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ANEXO III ROTEIRO DA ENTREVISTA COM OS PAIS OU RESPONSÁVEL 44
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS DA DOENÇA DE KAWASAKI NO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO: ESTUDO DE 25 ANOS ROTEIRO DA ENTREVISTA COM OS PAIS OU RESPONSÁVEL Concordou em fornecer as informações: ( ) Sim ( ) Não Data: ____/____/____. Código numérico: ____________ Nome do paciente: _____________________________________________________ Pais ou responsável: Nome: _____________________________________________________________ ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Responsável Complicações após a alta hospitalar: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual (is): _________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Tem mantido controle ambulatorial: ( ) Sim ( ) Não. Se sim: - Há quanto tempo: ________________________________ Se não: - Por quanto tempo foi feito: _________________________ - Interrupção por alta médica: ( ) Sim ( ) Não - Interrupção por desistência: ( ) Sim ( ) Não Ainda em uso de medicamento devido à doença: ( ) Sim ( ) Não Se sim: - Qual(is): ________________________________________ Seqüela: ( ) Sim ( ) Não Qual (is): _______________________________________________________ _____________________________________________________________________ Óbito: ( ) Sim ( ) Não Se sim: Causa:__________________________________________________ Data:____/____/____. Outras informações relevantes: ___________________________________________ _______________________________________________________________________ 45
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