EFEITOS DO TABACO NA LARINGE E NA VOZ - CEFAC
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<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
<strong>VOZ</strong><br />
<strong>EFEITOS</strong> <strong>DO</strong> <strong>TABACO</strong> <strong>NA</strong> <strong>LARINGE</strong> E <strong>NA</strong> <strong>VOZ</strong><br />
RE<strong>NA</strong>TA DINIZ ROCHA<br />
RIO DE JANEIRO<br />
1999
<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
<strong>VOZ</strong><br />
<strong>EFEITOS</strong> <strong>DO</strong> <strong>TABACO</strong> <strong>NA</strong> <strong>LARINGE</strong> E <strong>NA</strong> <strong>VOZ</strong><br />
Monografia de conclusão do curso<br />
de especialização em voz<br />
Orientadora: Mirian Goldenberg<br />
RE<strong>NA</strong>TA DINIZ ROCHA<br />
RIO DE JANEIRO<br />
1999
RESUMO:<br />
O objetivo deste estudo é analisar profundamente os aspectos patológicos, causados pelo tabaco,<br />
na laringe. Além disso, pretende-se esclarecer aos profissionais da voz e profissionais afins, as<br />
outras alterações decorrentes do tabagismo, no organismo do fumante e dos indivíduos próximos<br />
a ele. É importante a divulgação e conscientização da população de que a melhor maneira de se<br />
prevenir do aparecimento de várias doenças é evitar o cigarro. Esta pesquisa é uma análise<br />
científica de publicações dos últimos dez anos, nas quais os autores desenvolveram reflexões<br />
sobre o tabagismo e suas implicações na vida do indivíduo. Ao verificar a relação entre as<br />
alterações laríngeas e o tabagismo, pôde-se observar que as patologias mais freqüentes são:<br />
Laringite crônica, Edema de Reinke, Pólipos e, num estágio mais avançado, Carcinoma. Existem<br />
também patologias pré-cancerosas, como as placas leucoplásicas, que aparecem nas pregas<br />
vocais e na laringe. Todas as enfermidades citadas produzem distúrbios vocais, alterando a<br />
qualidade, altura e intensidade da voz e podendo, inclusive, fazer mulheres serem confundidas<br />
com homens ao telefone. No sexo feminino as alterações clínicas são mais evidentes que as no<br />
sexo masculino, pois o ciclo hormonal existente na mulher altera todo o organismo, inclusive a<br />
voz. O estudo analisa comparativamente todas as conseqüências do tabaco na laringe de<br />
indivíduos de diferentes classes econômicas e culturais. Também verifica quais são os reais<br />
efeitos do tabaco no fumante passivo. Alguns métodos para eliminar o hábito de fumar em<br />
indivíduos dependentes são sugeridos, objetivando auxiliar aqueles que necessitam abandonar o<br />
vício, antes de algum tratamento. A fonoaudiologia pode atuar na terapia vocal para a melhoria da<br />
qualidade da voz do fumante. Porém, parar de fumar é imprescindível para a obtenção de<br />
resultados satisfatórios.
SUMMARY:<br />
The objective of this study is to analyze deeply the pathological aspects in the larynx, caused by<br />
the tobacco. Moreover, it intends to clarify to the professionals of the voice and similar<br />
professionals, the other decurrent alterations of the tobaccoism of the smoker and of close<br />
individuals. It is important to spread the idea that the best way to prevent illness caused by<br />
smoking is to quit smoking. The population should be aware of this fact as well. This publication is<br />
a scientific analysis of last the ten years, in which the authors develop reflections on the<br />
tobaccoism and its implications in the life of the individual. When verifying the relation between the<br />
larynx alterations and the tobaccoism, it can be observed that the most frequent patologys are:<br />
Chronic laryngitis, Edema of Reinke, Polyps and, in a more advanced term, Carcinoma.<br />
Precancerous patologys also exist, as the leucoplasics boards, that appear in the vocal folds and<br />
in the larynx. All the cited diseases present vocal riots, being able to be confused with masculine<br />
voices on the telephone. In the female sex the clinical alterations are more evident than in the<br />
masculine sex, therefore the existing hormonal cycle in the woman modifies all the organism,<br />
including the voice. The study analyzes the consequences of the tobacco in the larynx of<br />
individuals of different economic and cultural levels, comparatively. It also verifies which is the real<br />
effect of the tobacco on the second-hand smokers. Some methods to eliminate the habit of<br />
smoking in addicted people are suggested, aiming to assist those who need to abandon the vice,<br />
before some treatment. The speech patogy can act in the vocal therapy for the improvement of the<br />
quality of the voice. However, to stop smoking is essential for the attainment of satisfactory results.
“Tome bastante cuidado com seu corpo.<br />
Ele é o único lugar que você tem para viver.” Jim Rohn
SUMÁRIO:<br />
INTRODUÇÃO 1<br />
DISCUSSÃO TEÓRICA 3<br />
PÓLIPO 6<br />
EDEMA DE HEINKE 7<br />
LARINGITE CRÔNICA 9<br />
HIPERPLASIA EPITELIA<strong>NA</strong> 11<br />
CARCINOMA 12<br />
CONSIDERAÇÕES FI<strong>NA</strong>IS 16<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
1. INTRODUÇÃO:<br />
O objetivo desta pesquisa é relatar as patologias da laringe e as alterações vocais no<br />
indivíduo que faz uso constante do tabaco, incluindo o câncer e outras doenças capazes de<br />
provocar distúrbios na voz.<br />
Os efeitos negativos do fumo são amplamente conhecidos e divulgados. Quando se<br />
começa a fumar mais jovem, também se começa a morrer mais cedo. A fertilidade do fumante<br />
é menor e os bebês nascidos de mães fumantes pesam 200g a menos, em média; o aborto<br />
espontâneo é mais freqüente entre as grávidas fumantes; o risco de morte perinatal aumenta<br />
em até 35% entre as fumantes; o câncer de colo de útero é mais freqüente entre as fumantes;<br />
os filhos de pais fumantes são mais susceptíveis a infecções das vias aéreas, asma, e têm<br />
menor desenvolvimento físico e intelectual (Campos, 1995).<br />
Os efeitos do fumo sobre a voz e sobre a saúde da laringe como um todo são<br />
igualmente deletérios. O ato de fumar está associado a alterações na qualidade vocal,<br />
irritações da laringe, câncer e outras alterações dos tecidos.<br />
Desenvolvi esta pesquisa pensando nos milhões de fumantes que existem no mundo.<br />
Pretendo com este trabalho mostrar aos profissionais da área de saúde os efeitos maléficos<br />
do cigarro sobre a voz e a laringe e contribuir para que a população se conscientize e<br />
modifique seus hábitos, no intuito de promover uma vida mais saudável.<br />
Numa matéria extraída de O Diálogo Médico (1990), verifica-se que o fumo não<br />
constitui apenas o maior desafio médico contemporâneo. Como o momento brasileiro bem o<br />
ilustra, o fumo é, também, um dos maiores desafios sociais da atualidade. A preocupação<br />
maior é com a classe social mais baixa, onde se situa a maioria dos fumantes, e com a faixa<br />
etária dos 18 aos 34 anos, que tem o maior número de adeptos do vício. Se na classe alta e<br />
média, o tabagismo mata por câncer e doenças cárdio-vasculares, entre os pobres somam-se<br />
a esses problemas as doenças infecciosas, tornando o quadro ainda mais grave. Stellman e<br />
Resnicow (1997), no entanto, criticam os estudos que relacionam o nível sócio econômico do<br />
tabagista com os diversos tipos de câncer originados pelo fumo. Segundo os autores, os<br />
trabalhos publicados raramente dispõem de estudos epidemiológicos e, apesar disso,<br />
1
consideram satisfatórias essas análises simplistas, que não envolvem as ocupações de risco<br />
do tabagista, dieta, acesso aos cuidados de saúde e outros fatores importantes.<br />
2
2. DISCUSSÃO TEÓRICA:<br />
A maior causa evitável de morte nos EUA em 1991, segundo Forciea (1998) foi<br />
atribuída ao tabaco, com 46,3 milhões de fumantes. A Organização Mundial de Saúde (OMS)<br />
estima que o fumo cause cerca de 3 milhões de mortes por ano, no mundo todo. Um estudo<br />
feito por Dreyer e colaboradores em 1997, nos países nórdicos, indica que até o ano 2000, 10<br />
mil casos de câncer de pulmão serão causados pelo fumo e outros 6 mil tipos variados dessa<br />
moléstia, aparecerão nessa região. Portanto, naqueles países, 14% das incidências de<br />
câncer serão provocados pelo tabaco. Se a tendência atual for mantida, no ano 2020 cerca<br />
de 10 milhões de pessoas morrerão por causa do cigarro. Esse aumento de mortalidade<br />
ocorrerá principalmente nos países em desenvolvimento, em que a prevalência de tabagismo<br />
ainda está em ascensão (Laranjeira e Ferreira, 1997).<br />
Os pacientes devem ser convencidos de que parar de fumar melhora a qualidade de<br />
vida e aumenta a longevidade, beneficiando tanto o indivíduo quanto a sociedade. Um<br />
fumante de 30 anos de idade tem sua expectativa de vida diminuída em 18 anos. Fumantes<br />
que morreram entre os 35 e os 69 anos perderam, em média 22 anos de vida por causa do<br />
tabaco. Mesmo os que sobreviveram além dos 69 anos, perderam cerca de oito anos de vida<br />
(Laranjeira e Ferreira, 1997).<br />
A fumaça e o alcatrão dos cigarros, charutos e cachimbos, de acordo com Boone<br />
(1996), ressecam o trato vocal, causando irritação do revestimento mucoso das vias<br />
aéreas. Pinho (1998), concorda com Behlau e Pontes (1992), quando relata que o cigarro<br />
afeta a movimentação ciliar da mucosa que envolve o músculo Tiro-aritenóideo. As pregas<br />
vocais reagem a este fenômeno defensivamente com uma carga de muco. Com a parada<br />
da movimentação ciliar, haverá depósito de secreção ao longo de toda a extensão das<br />
pregas vocais, levando ao aparecimento do pigarro. Forciea (1998) acrescenta ainda, que<br />
os componentes alcalinos do fumo de rolo são mais rapidamente absorvidos pela mucosa<br />
esofagiana e cavidade oral. Além disso, a maior acidez de sua fumaça, favorece a<br />
absorção pelas vias aéreas. O equilíbrio ácido-básico existente no cigarro e o seu modo de<br />
uso, contribuem ainda mais para o aumento das lesões orais.<br />
3
Colton e Casper (1996) adicionam que a tosse e pigarro freqüentes ocorrem em<br />
resposta à irritação da mucosa, sendo causados pelos agentes nocivos e pelo calor das<br />
substâncias inaladas pelo tabagista. A toxina depositada nas pregas vocais funciona como<br />
aparadores de impurezas ao longo da laringe, favorecendo assim a instalação de alterações<br />
diversas como edemas, pólipos, hiperplasias, displasias e câncer (Behlau e Pontes, 1992).<br />
Colton e Casper (1996) defendem que quando a lesão for ampla, poderá ocorrer<br />
comprometimento da via aérea. Se o sistema respiratório estiver comprometido, haverá uma<br />
modificação na produção da voz. Alguns fumantes apresentam pregas vocais polipóideas<br />
flácidas que resultam em disfonia significativa.<br />
Mesmo na ausência da patologia laríngea, os efeitos do fumo sobre a função pulmonar<br />
são suficientes para produzir uma ampla alteração na fonação. O estudo feito por Prescott,<br />
Bjerg, Andersen e colaboradores (1997) sugere que os efeitos negativos do tabagismo sobre<br />
a função pulmonar são maiores nas mulheres do que nos homens, devido ao fato de o fumo<br />
se distribuir no aparelho respiratório, que é menor no sexo feminino. Podem também<br />
concorrer variáveis do tipo genético ou hormonal.<br />
Há evidências de que fumar cigarros relaciona-se intimamente ao câncer laríngeo. A<br />
maioria dos indivíduos com carcinoma laríngeo tem história de fumo durante longo tempo de sua<br />
vida. Condições pré cancerosas como leucoplasia e hiperceratose também estão intimamente<br />
ligadas ao fumo.<br />
Conhecida pela sigla ETS (Environmental Tobacco Smoke), a fumaça ambiental do tabaco<br />
é formada principalmente (até 85%) pela fumaça desprendida da ponta acesa de um cigarro.<br />
Outro componente é a fumaça exalada pelo fumante. A ETS não é sinônimo de fumo passivo.<br />
Este só ocorre quando uma pessoa que não esteja fumando respira a ETS, geralmente em<br />
ambientes fechados, onde a ETS é mais preocupante (Csillag,1996).<br />
Colton e Casper (1996) afirmam que a exposição de um não-fumante à fumaça do tabaco<br />
pode ser suficiente para causar irritação de trato respiratório, garganta, nariz e olhos. Dados<br />
provenientes de estudos laboratoriais indicam que a fumaça residual causa câncer em animais e<br />
ataque ao D<strong>NA</strong>, mecanismo que pode desencadear o câncer (Csillag, 1996). A poluição domiciliar<br />
4
vem aumentando, principalmente com o aumento do consumo de cigarros pelas mulheres.<br />
Portanto, é compreensível que as crianças cujos familiares fumam, especialmente a mãe, inalem<br />
constantemente os elementos tóxicos do fumo do tabaco, como o monóxido de carbono, amônia,<br />
nicotina e carcinogênios (benzopireno, dimetilnitrosamina, formaldeído e outros) apresentando<br />
como conseqüência diversas patologias respiratórias, dentre elas a asma e o déficit de<br />
crescimento pulmonar (Lubianca Neto e colaboradores, 1996), além de retardo no<br />
desenvolvimento fetal (Csillag,1996). A nicotina causa a liberação da adrenalina, cujo efeito é<br />
aumentar a pressão arterial e a freqüência cardíaca. O relatório do CRS (Congress Research<br />
Service) cita uma revisão de 12 estudos sobre o assunto que conclui que os problemas cardíacos<br />
resultantes da ETS são muito mais freqüentes que o câncer de pulmão (Csillag, 1996). Tager em<br />
1989, fez uma revisão de inúmeros trabalhos que demonstraram maior ocorrência de episódios de<br />
bronquite, pneumonia, traqueíte e laringite, além de maior incidência de tonsilectomia,<br />
adenoidectomia, problemas crônicos de orelha média, tosse crônica e asma em crianças<br />
submetidas ao tabagismo passivo. A ocorrência de problemas respiratórios em crianças que<br />
coabitam com fumantes pode ser imputada ao tabagismo passivo intra-domiciliar (Fisberg, Solé e<br />
colaboradores, 1996) O reconhecimento deste efeito pode levar a adaptações ambientais<br />
apropriadas. Mesmo não havendo antídotos conhecidos para os efeitos irritantes da fumaça do<br />
tabaco, métodos para aliviar a irritação podem ser experimentados.<br />
Não se pode esquecer também as pessoas que não fumam ou convivem com fumantes,<br />
mas que trabalham com a cultura do tabaco. Esta cultura necessita de uma enorme quantidade de<br />
agrotóxicos que contamina os agricultores em níveis muitas vezes superiores ao máximo<br />
suportado pelo organismo humano. Apenas no estado do Rio Grande do Sul são utilizadas cinco<br />
mil toneladas de agrotóxico por ano nas plantações do fumo (Campos, 1995).<br />
5
PÓLIPO:<br />
Há uma divergência entre os autores sobre o conceito de pólipos na laringe. Para alguns,<br />
como Hungria (1991), toda proeminência séssil ou pediculada da mucosa laríngea é considerada<br />
pólipo. Outros o consideram apenas como determinadas formações de origem inflamatória, “não-<br />
blastomosa”. Costa (1994) os define como lesões esbranquiçadas ou hiperemiadas, discretas ou<br />
proeminentes, sésseis ou pediculadas, nas pregas vocais.<br />
Eles se localizam na borda livre ou mais raramente nas faces superior e inferior das pregas<br />
vocais. Podem aparecer também no terço médio ou na união deste com o terço anterior das<br />
pregas vocais, unilateralmente.<br />
Histologicamente são lesões na camada superficial na lâmina própria, com um tecido<br />
edemaciado, hemorragias intratissulares, degeneração hialina, trombose, proliferação de fibras<br />
colágenas e infiltração celular. Hungria (1991) nos acrescenta ainda a vasodilatação circunscrita<br />
da mucosa e reações esclerosas do tecido conjuntivo.<br />
Os pólipos são formados a partir das laringites agudas e crônicas. O fumo e o álcool em<br />
excesso agravam sua formação.<br />
A rouquidão é o sintoma mais freqüente, podendo vir acompanhada de diplofonia,<br />
distúrbios respiratórios e dispnéicos.<br />
6
EDEMA DE REINKE:<br />
Portmann (1983) define o Edema de Reinke como sendo o edema bilateral da camada<br />
superficial da lâmina própria das pregas vocais ou espaço de Reinke. O relato de Grene (1989)<br />
afirma que a literatura anglo-americana nomeia esta moléstia como cordite polipóide ou<br />
degeneração polipóidea das pregas vocais. Existem ainda outras denominações para o edema de<br />
Reinke, citadas por Colton e Casper em 1996, como por exemplo a hipertrofia edematosa crônica<br />
e a prega vocal polipóidea.<br />
Quando discretos na fase aguda, representam situações recentes e podem ser tratados<br />
após o afastamento do fator causal, com medicamentos e fonoterapia. Quando volumosos,<br />
generalizados e bilaterais, traduzem sua presença por uma laringite crônica e são chamados<br />
Edema de Reinke (Pontes e Behlau, 1995).<br />
Os edemas de prega vocal são encontrados geralmente em indivíduos expostos a fatores<br />
irritantes externos, sendo o tabagismo o mais comum deles (Pontes e Behlau, 1995). Todos os<br />
autores afirmam que a doença ocorre nos dois sexos sendo maior nas mulheres que atingiram a<br />
menopausa.<br />
A etiologia é infecciosa, irritativa pelo abuso do fumo, e hormonal, sendo descrita por Costa<br />
e outros (1994).<br />
Marchesan e colaboradores (1994) relatam que a voz é grave e numa fonação fluida é<br />
considerada sensual, sedutora e charmosa. Porém, as dificuldades aparecem quando ocorre uma<br />
limitação na respiração do paciente ou quando as mulheres, em função da massa do edema,<br />
apresentam um deslocamento de sua freqüência fundamental para as regiões graves da tessitura<br />
e passam, com isso, a serem confundidas com homens ao telefone. Coton e Casper (1996)<br />
acrescentam ainda que a lesão interfere na vibração da prega vocal, o que explica a rouquidão<br />
presente na voz. Seus portadores tendem a usar as bandas ventriculares durante a fonação, o<br />
que caracteriza ainda mais a sua disfonia.<br />
A lesão é na maioria dos casos bilateral e assimétrica, podendo bloquear parcialmente a<br />
via aérea e encurtar a respiração. Há um aumento da massa do revestimento e uma diminuição<br />
da sua rigidez. Nas pregas vocais aparece um edema claro, hialino e pobre em vasos. A contínua<br />
7
irritação mecânica das pregas vocais durante a fonação, produz hiperemia difusa, espessamento<br />
do epitélio e produção de secreções fibrinosas (Costa e colaboradores, 1994). As principais<br />
características estroboscópicas são movimentos da onda mucosa acima do normal, apresentando<br />
maior inércia por conseqüência do fluido que preenche as pregas vocais. Outra característica é o<br />
fechamento glótico mais acentuado que ocorre devido à maior firmeza das pregas vocais. O<br />
epitélio apresenta-se plano e estratificado, com estrutura normal e membrana basal larga; já a<br />
submucosa manifesta-se edemaciada e pobre em fibras (Costa e colaboradores,1994).<br />
As lesões na região anterior da laringe têm maior probabilidade de regredirem com a<br />
fonoterapia. Contudo, o processo de reabsorção é lento. (Marchesan, 1994).<br />
8
LARINGITE CRÔNICA:<br />
Kuhl (1996) define a laringite crônica como sendo uma afecção laríngea hiperplásica com<br />
gênese inflamatória e irritativa. Colton e Casper (1996) relatam uma condição na qual a mucosa<br />
das pregas vocais encontra-se constantemente inflamada e espessa. Sua incidência é grande em<br />
homens tabagistas que abusam da voz, porém tem aumentado em mulheres fumantes. Em<br />
indivíduos que fumam charutos e cachimbos, é menor.<br />
Os autores concordam que as causas são várias como: o uso abusivo e inadequado da<br />
voz, associado às infecções repetidas da laringe, poluição do ambiente, o álcool e também o<br />
fumo, que irrita toda a laringe, principalmente o bordo e a face superior das pregas vocais. Essa<br />
irritação ocorre devido à absorção do calor e da combustão dos produtos químicos usados no<br />
cigarro, embora Grene (1989) afirme que existem dúvidas se estes fatores poderiam ser a causa<br />
primária de ulceração. Deve-se salientar que a remoção do irritante específico pode resultar em<br />
alívio imediato dos sintomas, se as pregas vocais ainda estiverem num estágio edematoso<br />
brando.<br />
As laringes com laringite, como nos mostra Colton e Casper (1996) apresentam uma<br />
vermelhidão marcante com pequenas veias dilatadas sobre as pregas inflamadas. Pode haver<br />
assimetria de pregas vocais e aperiodicidade, com ondas de mucosa reduzidas e fechamento<br />
vibratório incompleto. A laringite afeta a cobertura das pregas vocais aumentando sua rigidez. O<br />
efeito sobre a massa é pequeno.<br />
Kuhl (1996) afirma que a etiopatogenia da doença consta de uma hiperemia com<br />
alargamento dos capilares. A mucosa e a submucosa são infiltradas, apresentando pequenas<br />
células arredondadas na prega vocal. Tumores benignos ou miosite, paresias e fixações da<br />
cricoaritenóide e cricotireóide são produzidos a partir de aí.<br />
Colton e Casper (1996) relatam que os sintomas incluem aspereza na voz ou rouquidão,<br />
com desconforto e secura na garganta. A freqüência fundamental pode ser elevada ou reduzida,<br />
dependendo da severidade do envolvimento da prega vocal. A extensão da fonação é pequena e<br />
as intensidades máximas de sustentação serão mais baixas que o normal. Kuhl (1996) acrescenta<br />
9
ainda que a voz é melhor pela manhã e piora durante o dia. Além disso, o indivíduo tem a<br />
sensação de corpo estranho entre as pregas vocais, e tosse para eliminá-la.<br />
Existem vários subgrupos na laringite crônica constando no trabalho de Hungria (1991). Os<br />
que nos interessam são a laringite catarral crônica simples e a laringite crônica hipertrófica.<br />
Na laringite catarral crônica, a rouquidão acentua-se com o uso da voz. Os exudatos<br />
laríngeos apresentam-se pegajosos e as cordas vocais aparecem sem brilho, com hiperemia<br />
difusa ou com arborizações. Uma laringite seca aparece após a laringite crônica inespecífica, e se<br />
caracteriza por uma severa atrofia de mucosa e estruturas glandulares, decorrentes da sua falta<br />
de lubrificação e secura. A mucosa laríngea se torna áspera, seca e transparente (Lofiego, 1997),<br />
podendo ainda ocorrer formação de crostas só removíveis cirurgicamente. Este quadro é<br />
denominado laryngitis sicca, relatado por Colton e Casper (1996). Segundo as definições de Kuhl<br />
(1996), quando a doença evolui, ela assume a forma de uma laringite atrófica com sulcos vocalis].<br />
As pregas vocais passam a apresentar elevações granulosas e arredondadas com erosão do<br />
epitélio, cornificação e epidermizações.<br />
Já na laringite crônica hipertrófica, citada por Hungria (1991), ocorre um espessamento<br />
hiperplásico difuso ou localizado. Grene (1989) defende que esta é potencialmente uma condição<br />
pré-cancerígena, que se caracteriza por um processo inflamatório difuso que é mais desenvolvido<br />
nas pregas vocais e eventualmente vem acompanhado por uma hiperplasia epitelial, onde<br />
aparecem placas brancas elevadas, denominadas leucoplaquia. Quando a inflamação aparece no<br />
terço posterior das pregas vocais, é nomeada pelo autor de cordite hipertrófica posterior. Se<br />
ocorre na região interaritenóidea, é chamada de paquidermia interaritenóidea. Surgindo no<br />
ventrículo de Morgagni, denomina-se pseudoeversão ventricular, sendo bem detalhada por<br />
Portmann em 1983, que nos explica a sua exteriorização com hiperplasia da mucosa e<br />
submucosa. Ocorre também a cordite paquidérmica verrugosa, quando surgem granulações<br />
hipertróficas sobre as pregas vocais. Finalmente denomina-se paquidermia branca ou<br />
leucoplásica, quando a patologia vem acompanhada de hiperplasia com queratinização do<br />
epitélio. Nas pessoas de comportamento vocal inadequado, a lesão pré-cancerosa desenvolve-se<br />
mais rapidamente (Lofiego, 1997). Acrescenta-se à patologia a laringite subglótica.<br />
10
HIPERPLASIA EPITELIA<strong>NA</strong>:<br />
Colton e Casper (1996) afirmam que quando o espessamento é a principal lesão, o termo<br />
usado para descrevê-la é hiperplasia epiteliana. Se a lesão estiver associada à atipia de células,<br />
denomina-se displasia epiteliana. Incluem-se ainda a leucoplaquia, a hiperceratose, a paquidermia<br />
e a acantose.<br />
A queratose se caracteriza por lesões epiteliais com crescimento de tecido anormal sobre<br />
as pregas vocais. É também denominada leucoplasia, hiperqueratose, queratose com atipia<br />
celular e disqueratose. Dois tipos de lesões podem ocorrer, sendo a leucoplasia o aparecimento<br />
de placas esbranquiçadas, limitadas em extensão ou cobrindo quase toda a prega vocal. O<br />
segundo tipo é a queratose papilar, que resulta no crescimento irregular do epitélio, com aumento<br />
de sua massa e rigidez.<br />
O principal sintoma é a rouquidão ou aspereza, acompanhadas de perturbação de<br />
amplitude, além de ruído espectral e freqüência acima do normal.<br />
O fumo, poluentes ambientais e outros fatores implicam seu desenvolvimento.<br />
A maioria das lesões tendem a incidir em homens, sendo menos freqüentes nas mulheres.<br />
Esta lesão distingue-se do câncer por haver onda mucosa normal. Enquanto que na<br />
hiperqueratose superficial a amplitude de vibração é diminuída e a onda mucosa limitada nas<br />
lesões extensivas,. no carcinoma geralmente há pouquíssima ou nenhuma onda mucosa sobre o<br />
local da lesão.<br />
Todas as lesões citadas são pré-cancerosas, podendo ser uni ou bilaterais, com o<br />
fechamento glótico ocasionalmente prejudicado. Os movimentos vibratórios da prega vocal contra<br />
lateral, ocasionalmente sofrem interferências da lesão. A cessação de fumo pode resultar no<br />
desaparecimento do epitélio hiperplásico e displásico. Entretanto, se a cirurgia for necessária, faz-<br />
se obrigatória a interrupção do hábito de fumar, antes de sua realização.<br />
11
CARCINOMA:<br />
É definido por Lufiego (1997) como sendo uma neoformação tissular de caráter maligno na<br />
mucosa laríngea que invade e destrói outros tecidos. Grene (1989) acrescenta à definição sua<br />
característica recidiva quando removido.<br />
O câncer de laringe apresenta boas possibilidades de cura quando diagnosticado<br />
precocemente. Entretanto, 90% dos pacientes não tratados evoluem para o óbito em menos de 3<br />
anos. Sua prevalência é maior no sexo masculino, numa proporção de 10 para 1. Porém, observa-<br />
se seu crescimento paulatino no sexo feminino. Esta patologia está intimamente ligada ao<br />
consumo de tabaco e álcool, especialmente quando associados.<br />
Desde 1946 reportagens autorizadas vêm identificando o fumo como a principal causa de<br />
câncer de pulmão e provavelmente laringe. Frederick, príncipe da coroa e, posteriormente<br />
Imperador Frederick III da Prússia e Kaiser da Alemanha fumava cachimbo por pelo menos 30<br />
anos antes de morrer de câncer de laringe em 1888, com 57 anos de idade. Lourenson (1995)<br />
propôs que o câncer do imperador foi induzido pelo tabaco.<br />
A idade, sexo e hereditariedade são para Kuhl (1982) e Lufiego (1997) considerados<br />
também agentes teratogênicos. O câncer da laringe surge entre 40 e 70 anos.<br />
Existem vários trabalhos publicados que mostram que os pacientes que fumam mais de 20<br />
cigarros por dia, por mais de 20 anos, desenvolvem uma possibilidade maior de 2 para 1 em<br />
relação a não-fumantes, a virem a desenvolver o carcinoma (Selaimen e colaboradores, 1994).<br />
Porém, não há evidência de que exista um limite seguro abaixo do qual o fumo não cause câncer<br />
(Csillag, 1996).<br />
Uma substituição do consumo de álcool acarretaria um efeito de diminuição da incidência<br />
dos neoplasmas de epilaringe, assim como uma modificação do hábito do tabagismo diminuiria a<br />
incidência da patologia na laringe. A redução do consumo de ambos proporcionaria um melhor<br />
efeito em relação ao decréscimo do câncer (Tuyns, 1994).<br />
De acordo com o relatório Surgion General´s (U,S. Department of Health and Human<br />
Services, 1982) citado por Colton e Casper (1996), 50 a 70% das mortes por câncer laríngeo<br />
estão associadas ao fumo. Deve-se lembrar que outros fatores como as laringites crônicas, os<br />
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tumores benignos, as leucoplasias, o mau uso e a fadiga vocal, representam etapas pré-<br />
cancerosas. É interessante notar que o grau de reação da mucosa ao fumo e a outros fatores de<br />
natureza externa é mais intenso em pacientes com manifestações alérgicas nas vias respiratórias.<br />
Esteve e colaboradores (1996) defendem que o baixo consumo de vegetais, frutas e<br />
alguns componentes presentes na dieta do indivíduo tabagista, aumentam seu risco de contraír<br />
câncer de laringe, hipofaringe e aqueles localizados acima do trato aerodigestivo. Além disso,<br />
acrescentam ainda que a dieta `a base de óleo vegetal, peixes, baixo consumo de manteiga e<br />
carnes em conserva, ou seja, rica em vitaminas C e E, e pobre em polinsaturados e gordura<br />
saturada, poderá reduzir o risco de câncer endo e epilaríngeo no usuário do tabaco, com a<br />
condição de se ter com um certo controle no uso do álcool e do cigarro, situação sócio-econômica<br />
favorável e outros fatores.<br />
A lesão é inicialmente unilateral, podendo ampliar-se e atingir o lado contralateral. O tecido<br />
da prega vocal é assimétrico e o fechamento glótico normalmente encontra-se prejudicado.<br />
Quando a camada de transição e o corpo da prega vocal estão envolvidos na lesão, sua massa e<br />
rigidez estarão aumentadas, interferindo na vibração da prega vocal contralateral. Morfológica e<br />
macroscopicamente, ele se apresenta sob forma ulcerativa, infiltrativa e vegetante, podendo<br />
ocorrer a combinação de uma ou mais formas. Há também a forma fadegênica, com caráter<br />
ulcero-necrosante.<br />
A sintomatologia do câncer laríngeo varia de acordo com a localização, as possibilidades<br />
de defesa do organismo e a fase em que se vê o indivíduo pela primeira vez. Se forem<br />
imediatamente investigados logo após seu início, o diagnóstico poderá ser feito em tempo para<br />
salvar ou prolongar a vida por muitos anos.<br />
A laringe apresenta várias formas da doença. O carcinoma epidermóide é o mais comum<br />
aparecendo em 93% dos casos. Em seguida vem os calindromas endoteliais, sarcomas,<br />
mixossarcomas, linfomas, osteomas, condromas, e angiomas e leucomiomas, como nos define<br />
Kuhl (1996).<br />
O carcinoma in situ caracteriza-se na publicação de Hungria (1991) por uma disqueratose<br />
epitelial, figuras mitóticas na espessura da mucosa e membrana basal intacta. Seu aspecto é o de<br />
13
placa branca. O invasivo difere no seu aspecto, sendo polipóide e de coloração tendendo ao<br />
vermelho.<br />
O câncer intracavitário divide-se em câncer glótico, câncer da faixa ventricular, câncer do<br />
ventrículo e câncer subglótico. Portmann (1983) também o classifica e o descreve em dois<br />
grandes grupos, são eles: os cânceres endolaríngeos (câncer glótico, supraglótico e subglótico),<br />
que são intrínsecos e desenvolvem-se na cavidade do órgão e, os cânceres do ádito laríngeos<br />
(câncer da epiglote e da prega ariepiglótica), sendo extrínsecos e com extensão faringolaríngea.<br />
A região glótica é a mais afetada (30%) seguida da região supraglótica (20%). As lesões<br />
subglóticas são raras (1%). 48% das lesões comprometem mais de uma região. As lesões pré-<br />
neoplásicas denominam-se leucoplasia ou hiperplasia epitelial com atipia. Outras nomeações<br />
dadas por Selaimen (1994) são disceratose ou displasia epitelial.<br />
A grande maioria das lesões malignas são carcinomas epidermóides. Uma entidade<br />
clinicopatológica peculiar é o carcinoma verrugoso que atinge aproximadamente 1% dos tumores<br />
da laringe.<br />
Se o tumor iniciar nas pregas vocais, o sinal mais precoce será a disfonia, inicialmente<br />
intermitente e posteriormente acentuada, atingindo enfim a voz lenhosa característica do câncer. A<br />
qualidade vocal rouca (auditivamente semelhante à rouquidão por edema de pregas vocais, que<br />
aparece nas lesões orgânicas da laringe, alterando sua vibração) é do tipo ruidosa com altura e<br />
intensidade freqüentemente diminuídas, contendo ainda elementos de soprosidade e aspereza<br />
misturados entre si. Na laringoscopia observa-se uma pequena formação tumorosa, séssil,<br />
raramente pediculada e exofítica, na metade anterior da prega vocal. Tem o aspecto vegetante,<br />
ulcerada ou não, papilomatosa, verrugosa ou leucoplásica (Hungria, 1991).<br />
Aparecendo primeiramente no ádito, na região subglótica ou na prega vestibular, os sinais<br />
dispnéicos poderão ser os primeiros a surgir. Inicialmente intermitentes, agravando-se<br />
progressivamente, até exigirem traqueostomia. Pode ocorrer infiltração em toda a banda<br />
ventricular, propagando-se futuramente para o lado oposto na região inferior da epiglote e loja pré-<br />
epiglótica. A prega vocal pode apresentar-se distendida, projetada para cima e com mobilidade<br />
14
eduzida. Uma massa tumorosa aparece, num período mais avançado, abaixo da prega vocal,<br />
fazendo saliência na luz subglótica.<br />
Na faixa ventricular a rouquidão só aparece no estágio mais avançado, quando há<br />
infiltração no ventrículo e articulação cricoaritenóidea ou prega vocal. Precocemente aparece<br />
dispnéia, seguida de disfagia e otalgia homolateral irradiada. Sua evolução é insidiosa, com<br />
propagação para cima, em direção à faixa ventricular e pregas ariepiglóticas.<br />
Finalmente iniciando nas pregas ariepiglóticas, a disfagia manifesta-se primeiramente.<br />
Seja qual for o ponto de partida, o câncer evoluirá para a asfixia, a extensão ganglionar e<br />
metastática à distância, a caquexia e a morte. À esses sinais, cabe salientar sensação de<br />
desconforto, formigamentos, corpo estranho e otalgia reflexa homolateral (decorrente do<br />
comprometimento do ramo interno do nervo laríngeo superior, que se dirige ao gânglio jugular e<br />
estimula indiretamente o nervo auricular).<br />
Historicamente, cirurgia e radioterapia são as modalidades de tratamento mais importantes<br />
para o câncer localizado acima do trato aerodigestivo. A quimioterapia está em grande<br />
desenvolvimento, mas não totalmente estabelecida. O sucesso na reabilitação de pacientes com<br />
câncer de cabeça e pescoço requer o acesso a profissionais terapeutas da fala e um corpo<br />
docente treinado em função das desordens faríngeas (Tobias, 1994).<br />
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CONSIDERAÇÕES FI<strong>NA</strong>IS:<br />
O tabagismo vem sendo considerado a pior epidemia enfrentada pelos países<br />
desenvolvidos na atualidade. Quando se analisa um tema como o tabagismo, deve-se levar em<br />
conta as forças que levam as pessoas a adotar um hábito que lhes fará mal no futuro. A<br />
motivação dos jovens passa pelo exemplo dos pais, de pessoas respeitadas e admiradas e, não<br />
menos, pela publicidade. Um estudo publicado pelo Jornal da Associação Médica Americana<br />
concluiu que a publicidade influencia a difusão desse vício entre os jovens,demonstrando também<br />
que, quando a mulher foi o alvo prioritário da publicidade do tabaco, houve grande aumento do<br />
número de fumantes no sexo feminino. Da mesma forma, depois de 1974, quando os anúncios de<br />
cigarros foram proibidos na televisão dos EUA, menos jovens passaram a fumar (Campos, 1995).<br />
Como temos visto, nos últimos vinte anos, um grande esforço tem sido feito para conter o uso de<br />
cigarros nesses países. Um marco importante nessa luta foi o relatório de 1988 do Sugeon<br />
General, dos EUA, que reuniu as evidências científicas então disponíveis caracterizando,<br />
definitivamente a nicotina como uma substância psicoativa causadora de dependência. O mesmo<br />
relatório estabeleceu também, o papel da nicotina como responsável pela manutenção do<br />
comportamento de fumar.<br />
Colton e Casper (1996) afirmam que o entendimento dos efeitos deletérios do fumo de<br />
cigarro convence muitas pessoas a mudar seus hábitos e a eliminar o fumo. Porém, a população<br />
de fumantes não diminui de modo significativo. Grene (1989) nos mostra que alguns deixam de<br />
fumar repentinamente, outros acham mais fácil abandonar o vício gradualmente. Em qualquer<br />
uma das situações, é uma tarefa difícil. A adicção física pode estar envolvida e a capacidade de<br />
abandonar o hábito pode ser bastante limitada. A adicção farmacológica rouba força à razão, no<br />
comportamento individual. Além disso, fumar é fonte de prazer e os fumantes ainda têm<br />
dificuldade de aceitar que a prática tabágica possa ser lesiva a outros que não a ele próprio.<br />
Os tabagistas precisam de muito apoio moral, encorajamento por parte do terapeuta e da<br />
família e assistência especial. Às vezes, a recomendação do médico é insuficiente. Porém, a<br />
importância do médico para abster-se do tabagismo é observada, já que 70% dos pacientes em<br />
todos os grupos etários que largaram o cigarro, foram compelidos a parar de fumar por ordem<br />
16
médica. A terapia comportamental associada aos substitutos da nicotina tem tido vários<br />
resultados.<br />
A melhor estratégia de saúde pública, para Laranjeira e Ferreira (1997) resulta da<br />
combinação de ações tais como: informação a respeito dos riscos do fumo, e educação de saúde<br />
para mudar as atitudes das pessoas em relação ao cigarro, proibição da propaganda do cigarro e<br />
da venda a menores de idade, aumento dos impostos ∗ , restrições ao fumo nos lugares públicos, e<br />
a criação de grupos de aconselhamento breve para os fumantes que não conseguem parar,<br />
mesmo após várias tentativas. Dentre as restrições ao uso de cigarros, a proibição nas escolas e<br />
hospitais deve ser prioritária.<br />
Diversos países vêm elaborando legislação para maior controle do tabagismo. Desde<br />
1987, a Austrália proíbe a distribuição de brindes e de amostras-grátis de cigarros; não é permitida<br />
a publicidade de produtos do tabaco nos cinemas, em outdoors, na TV, no rádio, em revistas e<br />
jornais. A propaganda de cigarros só é admitida em lojas que vendam derivados do tabaco e em<br />
poucos eventos esportivos, embora estejam sendo criadas leis que proibirão a<br />
publicidade também nestes.<br />
Em nosso país, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) recebeu a medalha “Tabaco ou<br />
Saúde” em 1994, conferida anualmente pela OMS (Organização Mundial de Saúde) a indivíduos<br />
ou instituições que se destacam no controle do tabagismo, durante as comemorações do Dia<br />
Mundial sem Tabaco (31 de maio). Segundo pesquisa nacional realizada pelo IBGE, em 1990<br />
existiam cerca de 30,6 milhões de fumantes, o que representava 32,6% da população com mais<br />
de cinco anos de idade. A maior proporção foi encontrada no grupo etário de 30 a 49 anos, em<br />
ambos os sexos, o que representava 18,1 milhões de homens e 12,5 milhões de mulheres<br />
fumantes. Proporcionalmente, foram encontrados mais fumantes nas áreas rurais do que nas<br />
urbanas.<br />
Grene (1989) defende que fumar cachimbo, charuto ou cigarrilhas pode substituir o cigarro<br />
neste período. Em contra partida, Doll (1996) afirma que fumar cachimbo causa câncer no lábio.<br />
∗ O Brasil é o oitavo colocado na relação de impostos sobre o fumo. Acima dele estão, em primeiro lugar, a<br />
Dinamarca, 85%, seguindo-se Reino Unido e França, 76%, Irlanda e Índia, 75%, Finlândia e Portugal, 74%<br />
(Campos, 1995)<br />
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Forciea e Lavizzo (1998) acrescentam que fumantes mais velhos, quando tentam parar de fumar,<br />
são menos propensos ao sucesso (14,7%) que adultos mais jovens, entre 25 e 44 anos ( 49,4%).<br />
As evidências ligando o fumo ao câncer laríngeo e outras patologias são impressionantes.<br />
Como foi salientado no começo deste estudo, as patologias causadas pelo tabagismo são<br />
inúmeras. Portanto, as mudanças nos hábitos comportamentais dos indivíduos tabagistas são<br />
importantíssimas para uma vida mais saudável e com maior longevidade.<br />
Gostaria de ter me aprofundado mais no estudo das disfonias como conseqüência do<br />
fumo, em todas as patologias causadas por ele. Porém, a bibliografia que encontrei somente<br />
destaca as doenças mencionando vagamente os distúrbios vocais, já que ele são de menor<br />
importância perante a vida, que passa a ser de risco, quando a pessoa fuma prolongadamente.<br />
Mesmo assim, gostaria de sugerir estudos na área de voz, que pudessem informar com precisão<br />
que ocorre com a qualidade vocal no decorrer do tempo, em cada enfermidade.<br />
Quero concluir com a citação de Jim Rohn, que representa bem a situação do fumante no<br />
decorrer de sua vida.<br />
“A mudança tem origem em uma de duas fontes. Primeiro, podemos ser levados a<br />
mudar por desespero. Às vezes nossas circunstâncias podem ficar tão fora de controle que<br />
quase abandonamos nossa busca por respostas, porque nossas vidas parecem estar cheias<br />
somente de questões insolúveis. Mas é esse sentido esmagador de desespero que<br />
finalmente nos leva a procurar soluções. O desespero é o resultado final e inevitável de<br />
meses ou anos de negligência acumulada, que nos traz ao ponto no tempo em que nos<br />
encontramos, levados pela necessidade urgente de encontrar respostas imediatas para os<br />
desafios acumulados da vida.<br />
A segunda fonte que nos leva a fazer mudanças em nossas vidas é a inspiração.<br />
Espero que seja onde você se encontra nesse momento, a ponto de tornar-se<br />
suficientemente inspirado para fazer mudanças drásticas e importantes em sua vida.”<br />
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Que seja por inspiração ou por desespero, devido às condições em que o tabagista se<br />
encontre, estas mudanças se fazem necessárias, pois ninguém conhece melhor as “manhas” e o<br />
“veneno” do tabaco que o próprio fumante.<br />
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