Ficha_Inscricao_2011-1 - Instituto Nacional de Câncer

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Orientador captou recursos nos últimos 5 anos? ( ) sim ( ) não Em caso afirmativo, indique as agências e valores Edital/ agência período valor Orienta outros estudantes? ( ) sim ( ) não Em caso afirmativo, por favor, preencha o quadro abaixo (em relação ao ano de 2009): Número de alunos em cada modalidade (IC, M, D, API, APII, PD, EPRM) Com bolsa – indicar agência sem bolsa DADOS DO PROJETO Título do projeto de pesquisa _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1 - Projeto do candidato, contendo resumo em 30 linhas (max.) e descrição do projeto, em 4 páginas no máximo mais referências bibliográficas (impresso e mídia eletrônica); Faz uso de amostras humanas? ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo: Aprovado pelo Comitê de Ética? ( ) Sim ( ) Não Submetido em: ___/___/___ Protocolo N o ______________ (Anexar carta do Comitê de Ética) Faz uso de animais de experimentação? ( ) Sim ( ) Não Faz uso de organismos geneticamente modificados (OGM)? ( ) Sim ( ) Não
CONCORDÂNCIA DO SUPERVISOR/ORIENTADOR / CO-ORIENTADOR Nome do Supervisor / Orientador _____________________________________________________ Rio de Janeiro, ____/____/____ ______________________________________________ Assinatura Co-Orientador ____________________________________________________________________ Rio de Janeiro, ____/____/____ ______________________________________________ Assinatura CONCORDÂNCIA DA CHEFIA IMEDIATA DO ORIENTADOR OU DA UNIDADE ONDE PROJETO SERÁ DESENVOLVIDO Nome do Chefe ___________________________________________________________________ Rio de Janeiro, ____/____/____ ______________________________________________ Assinatura DOCUMENTOS EXIGIDOS Cópia dos documentos que deverão ser anexados a esta solicitação Documentos Exigidos 1- Histórico escolar com CRA (Iniciação Científica - impresso) ( ) 2- Diploma de graduação (Aperfeiçoamento I - impresso) ( ) 3- Diploma de mestrado (Aperfeiçoamento II - impresso) ( ) 4- Diploma de doutorado (Pós-doutorado - impresso) ( ) 5- Comprovante de conclusão de residência médica no INCA (Especialização Pós- Residência Médica - impresso) ( ) 6- Curriculum vitae do candidato (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica) ( ) 7- Curriculum vitae do orientador (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica) ( ) 8- Curriculum vitae do Co-orientador (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica) ( ) 9- Projeto do candidato (impresso em folha A4 e mídia eletrônica) ( ) 10- Carta de Aprovação ou submissão do Comitê de Ética em Pesquisa (impresso) ( ) 11- Relatório em caso de renovação (impresso e mídia eletrônica) ( )
Page 1: MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NAC

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