Estudo comparativo do Desenvolvimento neuropsicomotor ... - Unama
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA<br />
UNAMA<br />
Andrielle Guimarães Rodrigues<br />
Letícia Alves Fonseca<br />
ESTUDO COMPARATIVO DO DESENVOLVIMENTO<br />
NEUROPSICOMOTOR EM CRIANÇAS NÃO PORTADORAS DO<br />
VÍRUS HIV CUJAS MÃES TOMARAM AZT E FILHOS DE MÃES NÃO<br />
PORTADORAS DO VÍRUS HIV.<br />
Belém – PA<br />
2007<br />
1
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA<br />
UNAMA<br />
Andrielle Guimarães Rodrigues<br />
Letícia Alves Fonseca<br />
ESTUDO COMPARATIVO DO DESENVOLVIMENTO<br />
NEUROPSICOMOTOR EM CRIANÇAS NÃO PORTADORAS DO<br />
VÍRUS HIV CUJAS MÃES TOMARAM AZT E FILHOS DE MÃES NÃO<br />
PORTADORAS DO VÍRUS HIV.<br />
Trabalho de conclusão de curso apresenta<strong>do</strong> para<br />
obtenção <strong>do</strong> grau de bacharel em Fisioterapia, pelo curso<br />
Fisioterapia.<br />
Orienta<strong>do</strong>ra: Dayse Danielle Oliveira Silva.<br />
Co-orienta<strong>do</strong>r: Mauro José Pantoja Fontelles.<br />
Belém – PA<br />
2007<br />
2
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA<br />
UNAMA<br />
Andrielle Guimarães Rodrigues<br />
Letícia Alves Fonseca<br />
ESTUDO COMPARATIVO DO DESENVOLVIMENTO<br />
NEUROPSICOMOTOR EM CRIANÇAS NÃO PORTADORAS DO<br />
VÍRUS HIV CUJAS MÃES TOMARAM AZT E FILHOS DE MÃES NÃO<br />
PORTADORAS DO VÍRUS HIV.<br />
Trabalho de conclusão de curso apresenta<strong>do</strong> para obtenção <strong>do</strong> grau de bacharel<br />
em Fisioterapia<br />
Data da Defesa: ______/_______/______<br />
Conceito: _______________________<br />
Banca Examina<strong>do</strong>ra<br />
_______________________________________________<br />
Examina<strong>do</strong>r 1<br />
_______________________________________________<br />
Examina<strong>do</strong>r 2<br />
_______________________________________________<br />
Examina<strong>do</strong>r 3<br />
3
Aos meus pais, principais responsáveis por tu<strong>do</strong> o que<br />
4<br />
sou e conquistei.<br />
Pelo exemplo de amor e pelo constante esforço e por<br />
me motivar a crescer cada dia mais.<br />
Andrielle Rodrigues<br />
Aos meus pais, incansáveis companheiros na<br />
caminhada rumo a minha profissão.<br />
Letícia Fonseca
AGRADECIMENTOS<br />
- A DEUS, fonte segura de luz em nossos caminhos, agradecemos por cada dia mais, sentir<br />
sua presença nos dan<strong>do</strong> saúde, guian<strong>do</strong> nossos passos e alimentan<strong>do</strong> nossas almas.<br />
- Aos nossos pais e familiares pela força, dedicação, companheirismo, por tu<strong>do</strong> que fizeram<br />
para estarmos aqui hoje, ensinan<strong>do</strong> a lutar pelos nossos objetivos, e por fazerem <strong>do</strong>s seus<br />
sonhos os nossos sonhos.<br />
- A UNAMA e a to<strong>do</strong>s os professores que contribuíram para a nossa formação acadêmica.<br />
- A Unidade de Referência Materno Infantil e A<strong>do</strong>lescente, especialmente, à equipe <strong>do</strong> setor<br />
da DIP, pela atenção e disponibilidade <strong>do</strong>s prontuários, para realização desta pesquisa.<br />
- A Casa Dia pela disponibilidade <strong>do</strong>s prontuários e espaço para a realização das pesquisas.<br />
- A orienta<strong>do</strong>ra e Profª. Dayse Silva da Universidade da Amazônia (UNAMA), pelo valioso<br />
incentivo e empenho na orientação deste trabalho.<br />
- Ao Co-orienta<strong>do</strong>r e Profº. Dr. Mauro Fontelles, da Universidade da Amazônia, pelos<br />
esclarecimentos científicos e colaboração na realização da parte estatística deste trabalho.<br />
- Aos pacientes e seus pais e/ou responsáveis, pela compreensão, força de vontade e paciência<br />
no decorrer da pesquisa.<br />
- A Hilma Melo pela orientação da ABNT.<br />
- A Nazaré Alves pela correção ortográfica.<br />
- A Anderson Rodrigues pela realização <strong>do</strong> resumo na língua estrangeira.<br />
- Aos nossos namora<strong>do</strong>s pela paciência, incentivo e compreensão.<br />
- A to<strong>do</strong>s que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desta pesquisa.<br />
5
"A maior vitória na competição é derivada da<br />
satisfação interna de saber que você fez o seu<br />
melhor e que você obteve o máximo daquilo<br />
que você deu”.<br />
(Howard Cosell)<br />
6
Andrielle Guimarães Rodrigues; Letícia Alves Fonseca. <strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong><br />
desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> em crianças não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães<br />
tomaram AZT e filhos de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV. Universidade da Amazônia,<br />
Belém, Pará, 2007.<br />
RESUMO<br />
Introdução: O estu<strong>do</strong> <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> de crianças é complexo e, sofre<br />
influência de fatores genéticos e ambientais. A não amamentação e o empobrecimento da<br />
população acometida pelo HIV, têm-se um quadro de crianças expostas ao vírus que poderão<br />
apresentar alterações no desenvolvimento. Objetivo: analisar o desenvolvimento<br />
<strong>neuropsicomotor</strong> em crianças nascidas de mães soro-positivas para o vírus HIV que fez uso da<br />
medicação AZT durante a gestação em comparação com filhos de mães soro-negativos para o<br />
vírus HIV. Materiais e Méto<strong>do</strong>s: O estu<strong>do</strong> é observacional <strong>do</strong> tipo transversal. Foram<br />
seleciona<strong>do</strong>s, submeti<strong>do</strong>s a uma avaliação com 19 testes <strong>do</strong> desenvolvimento<br />
<strong>neuropsicomotor</strong> <strong>do</strong> protocolo de COELHO (1999) obedecen<strong>do</strong> aos critérios de inclusão e<br />
exclusão. Resulta<strong>do</strong>s: Foi utiliza<strong>do</strong> o teste <strong>do</strong> qui-quadra<strong>do</strong> para analisar o desenvolvimento<br />
<strong>neuropsicomotor</strong> de filhos de mães soropositivas que fizeram o uso <strong>do</strong> AZT e crianças não<br />
expostas ao vírus, portanto, não apresentan<strong>do</strong> diferença estatística significativa nos testes de<br />
reação corporal de retificação, sentada sem apoio, Landau I e Landau II. Conclusão: Na<br />
presente pesquisa não foi encontrada alteração no desenvolvimento motor das crianças. Dessa<br />
forma, se aceita a hipótese nula, constatan<strong>do</strong> que o AZT no perío<strong>do</strong> gestacional não interfere<br />
no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>. Novos estu<strong>do</strong>s envolven<strong>do</strong> amostras com diferentes<br />
faixas etárias assim como com um número maior de crianças poderão colaborar com a<br />
confirmação de da<strong>do</strong>s obti<strong>do</strong>s.<br />
PALAVRAS-CHAVE: desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>, vírus imunodeficiência humana,<br />
zi<strong>do</strong>vudina.<br />
7
Andrielle Guimarães Rodrigues; Letícia Alves Fonseca. Comparative study of the<br />
neuropsychomotor development on children born from HIV positive mothers that used the<br />
AZT medicine and children from negative mothers to the virus HIV. Universidade da<br />
Amazônia, Belém, Pará, 2007.<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: The development neuropsychomotor studies are complex and suffer the<br />
influence of ambiental and genetics factors. Because the impoverishment and not breastfeeded<br />
and of people HIV positive or children no exposit to the virus are able to present alterations<br />
on the development. Objective: To analyze the neuropsychomotor development on children<br />
born from HIV- positive mothers to the virus HIV that used the AZT medicine during the<br />
pregnancy in comparison with children from HIV-negative to the virus HIV. Methods: The<br />
study is observational and transversal. We selected 37 patients that are 6 months old (about 15<br />
days), 17 children on the experimental group and 20 children on the control group, submitted<br />
an evaluation with 19 tests from the neuropsychomotor development of protocol from<br />
COELHO (1999), obeying the inclusion and exclusion criterion. Results: It was used the test<br />
of qui-square to analyze the neuropsychomotor development of children from HIV-positive<br />
mothers that used AZT and children non displayed to the virus, so, without present significant<br />
statistic difference on the corporal reaction rectification tests, seat without support, Landau I e<br />
Landau II. Conclusion: On this research there weren’t alterations on the motor development<br />
of the children. Then, it is accepted the void hypothesis, establishing that the AZT on the<br />
pregnancy period <strong>do</strong>n’t interfere in the neuropsychomotor. New studies envolving samples<br />
with different age groups, like with a major number of children could collaborate with a<br />
confirmation of obtained information.<br />
KEY WORDS: Neuropsychomotor development, human immunodeficiency virus,<br />
zi<strong>do</strong>vudine.<br />
8
LISTA DE TABELAS<br />
TABELA 1: Testes <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>.....................................................28<br />
TABELA 2: Teste reação corporal de retificação....................................................................30<br />
TABELA 3: Teste senta<strong>do</strong> sem apoio......................................................................................31<br />
TABELA 4: Teste Landau I.....................................................................................................32<br />
TABELA 5: Teste Landau II....................................................................................................32<br />
9
LISTA DE FIGURAS<br />
FIGURA 1: Postura e posicionamento em decúbito <strong>do</strong>rsal com membros em<br />
extensão.....................................................................................................................................24<br />
FIGURA 2: Postura e posicionamento em decúbito <strong>do</strong>rsal com membros em<br />
semiflexão.................................................................................................................................24<br />
FIGURA 3: Toca diversas partes <strong>do</strong> corpo ..............................................................................25<br />
FIGURA 4: Prova mão-lenço no rosto.....................................................................................25<br />
FIGURA 5: Preensão manual <strong>do</strong> la<strong>do</strong> ulnar.............................................................................26<br />
FIGURA 6: Reflexo de preensão plantar..................................................................................26<br />
FIGURA 7: Reflexo cutâneo plantar........................................................................................27<br />
FIGURA 8: Manobra <strong>do</strong> cachecol............................................................................................27<br />
FIGURA 9: Manobra de rechaço..............................................................................................28<br />
FIGURA 10: Manobra beira de cama.......................................................................................28<br />
FIGURA 11: Reação corporal de retificação............................................................................29<br />
FIGURA 12: Postura e posicionamento em decúbito ventral...................................................29<br />
FIGURA 13: Manobra <strong>do</strong> arrasto.............................................................................................30<br />
FIGURA 14: Sentada sem apoio...............................................................................................30<br />
FIGURA 15: Landau I..............................................................................................................31<br />
FIGURA 16: Landau II.............................................................................................................31<br />
10
SUMÁRIO<br />
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................13<br />
2 JUSTIFICATIVA.................................................................................................................14<br />
3 OBJETIVOS.........................................................................................................................15<br />
4 REFERENCIAL TEÓRICO...............................................................................................16<br />
4.1 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.......................................................16<br />
4.2 REFLEXOS E REAÇÕES POSTURAIS.....................................................................17<br />
4.3 ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR................................18<br />
4.4 A IMPORTÂNCIA DE SE AVALIAR O DNPM DA CRIANÇA..............................20<br />
4.5 QUAIS AS INFLUÊNCIAS DO HIV NO DNPM.......................................................20<br />
5 MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................................22<br />
5.1 LOCAL..............................................................................................................................22<br />
5.2 GRUPOS ESTUDADOS...................................................................................................22<br />
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO...............................................................22<br />
5.4 APLICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS..........................................................................23<br />
5.5 PROCEDIMENTOS.........................................................................................................23<br />
5.6 ANÁLISE DE DADOS.....................................................................................................32<br />
5.7 DESCRIÇÃO DO ESTUDO............................................................................................32<br />
5.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA...............................................................................................32<br />
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................34<br />
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................41<br />
REFERÊNCIAS.....................................................................................................................43<br />
APÊNDICES............................................................................................................................47<br />
APÊNDICE A.....................................................................................................................48<br />
11
APÊNDICE B.....................................................................................................................49<br />
APÊNDICE C.....................................................................................................................50<br />
APÊNDICE D.....................................................................................................................51<br />
APÊNDICE E.....................................................................................................................54<br />
APÊNDICE F......................................................................................................................55<br />
ANEXOS..................................................................................................................................56<br />
ANEXO A...........................................................................................................................57<br />
ANEXO B...........................................................................................................................59<br />
12
1 INTRODUÇÃO<br />
A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS) é uma <strong>do</strong>ença infecciosa,<br />
registrada pela primeira vez em 1981 pelo Centers For Disease Control (CDC – Atlanta,<br />
EUA); desde então se alastra de forma epidêmica, atingin<strong>do</strong> hoje indivíduos a cerca de 200<br />
países, nos cinco continentes. É causada pelo vírus da imunodeficiência humana, subtipos<br />
HIV1 e HIV2, da subfamília lentiviridae, um retrovírus cuja característica é ser linfo e<br />
neurotrópico, levan<strong>do</strong> a uma infecção lenta, crônica (MAGALHÃES, 2000).<br />
Desde 1980 até mea<strong>do</strong>s de 2006, no Brasil, foram notifica<strong>do</strong>s 433.067 casos de<br />
porta<strong>do</strong>res de AIDS, com proporção entre os sexos masculino e feminino de 1,5:1,<br />
respectivamente. Hoje, as estimativas indicam que cerca de 600 mil pessoas são porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong><br />
HIV/AIDS no Brasil. Número que permanece estável desde 2000 (BRASIL, 2006).<br />
Anualmente, 3 milhões de mulheres dão a luz no Brasil. Os da<strong>do</strong>s epidemiológicos de<br />
gestantes soropositivas para o HIV foram de 31.921 parturientes infectadas sen<strong>do</strong> notificadas<br />
no sistema de informação de agravos de notificação (SINAN) de 2000 até 30/11/2006.<br />
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).<br />
A infecção perinatal pode ocorrer de três formas: infecção transplacentária (30 a 40%),<br />
contato das mucosas fetais com secreções ou sangue materno no momento <strong>do</strong> parto (50 a<br />
70%) e através <strong>do</strong> leite materno (10 a 15%) (CASTRO et al. 2001).<br />
Diante desta situação epidemiológica e da existência de esquema profilático altamente<br />
eficaz contra a transmissão materno-infantil <strong>do</strong> HIV (transmissão vertical), torna-se de grande<br />
importância o conhecimento, o mais ce<strong>do</strong> possível, <strong>do</strong> esta<strong>do</strong> sorológico das gestantes, a fim<br />
de iniciar a terapêutica da <strong>do</strong>ença e/ou profilaxia adequada da transmissão vertical <strong>do</strong> vírus<br />
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).<br />
Uma assistência adequada pode contribuir para a redução da transmissão vertical <strong>do</strong> HIV<br />
13
pelo uso da Zi<strong>do</strong>vudina (AZT), durante a gestação, no perío<strong>do</strong> <strong>do</strong> parto e assistência pós-natal<br />
ao recém-nasci<strong>do</strong>, evitan<strong>do</strong> exposição às secreções e sangue materno e oferecen<strong>do</strong> AZT ao<br />
bebê. O AZT deve fazer parte <strong>do</strong>s esquemas terapêuticos anti-retrovirais combina<strong>do</strong>s,<br />
a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong>s para gestantes porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> HIV/AIDS (PEDROZO et al. 2002).<br />
Diversos estu<strong>do</strong>s têm demonstra<strong>do</strong> que o leite humano pode ser associa<strong>do</strong> com a<br />
transmissão vertical <strong>do</strong> HIV no perío<strong>do</strong> após o nascimento. A taxa sugerida para transmissão<br />
<strong>do</strong> HIV através <strong>do</strong> aleitamento materno é de 29% e o risco adicional de transmissão <strong>do</strong> HIV<br />
através desta via, em infecções adquiridas nos perío<strong>do</strong>s intra-uterino e parto, é cerca de 14%<br />
(de 7%-22%) (YOSHIMOTO et al. 2005).<br />
Após o nascimento, as mães soropositivas são orientadas a substituírem o aleitamento<br />
materno pelo leite artificial ou humano pasteuriza<strong>do</strong> de acor<strong>do</strong> com as normas <strong>do</strong> Consenso<br />
Nacional DST/AIDS na prevenção da transmissão vertical <strong>do</strong> HIV (MINISTÉRIO DA<br />
SAÚDE, 2006).<br />
Crianças que nunca mamaram tiveram um risco 88% maior <strong>do</strong> que as que mamaram mais<br />
de seis meses, de apresentar suspeita no atraso <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong><br />
(HALPERN et al. 2002).<br />
Soman<strong>do</strong> a questão da vulnerabilidade ao ambiente, a diminuição da proteção através da<br />
não amamentação e o empobrecimento da população acometida pelo HIV, têm-se um quadro<br />
de crianças expostas a riscos biológicos e ambientais que poderão apresentar alterações no<br />
desenvolvimento, a pluralidade de riscos pode contribuir para um aumento <strong>do</strong>s atrasos ou<br />
desvios no desenvolvimento (PEDROMÔNICO, 2002).<br />
2 JUSTICATIVA<br />
A realização de estu<strong>do</strong>s com filhos soro-reverti<strong>do</strong>s de mães porta<strong>do</strong>ras de HIV é de<br />
extrema importância para o acompanhamento da evolução motora sen<strong>do</strong> necessário realizar<br />
14
um diagnóstico precoce de possíveis atrasos no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>.<br />
3 OBJETIVOS<br />
O objetivo geral deste estu<strong>do</strong> é identificar, através da análise observacional, o<br />
desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> em crianças nascidas de mães soro-positivas para o HIV<br />
que fez uso da medicação AZT durante a gestação em comparação com filhos de mães soro-<br />
negativos para a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). E de forma mais<br />
especifica objetiva-se utilizar o protocolo de COELHO (1999) para analisar as fases <strong>do</strong><br />
desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> destas crianças no âmbito ambulatorial, identifican<strong>do</strong><br />
precocemente possíveis alterações.<br />
15
4 REFERENCIAL TEÓRICO:<br />
4.1 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR<br />
“O desenvolvimento significa mudanças de novos comportamentos provocan<strong>do</strong><br />
transformações no organismo. O desenvolvimento evolui seguin<strong>do</strong> a direção céfalo-<br />
caudal, próximo distal. Cada etapa <strong>do</strong> desenvolvimento é pré-requisito para o<br />
seguinte, no senti<strong>do</strong> <strong>do</strong> global para o específico” (OLIVEIRA; PACHECO, 2005).<br />
Inicialmente, deve-se considerar que o desenvolvimento refere-se ao conjunto de<br />
alterações mais ou menos contínuas na vida de um organismo que obedece a certa seqüência,<br />
que são progressivas e irreversíveis e que podem ocorrer ao nível molecular, funcional ou<br />
comportamental. Estas modificações são idades-dependentes e consistem de alterações<br />
quantitativas e qualitativas. O desenvolvimento tem características que permitem a<br />
identificação de certas etapas previsíveis para os organismos de certa espécie<br />
(SCHWARTZMAN, 2003).<br />
O estu<strong>do</strong> <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> de crianças é complexo, pois, cada<br />
criança é diferente e sofre influência de fatores genéticos e ambientais, nascen<strong>do</strong> com algo<br />
que a torna única, pois, fatores que vão <strong>do</strong> peso ao nascimento e complicações clínicas podem<br />
ser decisivas, alteran<strong>do</strong> ou modifican<strong>do</strong> suas respostas e interferin<strong>do</strong> no seu futuro<br />
desenvolvimento (SAUER et al. 2006).<br />
O desenvolvimento motor normal significa um desabrochar das habilidades latentes de<br />
uma criança. Os primeiros movimentos, presentes no recém-nasci<strong>do</strong>, são bastante simples e se<br />
alteram, tornan<strong>do</strong>-se varia<strong>do</strong>s e mais complexos (OLIVEIRA, 2006).<br />
Para se compreender a natureza das dificuldades motoras de uma criança com lesão<br />
neurológica, ressalta-se a importância <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> <strong>do</strong> desenvolvimento motor normal quanto à<br />
evolução das reações posturais automáticas, sob as quais repousam as atividades funcionais da<br />
criança. Estas reações formam a base da postura e <strong>do</strong> movimento que a criança a<strong>do</strong>ta quan<strong>do</strong><br />
aprende a executar qualquer atividade mais específica, como rolar, sentar e manter-se senta<strong>do</strong>,<br />
16
ficar de pé e andar. Sen<strong>do</strong> denominadas de reações de “motilidade principal”, justamente por<br />
esta participação das reações posturais automáticas no desenvolvimento motor normal<br />
(BOBATH, 1979).<br />
4.2 REFLEXOS E REAÇÕES POSTURAIS<br />
Em se tratan<strong>do</strong> de desenvolvimento, convém ressaltar que as atividades reflexas <strong>do</strong><br />
recém-nasci<strong>do</strong> promovem a maior parte <strong>do</strong>s comportamentos motores. Os reflexos primitivos<br />
são mecanismos responsáveis por fornecer uma base para os movimentos a fim de assegurar a<br />
sobrevivência e de facilitar as aquisições para a avaliação da integridade <strong>do</strong> sistema nervoso<br />
central. A ausência deles, em idades em que deveriam estar presentes, ou sua persistência<br />
após idades em que deveriam ter desapareci<strong>do</strong> podem indicar um retar<strong>do</strong> na maturação da<br />
criança ou uma disfunção neurológica. Geralmente, estes reflexos estarão presentes durante os<br />
primeiros seis meses de idade e serão inibi<strong>do</strong>s conforme os padrões de endireitamento e de<br />
equilíbrio que vão surgin<strong>do</strong> (FREITAS; BRAZ, 2006).<br />
O reflexo tônico-cervical assimétrico (RTCA) é de origem mesencefálica, este não<br />
permanece fixo na criança normal. Ele surge e desaparece com facilidade, de maneira<br />
dinâmica suave, poden<strong>do</strong>, em certos momentos, ser fragmenta<strong>do</strong> ou estar combina<strong>do</strong> com<br />
outros movimentos, posicionamentos segmentares e atitudes posturais. Se o RTCA<br />
permanecer de forma fixa, com aumento anormal <strong>do</strong> tônus (hipertonia patológica ou<br />
espasticidade), pode existir lesão no sistema nervoso central (COELHO, 1999).<br />
Reflexo da voracidade e sucção são de grande importância para sobrevivência <strong>do</strong> recém-<br />
nasci<strong>do</strong>, sen<strong>do</strong> encontra<strong>do</strong>s em to<strong>do</strong> o recém-nasci<strong>do</strong> normal. Sua ausência pode ser indício<br />
de grave lesão no sistema nervoso central. Os reflexos da voracidade e de sucção não devem<br />
ser pesquisa<strong>do</strong>s imediatamente após a mamada. Caso contrário, poderá não apresentar<br />
respostas ou estas serem débeis, devi<strong>do</strong> à adaptação aos estímulos (COELHO, 1999).<br />
Reação de Moro é um reflexo desencadea<strong>do</strong> por vários estímulos, como sonoro e visual, é<br />
17
observa<strong>do</strong> em duas etapas e a ausência de respostas ou respostas assimétricas indicam a<br />
presença de algum distúrbio <strong>do</strong> sistema nervoso central (OLIVEIRA, 2006).<br />
Reflexo de preensão palmar e plantar estes reflexos se processam a nível espinhal e<br />
devem ser pesquisa<strong>do</strong>s em cada la<strong>do</strong>, separadamente. Está presente no recém-nasci<strong>do</strong> e<br />
desaparece por volta <strong>do</strong>s 4 (quatro) meses o reflexo de preensão palmar e 11 (onze) meses o<br />
reflexo de preensão plantar. A observação de debilidade ou ausência de resposta, em uma ou<br />
ambas as mãos ou pés, pode indicar presença de anormalidade, como, por exemplo, nos casos<br />
em que existe acentuada hipotonia (COELHO, 1999).<br />
Reflexo de apoio plantar (RAP) e marcha reflexa são reflexos ao nível <strong>do</strong> tronco cerebral<br />
e a nível espinhal, respectivamente. De acor<strong>do</strong> com vários autores, o RAP e a marcha reflexa<br />
estão presentes até o segun<strong>do</strong> mês de vida (COELHO, 1999).<br />
A maturação reflexa fornece e assiste os movimentos voluntários e a exploração <strong>do</strong> meio.<br />
Por este motivo faz-se necessário o perfeito conhecimento <strong>do</strong> desenvolvimento motor normal<br />
da criança seus reflexos e reações (LIMA, 1998).<br />
4.3 ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR<br />
No primeiro mês (0 a 1 mês) os movimentos são indiferencia<strong>do</strong>s em bloco, supino e em<br />
prono, os movimentos são lentos, porém bruscos e arritma<strong>do</strong>s. O controle de cabeça encontra-<br />
se ausente, fazen<strong>do</strong> apenas o deslocamento da cabeça para os la<strong>do</strong>s como fator de<br />
sobrevivência. Os membros permanecem em flexão e adução simetricamente. O reflexo<br />
tônico cervical assimétrico RTCA (ausente ou fraco no início <strong>do</strong> perío<strong>do</strong> e visível no final).<br />
Reflexo tônico labiríntico (RTL) e reação de apoio presentes. Reflexo de Moro, Gallant e<br />
marcha presentes. Preensão palmar e plantar muito fortes. Reflexo de busca, sucção e<br />
deglutição presentes (OLIVEIRA; PACHECO, 2005).<br />
No segun<strong>do</strong> mês (1 a 2 meses) nota-se movimentação mais suave, inician<strong>do</strong> coordenação<br />
<strong>do</strong>s movimentos. Movimentação assimétrica, chutes alterna<strong>do</strong>s e aumento da movimentação à<br />
18
estímulos visuais e auditivos. Reflexo de Moro, Sucção e Preensão Palmar e Plantar (fortes).<br />
RTCA aumenta<strong>do</strong>. Postura assimétrica com diminuição da postura flexora e a cabeça roda<br />
para os <strong>do</strong>is la<strong>do</strong>s. Diminuição <strong>do</strong> tônus flexor: a cabeça acompanha o movimento (puxa<strong>do</strong><br />
para sentar) e apresenta tentativas de endireitamento na postura sentada (manobra <strong>do</strong> arrasto)<br />
(OLIVEIRA; PACHECO, 2005).<br />
Durante o terceiro mês (2 a 3 meses) a criança pode estar simetricamente de costas, virar-<br />
se para os <strong>do</strong>is la<strong>do</strong>s, já não mais em bloco, mas com certa rotação. O RTCA aumenta, mas<br />
pode ser quebra<strong>do</strong> facilmente, trazen<strong>do</strong> às mãos a linha média, pre<strong>do</strong>minantemente aberta e a<br />
criança brinca com as mãos por muito tempo. Movimentos mais coordena<strong>do</strong>s; início da<br />
extensão de tronco, <strong>do</strong> apoio de antebraços e da transferência de peso sobre o mesmo. A<br />
cabeça pode ser mantida em linha média, mas se coloca de preferência para um la<strong>do</strong>,<br />
enquanto o tronco se mostra vira<strong>do</strong> para o la<strong>do</strong> <strong>do</strong> rosto. Posturas assimétricas, pés já tocam<br />
no chão; diminuição da flexão e elevação da cabeça (em prono). Diminuição <strong>do</strong> tônus flexor e<br />
aumento <strong>do</strong> extensor; quan<strong>do</strong> puxada para sentar, bom controle de cabeça. Tônus influencia<strong>do</strong><br />
pelo RTCA (FLEHMIG, 2000).<br />
No quarto mês (3 a 4 meses) existe menos influência <strong>do</strong> Reflexo tônico cervical<br />
assimétrico RTCA e o corpo gira para o la<strong>do</strong>. RTCA e Moro (em inibição). Reflexo de<br />
Landau (aparece). Reflexo de pára-quedas e reação de equilíbrio em prono e supino (inicia).<br />
Reações posturais boa, membros simétricos com junção <strong>do</strong>s pés e das mãos e a cabeça às<br />
vezes permanecem na linha média. Apoio de antebraço, equilíbrio de cabeça, postura de<br />
balanceio e membros inferiores em rotação externa e flexão leve (prono). Inicia ajuda no<br />
movimento e apresenta ótimo controle de cabeça (puxa<strong>do</strong> para sentar). Cabeça estável, tronco<br />
instável e diminuição da cifose torácica (sentada) (OLIVEIRA, 2005).<br />
No quinto mês (4 a 5meses) a criança inicia dissociação ao mudar de decúbitos, consegue<br />
alcançar os pés, levan<strong>do</strong>-os até a boca, realiza a flexão de cabeça (supino). Inicia a<br />
19
transferência de peso, movimentos rotatórios e já usa as mãos (prono). Rola de prono para<br />
supino e apresenta início de ponte. RTCA e moro desaparecem ou ficam mais fracos. Reflexo<br />
<strong>do</strong> Landau aumenta. Bom equilíbrio em prono e início da reação de retificação. Maior<br />
mobilidade articular e regulação de tônus para determinadas atividades motoras. Ajuda com<br />
movimentos e controla a cabeça (puxada para sentar). Fica sentada sem apoio não<br />
permanecen<strong>do</strong> muito tempo nesta postura, cain<strong>do</strong> para frente, apoian<strong>do</strong>-se com as mãos no<br />
chão (OLIVEIRA, 2005).<br />
Durante o sexto mês (5 a 6meses) os movimentos encontram-se bem coordena<strong>do</strong>s e<br />
livres, faz ponte e muda faci1mente de decúbito. Reação de Landau presente. Reações de<br />
pára-quedas, de proteção para frente e de equilíbrio em prono (boas). Início da reação de<br />
equilíbrio em supino. Reações de anfíbio e de endireitamento (inician<strong>do</strong> ou presentes),<br />
permanece bom tempo sentada sem apoio. Preferência de posição ortostática e controle de<br />
tronco bom ou modera<strong>do</strong>. Colabora muito (puxa<strong>do</strong> para sentar) (OLIVEIRA, 2005).<br />
4.4 A IMPORTÂNCIA DE AVALIAR O DNPM DA CRIANÇA<br />
To<strong>do</strong> recém-nasci<strong>do</strong> de alto risco deveria ser submeti<strong>do</strong> a uma avaliação neurológica,<br />
além da aplicação de uma escala de desenvolvimento. Há várias escalas e testes possíveis de<br />
serem usa<strong>do</strong>s com bebês e cada um deles avalia o desempenho <strong>do</strong> bebê utilizan<strong>do</strong> diferentes<br />
linguagens (NEGRINI, 2004).<br />
Devi<strong>do</strong> a grande possibilidade de lesão em recém nasci<strong>do</strong>s de alto risco é necessário<br />
realizar a promoção da saúde e o diagnóstico precoce, pois observa<strong>do</strong>res desatentos e sem<br />
entendimento podem não perceber a gravidade e as conseqüências de uma lesão neurológica<br />
ou de um atraso no DNPM para o crescimento de uma criança (SAUER et al. 2006).<br />
4.5 QUAIS AS INFLUÊNCIAS DO HIV NO DESENVOLVIMENTO<br />
NEUROPSICOMOTOR?<br />
Pesquisas realizadas por autores Coplan et al. (1998), Bruck et al. (2001), Blanchette et al.<br />
20
(2001) constataram que crianças porta<strong>do</strong>ras de vírus HIV apresentam mais frequentemente<br />
atrasos psicomotor, mental e de linguagem. Lemes et al. (2000) também demonstraram e<br />
enfatizaram os casos de crianças, filhos de mães soropositivas para o HIV, não infecta<strong>do</strong>s, que<br />
apresentaram atraso no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> (NEGRINI, 2004).<br />
Um estu<strong>do</strong> prospectivo feito em Curitiba, Bruck e colabora<strong>do</strong>res, acompanharam durante<br />
cinco anos 83 crianças expostas ao HIV-1. Observaram alterações neurológicas moderadas<br />
em 55% das crianças infectadas. No grupo de crianças expostas ao vírus e não-infectadas (ou<br />
soro-revertidas) esse comprometimento chegou a 40%. Concluem que o HIV-1 é um agente<br />
causa<strong>do</strong>r de encefalopatia precoce na infância (ROCHA et al. 2005).<br />
No estu<strong>do</strong> de seguimento de 5 a 6 meses em crianças que participaram de um estu<strong>do</strong><br />
denomina<strong>do</strong> ACTG 076 (Aids Clinical Trial Group) demonstraram que nenhum efeito<br />
adverso ocorreu em relação ao desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> nas crianças que foram<br />
expostas à medicação profilática <strong>do</strong> AZT (CULNANE et al. 1999).<br />
Este presente estu<strong>do</strong> irá nortear uma avaliação <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> das<br />
crianças infectadas, filhos de mães porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> HIV para que possa precocemente<br />
diagnosticar possíveis patologias neurológicas, tornan<strong>do</strong>-se rotineira no âmbito clínico e<br />
hospitalar, visan<strong>do</strong> somatizar esta avaliação a um possível tratamento em benefício ao<br />
desenvolvimento motor da criança.<br />
21
5 MATERIAIS E MÉTODOS:<br />
5.1 LOCAL<br />
A pesquisa foi conduzida no Ambulatório da Unidade de Referência Especializada<br />
Materno-Infantil e A<strong>do</strong>lescente (URE-MIA), localizada na Rua Alcin<strong>do</strong> Cacela nº. 1421 e, na<br />
Casa Dia, localizada na Tv. Diogo Moia nº. 1119, no perío<strong>do</strong> compreendi<strong>do</strong> de fevereiro a<br />
outubro de 2007. A pesquisa aconteceu mediante aprovações <strong>do</strong> Comitê de Ética em pesquisa<br />
da Universidade da Amazônia (CEP – UNAMA) (Apêndice A), orienta<strong>do</strong>r (Apêndice B), co-<br />
orienta<strong>do</strong>r da pesquisa (Apêndice C), aprovações <strong>do</strong>s locais da pesquisa (Apêndice E; F), <strong>do</strong>s<br />
pacientes através <strong>do</strong> Termo de Consentimento Livre e Esclareci<strong>do</strong> (Apêndice D), respeitan<strong>do</strong><br />
a privacidade confiabilidade <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s.<br />
5.2 GRUPOS ESTUDADOS<br />
Foram seleciona<strong>do</strong>s 37 pacientes, 17 crianças no grupo experimental, 10 crianças<br />
avaliadas no programa de <strong>do</strong>enças infecto-parasitárias (URE-DIP1) da URE-MIA e 7 crianças<br />
da Casa Dia e, 20 crianças no grupo controle, matricula<strong>do</strong>s no programa de aleitamento<br />
materno especializa<strong>do</strong> (PROAME) da URE-MIA, sen<strong>do</strong> crianças, de ambos os sexos, na faixa<br />
etária de seis meses de idade, com uma variação de 15 dias para mais ou para menos.<br />
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO<br />
Os critérios de inclusão <strong>do</strong> grupo experimental foram crianças <strong>do</strong> programa DIP-1 URE-<br />
MIA e crianças da Casa Dia de seis meses (+ 15 dias), que realizaram o teste de sorologia<br />
Eliza e carga viral, soro-negativos, nasci<strong>do</strong>s de mães soro-positivas para o HIV que tomaram<br />
AZT durante a gestação. Foram incluí<strong>do</strong>s no grupo controle, crianças <strong>do</strong> PROAME da URE-<br />
MIA de seis meses de idade filhos de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV.<br />
Os critérios de exclusão <strong>do</strong>s grupos experimental e controle foram crianças porta<strong>do</strong>ras de<br />
HIV, com meningite neonatal, toxoplasmose congênita, encefalopatias hipóxicas-isquêmicas,<br />
prematuridade, traumatismo crânio-encefálico, síndromes genéticas, intercorrências durante<br />
22
trabalho de parto; indisponibilidade de tempo <strong>do</strong>s pais; e os responsáveis que não aceitaram o<br />
termo de consentimento livre e esclareci<strong>do</strong>.<br />
5.4 APLICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS<br />
As pesquisa<strong>do</strong>ras treinaram previamente a manipulação das técnicas através <strong>do</strong> protocolo<br />
de COELHO (1999). Os materiais utiliza<strong>do</strong>s para aplicação <strong>do</strong>s testes foram: luvas, algodão,<br />
cotonete, 1 lanterna (marca Rayovac®), 1 cubo de 2,5 x 2,5 x 2,5 (Anexo B).<br />
Cada item aplica<strong>do</strong> foi Classifica<strong>do</strong> como:<br />
• Padrão Normal Presente (+) indica a observação de um comportamento normal.<br />
• Padrão Ausente (-) assinala-se com o traço horizontal indican<strong>do</strong> que o padrão normal<br />
encontra-se ausente uma vez pesquisada a prova.<br />
• Esboço/ Vestígio (±) o examina<strong>do</strong>r registra o sinal conten<strong>do</strong> uma cruz e um traço<br />
embaixo desta, se ao verificar um teste a criança não exibir o completo desempenho de<br />
certas provas.<br />
• Eventual (V) o profissional assinala V caso o comportamento tenha si<strong>do</strong> verifica<strong>do</strong><br />
ocasionalmente.<br />
• Não Observa<strong>do</strong> (N) deve-se escrever N, se, uma vez verificada a prova não se obteve<br />
qualquer resposta, poden<strong>do</strong> esta ausência de resposta está relacionada ao esta<strong>do</strong> geral da<br />
criança como: estranheza da criança a o examina<strong>do</strong>r e /ou ambiente, esta<strong>do</strong> gripal, etc.<br />
Caso uma prova tenha si<strong>do</strong> verificada bilateralmente deve-se fazer <strong>do</strong>is sinais no mesmo<br />
quadricula<strong>do</strong>. Convencionou-se que o sinal anota<strong>do</strong> à esquerda <strong>do</strong> examina<strong>do</strong>r corresponde à<br />
resposta obtida <strong>do</strong> la<strong>do</strong> esquer<strong>do</strong> da criança; o registro feito à direita <strong>do</strong> profissional indica o<br />
comportamento observa<strong>do</strong> <strong>do</strong> la<strong>do</strong> direito da criança.<br />
5.5 PROCEDIMENTOS<br />
Os pacientes <strong>do</strong> grupo controle e experimental foram avalia<strong>do</strong>s no turno matutino, sen<strong>do</strong><br />
uma avaliação para cada paciente.<br />
23
O protocolo utiliza<strong>do</strong> para a avaliação <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> foi de<br />
COELHO (1999) obedecen<strong>do</strong> aos critérios de inclusão. Nos parâmetros avalia<strong>do</strong>s no<br />
protocolo deve-se analisar:<br />
• Observar a emissão de sons padrão de entoação varia de agu<strong>do</strong> forte e grave fraco<br />
• Na postura e posicionamentos segmentares em decúbito <strong>do</strong>rsal, o padrão postural é<br />
pre<strong>do</strong>minantemente extensor, pre<strong>do</strong>minan<strong>do</strong> a simetria. É comum observar os membros<br />
em semiflexão, e com freqüência, também, a extensão. A criança move-se contra a<br />
gravidade, com padrões de flexão e extensão totais. Há presença de hipotonia fisiológica.<br />
Figura 1 – Postura e posicionamentos em decúbito <strong>do</strong>rsal com os membros em extensão.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
Figura 2 – Postura e posicionamentos em decúbito <strong>do</strong>rsal com os membros em semiflexão.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Reflexo pupilar, em um ambiente semi-escureci<strong>do</strong>, o examina<strong>do</strong>r incide um foco<br />
luminoso sobre o olho da criança. Observan<strong>do</strong> a resposta de contração da pupila, em<br />
24
esposta ao aumento da luz, testan<strong>do</strong> cada la<strong>do</strong> separadamente.<br />
• Toca diversas partes <strong>do</strong> próprio corpo, a maior mobilidade da criança permite que ela<br />
toque diferentes partes <strong>do</strong> corpo com as mãos.<br />
Figura 3 – Toca diversas partes <strong>do</strong> corpo.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Prova mão-lenço no rosto, o examina<strong>do</strong>r prende um <strong>do</strong>s membros superiores da<br />
criança e cobre a face desta com um lenço; observar como ela leva a mão que está livre,<br />
para retirá-lo, ou seja, se com pronação ou supinação de antebraço. A seguir verifica-se<br />
esta prova no outro membro superior.<br />
Figura 4 – Prova mão-lenço no rosto.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Preensão manual pelo la<strong>do</strong> ulnar, o examina<strong>do</strong>r apresenta a criança um cubo de 2,5cm<br />
x 2,5cm x 2,5cm, dentro <strong>do</strong> campo visual, à linha média, acima <strong>do</strong> tórax da criança, a<br />
uma altura que ela permita alcançá-lo com as mãos. Prender um <strong>do</strong>s membros superiores.<br />
25
Verificar se ela apreende o cubo, pelo la<strong>do</strong> ulnar, utilizan<strong>do</strong> a penas os quatro últimos<br />
de<strong>do</strong>s e a palma da mão (principalmente em eminência hipotênar), sem a participação <strong>do</strong><br />
polegar. Em seguida, deve prender o membro superior que já executou a prova, para<br />
observar a preensão da mão contralateral.<br />
Figura 5 – Preensão manual pelo la<strong>do</strong> ulnar.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Reflexo de preensão plantar é desencadea<strong>do</strong> quan<strong>do</strong> o examina<strong>do</strong>r coloca o de<strong>do</strong> na<br />
planta <strong>do</strong> pé da criança, na base <strong>do</strong>s artelhos, ou seja, no nível das metatarsofalangeanas.<br />
A criança responde com flexão de to<strong>do</strong>s os de<strong>do</strong>s.<br />
Figura 6 – Reflexo de preensão plantar.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• No reflexo cutâneo plantar imobiliza-se o membro inferior pela mão <strong>do</strong> examina<strong>do</strong>r<br />
apoiada na porção média da perna, realiza pequenas e sucessivas excitações na borda<br />
externa <strong>do</strong> pé, na região infra-maleolar. Os reflexos de preensão palmar e plantar são<br />
26
pesquisa<strong>do</strong>s em cada la<strong>do</strong> separadamente.<br />
F igura 7 – Reflexo cutâneo plantar.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Manobra <strong>do</strong> cachecol coloca-se a criança em decúbito <strong>do</strong>rsal, posiciona-se sua cabeça<br />
na linha média, para evitar que haja resposta assimétrica devi<strong>do</strong> ao RTCA. O examina<strong>do</strong>r<br />
cruza os braços da criança diante <strong>do</strong> pescoço, seguran<strong>do</strong> a s suas mãos; em seguida deve-<br />
se soltá-las, verifican<strong>do</strong> com que amplitude e de que mo<strong>do</strong> (tipo de queda), os membros<br />
voltam à posição de repouso. Devi<strong>do</strong> ao pre<strong>do</strong>mínio da<br />
membros permanecem<br />
aduzi<strong>do</strong>s e fleti<strong>do</strong>s, depois de soltos.<br />
Figura 8 – Manobra <strong>do</strong> cachecol.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
27<br />
hipertonia <strong>do</strong>s flexores, os<br />
• Na manobra de rechaço, a criança é colocada em decúbito <strong>do</strong>rsal, com a cabeça<br />
posicionada na linha média, para não possibilitar assimetria de resposta, em face da<br />
presença <strong>do</strong> RTCA. O examina<strong>do</strong>r posiciona os membros inferiores da criança em tríplice
flexão forçada de maneira que a face ventral da coxa fique encostada no ab<strong>do</strong>me; o<br />
examina<strong>do</strong>r coloca a palma da outra mão contra as plantas <strong>do</strong> pé da criança, fazen<strong>do</strong><br />
pressão nos membros inferiores fleti<strong>do</strong>s, no senti<strong>do</strong> <strong>do</strong> ab<strong>do</strong>me <strong>do</strong> paciente. Em seguida,<br />
libera bruscamente os membros inferiores desta posição orçada; estes são projeta<strong>do</strong>s em<br />
extensão.<br />
Figura 9 – Manobra de rechaço.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Na manobra de beira de cama coloca-se a criança em decúbito <strong>do</strong>rsal e posiciona-se<br />
sua cabeça na linha média. Os quadris da criança devem ficar situa<strong>do</strong>s na beira da cama,<br />
com os membros inferiores pendentes. Em geral as crianças elevam espontaneamente<br />
estes membros, evitan<strong>do</strong> permanecer na incômoda posição; caso não faça, estimula-se<br />
com cócegas a planta<br />
<strong>do</strong>s pés.<br />
F igura 10 – Manobra beira de cama.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Reação corporal de retificação, com a necessária extensão da cabeça e <strong>do</strong> tronco,<br />
28
permite à criança virar da posição de decúbito <strong>do</strong>rsal para ventral, esboçan<strong>do</strong> a<br />
dissociação das cinturas<br />
escapular e pélvica.<br />
Figura 11 – Reação corporal de retificação.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Postura e posicionamento segmentares em decúbito ventral, o padrão postural presente<br />
é a extensão da coluna vertebral e semiflexão ou extensão <strong>do</strong>s membros superiores. Nos<br />
membros inferiores, às vezes são observadas atitudes<br />
de semiflexão, poden<strong>do</strong> também<br />
fazer extensão.<br />
Há presença de hipotonia fisiológica.<br />
Figura 12 – Postura e posicionamento em decúbito<br />
ventral.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Manobra de arrasto, neste estágio estan<strong>do</strong> a criança em decúbito <strong>do</strong>rsal é capaz de<br />
levantar a cabeça, flexionan<strong>do</strong>-a para frente, contra a gravidade. Assim sen<strong>do</strong>, é<br />
necessário apenas uma leve puxada inicial pelos antebraços para ajudar a sentar-se. Os<br />
membros<br />
inferiores encontram-se em discreta flexão, quase em extensão.<br />
29
Figura 13 – Manobra <strong>do</strong> arrasto.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Sentada sem apoio, a criança de seis meses de idade não permanece sentada sem apoio<br />
de tronco por muito tempo, no entanto, surge uma reação automática que ajuda a criança<br />
a manter-se na postura “extensão protetora de braços” (para frente). Assim, ao projetar o<br />
seu corpo para frente, seus membros superiores automaticamente lançam-se adiante,<br />
fazen<strong>do</strong> apoio das mãos no chão, com os cotovelos estendi<strong>do</strong>s, permitin<strong>do</strong> assim que ela<br />
sustente o seu tronco sobre os membros superiores. Geralmente, os membros inferiores<br />
encontram-se<br />
com acentuada abdução e rotação externa de coxo-femorais e joelhos<br />
fleti<strong>do</strong>s.<br />
Figura 14 – Sentada sem apoio.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Reação de Landau I faz-se a suspensão ventral da criança, com o abdômen desta sobre<br />
30
a mão <strong>do</strong> examina<strong>do</strong>r, observa-se elevação ou extensão da cabeça e, simultaneamente, da<br />
coluna vertebral, da pelve, com extensão das pernas no nível <strong>do</strong> joelho.<br />
Figura 15 – Landau I.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
• Reação de Landau II, com a criança permanecen<strong>do</strong> em suspensão ventral, o<br />
examina<strong>do</strong>r faz a flexão passiva da cabeça da criança e obtém<br />
abaixamento da pelve, o mais freqüentemente, a flexão <strong>do</strong>s joelhos.<br />
Figura 16 – Landau II.<br />
Fonte: Pesquisa de campo, 2007.<br />
31<br />
como resposta o<br />
• Sensibilidade tátil deve-se friccionar o algodão em certas regiões, principalmente<br />
na<br />
face, despertan<strong>do</strong>, como reação, um aumento da movimentação espontânea.<br />
• Sensibilidade <strong>do</strong>lorosa, para esta pesquisa, pode utilizar uns estímulos <strong>do</strong>lorosos,<br />
leves, pratica<strong>do</strong>s com um objeto pontiagu<strong>do</strong>, em diversos seguimentos. Verifica-se como<br />
resposta, a retração de segmentos ou <strong>do</strong> corpo em massa com ou sem deflagração <strong>do</strong>
choro, poden<strong>do</strong> existir apenas careta de choro e aumento da movimentação espontânea.<br />
5.6 ANÁLISE DE DADOS<br />
Os da<strong>do</strong>s foram analisa<strong>do</strong>s de acor<strong>do</strong> com COELHO (1999), observan<strong>do</strong> crianças que<br />
tenham apresenta<strong>do</strong> anormalidade das provas: postura e posicionamentos segmentares em<br />
decúbito <strong>do</strong>rsal, reflexo de preensão plantar, manobras de cachecol, manobras de rechaço,<br />
manobra da beira da cama, posturas e posicionamentos segmentares em<br />
decúbito ventral,<br />
reaç ão corporal de retificação, sentada sem apoio, Landau I e Landau II.<br />
5.7 DESCRIÇÃO DO ESTUDO<br />
O estu<strong>do</strong> <strong>do</strong> presente projeto é observacional, <strong>do</strong> tipo transversal, com <strong>do</strong>is grupos, grupo<br />
exposto ao uso <strong>do</strong> AZT (grupo experimental) e grupo não exposto (grupo controle), sen<strong>do</strong> os<br />
pacientes dividi<strong>do</strong>s por amostras seguin<strong>do</strong><br />
o fator exposição ao AZT no perío<strong>do</strong> gestacional.<br />
5.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA<br />
Na pesquisa foram coleta<strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s por meio de pesquisa de campo,<br />
através da utilização<br />
de um<br />
protocolo de avaliação de COELHO (1999) (Apêndice A).<br />
O Grupo experimental (17 indivíduos), voluntários filhos de mães soropositivas para o<br />
HIV e grupo controle (20 indivíduos), voluntários filhos de mães soronegativas, sen<strong>do</strong> cada<br />
grupo submeti<strong>do</strong> à avaliação<br />
<strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>. Sen<strong>do</strong> realizada uma<br />
avaliação<br />
em cada criança.<br />
Os da<strong>do</strong>s da pesquisa foram organiza<strong>do</strong>s em tabelas e gráficos de acor<strong>do</strong> com as médias e<br />
desvios padrão da média, conforme o grupo de variáveis estuda<strong>do</strong>. A análise <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s teve<br />
uma estatística descritiva para caracterização das amostras, foi utiliza<strong>do</strong> o teste <strong>do</strong> qui-<br />
quadra<strong>do</strong> ou exato de Fisher para comparar os resulta<strong>do</strong>s <strong>do</strong>s grupos estuda<strong>do</strong>s. Foram<br />
calcula<strong>do</strong>s o valor da odds ratio e o intervalo de confiança de 95% (IC95%) para cada<br />
variável estudada na pesquisa. A análise multivariada foi realizada com a aplicação <strong>do</strong><br />
méto<strong>do</strong> de regressão logística múltipla. O nível α foi de 5% e o índice de significância<br />
32
a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong> na pesquisa foi de p ≤ 0.05. Os valores de p foram calcula<strong>do</strong>s com a aplicação <strong>do</strong><br />
pacote estatístico<br />
Bioestat 4.0 (Ayres, 2005).<br />
a)<br />
manobras seriam<br />
interrompidas por um breve perío<strong>do</strong> de tempo, retornan<strong>do</strong> posteriormente à<br />
b)<br />
Riscos<br />
Durante o procedimento avaliativo, a criança não foi submetida a riscos poden<strong>do</strong> no<br />
máximo apresentar choro, desconforto e cansaço. No entanto, se isso viesse acontecer as<br />
avaliação.<br />
Benefícios<br />
Através desta pesquisa os voluntários tiveram conhecimento a uma possível alteração <strong>do</strong><br />
DNPM poden<strong>do</strong> futuramente ter acompanhamento<br />
médico e fisioterapêutico, geran<strong>do</strong><br />
benefícios<br />
na qualidade de vida da criança avaliada.<br />
33
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO<br />
Segun<strong>do</strong> Balouëff (2002), diversas condições internas ou externas à criança podem<br />
oferecer riscos, ocasionan<strong>do</strong> um atraso no desenvolvimento. Estes atrasos podem ocorrer de<br />
forma transitória ou podem durar por toda a vida, de acor<strong>do</strong> com a sua causa. Para verificar se<br />
uma criança apresenta atraso no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> é necessário a aplicação<br />
de um instrumento apropria<strong>do</strong>.<br />
No presente trabalho estudamos o desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> de crianças filhas de<br />
mães soropositivas para o HIV, não infectadas e comparamos com o desenvolvimento de<br />
crianças de mães soronegativas. Para tanto utilizamos o protocolo de COELHO (1999) com o<br />
objetivo de avaliarmos o risco para atraso no desenvolvimento das crianças estudadas, optou-<br />
se pelo mesmo, devi<strong>do</strong> sua facilidade na aplicação, pelo baixo custo para aquisição e por ser<br />
um teste bastante utiliza<strong>do</strong> para a<br />
adapta<strong>do</strong> a diferentes faixas etárias.<br />
34<br />
análise <strong>do</strong> desenvolvimento de crianças poden<strong>do</strong> ser<br />
Neste estu<strong>do</strong> o protocolo de Coelho verificou 19 provas avaliadas em 37 crianças, 17 <strong>do</strong><br />
grupo experimental e 20 <strong>do</strong> grupo controle. Sen<strong>do</strong> que, a análise de da<strong>do</strong>s foi baseada em 10<br />
provas que poderiam evidenciar riscos para atrasos no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> nos<br />
testes de postura em decúbito <strong>do</strong>rsal, preensão plantar, manobra de cachecol, manobra de<br />
rechaço, manobra beira de cama, postura em decúbito ventral, reação corporal de retificação,<br />
sentada sem apoio, landau I e landau II.<br />
de idade, filhos<br />
de mães soropositivas que fizeram o uso <strong>do</strong> AZT, segun<strong>do</strong> o teste <strong>do</strong> qui-<br />
quadra<strong>do</strong>.<br />
De acor<strong>do</strong> com a tabela 1, não foi encontrada diferença significativa entre os<br />
resulta<strong>do</strong>s das avaliações <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> de 37 crianças com seis meses
TABELA 1: Testes <strong>do</strong> desenvolvimento neuropsi comotor analisa<strong>do</strong> no grupo experimental e grupo controle.<br />
TESTE DO<br />
DNPM<br />
GRUPO<br />
RE SULTADO<br />
ATRASO NORMAL TOTAL 35<br />
OR IC95% P *<br />
POST. DEC. GE 0 17 17 - - - - - -<br />
DORSAL GC 0 20 20<br />
PREENSÃO GE 0 17 17 - - - - - -<br />
PLANTAR GC 0 20 20<br />
MANOBRA<br />
CACHECOL<br />
MANOBRA<br />
GE 0 17 17<br />
GC 0 20 20<br />
GE 1 16 17<br />
RECHAÇO GC 0 20 20<br />
MANOBRA<br />
GE 2 15 17<br />
BEIRA DE GC 0 20 20<br />
CAMA<br />
POST. DEC.<br />
GE 0 17 17<br />
VENTRAL GC 0 20 20<br />
REAÇÃO<br />
CORPORAL<br />
RETIFICAÇÃO<br />
GE 3 14 17<br />
GC 1 19 20<br />
- - - - - -<br />
- - - - - -<br />
- - - - - -<br />
- - - - - -<br />
4.07 0.31- 113.66 0.315<br />
SENTADA SEM GE 10 7 17 3.33 0.71 – 16.56 0.152<br />
APOIO GC 6 14 20<br />
LANDAU I GE 3 14 17 4.07 0.31- 113.66 0.315<br />
LANDAU II<br />
GC 1 19 20<br />
GE 8 9 17<br />
GC 5<br />
GE: Grupo experimental; GC: Grupo Controle;<br />
15 20<br />
* :Cálculo <strong>do</strong> P valor obti<strong>do</strong> através <strong>do</strong> Bioestat 4.0 (Ayres, 2005).<br />
2.67 0.55–13.62 0.291
Segun<strong>do</strong> Marques (2006), quanto ao uso da Zi<strong>do</strong>vudina até o momento não houve<br />
aumento da incidência de malformações congênitas nas crianças expostas quan<strong>do</strong> comparadas<br />
com a da população geral. Também não foi identifica<strong>do</strong> impacto desfavorável no crescimento<br />
e desenvolvimento. Concordan<strong>do</strong> com este trabalho, neste estu<strong>do</strong> as crianças expostas ao<br />
vírus HIV não apresentaram nenhuma alteração psicomotora quan<strong>do</strong> comparadas com<br />
crianças não expostas.<br />
Connor et al. (2003) concluiu que, os efeitos <strong>do</strong> AZT em crianças de mães porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong><br />
HIV que atualmente recebem essa medicação profilática não tinham si<strong>do</strong> verificadas. No<br />
estu<strong>do</strong> ACTG 076, foram apresenta<strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>s <strong>do</strong> seguimento realiza<strong>do</strong> entre os RN não<br />
infecta<strong>do</strong>s e que tinham recebi<strong>do</strong> o anti-retroviral. Estas crianças foram analisadas<br />
prospectivamente até os 18 meses de idade, e não foram observadas diferenças<br />
significativamente em relação ao desenvolvimento motor.<br />
No estu<strong>do</strong> de GAY et al. (2003), crianças com infecção adquirida via materna infecção<br />
vertical costumam ser mais afetadas <strong>do</strong> ponto de vista motor e cognitivo, comparadas com<br />
aquelas só expostas ou infectadas no perío<strong>do</strong> intra-parto, provavelmente pela longa exposição<br />
aos efeitos <strong>do</strong>s vírus intra-uterino.<br />
Os resulta<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s neste estu<strong>do</strong> não apontaram diferenças significativas nas<br />
crianças avaliadas. Ainda que, em apenas um trabalho encontra<strong>do</strong> foi compara<strong>do</strong> o<br />
desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>, especificamente, entre crianças filhas de mães<br />
soropositivas para o HIV não infectadas e crianças não expostas ao vírus. Os resulta<strong>do</strong>s<br />
encontra<strong>do</strong>s neste estu<strong>do</strong> são parcialmente semelhantes aos descritos na literatura.<br />
Foi encontra<strong>do</strong> um trabalho na literatura brasileira, Lemes et al. (2000), comparan<strong>do</strong> o<br />
desenvolvimento mental e psicomotor de crianças filhas de mães soropositivas para o HIV<br />
(expostas) a um grupo de crianças não expostas à infecção no primeiro ano de vida em que os<br />
autores evidenciaram diferenças significativas no ritmo de desenvolvimento das crianças<br />
36
expostas ao vírus. Discordan<strong>do</strong> com a pesquisa em questão onde não foi encontrada diferença<br />
estatística significativa no desenvolvimento motor das crianças estudadas.<br />
Knight et al. (2000), avaliaram crianças de 3 a 30 meses de idade e concluíram que<br />
crianças infectadas pelo HIV apresentaram scores mais baixos em ambos os testes quan<strong>do</strong><br />
compara<strong>do</strong>s com crianças sororevertidas.<br />
Apenas quatro provas puderam ser analisadas no teste <strong>do</strong> qui-quadra<strong>do</strong> quan<strong>do</strong><br />
comparamos crianças sororevertidas e crianças não expostas ao vírus não apresentan<strong>do</strong><br />
diferença estatística significativa nos testes de reação corporal de retificação, sentada sem<br />
apoio, Landau I e Landau II.<br />
Na tabela 2, no teste de reação corporal de retificação 3 (18%) crianças <strong>do</strong> grupo<br />
experimental apresentaram risco para atraso <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> e 14 (82%)<br />
normais e para o grupo controle apenas 1 (5%) com risco para atraso e 19 (95%) consideradas<br />
normais. A diferença encontrada entre os grupos através <strong>do</strong> teste <strong>do</strong> qui-quadra<strong>do</strong> não foi<br />
significativa.<br />
TABELA 2: Teste reação corporal de retificação<br />
Reação<br />
Corporal de<br />
Retificação<br />
Grupo<br />
Experimental<br />
Grupo<br />
Controle<br />
Risco<br />
atraso<br />
3<br />
1<br />
Avaliação <strong>Desenvolvimento</strong> Neuropsicomotor<br />
% Normal % Total % OR IC95% P<br />
18<br />
5<br />
14<br />
19<br />
82<br />
95<br />
17<br />
20<br />
100<br />
100<br />
TOTAL 4 11 33 89 37 100<br />
* :Cálculo <strong>do</strong> P valor obti<strong>do</strong> através <strong>do</strong> Bioestat 4.0 (Ayres, 2005).<br />
37<br />
4.07 0.31-113.66 0.315<br />
Pollack et al. (2002) compararam o desenvolvimento cognitivo psicomotor entre 3 grupos<br />
de crianças nos primeiros 24 meses de vida, um grupo de crianças filhas de mães<br />
soropositivas para o HIV infectadas, um grupo de crianças filhas de mães soropositivas para o<br />
HIV não infectadas e um grupo controle de crianças não expostas ao vírus. Em to<strong>do</strong>s os
trabalhos as crianças infectadas apresentaram mais prejuízo no desenvolvimento cognitivo e<br />
psicomotor, concluin<strong>do</strong> que esta diferença ocorreu aos 12 meses de idade.<br />
Na tabela 3, no teste sentada sem apoio das 17 crianças <strong>do</strong> grupo experimental 10 (59%)<br />
apresentaram risco para atraso <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> e 7 (41%) normais e das<br />
20 crianças <strong>do</strong> grupo controle 6 (30%) possuem risco para atraso e 14 (70%) normais. Não foi<br />
encontrada diferença estatística significativa para o teste <strong>do</strong> qui-quadra<strong>do</strong>.<br />
TABELA 3: Teste senta<strong>do</strong> sem apoio<br />
Sentada sem<br />
apoio<br />
Grupo<br />
Experimental<br />
Grupo<br />
Controle<br />
Risco<br />
atraso<br />
10<br />
6<br />
Avaliação <strong>Desenvolvimento</strong> Neuropsicomotor<br />
% Normal % Total % OR IC95% P *<br />
59<br />
30<br />
7<br />
14<br />
41<br />
70<br />
17<br />
20<br />
100<br />
100<br />
TOTAL 16 43 21 57 37 100<br />
* :Cálculo <strong>do</strong> P valor obti<strong>do</strong> através <strong>do</strong> Bioestat 4.0 (Ayres, 2005).<br />
3.33 0.71–16.56 0.152<br />
Segun<strong>do</strong> Rocha et al. (2005), fez um estu<strong>do</strong> onde no grupo de crianças expostas ao HIV<br />
durante a gestação afastadas da infecção <strong>do</strong> vírus, 3 apresentaram hipotonia na primeira<br />
avaliação dentro <strong>do</strong> primeiro ano de vida com normalização desse quadro na segunda<br />
avaliação, 3 a 6 meses depois e os demais avalia<strong>do</strong>s apresentaram to<strong>do</strong>s os exames normais e<br />
desenvolvimento neurológico adequa<strong>do</strong>.<br />
Na tabela 4, no teste landau I entre as crianças <strong>do</strong> grupo experimental 3 com risco para<br />
atraso <strong>do</strong> desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong> e 14 normais e para o grupo controle apenas 1<br />
com risco para atraso e 19 consideradas normais. A diferença encontrada entre os grupos<br />
através <strong>do</strong> Teste <strong>do</strong> qui-quadra<strong>do</strong> não foi significativa.<br />
38
TABELA 4: Teste Landau I<br />
Landau I<br />
Grupo<br />
Experimental<br />
Grupo<br />
Controle<br />
Risco<br />
atras<br />
o<br />
3<br />
1<br />
Avaliação <strong>Desenvolvimento</strong> Neuropsicomotor<br />
% Normal % Tota<br />
l<br />
18<br />
5<br />
14<br />
19<br />
82<br />
95<br />
17<br />
20<br />
% OR IC95% P *<br />
100<br />
100<br />
TOTAL 4 11 33 89 37 100<br />
* :Cálculo <strong>do</strong> P valor obti<strong>do</strong> através <strong>do</strong> Bioestat 4.0 (Ayres, 2005).<br />
4.07 0.31-113.66 0.315<br />
Na tabela 5, entre o grupo experimental avalia<strong>do</strong>s aos 6 meses de idade e o grupo<br />
controle na mesma idade, não foi encontrada diferença estatística significativa através <strong>do</strong> teste<br />
<strong>do</strong> qui-quadra<strong>do</strong>. No primeiro grupo, das 17 crianças, 8 apresentaram risco para atraso e 9<br />
normais, no segun<strong>do</strong> apenas 5 apresentaram este risco e 15 normais.<br />
TABELA 5: Teste Landau II<br />
Landau II<br />
Grupo<br />
Experimental<br />
Grupo<br />
Controle<br />
Risco<br />
atraso<br />
8<br />
5<br />
Avaliação <strong>Desenvolvimento</strong> Neuropsicomotor<br />
% Norma<br />
l<br />
47<br />
25<br />
9<br />
15<br />
% Total % OR IC95% P *<br />
53<br />
75<br />
17<br />
20<br />
100<br />
100<br />
TOTAL 13 35 24 65 37 100<br />
* :Cálculo <strong>do</strong> P valor obti<strong>do</strong> através <strong>do</strong> Bioestat 4.0 (Ayres, 2005).<br />
2.67 0.55–13.62 0.291<br />
Em trabalhos consulta<strong>do</strong>s foi observa<strong>do</strong> que o atraso no desenvolvimento<br />
<strong>neuropsicomotor</strong> entre crianças infectadas pelo vírus HIV tem uma tendência a aumentar ao<br />
longo da idade. No estu<strong>do</strong> de Negrini (2004), as crianças não infectadas, filhas de mães<br />
soropositivas, apresentaram diferença significativa em relação ao risco para atraso no<br />
desenvolvimento aos 3 meses de idade. Nesta idade, das 15 crianças estudadas, 9<br />
39
apresentaram risco para atraso no desenvolvimento. Aos 8 meses, das 15 crianças deste<br />
mesmo grupo, apenas 2 apresentaram risco para atraso sen<strong>do</strong> que aos 18 meses este número<br />
tornou a aumentar e das 15 crianças, filhas de mães soropositivas, 7 apresentam risco para<br />
atraso no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>. Entre as crianças, filhas de mães soronegativas,<br />
o risco para atraso foi maior aos 18 meses, sen<strong>do</strong> que, de 15 crianças, 5 apresentaram risco.<br />
Não obstante, é importante considerar o tamanho da amostra, e ponderar que talvez tenha<br />
si<strong>do</strong> reduzida por limitações impostas pelos critérios de inclusão <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> e pela exigüidade<br />
de tempo exigi<strong>do</strong> para a realização da pesquisa pela instituição. Talvez seja viável dar<br />
continuidade à triagem das crianças, amplian<strong>do</strong> as idades estudadas para a confirmação <strong>do</strong>s<br />
da<strong>do</strong>s obti<strong>do</strong>s.<br />
40
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
Neste estu<strong>do</strong>, no grupo de crianças expostas ao vírus HIV não foi encontra<strong>do</strong> nenhuma<br />
alteração no desenvolvimento de filhos de mães porta<strong>do</strong>ras. Dessa forma, se aceita a hipótese<br />
nula, constatan<strong>do</strong> a ausência de diferença estatística significativa entre os grupos no qual o<br />
AZT no perío<strong>do</strong> gestacional não interfere no desenvolvimento <strong>neuropsicomotor</strong>.<br />
Basea<strong>do</strong> nestes conhecimentos atuais considera-se que o benefício na acentuada redução<br />
da transmissão vertical <strong>do</strong> HIV com o uso de drogas anti-retrovirais ultrapassa os riscos<br />
eventuais <strong>do</strong>s efeitos adversos. Entretanto, até que experiência de longo prazo se acumule, é<br />
necessário acompanhamento clínico especializa<strong>do</strong> e rigoroso das crianças expostas. Este<br />
acompanhamento neurológico infantil freqüente pode identificar alterações precocemente,<br />
com a intenção de intervenção de reabilitação paralela ao tratamento medicamentoso, cujo<br />
objetivo final é melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Os vários consensos e revisões<br />
sugerem que este seja feito mais amiúde ao longo <strong>do</strong> primeiro ano e depois anualmente até o<br />
final da a<strong>do</strong>lescência.<br />
O conhecimento <strong>do</strong> processo de avaliação fisioterapêutica em neuropediatria e no<br />
desenvolvimento normal da criança, são condições que nos tornam capazes de diagnosticar<br />
precocemente qualquer alteração motora. A finalidade <strong>do</strong> exame consiste em fazer com que o<br />
fisioterapeuta atente que o crescimento e o desenvolvimento são fundamentais para uma boa<br />
avaliação, descobrin<strong>do</strong> os erros funcionais ou comprovan<strong>do</strong> a ausência de tais erros.<br />
Finalmente, o fisioterapeuta deve apresentar estes conhecimentos para poder comparar a idade<br />
motora com a idade cronológica.<br />
Na presente pesquisa não foi encontrada alteração no desenvolvimento<br />
<strong>neuropsicomotor</strong> segun<strong>do</strong> a aplicação e análise <strong>do</strong> protocolo de coelho nas crianças da<br />
amostra estudada. Novos estu<strong>do</strong>s envolven<strong>do</strong> amostras com diferentes faixas etárias assim<br />
41
como com um número maior de crianças poderão colaborar com a confirmação de da<strong>do</strong>s<br />
obti<strong>do</strong>s, bem como dar continuidade às reflexões.<br />
42
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46
APÊNDICES<br />
47
APÊNDICE A - CERTIFICADO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM<br />
PESQUISA (CEP) DA UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA.<br />
48
APÊNDICE B - TERMO DE APROVAÇÃO DO ORIENTADOR DA PESQUISA<br />
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA - UNAMA<br />
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE<br />
CURSO DE FISIOTERAPIA<br />
DECLARAÇÃO<br />
Eu Dayse Danielle Silva, aceito orientar o trabalho, que terá como foco principal a<br />
Fisioterapia pediátrica com o tema “<strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong> <strong>Desenvolvimento</strong><br />
<strong>neuropsicomotor</strong> em crianças não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães tomaram AZT e filhos<br />
de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV”. De autoria de Andrielle Guimarães Rodrigues e<br />
Letícia Alves Fonseca, declaran<strong>do</strong> ter total conhecimento das normas de realização de<br />
trabalhos científicos vigentes, segun<strong>do</strong> o manual de orientação de trabalhos científicos <strong>do</strong><br />
Curso de Fisioterapia da UNAMA 2007 estan<strong>do</strong> ciente da necessidade de minha participação<br />
na banca examina<strong>do</strong>ra por ocasião da defesa <strong>do</strong> trabalho.<br />
49<br />
Belém-Pará, 28 de fevereiro de 2007.<br />
Assinatura<br />
Dayse Danielle de Oliveira Silva
APÊNDICE C - TERMO DE APROVAÇÃO DO CO-ORIENTADOR DA PESQUISA<br />
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA - UNAMA<br />
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE<br />
CURSO DE FISIOTERAPIA<br />
DECLARAÇÃO<br />
Eu Mauro José Pantoja Fontelles, aceito co-orientar o trabalho, que terá como foco<br />
principal a Fisioterapia pediátrica com o tema “<strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong> <strong>Desenvolvimento</strong><br />
<strong>neuropsicomotor</strong> em crianças não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães tomaram AZT e filhos<br />
de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV”. De autoria de Andrielle Guimarães Rodrigues e<br />
Letícia Alves Fonseca, declaran<strong>do</strong> ter total conhecimento das normas de realização de<br />
trabalhos científicos vigentes, segun<strong>do</strong> o manual de orientação de trabalhos científicos <strong>do</strong><br />
Curso de Fisioterapia da UNAMA 2007 estan<strong>do</strong> ciente da necessidade de minha participação<br />
na banca examina<strong>do</strong>ra por ocasião da defesa <strong>do</strong> trabalho.<br />
50<br />
Belém-Pará, 28 de fevereiro de 2007.
APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO<br />
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outras pacientes, não<br />
sen<strong>do</strong> divulgada qualquer informação que possa levar a sua identificação.<br />
ESTUDO: <strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong> <strong>Desenvolvimento</strong> <strong>neuropsicomotor</strong> em crianças não<br />
porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães tomaram AZT e filhos de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus<br />
HIV.<br />
Os voluntários serão atendi<strong>do</strong>s na Unidade de Referência Materno-infantil e<br />
A<strong>do</strong>lescentes, localizada na Rua Alcin<strong>do</strong> Cacela n° 1421, bairro Umarizal e, na Casa Dia,<br />
localizada na Tv. Diogo Moia n°, bairro, Belém-PA, no turno matutino. O estu<strong>do</strong> se faz<br />
necessário para que se possa avaliar o desenvolvimento motor em crianças filhos de mães<br />
porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV, demonstran<strong>do</strong> sua eficiência através de avaliação que será realizada<br />
apenas em uma sessão. As crianças terão seus da<strong>do</strong>s coleta<strong>do</strong>s em uma ficha de avaliação<br />
elaborada pelo autor COELHO (1999). A avaliação será realizada na presença <strong>do</strong> responsável,<br />
o menor será observa<strong>do</strong> nas posturas deita<strong>do</strong> e em pé sobre uma maca, onde serão realizadas<br />
técnicas manuais para verificar possíveis alterações no desenvolvimento motor da criança.<br />
Em qualquer momento <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> os indivíduos terão acesso aos profissionais<br />
responsáveis pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas.<br />
As principais investiga<strong>do</strong>ras são as acadêmicas Andrielle Guimarães Rodrigues que pode<br />
ser encontrada na passagem Boa Vista, Na Avenida Duque de Caxias, n°35 ou nos telefones<br />
3266-1570/9152-7491, Letícia Alves Fonseca que pode ser encontrada na Rua 14 de abril, ed.<br />
Piaget n° 1571 apt° 1101 ou nos telefones 3229-7589/81350593.<br />
Caso não sejam localizadas, poderá ainda ser contatada a fisioterapeuta Dayse Danielle de<br />
Oliveira Silva, orienta<strong>do</strong>ra desta pesquisa, no endereço: Avenida Almirante Barroso, n° 938<br />
51
Aptº 301 ou pelos telefones 3266-4663/ 8848-1384.<br />
GARANTIAS<br />
É garantida aos responsáveis, a liberdade de não permitir a participação <strong>do</strong> menor e de<br />
desistir ou interromper a colaboração neste estu<strong>do</strong> no momento em que desejar, sem<br />
necessidade de qualquer explicação. Além disso, é assegura<strong>do</strong> ao responsável o direito de não<br />
responder a perguntas que possam causar constrangimento de qualquer natureza.<br />
Os responsáveis têm direitos a serem informa<strong>do</strong>s a respeito <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>s da pesquisa.<br />
O atendimento não será cobra<strong>do</strong> e também não haverá nenhuma recompensa financeira na<br />
participação deste estu<strong>do</strong>.<br />
Este trabalho será realiza<strong>do</strong> com recursos próprios <strong>do</strong> autor, não ten<strong>do</strong> financiamento ou<br />
co-participação de nenhuma instituição de pesquisa.<br />
O pesquisa<strong>do</strong>r utilizará os da<strong>do</strong>s e o material coleta<strong>do</strong> somente para esta pesquisa.<br />
RISCOS E BENEFICIOS<br />
De acor<strong>do</strong> com os procedimentos utiliza<strong>do</strong>s é assegura<strong>do</strong> ao responsável que o estu<strong>do</strong> não<br />
oferece riscos absolutos ou relativos às crianças pesquisadas, mas benefícios. Caso seja<br />
detectada alguma alteração no desenvolvimento motor da criança, pode-se futuramente (no<br />
tempo adequa<strong>do</strong>), realizar um acompanhamento médico e fisioterapêutico, geran<strong>do</strong> benefícios<br />
para melhorar a qualidade de vida da criança.<br />
DECLARAÇÃO<br />
Declaro que compreendi as informações <strong>do</strong> que li ou que me foram explicadas sobre o<br />
trabalho em questão.<br />
Discuti com a fisioterapeuta Dayse Danielle de Oliveira Silva sobre decisão em participar<br />
nesse estu<strong>do</strong>, fican<strong>do</strong> claros para mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos<br />
a serem realiza<strong>do</strong>s, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.<br />
Ficou claro também que a participação <strong>do</strong> menor por quem sou responsável não tem<br />
52
despesas e que tenho garantia de inclusive se optar por desistir de participar da pesquisa.<br />
Concor<strong>do</strong> voluntariamente com a participação <strong>do</strong> menor por quem sou responsável nesse<br />
estu<strong>do</strong> poden<strong>do</strong> retirar meu consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar<br />
o motivo da desistência, antes ou durante o mesmo.<br />
Como responsável, autorizo meu filho (a) a participar de uma sessão avaliativa <strong>do</strong><br />
desenvolvimento motor, onde poderão ser fotografa<strong>do</strong>s para incluir na pesquisa de conclusão<br />
de curso das acadêmicas <strong>do</strong> 4º ano <strong>do</strong> curso de fisioterapia Andrielle Guimarães Rodrigues e<br />
Letícia Alves Fonseca, intitula<strong>do</strong> “<strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong> <strong>Desenvolvimento</strong> <strong>neuropsicomotor</strong><br />
em crianças não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães tomaram AZT e filhos de mães não<br />
porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV”.<br />
53<br />
Belém, ____, de ___________________de 2007.<br />
Assinatura <strong>do</strong> responsável<br />
Declaro que assisti a explicação da fisioterapeuta Dayse Danielle de Oliveira Silva ao<br />
responsável da criança, que compreendeu e retirou suas dúvidas, assim como eu, a tu<strong>do</strong> o que<br />
será realiza<strong>do</strong> na pesquisa.<br />
Assinatura de testemunha<br />
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclareci<strong>do</strong><br />
<strong>do</strong> responsável da criança ou representante legal para participação no presente estu<strong>do</strong>: Ftª.<br />
Dayse Danielle de Oliveira Silva (Fisioterapeuta) - Pesquisa<strong>do</strong>r responsável.
APÊNDICE E - AUTORIZAÇÃO DA UNIDADE DE REFERÊNCIA MATERNO-<br />
INFANTIL E ADOLESCENTE – URE-MIA<br />
Eu Bárbara Ferreira Alencar Ecker, Diretora da Unidade de Referência Materno – Infantil<br />
e A<strong>do</strong>lescente – URE-MIA, autorizo o uso <strong>do</strong> espaço de uma sala de atendimento, para a<br />
realização da pesquisa de conclusão de curso das acadêmicas <strong>do</strong> 4º ano <strong>do</strong> curso de<br />
fisioterapia Andrielle Guimarães Rodrigues e Letícia Alves Fonseca que me solicitam o uso<br />
<strong>do</strong> espaço interno <strong>do</strong> Ambulatório de Fisioterapia da URE-MIA para o atendimento de<br />
crianças que farão parte da pesquisa intitulada “<strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong> <strong>Desenvolvimento</strong><br />
<strong>neuropsicomotor</strong> em crianças não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães tomaram AZT e filhos<br />
de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV”.<br />
No perío<strong>do</strong> de março a outubro de 2007, no turno matutino.<br />
Belém _____/______/ _______<br />
54
APÊNDICE F– AUTORIZAÇÃO DA CASA DIA<br />
Eu Francisca das Graças Vidigal Melo, Diretora da Casa Dia, autorizo o uso <strong>do</strong> espaço de<br />
uma sala de atendimento, para a realização da pesquisa de conclusão de curso das acadêmicas<br />
<strong>do</strong> 4º ano <strong>do</strong> curso de fisioterapia Andrielle Guimarães Rodrigues e Letícia Alves Fonseca<br />
que me solicitam o uso <strong>do</strong> espaço interno <strong>do</strong> Ambulatório da Casa Dia para o atendimento de<br />
crianças que farão parte da pesquisa intitulada “<strong>Estu<strong>do</strong></strong> <strong>comparativo</strong> <strong>do</strong> <strong>Desenvolvimento</strong><br />
<strong>neuropsicomotor</strong> em crianças não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV cujas mães tomaram AZT e filhos<br />
de mães não porta<strong>do</strong>ras <strong>do</strong> vírus HIV”.<br />
Belém _____/______/ _______<br />
55
ANEXOS<br />
56
ANEXO A - FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA<br />
DATA DA AVALIAÇÃO: ______/______/_______<br />
IDENTIFICAÇÃO:<br />
NOME: __________________________________________________________________<br />
FILIAÇÃO: _______________________________________________________________<br />
IDADE: _____________________ DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______<br />
+ PADRÃO NORMAL/PRESENTE<br />
- PADRÃO AUSENTE<br />
± ESBOÇO/VESTÍGIO<br />
V EVENTUAL<br />
N NÃO OBSERVADO<br />
IDADE EM MESES 1 2 3 4 5 6<br />
EMISSÃO DE SONS<br />
POSTURA- DECÚBITO DORSAL: FLEXORA<br />
REFLEXO PUPILAR<br />
EXTENSORA<br />
SIMÉTRICA<br />
ASSIMÉTRICA<br />
57
TOCA DIVERSAS PARTES DO CORPO<br />
PREENSÃO MANUAL LADO ULNAR<br />
PROVA MÃO-LENÇOL NO ROSTO<br />
MANOBRA DO CACHECOL<br />
MANOBRA DE RECHAÇO<br />
MANOBRA DE BEIRA DE CAMA<br />
REAÇÃO CERVICAL CORPORAL DE RETIFICAÇÃO<br />
POSTURA-DEC. VENTRAL: FLEXORA<br />
EXTENSORA<br />
SIMÉTRICA<br />
ASSIMÉTRICA<br />
REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR<br />
REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR<br />
MANOBRA DO ARRASTO<br />
SENTADA SEM APOIO<br />
REAÇÃO DE LANDAU I<br />
REAÇÃO DE LANDAU II<br />
SENSIBILIDADE TÁTIL<br />
SENSIBILIDADE DOLOROSA<br />
58<br />
__________________________________<br />
ASSINATURA DO EXAMINADOR
ANEXO B – MATERIAIS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO<br />
59