hérnia de morgagni.pmd - SPR

Hérnia de Morgagni: relato de caso
Hérnia de Morgagni: relato de caso / Freitas LF et al.
Relato de Caso
Leonardo Furtado Freitas 1 , Flávio Malaquias Amâncio 1 , Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza 2 ,
Marcelo Rodrigues Pinto de Oliveira3 , Thiago Carneiro da Cunha Bosi3 , Fernando Coelho Goulart
de Andrade 3 , Marcelo Cunha Fatureto 4 , Gesner Pereira Lopes 5
Descritores:
Hérnia diafragmática; Morgagni; Tórax;
Tomografia computadorizada.
Recebido para publicação em 2/10/2006. Aceito,
após revisão, em 14/8/2007.
Trabalho realizado na Disciplina de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG.
1
Graduandos em Medicina da UFTM.
2
Professor Assistente Doutor da Disciplina de
Diagnóstico por Imagem da UFTM.
3 Médicos Residentes da Disciplina de Diagnóstico
por Imagem da UFTM.
4
Professor Adjunto, Responsável pela Disciplina de
Cirurgia Torácica da UFTM.
5
Professor Assistente Mestre da Disciplina de
Diagnóstico por Imagem da UFTM.
Correspondência: Leonardo Furtado Freitas. Avenida
Leopoldino de Oliveira, 4190/1002, Centro.
Uberaba, MG, 38010-000. E-mail: furtadoleof58@
hotmail.com
Resumo
Apresentamos um raro caso de hérnia diafragmática congênita (hérnia de Morgagni), no qual os
achados radiológicos evidenciaram consolidação no hemitórax inferior direito. Suspeitou-se de
pneumonia, mas como não houve melhora com o tratamento, foi indicada tomografia computadorizada,
que sugeriu lipomatose pleural. O diagnóstico final foi no intra-operatório. A seguir fazemos
uma revisão concisa sobre este tema e sua apresentação clínica, assim como seus principais achados
radiológicos.
A hérnia de Morgagni é uma rara hérnia diafragmática congênita na qual ocorre
a passagem de estruturas e/ou de vísceras abdominais através do trígono esternocostal
(forame de Morgagni/espaço de Larrey).
O entendimento da anatomia do diafragma, principalmente de sua parte anterior,
é essencial para a compreensão da origem da hérnia de Morgagni [1] . O diafragma
é formado por duas porções musculares, e cada porção, por três partes —
esternal, costal e lombar — que se unem no centro tendíneo. O trígono esternocostal
localiza-se entre as partes esternal (origina-se posteriormente ao processo xifóide
e se insere no centro tendíneo) e costal (origina-se da parte externa das seis cartilagens
costais inferiores e das quatro costelas mais inferiores, inserindo-se na parte
ântero-lateral do centro tendíneo). É um espaço que permite passagem apenas para
os vasos epigástricos superiores, juntamente com alguns linfáticos [1,2] , com pequenas
fissuras diafragmáticas de formato triangular de cada lado do limite esternal
inferior, resultantes da união do septo transverso com a parede torácica [3] .
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, branco, portador de síndrome
de Down (trissomia do cromossomo 21), hipertenso, asmático e obeso mórbido (índice
de massa corpórea > 40 kg/m²), referia dispnéia a pequenos esforços há alguns
meses, ortopnéia e edema de membros inferiores. Na admissão hospitalar, ao
exame físico apresentava broncoespasmo moderado, redução dos sons e submacicez
na metade do hemitórax direito. O eletrocardiograma foi normal e a ecocardiografia
mostrou fração de ejeção de 78% no ventrículo esquerdo, com exames hematológicos
normais.
A radiografia de tórax evidenciou opacidade no hemitórax inferior direito, que
se acentuava com o decúbito dorsal (Fig. 1). A espirometria caracterizou distúrbio
obstrutivo e restritivo de moderada e severa intensidade, respectivamente. Foi tratado
para provável pneumonia.
Rev Rev Imagem 2007;29(2):67–70
67

Freitas LF et al. / Hérnia de Morgagni: relato de caso
Fig. 1 – Radiografia de tórax em póstero-anterior (A) e perfil (B). Nota-se massa radiodensa (seta) no terço inferior e anterior do hemitórax
direito, que apresenta contornos bem definidos em sua porção superior e mal definidos na inferior (sinal da silhueta).
Como não se obteve melhora do quadro clínico, foi
indicada a realização de tomografia computadorizada,
que caracterizou processo expansivo de origem pleural
ocupando 70% do hemitórax direito, com densidade de
tecido adiposo, o que poderia sugerir uma lipomatose
pleural (Fig. 2).
O paciente foi submetido, alguns dias depois, a toracotomia
direita submamária, durante a qual se identificou
volumosa herniação do epíplon por um forame
de cerca de 8 cm lateralmente ao esterno. O tecido gorduroso
se reduzia dentro de um saco herniário à medida
que era dissecado. A sutura das bordas diafragmáticas
foi feita em figura de 8 com polipropileno zero. O
paciente foi extubado na sala de operação, e o pós-operatório
foi normal.
DISCUSSÃO
A hérnia de Morgagni ocorre devido à falha da fusão
embriológica das porções costal e esternal do diafragma,
anterior à linha média (posição retroesternal),
criando o chamado forame de Morgagni [4] (Fig. 3). Esse
defeito pode ocorrer em ambos os lados, mas predomina
à direita, possivelmente pelo fato de que o coração
protege o forame no lado esquerdo, podendo ser
68
total ou parcial. O forame à direita já pode permitir a
passagem de vísceras abdominais para o tórax ainda na
vida embrionária, enquanto no à esquerda pode ocorrer
por aumento brusco da pressão intra-abdominal,
como em casos de tosse, obesidade e outros esforços abdominais
[5] . O conteúdo abdominal encontrado é representado,
em ordem decrescente, por omento, cólon,
estômago, fígado e intestino delgado [6] .
Apesar de ser anomalia congênita, as crianças costumam
ser assintomáticas e geralmente é descoberto ao
acaso, quando se realiza radiografia de tórax por outra
razão [3,7] . Os sintomas da hérnia de Morgagni em geral
aparecem em adultos (principalmente no sexo feminino)
de meia-idade, entretanto, são freqüentemente oligossintomáticos
(devido ao pequeno volume ocupado pelas
vísceras abdominais contidas no saco herniário).
A hérnia de Morgagni representa 2% a 3% de todas
as hérnias diafragmáticas [6] . Entretanto, outras alterações
podem estar associadas, principalmente quando
é sintomática em lactentes, como a má-rotação intestinal,
o defeito longitudinal do esterno inferior, defeitos
da parede abdominal supra-umbilical e pericárdica
(dextrocardia) com ou sem malformação cardíaca [8] .
Esse conjunto de anormalidades recebe o nome de pentalogia
de Cantrell [3,8,9] .
Rev Imagem 2007;29(2):67–70

Hérnia de Morgagni: relato de caso / Freitas LF et al.
Fig. 2 – Tomografia computadorizada helicoidal do tórax com contraste endovenoso em janela mediastinal. Observa-se, na região ântero-lateral
direita do coração, volumosa massa com densidade de gordura (ROI = –103 UH e –77 UH), que apresenta vasos sanguíneos de permeio,
correspondentes ao mesentério intestinal herniado.
Fig. 3 – Secção transversal representando as localizações mais comuns
da gordura justacava e de Morgagni, e hérnias de Bochdalek e hiatal.
Seta = gordura justacava; verde = trígono lombar (forame de Bochdalek);
rosa = hiato esofágico; amarelo = forame de Morgagni. (Modificado
de Gaerte e cols. [6] ).
Excluindo-se os pacientes com essa pentalogia, a
sobrevida é de quase 100% [9] . Os adultos que têm sintomas
(minoria) apresentam desconforto e pressão no
esterno inferior e epigástrio, e em algumas vezes, sintomas
cardiorrespiratórios (infecções, dispnéia aos esforços)
e gastrintestinais (vômitos, plenitude pós-prandial)
[10,11] .
A conduta diagnóstica deve ser direcionada nos
achados radiográficos do tórax (póstero-anterior e perfil),
devido ao quadro clínico inespecífico ou ausente.
Na radiografia em póstero-anterior podem ser visualizadas
alças (cólon, estômago) no tórax ou massa
cheia de ar dentro do mediastino anterior (fortemente
indicativo de hérnia de Morgagni). Na radiografia em
perfil identifica-se opacidade bem definida no ângulo
cardiofrênico direito, homogênea (lobo acessório do
fígado, por exemplo) ou heterogênea, devido à presença
de ar em alça intestinal [11] . Em casos de dúvida, pode
Rev Imagem 2007;29(2):67–70 69

Freitas LF et al. / Hérnia de Morgagni: relato de caso
se complementar o estudo com contraste (esôfago-estômago-duodeno
ou enema opaco) [10] .
A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são ótimas ferramentas diagnósticas, com
imagens nos planos sagital e coronal que demonstram
os defeitos diafragmáticos e identificam a natureza do
conteúdo herniado. Cabe ressaltar, ainda, alguns diagnósticos
diferenciais, como tumores da pleura, cisto pericárdico
e coxim gorduroso pericárdico [6] .
O tratamento é cirúrgico, de caráter eletivo e indicado
mesmo nos pacientes assintomáticos, com o objetivo
de evitar complicações, como hérnias encarceradas
e estrangulamento intestinal, além de tratar os sintomas,
quando presentes. A cirurgia consiste na redução das
vísceras, ressecamento do saco herniário (se houver), e
fechamento do defeito mediante sutura da borda posterior
do diafragma à lâmina posterior da bainha do músculo
reto abdominal, devido à ausência de diafragma anterior.
A via mais indicada é a laparoscópica [10] , e a incisão
é subcostal e paramediana. O pós-operatório é semelhante
ao de qualquer paciente submetido a cirurgia
abdominal extensa e, na maioria dos casos, recebese
alta hospitalar depois de seis a dez dias da cirurgia [12] .
REFERÊNCIAS
1. Galé ME. Anterior diaphragm: variations in the CT appearance.
Radiology 1986;161:635–9.
2. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. Estudo regional do
corpo humano. 4ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan,
1988;263–4.
70
3. Maksoud JG. Cirurgia pediátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro, RJ:
Revinter, 2003;495.
4. Way LW, Doherty GM. Cirurgia – diagnóstico e tratamento. 11ª
ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2004;414–5.
5. Berardinelli A. Doenças pulmonares. 3ª ed. Rio de Janeiro, RJ:
Guanabara Koogan, 1990;646.
6. Gaerte SC, Meyer CA, Winer-Muram HT, Tarver RD, Conces DJ.
Fat-containing lesions of the chest. RadioGraphics 2002;22(Special
Issue):S61–S78.
7. Bethlem N. Pneumologia. 4ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Atheneu,
1995;922.
8. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Interpretação radiológica.
6ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 1996;873–4.
9. Way LW, Doherty GM. Cirurgia – diagnóstico e tratamento. 11ª
ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2004;1099–100.
10. Murahovschi J. Pediatria – diagnóstico e tratamento. 6ª ed. São
Paulo, SP: Sarvier, 2003;86.
11. Fraser RS, Paré JAP. Diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia,
London, Toronto: WB Saunders, 1970;1229–30.
12. Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, et al. Thoracic surgery. 2ª
ed. New York, Edinburgh, London, Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2002;1533–6.
Abstract. Morgagni hernia: a case report.
We present a rare case of congenital diaphragmatic hernia (Morgagni),
in which the radiological findings had evidenced a consolidation
in right inferior hemithorax. The first diagnostic was pneumonia,
however it did not have improvement with the treatment,
and a computed tomography was made which suggested a pleural
lipomatosis. However, the diagnosis was only carried through during
the surgery. We make a revision on this clinical presentation,
as well as its main imaging findings.
Keywords: Diaphragmatic hernia; Morgagni; Thorax; Computed tomography.
Rev Imagem 2007;29(2):67–70