tese silvia carvalho - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - Fiocruz
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APÊNDICE F - Questionário utilizado para realização do inquérito epi<strong>de</strong>miológico.<br />
<strong>Centro</strong> <strong>de</strong> <strong>Pesquisas</strong><br />
Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saú<strong>de</strong><br />
AGGEU MAGALHÃES<br />
QUESTIONÁRIO – HUMANO<br />
Questionário número: _______________<br />
A) Dados sobre o paciente<br />
1. Bairro: _____________________ 2. Código Bairro: ____________________<br />
3. Nome: _________________________________________________________________<br />
4. En<strong>de</strong>reço: _______________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
5. Telefone: ______________________<br />
6. Ida<strong>de</strong>: _______ anos _______ meses 7. Sexo: masculino feminino<br />
8. Local <strong>de</strong> nascimento: ____________________ município _______ UF<br />
área urbana área rural<br />
9. Escolarida<strong>de</strong>: não se aplica analfabeto ___________ anos <strong>de</strong> estudo<br />
10. Ocupação/Profissão: ________________________<br />
11. Renda familiar: ____________________ em salário(s) mínimo(s)<br />
12. Tempo <strong>de</strong> residência no domicílio: ____________ anos __________ meses<br />
13. Local <strong>de</strong> residência anterior: _________________________ . Tempo: ____________ anos<br />
__________ meses<br />
não se aplica<br />
B) Dados sobre a moradia:<br />
14. Tipo <strong>de</strong> construção: alvenaria com reboco alvenaria sem reboco<br />
pau a pique barro e coberto <strong>de</strong> sapé<br />
15. Abastecimento público <strong>de</strong> água: Sim (EMBASA) Não<br />
Se não, qual: poço/cisterna poço artesiano fonte/mina/nascente<br />
água mineral rio/ribeirão/córrego outros: _____________________<br />
16. Canalização interna: Sim Não<br />
17. Acondicionamento: Caixa d’água Outros _______________________<br />
Latão Tampada (o) Não tampada (o)<br />
18. Esgotamento sanitário: re<strong>de</strong> publica fossa rio/ribeirão/córrego<br />
céu aberto<br />
19. Destino do lixo: coleta publica rio/ribeirão/córrego queima<br />
enterra céu aberto<br />
C) Dados epi<strong>de</strong>miológicos (reservatório e vetor)<br />
20. Distância do local <strong>de</strong> residência do mar: ______________ metros<br />
21. Possui cão doméstico: Sim Não Questinário: ______________<br />
22. Moradia próxima <strong>de</strong> mata: Sim Não<br />
23. Moradia próxima à plantações: Sim Não<br />
Se sim: bananal outros ____________________<br />
24. Presença <strong>de</strong> abrigo para animais no peridomicílio: Sim Não<br />
Se sim, qual animal: _______________________________<br />
25. Conhece o inseto que transmite a leishmaniose: Sim Não<br />
26. I<strong>de</strong>ntificação correta do inseto a partir dos exemplares apresentados: Sim Não<br />
91<br />
FIOCRUZ
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