Nódulo Adrenal Incidental: Benigno ou Maligno ? - (DDI) - UNIFESP
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Universidade Federal de São Paulo<br />
Escola Paulista de Medicina<br />
Departamento de Diagnóstico por Imagem<br />
<strong>Nódulo</strong> <strong>Adrenal</strong> <strong>Incidental</strong>:<br />
<strong>Benigno</strong> <strong>ou</strong> <strong>Maligno</strong> ?<br />
Fernando Ferreira R3
<strong>Incidental</strong>oma<br />
• <strong>Nódulo</strong>s descobertos em exames de imagem para<br />
<strong>ou</strong>tros fins<br />
• Incidência: 4-6% da pop submetida exames de<br />
imagem (J Endocrinol Invest 2006;29:298 – 302)<br />
Radiology 2008;249:756-775
<strong>Incidental</strong>oma<br />
Radiology 2008;249:756-775
<strong>Incidental</strong>oma<br />
• Risco de malignidade cresce substancialmente se há<br />
neoplasia extra-adrenal conhecida<br />
• Até 27% dos pct oncológicos têm micrometástases<br />
• 50% dos incidentalomas em pacientes oncológicos são<br />
metastáses<br />
• De 1049 massas adrenais em pct não oncológicos<br />
NENHUMA era maligna<br />
Am. J. Roentgenol., May 2008; 190: 1163 - 1168.<br />
Radiology 2008;249:756-775
O Que fazer?<br />
1- Funcionante X Não funcionante:<br />
• Avaliação Hormonal (J Endocrinol Invest 2006;29:298 – 302)<br />
2- <strong>Benigno</strong> x <strong>Maligno</strong>:<br />
• Estabilidade ao longo do tempo (6 meses)<br />
– cuidado: adenomas e mielolipomas raramente crescem e hemorragia<br />
adrenal (traumática <strong>ou</strong> espontânea) causa aumento abrupto da<br />
glândula.<br />
• Características morfológicas: geralmente inespecíficas<br />
Radiology 2008;249:756-775
TC c/cte adenoma em pct c/ CA coloretal TC s/cte: meta de Ca pulmão<br />
Radiology 2008;249:756-775
Provavelmente benigno Provavelmente maligno<br />
Contornos regulares Contornos irregulares<br />
Densidade homogênea Densidade heterogênea<br />
Gordura macroscópica<br />
(mielolipoma)<br />
Grandes massas (>4 cm)<br />
Conteúdo gorduroso (< 10 UH) Sem conteúdo gorduroso (>10 UH)<br />
Rápido clareamento do MC Lento clareamento do MC<br />
JACR 2009; vol 6, 3: 206-211
TC c/ cte: mielolipoma<br />
TC c/cte: meta de CA pulmão<br />
Radiology 2008;249:756-775
Conteúdo lipídico:<br />
70% dos adenomas são ricos em gordura intracelular<br />
Adenoma: lâmina em maior aumento e peça<br />
Radiology 2008;249:756-775
TC s/ cte<br />
Densitometria do nódulo como preditor de benignidade:<br />
• adenoma se
RM CS in/<strong>ou</strong>t phase<br />
• Baseada na diferença na frequência de precessão entre prótons da<br />
água e da gordura num determinado voxel<br />
• Em fase: sinal da água + sinal da gordura = presença de<br />
sinal<br />
• Fora de fase: sinal da água – sinal da gordura queda<br />
do sinal<br />
• Avaliação Qualitativa vs Quantitativa<br />
AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 –1657
• Razão adrenal baço (RAB):<br />
RM in/<strong>ou</strong>t phase<br />
(sinal da lesão /sinal baço) in<br />
__________________________<br />
(sinal da lesão /sinal baço) <strong>ou</strong>t<br />
• Indice de intensidade de sinal (IIS):<br />
IS in – IS <strong>ou</strong>t<br />
__________________________<br />
IS in x 100<br />
• Não usar o figado.<br />
< 0,71 = adenoma<br />
> 16,5% = adenoma<br />
• Sensibilidade: 81-100% Especificidade: 94-100%<br />
AJR 2003;180:1649 –1657
RM in/<strong>ou</strong>t phase<br />
IN OUT<br />
Não adenoma<br />
Adenoma<br />
AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 –1657
TC s/ cte x RM in/<strong>ou</strong>t<br />
• Qual é melhor?<br />
Para adenomas ricos em gordura são semelhantes<br />
Para adenomas pobres em gordura RM é melhor<br />
Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unen- hanced CT and chemical<br />
shift MRI in evalu- ating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004;183:215–219.<br />
RM só é melhor para nódulos entre 10 e 30 UH na TC<br />
Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Chemical shift MR imaging of hyperat- tenuating (>10<br />
HU) adrenal masses: does it still have a role? Radiology 2004;231:711– 716. 56.<br />
Parte dos adenomas continua indeterminada
TC com Cte<br />
• Adenomas apresentam clareamento do meio de<br />
contraste mais rápido.<br />
Fórmulas do clareamento contraste na TC<br />
(equilíbrio : 15 min )<br />
Valores de clareamento<br />
formula adenoma indeterminado<br />
absoluto (P-E)/P-S x100 >60 40
TC com Cte<br />
Homem 71 anos, CA pulmão: s/ cte: 44 UH portal: 73 UH tardia: 69 UH<br />
Absoluto: 14% Relativo: 5%<br />
Homem 53 anos: s/ cte 16 UH, portal: 53 UH tardia 23 UH<br />
Absoluto: 81% Relativo: 57%<br />
Radiology 2008;249:756-775
RM in/<strong>ou</strong>t vs TC c/ cte tardio<br />
Qual é melhor para adenomas pobres em<br />
gordura?
Comparison of Delayed<br />
Enhanced CT and Chemical Shift<br />
MR for Evaluating<br />
Hyperattenuating <strong>Incidental</strong><br />
<strong>Adrenal</strong> Masses<br />
Byung Kwan Park, MD<br />
Chan Kyo Kim, MD<br />
Bohyun Kim, MD<br />
Jung Hee Lee, PhD<br />
Radiology 2007; 243:760 –765
Comparação entre a TC com<br />
contraste tardio e RM Chemical<br />
Shift na avaliação de massas<br />
adrenais incidentais<br />
hiperatenuantes<br />
Byung Kwan Park, MD<br />
Chan Kyo Kim, MD<br />
Bohyun Kim, MD<br />
Jung Hee Lee, PhD<br />
Radiology 2007; 243:760 –765
Objetivo<br />
• Comparar retrospectivamente a<br />
acurácia da TC c/ cte tardio e da RM<br />
in/<strong>ou</strong>t phase na caracterização de<br />
massas adrenais hiperatenuantes
Material e Métodos<br />
• Base de dados jan 2002 – abr 2005<br />
• Laudos TC c/ massa adrenal + RM<br />
255 lesões adrenais em 240<br />
pct<br />
RM + TC<br />
44 massas adrenais hiper<br />
em 35pct<br />
Padrão de referencia:<br />
Histologia <strong>ou</strong> TC de controle<br />
43 massas adrenais hiper<br />
em 34pct<br />
Excluídas 211<br />
lesões em 205 pct<br />
Excluída 1 lesão<br />
em 1 pct
Material e Métodos<br />
• Base de dados jan 2002 – abr 2005<br />
• Laudos TC c/ massa adrenal + RM<br />
255 lesões adrenais em 240<br />
pct<br />
RM + TC<br />
44 massas adrenais hiper<br />
em 35pct<br />
Padrão de referencia:<br />
Histologia <strong>ou</strong> TC de controle<br />
43 massas adrenais hiper<br />
em 34pct<br />
Excluídas 211<br />
lesões em 205 pct<br />
Excluída 1 lesão<br />
em 1 pct
Material e Métodos<br />
• 34 pct: 23 H e 11 M<br />
• Idade média: 52,7 anos (30-76)<br />
• Tamanho médio da massa: 2,1 cm (0,9 –<br />
7 cm)<br />
• 5 pct c/ massas bilaterais<br />
• Intervalo médio entre RM e CT: 4,2 meses<br />
(1-10 meses)
Material e Métodos<br />
• Estadiamento pré-op: 10<br />
• Controle evolutivo pós-op: 1<br />
• Avaliação de <strong>ou</strong>tras doenças: 23
Material e Métodos<br />
Protocolo de Imagem TC:<br />
• TC helicoidal <strong>ou</strong> multi-detectores (8 e 16 canais)<br />
• Colimação: 2,5-5,0 mm<br />
• Pitch: 1:1 / 0,75:1 e 0,85:1<br />
• 120 KVp<br />
• 180-240 mA<br />
• Contraste: 120 ml a 3 ml/s com bomba inj<br />
• 3 fases: s/ cte, 60 s e 15 min<br />
Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. <strong>Adrenal</strong> masses:<br />
characterization with com- bined unenhanced and delayed<br />
enhanced CT. Radiology 2002;222:629 – 633.
Material e Métodos<br />
Protocolo de Imagem RM:<br />
• 1,5 T + bobina de torso: 12 pct<br />
• 3 T + bobina ‘phased-array’: 22 pct<br />
• T1 in/<strong>ou</strong>t<br />
• 1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (<strong>ou</strong>t)<br />
• 3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (<strong>ou</strong>t)<br />
• Matrix: 256 x 156 e 320 x 256<br />
• Espessura de corte: 4 e 3 mm<br />
• Interssection gap: 1 e 0,5 mm<br />
• Flip angle: 90° e 55°
Material e Métodos<br />
Protocolo de Imagem RM:<br />
• 1,5 T + bobina de torso: 12 pct<br />
• 3 T + bobina ‘phased-array’: 22 pct<br />
• T1 in/<strong>ou</strong>t<br />
• 1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (<strong>ou</strong>t)<br />
• 3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (<strong>ou</strong>t)<br />
• Matrix: 256 x 156 e 320 x 256<br />
• Espessura de corte: 4 e 3 mm<br />
• Interssection gap: 1 e 0,5 mm<br />
• Flip angle: 90° e 55°
• TC:<br />
Material e Métodos<br />
– B.K.P com 6 anos de experiência<br />
– Percentual absoluto e relativo de clareamento do cte<br />
• RM:<br />
– B.K. com 16 anos de experiência<br />
– Razão de chemical shift adrenal/baço (RAB):<br />
– Índice de intensidade de sinal (IIS):<br />
ROI oval <strong>ou</strong> redondo no centro da lesão
Material e Métodos<br />
Adenoma Pobre em gordura<br />
TC Absoluto > 60%<br />
Relativo > 40%<br />
RM RAB < 0,71<br />
IIS >16,5%
Material e Métodos<br />
• Padrão de Referência:<br />
Adenoma pobre em gordura: >10 UH e s/ crescimento por<br />
pelo menos 6 meses (na TC de controle 6-12 meses<br />
depois da TC c/ cte)<br />
Não adenoma: histologia <strong>ou</strong> crescimento ≥ dobro do<br />
volume em 6 meses nos pct com história prévia <strong>ou</strong> atual<br />
de malignidade extra-adrenal.
Material e Métodos<br />
• Análise estatística:<br />
– Sensibilidade, Especificidade e Acurácia para<br />
diagnóstico de adenoma pobre em gordura<br />
na TC e RM<br />
– Sensibilidade foi estratificada de acordo c/<br />
tamanho da lesão (1,5 cm)<br />
– Teste de McNemar p/ comparação das<br />
acurácias
Resultados<br />
Diagnóstico Final N: 43 100%<br />
Adenoma 37 86%<br />
Metástase 1 4 9,4%<br />
Ganglioneuroma 1 2,3%<br />
Angiomiolipoma 1 2,3%<br />
1: Três metástases de colo útero e uma de estômago.<br />
• Diagnóstico por bx: meta de estomâgo, ganglioneuroma e angiomiolipoma<br />
• Diagnóstico por crescimento: 3 metas de colo uterino
TC<br />
Resultados<br />
Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na<br />
caracterização do adenoma pobre em gordura<br />
Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%)<br />
Absoluto 100 (37 de 37) 83 (5 de 6) 98 (42 de 43)<br />
Relativo 97 (36 de 37) 100 (6 de 6) 98 (42 de 43)<br />
RM<br />
RAB 41 (15 de 37) 100 (6 de 6) 49 (21 de 43)<br />
IIS 86 (32 de 37) 50 (3 de 6) 81 (35 de 43)<br />
P > 0,05 ( Teste de McNemar)
TC<br />
Resultados<br />
Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na<br />
caracterização do adenoma pobre em gordura<br />
Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%)<br />
Absoluto 100 (37 de 37) 83 (5 de 6) 98 (42 de 43)<br />
Relativo 97 (36 de 37) 100 (6 de 6) 98 (42 de 43)<br />
RM<br />
RAB 41 (15 de 37) 100 (6 de 6) 49 (21 de 43)<br />
IIS 86 (32 de 37) 50 (3 de 6) 81 (35 de 43)<br />
P > 0,05 ( Teste de McNemar)
Resultados<br />
Homem 74 anos, CCR c/ nefrectomia parcial D<br />
s/ cte: 32 UH, portal: 116 UH, tardio: 41 UH. Absoluto: 89% Relativo: 65%<br />
RAB: 1,1 IIS: 3,1%
Resultados
Resultados<br />
Sensibilidade da RM CS e TC c/ cte tardio para adenomas pobres em gordura<br />
em diferentes tamanhos de lesão<br />
Tamanho (cm) Mean ± SD<br />
(cm)<br />
RM Sensibilidade (%) TC sensibilidade (%)<br />
≤ 1 0,97 ± 0,06 100 (3 de 3) 100 (3 de 3)<br />
>1 até ≤1,5 1,28 ± 0,17 94 (16 de 17) 100 (17 de 17)<br />
> 1,5 2,85 ± 1,45 76 (13 de 17) 94 (16 de 17)
Discussão<br />
• Estudos prévios já demonstravam a alta Sensibilidade<br />
da RM CS na detecção de adenomas (10-30 UH): 89%<br />
• Neste estudo a S da RM foi de 100%.<br />
Radiology 2004;231:711–716<br />
• TC c/ cálculo absoluto e relativo do clareamento do MC<br />
mostr<strong>ou</strong> altas sensibilidade e especificidade p/<br />
adenomas pobres em gordura, resultado semelhante a<br />
estudos anteriores.
Conclusão<br />
• TC c/ cte tardio mostr<strong>ou</strong> maior acurácia do que<br />
a RM CS com a avaliação do IIS e da RAB .
Obrigado
Artigos Brasileiros
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Avaliação do Artigo<br />
Positivos Negativos<br />
Artigo original Retrospectivo<br />
Claro em relação à<br />
metodologia empregada<br />
Cumpre o objetivo a q se<br />
propõe<br />
Examinadores com grande<br />
deferença de experiência<br />
em métodos diferentes<br />
Padrão <strong>ou</strong>ro<br />
Não separa pcts<br />
oncológicos de não oncol.<br />
Pequena amostra
Fim