Ficha_Inscricao_2011-1 - Instituto Nacional de Câncer

MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
COORDENAÇÃO DE PESQUISA
SECRETARIA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
Renovação Nova
Modalidade de Bolsa Solicitada:
Pós-Doutorado Especialização Pós-Residência Médica
Aperfeiçoamento I Aperfeiçoamento II Iniciação Científica
DADOS DO CANDIDATO
Nome completo
Telefone ________________________ Celular: ______________________________________
E-mail ________________________________________
Tem vinculação a instituição acadêmica? ( ) Sim ( ) Não
Em caso Positivo: Instituição _____________________________________________________
Tem vinculo empregatício? ( ) Sim ( ) Não
Em caso Positivo: Instituição _____________________________________________________
DADOS DO ORIENTADOR / CO-ORIENTADOR
INSCRIÇÃO Nº
Supervisor / Orientador: _________________________________________________________
E-mail: ____________________________________Tel: ________________________________
Unidade (Divisão, Laboratório, etc) ________________________________________________
Co-Orientador:_________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________Tel: ________________________________
Unidade (Divisão, Laboratório, etc) ________________________________________________

Orientador captou recursos nos últimos 5 anos? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo, indique as agências e valores
Edital/ agência período valor
Orienta outros estudantes? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo, por favor, preencha o quadro abaixo (em relação ao ano de 2009):
Número de alunos em cada modalidade
(IC, M, D, API, APII, PD, EPRM)
Com bolsa – indicar agência sem bolsa
DADOS DO PROJETO
Título do projeto de pesquisa _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
1 - Projeto do candidato, contendo resumo em 30 linhas (max.) e descrição do projeto, em 4
páginas no máximo mais referências bibliográficas (impresso e mídia eletrônica);
Faz uso de amostras humanas? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo: Aprovado pelo Comitê de Ética? ( ) Sim ( ) Não
Submetido em: ___/___/___ Protocolo N o ______________ (Anexar carta do Comitê de Ética)
Faz uso de animais de experimentação? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de organismos geneticamente modificados (OGM)? ( ) Sim ( ) Não

CONCORDÂNCIA DO SUPERVISOR/ORIENTADOR / CO-ORIENTADOR
Nome do Supervisor / Orientador _____________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____ ______________________________________________
Assinatura
Co-Orientador ____________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____ ______________________________________________
Assinatura
CONCORDÂNCIA DA CHEFIA IMEDIATA DO ORIENTADOR OU DA UNIDADE
ONDE PROJETO SERÁ DESENVOLVIDO
Nome do Chefe ___________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____ ______________________________________________
Assinatura
DOCUMENTOS EXIGIDOS
Cópia dos documentos que deverão ser anexados a esta solicitação Documentos
Exigidos
1- Histórico escolar com CRA (Iniciação Científica - impresso) ( )
2- Diploma de graduação (Aperfeiçoamento I - impresso) ( )
3- Diploma de mestrado (Aperfeiçoamento II - impresso) ( )
4- Diploma de doutorado (Pós-doutorado - impresso) ( )
5- Comprovante de conclusão de residência médica no INCA (Especialização Pós-
Residência Médica - impresso)
( )
6- Curriculum vitae do candidato (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica) ( )
7- Curriculum vitae do orientador (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica) ( )
8- Curriculum vitae do Co-orientador (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica) ( )
9- Projeto do candidato (impresso em folha A4 e mídia eletrônica) ( )
10- Carta de Aprovação ou submissão do Comitê de Ética em Pesquisa (impresso) ( )
11- Relatório em caso de renovação (impresso e mídia eletrônica) ( )