Formulário Encamin de consulta com outros profissionais ... - Unimed

FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE CONSULTA
COM OUTROS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Nome do cliente Código do cliente
Nome do médico solicitante CRM
Especialidade
ATENDIMENTO EM PSICOLOGIA
Sintomas em Adultos, Adolescentes ou Crianças Sintomas apenas em Adolescentes ou Crianças
( ) Sintomas Depressivos ( tristeza, apatia, isolamento, etc) ( ) Hiperatividade/Déficit de atenção
( ) Medo/preocupação excessiva ( ) Conduta desafiadora/opositora
( ) Crises de pânico ( ) Dificuldade / ausência de vínculo
( ) Timidez excessiva
emocional e socialização
( ) Luto
( ) Atraso no desenvolvimento psico-motor
( ) Mudanças frequentes de humor
( ) Dificuldades na aprendizagem
( ) Condutas compulsivas (compras, alimentação,etc...) ( ) Dificuldade dos cuidadores com o
manejo da criança
( ) Dependência química
( ) Outros sintomas - descrever:
( ) Descontrole da agressividade (verbal ou física)
( ) Auto-agressividade
( ) Comportamento infantilizado
( ) Alterações do apetite (aumento ou diminuição)
( ) Alterações do sono (aumento ou diminuição)
( ) Dores corporais frequentes
( ) Cansaço fácil/perda de energia
( ) Outros sintomas - descrever:
Observação: Se o Cooperado entender que o cliente deva ser atendido em caráter de urgência (antes de 10 dias
não úteis), o mesmo deverá entrar em contato com a área de Promoção à Saúde pelos telefones abaixo
informando uma das justificativas a seguir relacionadas. Tal contato é fundamental para que o cliente seja
priorizado no atendimento.
( ) Risco de suicídio
( ) Dependência química
( ) Desorganização psíquica (fatores que comprometem o
auto cuidado gerando risco a saúde de terceiros)
ATENDIMENTO EM NUTRIÇÃO
Paciente com diagnóstico primário ou secundário.
( ) Diabete melito e uso de insulina
( ) Diabete melito sem uso de insulina
( ) Insuficiência renal crônica
Criança com até dez anos
( ) < percentil 10 do peso/altura ( ) > percentil 97 do peso/altura
Jovens entre 10-20 anos
( ) < percentil 5 do peso/altura ( ) > percentil 85 do peso/altura
( ) Idoso com mais de 60 anos e Índice de Massa Corporal < 22 Kg/m2
( ) Outros diagnósticos – descrever:
Observação: Se o Cooperado entender que o cliente deva ser atendido em caráter de urgência (antes de 10 dias
não úteis), o mesmo deverá entrar em contato com a área de Promoção à Saúde pelos telefones acima
informando a necessidade do atendimento priorizado, bem como justificar tal solicitação por escrito no espaço
a seguir:
Justificativa:
Lajeado: (51) 3714-7130
Encantado: (51) 3751-1972
Venâncio Aires: (51) 3741-1419
Santa Cruz do Sul: (51) 3713-8345
RE326
Rev.01

ATENDIMENTO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Paciente com diagnóstico primário ou secundário.
( ) Demência (CID F00 a F03)
( ) Retardo (CID F70 a F79)
( ) Transtornos específicos do desenvolvimento (CID F82 e F83)
( ) Disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99)
( ) Disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 a M99)
( ) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29)
( ) Transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
( ) Transtornos da alimentação (CID F50)
( ) Transtornos do humor (CID F31 e F33)
( ) Outros diagnósticos – descrever:
ATENDIMENTO EM FONOAUDIOLOGIA
Paciente com diagnóstico primário ou secundário.
( ) Perda da audição (CID H90 e H91)
( ) Gagueira (tartamudez) ou linguagem precipitada (CID F98.5 e F98.6)
( ) Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80)
( ) Fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37)
( ) Disfagia (CID R13)
( ) Portadores de anomalias dentofaciais (CID K07)
( ) Portadores de disfasia e afasia ou disartria e anartria ou apraxia ou dislexia e disfonia
(CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0)
( ) Outros diagnósticos – descrever:
PARECER DA AUDITORIA MÉDICA
( ) Com cobertura contratual
( ) Sem cobertura contratual em conformidade com as determinações da RN 211 ou norma que a complementar
ou substituir
PARECER DA UNIMED
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Data
Assinatura e Carimbo do Médico Auditor
RE326
Rev.01