nervo trigêmio: quinto nervo craniano - Instituto Paulo Brito
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1<br />
NERVO TRIGÊMIO: QUINTO NERVO CRANIANO<br />
ANATOMOFISIOLOGIA<br />
O <strong>trigêmio</strong> é um <strong>nervo</strong> que carrega fibras sensitivas e motoras, contendo dois componentes: 1.<br />
Aferentes somáticos gerais que conduzem impulsos exteroceptivos de dor, temperatura e tato, e<br />
os proprioceptivos; 2. Eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da mastigação, o<br />
tensor do tímpano e o tensor do palato (Fig.1).<br />
É o maior e um dos mais<br />
complexos dos <strong>nervo</strong>s<br />
<strong>craniano</strong>s devido às<br />
conexões com o III, IV,<br />
VI, VII, IX, X <strong>nervo</strong>s<br />
<strong>craniano</strong>s e o sistema<br />
simpático. Tem uma<br />
parte sensitiva com<br />
170.000 fibras e uma<br />
motora com 7.700. O<br />
componente sensitivo<br />
tem 3 divisões: oftálmico<br />
ou V1, maxilar ou V2, e<br />
mandibular ou V3. O<br />
núcleo sensitivo<br />
principal e motor estão<br />
situados na porção<br />
média da ponte. O<br />
núcleo e o trato espinhal<br />
que carrega a dor e a<br />
temperatura, estende-se<br />
da ponte até a medula<br />
cervical superior. As<br />
raízes mesencefálicas<br />
recebem as fibras<br />
Fig. 1<br />
proprioceptivas. A<br />
porção sensitiva inerva a<br />
face, os dentes, a cavidade nasal e oral, couro cabeludo até o vértice, dura intracraniana,
2<br />
vascularização cerebral e fornece informação proprioceptiva dos músculos da mastigação. A<br />
porção motora inerva os músculos da mastigação. O V <strong>nervo</strong> mantém conexões com outros<br />
<strong>nervo</strong>s <strong>craniano</strong>s e para as fibras musgosas e trepadeiras do cerebelo ou fibras<br />
trigeminocerebelares. Os músculos supridos pelo V <strong>nervo</strong> são derivados do primeiro arco<br />
braquial, e o sistema é eferente visceral especial ou braquial motor.<br />
A PORÇÃO MOTORA<br />
O núcleo motor do V <strong>nervo</strong> é uma massa proeminente de grandes células situada anterior e<br />
medial as suas fibras que estão saindo na parte lateral da formação reticular da ponte, próxima<br />
ao assoalho do quarto ventrículo (Fig. 2).<br />
DeJong, 2005<br />
Fig. 2<br />
A raiz motora emerge do aspecto lateral da ponte em íntima associação com a raiz anterior e<br />
medial para a raiz sensitiva, passando por baixo do gânglio de Gasser e sai do crânio através do<br />
forame oval. Se junta à divisão mandibular imediatamente após a saída do crânio, mas logo que<br />
se separadas dela supre os músculos da mastigação e associados.<br />
O centro cerebral que controla as funções motoras do V <strong>nervo</strong> está situado no terço inferior da<br />
circunvolução frontal posterior. Cada centro cerebral tem conexão bilateral com os núcleos<br />
motores. Os impulsos viajam através da coroa radiada, cápsula interna e pedúnculo cerebral para<br />
ponte, onde muitas delas decusação antes de suprir os núcleos motores. Existe também<br />
inervação extrapiramidal supranuclear do córtex prémotor e gânglios da base. Distúrbio na
3<br />
programação central da mastigação com atividade muscular mastigatória inversa foi descrito em<br />
casos de siringobulbia.<br />
A principal função da divisão motora do V <strong>nervo</strong> é a inervação dos músculos da mastigação:<br />
masseter, temporal e pterigóideo interno e externo. O masseter, o mais forte músculo do corpo,<br />
eleva a mandíbula e por meio das fibras superficiais faz protusão para uma leve extensão. O<br />
músculo temporal também eleva a mandíbula, suas fibras posteriores servem para retraí-la e, as<br />
anteriores, ajudam na protusão. Os pterigóideos externos atuando juntos fazem protusão e<br />
deprime a mandíbula; quando só, causa movimento lateral para o lado oposto. Os pterigóideos<br />
internos juntos elevam a mandíbula e assistem o pterigóideo externo na protusão da mandíbula;<br />
quando só, causa desvio para o lado oposto. A mastigação consiste de movimentos para cima e<br />
para baixo da mandíbula para abrir e fechar a boca, juntos com movimento: lateral, para baixo e<br />
para frente. Os músculos masseter, temporal e pterigóideo interno elevam a mandíbula; o<br />
pterigóideo externo, assistido pelo milohioideo, digástrico, geniohiloideo, e outros depressores<br />
do osso hióide, e também pela gravidade, deprimem a mandíbula; o pterigóideo interno e<br />
externo, assistidos pelos masseteres e possivelmente temporais, fazem a protusão da mandíbula;<br />
o temporal assistido pelo digástrico retrai a mandíbula, e os pterigóideos produzem movimentos<br />
de lado a lado.<br />
O V <strong>nervo</strong> também supre o músculo milohioideo e o ventre anterior do digástrico. O primeiro<br />
desloca o osso hióide para cima e para baixo e eleva o assoalho da boca, assim pressiona a base<br />
da língua contra o palato; se o osso hióide é fixado, o milohioideo tende a deprimir a mandíbula.<br />
O ventre anterior do digástrico eleva e avança o osso hióide se a mandíbula estiver fixa, ou<br />
deprime e retrai a mandíbula se o osso hióide estiver fixo pelos músculos antagonistas; se a<br />
mandíbula estiver fixa, o milohioideo também desloca a base da língua para cima e para frente e<br />
pressiona ela contra o palato durante a primeira porção do ato da deglutição.<br />
O músculo tensor do véu do palato e tensor do tímpano são dois músculos pequenos supridos<br />
pelo V <strong>nervo</strong>. O primeiro tenciona o palato mole, o desloca para um lado e eleva-o por certa<br />
extensão. Esse músculo ajuda na prevenção na passagem de comida da faringe oral para nasal e<br />
também dilata a trompa de Eustáquio. O tensor do tímpano desloca o manúbrio do maléolo e a<br />
membrana do tímpano medialmente, testando a membrana timpânica.
4<br />
A PORÇÃO SENSITIVA<br />
As células de origem da porção sensitiva do V <strong>nervo</strong> têm seus núcleos no gânglio semilunar (J. L.<br />
Gasser), sendo o maior gânglio do sistema <strong>nervo</strong>so periférico. As fibras que carregam a sensação<br />
exteroceptiva terminam nos núcleos sensitivos na ponte e bulbo. O gânglio de Gasser ocupa uma<br />
cavidade (cavo de Meckel) na dura máter próxima ao ápice da porção petrosa do osso temporal.<br />
Aqui ela situa-se lateral a artéria carótida interna e a parte posterior do seio cavernoso. As<br />
células do gânglio são unipolares e as<br />
fibras bifurcadas. Os ramos internos<br />
passam por dentro da substância da<br />
ponte para terminar no núcleo<br />
sensitivo principal e núcleo medular, e<br />
o ramo externo passa por fora como<br />
raiz sensitiva (porção maior) do V<br />
<strong>nervo</strong>, que depois forma suas três<br />
divisões (Fig. 3).<br />
1. O <strong>nervo</strong> oftálmico de Willis ou V1 é<br />
sensitivo e o menor dos três ramos.<br />
Passa na frente através da parede<br />
lateral do seio cavernoso, onde situa<br />
entre o III e IV <strong>nervo</strong>s e lateral ao VI<br />
<strong>nervo</strong>, entra na órbita através da<br />
fissura orbital superior, mas antes de<br />
Fig. 3 DeJong, 2005<br />
sair do seio cavernoso dá os ramos do<br />
tentório e anastomóticos e depois se<br />
divide em seus ramos lacrimal, frontal e nasociliar.<br />
O <strong>nervo</strong> lacrimal após atravessar a fissura orbitária superior, penetra na órbita, recebe por meio<br />
do <strong>nervo</strong> zigomático (ramo do <strong>nervo</strong> maxilar), fibras simpáticas e parassimpáticas<br />
pósganglionares, provenientes do gânglio cervical superior e pterigopalatino, respectivamente,<br />
para inervar as glândulas lacrimais.<br />
O <strong>nervo</strong> frontal penetra na órbita superior e dá origem aos dois ramos principais: 1. Nervo<br />
supranuclear distribui-se na parte medial da pálpebra superior, pele da base do nariz e da região<br />
frontal vizinha; 2. Nervo supraorbitário distribui-se através de ramos curtos ao osso, periósteo e<br />
a mucosa do seio nasal, à pele e à conjuntiva da parte média da pálpebra superior e, após sair da<br />
órbita pelo forame supraorbitário, à pele da região frontal.<br />
Nervo nasociliar penetra na órbita, passando pelo anel comum e dá origem a vários ramos: 1.<br />
Comunicante passa pelo gânglio ciliar sem sinapse e dirige-se ao olho; 2. Nervos ciliares longos<br />
passam pelo gânglio ciliar e dirigem-se ao corpo ciliar, íris e córnea; 3. Nervo etmoidal posterior<br />
que inerva à mucosa das células etmoidais posteriores e do seio etmoidal; 4. Nervo etmoidal
5<br />
anterior distribui-se na parte anterior da mucosa da cavidade nasal e à pele da ponta e da asa do<br />
nariz.<br />
Fibras proprioceptivas dos músculos extraoculares saem dos seus <strong>nervo</strong>s respectivos depois se<br />
juntam ao ramo V1 para chegarem ao núcleo mesencefálico.<br />
2. O <strong>nervo</strong> maxilar ou V2 é sensitivo e passa através da parte lateral do seio cavernoso e sai do<br />
crânio através do forame redondo. Depois cruza a fossa pterogopalatina, entra na órbita através<br />
da fissura orbitária inferior, atravessa o canal e o sulco infraorbitário e alcança a face pelo<br />
forame intraorbitário. Depois atinge a fossa craniana e se dissocia com seus ramos terminais: (1)<br />
ramos palpebrais inferiores, que inervam a pele e a conjuntiva da pálpebra inferior e os ângulos<br />
da rima palpebral; (2) ramos nasais, que se distribuem à mucosa do vestíbulo, ao septo móvel do<br />
nariz e à pele da asa do nariz; e (3) ramos labiais superiores, os quais se distribuem à boca,<br />
gengiva e lábio superior. Ao longo do seu percurso o <strong>nervo</strong> maxilar dá origem aos colaterais: (1)<br />
ramo meníngeo médio, que se destina à duramáter irrigado pelo ramo anterior da artéria<br />
meningéa média; (2) <strong>nervo</strong> zigomático, que emerge do forame redondo, apóia-se na parede<br />
lateral da órbita e forma uma arcada com o <strong>nervo</strong> lacrimal (ramo do oftálmico). Daí se origina o<br />
ramo (a) zigomático temporal e o (b) zigomático facial que inervam a pele; (3) <strong>nervo</strong>s<br />
pterigopalatino, que emergem ao nível da fossa pterigopalatina, atravessa o gânglio<br />
pterigopalatino (gânglio parassimpático do <strong>nervo</strong> intermediário, onde se processam as sinapses<br />
de neurônios pré e pósganglionares das vias eferentes viscerais gerais), sem interrupção, e se<br />
distribuem, juntamente com os ramos eferentes desse gânglio, ramos orbitais, ramos nasais e<br />
<strong>nervo</strong>s palatinos; <strong>nervo</strong>s alveolares superiores, que saem do <strong>nervo</strong> infraorbitário e formam o<br />
plexo dental superior, responsável pela inervação da gengiva e dentes superiores.<br />
3. O <strong>nervo</strong> mandibular ou V3, o maior dos três, é misto e dá um ramo pequeno meníngeo e<br />
depois sai do crânio através do forame oval. A raiz motora do <strong>nervo</strong> <strong>trigêmio</strong>, que se situa na<br />
frente e medial a raiz sensitiva, passa entre o gânglio de Gasser que também sai do crânio<br />
através do forame oval. Imediatamente após sair do crânio junta-se a divisão mandibular para<br />
formar o tronco que diretamente divide-se em um ramo anterior pequeno, ou motor principal, e<br />
um ramo grande ramo posterior que é principalmente sensitivo. Antes de se dividir o <strong>nervo</strong><br />
mandibular dá dois ramos. Um é o ramo espinhoso ou recorrente que entra no crânio através do<br />
forame espinhoso e supre a duramáter, a asa maior do osso esfenóide, e a membrana limitante<br />
das células da mastóide; o outro é o <strong>nervo</strong> para o músculo pterigóideo interno. O músculo<br />
suprido pela porção anterior foi listado; os filamentos sensitivos da porção anterior vão dar o<br />
<strong>nervo</strong> bucinador. A porção posterior do <strong>nervo</strong> mandibular divide em três grandes ramos. Dois<br />
desses, o lingual e o aurículotemporal são exclusivamente sensitivos, mas o terceiro, o alveolar<br />
inferior também conduz fibras motoras para o músculo milohioideo e o ventre anterior do<br />
digástrico.
6<br />
O núcleo sensitivo principal, o núcleo pontino, está situado abaixo do núcleo motor lateral e<br />
posterior na parte lateral da formação reticular da ponte. Recebe impulso do tato protopático e<br />
discriminativo, dor superficial e temperatura. Uma pequena percentagem de raízes do V <strong>nervo</strong><br />
entra nesse núcleo. Após uma sinapse aqui, as fibras que levam tanto as sensações táteis como<br />
discriminativas ascendem para o tálamo, pelo leminisco medial no trato ascendente secundário<br />
posterior do V <strong>nervo</strong> com fibras cruzadas e não cruzadas. As fibras que levam as sensações táteis<br />
também descem e entram no trato ascendente secundário ventral. Impulsos táteis levados pelas<br />
vias do V <strong>nervo</strong> têm conexões centrais similares àquelas de outras partes do corpo. No núcleo<br />
ventral pósteromedial da massa nuclear lateral do tálamo terminam na posição medial daquelas<br />
que transmitem o tato do resto do corpo, e no córtex parietal estão abaixo e lateral daquelas do<br />
resto do corpo (Fig.4).<br />
O núcleo das raízes descendentes ou<br />
trato espinhal do V <strong>nervo</strong> estendemse<br />
para baixo do núcleo sensitivo<br />
principal, através da ponte inferior e<br />
bulbo, e dentro da medula até o III<br />
ou IV segmento cervical. As raízes<br />
descendentes fundem-se com o<br />
trato de Lissauer e seus núcleos<br />
adjuntos fundem-se com a<br />
substância gelatinosa de Rolando.<br />
Dor, temperatura, e impulsos táteis<br />
gerais terminam nesse trato e<br />
núcleo. As fibras das áreas<br />
maxilomandibulares estão na parte<br />
dorsal do trato, e àquelas da área<br />
oftálmica na parte ventral. Os<br />
componentes exteroceptivos do VII,<br />
IX e X <strong>nervo</strong>s juntam-se nos tratos<br />
descendentes nos seus níveis<br />
específicos de entrada no tronco<br />
cerebral. As fibras descem de varias<br />
distâncias, dependendo da<br />
distribuição segmentar, mas<br />
Fig. 4<br />
finalmente faz sinapse, e as fibras<br />
dos neurônios cruzam para ascender<br />
para o tálamo no trato ascendente secundário ventral do V <strong>nervo</strong> ou trato trigeminotâlamico.<br />
Essas terminam no núcleo ventral pósteromedial da massa nuclear lateral do tálamo, que levam
7<br />
a dor e temperatura, sendo superior àquelas que levam o tato. No tálamo as fibras do <strong>trigêmio</strong><br />
são mediais àquelas do resto do corpo, ao passo que no córtex parietal terminam lateralmente<br />
na porção do giro póscentral.<br />
A título de curiosidade, veja na figura abaixo, diagrama da organização topográfica das fibras nas<br />
diferentes divisões do V <strong>nervo</strong> e sua reorganização e terminações no tronco encefálico. As fibras<br />
aferentes da raiz do V <strong>nervo</strong>, que penetram nos níveis superiores da ponte, dividem-se em fibras<br />
ascendentes e descendentes na parte dorsolateral do tronco encefálico e se projetam para baixo<br />
até o nível espinhal C2, constituem o trato espinhal do V <strong>nervo</strong>. As fibras ascendentes são curtas<br />
e fazem sinapse no núcleo sensitivo principal, dispondo-se assim: a divisão mandibular posterior,<br />
a maxilar medial e a oftálmica anterior. As fibras das raízes descendentes são longas e ao entrar<br />
no tronco encefálico gira de modo que as fibras na divisão mandibular ficam mais posteriores, as<br />
maxilares no centro e as oftálmicas anteriores, similares a distribuição às do núcleo sensitivo<br />
principal. Essa organização laminar invertida persiste em todo trato espinhal do V <strong>nervo</strong>.<br />
Citoarquitetura do núcleo espinhal do V <strong>nervo</strong> consiste de três partes: 1) pars oralis; 2) pars<br />
interpolaris; e 3) pars caudalis. As configurações laminares no interior das partes caudais<br />
consistem de quatro camadas e assemelham-se às da coluna posterior nos níveis espinhais. As<br />
células da lâmina I respondem a estímulos nociceptivos e térmicos; a lâmina II corresponde à<br />
substância gelatinosa de Rolando e as II e IV lâminas (camadas magnocelulares) correspondem<br />
ao núcleo próprio. As fibras que contêm substância P terminam na lâmina I e na parte externa da<br />
lâmina II da pars caudalis. As células com encefalina estão na parte profunda da lâmina II. A pars<br />
oralis recebe impulsos das estruturas internas do nariz e da boca. A pars interpolaris relaciona-se<br />
com as regiões cutâneas da face. O trato contém fibras ASG originadas no V <strong>nervo</strong>, assim como,<br />
fibras descendentes da mesma<br />
Carpenter, 1995<br />
categoria funcional, originadas<br />
no X, IX e VII <strong>nervo</strong>s <strong>craniano</strong>s.<br />
Algumas fibras aferentes<br />
viscerais que descendem na<br />
parte posterior do trato<br />
espinhal do V <strong>nervo</strong> projetamse<br />
medialmente e terminam na<br />
parte ânterolateral do núcleo<br />
solitário (Fig.5).<br />
Fig. 5<br />
Um terceiro componente<br />
sensitivo, a raiz mesencefálica<br />
do V <strong>nervo</strong>, corre com a raiz<br />
motora e depois se estende<br />
posterior e cranialmente do
8<br />
nível do núcleo mesencéfalo. Carrega os impulsos proprioceptivos (incluindo a dor profunda) dos<br />
músculos supridos pelo V <strong>nervo</strong> e possivelmente também dos músculos supridos por outros<br />
<strong>nervo</strong>s <strong>craniano</strong>s.<br />
A porção sensitiva do V <strong>nervo</strong> leva as sensações exteroceptivas. O <strong>nervo</strong> oftálmico supre a testa,<br />
têmpora e o couro cabeludo até o vértice; a pálpebra superior; e a pele sobre a superfície<br />
anterior e lateral do nariz. Também supre o globo ocular, a conjuntiva superior; a córnea, o corpo<br />
ciliar, e a íris; e a membrana mucosa que liga o seio frontal, parte do seio esfenóide e etmóide, e<br />
a parte superior da cavidade nasal. Envia a raiz sensitiva para o gânglio ciliar, e ramos para a<br />
glândula lacrimal, o tentório do cerebelo, e o III, IV e VI <strong>nervo</strong>s.<br />
O <strong>nervo</strong> maxilar supre a pele no lado e metade posterior do nariz, a parte inferior da pálpebra,<br />
parte superior da bochecha, região temporal anterior, e lábio superior. Inerva a membrana<br />
mucosa da conjuntiva inferior, seio maxilar, parte dos seios esfenóide e etmóide, nariz inferior,<br />
lábio superior e bochecha, parte oral do palato duro, exceto o bordo superior do palato mole,<br />
úvula, e nasofaringe. Em alguns indivíduos ele supre a porção inferior da córnea. Também supre<br />
as áreas da tonsila e a garganta, mas essas regiões são também inervadas pelos IX e X <strong>nervo</strong>s.<br />
Seus ramos alveolares inervam as áreas superiores das gengivas, sulco alveolar, e dentes. A<br />
divisão maxilar também supre à dura da fossa média craniana através do <strong>nervo</strong> meníngeo<br />
medial, e envia a raiz sensitiva para o gânglio esfenopalatino onde ele se comunica com o gânglio<br />
geniculado do VII <strong>nervo</strong> e com o SNS através do <strong>nervo</strong> vidiano e o <strong>nervo</strong> grande petroso<br />
superficial e petroso profundo.<br />
O <strong>nervo</strong> mandibular supre o couro cabeludo, a parte posterior da bochecha e áreas temporais, a<br />
porção anterior da orelha, as paredes superior e externa do canal auditivo externo, a metade<br />
anterior do tímpano, o lábio inferior e o queixo, a mucosa membranosa do lábio inferior, a<br />
porção inferior da superfície bucal, a língua, o assoalho da boca. O <strong>nervo</strong> alveolar inferior supre a<br />
área gengival inferior, o sulco alveolar inferior, e os dentes. Seu ramo recorrente ou meníngeo<br />
inerva a dura da fossa média e anterior, a asa maior do esfenóide, e a membrana mucosa que<br />
liga as células mastóides. A divisão mandibular também supre a junção têmporomandibular e<br />
envia ramos para o gânglio ótico e submaxilar.<br />
Esses três ramos ou divisão do V <strong>nervo</strong> supre a sensação do lado inteiro da face exceto o ângulo<br />
da mandíbula, que é suprido pelo II ou III <strong>nervo</strong>s cervicais através do grande <strong>nervo</strong> auricular de<br />
Arnold. Existe algum cruzamento de linha media pelo V <strong>nervo</strong>, mas menos do que é encontrado<br />
nos <strong>nervo</strong>s que suprem o tronco. Embora o V <strong>nervo</strong>, através do ramo lingual da divisão<br />
mandibular, supra a mucosa da língua, a sensação tátil dos dois terços anteriores da língua é uma<br />
função do VII <strong>nervo</strong>, mesmo que a leve através do <strong>nervo</strong> lingual para a corda do tímpano (Fig.6).
9<br />
Em vermelho, <strong>nervo</strong> oftálmico; em amarelo na<br />
face, <strong>nervo</strong> maxilar superior; em amarelo na parte<br />
da cabeça, <strong>nervo</strong> occipital menor, no ângulo da<br />
mandíbula o <strong>nervo</strong> auricular menor, e no pescoço o<br />
<strong>nervo</strong> transverso do pescoço; em azul, o <strong>nervo</strong><br />
mandibular; em verde, o <strong>nervo</strong> occipital maior na<br />
parte superior da cabeça, e ramos dorsais do III ao<br />
VI <strong>nervo</strong>s <strong>craniano</strong>s na parte inferior da cabeça.<br />
Com a lesão do <strong>nervo</strong> lingual existirá perda do<br />
paladar e sensação exteroceptiva na superfície<br />
anterior da língua. As várias membranas mucosas<br />
incluindo àquelas da conjuntiva palpebral, nariz, e<br />
Fig. 6<br />
boca, são supridas pela dor, temperatura e<br />
sensação tátil. Somente as terminações sensitivas livres foram demonstradas na córnea, mas as<br />
terminações em cebola dos bulbos de Krause também estão presentes no limbo da córnea. A<br />
córnea é sensível ao estímulo doloroso, mas o estímulo luminoso com algodão não causa<br />
sensação de desprazer, e muitos observadores acreditam que com cuidadoso teste tátil,<br />
doloroso, e sensações térmicas podem ser diferenciados na córnea. Alguma sensação na córnea<br />
e um reflexo corneano diminuído podem persistir após tractotomia trigeminal e lesões<br />
medulares; sob essas circunstâncias àqueles impulsos que descem na raiz espinhal são<br />
interrompidos, ao passo que àqueles impulsos táteis indo para o núcleo sensitivo principal<br />
permanecem intactos.<br />
A distribuição segmentar do V <strong>nervo</strong> para a pele e membranas mucosas da face difere da<br />
periférica suprida pelo ramo da divisão oftálmico, maxilar, e mandibular. Segundo Dèjeriné,<br />
sensações de dor e temperatura, e menos as sensações táteis, assumem distribuição em casca de<br />
cebola (Fig.7)<br />
DeJong, 2005<br />
Fig. 7
10<br />
A área perioral é suprida pelas fibras cujas sinapses e cruzamento são os mais altos na raiz<br />
descendente, as fibras que descem variando de distâncias antes delas fazerem sinapse e<br />
decussar suprem a distribuição concêntrica em círculos gradualmente amplos sobre a face e a<br />
cabeça, o segmento mais posterior e mais externo, está próximo da distribuição sensitiva<br />
cervical, sendo inervado pelas fibras que descem para a porção mais inferior do trato e núcleo<br />
espinhal. Por outro lado, estudos baseados em cirurgia do trato espinhal do V <strong>nervo</strong> sugeriram<br />
que a representação do segmento nesse trato pode ao invés de ser em termos de, mas inverso<br />
para, a divisão periférica do <strong>nervo</strong>, com fibras oftálmicas descendentes para a parte mais caudal<br />
do trato e as fibras mandibulares terminam na mais cefálica. Essa conclusão alcançou em parte<br />
pelo fato de que a secção da parte caudal do trato causou analgesia que é limitada ao território<br />
da divisão oftálmica (Fig. 8).<br />
Fig. 8<br />
Impulsos proprioceptivos dos músculos<br />
supridos pelo V <strong>nervo</strong> são levados<br />
através da divisão mandibular e depois<br />
para a raiz mesencefálica. Isso<br />
transmite mais sensação do sentido<br />
muscular, movimento e posição e<br />
outros impulsos cinestésicos. A raiz<br />
mesencefálica do <strong>nervo</strong> <strong>trigêmio</strong> pode<br />
também levar impulsos proprioceptivos<br />
dos músculos supridos pelo III, IV, VI,<br />
VII e outros <strong>nervo</strong>s <strong>craniano</strong>s.<br />
As divisões do V <strong>nervo</strong> enviam<br />
filamentos para quatro importantes<br />
gânglios na cabeça.<br />
1. O gânglio ciliar situado na parte posterior da órbita recebe sua inervação sensitiva do ramo<br />
nasociliar da divisão oftálmica (raiz longa do gânglio ciliar); recebe seu suprimento motor<br />
(parassimpático) do núcleo de Edinger-Westphal através da divisão inferior do III <strong>nervo</strong> (a raiz<br />
curta), e seu suprimento simpático do plexo simpático cavernoso, correndo através dos <strong>nervo</strong>s<br />
ciliares logo. Seus ramos, dos <strong>nervo</strong>s ciliares curtos, suprem o músculo ciliar, o esfíncter dilatador<br />
da pupila, e a córnea.<br />
2. O gânglio esfenopalatino (GE) situado profundamente na fossa pterigopalatina, recebe sua<br />
inervação sensitiva dos ramos esfenopalatinos da divisão maxilar; recebe seu suprimento motor<br />
(parassimpático) do <strong>nervo</strong> intermédio de Wrisberg através do <strong>nervo</strong> petroso superficial maior, e<br />
seu suprimento simpático do plexo da carótida interna através do <strong>nervo</strong> petroso profundo. Esses<br />
dois últimos <strong>nervo</strong>s formam o <strong>nervo</strong> vidiano ou <strong>nervo</strong> do canal pterigóideo, antes de entrar no<br />
GE. O gânglio esfenopalatino envia ramos ascendentes ou orbitais, para o periósteo da órbita e
11<br />
membrana mucosa dos seios etmoidal e esfenoidal; ramos descendentes ou palatinos para o<br />
palato mole e duro, amígdala, úvula, ramos mediais para a mucosa nasal; e ramo posterior ou<br />
faríngeo para a membrana mucosa da nasofaringe. Fibras da lacrimação passam ao logo do ramo<br />
zigomático da divisão maxilar para o ramo lacrimal do oftálmico, e depois para a glândula<br />
lacrimal.<br />
3. O gânglio ótico situado abaixo do forame oval na fossa infratemporal recebe os ramos motor<br />
e, possivelmente, sensitivo da divisão mandibular; ramo motor (parassimpático) e sensitivo do IX<br />
<strong>nervo</strong> e menos do VII <strong>nervo</strong>, ambos até o <strong>nervo</strong> petroso superficial menor do plexo timpânico; e<br />
inervação simpática do plexo circunvizinho à artéria meningéa media. Pode também se<br />
comunicar com o <strong>nervo</strong> do canal pterigóideo e a corda do tímpano. Envia ramo motor para o<br />
músculo tensor do tímpano e tensor do véu do palato e fibras secretoras para a glândula<br />
parótida através do <strong>nervo</strong> auriculotemporal.<br />
4. O Gânglio submaxilar situado no lado medial da mandíbula entre o <strong>nervo</strong> lingual e a glândula<br />
submaxilar, recebe seu suprimento sensitivo do ramo lingual da divisão mandibular, seu<br />
suprimento motor (parassimpático) do núcleo salivar superior do VII <strong>nervo</strong> através da corda do<br />
tímpano, e seu ramo simpático do plexo simpático em volta da artéria maxilar externa. Envia<br />
fibras secretoras para a glândula submaxilar e sublingual e a membrana mucosa da boca e língua;<br />
a fibra préganglionar da corda do tímpano que supre a glândula submaxilar passa através do<br />
gânglio para fazer sinapse sobre as células no gânglio terminal no hilo da glândula.<br />
RESUMO ANATOMOFISIOLÓGICO<br />
Distribuição dos ramos periféricos do V <strong>nervo</strong><br />
EMC Fig. 9<br />
O <strong>nervo</strong> oftálmico de Willis (8) sai<br />
do crânio pela fenda esfenoidal e<br />
se divide em <strong>nervo</strong> lacrimal,<br />
frontal e nasociliar. O <strong>nervo</strong><br />
lacrimal (4) participada inervação<br />
secretora da glândula lacrimal (2)<br />
e dá ramos sensitivos para a<br />
região externa da órbita. O <strong>nervo</strong><br />
frontal (5) se divide em <strong>nervo</strong><br />
supratroclear (9) e suborbitário<br />
(1). O <strong>nervo</strong> nasociliar (7) dá uma<br />
raiz (4) para o gânglio ciliar (13) e<br />
termina onde partem os <strong>nervo</strong>s<br />
ciliares curtos (12), os <strong>nervo</strong>s ciliares longos (11), o <strong>nervo</strong>s etmoidal posterior (6) e anterior (3) e<br />
termina sob o nome de <strong>nervo</strong> infratroclear ou nasal externo (10), <strong>nervo</strong> óculomotor (11). (Fig.9)
12<br />
EMC<br />
O <strong>nervo</strong> maxilar (8) sai do crânio<br />
pelo buraco redondo maior (7). Ele<br />
dá ramos para o gânglio<br />
esfenopalatino (6) depois se divide<br />
em <strong>nervo</strong> zigomático (2) que se<br />
subdivide em ramo zigomático<br />
temporal (4), zigomático facial (3)<br />
e <strong>nervo</strong> infraorbitário (5). Esse<br />
último dá sucessivamente os<br />
<strong>nervo</strong>s alveolar superiores:<br />
Fig. 10 posterior (10), médio (11) e<br />
anterior (9), depois passa pelo<br />
canal suborbitário (1) para inervar a região suborbitária. (Fig.10)<br />
EMC Fig. 11<br />
O <strong>nervo</strong> mandibular (2) sai da<br />
base do crânio pelo forame oval.<br />
Ele dá ramo ao gânglio ótico (3)<br />
depois se divide em três ramos<br />
sensitivos:<br />
1) O <strong>nervo</strong> aurículotemporal (5);<br />
2) o <strong>nervo</strong> lingual (1) que dá ramo<br />
(11) para o gânglio submaxilar<br />
(10) responsável pela inervação<br />
secretora das glândulas<br />
submaxilar (12) e sublingual (13),<br />
e participa da inervação sensitiva<br />
dos dois terços anteriores da<br />
língua; 3) o <strong>nervo</strong> alveolar inferior<br />
(9) que penetra no maxilar inferior ao nível da espinha de Spix, depois, após ter dado numerosos<br />
ramos dentários inferiores, sai pelo forame mentoniano para inervação sensitiva do mento (14).<br />
Parótida (8), <strong>nervo</strong> facial (7), corda do tímpano (6), <strong>nervo</strong> petroso menor (4). A mandíbula<br />
comporta um contingente motor que sai do tronco <strong>nervo</strong>so imediatamente pelo forame oval<br />
para se distribuir aos músculos da mastigação. (Fig.11)
13<br />
Visão superior do gânglio de Gasser<br />
O gânglio de Gasser (3) apresenta um bordo anterior<br />
EMC<br />
convexo, local que chegam os três ramos periféricos: o<br />
oftálmico (9) formado da reunião dos <strong>nervo</strong>s lacrimal (6),<br />
frontal (7), e nasal (8), provenientes da fenda esfenoidal (5);<br />
o <strong>nervo</strong> maxilar (10) passa pelo forame redondo maior e o<br />
<strong>nervo</strong> mandibular (11) passa pelo forame oval, situado na<br />
frente e ao lado do forame redondo menor (12); um bordo<br />
posterior côncavo que se prolonga para trás para fazer a<br />
transição com as raízes posteriores: o plexo triangular (13).<br />
O gânglio de Gasser está situado no interior de um coxim<br />
fibroso: o cavo de Meckel que marca uma compressão com<br />
a face ânterosuperior do rochedo após sua ponta. Essa<br />
fosseta óssea apresenta dois segmentos: o segmento<br />
anterior que corresponde ao próprio gânglio e que se<br />
prolonga para diante por uma lamela óssea para separar o<br />
Fig. 12<br />
gânglio e seus ramos da artéria carótida (1) que penetra no<br />
seio cavernoso pelo forame anterior (2). O segmento posterior que corresponde ao plexo<br />
triangular, que está limitado pela incisura de Grüber limitada ao lado pelo tubérculo de Princeton<br />
(14). O orifício posterior do cavo estando delimitado em baixo pela incisura de Grüber e em cima<br />
pela grande circunferência da tenda do cerebelo, coberto pelo é o seio petroso superior (15). A<br />
raiz motora do V <strong>nervo</strong> (14) penetra no cavo ao lado da raiz sensitiva, e depois ela torna-se<br />
inferior. Ela está muito situada na parede inferior do cavo, mas às adere vezes ao gânglio.<br />
(Fig. 12)<br />
Anatomia descritiva da raiz posterior<br />
EMC Fig. 13<br />
A anatomia clássica reconhece dois<br />
contingentes na porção retrogasseriana do<br />
<strong>trigêmio</strong>: a parte menor que é motora, (Pm)<br />
muitas vezes constituída de duas raízes, uma<br />
superior e outra inferior; e uma parte maior,<br />
que é sensitiva (PM) que, saindo do plexo<br />
triangular, até a sua penetração protuberancial.<br />
Na realidade, o <strong>trigêmio</strong> tem uma disposição<br />
muito mais complexa em particular no nível de<br />
sua saída justaprotuberancial. Nota-se nesse<br />
nível, a presença entre as partes maior e menor<br />
de um pequeno grupo de fibras que Dandy, as
14<br />
descreveu pela primeira vez. Jannetta em 1966 observou a sua constante no microscópio<br />
operatório, propondo a denominação de fibras intermediárias (FI). Provost e Hardy (1970)<br />
descreveram três variedades anatômicas: a variedade mista (a mais frequente) onde uma parte<br />
das fibras intermediárias caminha colada a parte maior e outra a parte menor antes de se<br />
individualizar para penetrar separadamente entre as duas porções. A variedade externa onde<br />
tadas as fibras são coladas na face interna da parte maior e a variedade interna onde as fibras<br />
intermediárias são coladas ao bordo externo da parte menor. Na maioria dos casos, ela existe<br />
nas anastomoses entre a raiz motora e a raiz sensitiva, ao longo de todo o <strong>nervo</strong>. (Fig.13)<br />
Somatotopia das fibras sensitivas<br />
Como mostrado nas constatações<br />
clínicas após estimulação das fibras<br />
e seção cirúrgica com os estudos<br />
anatômicos e experimentais em<br />
particular, que existe uma<br />
EMC Fig. 14<br />
somatotopia no nível do gânglio de<br />
Gasser. As fibras correspondentes a<br />
V1 cursam pela parte interna, as de<br />
V2 na parte media e as de V3 na<br />
parte externa do gânglio. A raiz<br />
motora cruza por baixo o gânglio<br />
para se juntar na frente com as<br />
fibras sensitivas de V3. A presença<br />
das anastomoses entre os contingentes sensitivos dos três ramos do V <strong>nervo</strong>, em particular no<br />
nível do plexo triangular, a maioria dos autores reconhece a raiz posterior sensitiva uma<br />
somatotopia relativamente constante. As fibras provenientes dos neurônios de V3 predominam<br />
na sua parte ínferointerna, aquelas que correspondem a V1 na sua parte súperointerna e aquelas<br />
de V2 na sua parte intermediária. Essa disposição é mais nítida na parte retrogasseriana do que<br />
na região justaprotuberancial onde se produz uma redistribuição das fibras. (Fig.14)<br />
Sistematização funcional<br />
As fibras sensitivas que são dispostas em uma somatotopia na porção retrogasseriana da raiz,<br />
tem que se reagrupar segundo sua modalidade funcional. As fibras termoalgésicas se colocam<br />
preferencialmente na parte ínferoexterna do sistema trigeminal, quer dizer que a parte maior e<br />
as fibras táteis epicríticas e proprioceptivas que se situam em posição súperointerna, quer dizer,<br />
ao nível das fibras intermediárias. Essa disposição explicaria a analgesia sem hipoestesia tátil<br />
obtida na secção seletiva da parte maior (radiculotomia seletiva justaprotuberancial). (Fig. 15)
15<br />
Sistematização da porção central (Fig. 16)<br />
EMC<br />
EMC Fig. 15<br />
Fig. 16<br />
As fibras proprioceptivas e miotáticas do V <strong>nervo</strong><br />
(marrom) para a maior parte dos músculos<br />
mastigadores, caminha com a raiz motora,<br />
formando o trato mesencefálico para terminar<br />
sobre o núcleo mesencefálico (Nm). Esse está<br />
situado sobre o bordo lateral da substância<br />
cinzenta adjacente ao aqueduto de Sylvius e a<br />
parte superior do IV ventrículo. Os<br />
prolongamentos principais das células desse<br />
núcleo descem para o núcleo motor. (NM)<br />
situado ao nível da protuberância, anterior e<br />
lateral ao IV ventrículo. As aferências ao núcleo<br />
motor se organizam para regulação dos<br />
neurônios motores cujos axônios se reagrupam<br />
para fazer parte da raiz motora.<br />
As fibras que respondem ao tato e a pressão<br />
(azul), das três divisões do V <strong>nervo</strong>, bifurcam-se<br />
na sua entrada na ponte. Seus prolongamentos
16<br />
ascendentes, curtos, se projetam sobre os neurônios do núcleo sensitivo principal (NP) que<br />
segue na ponte em direção ao núcleo motor. Seus prolongamentos descendentes, longos,<br />
projetam-se, como as fibras térmicas e dolorosas (verde), que são exclusivamente descendentes<br />
sobre os neurônios do núcleo espinhal (NE) onde convergem às fibras de modalidades<br />
somestésicas diferentes.<br />
O núcleo espinhal é uma longa coluna que se estende da ponte até o segundo ou o quarto<br />
segmento da medula cervical, e se continua com a substância gelatinosa de Rolando. Sobre a sua<br />
citoarquitetura, subdivide em três partes (Olszeski, 1950) que são: núcleo oral (NO) que se<br />
estende até o terço rostral do núcleo olivar inferior; o núcleo interpolar (NI) que vai até a<br />
decusação piramidal; e o núcleo caudal (NC) que recebe as fibras dolorosas (o papel dos dois<br />
outros núcleos é pouco conhecido).<br />
Somatotopia do núcleo espinhal segundo Kunc (Fig.17)<br />
As fibras sensitivas<br />
descendentes forma<br />
o trato trigeminal<br />
descendente (TTD)<br />
que caminha ao<br />
longo do bordo<br />
lateral do núcleo<br />
espinhal. Através da<br />
parte inferior da<br />
ponte e superior do<br />
bulbo, o trato é<br />
recoberto<br />
lateralmente pelas<br />
EMC Fig. 17<br />
fibras do pedúnculo<br />
cerebelar médio e<br />
superior, no bulbo inferior e na medula ele é superficial, imediatamente subjacente a superfície<br />
dorsolateral do neuroeixo. No trato espinhal existe uma somatotopia: as fibras de V1 são as mais<br />
anteriores, as de V2 são intermediárias, e as de V3 as mais posteriores, sobre todo o trato. Para<br />
Keer, as fibras do trato se projetam nas células da parte adjacente do núcleo espinhal, que<br />
apresenta a mesma somatotopia. Para Kunc (1970), a somatotopia do núcleo espinhal seria um<br />
pouco diferente. O trato contém algumas fibras aferentes do VII, IX e X <strong>nervo</strong>s, que ocupam a<br />
situação dorsomedial.
17<br />
EXAME CLÍNICO<br />
Exame das funções motoras<br />
As principais funções motoras do V <strong>nervo</strong> são examinadas pelo teste da força motora dos<br />
músculos da mastigação da seguinte maneira:<br />
1) o paciente prende sua mandíbula enquanto o examinador apalpa os músculos masseteres e<br />
temporais em cada lada; se existir tanto fraqueza como paralisia de um lado, existirá tanto<br />
prejuízo ou ausência da contração daquele lado.<br />
2) o paciente abre sua boca; devido à ação dos pterigóideos, especialmente os pterigóideos<br />
externo, que desloca em direção ao côndilo da mandíbula e faz protusão da mandíbula, paralisia<br />
dos músculos da mastigação será evidente pelo desvio da mandíbula para o lado dos músculos<br />
paralisados. O desvio é avaliado pela percepção da relação entre os dentes incisivo inferior e<br />
superior quando a mandíbula é aberta e fechada, não pela posição dos lábios. Se o examinador<br />
colocar uma régua na posição vertical em frente ao nariz do paciente, pode ser capaz de dizer se<br />
existe desvio da mandíbula. Na paralisia do VII <strong>nervo</strong> pode existir um desvio aparente da<br />
mandíbula por causa da fraqueza dos músculos da expressão facial.<br />
3) O paciente move sua mandíbula de um lado contra a resistência; na paralisia do V <strong>nervo</strong> de<br />
um lado é capaz de mover a mandíbula para o lado paralisado; não para o sadio.<br />
4) Ele faz protusão e retrai a mandíbula e nenhuma tendência em direção ao desvio.<br />
5) Ele morde com um abaixador de língua com seu dente molar e a mordida marcada no<br />
abaixador é comparada com o outro lado; se o examinador puder puxar o abaixador enquanto o<br />
paciente o está mordendo, existe fraqueza nos músculos da mastigação.<br />
6) O reflexo mandibular é testado.<br />
7) O tônus, volume, contorno dos músculos, e fasciculações são percebidos. Se existir atrofia dos<br />
músculos, existirá visível ou palpável concavidade acima e abaixo do zigoma.<br />
Paresia ou paralisia dos músculos da mastigação é mais acentuada nas lesões nuclear ou<br />
infranuclear e seguida por atrofia. Por que os núcleos motores do V <strong>nervo</strong> têm inervação<br />
supranuclear bilateral, existe raramente um acentuado grau de paresia dos músculos em um<br />
lado ou uma lesão no neurônio motor superior. Pode haver leve a moderada fraqueza unilateral<br />
dos músculos mastigatórios com desvio para o lado dos músculos paréticos, no desvio para o<br />
lado oposto e exagero do reflexo mandibular sobre o lado parético. Na lesão supranuclear<br />
bilateral pode existir acentuada paresia.<br />
Os outros músculos supridos pelo V <strong>nervo</strong> não podem ser adequadamente examinados, mas se<br />
possível sua função deve ser avaliada. Se existe paralisia do milohioideo e do ventre anterior do<br />
digástrico, pode-se notar na palpação, alguma gordura ou flacidez do assoalho da boca. Se existe<br />
paralisia do tensor do véu do palato, a úvula pode ser levemente inclinada para o lado afetado e<br />
o arco do palato naquele lado pode parecer mais largo e mais inferior do que o normal. O<br />
elevador do véu do palato é mais importante do que o tensor do palato, na elevação do palato
18<br />
mole, e paresia do tensor é acentuada se os músculos supridos pelo X <strong>nervo</strong> estão intactos. Na<br />
paralisia do elevador, algum movimento do palato pode ser retraído pelo tensor intacto. Paralisia<br />
do tensor do tímpano não é objetivamente aparente, mas o paciente pode se queixar de<br />
disacusia para tom alto e dificuldade de ouvi-lo.<br />
Exame das funções sensitivas<br />
Ao testar a sensação da distribuição do V <strong>nervo</strong>, tanto a pele como a membrana mucosa é<br />
examinada. As várias modalidades exteroceptivas, nomeadas de dor superficial, calor, frio, e<br />
sensação do tato leve são examinadas individualmente na mesma maneira como em outra parte<br />
do corpo, e alterações nelas são mapeadas. A córnea, conjuntiva, narina, gengiva, língua, e<br />
dentro das bochechas são examinadas. Com lesões da porção sensitivas do <strong>nervo</strong> existirão áreas<br />
da sensação alterada ou abolida. Deve-se tentar diferenciar entre alterações sensitivas e de<br />
origem periférica, que é aquela que resulta das lesões de um ou mais das divisões primarias do<br />
<strong>nervo</strong>, e alterações na distribuição do segmento das lesões do eixo cérebroespinhal. Mais<br />
importante do que distribuição em casca de cebola com envolvimento da raiz descendente é a<br />
dissociação da sensação com tal lesão: pode haver perda da dor e temperatura, mas pouca a<br />
discriminação e a localização da sensação tátil. Na diferenciação orgânica das anestesias<br />
histéricas da face é importante lembrar que existe menos cruzamento na linha média na face do<br />
que em qualquer outro lugar do corpo, e que a pele sobre o ângulo da mandíbula não é suprido<br />
pelo V <strong>nervo</strong>, mas o II o III <strong>nervo</strong>s cervicais através do <strong>nervo</strong> auricular maior. Na neuralgia do V e<br />
em certos neurônios existe uma sensibilidade aumentada na emergência de vários ramos<br />
sensitivos através de cada bainha da fáscia e foramem, e a estimulação dessas zonas de gatilho<br />
podem precipitar ataques de dor. Sensações proprioceptivas levadas pelos V <strong>nervo</strong> não pode ser<br />
adequadamente testada; mas pode-se testar para extinção e a capacidade para identificar<br />
figuras escritas sobre a pele. Outros sinais sugestivos de não organicidade incluem a dissociação<br />
entre a picada de um alfinete e a temperatura, variação de uma tentativa para outra, história de<br />
hipocondria, lucro secundário, la belle indifference, perda sensitiva não anatômica e limites de<br />
hipoalgesia mutáveis.<br />
Exame dos reflexos<br />
O V <strong>nervo</strong> participa em muitas respostas reflexas. Desde que é o principal <strong>nervo</strong> sensitivo da<br />
face, na maioria dos exemplos a porção aferente do arco reflexo é levado através do <strong>nervo</strong>, mas<br />
em algumas das respostas convém a porção eferente do arco. Cinco reflexos são estudados:<br />
O reflexo mandibular é um reflexo bisináptico com um arco reflexo bineuronal (núcleo<br />
mesencefálico e núcleo motor). Pode ser examinado ao coloca seu dedo indicador sobre o<br />
queixo do paciente, segurando a boca levemente aberta e a mandíbula relaxada. Depois bate no<br />
seu dedo com o martelo de reflexos. A resposta é a contração dos músculos masseter e<br />
temporal, causando um fechamento súbito da boca. Pode ser obtido, batendo no próprio queixo<br />
ou o examinador pode colocar um abaixador de língua sobre a base da língua ou sobre o dente
19<br />
inciso inferior e percutir. Todos os achados acima mencionados apresentam resposta bilateral.<br />
Uma resposta unilateral pode às vezes, ser obtida pelo toque no ângulo da mandíbula ou colocar<br />
uma pá na língua sobre o dente incisivo inferior e percutir.<br />
Os impulsos aferentes para o reflexo mandibular são levados tanto pela porção sensitiva como<br />
principalmente pela raiz motora do V <strong>nervo</strong>, levando a sensibilidade proprioceptiva à pressão e<br />
cinestésica dos dentes, periodonto, palato duro e cápsulas articulares, atingindo o núcleo<br />
mesencefálico do <strong>trigêmio</strong> na ponte (esse núcleo relaciona-se com os mecanismos de controle<br />
da força de mordida e também recebe impulsos dos receptores de estiramento dos músculos da<br />
mastigação); desse núcleo, saem fibras descendentes para o núcleo motor do V <strong>nervo</strong>. Enquanto<br />
os impulsos eferentes saem do núcleo motor pelo <strong>nervo</strong> mandibular para chegar aos músculos<br />
masseter e temporal e promover o fechamento da boca. A resposta é pequena ou mesmo<br />
abolida em indivíduos normais. O reflexo mandibular é abolido nas lesões nucleares, como na<br />
esclerose lateral amiotrófica forma bulbar, e periférica do tipo troncular do <strong>trigêmio</strong> motor, e é<br />
exagerado com lesões supranucleares, ou aquelas afetando a via piramidal acima dos núcleos<br />
motores, especialmente se bilateral. Às vezes, é possível obter clôno mandibular.<br />
2. No reflexo zigomático que pode ser considerado uma modificação do reflexo mandibular,<br />
percute-se sobre o zigoma com desvio ipsilateral da mandíbula. Tanto a porção motora como<br />
sensitiva do reflexo são levadas pelo <strong>quinto</strong> <strong>nervo</strong>. Essa resposta pode ser obtida somente na<br />
presença de lesões supranucleares.<br />
3. O reflexo de retração da cabeça obtém-se com a cabeça levemente curvada para frente, o<br />
lábio superior é agudamente percutido abaixo do nariz. Se o reflexo estiver presente existe uma<br />
rápida, involuntária sacudida para trás da cabeça. Esse reflexo geralmente não é obtido em<br />
indivíduos normais, mas é obtido se existir exagero dos reflexos de estiramento muscular. Ele<br />
está presente em lesões supracervical bilateral do trato piramidal. O impulso sensitivo é levado<br />
através do V <strong>nervo</strong> e, a resposta motora, pelos <strong>nervo</strong>s cervicais superiores para os músculos<br />
extensores do pescoço. O centro reflexo está na porção cervical da coluna.<br />
4. O reflexo corneano é obtido ao tocar levemente na córnea com um fiapo de algodão<br />
umedecido para evitar irritação da córnea. O paciente deve olhar na direção oposta e o<br />
examinador deve examinar do lado para eliminar o piscar ou reflexo visopalpebral. Tanto a<br />
porção superior como a inferior da córnea devem ser testadas. Na resposta desse estímulo existe<br />
um piscar ou fechamento do olho ipsilateral, o reflexo corneano direto e também o fechamento<br />
do olho oposto, o reflexo consensual da córnea. A porção aferente do arco reflexo é mediada<br />
pela divisão oftálmica do V <strong>nervo</strong> (em algumas pessoas a porção inferior da córnea é suprida pela<br />
divisão maxilar), ao passo que a resposta motora ou eferente é função do VII <strong>nervo</strong> que<br />
transmite os impulsos para o orbicular dos olhos. O centro reflexo está na ponte.<br />
Em uma lesão do V <strong>nervo</strong> unilateral com resultado da anestesia da córnea, o estímulo não<br />
deflagra nem a resposta direta do mesmo lado ou consensual do lado oposto, mas a estimulação<br />
no lado oposto obtém ambas as respostas. Em uma lesão no VII <strong>nervo</strong> com paralisia do orbicular<br />
dos olhos, a resposta direta está abolida naquele lado, mas o reflexo consensual contralateral
20<br />
está mantido; quando a córnea oposta é estimulada a resposta direta está presente, mas o<br />
reflexo consensual está abolido. Em ocasião, à conjuntiva é mais estimulada do que a córnea –<br />
reflexo conjuntival; esse pode está abolido em indivíduos normais, especialmente aqueles com<br />
limiar alto para a dor, sendo clinicamente menos significante do que o reflexo corneano.<br />
A perda do reflexo corneano é um sinal precoce do envolvimento do V <strong>nervo</strong>, e indica<br />
interrupção dos impulsos sensitivos levados através da divisão oftálmica. A lesão pode estar na<br />
divisão oftálmica ou nos seus ramos para córnea ou no gânglio de Gasser. Com lesões nos<br />
núcleos da raiz descendente do V <strong>nervo</strong> o reflexo pode ser conservado, mas a resposta é<br />
diminuída. Tem-se dito que o reflexo corneano também pode estar abolido na histeria, mas a<br />
perda desse reflexo, especialmente se unilateral, indica a presença de uma lesão orgânica. O<br />
reflexo corneano é amplamente usado como um indicador de anestesia profunda e coma. O<br />
reflexo corneano contralateral pode está diminuído ou abolido em pacientes com doença<br />
cerebral hemisférica, especialmente naquelas com lesões do lobo parietal ou cápsula interna.<br />
Modificações do reflexo corneano são as seguintes: O reflexo óculosensitivo ou óculopupilar é<br />
caracterizado por uma constrição da pupila, ou dilatação seguida por constrição na resposta para<br />
o estímulo doloroso dirigido em direção ao olho ou seus anexos. Os impulsos aferentes são<br />
levados através do V <strong>nervo</strong> e os impulsos eferentes através do III <strong>nervo</strong>. O reflexo<br />
oculógirocorneano consiste de um desvio dos olhos contralateral ou para cima em resposta a<br />
estimulação da conjuntiva ou córnea. Existe contração associada dos orbiculares. Aqui os<br />
impulsos são levados através dos V, III e VII <strong>nervo</strong>s. O reflexo córneomandibular consiste de<br />
desvio contralateral da mandíbula, o resultado da contração ipsilateral do músculo pterigóideo<br />
externo, quando uma córnea é estimulada. Tanto a porção aferente como a eferente do arco<br />
reflexo é levada através do V <strong>nervo</strong>. Essa resposta pode ser mais um movimento associado do<br />
que um verdadeiro reflexo; sua presença indica interrupção supranuclear do trato<br />
córticotrigeminal ipsilateral.<br />
5. O reflexo nasal ou do espirro ocorre pela estimulação da mucosa nasal com um cabelo ou<br />
algum objeto similar, seguida pela contração dos músculos torácicos e nasofaringeo com uma<br />
expulsão violenta do ar pelo nariz e boca. A porção aferente do arco reflexo é levada da<br />
membrana nasal através do V <strong>nervo</strong>, e os impulsos eferentes são levados através do V, VII, IX e X<br />
<strong>nervo</strong>s, e através dos <strong>nervo</strong>s motores da porção cervical e torácica da medula. Existe também<br />
um componente visceral transmitido através do simpático. O centro reflexo está situado no<br />
tronco cerebral e porção superior da medula. A mucosa nasal pode ser estimulada não somente<br />
mecanicamente, mas também pelo uso de inalantes irritantes como pimenta, ácido acético,<br />
amônia e formaldeído. Estímulo gasoso e mecânico e infeccioso da mucosa nasal, em algumas<br />
pessoas, pode evocar não somente o reflexo do espirro, mas também lágrima e reações<br />
vasomotoras com secreção aumentada da mucosa e inibição respiratória. Um fenômeno<br />
interessante, espirro fótico, é uma explosão autossômica dominante causada pela luz do sol.
21<br />
6. O reflexo de Bechterew é uma modificação do reflexo acima que ao se estimular a mucosa<br />
nasal ocorre contração dos músculos faciais ipsilateral. O impulso aferente é levado através do V<br />
<strong>nervo</strong> e o impulso eferente através do VII <strong>nervo</strong> para a expressão dos músculos faciais.<br />
7. O reflexo trigêminobraquial encontrado somente na presença de lesões envolvendo tanto as<br />
vias corticais como os núcleos sensitivos do V <strong>nervo</strong> no tronco cerebral, consiste de flexão<br />
contralateral e supinação do braço seguindo a estimulação de uma área na distribuição de um V<br />
<strong>nervo</strong>. Pode ser encontrado na presença do envolvimento das vias córticoespinhais e nos núcleos<br />
do V <strong>nervo</strong> no tronco cerebral; nesse existe rotação da cabeça contralateral, seguindo a<br />
estimulação de uma área na distribuição do V <strong>nervo</strong>.<br />
Existem muitas outras respostas em que a porção aferente do arco reflexo é levada através do V<br />
<strong>nervo</strong>. Essas são descritas sob discussão de <strong>nervo</strong>s que desempenham um papel maior nas<br />
respostas. Os <strong>nervo</strong>s mais importantes são os seguintes: Orbicular dos olhos, trigeminofacial,<br />
nasomentual e o lacrimal.<br />
DESORDENS DA FUNÇÃO<br />
Lesões do V <strong>nervo</strong> podem ser manifestadas por qualquer ou todos os seguintes: alterações<br />
motoras, tanto irritativas como parética na natureza das alterações sensitivas, consistindo de<br />
diminuição ou perda da lesão, hiperestesia, disestesias, ou dor; anormalidades dos reflexos<br />
inervados pelo V <strong>nervo</strong>; alterações tróficas ou secretoras.<br />
Fenômeno motor irritativo pode ser de natureza tanto tônica como clônica e são o resultado de<br />
lesões supranucleares. Um foco irritativo no giro précentral pode produzir uma crise convulsiva<br />
jacksoniana limitada aos músculos da mastigação; isso é manifestado pelo cerrar da mandíbula<br />
com mordida da língua ou das bochechas. Nas doenças do sistema extrapiramidal pode haver<br />
envolvimento dos músculos da mastigação; um tremor rítmico da mandíbula é visto na doença<br />
de Parkinson, movimentos arrítmicos nas coréias. Às vezes, nos gânglios da base existe bocejo,<br />
arfar, ficar de boca aberta, e movimentos de campeão, o resultado de fenômenos tanto<br />
irritativos como de liberação. No trismo, como visto no tétano, e às vezes, na encefalite, raiva e<br />
tetania, existe irritabilidade com espasmo acentuado dos músculos da mastigação: os dentes são<br />
cerrados, os músculos são duros e firmes e o paciente é incapaz de abrir sua boca. Trismo pode<br />
também ocorrer na histeria. Espasmos dos músculos da mastigação são também vistos no<br />
envenenamento por estricnina e tremor de queixo ocorre no frio e sob estresse emocional.<br />
Movimentos de mascar e triturar os dentes estão às vezes, presentes na psicoce, e movimentos<br />
de mascar ou estalar a língua nas crises psicomotoras do lobo temporal. Bruxismo ou<br />
movimentos de mascar suficientemente severo desgasta os dentes inferiores pode ocorrer como<br />
efeito colateral em pacientes tomando levodopa para parkinsonismo.
22<br />
Disfunção motora<br />
Devido ao fato dos núcleos motores do V <strong>nervo</strong> tem principalmente inervação bilateral, existe<br />
raramente algum grau acentuado de paresia dos músculos da mastigação na lesão nuclear<br />
supranuclear unilateral, embora possa existir leve fraqueza dos músculos contralateral com um<br />
reflexo mandibular vivo. Pode haver um desvio transitório da mandíbula para o lado paralisado<br />
no envolvimento agudo. Nas lesões bilaterais existem acentuada paresia e lesões bilaterais da<br />
cápsula interna ou cortical, como na paralisia pseudobulbar ou na esclerose lateral amiotrófica,<br />
existe impressionante fraqueza dos músculos da mastigação com um reflexo mandibular algo<br />
vivo. Nas lesões supranucleares não ocorre nenhuma atrofia ou fasciculação.<br />
Nas lesões do núcleo motor existe envolvimento, e se a lesão for destrutiva, a paresia é<br />
geralmente acompanhada ou seguida pelo desenvolvimento de atrofia e fasciculações nos<br />
músculos envolvidos. O reflexo mandibular está abolido. Lesões irritativas dos núcleos motores<br />
podem causar espasmo dos músculos da mastigação.<br />
Nas lesões infranucleares existe paralisia unilateral com abolição do reflexo mandibular. A<br />
paralisia pode ser seguida pela atrofia dos músculos envolvidos, mas raramente por fasciculação.<br />
Em ambas as lesões nuclear e infranuclear a paralisia e a atrofia dos músculos da mastigação<br />
pode estar presente com um grau acentuado. Lesões na junção mioneural, como na miastenia<br />
gravis, ou dos próprios músculos, também pode causar paralisia dos músculos da mastigação.<br />
Disfunção sensitiva<br />
Alteração sensitiva na distribuição do V <strong>nervo</strong> é raramente o resultado de lesão supranuclear,<br />
embora com envolvimento do lobo parietal ou das radiações sensitivas pode elevar o limiar<br />
sensitivo da face contralateral, especialmente para descriminar elementos, e com lesão talâmica<br />
pode haver hipoestesia com hiperpatia da face ou alodinia.<br />
Envolvimento nuclear é seguido pela perda da sensação tanto na pele como na mucosa na<br />
distribuição do segmento, e pela perda daqueles reflexos no qual o arco reflexo é mediado pelo<br />
<strong>nervo</strong> <strong>trigêmio</strong>. Lesões do núcleo sensitivo principal resultam na diminuição da sensação tátil no<br />
lado envolvido da face, e nas lesões do trato ou núcleo da raiz descendente existe dissociação da<br />
sensação, com principalmente um distúrbio da dor e modalidades de temperatura, e,<br />
possivelmente, em menor grau, da sensação tátil.<br />
Dissociação da sensação com diferentes graus de envolvimento do tato leve em comparação com<br />
a temperatura sugere uma lesão no bulbo, em que as várias vias passam separadas.<br />
Envolvimento da porção sensitiva do V <strong>nervo</strong> após sair da ponte é caracterizado pelo distúrbio de<br />
todos os tipos de sensações exteroceptivas. Pode haver perda ou diminuição da sensação,<br />
disestesia ou parestesia, ou dor espontânea. Se a lesão for central ou no gânglio de Gasser, todas<br />
as três divisões são afetadas, mas se ela é periférica ao gânglio, somente divisões isoladas são<br />
envolvidas. Nas lesões irritativas existe geralmente hiperestesia dos ramos periféricos nos seus<br />
pontos de saída do crânio, como no forame supraorbita, infraorbital, mentual, e alveolar, e a<br />
estimulação dessas zonas de gatilho pode precipitar ataques de dor. Se a lesão dolorosa é de
23<br />
uma neurite, existirá evidência de alteração sensitiva nos ramos envolvidos, juntos com<br />
alterações reflexas, tais como abolição do reflexo corneano, do espirro ou do palato. Se for uma<br />
neuralgia, o exame de rotina não chegará a mostrar uma evidencia objetiva do <strong>nervo</strong> envolvido.<br />
Fenômeno trófico e sensitivo pode ocorrer em doenças do V <strong>nervo</strong>. Nas lesões da divisão<br />
oftálmica existe anestesia da córnea, seguido pelo desenvolvimento de ulcerações na córnea e<br />
inflamação que pode resultar em uma oftalmia. Essa ceratite neuroparalítica pode seguir a<br />
rizotomia do V <strong>nervo</strong> para aliviar o tic doloroso. É necessário proteger o olho muito<br />
cuidadosamente sempre que a córnea for anestesiada. Úlceras de córnea também ocorrem no<br />
herpes oftálmico. Na anestesia do nariz existe inabilidade para reconhecer tais substâncias como<br />
amônia e ácido acético; frequentemente acompanhado por uma secura da mucosa nasal que<br />
pode resultar na perda completa do olfato. Podem existir alterações tróficas na mucosa nasal e<br />
estruturas adjacentes às vezes resultando em erosão da asa do nariz. Cáries do osso da<br />
mandíbula e desgaste dos dentes podem também ser manifestações do distúrbio trófico.<br />
Anormalidades na secreção lacrimal, salivar e mucosa, tanto uma diminuição como um aumento<br />
na secreção, podem ser associados com lesões do V <strong>nervo</strong>. Esse <strong>nervo</strong> não tem função secretora<br />
e não produz normalmente essas secreções. O lacrimejamento é uma função do <strong>nervo</strong> facial e a<br />
salivação e a produção de muco são funções do VII e IX <strong>nervo</strong>s e do simpático. O V <strong>nervo</strong> está<br />
intimamente conectado com esses <strong>nervo</strong>s através dos centros reflexos e através dos gânglios da<br />
base. Essas várias secreções podem ser respostas reflexas para mediar estímulos através do V<br />
<strong>nervo</strong>. O paladar que não é uma função do V <strong>nervo</strong> está intimamente conectado com e é levado<br />
através do <strong>nervo</strong> lingual para a corda do tímpano. A síndrome do Horner, com achados<br />
característicos no olho e perda da sudorese no lado envolvido da face, pode ser visto com lesões<br />
do V <strong>nervo</strong>, especialmente do gânglio de Gasser. Isso é o resultado do envolvimento do plexo<br />
simpático que circunda a artéria carótida mais do que do próprio <strong>nervo</strong>.<br />
Localização das Lesões do Quinto Nervo<br />
Desordens da função do V <strong>nervo</strong> pode ser o resultado de lesões em vários locais no SN central ou<br />
periférico. Algumas das mais importantes são as seguintes:<br />
1.Envolvimento supranuclear do V <strong>nervo</strong> é geralmente devido às lesões vasculares, neoplásicas,<br />
degenerativas ou reações inflamatórias afetando o centro cerebral, cápsula interna, gânglios da<br />
base, pedúnculo cerebral ou ponte acima das áreas nucleares. As manifestações são<br />
predominantemente do tipo motor, geralmente sem paralisia profunda a menos que exista<br />
envolvimento bilateral. Não existe fasciculação ou atrofia. O reflexo mandibular é exaltado. Pode<br />
haver fenômeno motor irritativo nas lesões cortical ou extrapiramidais que causam crises<br />
mastigatórias. Na paralisia pseudobulbar e ELA pode haver pronunciada fraqueza bilateral. O<br />
primeiro é o resultado de trombose cerebral bilateral ou hemorragia, mas é também encontrado<br />
em associação com neoplasia cerebral, encefalite, lesões vasculares inflamatórias ou neoplásicas
24<br />
envolvendo o mesencéfalo ou ponte acima do núcleo motor. Nas lesões talâmicas pode haver<br />
anestesia dolorosa na área do <strong>trigêmio</strong> contralateral.<br />
2. Lesões nucleares podem ser de vários tipos. Neoplasia pontina, inflamações, e lesões<br />
degenerativas e vasculares podem afetar tanto os núcleos motores como sensitivo ou ambos. A<br />
fraqueza motora pode ser considerada e acompanhada por atrofia e perda do reflexo<br />
mandibular. Nas degenerações progressivas, como na paralisia bulbar progressiva e<br />
siringobulbia, existe também fasciculação de músculos paréticos. Devido à extensão da raiz<br />
descendente e o núcleo do <strong>quinto</strong> <strong>nervo</strong> através da ponte e bulbo dentro da porção da medula<br />
cervical, lesões mais abaixo da porção media da ponte pode causar alterações<br />
sensitivas na distribuição segmentar do <strong>nervo</strong>. Esclerose múltipla, siringomielia, siringobulbia,<br />
polioencefalite, e lesões vasculares no tronco cerebral podem afetar o <strong>nervo</strong> <strong>trigêmio</strong> e pode<br />
causar dissociação de sensação, abolição do reflexo corneano, e dor na distribuição de varias<br />
divisões do <strong>nervo</strong>, junto com alterações motoras. Lesões nucleares são quase sempre<br />
acompanhadas por outros sintomas referidos a ponte ou tronco cerebral, tais como o<br />
envolvimento de outros núcleos ou centros, ou interferência com vias ascendentes ou<br />
descendentes. Visto que o trato espinotalâmico lateral situa-se próximo d trato da raiz<br />
descendente do <strong>nervo</strong> <strong>trigêmio</strong>, uma lesão de um pode envolver o outro, resultando na<br />
anestesia do lado ipsilateral da face e contralateral do corpo. Na trombose da artéria cerebelar<br />
pósteroinferior e outras síndromes medulares existem alterações na função do <strong>quinto</strong> <strong>nervo</strong>. Os<br />
espasmos que ocorrem nas condições tóxicas e no tétano podem resultar de envolvimento<br />
nuclear. Lesão no núcleo mesencefálico provoca alteração na sensibilidade proprioceptiva dos<br />
músculos oculares, mastigadores e da face.<br />
3. Lesões infranucleares podem envolver os filamentos sensitivos, o <strong>nervo</strong> motor ou ambos. Nas<br />
meningites e fraturas de crânio, ferida por objeto pérfurocortante ou outras lesões traumáticas,<br />
o V <strong>nervo</strong> pode ser lesado após sua saída da ponte. Tumores do ângulopontocerebelar e outras<br />
neoplasias ou gomas que envolvem a base do crânio ou as meninges comumente afetam os<br />
ramos sensitivos resultando em dor, anestesia e perda do reflexo corneano. Vários ramos podem<br />
ser afetados por lesões dentro do seio cavernoso, aneurisma do polígono de Willis ou a artéria<br />
carótida interna, infecção do osso petroso, celulite ou tumor orbitário, polineurite, tumores ou<br />
abscessos no lobo temporal ou na fossa craniana média. Os ramos do V <strong>nervo</strong> são envolvidos em<br />
neoplasias da nasofaringe e metástases malignas. Neoplasia tais como neurinomas do V <strong>nervo</strong><br />
ocorre no gânglio de Gasser, mas pode envolver o próprio <strong>nervo</strong>. Esse não causa somente dor e<br />
alterações sensitivas, mas perda da força, e devido à proximidade do gânglio à artéria carótida e<br />
seu plexo simpático, pode existir ptose, miose, e outra evidência de uma paralisia simpática<br />
cervical. O termo síndrome de Raeder ou paratrigeminal é usado quando a síndrome de Horner<br />
está presente com disfunção motora e sensitiva unilateral do V <strong>nervo</strong>: isso é geralmente<br />
encontrado com neoplasia do gânglio de Gasser ou da fossa craniana média. Envolvimento dos
25<br />
próprios músculos ou da junção mioneural causa fraqueza motora sem alteração sensitiva. Na<br />
miastenia gravis a paresia pode ser tão profunda que o paciente pode usar sua mão para ajudar<br />
fechar a mandíbula quando mastiga.<br />
4. Origem da dor do V <strong>nervo</strong>, como na dor referida, ocorre com frequência para vários ramos do<br />
V <strong>nervo</strong>. Podem ser de origem reflexa. Um exame cuidadoso deve sempre ser feito para<br />
determinar a causa local. Como regra geral, a radiação da dor é confinada a uma divisão do V<br />
<strong>nervo</strong>. Quando a dor é severa existe irradiação para os ramos das outras divisões. Pode existir<br />
espasmo associado e contração muscular. Dor desse tipo pode estar associada com cárie<br />
dentária, doença alveolar, envolvimento do seio, glaucoma e doença maligna dentro do seio.<br />
Neurite do V <strong>nervo</strong> é resultado do mesmo processo que causa neurite em qualquer lugar do<br />
corpo – infecções, processos tóxicos, deficiências de vitaminas, etc. É geralmente de natureza<br />
predominantemente sensitiva. Um tipo específico de neurite pode estar associado com o uso<br />
indústria de tricloroetileno, e uma neurite similar resulta se o tricloroetileno for usado no<br />
tratamento do tic doloroso. Isetionato de estilbamidine primeiro usado na terapia de Kalazar e<br />
primeiramente de tic doloroso, também causa uma neurite confinada a distribuição do V <strong>nervo</strong>.<br />
Herpes zoster do V <strong>nervo</strong> é uma condição extremamente dolorosa, tanto na sua fase aguda<br />
como na forma de uma neuralgia pósherpetica. Geralmente vista em pessoas idosas, é mais<br />
frequente afetar os ramos da divisão oftálmica, e é conhecido como herpes oftálmico. A dor e as<br />
vesículas são distribuídas sobre a testa, pálpebra e a córnea, e o último envolvimento pode ser<br />
seguido por ulceração e ceratite, resultando na opacificação da córnea e frequentemente na<br />
oftalmia e cegueira. Pode haver envolvimento associado da divisão motora e do VII e VIII <strong>nervo</strong>s,<br />
e ocasionalmente existem manifestações encefalíticas.<br />
Neuralgia do <strong>trigêmio</strong> ou tic doloroso (neuralgia de Fothergill) envolve a II ou a III divisão do V<br />
<strong>nervo</strong>, raramente a primeira o inverso do Herpes zoster. Ocasionalmente, o paciente tem<br />
envolvimento junto de V2 e V3. Essa condição geralmente ocorre em idosos, e é caracterizada<br />
por ataques agudos muito dolorosos, dor lancinante de duração momentânea na distribuição de<br />
um ou mais das divisões do <strong>nervo</strong>. O ataque geralmente é trazido pela estimulação das zonas de<br />
gatilho, e de acordo o paciente pode recusar a comida, conversar, lavar o rosto, se barbear, ou<br />
escovar seus dentes por medo de iniciar o ataque. Exposição ao frio pode também precipitar a<br />
dor. O exame objetivo do <strong>nervo</strong> é normal. Os sintomas podem parar espontaneamente por um<br />
período de tempo, mas geralmente volta.<br />
As causas mais frequentes de lesão do V <strong>nervo</strong> da saída do tronco cerebral até a base do crânio,<br />
incluindo o cavo de Meckel e os segmentos do seio cavernoso, são as compressões<br />
neurovasculares, seguidas pelos schwannomas do acústico ou do V <strong>nervo</strong>, meningeoma, linfoma,<br />
cisto epidermóide, lipoma, adenoma pituitário, metástase e aneurisma. Dentre as<br />
neurovasculares, é a mais comum a compressão da raiz sensitiva do V <strong>nervo</strong> por um ramo<br />
ectásico da artéria basilar, sendo a artéria cerebelar superior ou ânteroinferior. Neuralgia do V<br />
<strong>nervo</strong> bilateral é sugestiva de esclerose múltipla, mas siringobulbia e tabes dorsalis também<br />
podem causar o tic doloroso.
26<br />
Segundo Dandy e Janeta, muitas técnicas de alternativas neurocirúrgicas foram advogadas para o<br />
tratamento da neuralgia do V <strong>nervo</strong>, cada uma tem um grau de alívio. Tratamento médico nunca<br />
foi muito efetivo até anos recentes quando foi observado que em muitos casos fenitoína e<br />
carbazepina dão alívio. Foi sugerido que essas drogas tanto diminuem a condução dos <strong>nervo</strong>s<br />
periféricos como inibem os reflexos de transmissão polissinápticos. A administração dessas<br />
drogas tem reduzido o número de cirurgias na maioria dos pacientes.<br />
5. Síndrome do queixo dormente ocorre por hipoestesia e, às vezes, parestesias envolvendo o<br />
lábio inferior e o queixo, na distribuição do <strong>nervo</strong> mentual. Acontece por neoplasia, com<br />
metástase para o forame mentual ou para as meninges cranianas, oriunda de um carcinoma de<br />
mama ou de pulmão.<br />
6. Síndrome da bochecha dormente e pálpebra inferior flácida incluem fraqueza que envolve os<br />
ramos distais do VII <strong>nervo</strong> devido a um carcinoma infiltrativo nos <strong>nervo</strong>s infraorbital e VII. Outras<br />
causas são hemorragias de ponte, granulomatose de Wegener, mononeuropatia hipertrófica, e<br />
uma lesão do mesencéfalo que acomete as fibras trigeminotalâmicas cruzadas.<br />
7. Neuropatia sensitiva do V <strong>nervo</strong> é uma síndrome de dormência facial isolada, de início gradual,<br />
que pode envolver uma divisão ou toda a face, geralmente bilateral. Alguns casos são<br />
idiopáticos, outros são por doença subjacente do tecido conjuntivo.<br />
Existem muitas neuralgias faciais atípicas que parecem com o tic doloroso, mas precisa ser<br />
diferenciada.<br />
1. A síndrome de Sluder (1910) ou neuralgia do gânglio pterigopalatino é causada por uma<br />
irritação do <strong>nervo</strong> no canal pterigoideo antes de chegar ao gânglio pterigopalatino. Esse <strong>nervo</strong> é<br />
formado pela união dos <strong>nervo</strong>s petroso maior e petroso profundo. A síndrome é caracterizada<br />
por dor na região profunda da orbitária, com lacrimejamento, rinorréia, ardor e hiperemia<br />
conjuntival, com irradiação da dor para bochecha, raiz da boca, raiz do nariz, queixo superior, e<br />
dentes, e às vezes, estendem-se para o ouvido, occipício, pescoço, ombro e braço. A dor é<br />
aliviada pela infiltração de novocaína do gânglio pterigopalatino, mas a existência de tal sintoma<br />
complexo é questionada.<br />
2. A neuralgia do <strong>nervo</strong> vidiano tem uma distribuição similar, mas dor no ouvido é o sintoma<br />
mais proeminente; foi dito ser devido à irritação do <strong>nervo</strong> vidiano por infecção no seio esfenóide.<br />
3. A síndrome de Costen (1936) é uma doença degenerativa da articulação têmporomandibular<br />
que se manifesta por dor unilateral na face e cabeça, dor no ouvido, prejuízo da audição, tinitus e<br />
vertigem resultam da distorção de uma alteração destrutiva na articulação têmporomandibular,<br />
secundária a uma má oclusão. Ocorre em pacientes que sofreram, durante quase toda vida,<br />
graves alterações na arcada dentária. A dor pode ocorrer por: a) Erosão óssea da fossa<br />
mandibular pelo impacto ou microtraumatismo dos côndilos da mandíbula contra a parte óssea<br />
delgada que os separa da duramáter e sua rica inervação; b) Irritação do <strong>nervo</strong> aurículotemporal,<br />
provocado pelos movimentos da mandíbula; e c) Irritação do <strong>nervo</strong> da corda do tímpano pelo
27<br />
côndilo da mandíbula. Pode haver queixa de boca e nariz seco e alterações auditivas (hipoacusia,<br />
zumbido, etc).<br />
4. Na síndrome de Eagle existe dor facial atípica, dor faríngea e desconforto no ouvido,<br />
presumivelmente devido ao alongamento do processo estilóide do osso temporal. Muitas das<br />
neuralgias faciais atípicas podem ser de origem reflexa, ocasionalmente envolvendo conexões<br />
entre o V <strong>nervo</strong> e outros <strong>nervo</strong>s <strong>craniano</strong>s aferentes e cervicais, e outros podem estar associados<br />
com desordens do simpático; frequentemente a dor é profunda, tediosa, e agonizante, e não é<br />
aliviada pela secção do <strong>quinto</strong> <strong>nervo</strong>.<br />
5. Enxaqueca, especialmente do tipo hemi<strong>craniano</strong>, pode simular uma neuralgia da divisão<br />
oftálmica do V <strong>nervo</strong>, quando pode ser chamada de cefaléia em cacho (enxaqueca atípica,<br />
cefaléia de Horton ou cefaléia histamínica).<br />
6. Na neurite do V <strong>nervo</strong> resultando de vários fatores tóxicos, infecciosos, e deficitários pode<br />
existir ataques de dor similar aquela da neuralgia, mas existe dor residual entre ataques, e exame<br />
detalhados devem mostrar prejuízo de sensação e perda de reflexos.<br />
7. Síndrome do gânglio ciliar ou síndrome nasociliar de Charlin (1931) se caracteriza por: 1) dor<br />
paroxística óculo-orbital, irradiada para as fossas nasais; 2) hiperemia da porção anterior da<br />
concha nasal inferior, que se manifesta por uma rinorréia; 3) lesões no segmento anterior do<br />
olho (úlcera da córnea), acompanhadas de hiperemia conjuntival e lacrimejamento; 4)<br />
desaparecimento da dor com aplicação de anestesia na mucosa nasal.<br />
Outras desordens do V <strong>nervo</strong><br />
O fenômeno de Gunn ou reflexo de piscamento-mandibular ocorre com ptose parcial de origem<br />
congênita; abertura da boca e movimento de mascar lateral da mandíbula causa uma elevação<br />
reflexa exagerada da pálpebra ptótica. É provavelmente um movimento patológico do tipo<br />
sincinético, quando impulsos proprioceptivos dos músculos pterigóideos são capturados pelos<br />
músculos óculomotores.<br />
Síndrome de Marín Amat ocorre pelo fechamento automático de um olho com a abertura da<br />
boca, também chamado de fenômeno invertido de Gunn. Foi explicado como movimento<br />
associado envolvendo o músculo mastigatório e facial, mas é visto só em pacientes que têm uma<br />
paralisia facial periférica, sendo provavelmente um movimento associado.<br />
Síndrome aurículotemporal ou síndrome de Frey consiste de rubor, quentura e perspiração<br />
excessiva sobre o queixo e orelha de um lado seguida de alta ingestão de comida condimentada.<br />
Geralmente é seqüela de trauma ou infecção da glândula parótida, com prejuízo dos <strong>nervo</strong>s<br />
regionais, e pode estar associada às alterações sensitivas do V <strong>nervo</strong>. É provável que na<br />
regeneração das fibras secretoras do <strong>nervo</strong> aurículotemporal da glândula parótida tornaram-se<br />
mal direcionada para as glândulas sudoríparas e as terminações vasodilatadoras ou pode existir<br />
irritabilidade local das fibras colinérgicas. Os sintomas foram aliviados pela interrupção do arco<br />
aferente por meio tanto de injeção de álcool como de secção cirúrgica do <strong>nervo</strong><br />
aurículotemporal ou secção intracraniana do IX <strong>nervo</strong>.
28<br />
Angiomatose encéfalotrigeminal (síndrome de Sturge Weber ou doença de Weber-Dimitri) existe<br />
um nevo ou angioma congênito sobre o lado da face na distribuição do <strong>trigêmio</strong> associado com<br />
angioma leptomeningeo lateral e calcificação intracorticais; existe também hemiatrofia cerebral<br />
com hemiparesia contralateral e convulsão focal.<br />
A síndrome pescoçolíngua é um raro transtorno que envolve o V <strong>nervo</strong> e os <strong>nervo</strong>s cervicais<br />
superiores. Dor e dormência na distribuição do <strong>nervo</strong> lingual e na raiz de C2 são provocadas pela<br />
rotação rápida da cabeça. As fibras aferentes do <strong>nervo</strong> lingual são unem-se as do XII <strong>nervo</strong> e<br />
enviam filamentos para os <strong>nervo</strong>s cervicais superiores. Os sintomas são causados por leve<br />
subluxação do processo articulatório de C2 que comprime as estruturas vizinhas.<br />
LEITURAS RECOMENDADAS<br />
1. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH<br />
EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671.<br />
2. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA<br />
EDIÇÃO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458.<br />
3. CASAS, A.P & GONZÁLEZ, M.E.B. MORFOLOGÍA, ESTRUTURA Y<br />
FUNCIÓN DE LOS CENTROS NERVIOSOS. TERCERA EDICIÓN, MADRID,<br />
EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901.<br />
4. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLÍNICO.<br />
RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213.<br />
5. DeJONG, RN. THE NEUROLOGIC EXAMINATION. FOURTH EDITION,<br />
MARYLAND, HARPER & ROW, 1979. p.840.<br />
6. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTOR’S: PRINCIPLES OF<br />
NEUROLOGY. EIGHTH EDITION, NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382.<br />
7. KERAVEL, Y; SINDOU, M. VUES ANATOMIQUES COMMENTÉES DU<br />
NERF TRIJUMEAU. ENCYCL. MED, CHIR. (PARIS, FRANCE).<br />
NEUROLOGIE, 4.5.05, 17001 E-10, 1991, 4p.