Aviso de Sinistro - Seguro de Vida e Acidentes Pessoais ... - Zurich

Itens de 1
a 3 a serem
preenchidos
pelo estipulante
Itens 4 e
5 a serem
preenchidos
pelo segurado
ou reclamante
Aviso de Sinistro - Seguro de Vida e Acidentes Pessoais
Despesas Médico-Hospitalar - DMH
1
2
3
4
5
Dados da apólice
Apólice N° Estipulante / Sub Estipulante
Dados do segurado principal (preencher somente quando o sinistro for de cônjuge ou fi lho)
Nome
N° Certifi cado Nascimento
Ocupação Data de admissão Renda / Salário - R$
Dados do segurado sinistrado
Tipo de Segurado Sinistrado: Segurado Principal Cônjuge Filho
Nome do sinistrado
Sexo CPF Estado Civil
Data de admissão
PÁGINA 1/2
CPF
N° Certifi cado
Data Pessoa de contato (DDD) Telefone
Assinatura do estipulante
Sexo
Nascimento
Ocupação
Renda / Salário - R$ Último dia de trabalho
Situação na data do sinistro: Ativo Aposentado (Especifi car motivo e data) Afastado Outros (Especifi car)
Dados do sinistro
Data do evento Hora
Local/Endereço
Registro policial Sim Não
Possui seguro em outras seguradoras? Não Sim
Campos seguintes preencher somente em caso de acidentes
Em Serviço Sim Não
Tipo de sinistro Morte natural Morte acidental
Se positivo, especifi que
Descrição da ocorrência (narração clara e circustãnciada) e qual o membro ou órgão do corpo atingido:
Dados do reclamante
Nome
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
(DDD) Telefone E-mail
Assinatura do reclamante Local
Data
Mod. 230/058 - Maio/2011

A ser
preenchido
pelo médico
assistente do
sinistrado
6
Relatório médico – despesas médico-hospitalar (a ser preenchido pelo médico assistente do sinistrado)
Data do primeiro atendimento médico / odontológico
Descrição detalhada das lesões produzidas (diagnóstico/CID definitivos):
As lesões constatadas são diretamente conseqüentes da causa traumática:
Algum defeito físico, lesão ou doença preexistente foi encontrado no acidentado, que não relacionado com o trauma em pauta? Não Sim
Detalhe:
Não Sim
Defeitos Físicos: Lesões: Doenças:
Este defeito, lesão ou doença pode agravar ou aumentar as conseqüências do acidente?
PÁGINA 2/2
Não Sim
Houve agravamento das lesões causadas pelo acidente por falta de cuidados médicos/odontológicos imediatos?
O Tratamento efetuado foi de caráter:
Definitivo Provisório
Necessitará posteriormente de outro tipo de tratamento na mesma região/dente?
Diagnóstico definitivo das lesões diretamente produzidas pelo trauma em pauta
(especificar com precisão anatômica a sua localização/anexar radiografias dos dentes)
Houve complicações intercorrentes? Em caso afirmativo descreva abaixo:
Nome do Hospital onde foi prestada a Assistência Médica:
Tratamento:
Tipo Período
Haverá necessidade de atendimento médico/odontológico posterior?
Local Data
Assinatura / carimbo
Se indiretamente, qual a causa:
Tratamento médico/odontológico instituído com as respectivas datas (citar remédios do prontuário):
Descrição do ato(s) cirúrgico(s) com a(s) respectiva(s) data(s) (citar remédios do prontuário):
Não Sim, descreva abixo.
Não Sim, descreva abixo.
Data da Internação Data da Alta Data da Alta Definitiva
Não Sim
Nome do médico responsável CRM
Firma reconhecida do médico
Emergencial Não Sim
Não Sim
Mod. 230/058 - Maio/2011