Nódulo Adrenal Incidental: Benigno ou Maligno ? - (DDI) - UNIFESP

Universidade Federal de São Paulo 

Escola Paulista de Medicina 

Departamento de Diagnóstico por Imagem 

Nódulo Adrenal Incidental: 

Benigno ou Maligno ? 

Fernando Ferreira R3

Incidentaloma 

• Nódulos descobertos em exames de imagem para 

outros fins 

• Incidência: 4-6% da pop submetida exames de 

imagem (J Endocrinol Invest 2006;29:298 – 302) 

Radiology 2008;249:756-775


Radiology 2008;249:756-775


• Risco de malignidade cresce substancialmente se há 

neoplasia extra-adrenal conhecida 

• Até 27% dos pct oncológicos têm micrometástases 

• 50% dos incidentalomas em pacientes oncológicos são 

metastáses 

• De 1049 massas adrenais em pct não oncológicos 

NENHUMA era maligna 

Am. J. Roentgenol., May 2008; 190: 1163 - 1168. 

Radiology 2008;249:756-775

O Que fazer? 

1- Funcionante X Não funcionante: 

• Avaliação Hormonal (J Endocrinol Invest 2006;29:298 – 302) 

2- Benigno x Maligno: 

• Estabilidade ao longo do tempo (6 meses) 

– cuidado: adenomas e mielolipomas raramente crescem e hemorragia 

adrenal (traumática ou espontânea) causa aumento abrupto da 

glândula. 

• Características morfológicas: geralmente inespecíficas 

Radiology 2008;249:756-775

TC c/cte adenoma em pct c/ CA coloretal TC s/cte: meta de Ca pulmão 

Radiology 2008;249:756-775

Provavelmente benigno Provavelmente maligno 

Contornos regulares Contornos irregulares 

Densidade homogênea Densidade heterogênea 

Gordura macroscópica 

(mielolipoma) 

Grandes massas (>4 cm) 

Conteúdo gorduroso (< 10 UH) Sem conteúdo gorduroso (>10 UH) 

Rápido clareamento do MC Lento clareamento do MC 

JACR 2009; vol 6, 3: 206-211

TC c/ cte: mielolipoma 

TC c/cte: meta de CA pulmão 

Radiology 2008;249:756-775

Conteúdo lipídico: 

70% dos adenomas são ricos em gordura intracelular 

Adenoma: lâmina em maior aumento e peça 

Radiology 2008;249:756-775

TC s/ cte 

Densitometria do nódulo como preditor de benignidade: 

• adenoma se

RM CS in/out phase 

• Baseada na diferença na frequência de precessão entre prótons da 

água e da gordura num determinado voxel 

• Em fase: sinal da água + sinal da gordura = presença de 

sinal 

• Fora de fase: sinal da água – sinal da gordura queda 

do sinal 

• Avaliação Qualitativa vs Quantitativa 

AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 –1657

• Razão adrenal baço (RAB): 

RM in/out phase 

(sinal da lesão /sinal baço) in 

__________________________ 

(sinal da lesão /sinal baço) out 

• Indice de intensidade de sinal (IIS): 

IS in – IS out 

__________________________ 

IS in x 100 

• Não usar o figado. 

< 0,71 = adenoma 

> 16,5% = adenoma 

• Sensibilidade: 81-100% Especificidade: 94-100% 

AJR 2003;180:1649 –1657

RM in/out phase 

IN OUT 

Não adenoma 

Adenoma 

AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 –1657

TC s/ cte x RM in/out 

• Qual é melhor? 

Para adenomas ricos em gordura são semelhantes 

Para adenomas pobres em gordura RM é melhor 

Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unenhanced CT and chemical 

shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004;183:215–219. 

RM só é melhor para nódulos entre 10 e 30 UH na TC 

Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Chemical shift MR imaging of hyperattenuating (>10 

HU) adrenal masses: does it still have a role? Radiology 2004;231:711– 716. 56. 

Parte dos adenomas continua indeterminada

TC com Cte 

• Adenomas apresentam clareamento do meio de 

contraste mais rápido. 

Fórmulas do clareamento contraste na TC 

(equilíbrio : 15 min ) 

Valores de clareamento 

formula adenoma indeterminado 

absoluto (P-E)/P-S x100 >60 40

TC com Cte 

Homem 71 anos, CA pulmão: s/ cte: 44 UH portal: 73 UH tardia: 69 UH 

Absoluto: 14% Relativo: 5% 

Homem 53 anos: s/ cte 16 UH, portal: 53 UH tardia 23 UH 

Absoluto: 81% Relativo: 57% 

Radiology 2008;249:756-775

RM in/out vs TC c/ cte tardio 

Qual é melhor para adenomas pobres em 

gordura?

Comparison of Delayed 

Enhanced CT and Chemical Shift 

MR for Evaluating 

Hyperattenuating Incidental 

Adrenal Masses 

Byung Kwan Park, MD 

Chan Kyo Kim, MD 

Bohyun Kim, MD 

Jung Hee Lee, PhD 

Radiology 2007; 243:760 –765

Comparação entre a TC com 

contraste tardio e RM Chemical 

Shift na avaliação de massas 

adrenais incidentais 

hiperatenuantes 

Byung Kwan Park, MD 

Chan Kyo Kim, MD 

Bohyun Kim, MD 

Jung Hee Lee, PhD 

Radiology 2007; 243:760 –765

Objetivo 

• Comparar retrospectivamente a 

acurácia da TC c/ cte tardio e da RM 

in/out phase na caracterização de 

massas adrenais hiperatenuantes

Material e Métodos 

• Base de dados jan 2002 – abr 2005 

• Laudos TC c/ massa adrenal + RM 

255 lesões adrenais em 240 

pct 

RM + TC 

44 massas adrenais hiper 

em 35pct 

Padrão de referencia: 

Histologia ou TC de controle 


em 34pct 

Excluídas 211 

lesões em 205 pct 

Excluída 1 lesão 

em 1 pct


• Base de dados jan 2002 – abr 2005 

• Laudos TC c/ massa adrenal + RM 

255 lesões adrenais em 240 

pct 

RM + TC 


em 35pct 

Padrão de referencia: 

Histologia ou TC de controle 


em 34pct 

Excluídas 211 

lesões em 205 pct 

Excluída 1 lesão 

em 1 pct


• 34 pct: 23 H e 11 M 

• Idade média: 52,7 anos (30-76) 

• Tamanho médio da massa: 2,1 cm (0,9 – 

7 cm) 

• 5 pct c/ massas bilaterais 

• Intervalo médio entre RM e CT: 4,2 meses 

(1-10 meses)


• Estadiamento pré-op: 10 

• Controle evolutivo pós-op: 1 

• Avaliação de outras doenças: 23


Protocolo de Imagem TC: 

• TC helicoidal ou multi-detectores (8 e 16 canais) 

• Colimação: 2,5-5,0 mm 

• Pitch: 1:1 / 0,75:1 e 0,85:1 

• 120 KVp 

• 180-240 mA 

• Contraste: 120 ml a 3 ml/s com bomba inj 

• 3 fases: s/ cte, 60 s e 15 min 

Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: 

characterization with com- bined unenhanced and delayed 

enhanced CT. Radiology 2002;222:629 – 633.


Protocolo de Imagem RM: 

• 1,5 T + bobina de torso: 12 pct 

• 3 T + bobina ‘phased-array’: 22 pct 

• T1 in/out 

• 1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (out) 

• 3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (out) 

• Matrix: 256 x 156 e 320 x 256 

• Espessura de corte: 4 e 3 mm 

• Interssection gap: 1 e 0,5 mm 

• Flip angle: 90° e 55°


Protocolo de Imagem RM: 

• 1,5 T + bobina de torso: 12 pct 

• 3 T + bobina ‘phased-array’: 22 pct 

• T1 in/out 

• 1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (out) 

• 3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (out) 

• Matrix: 256 x 156 e 320 x 256 

• Espessura de corte: 4 e 3 mm 

• Interssection gap: 1 e 0,5 mm 

• Flip angle: 90° e 55°

• TC: 


– B.K.P com 6 anos de experiência 

– Percentual absoluto e relativo de clareamento do cte 

• RM: 

– B.K. com 16 anos de experiência 

– Razão de chemical shift adrenal/baço (RAB): 

– Índice de intensidade de sinal (IIS): 

ROI oval ou redondo no centro da lesão


Adenoma Pobre em gordura 

TC Absoluto > 60% 

Relativo > 40% 

RM RAB < 0,71 

IIS >16,5%


• Padrão de Referência: 

Adenoma pobre em gordura: >10 UH e s/ crescimento por 

pelo menos 6 meses (na TC de controle 6-12 meses 

depois da TC c/ cte) 

Não adenoma: histologia ou crescimento ≥ dobro do 

volume em 6 meses nos pct com história prévia ou atual 

de malignidade extra-adrenal.


• Análise estatística: 

– Sensibilidade, Especificidade e Acurácia para 

diagnóstico de adenoma pobre em gordura 

na TC e RM 

– Sensibilidade foi estratificada de acordo c/ 

tamanho da lesão (1,5 cm) 

– Teste de McNemar p/ comparação das 

acurácias

Resultados 

Diagnóstico Final N: 43 100% 

Adenoma 37 86% 

Metástase 1 4 9,4% 

Ganglioneuroma 1 2,3% 

Angiomiolipoma 1 2,3% 

1: Três metástases de colo útero e uma de estômago. 

• Diagnóstico por bx: meta de estomâgo, ganglioneuroma e angiomiolipoma 

• Diagnóstico por crescimento: 3 metas de colo uterino

TC 

Resultados 

Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na 

caracterização do adenoma pobre em gordura 

Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%) 

Absoluto 100 (37 de 37) 83 (5 de 6) 98 (42 de 43) 

Relativo 97 (36 de 37) 100 (6 de 6) 98 (42 de 43) 

RM 

RAB 41 (15 de 37) 100 (6 de 6) 49 (21 de 43) 

IIS 86 (32 de 37) 50 (3 de 6) 81 (35 de 43) 

P > 0,05 ( Teste de McNemar)

TC 

Resultados 

Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na 

caracterização do adenoma pobre em gordura 

Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%) 

Absoluto 100 (37 de 37) 83 (5 de 6) 98 (42 de 43) 

Relativo 97 (36 de 37) 100 (6 de 6) 98 (42 de 43) 

RM 

RAB 41 (15 de 37) 100 (6 de 6) 49 (21 de 43) 

IIS 86 (32 de 37) 50 (3 de 6) 81 (35 de 43) 

P > 0,05 ( Teste de McNemar)

Resultados 

Homem 74 anos, CCR c/ nefrectomia parcial D 

s/ cte: 32 UH, portal: 116 UH, tardio: 41 UH. Absoluto: 89% Relativo: 65% 

RAB: 1,1 IIS: 3,1%

Resultados

Resultados 

Sensibilidade da RM CS e TC c/ cte tardio para adenomas pobres em gordura 

em diferentes tamanhos de lesão 

Tamanho (cm) Mean ± SD 

(cm) 

RM Sensibilidade (%) TC sensibilidade (%) 

≤ 1 0,97 ± 0,06 100 (3 de 3) 100 (3 de 3) 

>1 até ≤1,5 1,28 ± 0,17 94 (16 de 17) 100 (17 de 17) 

> 1,5 2,85 ± 1,45 76 (13 de 17) 94 (16 de 17)

Discussão 

• Estudos prévios já demonstravam a alta Sensibilidade 

da RM CS na detecção de adenomas (10-30 UH): 89% 

• Neste estudo a S da RM foi de 100%. 

Radiology 2004;231:711–716 

• TC c/ cálculo absoluto e relativo do clareamento do MC 

mostrou altas sensibilidade e especificidade p/ 

adenomas pobres em gordura, resultado semelhante a 

estudos anteriores.

Conclusão 

• TC c/ cte tardio mostrou maior acurácia do que 

a RM CS com a avaliação do IIS e da RAB .

Obrigado

Artigos Brasileiros

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Avaliação do Artigo 

Positivos Negativos 

Artigo original Retrospectivo 

Claro em relação à 

metodologia empregada 

Cumpre o objetivo a q se 

propõe 

Examinadores com grande 

deferença de experiência 

em métodos diferentes 

Padrão ouro 

Não separa pcts 

oncológicos de não oncol. 

Pequena amostra

Fim

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