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Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto Fº AAA et al.
Tuberculose peritoneal: como diagnosticar?
Anibal Araújo Alves Peixoto Filho 1 , Mila Correia Góis Peixoto 1 , Giuseppe D’Ippolito 2
Descritores:
Tuberculose; Peritônio; Carcinomatose;
Tomografia computadorizada.
Recebido para publicação em 27/4/2007. Aceito,
após revisão, em 20/9/2007.
Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço
de US, TC e RM do Hospital São Luiz, São Paulo,
SP.
1
Médicos do Setor de US/TC/RM do Hospital São
Luiz.
2 Professor Adjunto Doutor do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp), Médico Radiologista Responsável
pelo Setor de US/TC/RM do Hospital São
Luiz.
Correspondência: Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua
Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova
Conceição. São Paulo, SP, 04508-011. E-mail:
giuseppe_dr@uol.com.br
Artigo Especial
Resumo
O peritônio é sítio freqüente de envolvimento abdominal pela tuberculose. Geralmente, a suspeita
é feita a partir de um exame de imagem e, mais freqüentemente, pela tomografia computadorizada.
Alguns sinais tomográficos são bastante indicativos de tuberculose peritoneal e permitem pressupor
o seu diagnóstico, que é confirmado por exames laboratoriais e laparoscopia. A carcinomatose
peritoneal é o seu principal diagnóstico diferencial. Apresentamos uma revisão dos principais sinais
diagnósticos de tuberculose peritoneal e como diferenciá-la da carcinomatose peritoneal.
A tuberculose vem aumentando de incidência globalmente, tanto em pacientes
imunocomprometidos quanto nos imunocompetentes, principalmente a partir da
década de oitenta, a ponto de ser hoje considerada um problema de saúde pública
[1] . No Brasil, segundo dados do Datasus (www.datasus.gov.br), as taxas de incidência
de 1990 a 2004 mostram uma leve tendência à redução, enquanto o número
absoluto de casos novos se mantém relativamente estável. Nas regiões Norte e Nordeste
estão os Estados com as piores taxas, sendo ultrapassados apenas pelo Rio de
Janeiro. De acordo com esses dados, estudos comprovam a relação inversamente
proporcional da tuberculose com os níveis sócio-econômicos.
A tuberculose abdominal pode envolver diversas estruturas, como os tratos gastrintestinal
e geniturinário, órgãos sólidos (fígado, baço, pâncreas), a vesícula biliar,
a aorta abdominal e seus ramos, o peritônio ou linfonodos, havendo sobreposição
dessas formas [2–5] . O peritônio e suas reflexões estão entre os sítios envolvidos pela
tuberculose abdominal, e nos países em desenvolvimento respondem por até 30%
dos casos de tuberculose extrapulmonar e 20% das causas de ascite [6–8] . A tuberculose
peritoneal está raramente associada à forma ativa da doença pulmonar [2,7] , além
de apresentar-se, em geral, com quadros clínico e laboratorial inespecíficos [2,4] . Por
essa razão, tem sido descrita por alguns autores como “o grande mimetizador” [1,9] .
A tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada como método de escolha
não-invasivo na suspeita de doença peritoneal [2,4,8,9] . Porém, especificamente,
em relação aos achados de imagem, a tuberculose peritoneal pode mimetizar uma
série de doenças, por exemplo, a carcinomatose peritoneal [10,11] . Existem, entretanto,
alguns aspectos de imagem que tornam mais provável o diagnóstico de tuberculose
peritoneal. Reconhecer esses sinais pode ajudar o radiologista a estabelecer um
diagnóstico com razoável precisão, orientando na sua confirmação e conduta.
O objetivo deste trabalho é o de ilustrar os diversos achados da tuberculose peritoneal,
destacando os mais significativos e úteis no diagnóstico diferencial com a
carcinomatose peritoneal.
MATERIAL E MÉTODO
Selecionamos, retrospectivamente e a partir do nosso arquivo, exames de TC
abdominal de pacientes com diagnóstico comprovado de tuberculose peritoneal ou
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carcinomatose peritoneal realizados com técnica helicoidal,
com cortes finos e contíguos de 5 mm de espessura,
utilizando contraste iodado administrado por via oral
e intravenosa.
Procuramos selecionar e destacar os principais sinais
presentes nas duas doenças, ou sejam: a) ascite li-
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vre ou loculada (Fig. 1); b) espessamento peritoneal liso
ou nodular (Fig. 2); c) densificação do omento e mesentério
(Fig. 3); d) linfonodomegalia homogênea, necrosada
ou calcificada (Fig. 4); e) outras lesões associadas,
como nódulos hepáticos e calcificações em vísceras sólidas
(Figs. 5 e 6) [2,3,5–7,11] .
Fig. 1 – (A,B) Ascite livre associada a espessamento omental (“omental cake”) em paciente com tuberculose peritoneal. (C,D) Ascite multiloculada
em paciente com carcinoma gástrico e disseminação peritoneal.
Fig. 2 – (A) Espessamento peritoneal liso em paciente com tuberculose peritoneal. (B) Espessamento nodular em paciente com carcinoma de
ovário.
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Fig. 3 – Espessamento omental (seta em A) em paciente com tuberculose peritoneal, semelhante ao “omental cake” observado na carcinomatose
peritoneal. Notar linfonodos com necrose central na raiz do mesentério. Densificação do mesentério (seta em B) em paciente com tuberculose
peritoneal.
Fig. 4 – Extensa linfonodomegalia com necrose (setas) em paciente com tuberculose.
Fig. 5 – Tuberculomas hepáticos (setas).
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Fig. 6 – Calcificações esplênicas em paciente com tuberculose.
DISCUSSÃO
Os achados tomográficos mais comumente encontrados
na tuberculose peritoneal são: a) ascite (entre 70%
e 90% dos casos) [6,7] ; b) espessamento peritoneal liso com
acentuado realce após injeção de contraste [4,5,11] ; c) densificação
da raiz do mesentério (que ocorre em cerca
de 70% dos casos) [4,5,11] ; d) linfonodomegalia com necrose
ou calcificação [2,3,6,11] ; e) micronódulos hepáticos
(presentes em até 30% dos casos) e granulomas calcificados
no fígado, baço e adrenais [1,3,6] . Com certa freqüência
(15%), é possível observar associação com tuberculose
intestinal, caracterizada por acentuado espessamento
simétrico da parede do ceco e íleo terminal [7] .
Na carcinomatose peritoneal observam-se, mais freqüentemente:
a) espessamento multinodular do peritônio;
b) linfonodomegalia homogênea e retroperitoneal;
c) nódulos hepáticos; d) “omental cake”, caracterizado
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por espessamento e densificação da gordura omental,
formando massa e presente em até 40% dos casos [11] . É
interessante observar, porém, que o “omental cake” também
é observado na tuberculose peritoneal em até 20%
dos casos (Fig. 7) [11] . O sinal tomográfico mais útil para
diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose
peritoneal é o espessamento peritoneal, que na primeira
é liso e regular e na segunda assume, freqüentemente,
aspecto nodular e irregular (Fig. 2) [11] .
A TC é freqüentemente solicitada nos casos de tuberculose
peritoneal, devido aos sintomas bastante inespecíficos
[2,4,7,9] . Trata-se de doença de curso subagudo,
cujos sintomas envolvem um período de semanas a meses,
freqüentemente com comorbidades associadas. Os
principais sinais e sintomas são dor abdominal (95%),
ascite (70% a 95%) e distensão abdominal (82%) [6,7] .
A tuberculose peritoneal está associada com a tuberculose
pulmonar em apenas 15% dos casos [2,7] . Em al-
Fig. 7 – Massa omental tipo “omental cake” em paciente com carcinomatose peritoneal por carcinoma de ovário.
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gumas séries pediátricas tem sido descrita freqüência
maior, de até 64% dos casos [12] .
Existem três formas de apresentação, que usualmente
se sobrepõem: a forma “úmida”, que é a mais
freqüente e cursa com a presença de ascite; a forma
“seca”, com nódulos caseosos e fibrose; e a forma “fibrótica”,
menos comum, com massas omentais, agrupamento
de alças e mesentério e adesões [6] .
Entre os achados tomográficos da tuberculose peritoneal,
um dos mais freqüentes é a ascite, encontrada
em quantidade variável, livre, localizada ou loculada. O
fluido tipicamente tem maior atenuação que a água (25–
45 UH), devido ao elevado conteúdo protéico e/ou celularidade
elevada. A distribuição do líquido ascítico
parece não ser importante na diferenciação entre etiologias
[3,6,11] . Porém, o achado de nível lipo-hídrico, em
associação com linfonodos necróticos, é altamente específico
de ascite tuberculosa [13] .
Outro achado comum é a adenopatia tuberculosa,
que acomete os linfonodos mesentéricos, omentais,
peripancreáticos, periportais, pericavais e paraaórticos
superiores. O aspecto tomográfico mais freqüente é o
realce periférico, com baixa atenuação central, que é
bastante sugestivo, mas não patognomônico. Linfonodos
maiores podem ser multiloculados e podem estar
associados a fibrose e calcificações [2–4,6,9] .
Na tuberculose peritoneal, o peritônio geralmente
se encontra leve a moderadamente espessado, bem delimitado
e com realce pronunciado. O omento pode
apresentar-se espessado ou borrado, associado a fino
realce circunjacente, devido a delgado componente fibroso
(linha omental) [2–4,6,9] .
O acometimento mesentérico ocorre como lesões
micronodulares (< 0,5 cm) ou macronodulares (> 0,5
Fig. 8 – Implantes peritoneais calcificados (setas) em paciente com cistoadenocarcinoma seroso de ovário.
Tuberculose peritoneal: como diagnosticar? / Peixoto Fº AAA et al.
cm), espessamento, densificação e perda da configuração
habitual, podendo haver retração de alças por fibrose,
conferindo aspecto “estrelado”. Os macronódulos mesentéricos
podem ser vistos com baixa densidade em até
40% dos casos ou com calcificações em 14% dos pacientes
[14] . Esses nódulos representam tubérculos com ou
sem necrose caseosa, tanto em linfonodos quanto na superfície
mesentérica [11] . É importante lembrar que, em
pacientes com carcinomatose peritoneal decorrente de
disseminação de carcinoma seroso de ovário, também
se pode observar massas peritoneais calcificadas (Fig. 8).
A esplenomegalia e as calcificações esplênicas são
dois outros sinais observados mais freqüentemente em
associação com a tuberculose peritoneal do que na carcinomatose
peritoneal [14] .
Pelo menos dois estudos na literatura procuraram
diferenciar a tuberculose peritoneal da carcinomatose
peritoneal por intermédio da TC. Esses estudos demonstraram
que os sinais mais específicos para sugerir
o diagnóstico de tuberculose peritoneal são os macronódulos
mesentéricos e anormalidades esplênicas, incluindo
esplenomegalia e calcificações. Por outro lado,
o achado mais sugestivo de carcinomatose peritoneal é
o espessamento irregular do omento [11,14] .
O diagnóstico diferencial da tuberculose peritoneal
é extenso, incluindo outras doenças granulomatosas,
como a sarcoidose e a amiloidose sistêmica, outros processos
infecciosos (peritonites não-tuberculosas como a
actinomicose e a equinococose) e formas malignas, como
o linfoma, o mesotelioma e a carcinomatose peritoneal [10] .
Esta última entidade é, muitas vezes, um desafio para o
radiologista, com o diagnóstico sendo firmado apenas
por intermédio de procedimentos invasivos, como a peritonioscopia
ou a laparotomia exploradora.
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Em pacientes com HIV, a peritonite infecciosa pode
ser decorrente de dois agentes etiológicos: o Mycobacterium
tuberculosis e o Mycobacterium avium. Em um
estudo, os autores procuraram diferenciar as duas etiologias
por meio de exames tomográficos e concluíram
que, na infecção por Mycobacterium avium, é mais freqüente
a hepatomegalia (71% vs 44%), e os linfonodos
são mais freqüentemente homogêneos (90% vs 55%) e
menores que aqueles observados na infecção por Mycobacterium
tuberculosis (20 mm vs 40 mm, em média) [15] .
Em pacientes com ascite, os testes de fluido ascítico
estão indicados e apresentam predomínio linfocítico em
68,3% dos casos e desidrogenase láctica (LDH) elevada
em 77% dos pacientes com tuberculose peritoneal, porém
estes achados não são específicos [4,16] . Entre os testes
rápidos, o mais estudado até hoje é a adenosina
deaminase (ADA), cuja sensibilidade e especificidade
reportadas estão em torno de 90%, com ponto de corte
de 30 U/L, e atualmente recomendado na pesquisa da
tuberculose peritoneal [12] .
Outros testes laboratoriais utilizados são a cultura
para Mycobacterium tuberculosis no líquido ascítico, que
apresenta sensibilidade de 35% e requer quatro a oito
semanas, quando utilizadas as técnicas convencionais.
O sistema de centrifugação Batec, recentemente introduzido,
diminui esse tempo para 14 dias, além de aumentar
a sensibilidade para 66% a 83% [12] .
É interessante observar que marcadores tumorais,
por exemplo, o CA-125, podem estar muito elevados
também na tuberculose peritoneal, como já descrito na
literatura [17] .
Na maioria dos pacientes com suspeita de tuberculose
peritoneal está indicada a laparoscopia diagnóstica
com biópsia, considerada o padrão de referência [4,8,12] .
A biópsia dirigida por TC também tem sido sugerida,
apresentando acurácia de até 92% para diferenciar lesão
benigna de maligna e um diagnóstico mais específico
em 79% dos casos, sem maiores complicações [18] .
Finalizando, é importante lembrar que, em pacientes
com suspeita de tuberculose peritoneal, um diagnóstico
preciso e precoce permite adotar um tratamento
eficaz e reduzir, assim, os índices de morbimortalidade [7] .
O radiologista pode contribuir na elucidação diagnóstica,
ao reconhecer alguns dos sinais tomográficos anteriormente
descritos.
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Abstract. Peritoneal tuberculosis: how to obtain a confident diagnosis?
The peritoneum is a frequent site of involvement by peritoneal
tuberculosis. Generally, computed tomography appears to be the
imaging modality of choice in the detection and assessment of
abdominal tuberculosis. The computed tomography findings can
help in the diagnosis of peritoneal tuberculosis, that is confirmed
by a positive culture or hystologic analysis of biopsy obtained
through laparoscopic examination. Peritoneal carcinomatosis is the
main differential diagnosis. In this article we present the spectrum
of tomographic manifestation of peritoneal tuberculosis and how
we can differentiate it from peritoneal carcinomatosis.
Keywords: Tuberculosis; Peritoneum; Carcinomatosis; Computed tomography.
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