrome de dor <strong>disfunção</strong>, são iniciados mais por estresse<br />
emocional que por fatores mecânicos.<br />
A <strong>disfunção</strong> de qualquer das partes deste sistema pode, num dado momento,<br />
desorganizá-lo totalmente, e desencadear os mais diversos quadros patológicos<br />
que, direta ou indiretamente, repercutem sobre a ATM e seus <strong>com</strong>ponentes<br />
musculares.<br />
- 06 -
Segundo Laskin (1969), o espasmo dos músculos mastigatórios é o fator primário<br />
responsável pelos sinais e sintomas da síndrome de dor e <strong>disfunção</strong>.<br />
O espasmo pode ser iniciado por três modos: distensão muscular excessiva,<br />
contratura muscular excessiva ou fadiga muscular.<br />
Weinberg (1974) agrupa os fatores etiológicos em sistêmicos: artrites, distúrbios<br />
neurológicos, metabólicos, nutricionais e disfuncionais.<br />
Relaciona a síndrome do estresse <strong>com</strong>o responsável pelo aumento da<br />
síndrome de dor e <strong>disfunção</strong> da ATM, agindo sobre a mesma.<br />
Síndrome do estresse: alterações químicas corporais, alterações no tônus<br />
muscular, parafunções (bruxismo ou apertamento), ATM – músculo.<br />
No grupo dos traumas, o fator desencadeador é explicado pela necessidade de<br />
uma prévia condição dos tecidos em um mecanismo desencadeante, que pode<br />
ser: estiramento repentino, fadiga muscular aguda e síndrome do estresse aguda;<br />
e <strong>com</strong>o mecanismo de sustent<strong>ação</strong>: fadiga muscular crônica, apertamento crônico,<br />
hábitos de dormir e fatores sexuais.<br />
Sabe-se que indivíduos cuja ocup<strong>ação</strong> requer atividade mental acentuada são<br />
mais propensos a apresentar distúrbios dessa ordem.<br />
- 07 -
Moyers (1991), afirma que a <strong>disfunção</strong> temporomandibular está muito relacionada<br />
<strong>com</strong> <strong>disfunção</strong> oclusal e crescimento e morfologia craniofacial aberrantes. Assim<br />
sendo, a análise da ATM é uma parte importante do diagnóstico ortodôntico.<br />
As desordens temporomandibulares têm atributos de dor profunda, incluindo<br />
efeitos excitantes centrais secundários, associados a uma influência de dor<br />
profunda contínua. Supõe-se que isto responde pelas queixas de ouvido entupido<br />
(obstrução), zumbido, audição alterada, tontura e outros sintomas aparentemente<br />
não relacionados.<br />
Ao lado da convicção de que eles estão mediados centralmente, a rel<strong>ação</strong> destes<br />
sintomas às ordens nociceptivas no sistema mastigatório, ainda está inexplicada.<br />
Os pesquisadores demonstram a tendência da DTM para se fundir <strong>com</strong> outras<br />
síndromes de dor facial.<br />
Para Solberg (1989), a dor se relacionaria direta e logicamente aos movimentos e<br />
função incidental à mastig<strong>ação</strong>. A sensibilidade dos músculos mastigatórios ou<br />
sobre as ATMs seria óbvia na palp<strong>ação</strong> manual.<br />
O bloqueio analgésico do músculo sensível ou da articul<strong>ação</strong> confirma a presença<br />
e a localiz<strong>ação</strong> fonte de dor.<br />
- 08 -
A dor de cabeça recorrente é elevada para a lista dos sintomas principais. A<br />
dificuldade em separar dores de cabeça decorrentes das desordens TM, das<br />
dores de cabeça provenientes da contr<strong>ação</strong> muscular e sua melhora pelo<br />
tratamento da ATM, justifica esta posição.<br />
As dores de cabeça causadas por desordem TM são mais <strong>com</strong>uns do que as<br />
dores de cabeça de enxaqueca. Além disso, a dor miofacial mastigatória pode ter<br />
um <strong>com</strong>ponente vascular.<br />
Uma vez que o termo “dor de cabeça” cobre um vasto campo de condições<br />
identificáveis, o tratamento das dores de cabeça, do ponto de vista mastigatório,<br />
deve ser desencorajado na ausência de outros sintomas de desordens TMs.<br />
Os sintomas associados, segundo Ramfjord (1984), <strong>com</strong> a síndrome são, audição<br />
prejudicada (contínua ou intermitente), sens<strong>ação</strong> de falta de ar ou obstrução <strong>nos</strong><br />
ouvidos (ocorre só na altura dos momentos de refeição), sens<strong>ação</strong> de assovio,<br />
vertigem e uma dor nebulosa dentro e ao redor dos ouvidos. Associada ainda,<br />
<strong>com</strong> a obstrução da Trompa de Eustáquio existe uma dor de cabeça localizada ao<br />
vértice da nuca.<br />
Para Rubiano (1993); o fator etiológico mais importante quando se trata de<br />
disfunções craniomandibulares é o sistema nervoso central, pois é ele que dá<br />
início ao bruxismo, principal causa dos distúrbios. A sequência é estresse<br />
emocional e má oclusão e ao ignorar um dos dois, aproximamo-<strong>nos</strong> do fracasso,<br />
- 09 -
porque um estimula o outro.<br />
Pode-se acertar a oclusão para que o paciente não sofra da<strong>nos</strong>, mas se ele<br />
conhece a razão do problema, pode ajudar a resolver a patologia.<br />
Já para Tamachi (1981), os sinais e sintomas mais <strong>com</strong>uns são; a falta de dentes<br />
posteriores, trespasse vertical, dor de cabeça, trismo e perda de audição.<br />
Na opinião de Casselli, aos sinais e sintomas enumerados por Costen pode-se<br />
acrescentar o ruído dos côndilos durante a abertura e o fechamento da boca,<br />
desvio da mandíbula, sens<strong>ação</strong> de queimadura na língua, gosto metálico, boca<br />
seca, limit<strong>ação</strong> da abertura bucal e saliv<strong>ação</strong> abundante. Outros pesquisadores<br />
ainda acrescentam: vertigem, náuseas e visão embaraçada.<br />
O ruído dos côndilos é um dos sinais que mais chamam a atenção do examinador<br />
e, podem ser de três tipos: estalo, crept<strong>ação</strong> e salto.<br />
O estalo é o ruído que aparece devido à incoorden<strong>ação</strong> do movimento entre o<br />
menisco e o côndilo, é um dos primeiros sinais da <strong>disfunção</strong> da ATM.<br />
A crept<strong>ação</strong> é um tipo mais frequente nas pessoas de idade. Ela denuncia que se<br />
está processando um fenômeno de degener<strong>ação</strong> das partes <strong>com</strong>ponentes da<br />
ATM, principalmente da superfície dos côndilos.<br />
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O salto é ocasionado pelo movimento desarmônico do côndilo na abertura e no<br />
fechamento da boca. O côndilo descreve a sua trajetória fazendo peque<strong>nos</strong> saltos<br />
ao invés de trajetória uniforme.<br />
Os fatores etiológicos são considerados importantes na <strong>disfunção</strong> da ATM <strong>com</strong>o:<br />
perda dos dentes posteriores, pressão direta sobre o nervo auriculotemporal;<br />
perda da dimensão vertical e beliscamento dos nervos auriculotemporal e corda<br />
do tímpano; falta de estabilidade oclusal por perda do apoio posterior; tratamento<br />
ortodôntico – Equilíbrio oclusal – reabilit<strong>ação</strong>.<br />
A dimensão vertical para Prentiss é a causa da <strong>disfunção</strong> da ATM.<br />
Os hábitos orais crônicos, <strong>com</strong>o apertar e ranger os dentes, podem ser iniciados<br />
por fatores oclusais, porém, acredita-se que a principal causa seja um mecanismo<br />
involuntário de alívio de tensão. Dessa forma, o fator etiológico primário é o<br />
emocional, capaz, inclusive, de alterar a oclusão, devido as mudanças na posição<br />
da mandíbula, de acordo <strong>com</strong> a Teoria Psicofisiológica.<br />
O fator causal mais importante concluído por Ramfjord e Ash é o tônus muscular<br />
aumentado, associado ao bruxismo, devido às diversas <strong>com</strong>binações de tensão<br />
psíquica e interferências oclusais.<br />
Barnard, segundo Felício (1994), aponta possíveis relações entre disfunções de<br />
ATM e distúrbios de fon<strong>ação</strong>, e sugere que um distúrbio <strong>com</strong>o a gagueira possa<br />
- 11 -
ser um fator causal, devido às forças musculares excessivas realizadas ao falar ou<br />
ainda, o problema de fon<strong>ação</strong> ser uma consequência da dificuldade <strong>nos</strong><br />
movimentos mandibulares devido ao distúrbio na articul<strong>ação</strong>.<br />
Alguns autores identificam alterações na fala devido a dormência na língua, em<br />
<strong>pacientes</strong> <strong>com</strong> deslocamento de disco articular.<br />
Para Greene, qualquer alter<strong>ação</strong> <strong>nos</strong> padrões de deglutição, respir<strong>ação</strong>, fon<strong>ação</strong> e<br />
postura de repouso das estruturas orofaciais, modifica o equilíbrio das forças<br />
musculares e consequentemente da ATM.<br />
Há autores que consideram a deglutição atípica <strong>com</strong>o um fator predisponente para<br />
as disfunções craniomandibulares.<br />
Os autores concordam que os aspectos analisados para o diagnóstico são: início,<br />
localiz<strong>ação</strong>, frequência, dur<strong>ação</strong>, qualidade dos fatores desencadeantes e o que<br />
produz alívio, história médica odontológica e pessoal.<br />
O paciente é encaminhado, além do exame odontológico, para outras<br />
avaliações <strong>com</strong>o a psicológica, que verifica possíveis fatores psíquicos na<br />
etiologia do problema; a fisioterápica, que examina as possíveis alterações<br />
posturais e sintomatologia que acarretam distúrbios de tônus muscular e<br />
motricidade das regiões cervicais e facial, assim <strong>com</strong>o artralgias, mialgias e<br />
edemas dessas áreas; a <strong>fonoaudiológica</strong>, que verifica postura, tonicidade,<br />
- 12 -
mobilidade e motricidade da musculatura orofacial envolvendo o repouso e as<br />
funções estomatognáticas, além de problemas de voz, dores ou outros sintomas e<br />
problemas auditivos.<br />
Para Wijer e Steenks não existe um fator etiológico único que tenha<br />
responsabilidade pela função craniomandibular.<br />
A sintomatologia clínica dá a nítida sens<strong>ação</strong> de que a etiologia desta doença<br />
abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais.<br />
Eles classificam os fatores etiológicos em três: fatores neuromusculares,<br />
psicológicos e anatômicos (relacionados à oclusão).<br />
O tratamento odontológico da DTM é o enfoque predominante, as outras<br />
modalidades terapêuticas são consideradas formas auxiliares de tratamento.<br />
Segundo Felício (1994), Santos Jr. preconiza que na primeira fase do tratamento<br />
se faça o controle sintomatognático que, além de favorecer a confiança do<br />
paciente no profissional, possibilita um melhor diagnóstico, podendo ser<br />
interrompido a qualquer momento, sem prejuízo para o sistema mastigatório.<br />
No controle sintomatognático é feito um espaçador anterior (Front plateau), de<br />
acrílico, o qual cobre os dentes superiores de canino a canino, provocando a<br />
desoclusão dos dentes posteriores.<br />
- 13 -
Esse aparelho é indicado para casos de dor aguda, <strong>com</strong> limit<strong>ação</strong> de abertura<br />
bucal, e não deve ser usado por mais de duas semanas.<br />
Sprays refrigerantes aplicados na região dolorosa ou injeções de substâncias<br />
anestésicas <strong>com</strong> a finalidade de produzir um alívio da sens<strong>ação</strong>; <strong>com</strong>pressas<br />
úmidas e quentes sobre a musculatura para promover um aumento da circul<strong>ação</strong><br />
sanguínea, aliviando o espasmo e a dor, também podem ser utilizados.<br />
Dieta mania, para evitar a sobrecarga das estruturas orofaciais, pois, alimentos<br />
rígidos podem aumentar a <strong>disfunção</strong> da musculatura, da circul<strong>ação</strong> local,<br />
provocado por estes, eliminando os resíduos metabólicos, <strong>com</strong>o gás carbônico e<br />
ácido lático.<br />
- 14 -
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA<br />
Na anamnese procura-se obter dados <strong>com</strong> a queixa do paciente, relacionada à dor<br />
muscular facial ou na região pré-auricular, ruídos articulares, restrição na abertura<br />
da boca, tempo de evolução e antecedentes de trauma na região.<br />
Inicia-se a observ<strong>ação</strong> do paciente já na sala de espera, observando-se a posição<br />
em que se senta, o apoio de braços, a possibilidades de estar executando algum<br />
hábito parafuncional e a postura de lábios, afirma Bianchini (1998).<br />
O andar, a postura cervical e global, também devem ser verificados.<br />
Bianchini (1998), relata ainda que as perguntas da anamnese devem ser dirigidas<br />
ao próprio indivíduo, e assim teremos a chance de analisar suas atitudes,<br />
posturas, tensões faciais ou cervicais, sua respir<strong>ação</strong> e articul<strong>ação</strong> da fala.<br />
É necessário ter em mente que o <strong>nos</strong>so objetivo é maior do que constatar a queixa<br />
do paciente, é necessário identificar as razões que levam este paciente a executar<br />
as funções estomatognáticas desta forma e onde se localiza o principal foco do<br />
problema.<br />
Segundo Anelli (1997) e Felício (1994) deve-se questionar sobre a saúde geral;<br />
sono; tensão corporal; hábitos parafuncionais e de postura da mandíbula;<br />
- 15 -
funções estomatognáticas; dentes/próteses dentárias/tratamento ortodôntico; voz;<br />
psicodinâmica, incluindo satisf<strong>ação</strong> pessoal e motiv<strong>ação</strong> no ambiente de trabalho,<br />
social e familiar.<br />
É importante saber se o paciente já fez algum tratamento <strong>com</strong> rel<strong>ação</strong> à queixa<br />
apresentada, caso contrário devemos encaminhá-lo ao odontólogo para que este<br />
profissional realize os exames necessários e <strong>nos</strong> forneça o diagnóstico quanto à<br />
saúde e estabilidade desta estrutura antes de darmos início a um procedimento<br />
terapêutico que pode não ser possível naquele momento, afirma Bianchini (1998).<br />
O paciente deve ser ouvido, o quanto ele sentir necessidade de falar e/ou<br />
perguntar, pois, na maioria das vezes, tudo o que ele fala está relacionado <strong>com</strong><br />
seu problema, relata Anelli (1997).<br />
Bianchini (1998) divide o exame em duas partes: a análise das estruturas e<br />
análise funcional.<br />
A utiliz<strong>ação</strong> de filmagem em vídeo tem se mostrado cada vez mais necessária, já<br />
alguns dados funcionais podem passar despercebidos num primeiro momento.<br />
O filme do paciente é útil tanto para o Fonoaudiólogo confirmar suas impressões<br />
iniciais quanto para o paciente, que pode discutir seu caso <strong>com</strong> observ<strong>ação</strong> direta<br />
das funções.<br />
- 16 -
Considera-se relevante na avali<strong>ação</strong> Fonoaudiológica verificar a morfologia,<br />
tonicidade e mobilidade de todo o sistema estomatognático.<br />
Segundo Bianchini (1998), verifica-se as estruturas, observa-se e classifica-se os<br />
lábios, bochechas, mento, língua e palato mole quanto a simetria, tonicidade,<br />
mobilidade e funcionalidade, tomando o cuidado ao solicitar determinados<br />
exercícios e principalmente ao analisar a performance do indivíduo.<br />
Na avali<strong>ação</strong> dos lábios, pode-se encontrar: lábio superior evertido, inferior<br />
hipotônico, permanecendo <strong>com</strong> os lábios entreabertos; lábios inferior e superior<br />
hipertônicos, estirados e constantemente vedados <strong>com</strong> tensão; assimetria durante<br />
a moviment<strong>ação</strong>; marcas dos dentes inferiores internamente no lábio inferior e<br />
interposição do lábio inferior entre as arcadas dentárias, durante o repouso.<br />
No que se refere a avali<strong>ação</strong> da língua, pode-se observar hipotonia ou tonicidade<br />
adequada; interposição entre as arcadas dentárias, na região anterior ou posterior<br />
durante o repouso; língua <strong>com</strong>primida na cavidade oral quando há apertamento<br />
dos dentes, ficando <strong>com</strong> marcas destes em toda a borda.<br />
Na avali<strong>ação</strong> muscular pode-se notar: bucinadores as vezes hipotônicos e as<br />
vezes <strong>com</strong> tonicidade adequada; masseteres podem estar hipertônicos ou em<br />
espasmo, observa-se as alterações são unilaterais ou bilaterais; temporais,<br />
pterigóideos mediais e laterais; esternocleidomastoideos e trapézios normalmente<br />
encontram-se hipertônicos e doloridos à palp<strong>ação</strong> e moviment<strong>ação</strong>, relata Felício<br />
(1994). - 17 -
A palp<strong>ação</strong> <strong>nos</strong> fornece dados quanto ao volume, posição, simetria muscular e<br />
principalmente quanto a pontos dolorosos na musculatura. Deve-se iniciá-la de<br />
maneira suave para não causar dores intensas. Éxecutar sobre os músculos<br />
masseter, temporal, esternocleidomastóideo, supra-hióideos, músculos cervicais e<br />
trapézio. Para avaliar a potência do músculo bucinador, solicitamos sua contr<strong>ação</strong><br />
contra a resistência do dedo indicador, intrabucal, informa Bianchini (1998).<br />
A autora <strong>com</strong>plementa ainda, que para observar simetria, potência e velocidade<br />
de contr<strong>ação</strong> dos músculos levantadores (masseteres e temporais) deve-se<br />
solicitar ao paciente que oclua fortemente <strong>com</strong> os dedos sobre cada parte dos<br />
músculos, podendo-se perceber a contr<strong>ação</strong>.<br />
Felício (1994) ressalta que deve-se observar a mobilidade do palato mole, pois, a<br />
inerv<strong>ação</strong> do músculo tensor do palato é a mesma dos músculos mastigatórios e<br />
tensor do tímpano, isto é, o nervo trigêmio.<br />
Sendo o músculo tensor do palato o único que atua na abertura da Tuba de<br />
Eustáquio, responsável pela ventil<strong>ação</strong> da orelha média, alguma incoorden<strong>ação</strong><br />
nesse conjunto neuromuscular poderia ser uma pista sobre a origem dos sintomas<br />
auditivos na DTM. Segundo Felício, isto é apenas uma hipótese, pois até o<br />
momento não há resultados conclusivos.<br />
Anelli (1997) afirma que as alterações relacionadas à oclusão dentária não são<br />
necessariamente a causa da DTM, porém, muitas são agravantes da desordem.<br />
- 18 -
É muito importante, segundo a autora, que se observe a oclusão dentária, se há<br />
ausências dentárias e uso de próteses dentárias. Bianchini (1998) acrescenta que<br />
estes dados devem ser fornecidos pelo dentista.<br />
Antes de solicitar a mastig<strong>ação</strong>, deve-se observar a saúde dentária, tipo de<br />
oclusão e de mordida, posição da linha média dentária e esquelética. A presença<br />
de cáries, perdas dentárias e mordida cruzada unilateral são fatores importantes<br />
de direcionamento unilateral da mastig<strong>ação</strong>. A modific<strong>ação</strong> muscular que será<br />
observada pode ser consequência da situ<strong>ação</strong> dentária. Nesses casos, a atu<strong>ação</strong><br />
do dentista deve ser anterior ao <strong>nos</strong>so trabalho.<br />
Com rel<strong>ação</strong> à mandíbula, deve-se verificar <strong>com</strong>o é o repouso: apertamento,<br />
desvio da linha média, em protrusão ou retrusão. Alter<strong>ação</strong> na postura de repouso<br />
da mandíbula indica que está ocorrendo um desequilíbrio nas forças musculares,<br />
envolvendo a musculatura elevadora e abaixadora da mandíbula, há também uma<br />
rel<strong>ação</strong> <strong>com</strong> as Funções Estomatognáticas, assim <strong>com</strong>o <strong>com</strong> as outras estruturas<br />
desse sistema.<br />
No exame da mandíbula pode-se encontrar: abertura bucal máxima, se a medida<br />
for inferior a 30mm, nesse caso suspeitamos de desordem muscular ou da ATM,<br />
por exemplo deslocamento anterior do disco articular, pois a abertura normal varia<br />
de 40 a 45mm; lateralidade direita e esquerda partindo da posição de MIH<br />
(Máxima intercuspid<strong>ação</strong>). Pede-se à pessoa, fornecendo-lhe o modelo, que leve<br />
os dentes anteriores a uma posição topo a topo e deslize para a direita. Mede-se<br />
- 19 -
então a distância horizontal entre a linha mediana inferior e a superior, afirma<br />
Anelli (1997).<br />
Para Bianchini (1998), os índices de normalidade para abertura máxima variam<br />
entre 45mm e 60mm para o adulto e considera a abertura inferior a 40mm no<br />
adulto e inferior a 35mm na criança <strong>com</strong>o um alerta a possíveis problemas<br />
musculares ou articulares.<br />
Para a lateralidade esquerda, repete-se o mesmo procedimento. A medida de<br />
lateralidade normal varia entre 10 e 12mm, segundo Anelli (1997).<br />
As interferências oclusais do lado oposto (lado de balanceio) ao do movimento<br />
(lado de trabalho) podem travar a mandíbula, e isso tem consequências tanto para<br />
a mastig<strong>ação</strong> quanto para as funções de deglutição, repouso e protrusão,<br />
iniciando-se pela posição MIH mede-se o trespasse horizontal (overjet), incisivos<br />
centrais inferiores até a incisal dos centrais superiores.<br />
É de suma importância, segundo Anelli, avaliar os movimentos mandibulares de<br />
abertura, fechamento, lateralidade para direita e esquerda, protrusão e retrusão,<br />
observando se há amplitude destes movimentos, se ocorrem ruídos articulares<br />
(estalo ou crept<strong>ação</strong>), se há tensão excessiva na musculatura e/ou incoorden<strong>ação</strong><br />
muscular que levem a desvios da linha média no momento da abertura e/ou<br />
fechamento mandibular.<br />
- 20 -
Cada movimento deve ser avaliado isoladamente, lembrando-se que o movimento<br />
de circund<strong>ação</strong> (movimento cíclico) é verificado durante a mastig<strong>ação</strong>.<br />
Os procedimentos fonoaudiológicos para a avali<strong>ação</strong> das Funções<br />
Estomatognáticas são os mesmos, atendendo-se a alguns aspectos específicos<br />
<strong>nos</strong> indivíduos <strong>com</strong> DTM, é o que afirma Anelli (1997).<br />
A autora destaca ainda na avali<strong>ação</strong>, que <strong>com</strong> rel<strong>ação</strong> à respir<strong>ação</strong> pode-se<br />
encontrar normalmente uma respir<strong>ação</strong> superior e superficial, havendo<br />
assistematicamente incoorden<strong>ação</strong> pneumofônica.<br />
Salomão (1992), em seu estudo, constata que há uma alter<strong>ação</strong> respiratória, no<br />
que se refere ao grau e área predominante de expansão da caixa torácica, na<br />
musculatura envolvida <strong>nos</strong> movimentos respiratórios de inspir<strong>ação</strong> e expir<strong>ação</strong>, no<br />
ritmo respiratório e sua vari<strong>ação</strong>. A respir<strong>ação</strong> frequentemente apresenta-se<br />
superficial e o indivíduo demonstra baixo nível de volume de ar corrente, mesmo<br />
em inspir<strong>ação</strong> tranquila foi possível observar músculos abdominais contraídos<br />
e/ou peito mantido imobilizado, por vezes em posição dilatada, <strong>com</strong>pleta a autora.<br />
Bianchini (1998) ressalta a importância em verificar a possibilidade de haver algum<br />
agente obstrutivo, pois sabe-se que a obstrução nasal modifica o <strong>com</strong>portamento<br />
da musculatura orofacial e cervical. Essa modific<strong>ação</strong> acontece para manter livre a<br />
via aérea. Assim sendo, as funções bucais se a<strong>com</strong>odam de acordo <strong>com</strong> as<br />
- 21 -
posições da mandíbula, da língua e da cabeça para permitir que as vias<br />
aéreas fiquem livres para passagem do ar. Essa condição respiratória e<br />
consequentemente postural, certamente interfere na eficiência mastigatória e no<br />
<strong>com</strong>portamento das ATMs, trazendo ao Fonoaudiólogo algumas relações<br />
importantes quanto ao seu diagnóstico e prognóstico.<br />
Na mastig<strong>ação</strong> pode-se observar se há simetria na força muscular, movimento<br />
cíclico e <strong>com</strong>o se realiza. Muitos <strong>pacientes</strong>, segundo Anelli, realizam o movimento<br />
cíclico de forma restrita devido à tensão muscular, outros não conseguem realizá-<br />
lo, ocorrendo apenas movimentos verticais (abertura e fechamento) durante a<br />
mastig<strong>ação</strong>.<br />
Existem alguns dados que não devem ser confundidos <strong>com</strong> mastig<strong>ação</strong> alterada,<br />
portanto, Bianchini (1998) ressalta que há uma união entre o tipo de face, a<br />
potência muscular e consequentemente sua caracteriz<strong>ação</strong> funcional.<br />
A mastig<strong>ação</strong> num indivíduo de face curta é mais vigorosa, <strong>com</strong> ritmo mais<br />
intenso, maior facilidade de vedamento labial e utiliz<strong>ação</strong> do mecanismo<br />
bucinador. Nas faces longas, a musculatura me<strong>nos</strong> potente caracteriza uma<br />
mastig<strong>ação</strong> mais lenta ou <strong>com</strong> menor vigor.<br />
Para examinar a mastig<strong>ação</strong> utiliza-se alimento. A escolha do tipo de alimento<br />
depende da familiaridade do examinador <strong>com</strong> o mesmo. Sabe-se que a bolacha<br />
ou biscoito, bastante utilizado <strong>com</strong>o material de exame, é um alimento que dificulta<br />
- 22 -
tanto a observ<strong>ação</strong> <strong>com</strong>o o estabelecimento de causas e efeitos. Isso se deve ao<br />
fato de ser um alimento muito seco e que se espalha pela boca <strong>com</strong> extrema<br />
facilidade, às vezes levando à observ<strong>ação</strong> enga<strong>nos</strong>a de acúmulo de resíduos ou à<br />
necessidade excessiva de moviment<strong>ação</strong> lingual para recolher o alimento<br />
(considerado função normal da língua). Caso o paciente esteja usando aparelho<br />
fixo, a utiliz<strong>ação</strong> de bolacha deve ser ainda mais cuidadosa, uma vez que este<br />
alimento costuma prender-se <strong>nos</strong> fios e brackets do aparelho.<br />
Bianchini (1998) relata ainda que costuma-se utilizar maçã ou pãozinho simples,<br />
porém, qualquer alimento pode ser utilizado, desde que conhecida a força,<br />
frequência e intensidade do ciclo mastigatório.<br />
Segundo Felício (1994), dentre as possíveis alterações articulatórias, observa-se<br />
em crianças e adultos, respectivamente em tratamento ortodôntico e de DTM, um<br />
desvio frequente da mandíbula para um dos lados na produção do fonema /s/,<br />
quase sempre correspondendo ao lado da mastig<strong>ação</strong> e/ou da dor. Hiperatividade<br />
e encurtamento muscular desse lado seriam as explicações para o fato.<br />
Nas pessoas <strong>com</strong> DTM observa-se movimentos de abertura bucal restritos<br />
durante a fala, cuja origem pode ser a limit<strong>ação</strong> dos movimentos de<br />
extensão, por exemplo, devido ao deslocamento anterior do disco articular, que<br />
impede a moviment<strong>ação</strong> <strong>com</strong>pleta do côndilo, ou apenas uma espasticidade dos<br />
músculos elevadores da mandíbula. Além disso, deve-se lembrar que quem teve<br />
ou tem dor, limita seus movimentos por medo de provocar algum incômodo ou<br />
- 23 -
mesmo algum dano ao sistema estomatognático, afirma Felício (1994).<br />
É conveniente lembrar que a voz não pode deixar de ser avaliada, pois devido a<br />
tensão muscular da região cervical pode-se encontrar alterações vocais que é<br />
caracterizada pela disfonia funcional. Deve-se encaminhar para avali<strong>ação</strong><br />
otorrinolaringológica, os <strong>pacientes</strong> que apresentam sintomas de disfonia.<br />
Anelli (1997), ressalta que se faz necessário verificar a ocorrência de hábitos<br />
parafuncionais, levando-se em conta a frequência, intensidade e dur<strong>ação</strong> destes,<br />
para que se possa avaliar o quanto esses hábitos são prejudiciais para<br />
o funcionamento coordenado e indolor das ATMs.<br />
Os hábitos parafuncionais que são encontrados <strong>com</strong> maior frequência, segundo<br />
Anelli, são: morder o lápis ou algum objeto, roer as unhas, mascar chiclete ou<br />
<strong>com</strong>er bala constantemente.<br />
O hábito de permanecer <strong>com</strong> apoio de mão na mandíbula ou em apertamento<br />
cêntrico ou excêntrico (briquismo) deve ser verificado pelo fonoaudiólogo, pois<br />
estas posturas mandibulares podem acarretar alterações musculares e sendo<br />
causa ou agravante precisam ser eliminadas ou ao me<strong>nos</strong> diminuídas o máximo<br />
possível.<br />
- 24 -
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA<br />
A terapia <strong>fonoaudiológica</strong> <strong>com</strong> <strong>pacientes</strong> que sofrem de DTM é baseada em Funt,<br />
que se referiu diretamente ao trabalho <strong>com</strong> DTM, Padovan e Altmann, segundo<br />
Felício (1994).<br />
Segundo Bianchini (1998), o objetivo do Fonoaudiólogo <strong>com</strong> rel<strong>ação</strong> às funções<br />
estomatognáticas é promover a estabilidade funcional, buscando a homeostose do<br />
sistema estomatognático.<br />
Convém lembrar que quando se inicia a fonoterapia <strong>com</strong> o paciente que apresenta<br />
desordem temporomandibular é essencial explicar-lhe qual é o papel do<br />
fonoaudiólogo na equipe que o trata, pois, muitas vezes chegam <strong>com</strong> a<br />
expectativa de que a dor será eliminada imediatamente, porém, o trabalho<br />
mioterápico de relaxamento não tem efeito rápido <strong>com</strong>o o paciente espera, e este<br />
poderá desistir do tratamento fonoterápico se isto não ficar claro, explica Felício<br />
(1994).<br />
A terapia <strong>fonoaudiológica</strong> é iniciada pelas técnicas de relaxamento, <strong>com</strong> o intuito<br />
de ajudar o indivíduo na percepção do seu próprio corpo e pontos de tensão,<br />
promover o aumento da circul<strong>ação</strong> sanguínea periférica, a elimin<strong>ação</strong> de resíduos<br />
metodológicos, aliviando assim, a hiperatividade muscular e a dor, acrescenta<br />
Felício (1994).<br />
- 25 -
Bianchini (1998) <strong>com</strong>plementa que por meio da percepção e relato, procura-se<br />
in<strong>com</strong>odar o paciente <strong>com</strong> a situ<strong>ação</strong> que ele mesmo observa.<br />
O relaxamento através da massagem atinge pontos profundos da musculatura e<br />
traz grande benefício ao paciente <strong>com</strong> DTM. Este é estendido à região facial,<br />
massagea-se toda a musculatura. Enfatiza-se a parte relacionada aos movimentos<br />
mandibulares, afirma Felício (1994).<br />
Os exercícios miorrelaxantes através dos movimentos mandibulares realizados<br />
<strong>com</strong> uma contra resistência também são utilizados, promovendo o relaxamento<br />
dos músculos antagonistas. Estes, além de propiciar relaxamento, colaboram no<br />
aumento da circul<strong>ação</strong> sanguínea local.<br />
Visando o relaxamento, pode-se fazer <strong>com</strong>pressa quente úmida na musculatura,<br />
lembrando que não se deve atingir a região pré-auricular. Sobre as ATMs pode-se<br />
trabalhar <strong>com</strong> <strong>com</strong>pressa fria úmida. As <strong>com</strong>pressas quentes que proporcionam<br />
aumento na circul<strong>ação</strong> sanguínea superficial, aumentando o metabolismo celular,<br />
são indicados para as mialgias. Já as <strong>com</strong>pressas frias (crioterapia) proporcionam<br />
vasoconstrição vascular; apresentam <strong>ação</strong> analgésica em consequência da<br />
diminuição na velocidade de propag<strong>ação</strong> dos estímulos nociceptivos; aumento da<br />
circul<strong>ação</strong> periférica, quando o estímulo é retirado; diminuição do metabolismo<br />
celular enquanto o estímulo estiver atuando.<br />
Na mioterapia, segundo Anelli (1997), deve-se trabalhar <strong>com</strong> o paciente,<br />
- 26 -
conscientizando-o da necessidade de retirar os hábitos parafuncionais e posturas<br />
inadequadas da mandíbula que estão atuando <strong>com</strong>o causadores e/ou agravantes<br />
da DTM.<br />
Em seguida, Felício (1994) sugere que se trabalhe <strong>com</strong> a adequ<strong>ação</strong> da<br />
respir<strong>ação</strong> diafragmática para que o indivíduo não dissipe sua tensão pelos<br />
músculos da face.<br />
Os exercícios miofuncionais orais devem ser praticados <strong>com</strong> a pessoa sentada e a<br />
cabeça ereta, evitando assimetrias no trabalho muscular e alterações na postura<br />
da mandíbula, pois, quando há inclin<strong>ação</strong> da cabeça para a frente, a mandíbula<br />
tende a ser protruída; ao contrário, se a cabeça desloca-se para trás, a mandíbula<br />
se retrai e o côndilo poderá sair de sua rel<strong>ação</strong> cêntrica.<br />
Para Felício (1994), a meta final da terapia miofuncional na DTM é a adequ<strong>ação</strong><br />
das funções estomatognáticas, mas um resultado imediato que ela produz é o<br />
alívio da dor pela melhor irrig<strong>ação</strong> sanguínea propiciada pelos exercícios. Dentre<br />
eles estão os exercícios de língua; alargar e afinar, protruir, tocar os lábios<br />
superiores e inferiores <strong>com</strong> a ponta da língua, introduzi-la num elástico ortodôntico<br />
e retraindo-a retirá-lo.<br />
São utilizados também movimentos ântero-posteriores da língua no soalho da<br />
boca ou sugada contra o palato, estimulando a retrusão. É utilizado também para<br />
facilitar o posicionamento da língua no palato, o estalo de língua, adequados para<br />
- 27 -
a deglutição e o repouso.<br />
O garrote pode ser usado, mantendo-o parado no vestíbulo superior e depois no<br />
inferior sem contrair os lábios, apenas distendendo-os.<br />
A auréola da chupeta pode ser usada no vestíbulo, seguindo o mesmo princípio de<br />
não contr<strong>ação</strong> de lábios. A chupeta é puxada suavemente para fora <strong>com</strong><br />
movimentos de cima para baixo, sem contra-resistência dos lábios.<br />
Pode-se também colocar água morna e salgada na boca e passá-la do vestíbulo<br />
superior para o inferior alternadamente, o que aumenta o suprimento sanguíneo,<br />
distende e relaxa a musculatura. O mesmo pode ser usado para os músculos<br />
elevadores, passando de uma bochecha para outra.<br />
Para se treinar movimentos simétricos de abertura e fechamento da boca,<br />
percepção da força de mordida e alongamento dos músculos elevadores, realiza-<br />
se a “mordedura” suave de um tubo de latex de 9 ou 5mm de espessura, colocado<br />
transversalmente na boca, o qual deve ser tocado pelos cani<strong>nos</strong> bilateralmente.<br />
A mordedura é feita <strong>com</strong> cani<strong>nos</strong> para evitarmos sobrecarga <strong>nos</strong> dentes<br />
posteriores, o exercício pode ser feito <strong>com</strong> a pessoa usando placa oclusal,<br />
cuindando para não protruir a mandíbula.<br />
Para sanar as “mordidas das bochechas”, pode-se empregar o seguinte exercício<br />
- 28 -
de contra resistência: <strong>com</strong> duas espátulas, sendo uma para cada lado,<br />
introduzidas na cavidade oral, empurramos as bochechas, e estas devem impedir<br />
o movimento pela contr<strong>ação</strong> muscular. Soprar fortemente sem inflar as bochechas<br />
favorece o fortalecimento dos bucinadores.<br />
Se a lateraliz<strong>ação</strong> da mandíbula não provoca ruídos nas ATMs, podemos iniciar<br />
uma prepar<strong>ação</strong> para a mastig<strong>ação</strong> bilateral, que consiste em colocar o tubo de<br />
latex (15mm de <strong>com</strong>primento) na cavidade oral, fechar os lábios e passá-lo do<br />
lado direito para o esquerdo, sucessivamente, afirma Felício (1994).<br />
Já Bianchini (1998) relata que a mastig<strong>ação</strong>, assim <strong>com</strong>o todas as funções<br />
estomatognáticas, são automáticas, é necessário torná-la consciente para que se<br />
possa tentar modificá-la. O paciente deve observar atentamente ao me<strong>nos</strong> uma<br />
refeição por dia. Contar o número de ciclos mastigatórios e associar este dado ao<br />
tipo de alimento é um interessante trabalho que leva à modific<strong>ação</strong> automática da<br />
frequência do ciclo. A observ<strong>ação</strong> do paciente deve estender-se ao lado da<br />
mastig<strong>ação</strong>, moviment<strong>ação</strong> da língua, utiliz<strong>ação</strong> de bucinador, força empregada,<br />
número de deglutições enquanto mastiga, e assim sucessivamente.<br />
Bianchini (1998) ressalta ainda que, paralelamente, pode ser necessário um<br />
trabalho <strong>com</strong> exercícios visando a regul<strong>ação</strong> do tônus muscular de coorden<strong>ação</strong><br />
de movimentos mandibulares. Os exercícios não devem utilizar sobrecarga<br />
muscular, pois este tipo de trabalho pode levar ao aparecimento de sintomologia<br />
dolorosa ou desequilíbrio articular, especialmente <strong>nos</strong> <strong>pacientes</strong> portadores de<br />
- 29 -
estalos ou algum outro sinal de <strong>disfunção</strong> da ATM.<br />
A autora acrescenta que para o treino funcional, melhora da coorden<strong>ação</strong><br />
muscular e aumento do tônus, utiliza-se sistematicamente a mastig<strong>ação</strong> <strong>com</strong><br />
diversos alimentos, e afirma que objetos de borracha, látex ou silicone devem ser<br />
evitados ou utilizados <strong>com</strong> grande cautela. Apesar de promoverem aumento da<br />
massa e do tônus muscular, esses objetos não trabalham a mastig<strong>ação</strong> em sua<br />
fisiologia normal, já que não são passíveis de tritur<strong>ação</strong> e pulveriz<strong>ação</strong>.<br />
Exercícios orofaciais, a respir<strong>ação</strong> e o relaxamento vão criando condições para a<br />
boa articul<strong>ação</strong> da fala e produção da voz, relata Felício (1994).<br />
Corrige-se os fonemas necessários e os treina principalmente por meio de<br />
diálogos. Quando necessário, técnicas específicas para a voz são introduzidas.<br />
Deve-se estar sempre atento aos movimentos de lábios, língua e mandíbula, pois,<br />
as pessoas temem que provoquem agravamento ou recidiva do problema,<br />
tendendo a evitá-los.<br />
É necessário explicar-lhes que a articul<strong>ação</strong> da fala fechada e tensa pode levar à<br />
hipertonicidade e encurtamento dos músculos elevadores da mandíbula. Ao<br />
contrário, a função adequada preserva e cria condições que favorecem a saúde do<br />
sistema.<br />
- 30 -
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
Pesquisando autores tanto estrangeiros <strong>com</strong>o brasileiros, observo que a<br />
articul<strong>ação</strong> Temporomandibular ainda é bastante desconhecida, ou melhor, o que<br />
se sabe sobre ela é pouco em rel<strong>ação</strong> à outras estruturas da face.<br />
Dentro da fonoaudiologia é pouco explorada, os profissionais desenvolvem<br />
trabalhos sob a ATM mas, sempre relacionado à outros fatores que não o<br />
tratamento fonoaudiológico propriamente dito.<br />
A DTM não é difícil de ser tratada e sim diag<strong>nos</strong>ticada, não por in<strong>com</strong>petência do<br />
profissional, mas por falta de exatidão do próprio paciente quando relata seu<br />
problema, muitas vezes não consegue identificar a dor, dificultando o diagnóstico.<br />
Acredito ser de grande valia que o profissional que se dedica ao tratamento dos<br />
<strong>pacientes</strong> <strong>com</strong> DTM, que se utiliza de técnicas para a reeduc<strong>ação</strong> miofuncional,<br />
seja informado e que <strong>com</strong>preenda de que maneira deve fazer e para que.<br />
Deve estar ciente de que ao fazer exercícios está preparando a musculatura para<br />
atingir padrões adequados de respir<strong>ação</strong>, mastig<strong>ação</strong>, deglutição e fon<strong>ação</strong>.<br />
Além disso, o terapeuta deve estar atento, pois, muitas vezes os <strong>pacientes</strong> <strong>com</strong><br />
DTM além dos desequilíbrios das funções e da oclusão, travam e rangem os<br />
- 31 -
dentes, despertando outras interrogações sobre o que estaria acontecendo <strong>com</strong><br />
eles, entre as quais podemos pensar em raiva, rigidez de atitudes, ansiedade ou<br />
uma maneira de expressão.<br />
Devemos nesses casos ouvir o que ele tem para <strong>nos</strong> dizer sobre suas atitudes,<br />
medos, angústias, tentando auxiliá-lo da melhor forma possível.<br />
Durante este estudo descobri aspectos que me auxiliaram muito na terapia <strong>com</strong><br />
minha paciente. Tenho consciência de <strong>com</strong>o conduzi-la à reflexão de sua vida<br />
cotidiana, seu trabalho e suas emoções. Procuro reconhecer os fatores<br />
desencadeantes da dor e dos hábitos prafuncionais e aos poucos eliminando-os<br />
através da percepção da própria paciente.<br />
O trabalho <strong>com</strong> relaxamento corporal é necessário quando se trata um paciente<br />
<strong>com</strong> DTM, essa técnica tem o objetivo de auxiliar o paciente na percepção do seu<br />
próprio corpo.<br />
Algumas fitas, CD’s <strong>com</strong> músicas suaves são selecionadas para a terapia, para<br />
que o paciente sinta-se bastante tranquilo, e exercícios respiratórios são<br />
realizados neste mesmo instante. Assim sendo, a cada terapia o paciente melhora<br />
a percepção do seu corpo.<br />
Paralelamente, realizo o trabalho de coloc<strong>ação</strong> da respir<strong>ação</strong> diafragmática<br />
abdominal, o paciente consegue adaptar-se à “nova respir<strong>ação</strong>”, após muito treino<br />
- 32 -
no consultório e em casa.<br />
Inicia-se, então, o trabalho <strong>com</strong> os exercícios miofuncionais para adequ<strong>ação</strong> das<br />
funções estomatognáticas. Os exercícios utilizados são os citados anteriormente,<br />
acrescentando apenas as massagens na região da face que ensinado pela<br />
terapeuta, o paciente poderá fazer sozinho.<br />
Após a conscientiz<strong>ação</strong> dos focos de tensões e automatiz<strong>ação</strong> da respir<strong>ação</strong>,<br />
inicia-se o trabalho miofuncional para adequar as funções de mastig<strong>ação</strong>,<br />
deglutição e fala.<br />
Após realizado esta parte do trabalho pode-se <strong>com</strong>eçar a pensar na finaliz<strong>ação</strong> do<br />
processo terapêutico.<br />
Espero que meu estudo estimule os profissionais interessados pelo tema a<br />
pesquisarem e irem em busca de atualidades para que sejam úteis cada vez mais<br />
no trabalho junto aos <strong>pacientes</strong> portadores de ATM.<br />
Investir no saber, no conhecimento, é rendimento e lucro certo, pois, é o único<br />
investimento que ninguém rouba de ninguém. A sabedoria é muito gratificante e<br />
melhor ainda é poder <strong>com</strong>partilhá-la <strong>com</strong> outras pessoas. Pense nisso!<br />
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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