formulário de registro de óbito - Consulado-Geral do Brasil em Madri

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL EM MADRI
DADOS DO DECLARANTE
FORMULÁRIO DE REGISTRO
DE ÓBITO
(Preencher à máquina ou em letra de forma)
Nome _________________________________________________ Data de nascimento ___ / ___ / ______
País de nascimento: _______________ Estado: _________________ Cidade: ________________________
Nacionalidade: ______________________ Profissão: ____________________________________________
Doc. de Identidade nº _______________ Tipo: ( ) RG ( ) Passaporte ( ) RNE ( ) Outro: ______________
Órgão Expedidor: ___________________________ UF: ________ Data de expedição: ____/ ____ / _______
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO(A) FALECIDO(A)
Nome completo
Data de nascimento ___/____/______
Filiação
dia mês ano
Local de nascimento (Cidade/ Estado/País)
Sexo M F
Pai: ___________________________________________________________ Falecido ( ) Sim ( ) Não
Mãe: __________________________________________________________ Falecido ( ) Sim ( ) Não
Estado civil
solteiro(a) casado(a) viúvo(a) divorciado(a) outros__________________
Profissão Eleitor brasileiro Sim Não
Último endereço residencial completo (rua/nº/cidade/estado/país)
Rua, nº _____________________________________________________________________
Cidade _____________________ Estado__________________ CEP ____________________
DADOS SOBRE O ÓBITO
Data e hora de falecimento
_____/_____/_____ _______/_______
dia mês ano hora(as) minuto(s)
Local de falecimento (cidade/país)
Motivo de falecimento: ___________________________________________________________________
Nome do(a) atestante: ___________________________________________________________________
Órgão expedidor do Atestado: _____________________________________________________________
Local de sepultamento, se for o caso (nome e endereço do cemitério)
Nome _______________________________________________________________________________
TOMO II – Capítulo 4º Modelo NSCJ 4.5.3-A Versão 1.00 (02/06/2000)

Endereço (Rua, nº ) ____________________________________________________________________
Cidade ______________________ Estado _______________________ País ______________________
O falecido foi cremado? Sim Não Data da cremação: ___ / ___ / _______
Nome do crematório e endereço:
DADOS FAMILIARES
Cônjuge (preencher mesmo em caso de separação, divóricio ou pré-falecimento do/a cônjuge)
Nome completo ______________________________________________ Nacionalidade ________________
Data de nascimento ____ / ____ / _______ Local de nascimento ___________________________________
Endereço (rua, nº) ________________________________________________________________________
Cidade ______________________ Estado________________________ CEP ________________________
Filhos (fornecer os nomes completos)
Nome ___________________________________________________ Data de nascimento ___/___/______
Nome ___________________________________________________ Data de nascimento ___/___/______
Nome ___________________________________________________ Data de nascimento ___/___/______
OUTRAS INFORMAÇÕES
Deixou bens ? Sim Não Faleceu com testamento conhecido? Sim Não
Nº de CPF do falecido: __________________________________________________________________
Nº de inscrição no INSS, se contribuinte individual:_____________________________________________
Nº de inscrição no PIS / PASEP: ___________________________________________________________
Nº de benefício previdenciário: ____________________________________________________________
Nº de Carteira de Trabalho: _______________________________________________________________
Quaisquer outras observações que sejam consideradas importantes: ______________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
DECLARA, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE O ÓBITO NÃO FOI REGISTRADO, ATÉ A PRESENTE
DATA, EM QUALQUER REPARTIÇÃO CONSULAR BRASILEIRA E QUE A CERTIDÃO
ESTRANGEIRA DE ÓBITO NÃO FOI TRANSCRITA EM CARTÓRIO DE REGISTRO CIVIL NO
BRASIL, PELO QUE REQUER SEJA PROCEDIDO O REGISTRO DE ÓBITO, SOB AS PENAS DA
LEI, DECLARANDO, AINDA, A VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS.
TOMO II – Capítulo 4º Modelo NSCJ 4.5.3-A Versão 1.00 (02/06/2000)