Formulário de Solicitação de Visita Técnica.pdf

Nome da Instituição:
Responsável:
Endereço:
Primeiro Semestre / 2010
Ministério
da Saúde
INSTITUIÇÃO INSTITUIÇÃO SOLICIT SOLICITANTE
SOLICIT ANTE
SOLICITAÇÃO DE VISITA TÉCNICA
Bairro: Cidade: UF:
País: CEP:
Telefone: Fax:
E-mail:
Nome completo:
Sexo: Estado Civil:
M F
DADOS DADOS DO DO CANDIDA CANDIDATO
CANDIDA TO
Data de nascimento Cidade: UF: País
Identidade nº: Órgão expedidor: Data da expedição
Inscrição Conselho Regional de nº Data da expedição
CPF ou Passaporte nº
Endereço residencial (origem):
Bairro: Cidade: UF:
País: CEP:
Telefone fixo (origem): Telefone celular:
E-mail:
Direção Geral do INCA CRH CEDC
HOSPITAL DO CÂNCER I CPQ FAF
HOSPITAL DO CÂNCER II CONPREV
HOSPITAL DO CÂNCER III CEMO
HOSPITAL DO CÂNCER IV COAD
Objetivo da Visita Técnica:
Rio de Janeiro
LOCAL LOCAL DA DA VISIT VISITA VISIT
Setor
Período de a Carga horária total:
Candidato
nº 000

PARA PARA USO USO INTERNO
INTERNO
Verificação Verificação pela pela Secretaria Secretaria Acadêmica Acadêmica Acadêmica (SECAD):
(SECAD):
1 foto 3X4 colorida
Cópia da carteira de identidade
Cópia da Carteira do Conselho Regional da Categoria (substitui a cópia da carteira de identidade) ou cópia do diploma de maior
titulação
Cópia do CPF ou Passaporte
Curriculum Vitae resumido
Carta de apresentação do candidato pela Instituição solicitante (modelo anexo)
Termo de compromisso do candidato visitante
Primeira solicitação no semestre
Rio de Janeiro
APROVADA para o período a
NÃO APROVADA; Justificativa:
Rio de Janeiro
Eu,
Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
APROV APROV APROVAÇÃO APROV APROV AÇÃO DA DA VISIT VISITA VISIT A TÉCNICA
TÉCNICA
CHEFIA CHEFIA DO DO SETOR
SETOR
SUPERVISOR
SUPERVISOR
Secretaria Acadêmica (SECAD)
Chefia do Setor
TERMO TERMO DE DE DE RESPONSABILIDADE RESPONSABILIDADE DO DO SUPERVISOR SUPERVISOR DA DA DA VISIT VISITA VISIT A TÉCNICA TÉCNICA
TÉCNICA
Telefone , e-mail
Declaro Declaro estar estar ciente ciente que:
COORDENADOR COORDENADOR COORDENADOR OU OU OU DIRETOR DIRETOR DA DA UNIDADE UNIDADE
UNIDADE
MATRÍCULA
Durante a Visita Técnica está vedada a realização de procedimentos técnicos e/ou assistenciais que envolvam a manipulação
direta de materiais, equipamentos e atendimento ao paciente;
Estarei responsável pela supervisão constante do candidato visitante durante sua permanência no INCA;
Não será possível a coleta de quaisquer informações de prontuários, pacientes, familiares e funcionários do INCA (história
clínica, fotografia, exames complementares, etc), mesmo com autorização dos mesmos.
Serei o responsável pela não observação das normas regidas pela Visita Técnica.
Supervisor
Coordenador ou Diretor
FAVOR VOR DEVOL DEVOLVER DEVOL VER À À SECRET SECRETARIA SECRET ARIA ACADÊMICA ACADÊMICA APÓS APÓS O O PREENCHIMENTO
PREENCHIMENTO