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CadernoDois
História clínica
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
História clínica
G.P.R, masculino, 8 meses de idade, com história de sintomas
gripais e choro excessivo e episódios de taquipneia, há 3 semanas.
Mãe relata internações prévias por suspeita de pneumonia (sic).
Figura 1
Radiografia AP e Perfil do tórax evidenciando
extensa massa bem delimitada localizada
mediastino posterior a esquerda
ESTE ENCARTE É PARTE INTEGRANTE DA EDIÇÃO 408 DO JORNAL DA IMAGEM • AGOSTO DE 2012
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
Feminino, 9 anos, com história de sintomas gripais há duas semanas, evolui
com piora do estado geral, cervicalgia e torcicolo há um dia.
3 4
Figuras 1 a 4
Imagens de ressonância magnética em cortes axiais ponderadas em T1 (figuras 1 e 2), coronais T1 e T2
FATSAT (figuras 3 e 4) demonstrando postura lateralizada da cabeça para esquerda e desvio rotatório
anti-horário de C1 sobre C2. Nota-se também hipertrofia tonsilar e linfonodomegalias reacionais
Figuras 2, 3 e 4
Tomografia computadorizada do tórax demonstra massa com densidade de
partes moles, extrapulmonar, bem delimitada, de contornos regulares, com
pequenos focos de calcificações de permeio, exibindo realce heterogêneo
após a injeção do meio de contraste, localizada posteriormente no hemitórax
esquerdo, associada a atelectasia passiva do parênquima pulmonar adjacente.
Evidencia-se estrutura vascular emergindo da aorta que se dirige a massa

2 | JORNAL DA IMAGEM São Paulo, agosto de 2012
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
Síndrome de Grisel
A primeira descrição de fixação
rotatória C1/C2 foi feita por Bell em
1830, em um caso de ulceração da
faringe. Em 1930, Grisel descreveu
a associação dessa condição com
história recente de infecção de vias
aéreas superiores (IVAS), tendo
atualmente seu nome relacionado
a essa associação. Essa alteração
já teve diversas denominações,
como luxação não traumática C1/
C2, luxação inflamatória C1/C2,
subluxação não traumática C1/C2,
fixação rotatória C1/C2.
O diagnóstico de síndrome de
Grisel leva em conta a faixa etária
do paciente e uma história clínica
compatível. Muito mais frequente
em crianças, a síndrome de Grisel é,
na maioria dos casos, precedida por
uma IVAS ou afecção inflamatória
da cabeça ou pescoço. Os principais
sintomas são dor e perda de
mobilidade cervical. No exame clínico
observa-se muitas vezes a cabeça
inclinada para um lado associada à
rotação contralateral. À palpação,
o músculo esternocleidomastóideo
pode demonstrar relaxamento do
lado em que a cabeça encontra-se
inclinada e tensão no lado oposto,
razão pela qual, a síndrome de
Grisel também pode ser chamada
de “torcicolo paradoxal”. Outro sinal
encontrado no exame físico é o desvio
do processo espinhoso de C2 para o
mesmo lado da cabeça, chamado de
sinal de Sudek. Os exames de imagem
são peças chave no diagnóstico.
A radiografia cervical transoral
pode evidenciar assimetria da
articulação C1/C2 sugerindo luxação.
A tomografia computadorizada e
a ressonância magnética poderão
demonstrar a perda da congruência
da articulação atlanto-axial e graduar
o desarranjo articular.
A Síndrome de Grisel tem evolução
benigna na maioria dos casos.
Grande parte dos pacientes obtém
remissão completa pós-tratamento,
sem evidência de sequela neurológica
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
Neuroblastoma torácico
A caracterização diagnóstica do
neuroblastoma muitas vezes não é
simples. Embora seja uma doença
muito frequente na faixa etária
pediátrica, seus aspectos clínicos e
de imagem podem se sobrepor ou
simular diversas outras patologias
também corriqueiras, tornando seu
diagnóstico laborioso.
A melhor característica diagnóstica
do caso é de uma massa intratorácica
e paravertebral, bem delimitada,
que desloca o tecido pulmonar
adjacente. Alguns aspectos chamam
atenção na lesão: as suas grandes
dimensões e o comportamento após
a injeção do meio de contraste venoso.
A fase pós contraste evidencia
um ramo arterial anômalo, calibroso,
emergindo da aorta torácica para
suprir a massa. As reconstruções
demonstram de forma clara seu trajeto.
Tal achado é típico dos casos de
sequestro pulmonar, entidade também
classicamente da faixa etária
pediátrica, porém a análise histopatológica
evidenciou tratar-se de uma
neoplasia neurogênica formada por
células pequenas, redondas e azuis
sobre o fundo fibrilar eosinofílico e
com raras rosetas de Homer-Wright,
favorecendo o diagnóstico de neuroblastoma.
O neuroblastoma é o tumor congênito
mais frequente no primeiro
ano de vida. É tipicamente pediátrico,
raro após os 14 anos de idade.
Em termos gerais, apresenta uma
incidência de 10 casos por milhão
de crianças entre os zero e quatro
anos de idade. É um tumor, em regra,
esporádico, podendo ter relação
com neurofibromatose e a síndrome
de Beckwith-Wiedemann. Há uma
ligeira predominância pelo sexo
masculino. Do ponto de vista anatômico,
esse tumor é uma proliferação
neoplásica de células do sistema
neurovegetativo simpático. Como
tal, as localizações mais frequentes
são as glândulas suprarrenais (40%
dos casos), e as células dos gânglios
simpáticos paravertebrais cervicais,
das regiões torácica e abdominal.
Autores: Drs. Bernardo Marshall T. Rocha e Brenno Marco Pereira Gomide, residentes em Radiologia
e Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis. Caso cedido pelo serviço de Radiologia da
Med Imagem, Teresina-PI, com a participação dos Drs. Marcelo Coelho Avelino e Luciana Viana Borges.
Orientadores: Drs. Sérgio Furlan e Ricardo Pires de Souza.
ou de qualquer outra natureza. A
terapia conservadora por meio de
colar cervical ou tração mentoneira
é suficiente para a maioria dos
pacientes. Nos casos em que o desvio
da fixação seja mais pronunciado
ou quando o diagnóstico seja feito
tardiamente o uso da tração com
halo craniano ou artrodese podem
ser necessários.
Referências Bibliográficas
1. Bell C. The nervous system of
the human body, embracing
papers to the Royal Society
on the subject of nerves.
London:Longman, Rees and
Orme; 1830. p. 403.
2. Grisel P. Enucléation de l’atlas
et torcicolis nasopharyngien.
Presse Médicale 1930;38:50-3.
3. Fernandez Cornejo VJ,
Martinez-Lage JF, Piqueras
C, Gelabert A, Poza M.
Inflammatory Atlanto-axial
subluxation (Grisel’s syndrome)
O neuroblastoma tem um comportamento
sui generis, pois pode regredir
espontaneamente, diferenciar-se,
tornando-se benigno, ou, em cerca
de metade dos casos, metastizar com
má resposta aos tratamentos disponíveis.
Esta disparidade do comportamento
clínico e do prognóstico
relaciona-se com a idade e estadio
quando do diagnóstico, com determinadas
características histológicas
e com alterações genéticas do tumor,
das quais a amplificação do oncogene
N-myc é a mais estudada.
O tratamento nos doentes considerados
de baixo risco, geralmente
lactentes com doença local ou locoregional,
a cirurgia apenas pode ser
suficiente. Ao contrário, nos casos
considerados de elevado risco, sobretudo
crianças mais velhas com
doença metastática, o tratamento
agressivo com esquemas de quimioterapia
e radioterapia, autotransplante
de células estaminais e imunoterapia
ainda não é eficaz numa
grande parte dos casos.
in children: clinical diagnosis
and management. Childs Nerv
Syst 2003;19:342-7.
4. Berry DS, Moriarty RA.
Atlanto-axial subluxation
related to pharyngitis: Grisel’
syndrome. Clin Pediatr
1999;38:673-5.
5. Baker LL, Bower CM, Glasier
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and cervical osteomyelitis:
two unusual complications
of adenoidectomy. Ann
Otol Rhinol Laryngol
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6. Fernandez Cornejo VJ,
Martinez-Lage JF, Piqueras
C, Gelabert A, Poza M.
Inflammatory atlanto-axial
subluxation (Grisel’s syndrome)
in children: clinical diagnosis
and management. Childs Nerv
Syst 2003;19:342-7.
Caso apresentado na reunião do Clube
Roentgen de 11 de abril de 2012.
Autores: Drs. Bernardo Marshall e Carlos Henrique Machado, residentes em Radiologia e Diagnóstico por
Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis, e Drs. Jôse Vaz Marcelo Coelho Avelino, radiologistas da Med
Imagem, Teresina-PI. Caso cedido pelo serviço de radiologia e diagnóstico por imagem da Med Imagem
Teresina-PI. Orientadores: Drs. Sérgio Furlan e Ricardo Pires de Souza.
Referências bibliográficas
1. Oncology, I.S.o.P.
International Society of
Paediatric Oncology European
Neuroblastoma Research.
2. Shimada, H., et al., Terminology
and morphologic criteria
of neuroblastic tumors:
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International Neuroblastoma
Pathology Committee. Cancer,
1999. 86(2): p. 349-63
3. Dr. António Fontelonga -
Internista, Oncologista e
Hematologista - 18-Fev-2002
4. Laureys, G., The neuroblastoma,
“enfant terrible” among pediatric
tumors. Verh K Acad Geneeskd
Belg, 2003. 65(1): p. 5-23
5. Reynolds, M.L. and C.J. Woolf,
Reciprocal Schwann cellaxon
interactions. Curr Opin
Neurobiol, 1993. 3(5): p. 683-93.
Caso apresentado na reunião do Clube
Roentgen de 11 de abril de 2012.

[ Caso Geto ]
A
História clínica
Paciente de 23 anos do sexo
masculino, natural da Bolívia e
proveniente de São Paulo, com
queixa de tosse, febre e perda
ponderal há 6 meses, com piora
nos últimos 2 dias e associado a
episódios de hemoptise.
D
Figuras 2
Figura 2
Imagens axiais de TC e RM ponderadas em T1, STIR e T1
pós-contraste, caracterizando as lesões líticas dos ilíacos,
com isossinal em T1, sinal heterogêneo em T2, onde apresenta
contornos geográficos e realce periférico ao gadolínio
A
B
História clínica
São Paulo, agosto de 2012 CadernoDois | 3
[ Caso Clube Roentgen 3 ]
Paciente do sexo masculino, 36 anos, natural da Bahia, procedente
de São Paulo há 14 anos. Queixa lombalgia há 3 meses, que irradia
para MID. Nega uso de medicações, nega tabagismo, nega etilismo,
nega cirurgias e outros antecedentes dignos de nota.
Figura 1
Imagens sagitais de TC e RM ponderadas em T1, T2, STIR e T1 póscontraste,
caracterizando a fratura de T8, a alteração difusa do sinal da
medular óssea e as lesões focais de contornos geográficos em T8, T12,
L3 e L4, com hipersinal em T1 e T2 e realce periférico ao gadolínio
TCMD - A) corte axial, janela de pulmão, B) corte axial, janela de mediastino,
C) reconstrução coronal, janela de pulmão e D) reconstrução sagital, janela de
pulmão: formação cística no lobo superior direito, de paredes finas e regulares,
apresentando componente sólido no seu assoalho de aspecto curvilíneo (sinal
do “lírio d’água” ou camalote), que altera de posição à mudança de decúbito*
*Deslocado em relação à radiografia de tórax (Figuras 1 – A e B)
B
C
Figuras 1
Radiografia de tórax - A)
PA e B) Perfil: lesão cística
no lobo superior direito, de
paredes finas e regulares,
apresentando opacidade
heterogênea no seu assoalho

4 | JORNAL DA IMAGEM São Paulo, agosto de 2012
[ Caso Clube Roentgen 3 ]
Linfoma ósseo
O linfoma primário ósseo
corresponde a menos de 5%
do total de neoplasias ósseas
primárias (1), mais frequentes em
homens (2), ocorrendo na quinta
e sexta décadas de vida (3). Na
coluna vertebral, os níveis mais
acometidos são os níveis dorsais
baixos e o lombar (4). Os achados
na TC são semelhantes, devendo‐se
considerar a hipótese de linfoma
quando há lesões ósseas associadas
à massa de partes moles, com
relativa preservação da cortical.
As características de sinal na
RM são de hipossinal ou sinal
levemente aumentado nas imagens
ponderadas em T1 e hipersinal
nas imagens ponderadas em T2,
porém algumas séries descritas
na literatura demonstraram sinal
reduzido nas imagens em T2 (5).
No caso apresentado, na RM,
observamos áreas irregulares
[ Caso Geto ]
A hidatidose, causada pelo
platelminto Echinococcus
granulosus, ocorre com mais
frequência na sua forma rural,
sendo endêmica no Rio Grande
do Sul, e em países da América
Latina, incluindo a Bolívia.
O verme adulto vive no
intestino de cães (hospedeiro
definitivo) e na forma de cisto
em ruminantes (hospedeiro
intermediário). O homem entra
no ciclo de vida do parasita
como hospedeiro intermediário
acidental, ao entrar em
contato com cães, solo, água
ou alimentos contaminados.
A primeira barreira em nosso
organismo após o verme penetrar
o duodeno, são os sinusóides
hepáticos, sendo o fígado o
principal órgão acometido (75%
dos casos), seguido do pulmão
(15% dos casos).
Os cistos pulmonares são
constituídos de três camadas:
um exocisto, que é a membrana
protetora; um endocisto, que
geográficas de hipossinal nas
imagens ponderadas em T1 e T2.
Muitas dessas lesões apresentam
hipersinal marginal em T2 (6).
As características de sinal dessas
anormalidades são compatíveis com
necrose avascular e infartos ósseos,
porém a localização e distribuição
dessas lesões são normalmente
observadas nas regiões
periarticulares dos ossos longos,
raramente nos corpos vertebrais (7).
Na necrose da medula óssea
ocorre rompimento da arquitetura
normal da medula, com necrose
do tecido hematopoiético do
estroma e perda dos espaços
gordurosos (8). A necrose da
medula óssea associa‐se a doenças
malignas, principalmente de
natureza hematológica, e pode
ocorrer antes do diagnóstico
da doença primária, depois do
tratamento quimioterápico ou
Equinococose pulmonar
(Hidatidose; Cisto Hidático)
produz os “cistos-filhos”; e
uma cápsula circundante de
pulmão fibrosado comprimido,
o pericisto.
No parênquima pulmonar, a
principal forma de apresentação
é a de cisto solitário (70%)
acometendo principalmente os
lobos inferiores (60%). A maioria
dos pacientes adquire o parasita
na infância, permanecendo
assintomático por anos e sendo
diagnosticado de forma incidental
ou por sintomas promovidos pela
rotura do cisto.
O principal achado na
radiografia de tórax consiste na
opacidade esférica circunscrita,
variando quanto ao tamanho,
podendo medir de 1 a 20 cm. Na
tomografia computadorizada de
tórax, a hidatidose se apresenta
como imagem cística circunscrita
com atenuação média de 0 U.H..
Diferente dos cistos hepáticos,
os pulmonares raramente
apresentam calcificações
parietais. Já na ressonância
Autores: Drs. Vasilios C. Bobotis (E3), Alexandre Grimberg (Preceptor dos residentes), Dr. Leonardo Sugawara
(Médico colaborador do setor de musculoesquelético) e Prof. Dr. Artur da Rocha Correa Fernandes (Docente e
supervisor da residência médica) – Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM)
na sua recorrência. Deste modo,
na presença de necrose medular
isolada, uma extensa pesquisa de
doença maligna é justificável.
Referências bibliográficas
1. DiMarco A, Compostrini F,
Garusi GF: Non-Hodgkin
lymphomas presenting with
spinal epidural involvement.
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2. Epelbaum R, Haim N, Ben- ‐
Shaker M, Ben-Aric Y, Feinsod
M, Cohen Y: NonHodgkin’s
lymphoma presenting with
spinal epidural involvement.
1986. Cancer 58:2120-2124.
3. Haddad P, Thaell JF, Kiely
JM, Harrison EG, Miller
RH: Lymphoma of the spinal
extradural space. 1976. Cancer
38: 1862‐1866.
4. Edeiken BM, Edeiken J, Kim
EE: Radiologic concepts of
Autores: Dr. Thiago Queroz (R4). Orientadores: Drs. Cássio Gomes dos Reis Jr. e Alexandre Marchini Silva
– Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo.
magnética os cistos apresentam
hipossinal em T1 e hipersinal em
T2 homogêneos, sendo possível
a identificação de estruturas
curvilíneas finas que representam
a membrana do cisto.
Se o pericisto se romper, um
fino crescente de ar vai ser visto
em torno da periferia do cisto
(sinal do menisco ou crescente)
e se o próprio cisto se romper,
seu conteúdo é expelido pelas
vias aéreas, produzindo nível
hidroaéreo com depósito das
paredes dos cistos que flutuam
dentro do pericisto não colabado
e que se movem com a mudança
de decúbito, formando o sinal
do “lírio d’água” ou camalote,
patognomônico de hidatidose,
porém infrequente.
O tratamento consiste
basicamente na extração
cirúrgica dos cistos. Quando
estes são muito numerosos
ou se localizam em tecidos
de difícil acesso, a cirurgia é
contraindicada e o tratamento
lymphoma of bone. 1990. Radiol
Clin North Am 28:841‐864.
5. Sinchun Hwang. 2008. Radiol
Clin N Am 46: 379-396.
6. Yu Ming Tang, Susanne
Jeavons, Stephen Stuckey,
Helen Middleton,and Devinder
GillAJR, Clinical Observations:
MRI Features of Bone Marrow
Necrosis February 2007
188:509‐514; doi:10.2214/
AJR.05.0656.
7. Murakami H, Kawahara N,
Gabata T, Nambu K, Tomita K.
Vertebral body osteonecrosis
without vertebral collapse. 2003.
Spine 28:323.
8. Jassens AM, Offner FC, Van
Hove WZ. Bone marrow necrosis.
2000. Cancer 88:1769-1780.
Caso apresentado na reunião do Clube
Roentgen de 9 de maio de 2012.
é realizado com medicamentos
antiparasitários como
Mebendazol® ou Albendazol®,
que tendem a penetrar no cisto
eliminando as larvas.
Referências bibliográficas
1. Jerray M, Benzarti M, Garrouche
A, Klabi N, Hayouni A. Hydatid
Disease of the Lungs: Study of
386 Cases. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1992; 146:185-189.
2. Pedrosa I, Saíz A, Arrazola
J, Ferreirós J, Pedrosa CS.
Hydatid Disease: Radiologic
and Pathologic Features and
Complications. RadioGraphics
2000; 20:795–817
3. Polat P, Kantarci M, Alper F,
Suma S, Koruyucu MB, Okur
A. Hydatid Disease from Head
to Toe. RadioGraphics 2003;
23:475– 494.
Caso discutido na reunião do Grupo
de Estudos do Tórax (Geto) em 12 de
abril de 2012.