Monografia Incontinência Urinária - Plenitud

Incontinência Urinária
Dr. Ubirajara Ferreira
Professor titular de Urologia da UNICAMP e
Presidente (2008/2009) da Sociedade Paulista de Urologia
Dr. Lísias Nogueira Castilho
Professor Livre – Docente da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e membro do departamento de Uro Geriatria
Apoio:
da Sociedade Brasileira de Urologia
Porque a vida é para ser vivida.

É com grande prazer que Plenitud ® traz a você uma revisão
bibliográfica sobre o tema Incontinência Urinária. Este material,
desenvolvido por dois grandes nomes da Urologia no Brasil, Dr.
Ubirajara Ferreira, Professor Titular de Urologia da UNICAMP e Dr.
Lísias Nogueira Carvalho, Professor Livre-Docente da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, tem como objetivo
passar um panorama sobre o impacto da Incontinência na vida
das pessoas, principalmente dos idosos, e também trazer o que
há de mais recente sobre suas definições, tipos, tratamentos e
cuidados paliativos.
Esperamos que seja uma leitura agradável e que agregue ainda
mais ao seu conhecimento profissional.
Índice
1. Fisiologia da micção ..................................................... 04
2. Diagnóstico da incontinência urinária ........................... 06
3. Incontinência urinária no homem adulto ...................... 08
4. Incontinência urinária e
hiperatividade vesical na mulher .................................. 11
5. Alternativas para a correção da
Incontinência urinária na mulher ................................. 13
6. Alterações fisiológicas do envelhecimento .................... 16
7. Incontinência urinária no homem idoso ........................ 18
8. Incontinência urinária na mulher idosa ......................... 20
Referências bibliográficas ................................................. 22

Fisiologia da Micção
Ubirajara Ferreira
Prof. Titular de Urologia da UNICAMP
Bexiga
A bexiga é composta por fibras musculares lisas
que são distribuídas em três camadas distintas,
divididas em longitudinal interna, circular
média e longitudinal externa, arranjadas de
tal modo que possibilitam a sua contração de
forma uniforme durante a micção. Esse arranjo
é importante para permitir boa complacência
e bom esvaziamento vesical. A base ou parede
posterior da bexiga é mais espessa e composta
de fibras mais circulares com orientação à
uretra. A camada muscular média no homem
Uretra
A uretra é formada por tecido conectivo denso
entremeado por fibras musculares lisas e estriadas
que formam o complexo esfincteriano.
Existem distinções importantes entre a fisiologia
uretral masculina e a feminina, sendo que a uretra
feminina varia de extensão dependendo da
postura da paciente. Ela torna-se maior quando
a paciente está em pé e reduz cerca de 0,5cm
quando a paciente está sentada.
As estruturas que dão apoio à região parauretral
são os músculos elevadores e também
o ligamento pubo-uretral. Em ambos os sexos,
a musculatura lisa apresenta duas camadas
a partir do colo vesical: A interna é composta
continua na direção da uretra prostática até o
nível do verumontanum para formar o esfíncter
pré-prostático. As fibras da camada longitudinal
externa formam uma alça ao redor
do colo vesical que também contribui para o
mecanismo de continência dessa região. É provável
que este arranjo proporcione um efeito
em funil por ocasião da micção. Na mulher,
as fibras longitudinais internas convergem
para formar a camada muscular longitudinal
interna da uretra.
de um grupo de fibras longitudinais que se
contraem no início da micção, e com isto,
diminuem o tamanho da uretra, já a camada
externa é constituída de fibras com arranjo
circular e oblíquo que apresentam efeito
esfincteriano, ou seja, participam do fechamento
uretral e do colo vesical. O esfíncter
externo na mulher é menos vigoroso, sendo
que a sua espessura só é mais significativa no
terço médio. Porém, no sexo masculino rodeia
completamente a uretra membranosa,
formando uma camada mais espessa anteriormente,
para depois tornar-se mais delgado
ao nível do verumontanum.
Circuitos da micção
Circuito 1. Este circuito conecta a córtex do
lobo central à formação reticular pontino-mesencefálica
do tronco cerebral, possibilitando o
controle voluntário do detrusor. É o desenvolvimento
deste circuito na criança que promove o
controle miccional.
Circuito 2. É denominado de circuito longo e
vai desde a formação reticular ponto-mesencefálica
no tronco cerebral até a medula sacra.
Esse circuito está encarregado de levar e trazer
impulsos entre estes dois centros. A secção da
medula resulta em perda do controle do detrusor
e dissinergia do esfíncter uretral externo.
O circuito 2 não inclui vias periféricas sensitivas
e motoras.
Fisiologia
As funções do trato urinário inferior são o armazenamento
e a liberação periódica da urina.
Durante o enchimento a bexiga acumula progressivamente
maior quantidade de urina com
manutenção de baixas pressões. Nesta fase, a
atividade predominante é a do sistema nervoso
simpático, situado entre T10 e L2.
Durante a fase de armazenamento ocorrem
efeitos predominantes da atuação simpática que
levam à inibição da contração vesical e da musculatura
lisa ureteral (atividade parassimpática).
Concomitantemente, a musculatura ureteral
estriada e a do assoalho pélvico são contraídas
por estimulação dos nervos pudendos. A contração
do esfíncter externo e do interno mantém
a pressão uretral maior do que a vesical, portanto
enquanto isso ocorrer não há fluxo urinário.
O esvaziamento vesical não é apenas um ato
Circuito 3. Consiste nas vias aferentes do detrusor
para a medula com terminações sinápticas
como o núcleo do nervo pudendo. Os axônios do
nervo pudendo atingem o esfíncter uretral externo.
Cada vez que os ramos aferentes do detrusor
são estimulados, são gerados estímulos que inibem
a contração do esfíncter uretral externo.
Circuito 4. Dois componentes formam este circuito,
inervação do córtex frontal para o nervo
pudendo e inervação segmentar do músculo
uretral externo. Anomalias deste circuito produzem
uma resposta alterada do nervo pudendo
durante o enchimento vesical e micção, resultando
em contração incontrolável do esfíncter
uretral externo.
reflexo, pois envolve coordenação das vias
supra-espinais e controle voluntário. Durante
o ato da micção ocorre a interrupção da atividade
simpática, iniciando-se a contração
do detrusor por ação parassimpática. Simultaneamente
cessa a estimulação pelos nervos
pudendos, ocorrendo relaxamento perineal e
esfincteriano, o que proporciona eliminação
urinária com mínima resistência.
Para interromper voluntariamente o fluxo urinário,
realiza-se contração da musculatura periuretral
e do períneo, o que resulta no aumento da
resistência uretral e na conseqüente interrupção
do jato miccional.
Distúrbios em vários níveis podem acometer o
trato urinário levando a alterações de armazenamento
ou de eliminação ocasionando, respectivamente,
a incontinência ou a obstrução.
Fisiologia da Micção

Diagnóstico da
Incontinência Urinária
Introdução
Incontinência urinária (IU), bexiga hiperativa e
outros sintomas do trato urinário inferior são
altamente prevalentes e representam condições
que impactam sobremaneira na qualidade de
vida, tanto pela saúde do paciente quanto pelo
impacto social, uma vez que a incontinência
urinária gera diversos problemas psicossociais,
como a perda da auto-estima, isolamento social,
e o embaraço.
Pelo fato de haver milhões de pessoas acometidas
por esta desordem, o interesse no conhecimento
de suas implicações sociais, nas alternativas
propedêuticas e nas modernas técnicas
terapêuticas tem crescido consideravelmente.
No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de
Urologia (SBU), estima-se que uma em cada 25
pessoas apresente sintomas de incontinência e
40% das mulheres em idade pós menopausa
tenham algum tipo de incontinência urinária. Já
no universo masculino, a SBU estima que 10 %
dos homens idosos apresentem IU, sendo que
na maioria dos casos a Incontinência está associada
a cirurgias prévias na uretra ou próstata.
O impacto econômico da IU é difícil de estimar.
Além dos custos diretos relativos à investigação,
tratamento e cuidados rotineiros,
os gastos associado à morbidade (ex: fratura
por queda ocasionada por urgência noturna) e
com a perda da produtividade também devem
ser considerados.
Tipos de IU e avaliação clínica
Basicamente, são quatro as causas de incontinência
urinária: alterações vesicais, anormalidades
uretrais, incontinência por transbordamento
e incontinência extra-uretral. As alterações
da bexiga incluem detrusor hiperativo e baixa
complacência vesical. As anormalidades uretrais
compreendem a insuficiência esfincteriana e a
hipermobilidade uretral. A IU por transbordamento
é a perda urinária quando a bexiga está
com a capacidade acima do normal. Na IU extra-uretral
a perda se dá por outra via que não a
uretral, como nos casos de fístula urinária.
O histórico pode usualmente revelar o tipo, a
intensidade e o grau de incômodo da IU. Outras
informações importantes são a ingestão
líquida, queixas de infecção urinária pregressa,
dificuldade miccional, tratamentos prévios,
antecedentes obstétricos, cirurgias pél
vicas ou abdominais, o uso de medicamentos,
presença de prolapso pélvico e incontinência
fecal concomitante.
O exame físico pode auxiliar no sentido de excluir
prolapsos ou massas pélvicas e identificar
perda urinária durante o teste de esforço. Alterações
atróficas podem ser detectadas, assim
como sinais neurológicos focais representados
por alterações sensitivas ou perda de reflexos.
Avaliação urodinâmica
O estudo urodinâmico avalia a capacidade de
armazenamento e de esvaziamento vesical,
além da atividade esfincteriana.
A análise isolada do sintoma de incontinência
urinária de esforço coincide em 79% dos casos
com os achados urodinâmicos, mostrando que
este exame é dispensável nos casos de sintomas
típicos. Ao passo que sintomas de urgência miccional
coincidem em 37% das vezes com hiperatividade
do detrusor nos achados urodinâmicos,
reforçando a indicação desta análise.
Os seguintes testes podem ter importância na
avaliação dos pacientes com IU:
1. Estudo fluxo-pressão. Consiste na medida da
pressão vesical, da pressão abdominal e da
fluxometria durante a micção. Fluxo urinário
abaixo de 10 mL/seg é considerado anormal,
podendo denotar obstrução infravesical.
2. Urina residual. Presença de urina residual
considerável persistente (acima de 150 mL),
após cirurgia corretiva de IU, pode representar
obstrução uretral.
3. Perfil pressórico uretral: pode auxiliar no
diagnóstico de IU esfincteriana quando a
perda ocorre com pressões menores de
60 cmH2O.
O diário miccional, representado pela anotação
de toda ingestão hídrica, número e volume das
micções, os episódios de perda urinária e uso de
absorventes, por um período aproximado de três
dias pode ser útil em casos mais complexos.
O exame de urina é mandatório para se afastar
infecção urinária concomitante, além de trazer
outras informações importantes como presença
de glicosúria.
4. Eletromiografia. A principal informação obtida
é quanto à integridade da inervação do
esfíncter externo e da musculatura do assoalho
pélvico. Este exame deve fazer parte da
avaliação de todo paciente com disfunção
vesical de causa neurológica.
5. Cistometria. Através deste exame podem-se
obter informações dos seguintes parâmetros:
a) Atividade do detrusor: Pode ser detectada
hiperatividade do detrusor, caracterizada
por contrações involuntárias. Quando tais
contrações estão relacionadas a lesão neurológica
denomina-se hiperreflexia. Nos
casos em que não se identifica a causa
categoriza-se como instabilidade.
b) Sensibilidade vesical: Quando ocorre o primeiro
desejo de urinar. O valor tido como
normal é entre 150 e 250 mL.
c) Complacência vesical: Avalia se a bexiga
armazena urina com baixa pressão. Valores
acima de 10 mL/cmH2O são considerados
normais.
d) Capacidade vesical: Representa a quantidade
de urina que a bexiga pode conter.
No adulto, varia de 300 a 600 mL.
Diagnóstico da
Incontinência Urinária

Incontinência urinária
no homem adulto
Introdução
No homem adulto o tipo mais comum de incontinência
é a IU por esforço, sendo a causa mais
importante as lesões iatrogênicas decorrentes
de cirurgias prostáticas. Dentre as mais recorrentes
estão a ressecção transuretral da próstata
(RTU), a prostatectomia aberta e a prostatectomia
radical (PR).
Os três mecanismos relacionados com à IU
pós-operatória são a insuficiência esfincteriana,
a hiperreflexia do detrusor e a obstrução
infravesical residual. É importante a diferenciação
clínica e urodinâmica destes fatores,
pois cada um apresenta diferente forma
de tratamento.
Ressecção transuretral da próstata
A taxa de incontinência urinária pós-RTU da
próstata é baixa, variando de 0,5 a 1%. Nesta
cirurgia o esfíncter interno é ressecado endoscopicamente,
juntamente com o adenoma
prostático, formado pelos lobos laterais e
mediano. O esfíncter externo, localizado ao
Prostatectomia aberta
A prostatectomia aberta, indicada no tratamento
de Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)
de grande volume, pode ser realizada por via
transvesical e retropúbica. Atualmente é realiza-
nível do verumontanum, deve ser preservado,
pois representa o único fator responsável
pela continência pós-operatória. O lobo
apical, adjacente ao esfíncter externo, é uma
área de risco que também deverá ser manuseada
com muito cuidado.
da em menos de 5% dos casos, apresentando
possibilidade de IU com patogênese e manifestação
clínica semelhante ao quadro pós-RTU
da próstata.
Prostatectomia radical
Com a diminuição da morbidade e mortalidade,
decorrente dos avanços técnico-cirúrgicos, a
Prostatectomia Radial (PR) tornou-se frequente
no tratamento dos tumores malignos confina-
dos à próstata, apresentando incidência de IU
pós-operatória de 0,5% a 40%. Após a PR o
controle urinário passivo é mantido basicamente
pelo esfíncter uretral estriado.
Formas clínicas e achados urodinâmicos
É frequente a associação da instabilidade vesical
e obstrução infravesical. Por isso, muitas vezes
no pós-operatório imediato, logo após a retirada
da sonda uretral, é comum que ocorram sintomas
reversíveis de urgência e incontinência urinária
aos esforços, decorrentes da instabilidade
do detrusor.
Outras causas de urge-incontinência também
devem ser excluídas:
1. Obstrução infra-vesical;
2. Infecção urinária;
3. Doenças neurológicas associadas.
A persistência da perda urinária após seis meses,
ou a presença de incontinência urinária
total apresenta pior prognóstico de recupe-
Métodos de tratamento
Na presença de fator obstrutivo deverá ser realizada
avaliação uretral endoscópica e a localização
do ponto de obstrução. Se houver
lobo prostático residual, após RTU, procedese
a ressecção do tecido restante. A presença
de estenose uretral normalmente ocorre
numa fase mais tardia e deve ser tratada com
uretrotomia interna.
A instabilidade do detrusor deverá ser tratada,
preferencialmente, com medicações anticolinérgicas,
técnicas de estimulação elétrica,
exercícios de Kegel, para o fortalecimento do
ração. Na maioria das vezes, estão associadas
a lesão esfincteriana e a comprovação do
diagnóstico é realizada através da avaliação
urodinâmica.
Durante o exame urodinâmico deverão ser pesquisadas:
1. Contrações involuntárias do detrusor, presentes
na instabilidade vesical;
2. Medidas do fluxo urinário e pressão do
detrusor durante o esvaziamento vesical,
para excluir a possibilidade de obstrução
residual;
3. Pressão de perda urinária aos esforços menor
de 60 cmH20, caracterizando a insuficiência
esfincteriana.
assoalho pélvico, e feed-back.
A insuficiência esfincteriana, fator de maior importância
epidemiológica, poderá ser tratada
inicialmente com manobras fisioterápicas. Em
casos de falha, o implante de esfíncter artificial
poderá ser indicado.
O uso de fraldas, clamps penianos e coletores
externos poderão ser empregados até a confirmação
do diagnóstico etiológico, durante o
tratamento e também durante a recuperação
da continência no pós-operatório, podendo
seu tempo mínimo, variar de 6 a 12 meses.
Incontinência urinária
no homem adulto

Esfíncter artificial
O tratamento com esfíncter artificial para correção
da insuficiência esfincteriana foi desenvolvido
e utilizado pela primeira vez em 1972, pelo
então chefe do departamento de Urologia do
Hospital Episcopal St. Luke, em Houston e fundador
da American Medical Systems, F. Brantley
Scott. Era composto de um aparelho hidráulico
de silicone com “cuff” inflável colocado no
colo vesical, em ambos os sexos, ou posicionado
em volta da uretra bulbar nos homens. Com
o passar dos anos várias modificações foram
adicionadas a este aparelho, evoluindo até os
modelos do AMS (American Medical Systems,
Minnesota, USA).
Nos homens com incontinência urinária pósprostatectomia
radical ou pós-RTU, o AMS tem
melhores resultados quando o “cuff” é implantado
ao redor da uretra bulbar, o reservatório na
região pré-peritoneal e o dispositivo de acionamento
no escroto.
O tratamento com esfíncter artificial tem apresentado
bons resultados com taxa de continência
e melhora clínica variando de 87% a 99%,
dependendo dos critérios de sucesso utilizados.
A principal complicação deste método é o mal
funcionamento do sistema levando a necessidade
de revisão cirúrgica. A erosão e a infecção,
com taxa de incidência de 7% a 19%, representam
complicações graves, pois implicam em
re-intervenção cirúrgica obrigatoriamente.
Incontinência urinária
e hiperatividade vesical
na mulher
Introdução
A prevalência de IU entre as mulheres varia amplamente
em diversos estudos pela utilização
de diferentes definições e pela utilização de diferentes
populações de estudo. Numa revisão
de 36 estudos populacionais de 17 países diferentes,
a prevalência da IU variou de 5 a 69%,
sendo que a maioria dos autores reportou uma
variação entre 25 e 45%.
O tipo de IU mais comumente encontrado nas
mulheres, segundo a revisão de estudos, é a IU
de esforço, com cerca de 50% das pacientes
catalogadas. Uma menor proporção foi catalogada
como tendo IU mista e uma minoria como
urge-incontinência.
A causa da IU é amplamente reconhecida como
multifatorial. Existe consistente evidência que a
mulher branca é mais susceptível que a negra.
Parece existir uma propensão familiar para o
surgimento deste transtorno miccional.
Esse elevado número de incontinentes fez
com que a International Continence Society
(ICS) alterasse a definição de IU, antes
considerada como “perda involuntária de
urina, que é objetivamente demonstrável
e um problema social ou higiênico”, para
“perda involuntária de urina que é um problema
social ou higiênico”, valorizando
com isso o paciente.
Tipos de Incontinência Urinária
Incontinência urinária de esforço (IUE): é
aquela que ocorre devido ao aumento da pressão
abdominal, durante a tosse, o espirro e os
movimentos vigorosos. Ela pode ser causada por
alteração funcional da uretra, tendo como causa
a hipermobilidade da uretra ou a insuficiência
intrínseca do esfíncter. Um dado importante
para diferenciar um tipo do outro é a pressão
de perda sob esforço. Esta medida corresponde
à medida da pressão vesical mínima necessária
para a ocorrência de perda urinária, duran-
te a manobra de Valsalva, na qual a paciente
faz esforço contrário a musculatura abdominal,
fechando a glote (como no esforço de evacuação),
após enchimento vesical com volume padronizado
de líquido. As pacientes portadoras
de insuficiência esfincteriana intrínseca normalmente
apresentam perda com pressão inferior
a 60 cmH2O, enquanto perdas com pressão
acima de 90 cmH2O indicam hipermobilidade
uretral. As pacientes com pressão entre 60
cmH2O e 90 cmH2O, encontram-se em uma
Incontinência urinária
e hiperatividade vesical
na mulher

faixa de dúvida, devendo ser analisado caso a
caso de acordo com o quadro clínico.
Parto vaginal, defeitos do colágeno, demência,
mal de Parkinson, constipação intestinal, diuréticos,
grupo étnico (mulheres brancas como
citado anteriormente), fumo, bronquite crônica
e obesidade podem representar fatores de risco
para o aparecimento da IUE.
Didaticamente a IUE pode ser classificada em:
Grau O – continente.
Grau I – perda somente após esforço rigoroso
e em pé.
Grau II – incontinência com esforço moderado.
Grau III – incontinência não relacionada a esforço,
posição ou atividade, correspondendo
a insuficiência esfincteriana.
Incontinência por urgência (UI): também conhecida
como urge-incontinência, é aquela que
ocorre devido a uma necessidade imperiosa de
urinar, não havendo tempo hábil para chegar ao
banheiro. Este sintoma muitas vezes é a expressão
clínica do diagnóstico urodinâmico de instabilidade
ou hiperatividade do detrusor (bexiga hiperativa).
Esta condição, quando ocorre nas pacientes
jovens pode ser um sinal inicial de doença neurológica,
como esclerose múltipla, podendo ser
dividida em tipo motor e sensitivo. O tipo motor
caracteriza-se por apresentar durante a cistometria
contrações involuntárias do detrusor. No tipo
sensitivo o detrusor é estável e indica um controle
ineficiente do mecanismo vesical, ocorrendo
contração vesical apenas em certas ocasiões.
O tratamento é diferente para os dois tipos de
instabilidade do detrusor. O tipo motor responde
bem ao tratamento com medicamentos anticolinérgicos,
enquanto o sensitivo responde melhor
a treinamento comportamental.
As pacientes portadoras de UI se queixam de
urgência e perda urinária. A perda, que ocorre
subitamente, é o sintoma mais característico, já
quando associada à IUE, a distinção clínica de
ambas pode ser difícil, sendo que muitos casos
só são esclarecidos com o auxílio da avaliação
urodinâmica. A correção cirúrgica pode determinar
a resolução espontânea da urge-incontinência.
Do ponto de vista clínico, o forte desejo
miccional acompanhado de perda urinária sugere
UI. Nestes casos, o volume da perda de urina
depende da habilidade da paciente contrair o
esfíncter uretral voluntário e o assoalho pélvico.
A perda de urina varia desde algumas gotas até
todo o volume vesical.
A instabilidade ou hiperatividade deve ser diferenciada
da hiperreflexia do detrusor pelo fato
de neste último caso a paciente apresentar lesão
neurológica evidente, algumas vezes associada
a ausência de sensibilidade vesical. A cistometria
demonstra contrações involuntárias do
músculo vesical.
Incontinência paradoxal: é a chamada incontinência
por transbordamento. Ocorre quando
a bexiga se enche até sua capacidade máxima
e, por alguma razão, não pode se contrair adequadamente,
de modo que a urina começa a
gotejar pela uretra. Fator obstrutivo é raro na
mulher, podendo ser funcional ou anatômico.
A obstrução de causa funcional é conseqüente
à dissinergia detrusor-esfincteriana decorrente
de lesão neurológica. A causa anatômica pode
estar relacionada à cirurgia prévia para correção
de IUE, em que ocorre hipercorreção uretral. O
diagnóstico é difícil e muitas vezes o estudo fluxo/pressão
é normal. Nestes casos a videourodinâmica
pode confirmar o diagnóstico. Não há
um padrão para o tratamento da Incontinência
paradoxal, sendo necessária uma análise detalhada
de cada caso.
Incontinência contínua: corresponde à perda
urinária constante, ocasionada pela maior pressão
da urina retida na bexiga em relação à resistência
uretral. Tal condição pode ocorrer nos casos de lesão
grave do sistema esfincteriano, decorrente de
grandes ressecções pélvicas ou traumas genitais. O
tratamento mais aconselhável para a Incontinência
contínua é a colocação de esfíncter artificial.
Alternativas para a correção
da IU na mulher
Introdução
São várias as alternativas terapêuticas empregadas
com o objetivo de melhorar ou curar
a IU. Tais condutas vão variar, dentre outras
Medidas Comportamentais
As principais medidas comportamentais incluem
a re-educação vesical (orientação
para que a mulher urine em intervalos progressivamente
maiores) redução do peso, o
coisas, com a idade da paciente, com a gravidade
da IU e com a história prévia de tratamento
deste distúrbio.
controle das atividades físicas que desencadeiam
a perda, controle de ingestão hídrica,
tratamento da constipação intestinal e alterações
posturais.
Exercícios de reabilitação perineal
Este treinamento consiste num programa de repetição
voluntária de contrações da musculatura
do assoalho pélvico que são ensinados por um
fisioterapeuta especializado. Os treinos melhoram
a força muscular perineal incrementando o
padrão motor neuromuscular e a hipertrofia das
fibras contráteis. A hipertrofia leva no mínimo
Biofeedback
Consiste numa técnica fisioterápica onde são
utilizados diferentes tipos de equipamentos
para ajudar a melhorar a propriocepção. Tais
equipamentos oferecem às pacientes informa-
oito semanas para ocorrer. Esta prática pode
propiciar à mulher realizar uma manobra reflexa
da musculatura perineal evitando assim perda
urinária, ou pelo menos minimizá-la, durante a
tosse ou esforço físico. Tal terapia pode trazer
resultados, inclusive nas pacientes portadoras
de urge-incontinência e incontinência mista.
ções sobre a musculatura perineal, que permite
reconhecer melhor o assoalho pélvico a fim de
exercitá-lo. Este método é recomendado como
auxiliar dos exercícios de reabilitação.
Alternativas para a
correção da IU na mulher

Eletroestimulação
Colocam-se eletrodos especiais na vagina e no
ânus. São aplicados estímulos elétricos com intensidade
de corrente variável e freqüência de
pulso padronizada, de acordo com o tipo de IU.
Os programas variam de 12 a 24 sessões de 20
a 30 minutos, duas a três vezes por semana.
Existem séries, sem forte evidência científica,
que demonstram melhora de até 50%
da IUE e até da urge-incontinência com estas
medidas fisioterápicas.
Tratamento medicamentoso
Este tratamento é feito com medicamentos
que atuam nas terminações parassimpáticas
viscerais (anticolinérgicos). Este grupo
de drogas é especialmente útil nos casos de
urge-incontinência e na incontinência reflexa
por instabilidade vesical, propiciando relaxamento
vesical, inibindo as contrações involuntárias
do detrusor. Os efeitos colaterais
mais comuns são: Secura na boca, aumento
da freqüência cardíaca por bloqueio vagal e
constipação intestinal.
O cloridrato de oxibutinina, uma das drogas
mais utilizadas, é recomendada na dose de 5
mg até três vezes ao dia.
A tolterodina representa um avanço no tratamento
destas pacientes, não apenas pelo
seu perfil farmacodinâmico favorável, permitindo
apenas duas tomadas diárias, mas por
apresentar efeitos colaterais menos pronunciados.
A dose recomendada é de 2 mg a
cada 12 horas.
Os antidepressivos tricíclicos (principalmente
a imipramina) têm demonstrado ser um excelente
coadjuvante à ação dos anticolinérgicos.
Parecem ser efetivos por determinar
diminuição da contração vesical associada
ao aumento da resistência uretral. A dose
recomendada é de 25 mg à noite, podendo
chegar até a 75 mg ao dia.
A duloxetina, um inibidor da recaptação de
serotonina e da noradrenalina, age aumentando
a estimulação do nervo pudendo para
o músculo estriado do esfíncter uretral, detectado
por aumento da atividade eletromiográfica
na fase de enchimento vesical.
Em estudo norte-americano recente foram
tratadas 683 mulheres portadoras de incontinência
urinária de esforço com duloxetina
(80mg/dia), durante 12 semanas. As pacientes
foram avaliadas em relação à freqüência
dos episódios de perda urinária e à aplicação
de um questionário de qualidade de vida (I-
QOL). A duloxetina foi eficaz na redução de
pelo menos 50% dos episódios de perda urinária
e na melhora do índice de qualidade
de vida.
A injeção intra-vesical de toxina botulínica
tem sido utilizada nos casos de urge-incontinência
refratários às medidas fisioterápicas
e aos tratamentos medicamentosos. Pode
ocorrer melhora em até 60% dos casos, efeito
este que dura até 6 meses.
Tratamento cirúrgico
Pela falta de evidência científica na literatura,
não é possível apontar uma técnica cirúrgica
como sendo a de escolha para a correção da
IUE. Porém, existem alguns consensos em relação
à utilização de determinadas técnicas. A
via trans-obturatória parece não ter bons resultados
nos casos de uretras já manipuladas, que
apresentam pouca mobilidade.
De alguns anos para cá, o sling pubo-vaginal
autólogo tornou-se a alternativa cirúrgica mais
utilizada, tanto nos casos de incontinência esfincteriana
pura como nos casos associados a
urge-incontinência, propiciando cura ou melhora
significativa em 50 a 75% das mulheres.
Pacientes com história pregressa de irradiação
pélvica, atrofia vaginal, divertículo uretral e
grandes prolapsos vaginais apresentam resultados
cirúrgicos inferiores, necessitando alternativas
técnicas mais complexas.
Atualmente, existem no mercado vários slings
sintéticos constituídos por malha de polipropileno
que apresentam resultados semelhantes ao
sling autólogo, representando uma boa alternativa
na correção da IUE.
Vale ressaltar que durante os períodos de tratamento,
independente de seu tipo e também
durante o período de recuperação pós-operatória,
as pacientes podem contar com alternativas
como absorventes, fraldas e roupas íntimas descartáveis
para se manterem ativas e saudáveis.

Alterações fisiológicas
do envelhecimento
Lísias Nogueira Castilho
Prof. Livre-Docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
A micção normal de uma pessoa jovem e sadia
ocorre em duas etapas que se sucedem:
a fase do enchimento da bexiga e a fase de
seu esvaziamento. A micção é extraordinariamente
complexa e envolve centros corticais,
pontes, medula, receptores aferentes
sensitivos periféricos autonômicos e somáticos,
vias eferentes motoras autonômicas
e somáticas, bem como componentes anatômicos
do trato urinário inferior. Durante
a fase de enchimento, a bexiga se comporta
como um reservatório de baixa pressão,
de alta complacência, sem contrações de
seu músculo detrusor. Durante a fase de
esvaziamento, o músculo detrusor se contrai
eficazmente, o mecanismo esfincteriano
se relaxa, e o conteúdo vesical é expelido
praticamente sem resíduo. A micção,
apesar de comandada pelo sistema nervoso
autônomo, tem o controle voluntário e socialmente
conveniente em razão das conexões
dos centros miccionais com estruturas
encefálicas corticais. Além da integridade
do controle neurológico, a integridade da
musculatura vesical, a elasticidade da bexiga
e a integridade do mecanismo esfincteriano
determinam a qualidade da micção, a
continência urinária e a qualidade de vida.
O trato urinário inferior e o sistema nervoso
mudam com o envelhecimento, mesmo
na ausência de qualquer doença. Não se
sabe muito sobre o processo íntimo dessas
alterações degenerativas, mas algum
conhecimento foi acumulado nos últimos
anos. Sabe-se que a capacidade vesical não
se altera substancialmente e que a ocorrência
de contrações involuntárias do detrusor
aumenta com a idade, bem como o volume
urinário residual, o que explica, em parte,
a perda de autonomia dos idosos (aumento
da frequência miccional) e a noctúria
(micções noturnas). A noctúria, fenômeno
universal em homens e mulheres idosos,
não pode ser explicada somente por esses
fatores. Ela depende, em grande parte, da
incompetência da secreção de hormônio
antidiurético e da redução da capacidade
de concentração renal, além das alterações
fisiológicas do sono nos idosos. Seja como
for, a presença de noctúria, aqui definida
como o aumento da frequência urinária
durante o período de sono, é uma marca
registrada do envelhecimento e associando-se
à redução da qualidade de vida, bem
como a acidentes domésticos (quedas no
banheiro), que causam aumento da morbidade
e da mortalidade.
O aumento da atividade detrusora (hiperatividade
detrusora) pode levar ao quadro
de bexiga hiperativa, que comete cerca de
15% dos homens e mulheres com mais de
60 anos de idade, especialmente as mu-
lheres. A Sociedade Internacional de Continência
define a bexiga hiperativa como
uma síndrome caracterizada por urgência
miccional, geralmente acompanhada em
seus estados mais avançados de urge-incontinência
(perdas involuntárias de urina),
e sempre acompanhada de aumento da
frequência miccional e noctúria.
Numa pesquisa realizada em Campinas,
São Paulo, encontraram-se 17% de idosos
com bexiga hiperativa, número compatível
com o que tem sido publicado na Europa e
nos Estados Unidos. Isso representa um importante
dado de Saúde Pública, uma vez
que temos no Brasil cerca de 15 milhões de
idosos, muitos dos quais têm sua qualidade
de vida prejudicada.
Em mulheres, alguns dados sugerem que
a paridade (número de partos ocorridos)
guarda relação forte com disfunções miccionais,
independentemente de menopausa
e de idade. Seja como for, a mulher tem
mais bexiga hiperativa do que o homem
e muito mais incontinência urinária grave,
na qual necessite de usar fraldas diuturnamente,
na comparação há cerca de 28%
das mulheres incontinentes utilizando fraldas,
contra 4% dos homens incontinentes.
O que gera uma preocupação quanto
ao uso deste material, pois é preciso que
o paciente tenha acesso a um produto
que lhe proporcione saúde e bem-estar,
através de descrição, praticidade, conforto,
e principalmente sendo dermatologicamente
testado.
No homem, a perda da força detrusora
associa-se frequentemente ao aumento da
resistência uretral em função do crescimento
da próstata. Isso promove uma disfunção
miccional em cerca de um terço dos
homens idosos, pelo menos. Além disso, a
presença de sintomas miccionais no homem
correlaciona-se com as disfunções sexuais,
notadamente a disfunção erétil, por razões
não completamente esclarecidas.
Em resumo: o envelhecimento normal, sem
doenças, causa a perda da autonomia miccional
(aumento da frequência miccional,
aumento do resíduo e noctúria), uma tendência
à urgência e a urge-incontinência
(bexiga hiperativa), um aumento da incontinência
(especialmente em mulheres) e um
prejuízo da qualidade de vida. Os mecanismos
íntimos que levam a isso são ainda relativamente
pouco conhecidos.
Alterações fisiológicas
do envelhecimento

Incontinência urinária
no homem idoso
A incontinência urinária do homem idoso
é um importante problema de Saúde Pública
porque afeta uma parcela da população
muito grande de homens, provocando neles
problemas físicos, danos psicológicos, isolamento
social e custos para o indivíduo e
para a sociedade. Os problemas físicos vão
desde dermatites perineais e úlceras genitais
até as quedas, fraturas e óbitos. Os problemas
psicológicos, notadamente a depressão,
e sociais, como constrangimento, isolamento
e estigma, promovem danos graves ao relacionamento
interpessoal, à auto-estima e à
dinâmica familiar e conjugal. Além disso, por
questões financeiras, devido ao já elevado
gasto com medicamentos, cirurgias, esfíncteres
cirúrgicos e exames médicos, os pacientes
que acabam por necessitar do uso de fraldas
geriátricas, trocam seu uso por, “paninhos”,
forros, clamps penianos e outros aparatos,
muitos dos quais improvisados, inadequados
e prejudiciais a saúde do paciente.
É muito importante que o médico ou o cuidador
atente ao paciente sobre os riscos dessa
troca, orientando-o a procurar por produtos
que lhe proporcione saúde e bem-estar,
através de descrição, praticidade, conforto,
e principalmente sendo dermatologicamente
testado. Além é claro, da correta orientação
sobre a troca constante desse produto,
evitando assim o aparecimento de doenças
secundárias, como por exemplo, dermatite
de fraldas.
Embora a prevalência da incontinência urinária
aumente com o envelhecimento do homem,
de modo algum ela deve ser considerada
normal, como parte do complexo processo
do envelhecimento humano. A incontinência
urinária, mesmo em homens muito idosos,
deve ser considerada anormal e o tratamento
deve ser perseguido. De modo algum a incontinência
urinária pode ser aceita como um
mal necessário do avançar dos anos.
Numa pesquisa realizada, em 2007, na cidade
de Campinas, São Paulo, com 741 pessoas,
sendo 44,26% homens e 55,74% mulheres
encontraram-se alguns dados interessantes
sobre a incontinência masculina. A metodologia
utilizada foi a de questionários distribuídos
para pessoas “comuns”, moradoras de
um bairro de classe média, alcançadas em
suas residências, com um total de 42 questões
sobre disfunções sexuais e urinárias. Sobre
as disfunções urinárias, destacam-se os
seguintes dados:
1. 15% dos homens com 60 anos de idade,
ou mais, apresentam bexiga hiperativa
(nas mulheres o número é de 19%,
na mesma amostra).
2. 30% dos homens têm sintomas de obstrução
do trato urinário baixo (LUTS), a
maioria de caráter moderado.
3. 22% dos homens têm medo de perder
urina na roupa, quase todos por terem
tido perdas involuntárias nos meses anteriores.
4. 16% perderam urina na roupa nos 30
dias que antecederam a pesquisa.
5. 4% de todos os homens usam fralda ou
forro dia e noite.
As causas da incontinência urinária no homem
idosos podem ser divididas em causas
transitórias e causas definitivas.
Causas transitórias, portanto reversíveis espontaneamente
ou por meio de intervenção
terapêutica, destacam-se: infecção urinária
sintomática, delírio ou estado confusional,
drogas e medicamentos (álcool, opiáceos,
alfa-bloqueadores adrenérgicos, anti-parkinsonianos,
diuréticos potentes, antidepressivos,
anti-psicóticos, alguns anti-hipertensivos
e outros), poliúria, mobilidade restrita e
“fecaloma”. Todas essas causas são muito
prevalentes nos idosos, frequentemente recorrentes,
e potenciais causadoras de perdas
urinárias involuntárias. O tratamento às vezes
é óbvio, mas nem sempre pode ser aplicado,
como é o caso de medicamentos para
Parkinson, que não podem ser simplesmente
retirados. O processo de reversão das causas
transitórias às vezes é simples, outras vezes
lento e frustrante.
Causas definitivas, mais dificilmente reversíveis,
mesmo com intervenção médica, destacam-se:
bexiga hiperativa (caracterizada
por urgência, urge-incontinência, aumento
da frequência miccional e noctúria), doenças
neurológicas degenerativas (Alzheimer, sequela
de acidente vascular cerebral, esclerose
múltipla, neoplasia do SNC, e diversas outras),
“prostatismo” (sintomas miccionais do
trato urinário baixo), incontinência urinária
pós-prostatectomia radical, lesões medulares
(traumáticas, degenerativas, compressivas),
contração vesical (tuberculose, cistite intersticial,
cistite actínica), neobexiga ortotópica e
outras derivações urinárias utilizadas no tratamento
da neoplasia de bexiga, e outras.
O tratamento da incontinência urinária do
homem idoso depende da causa subjacente,
do prognóstico de cada caso analisado individualmente
e dos recursos diagnósticos e terapêuticos
disponíveis. Em nosso meio, dada a
escassez de recursos, a utilização de esfíncteres
artificiais e de outras técnicas caras, infelizmente
não é viável na maioria dos casos e,
eventualmente, o uso da fralda torna-se um
eficiente “tratamento”, desde que seja oferecidos
aos pacientes produtos com qualidade
e atributos benéficos a saúde.
Incontinência urinária
no homem idoso

Incontinência urinária
na mulher idosa
A incontinência urinária da mulher idosa é uma
situação muito prevalente e nem por isso pode
ser considerada como uma condição normal,
inerente ao processo do envelhecimento. A
incontinência urinária deve ser entendida pela
comunidade médica como algo anormal, em
grande medida evitável e altamente tratável.
Da mesma forma, a mulher não deve aceitar a
perda involuntária de urina como o “destino”
natural da idosa e deve buscar ativamente uma
solução para seu problema. Um paralelo que
pode ser feito neste particular, é com o edentulismo,
ou perda da dentição definitiva do adulto.
A perda da dentição e o uso da dentadura
são tidos por muitos como uma condição inexorável
que a natureza impõe aos seres humanos
que envelhecem, da mesma forma que a perda
urinária involuntária. A verdade é que nem o
edentulismo, nem a incontinência urinária, devem
ser entendidos como nosso “destino”.
Ainda sobre a pesquisa realizada na cidade de
Campinas, foram detectados índices muito elevados
de disfunção sexual e urinária na mulher
idosa (60 anos ou mais).E uma vez que cerca de
50% dessas mulheres entrevistadas pertencem
à classe média, a amostra é representativa da
sociedade brasileira.
Os principais dados da pesquisa são destacados
a seguir. A título de comparação, os dados obtidos
em homens da mesma população estão
relacionados entre parêntesis.
1. 19% apresentam bexiga hiperativa (homens,
15%)
2. 41% têm medo de perder urina na roupa,
quase todas por terem tido perdas involuntárias
nos meses anteriores (homens,
22%)
3. 38% perderam urina na roupa nos 30 dias
que antecederam a pesquisa (homens,
16%)
4. 28% usam fralda ou forro dia e noite (homens,
4%)
Assim como nos homens, as mulheres apresentam
fatores causais de incontinência urinária
transitórios e definitivos. Os fatores transitórios
podem cessar com ou sem tratamento médico
e são geralmente mais fáceis de manejar do que
os fatores definitivos, ainda que todos sejam
passíveis de intervenção terapêutica potencialmente
curativa.
Os principais fatores transitórios são os seguintes:
infecção urinária sintomática, delírio ou estado
confusional, drogas e medicamentos (álcool,
opiáceos, alfa-bloqueadores adrenérgicos,
anti-parkinsonianos, diuréticos potentes, antidepressivos,
anti-psicóticos, alguns anti-hipertensivos
e outros), poliúria, mobilidade restrita
e “fecaloma”.
Os principais fatores definitivos são os seguintes:
bexiga hiperativa (caracterizada por urgência,
urge-incontinência, aumento da frequência
miccional e noctúria), incontinência urinária de
esforço, doenças neurológicas degenerativas
(Alzheimer, sequela de acidente vascular cerebral,
esclerose múltipla, neoplasia do SNC, e
diversas outras), lesões medulares (traumáticas,
degenerativas, compressivas), contração vesical
(tuberculose, cistite intersticial, cistite actínica),
neobexiga ortotópica e outras derivações urinárias
utilizadas no tratamento da neoplasia de
bexiga, e outras. As duas principais causas são
a bexiga hiperativa e a incontinência urinária
de esforço, esta geralmente causada por hipermobilidade
do colo vesical ou por insuficiência
esfincteriana, ambas muito comuns na mulher
idosa, e freqüentemente, associadas.
Na casuística obtida por meio de questionário,
bexiga hiperativa e incontinência de esforço
também foram as duas causas mais comuns de
incontinência urinária da mulher idosa. Todavia,
os 28% de mulheres que usam fralda, surpreenderam
pelo fato de acabarem trocando o uso
correto das fraldas por forros, ou “paninhos”.
O que prejudicou a saúde dessas pacientes,
pois é necessário um controle e cuidado no uso
das fraldas geriátricas, observando atentamente
tanto a qualidade do produto, quanto a sua
correta utilização.
Esse índice, porém, é muito elevado e terá que
ser confirmado em pesquisas a serem realizadas
em outras populações com perfis demográficos
e sócio-econômicos semelhantes.
O diagnóstico do fator causal da incontinência
depende de anamnese, exame físico (incluindo
o exame uroginecológico) e, quase sempre,
do exame urodinâmico. Os exames de imagem
não são tão importantes para o diagnóstico
preciso da incontinência na mulher idosa. O
tratamento, evidentemente, é do fator causal,
quando possível.
Incontinência urinária
na mulher idosa

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