Formulário de Solicitação de Visita Técnica.pdf
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Nome da Instituição:<br />
Responsável:<br />
En<strong>de</strong>reço:<br />
Primeiro Semestre / 2010<br />
Ministério<br />
da Saú<strong>de</strong><br />
INSTITUIÇÃO INSTITUIÇÃO SOLICIT SOLICITANTE<br />
SOLICIT ANTE<br />
SOLICITAÇÃO DE VISITA TÉCNICA<br />
Bairro: Cida<strong>de</strong>: UF:<br />
País: CEP:<br />
Telefone: Fax:<br />
E-mail:<br />
Nome completo:<br />
Sexo: Estado Civil:<br />
M F<br />
DADOS DADOS DO DO CANDIDA CANDIDATO<br />
CANDIDA TO<br />
Data <strong>de</strong> nascimento Cida<strong>de</strong>: UF: País<br />
I<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong> nº: Órgão expedidor: Data da expedição<br />
Inscrição Conselho Regional <strong>de</strong> nº Data da expedição<br />
CPF ou Passaporte nº<br />
En<strong>de</strong>reço resi<strong>de</strong>ncial (origem):<br />
Bairro: Cida<strong>de</strong>: UF:<br />
País: CEP:<br />
Telefone fixo (origem): Telefone celular:<br />
E-mail:<br />
Direção Geral do INCA CRH CEDC<br />
HOSPITAL DO CÂNCER I CPQ FAF<br />
HOSPITAL DO CÂNCER II CONPREV<br />
HOSPITAL DO CÂNCER III CEMO<br />
HOSPITAL DO CÂNCER IV COAD<br />
Objetivo da <strong>Visita</strong> <strong>Técnica</strong>:<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
LOCAL LOCAL DA DA VISIT VISITA VISIT<br />
Setor<br />
Período <strong>de</strong> a Carga horária total:<br />
Candidato<br />
nº 000
PARA PARA USO USO INTERNO<br />
INTERNO<br />
Verificação Verificação pela pela Secretaria Secretaria Acadêmica Acadêmica Acadêmica (SECAD):<br />
(SECAD):<br />
1 foto 3X4 colorida<br />
Cópia da carteira <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong><br />
Cópia da Carteira do Conselho Regional da Categoria (substitui a cópia da carteira <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>) ou cópia do diploma <strong>de</strong> maior<br />
titulação<br />
Cópia do CPF ou Passaporte<br />
Curriculum Vitae resumido<br />
Carta <strong>de</strong> apresentação do candidato pela Instituição solicitante (mo<strong>de</strong>lo anexo)<br />
Termo <strong>de</strong> compromisso do candidato visitante<br />
Primeira solicitação no semestre<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
APROVADA para o período a<br />
NÃO APROVADA; Justificativa:<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
Eu,<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
APROV APROV APROVAÇÃO APROV APROV AÇÃO DA DA VISIT VISITA VISIT A TÉCNICA<br />
TÉCNICA<br />
CHEFIA CHEFIA DO DO SETOR<br />
SETOR<br />
SUPERVISOR<br />
SUPERVISOR<br />
Secretaria Acadêmica (SECAD)<br />
Chefia do Setor<br />
TERMO TERMO DE DE DE RESPONSABILIDADE RESPONSABILIDADE DO DO SUPERVISOR SUPERVISOR DA DA DA VISIT VISITA VISIT A TÉCNICA TÉCNICA<br />
TÉCNICA<br />
Telefone , e-mail<br />
Declaro Declaro estar estar ciente ciente que:<br />
COORDENADOR COORDENADOR COORDENADOR OU OU OU DIRETOR DIRETOR DA DA UNIDADE UNIDADE<br />
UNIDADE<br />
MATRÍCULA<br />
Durante a <strong>Visita</strong> <strong>Técnica</strong> está vedada a realização <strong>de</strong> procedimentos técnicos e/ou assistenciais que envolvam a manipulação<br />
direta <strong>de</strong> materiais, equipamentos e atendimento ao paciente;<br />
Estarei responsável pela supervisão constante do candidato visitante durante sua permanência no INCA;<br />
Não será possível a coleta <strong>de</strong> quaisquer informações <strong>de</strong> prontuários, pacientes, familiares e funcionários do INCA (história<br />
clínica, fotografia, exames complementares, etc), mesmo com autorização dos mesmos.<br />
Serei o responsável pela não observação das normas regidas pela <strong>Visita</strong> <strong>Técnica</strong>.<br />
Supervisor<br />
Coor<strong>de</strong>nador ou Diretor<br />
FAVOR VOR DEVOL DEVOLVER DEVOL VER À À SECRET SECRETARIA SECRET ARIA ACADÊMICA ACADÊMICA APÓS APÓS O O PREENCHIMENTO<br />
PREENCHIMENTO