efeitos da remessa.pmd - SPR

Efeitos da remessa de cartas-lembrete na taxa de comparecimento / Godinho ER, Koch HA
Efeitos da remessa de cartas-lembrete na
taxa de comparecimento para rastreamento
do câncer de mama
Eduardo Rodrigues Godinho 1 , Hilton Augusto Koch 2
Descritores:
Neoplasias mamárias; Detecção; Rastreamento.
Recebido para publicação em 28/7/2006. Aceito,
após revisão, em 22/5/2007.
Trabalho realizado no Núcleo Radiológico, Goiânia,
GO, e no Departamento de Radiologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de
Janeiro, RJ.
1
Doutor em Radiologia, Faculdade de Medicina da
UFRJ.
2
Professor Titular de Radiologia, Coordenador da
linha de pesquisa “Bases para um Programa de
Detecção Precoce do Câncer de Mama por Meio
da Mamografia” do Curso de Pós-graduação em
Radiologia da UFRJ.
Correspondência: Dr. Eduardo Rodrigues Godinho.
Rua 5, nº 784, Centro. Goiânia, GO, 74055-290.
E-mail: eduardorgodinho@hotmail.com
Artigo Original
Resumo
Estudos em outros países têm apontado a utilização de cartas-lembrete como instrumento eficaz
na elevação das taxas de comparecimento de rastreamento do câncer de mama. No Brasil, seu
efeito é desconhecido. OBJETIVO: Verificar o efeito da remessa de cartas-lembrete nas mulheres
em idade de rastreamento do câncer de mama; verificar a receptividade das mulheres a este tipo
de iniciativa. MATERIAL E MÉTODO: Foram enviadas 273 cartas-lembrete a mulheres consideradas
elegíveis. As cartas foram enviadas um mês antes de completar um ano da realização da última
mamografia. Três meses após a remessa das cartas, era realizado contato telefônico para entrevista
da paciente. RESULTADOS: Foram enviadas 273 cartas, tendo-se conseguido contato telefônico
com 108 mulheres (39,6%). Das 108 mulheres entrevistadas, 76% (n = 82) afirmaram ter
recebido a carta. Destas, 54,9% (n = 45) procuraram o médico. Das 26 mulheres que não receberam
a carta, 46,1% (n = 12) tinham procurado o médico. As 108 entrevistadas (100%) gostariam
de continuar sendo lembradas da época de se apresentarem para o rastreamento do câncer de
mama. Outros resultados são apresentados. CONCLUSÃO: As cartas-lembrete não foram capazes
de produzir impacto positivo sobre a taxa de comparecimento para o rastreamento do câncer de
mama. As mulheres se mostraram receptivas à iniciativa da utilização de cartas-lembrete.
O rastreamento do câncer de mama (RCM) tem-se mostrado eficaz no combate
à doença, proporcionando redução da mortalidade [1–10] , adoção de tratamentos menos
radicais e redução dos custos de tratamento produzida pela detecção de lesões
em estádios menos avançados [11] .
O Brasil tem apresentado taxas de incidência e de mortalidade do câncer de
mama semelhantes às de países desenvolvidos, porém não se equipara a eles na
consecução das medidas necessárias para prevenção, diagnóstico precoce e controle
desta doença [12–14] , sendo o rastreamento realizado de maneira informal, uma
vez que não existe um programa oficial. Como conseqüência, as mulheres têm chegado
tardiamente para a realização da primeira mamografia de rastreamento, o intervalo
entre os exames tem sido inadequado e os cânceres detectados são, em sua
maioria, avançados [15–19] .
Dentre os inúmeros fatores que interferem na eficiência de um programa de
RCM está a taxa de comparecimento da população-alvo [20] . Taxas de comparecimento
baixas comprometem o desempenho do programa, alterando, inclusive, a
relação custo-eficácia. Daí a necessidade do conhecimento das características dos
diversos elementos envolvidos no processo (mulher, médico e infra-estrutura).
Em outros países, a remessa de cartas-lembrete às mulheres para as quais o RCM
está indicado tem sido relatada como uma forma de se elevar a taxa de comparecimento
[21,22] . No Brasil, seu efeito é desconhecido. Levantamento bibliográfico na
Rev Imagem 2007;29(1):1–4
1

Godinho ER, Koch HA / Efeitos da remessa de cartas-lembrete na taxa de comparecimento
base de dados do sistema LILACS não identificou trabalhos
publicados em português, entre os anos de 1966–
2003, nos quais constassem, no resumo, a combinação
variada das seguintes palavras: câncer de mama, rastreamento,
screening, cartas e lembrança.
O Ministério da Saúde brasileiro já manifestou interesse
de implantar um programa nacional de RCM [23] ,
o que demanda a realização de pesquisas que ofereçam
elementos para fundamentar a implantação deste programa
com base na realidade brasileira.
Os objetivos deste trabalho foram: verificar o efeito
da remessa de cartas-lembrete na taxa de comparecimento
das mulheres em idade de RCM; verificar a receptividade
das mulheres a este tipo de iniciativa.
MATERIAL E MÉTODO
Primeiramente, foram inventariadas todas as mulheres
que haviam se submetido à mamografia em um
serviço particular de radiologia na cidade de Goiânia,
GO, entre os meses de agosto e dezembro de 2000.
Destas, foram consideradas elegíveis as que possuíam os
dados completos em seus registros: 1 – nome; 2 – endereço;
3 – CEP; 4 – telefone; 5 – motivo do exame.
Das mulheres consideradas elegíveis, foram selecionadas
apenas as que tinham se submetido à mamografia
de rastreamento, portanto, com 40 anos de idade ou
mais. A estas foram enviadas cartas-lembrete um mês
antes de completar um ano da última mamografia realizada
no próprio serviço. O texto da carta-lembrete era
conciso, informando à paciente que no mês seguinte
completaria um ano de seu último exame de prevenção
de câncer de mama, e que era hora de procurar seu
médico.
Três meses após a remessa da carta era realizada
uma ligação telefônica em que a paciente era entrevistada,
baseando-se em um formulário estruturado, buscando
as seguintes informações: 1 – se havia recebido a
carta; 2 – caso tivesse recebido, que providência tinha
tomado; 3 – se achava válida a iniciativa de ser lembrada
da época de procurar seu médico; 4 – de que forma
gostaria de ser lembrada da época de se apresentar para
o RCM (carta, telefone, ambos e indiferente).
Eram realizadas pelo menos três tentativas de contato
telefônico com as mulheres, em diferentes horários
do dia (horário comercial). As pacientes cujo contato não
foi possível após as três tentativas eram enquadradas
como “perdido contato”. Dentro deste grupo foram
enquadradas: 1 – telefone não atende; 2 – mudança de
telefone; 3 – paciente não-disponível para atender a ligação;
4 – número de telefone errado.
2
RESULTADOS
Foram enviadas 273 cartas às mulheres consideradas
elegíveis. Deste total, foi feito contato telefônico com
108 (39,6%) e perdido contato com 165 (60,4%).
Das 108 mulheres que responderam à entrevista
por telefone, a idade mínima foi de 40 anos e a máxima
foi de 79 anos, com média de 53,9 anos (desvio-padrão
de 9,6 anos).
Oitenta e duas mulheres (76,0%) afirmaram ter
recebido a carta e 26 (24,0%) afirmaram não a ter recebido.
Das 82 mulheres que receberam a carta, 45 (54,9%)
responderam ter procurado o médico, conforme sugerido,
e 37 (45,1%) não tomaram nenhuma providência.
Das 26 que não receberam a carta, 12 (46,1%) tinham
procurado o médico e 14 (53,9%), não. As 45 mulheres
que atenderam a sugestão da carta e procuraram seus
médicos, foram assim conduzidas: 1 – foram apenas
submetidas a exame físico, n = 3 (6,7%); 2 – foram submetidas
a exame físico e orientadas a aguardar, n = 5
(11,1%); 3 – foram submetidas a exame físico e foi solicitada
mamografia, n = 24 (53,3%); 4 – foram apenas
orientadas a aguardar sem serem submetidas a exame
físico, n = 1 (2,2%); 5 – foi solicitada mamografia sem
realização de exame físico, n = 8 (17,8%); 6 – outros, n
= 4 (8,9%). Não foi observada diferença estatística significante
da conduta entre o grupo de mulheres que
recebeu e não recebeu carta, com χ² = 0,81 (p < 0,01).
O risco relativo foi de 1,17, com intervalo de confiança
entre 0,74 e 1,56 (α = 0,01) (Tabela 1).
Das 108 entrevistadas, 100% responderam que
achavam válida a iniciativa de se enviar cartas para lembrá-las
da época do rastreamento e 100% gostariam de
continuar sendo lembradas. Setenta e seis (70,5%) das
entrevistadas declararam que a lembrança poderia ser
feita tanto por carta como por telefone, 30 (27,5%) preferiam
ser lembradas por telefone e duas (2%) preferiam
ser lembradas apenas por carta.
DISCUSSÃO
Dentre os inúmeros fatores que influenciam a eficácia
de um programa de RCM está a taxa de comparecimento
[20] . Infelizmente, o acompanhamento dos
efeitos produzidos pela remessa das cartas foi impraticável
em uma proporção expressiva das pesquisadas. Do
total de 273 cartas enviadas, o acompanhamento do desfecho
só foi possível em 39,6% das mulheres (n = 108).
Outros trabalhos no Brasil já encontraram dificuldade
em realizar o acompanhamento das mulheres que se
submetem a exames das mamas [18,24] .
Rev Imagem 2007;29(1):1–4

TABELA 1
Procuraram médico
– Exame físico
– Exame físico e aguardar
– Exame físico e mamografia
– Aguardar sem exame físico
– Mamografia sem exame físico
– Outros
Não procuraram médico
Total
A utilização de cartas-lembrete não foi capaz de
produzir alteração positiva da taxa de comparecimento.
Das 82 mulheres que receberam a carta, 45% não atenderam
a orientação de procurar seu médico. Das 26 que
não a receberam, 54% não procuraram o médico espontaneamente
(p < 0,01).
O uso de cartas também não parece confiável e economicamente
viável, uma vez que de cada quatro cartas
postadas apenas uma chegou ao conhecimento de
suas destinatárias.
Este resultado se torna ainda mais desfavorável,
considerando que das 82 mulheres que receberam as
cartas apenas 24 (29%) foram adequadamente rastreadas
através de exame físico e mamografia. Existe a possibilidade
de que a falta de recomendações claras sobre
o rastreamento possa ser responsável por parte deste
fraco desempenho [25] . No tocante ao exame físico, não
existe grande controvérsia nas recomendações. Já com
relação à mamografia, as recomendações são conflitantes
quanto à época do início, quanto ao intervalo entre
os exames e quanto à idade em que os intervalos entre
os exames devem ser alterados [21,24,25] . São encontradas
recomendações de mamografia anual para todas as
mulheres a partir dos 40 anos (American Cancer Society),
ou mamografia bienal entre os 40–49 anos e anual
a partir dos 50 anos (publicação conjunta da Federação
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e do Colégio
Brasileiro de Radiologia), ou mamografia anual entre
os 40–49 anos e bienal a partir dos 50 anos (Projeto Diretrizes
da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina), entre outras [23,26–28] .
A simples instalação de aparelhos e estrutura física
não resultará em melhores índices de RCM caso a infra-estrutura
humana não esteja adequadamente preparada.
Este resultado reafirma estudo anterior que
evidenciou pouca familiaridade dos profissionais de
saúde com as recomendações para o RCM [23] .
Efeitos da remessa de cartas-lembrete na taxa de comparecimento / Godinho ER, Koch HA
Receberam carta Não receberam carta Perdido contato Total
45
3 (6,7%)
5 (11,1%)
24 (53,3%)
1 (2,2%)
8 (17,8%)
4 (8,9%)
37
χ² = 0,81 (p < 0,01); Risco relativo = 1,17 (intervalo de confiança 0,74–1,56; α = 0,01).
82
A utilização de ligações telefônicas não parece constituir
método viável para produzir aumento das taxas
de comparecimento, já que das 273 cartas enviadas só
foi possível contato telefônico com 108 mulheres (39,5%).
No entanto, seria interessante a realização de uma pesquisa
delineada especificamente com este propósito.
Uma limitação apresentada pelo estudo foi a realização
das ligações para entrevista das pacientes apenas
no horário comercial. Este procedimento pode ter dificultado
o contato com as mulheres que não se encontravam
em casa ou no posto de trabalho no momento
da ligação, ou que se encontravam impedidas de atender
durante o expediente.
CONCLUSÕES
A utilização de cartas-lembrete não foi capaz de
produzir impacto positivo sobre a taxa de comparecimento
do RCM.
As mulheres se mostraram receptivas à iniciativa da
utilização de cartas-lembrete.
REFERÊNCIAS
1. Bjurstam N, Björneld L, Duffy SW, et al. The Gothenburg Breast
Screening Trial: first results on mortality, incidence and mode of
detection for women ages 39-49 years at randomization. Cancer
1997;80:2091–9.
2. Chu KC, Tarone RE, Kessler LG, et al. Recent trends in U.S. breast
cancer incidence, survival, and mortality rates. J Natl Cancer Inst
1996;88:1571–9.
3. Duffy SW, Tabar L, Chen H, Holmqvist M, Yen M, Abdsalah S.
The impact of organized service screening on breast carcinoma
mortality in seven Swedish counties. Cancer 2002;95:458–69.
4. Feig AS. Effect of service screening mammography on population
mortality from breast carcinoma. Cancer 2002;95:451–7.
5. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL.
Efficacy of screening mammography: a meta-analysis. JAMA
1995;273:149–54.
6. Kopans DB. Epidemiologia, etiologia, fatores de risco, sobrevida
e prevenção do câncer de mama. In: Kopans DB, editor. Imagem
da mama. 2ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Ed. Medsi, 1998;29–54.
7. Martinelli SE, Kemp C, Baracat EC. Rastreamento mamográfico
Rev Imagem 2007;29(1):1–4 3
12
14
26
–
–
165
57
51
108

Godinho ER, Koch HA / Efeitos da remessa de cartas-lembrete na taxa de comparecimento
– análise crítica e avaliação de custos. In: Kemp C, Baracat FF,
Rostagno R, organizadores. Lesões não palpáveis da mama: diagnóstico
e tratamento. Rio de Janeiro, RJ: Ed. Revinter, 2003;248–
56.
8. Perdue P, Page D, Nellestein M, Salem C, Galbo C, Ghosh B. Early
detection of breast carcinoma: a comparison of palpable and
nonpalpable lesions. Surgery 1992;111:656–9.
9. Sickles EA, Kopans DB. Deficiencies in the analysis of breast cancer
screening data. J Natl Cancer Inst 1993;85:1621–4.
10. Tabar L, Duffy SW, Vitak B, Chen HH, Prevost TC. The natural
history of breast carcinoma: what have we learned from screening?
Cancer 1999;86:449–62.
11. Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the
Nordic countries on deaths, cost and quality of life up to the year
2017. Acta Oncol 1997;36:1–60.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE. Estimativa da incidência e mortalidade por
câncer no Brasil. [Acessado em: 22/5/2003]. Disponível em:
www.inca.gov.br/cancer/epidemiologia/estimativa
13. Kligerman J. O câncer como um indicador de saúde no Brasil
(Editorial). Rev Bras Cancerol 1999;45(3).
14. Lopes ER, Rebelo MS. Câncer de mama: epidemiologia e grupos
de risco. Rev Bras Cancerol 1996;42:105–16.
15. Baségio DL. Métodos de diagnóstico do câncer de mama – uma
contribuição a Bases para um Programa de Detecção Precoce do
Câncer de Mama. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro, RJ: Universidade
Federal do Rio de Janeiro, 1999.
16. Godinho ER, Koch HA. O perfil da mulher que se submete a
mamografia em Goiânia – uma contribuição a “Bases para um
programa de detecção precoce do câncer de mama”. Radiol Bras
2002;35:139–45.
17. Godinho ER, Koch HA. Elementos limitadores ao rastreamento
do câncer de mama pela mamografia: revisão comparativa de
estudos realizados na linha de pesquisa “Bases para um Programa
de Detecção Precoce do Câncer de Mama”. Rev Imagem
2002;24:235–8.
18. Godinho ER, Araújo Jr UG, Koch HA. Avaliação do perfil da
mulher que se submete à mamografia em Porangatu (GO). Rev
Bras Mastol 2004;14:9–14.
19. Vieira AV, Koch HA. Conhecimento sobre mamografia por mulheres
que freqüentam o Serviço de Radiologia da SCMRJ. Rev
Bras Mastol 1999;9:56–67.
20. de Koning HJ. Breast cancer screening; cost-effective in practice?
Eur J Radiol 2000;33:32–7.
21. Mayer JA, Lewis EC, Slymen DJ, et al. Patient reminder letters
to promote annual mammograms: a randomized controlled trial.
Prev Med 2000;31:315–22.
22. Bodiya A, Vorias D, Dickson HA. Does telephone contact with a
physician’s office staff improve mammogram screening rates?
Fam Med 1999;31:324–6.
4
23. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer – INCA.
Controle do câncer de mama. Documento de consenso. Rio de
Janeiro, RJ: INCA, 2004.
24. Azevedo AC. Auditoria para um programa de detecção precoce
do câncer de mama. (Dissertação de Mestrado). Rio de Janeiro,
RJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1999.
25. Godinho ER, Koch HA. Rastreamento do câncer de mama: aspectos
relacionados ao médico. Radiol Bras 2004;37:91–9.
26. American Cancer Society: American Cancer Society recommends
annual mammography starting at age 40. [Acessado em: 6/12/
2004]. Disponível em: http://www.cancer.org
27. Pasqualete HA. Prevenção secundária do câncer de mama. In:
Pasqualete HA, Koch HA, Soares-Pereira PM, Kemp C. Mamografia
atual. Rio de Janeiro, RJ: Ed. Revinter, 1998;89–97.
28. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Projeto Diretrizes. Câncer de mama – prevenção secundária.
[Acessado em: 28/7/2004]. Disponível em: http://www.amb.org.br.
projeto_diretrizes
Abstract. Effects of reminder-letters on breast cancer screening attendance
rates.
Researches in other countries have showed that reminder-letters
can be used as a useful tool in order to produce improvement on
breast cancer screening rates. The effect of their use in Brazil is
still unknown. OBJECTIVE: To verify the effect of sending reminder-letters
to women at the age of being screened and the receptivity
of women to this kind of initiative. MATERIAL AND METHOD:
Two hundred and seventy-three letters were sent out to women that
were eligible. The letters were dispatched one month before completing
one year of the last mammography. Three months after the
letter was sent, a phone call was made and the patient was interviewed.
RESULTS: All letters were sent out and a telephone contact
was achieved with 108 women (39.6%). From the 108 interviewed
women, 76% (n = 82) received the letter. From these 82
women, 54.9% (n = 45) had an appointment with their doctors.
From the 26 women that hadn’t received the letter, 46.1% (n = 12)
had had an appointment with their doctors. All the 108 interviewed
women (100%) said they wished to remain being reminded of the
breast cancer screening. Other results will be presented. CONCLU-
SION: The reminder-letters were not able to produce improvement
of breast cancer screening attendance rate. Women seemed to be
receptive to the initiative of using reminder-letters.
Keywords: Breast neoplasms; Detection; Screening.
Rev Imagem 2007;29(1):1–4