Regulação da volemia e fisiopatologia - UFF
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Sistema Renal <strong>Regulação</strong> <strong>da</strong> Volemia e Hipertensão Arterial<br />
Integração: <strong>Regulação</strong> <strong>da</strong> <strong>volemia</strong> e <strong>fisiopatologia</strong> <strong>da</strong><br />
Introdução<br />
hipertensão arterial<br />
Os mecanismos de regulação <strong>da</strong> pressão arterial a longo prazo são mecanismos<br />
hormonais e fun<strong>da</strong>mentalmente ligados à <strong>volemia</strong>. Os mecanismos a curto prazo estão<br />
diretamente ligados a reflexos neurais, que modificam as variáveis hemodinâmicas que<br />
determinam a pressão, então o órgão-alvo nesse caso é o próprio coração.<br />
Os mecanismos a longo prazo têm ação direta na <strong>volemia</strong>, então o órgão-alvo<br />
normalmente é o rim, o responsável pela regulação <strong>da</strong> per<strong>da</strong> hídrica. O sistema renal não<br />
é capaz de corrigir <strong>volemia</strong>.<br />
É necessário formar urina por 2 razões: eliminar ácidos e excretas do<br />
metabolismo. Então, se é necessário produzir urina, não tem como o rim reverter uma<br />
hipo<strong>volemia</strong>, o que ele pode fazer é diminuir a veloci<strong>da</strong>de de per<strong>da</strong>.<br />
O único mecanismo natural capaz de reverter <strong>volemia</strong> é o mecanismo <strong>da</strong><br />
sede. A sede é uma expressão comportamental do mecanismo de regulação volêmica e,<br />
portanto do controle <strong>da</strong> pressão arterial a longo prazo, do controle <strong>da</strong> osmolari<strong>da</strong>de e<br />
intrinsecamente ligado ao controle <strong>da</strong> <strong>volemia</strong>.<br />
Uma substância muito potente na estimulação <strong>da</strong> sede é a angiotensina II, que<br />
estimula, no hipotálamo, a sensação de sede.<br />
Os mecanismos de curto prazo<br />
• Os barorreceptores<br />
• A renina<br />
Os barorreceptores<br />
Os mecanismos de curto e longo prazo atuam simultaneamente. O mecanismo a<br />
curto prazo regula imediatamente – se ele for suficiente para corrigir o problema, o<br />
reflexo endócrino é menos estimulado, tendo este uma ação menos exuberante. Mas em<br />
uma hipo<strong>volemia</strong>, há todos os estímulos hormonais a longo prazo (minutos e horas) que<br />
irão corrigir a <strong>volemia</strong>.<br />
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Sistema Renal <strong>Regulação</strong> <strong>da</strong> Volemia e Hipertensão Arterial<br />
Em um sangramento, a tendência é que a pressão arterial diminua. Ao diminuir a<br />
pressão arterial, os mecanismos a curto prazo agem – os barorreceptores irão enviar<br />
menos sinais inibitórios centrais, provocando aumento <strong>da</strong> ativi<strong>da</strong>de simpática, aumento<br />
<strong>da</strong> freqüência cardíaca (inotropismo), vasoconstrição periférica. Simultaneamente, há<br />
efeito desse aumento <strong>da</strong> ativi<strong>da</strong>de simpática na mácula densa, na ver<strong>da</strong>de, na parede <strong>da</strong>s<br />
células justaglomerulares, estimulando secreção de renina. Além disso, a hipoperfusão<br />
renal também tem efeito potente sobre a secreção de renina; tanto diretamente, mas<br />
também pela ativi<strong>da</strong>de neural, nos receptores β2 nas paredes justaglomerulares, as quais<br />
captam a noradrenalina, estimulando a secreção de renina.<br />
A renina<br />
A renina é uma enzima, que converte angiotensinogênio (que vem do fígado) em<br />
angiotensina I, por clivagem de 2 aminoácidos terminais. A angiotensina I é uma<br />
substância instável, porque, no endotélio pulmonar, existe uma enzima à qual a<br />
angiotensina I se liga, a chama<strong>da</strong> enzima conversora de angiotensina (ECA) ou<br />
cininase II. Essa enzima, além de converter angiotensina I em angiotensina II, também<br />
degra<strong>da</strong> a bradicinina. Então uma droga que iniba essa enzima pode tanto inibir a síntese<br />
de angiotensina II, quanto inibir a degra<strong>da</strong>ção de bradicinina, que é um vasodilatador.<br />
Então, a ação dessa enzima, <strong>da</strong> ECA, é produzir uma substância extremamente<br />
vasoconstritora (a 2º mais, perdendo apenas para a endotelina I) e, ao mesmo tempo,<br />
degra<strong>da</strong>r um vasodilatador, que é a bradicinina. Logo, há um efeito vasoconstritor global<br />
muito potente.<br />
Mecanismos de longo prazo<br />
• A aldosterona<br />
• O hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina<br />
• Fatores desencadeantes do mecanismo <strong>da</strong> sede<br />
A aldosterona<br />
A angiotensina II faz vasoconstrição, colaborando para o mecanismo ligado ao<br />
controle de curto prazo, que é a regulação hemodinâmica. Outro efeito <strong>da</strong> angiotensina<br />
II muito importante é estimular o córtex <strong>da</strong> adrenal secretar aldosterona. O efeito <strong>da</strong><br />
aldosterona acontece no tubo contornado distal. O tubo proximal tem pouca regulação,<br />
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Sistema Renal <strong>Regulação</strong> <strong>da</strong> Volemia e Hipertensão Arterial<br />
está envolvido com grandes reabsorções de volume isosmótico, como se fosse um filtro.<br />
A regulação fica para os segmentos finais. Por exemplo, reabsorção de sódio (que cria um<br />
gradiente osmótico) e água no túbulo contornado distal.<br />
O hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina<br />
Existem osmorreceptores no hipotálamo que secretam ADH, que desce até a<br />
neurohipófise, e cai na circulação. O ADH tem o papel específico de, no tubo contornado<br />
distal e no tubo coletor, aumentar a expressão de aquaporinas, canais de água,<br />
estimulando a reabsorção de água livre, tendendo a diluir o plasma e reequilibrar a<br />
osmolari<strong>da</strong>de. Houve também aumento de volume, logo é um mecanismo indireto de<br />
regulação <strong>da</strong> PA. Para que isso ocorra, a medula deve estar hipertônica.<br />
Fatores desencadeantes do mecanismo <strong>da</strong> sede<br />
A osmolari<strong>da</strong>de, junto à angiotensina II, produz a sensação de sede. O principal<br />
mecanismo responsável pela sensação de sede é a hiperosmolari<strong>da</strong>de. Em casos de<br />
sudorese alta, o organismo fica hipertônico. Normalmente, numa situação dessas, to<strong>da</strong>s as<br />
pessoas sentem vontade de tomar água. Qualquer causa de diminuição <strong>da</strong> pressão arterial,<br />
particularmente <strong>da</strong> <strong>volemia</strong>, causa sensação de sede, como um sujeito em choque, por<br />
exemplo. O que causa mais sede é a desidratação com hipo<strong>volemia</strong>.<br />
As alterações <strong>da</strong> <strong>volemia</strong> e osmolari<strong>da</strong>de<br />
Há situações em que ocorre secreção preferencial <strong>da</strong> aldosterona em relação ao<br />
ADH. São elas: hipo<strong>volemia</strong> e hipotensão, que é a baixa pressão de perfusão renal, o que<br />
estimula a ativi<strong>da</strong>de simpática e a liberação de renina. Nesse caso, a estimulação de ADH<br />
é muito pequena, pois o principal mecanismo responsável por secretar ADH é a<br />
hiperosmolari<strong>da</strong>de agindo no hipotálamo. Então se está hipovolêmico, mas a<br />
osmolari<strong>da</strong>de é a mesma, os receptores não serão perturbados, e não irão aumentar a<br />
secreção de ADH.<br />
Existem receptores mecânicos com estrutura semelhante aos barorreceptores<br />
arteriais de baixa pressão, com terminações nervosas livres, que estão na parede <strong>da</strong>s veias<br />
cavas e do átrio direito, que são disparados quando ocorre estiramento dos átrios e <strong>da</strong>s<br />
grandes veias. Isso acontece em hiper<strong>volemia</strong>, e diminui o grau de ativi<strong>da</strong>de em<br />
hipo<strong>volemia</strong>. Em hiper<strong>volemia</strong>, há o aumento <strong>da</strong> freqüência de potenciais de ação desses<br />
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Sistema Renal <strong>Regulação</strong> <strong>da</strong> Volemia e Hipertensão Arterial<br />
receptores de baixa pressão e inibição <strong>da</strong> ativi<strong>da</strong>de simpática. Mais uma vez, observa-se a<br />
interação de <strong>volemia</strong> com ativi<strong>da</strong>de simpática. Por outro lado, se há hipo<strong>volemia</strong>, há<br />
diminuição <strong>da</strong> freqüência de potenciais de ação desses receptores, analogamente ao que<br />
ocorre no sistema arterial.<br />
Paralelamente, esses estímulos neurais vão ao hipotálamo e modificam a<br />
sensibili<strong>da</strong>de dos osmorreceptores para a liberação de ADH; ou seja, quando há<br />
hipo<strong>volemia</strong>, há diminuição dos potenciais de ação <strong>da</strong> fibra aferente, logo deixa-se de<br />
inibir a percepção dos osmorreceptores à osmolari<strong>da</strong>de, facilitando a secreção de ADH.<br />
Então aumenta-se a sensibili<strong>da</strong>de dos osmorreceptores para secretar ADH e repor a<br />
<strong>volemia</strong>.<br />
A hipertensão arterial<br />
No indivíduo considerado hipertenso, deve-se ter 3 medi<strong>da</strong>s adequa<strong>da</strong>s, em dias<br />
diferentes, acima dos valores de referência, que ain<strong>da</strong> vale o 120 x 80. Nos EUA, já é<br />
aceito que o normal está abaixo de 120 x 80 mmHg. As características de um sujeito com<br />
hipertensão são: resistência vascular periférica muito baixa e débito cardíaco<br />
aumentado equivoca<strong>da</strong>mente. Um sujeito com uma ativi<strong>da</strong>de adrenérgica muito grande,<br />
estresse sustentado ao longo do dia, tende a desenvolver uma hipertensão arterial. A<br />
disfunção endotelial, alimentação, peso corporal, excesso de álcool, fumo, também são<br />
fatores de risco.<br />
A hipertensão arterial é uma doença crônico-degenerativa, não é agu<strong>da</strong>, então<br />
não existem causas ou fatores etiológicos, mas fatores de risco, que aumentam a<br />
probabili<strong>da</strong>de do indivíduo desenvolver a hipertensão. Uma doença que tem fator<br />
etiológico só existe se o fator existir, e isso não acontece na hipertensão. Mas é<br />
importante salientar que existem causas orgânicas para a hipertensão arterial, que são<br />
responsáveis por 10 a 15% na população em geral. Em indivíduos jovens ou crianças,<br />
esse número sobe para mais de 80%.<br />
As causas orgânicas, e potencialmente curáveis, de hipertensão arterial são:<br />
causas renais, particularmente uma obstrução <strong>da</strong> artéria renal, provocando baixa<br />
perfusão renal, estímulo <strong>da</strong> renina, etc. A obstrução pode ser deriva<strong>da</strong> de um<br />
hipodesenvolvimento ou adquiri<strong>da</strong> por uma trombose ou arteriosclerose; os indivíduos<br />
podem ser curados por cirurgia, sendo a artéria substituí<strong>da</strong> por uma prótese.<br />
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Sistema Renal <strong>Regulação</strong> <strong>da</strong> Volemia e Hipertensão Arterial<br />
O feocromocitoma, um tumor de células cromafins, secretoras de catecolaminas,<br />
que existem no córtex <strong>da</strong>s supra-renais, provoca crescimento desordenado dessas células<br />
e grande secreção de catecolaminas na circulação, fazendo com que haja aumento <strong>da</strong><br />
pressão arterial e vermelhidão em vários momentos do dia; são picos de hipertensão, com<br />
vermelhidão, sensação de angústia. Não é o que acontece em um indivíduo hipertenso,<br />
que apresenta os sintomas continuamente.<br />
Os outro 85% dos casos de hipertensão arterial são idiopáticos, ou seja, não se<br />
sabe a causa, mas apenas os fatores de risco.<br />
A hipertensão é chama<strong>da</strong> doença <strong>da</strong>s metades, porque metade <strong>da</strong>s pessoas que têm<br />
a doença não sabe que a possuem. Uma <strong>da</strong>s causas para isso é que as pessoas podem não<br />
sentir na<strong>da</strong>. Das que sabem que têm, apenas metade se tratam. E <strong>da</strong>s que se tratam,<br />
apenas metade têm sua pressão controla<strong>da</strong>. É uma doença muito importante, independente<br />
de classe econômica, raça, ou i<strong>da</strong>de, e sua permanência chega a 30% na população. Se<br />
não houver um programa de prevenção, metade delas nunca irá saber <strong>da</strong> sua existência.<br />
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