Gradação Histológica de tumores - medicina | celular
Gradação Histológica de tumores - medicina | celular
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<strong>Gradação</strong> <strong>Histológica</strong> <strong>de</strong> <strong>tumores</strong><br />
• A gradação histológica é uma avaliação<br />
morfológica da diferenciação <strong>celular</strong> <strong>de</strong><br />
cada tumor.<br />
– Baseada geralmente em 03-04 níveis <strong>de</strong> acordo<br />
com o tecido específico do tumor.<br />
– Não necessariamente relacionada com a<br />
disseminação do tumor mas relacionada à<br />
eficiência da terapia.
<strong>Gradação</strong> <strong>Histológica</strong> <strong>de</strong> <strong>tumores</strong><br />
• A gradação histológica é baseada em<br />
critérios morfológicos como:<br />
– Alterações nucleares – Anaplasia <strong>celular</strong><br />
• No. <strong>de</strong> mitoses encontrados<br />
• No. <strong>de</strong> mitoses aberrantes<br />
• Presença <strong>de</strong> células gigantes<br />
• Relação núcleo-citoplasma muito variável<br />
• Picnose nuclear
A anaplasia é caracterizada pela alteração da célula<br />
neoplásica, em tamanho, relação nucleo-citoplasma e<br />
afinida<strong>de</strong> tintorial.<br />
Veja ao lado a<br />
intensa<br />
anaplasia<br />
<strong>de</strong>ste tumor,<br />
mostrando<br />
tamanhos<br />
<strong>celular</strong>es<br />
variáveis e<br />
presença <strong>de</strong><br />
picnose<br />
nuclear e<br />
atipia intensa.
As mitoses <strong>de</strong> células tumorais são menos eficientes,<br />
pelo <strong>de</strong>sbalanço cromossômico frequente em células<br />
tumorais.<br />
tumorais
As alterações nucleares po<strong>de</strong>m ser fáceis <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar,<br />
• Mitoses anormais, com<br />
multiplos fusos e<br />
<strong>de</strong>sarranjo cromossômico<br />
não são infrequentes<br />
Veja as atipias <strong>celular</strong>es na maioria das células
<strong>Gradação</strong> <strong>Histológica</strong> <strong>de</strong> <strong>tumores</strong><br />
• A gradação histológica é baseada em<br />
critérios morfológicos como:<br />
– Produção <strong>de</strong> estruturas características do órgão<br />
e sua quantida<strong>de</strong>.<br />
• Produtos finais do órgão, i.e queratina em <strong>tumores</strong><br />
epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong>s ou mucina em a<strong>de</strong>nocarcinomas<br />
• Relações <strong>celular</strong>es <strong>de</strong> diferenciação, como junções<br />
<strong>celular</strong>es<br />
• Esboços <strong>de</strong> estrutura supra<strong>celular</strong> normal, como<br />
ácinos em tecidos glandulares.
Depen<strong>de</strong>ndo da origem do tumor, alguns critérios são<br />
importantes, como a manutenção <strong>de</strong> estrutura existentes no<br />
tecido normal, como junções <strong>celular</strong>es
<strong>Gradação</strong> <strong>Histológica</strong> <strong>de</strong> <strong>tumores</strong><br />
• Exemplos epiteliais – O carcinoma epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong>.<br />
– Tipo I – Simula bem o epitélio queratinizado,<br />
apresentando sempre porções estratificadas, produtoras<br />
<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s quantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> queratina, formando pérolas<br />
córneas<br />
– Tipo II e III – estágios intermediários<br />
– Tipo IV – mais indiferenciado, lembrando<br />
ocasionalmente o epitélio, e com a queratina<br />
i<strong>de</strong>ntificada por imunohistoquímica, raramente<br />
apresentando pérolas córneas
Carcinoma epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong> grau I, bem<br />
diferenciado
Carcinoma epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong> grau II-III II III<br />
M<br />
M
M<br />
Carcinoma epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong> grau IV, pouco<br />
diferenciado<br />
Esboço <strong>de</strong><br />
queratinização<br />
M<br />
M<br />
M
<strong>Gradação</strong> <strong>Histológica</strong> <strong>de</strong> <strong>tumores</strong><br />
• Os a<strong>de</strong>nocarcinomas<br />
– Os a<strong>de</strong>nocarcinomas simulam glândulas,<br />
frequentemente formando ácinos e por vezes<br />
apresentando mucina no interior <strong>de</strong>stes.<br />
– Sua gradação histológica vai do mais diferenciado(grau<br />
I) ao mais indiferenciado (grau V)<br />
– Exemplo: A<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> prostata.<br />
• Classificação baseado em escores – Gleason.<br />
– O sistema utiliza a comparação entre as prevalências dos padrões<br />
glandulares no tecido, resultando em um escore <strong>de</strong> agressivida<strong>de</strong>,<br />
quanto menor, melhor para o paciente.
O escore <strong>de</strong> Gleason é a soma dos achados da forma<br />
histológica predominante no tumor, por comparação com o<br />
esquema abaixo, somado aos achados das outras formas<br />
histológicas <strong>de</strong> menor predominância encontradas,<br />
Grau histológico<br />
Daí, o mais diferenciado glandular tem escore <strong>de</strong> 2 e o mais indiferenciado escore <strong>de</strong> 10. A forma<br />
mais prevalente também é importante, sendo freqüente o patologista referir como fez a soma.<br />
Gleason <strong>de</strong> 5( 2+3) ou Gleason 5 (4+1) são completamente diferentes quanto ao prognóstico e tratamento.
Este é um padrão <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> prostata bem<br />
diferenciado(Gleason 1)<br />
• Note a gran<strong>de</strong> diferenciação das glândulas e a ausência do padrão cribiforme. A<br />
única forma predominante tem aspecto glandular próximo do normal.
Neste outro caso, no entanto,<br />
as estruturas glandulares estão<br />
preservadas na maior parte do<br />
tumor, mas com aspecto mais<br />
cribiforme, com indice 3<br />
Mas outras áreas apresentam<br />
estrutura muito mais<br />
indiferenciadas, bem anormais<br />
com indice 5.<br />
Total: Gleason 8(3+5)
Para cada tipo <strong>de</strong> tumor e sua célula <strong>de</strong> origem, vai haver uma<br />
classificação especifica, que é adquirida através <strong>de</strong> consenso entre<br />
patologistas. O exemplo dos sarcomas.<br />
Formas pouco<br />
diferenciadas <strong>de</strong> grau III-<br />
IV, apresentando maior<br />
basofilia, com aumento da<br />
relação núcleo<br />
citoplasmas e abundantes<br />
mitoses, como este<br />
osteossarcoma<br />
Alguns <strong>tumores</strong>, como este fibrossarcoma, são<br />
bem diferenciados, com semelhanças com a<br />
estrutura normal e poucas mitoses<br />
Formas intermediárias<br />
guardam semelhança com a<br />
estrutura normal, mas<br />
apresentam maior numero<br />
<strong>de</strong> mitoses, com citoplasma<br />
mais basófilo indicando<br />
maior reprodução <strong>celular</strong>
Estadiamento <strong>de</strong> <strong>tumores</strong><br />
• É uma forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir a disseminação do tumor,<br />
– Depen<strong>de</strong> do tipo histológico do tumor<br />
– Cada tumor tem um comportamento <strong>de</strong> disseminação<br />
– Depen<strong>de</strong> do órgão afetado<br />
– Cada orgão tem condições anatômicas específicas,<br />
principalmente quanto a drenagem linfática e vascular.<br />
– Depen<strong>de</strong> do acúmulo <strong>de</strong> informação médica<br />
• Geralmente feita por reuniões <strong>de</strong> grupos médicos envolvidos.<br />
no tratamento, reunindo informações(meta-análise).<br />
• Finalida<strong>de</strong> eminentemente clínica, para permitir a<br />
<strong>de</strong>finição do tipo <strong>de</strong> tratamento e prognóstico do<br />
paciente.
O estadiamento também é<br />
histopatológico<br />
• No estadiamento histopatológico, a invasida<strong>de</strong> do<br />
tumor a nível local é avaliada.<br />
– Relação com a membrana basal do epitélio, quando for<br />
o caso<br />
• Carcinoma intra epitelial<br />
• Carcinoma invasivo<br />
– Relação com o estroma subjacente<br />
• Vascularização e angiogênese<br />
– Presença <strong>de</strong> células anaplásicas ectópicas, mostrando<br />
disseminação local
O estadiamento é geralmente baseado em<br />
critérios simples.<br />
• O tumor e sua disseminação local(T)<br />
– Sua relação com a estrutura do órgão<br />
• Tamanho<br />
• Invasão <strong>de</strong> planos profundos<br />
• Invasão <strong>de</strong> estruturas não correlatas<br />
• A disseminação regional do tumor por via linfática(N)<br />
– Sua disseminação linfática por contiguida<strong>de</strong><br />
• Gânglios satélites<br />
• Gânglios regionais<br />
• Gânglios distantes<br />
• Sua disseminação a distância (M)<br />
– Sua capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> lançar metástases<br />
• Geralmente só critérios <strong>de</strong> existência da metástase<br />
• Algumas vezes, pela disseminação local, as contíguas ou outras distantes
Exemplo 1<br />
• Paciente <strong>de</strong> 74 a, com pneumonias persistentes em lobo inferior direito, com<br />
<strong>de</strong>rrame pleural. Exame citológico negativo do lavado bronquico. Foi feita uma<br />
tomografia e uma broncoscopia. Foi feita biópsia <strong>de</strong> um linfonodo supraclavicular.
Foi feita uma biópsia da lesão e do gânglio, com os seguintes<br />
achados similares.<br />
• No aumento menor, é possível i<strong>de</strong>ntificar<br />
a lesão tumoral com áreas <strong>de</strong> material<br />
eosinófilo(queratina)<br />
No maior aumento, po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar as estruturas queratinizadas, alem <strong>de</strong> áreas<br />
apresentando menor relação nucleo-citoplasma com presença <strong>de</strong> células gigantes e<br />
com mitoses aberrantes. Carcinoma epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong> grau II/III.
O tumor po<strong>de</strong> ser classificado<br />
como T2 N3 M0<br />
• Estadiamento dos <strong>tumores</strong> <strong>de</strong> pulmão<br />
– T0 – sem tumor<br />
– TX – Células alteradas a citologia sem tumor visível<br />
– TIS – Carcinoma in situ, não ultrapassando a MB<br />
– T1- Tumor < 3 cm, sem invasão <strong>de</strong> bronquios maiores<br />
– T2 – Tumor > 3cm, envolvendo bronquios e pleura visceral, causando<br />
atelectasia que chega ao hilo, mas distante pelo menos 2 cm da carina<br />
– T3 – Tumor <strong>de</strong> qualquer tamanho, com invasão para a pare<strong>de</strong> torácica,<br />
pleura parietal e pericárdio, mas sem afetar gran<strong>de</strong>s vasos, traqueia,<br />
vertebras ou coração, próximo mas sem envolver a carina.<br />
– T4 – Tumor <strong>de</strong> qualquer tamanho afetando a carina, corações, gran<strong>de</strong>s<br />
vasos, traqueia, corpos vertebrais ou mediastino, ou ainda aqueles que<br />
produzem liquido pleural com citopatologia positiva.
O tumor po<strong>de</strong> ser classificado<br />
como T2 N3 M0<br />
• Estadiamento dos linfonodos em <strong>tumores</strong> <strong>de</strong> pulmão<br />
– N0 – sem metastases i<strong>de</strong>ntificadas em linfonodos hilares<br />
– N1– Metastases para linfonodos peribronquicos ou hilares<br />
ipsilaterais ou por contiguida<strong>de</strong> local<br />
– N2 –Metastases para linfonodos subcarinais ou mediastinais<br />
ipsilaterais<br />
– N3 – Metastase para linfonodos contralaterais da carina,<br />
mediastino ou hilo, afetando ou não os linfonodos no escaleno e na<br />
região supraclavicular.<br />
• Estadiamento <strong>de</strong> metástases em <strong>tumores</strong> <strong>de</strong> pulmão<br />
– M0 – Sem mestastase extra linfonodais i<strong>de</strong>ntificadas,<br />
– M1 – Com metastases extra linfonodais i<strong>de</strong>ntificadas(especificar<br />
orgãos)
Exemplo 2<br />
• Uma paciente <strong>de</strong> 62 a vem com alteração<br />
radiológica, sem outros sintomas
A lesão foi retirada cirurgicamente, com a histopatologia mostrando um tumor<br />
localizado, com formações glandulares,<br />
classificado como tipo IV, pela pouca diferenciação, no entanto clínicamente o<br />
estadiamento foi T1 N0 M0, com sucesso cirurgico.<br />
A maior parte das áreas do tumor não<br />
apresentava i<strong>de</strong>ntificação clara <strong>de</strong><br />
estrutura que só foi vista<br />
ocasionalmente em alguns campos.