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Peixoto Fº AAA et al. / Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? Fig. 6 – Calcificações esplênicas em paciente com tuberculose. DISCUSSÃO Os achados tomográficos mais comumente encontrados na tuberculose peritoneal são: a) ascite (entre 70% e 90% dos casos) [6,7] ; b) espessamento peritoneal liso com acentuado realce após injeção de contraste [4,5,11] ; c) densificação da raiz do mesentério (que ocorre em cerca de 70% dos casos) [4,5,11] ; d) linfonodomegalia com necrose ou calcificação [2,3,6,11] ; e) micronódulos hepáticos (presentes em até 30% dos casos) e granulomas calcificados no fígado, baço e adrenais [1,3,6] . Com certa freqüência (15%), é possível observar associação com tuberculose intestinal, caracterizada por acentuado espessamento simétrico da parede do ceco e íleo terminal [7] . Na carcinomatose peritoneal observam-se, mais freqüentemente: a) espessamento multinodular do peritônio; b) linfonodomegalia homogênea e retroperitoneal; c) nódulos hepáticos; d) “omental cake”, caracterizado 50 por espessamento e densificação da gordura omental, formando massa e presente em até 40% dos casos [11] . É interessante observar, porém, que o “omental cake” também é observado na tuberculose peritoneal em até 20% dos casos (Fig. 7) [11] . O sinal tomográfico mais útil para diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose peritoneal é o espessamento peritoneal, que na primeira é liso e regular e na segunda assume, freqüentemente, aspecto nodular e irregular (Fig. 2) [11] . A TC é freqüentemente solicitada nos casos de tuberculose peritoneal, devido aos sintomas bastante inespecíficos [2,4,7,9] . Trata-se de doença de curso subagudo, cujos sintomas envolvem um período de semanas a meses, freqüentemente com comorbidades associadas. Os principais sinais e sintomas são dor abdominal (95%), ascite (70% a 95%) e distensão abdominal (82%) [6,7] . A tuberculose peritoneal está associada com a tuberculose pulmonar em apenas 15% dos casos [2,7] . Em al- Fig. 7 – Massa omental tipo “omental cake” em paciente com carcinomatose peritoneal por carcinoma de ovário. Rev Imagem 2007;29(2):47–52
gumas séries pediátricas tem sido descrita freqüência maior, de até 64% dos casos [12] . Existem três formas de apresentação, que usualmente se sobrepõem: a forma “úmida”, que é a mais freqüente e cursa com a presença de ascite; a forma “seca”, com nódulos caseosos e fibrose; e a forma “fibrótica”, menos comum, com massas omentais, agrupamento de alças e mesentério e adesões [6] . Entre os achados tomográficos da tuberculose peritoneal, um dos mais freqüentes é a ascite, encontrada em quantidade variável, livre, localizada ou loculada. O fluido tipicamente tem maior atenuação que a água (25– 45 UH), devido ao elevado conteúdo protéico e/ou celularidade elevada. A distribuição do líquido ascítico parece não ser importante na diferenciação entre etiologias [3,6,11] . Porém, o achado de nível lipo-hídrico, em associação com linfonodos necróticos, é altamente específico de ascite tuberculosa [13] . Outro achado comum é a adenopatia tuberculosa, que acomete os linfonodos mesentéricos, omentais, peripancreáticos, periportais, pericavais e paraaórticos superiores. O aspecto tomográfico mais freqüente é o realce periférico, com baixa atenuação central, que é bastante sugestivo, mas não patognomônico. Linfonodos maiores podem ser multiloculados e podem estar associados a fibrose e calcificações [2–4,6,9] . Na tuberculose peritoneal, o peritônio geralmente se encontra leve a moderadamente espessado, bem delimitado e com realce pronunciado. O omento pode apresentar-se espessado ou borrado, associado a fino realce circunjacente, devido a delgado componente fibroso (linha omental) [2–4,6,9] . O acometimento mesentérico ocorre como lesões micronodulares (< 0,5 cm) ou macronodulares (> 0,5 Fig. 8 – Implantes peritoneais calcificados (setas) em paciente com cistoadenocarcinoma seroso de ovário. Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto Fº AAA et al. cm), espessamento, densificação e perda da configuração habitual, podendo haver retração de alças por fibrose, conferindo aspecto “estrelado”. Os macronódulos mesentéricos podem ser vistos com baixa densidade em até 40% dos casos ou com calcificações em 14% dos pacientes [14] . Esses nódulos representam tubérculos com ou sem necrose caseosa, tanto em linfonodos quanto na superfície mesentérica [11] . É importante lembrar que, em pacientes com carcinomatose peritoneal decorrente de disseminação de carcinoma seroso de ovário, também se pode observar massas peritoneais calcificadas (Fig. 8). A esplenomegalia e as calcificações esplênicas são dois outros sinais observados mais freqüentemente em associação com a tuberculose peritoneal do que na carcinomatose peritoneal [14] . Pelo menos dois estudos na literatura procuraram diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose peritoneal por intermédio da TC. Esses estudos demonstraram que os sinais mais específicos para sugerir o diagnóstico de tuberculose peritoneal são os macronódulos mesentéricos e anormalidades esplênicas, incluindo esplenomegalia e calcificações. Por outro lado, o achado mais sugestivo de carcinomatose peritoneal é o espessamento irregular do omento [11,14] . O diagnóstico diferencial da tuberculose peritoneal é extenso, incluindo outras doenças granulomatosas, como a sarcoidose e a amiloidose sistêmica, outros processos infecciosos (peritonites não-tuberculosas como a actinomicose e a equinococose) e formas malignas, como o linfoma, o mesotelioma e a carcinomatose peritoneal [10] . Esta última entidade é, muitas vezes, um desafio para o radiologista, com o diagnóstico sendo firmado apenas por intermédio de procedimentos invasivos, como a peritonioscopia ou a laparotomia exploradora. Rev Imagem 2007;29(2):47–52 51
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