Formulário Encamin de consulta com outros profissionais ... - Unimed

ATENDIMENTO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Paciente com diagnóstico primário ou secundário.
( ) Demência (CID F00 a F03)
( ) Retardo (CID F70 a F79)
( ) Transtornos específicos do desenvolvimento (CID F82 e F83)
( ) Disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99)
( ) Disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 a M99)
( ) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29)
( ) Transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
( ) Transtornos da alimentação (CID F50)
( ) Transtornos do humor (CID F31 e F33)
( ) Outros diagnósticos – descrever:
ATENDIMENTO EM FONOAUDIOLOGIA
Paciente com diagnóstico primário ou secundário.
( ) Perda da audição (CID H90 e H91)
( ) Gagueira (tartamudez) ou linguagem precipitada (CID F98.5 e F98.6)
( ) Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80)
( ) Fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37)
( ) Disfagia (CID R13)
( ) Portadores de anomalias dentofaciais (CID K07)
( ) Portadores de disfasia e afasia ou disartria e anartria ou apraxia ou dislexia e disfonia
(CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0)
( ) Outros diagnósticos – descrever:
PARECER DA AUDITORIA MÉDICA
( ) Com cobertura contratual
( ) Sem cobertura contratual em conformidade com as determinações da RN 211 ou norma que a complementar
ou substituir
PARECER DA UNIMED
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Data
Assinatura e Carimbo do Médico Auditor
RE326
Rev.01