maria emília pereira baião silva aspectos epidemiológicos, clínicos ...

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS DA DOENÇA DE
KAWASAKI NO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO: ESTUDO DE 25
ANOS
ROTEIRO DA ENTREVISTA COM OS PAIS OU RESPONSÁVEL
Concordou em fornecer as informações: ( ) Sim ( ) Não
Data: ____/____/____.
Código numérico: ____________
Nome do paciente: _____________________________________________________
Pais ou responsável:
Nome: _____________________________________________________________
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Responsável
Complicações após a alta hospitalar: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual (is): _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tem mantido controle ambulatorial: ( ) Sim ( ) Não.
Se sim: - Há quanto tempo: ________________________________
Se não: - Por quanto tempo foi feito: _________________________
- Interrupção por alta médica: ( ) Sim ( ) Não
- Interrupção por desistência: ( ) Sim ( ) Não
Ainda em uso de medicamento devido à doença: ( ) Sim ( ) Não
Se sim: - Qual(is): ________________________________________
Seqüela: ( ) Sim ( ) Não
Qual (is): _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Óbito: ( ) Sim ( ) Não
Se sim: Causa:__________________________________________________
Data:____/____/____.
Outras informações relevantes: ___________________________________________
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