“ESTUDO MORFOLÓGICO DOS CAPILARES UNGUEAIS PELA ...

Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Curso de Pós-graduação em Endocrinologia
“ESTUDO MORFOLÓGICO DOS CAPILARES
UNGUEAIS PELA VIDEOCAPILAROSCOPIA
NAS PACIENTES COM SÍNDROME DE
TURNER”
Simone Cristina da Silva Coelho
2007

“ESTUDO MORFOLÓGICO DOS CAPILARES
UNGUEAIS PELA VIDEOCAPILAROSCOPIA NAS
PACIENTES COM SÍNDROME DE TURNER”
Simone Cristina da Silva Coelho
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM MEDICINA, DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE
JANEIRO, COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À OBTENÇÃO
DO TÍTULO DE MESTRE EM MEDICINA (ENDOCRINOLOGIA).
Orientadoras: Prof a . Marília Martins Guimarães
Prof a . Therezinha de Jesus Fernandes
Rio de Janeiro
Fevereiro, 2007

“ESTUDO MORFOLÓGICO DOS CAPILARES UNGUEAIS PELA
VIDEOCAPILAROSCOPIA NAS PACIENTES COM SÍNDROME DE
TURNER”
Simone Cristina da Silva Coelho
Orientadoras: Prof a . Marília Martins Guimarães
Prof a . Therezinha de Jesus Fernandes
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação / Corpo
Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina
(Endocrinologia).
Aprovada por:
----------------------------------------------
Presidente da banca
----------------------------------------------
Prof.
-----------------------------------------------
Prof.
RIO DE JANEIRO
Fevereiro, 2007

Coelho, Simone Cristina da Silva
Estudo morfológico dos capilares ungueais pela videocapilaroscopia nas
pacientes com Síndrome de Turner / Simone Cristina da Silva Coelho. – Rio
de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2007.
xiv, 70 f. : il. ; 31 cm
Orientadoras: Marília Martins Guimarães e Therezinha de Jesus
Fernandes
Dissertação (mestrado) –UFRJ / Faculdade de Medicina, Programa
de Pós-graduação em Endocrinologia, 2007.
Referências bibliográficas: f. 55-70
1. Síndrome de Turner - diagnóstico. 2. Resistência à insulina. 3.
Capilares – anatomia e histologia. 4. Endotélio vascular - fisiopatologia.
5. Unhas - fisiopatologia. 6. Angioscopia microscópica. 7. Criança. 8.
Mulheres. 9. Endocrinologia - Tese. I. Guimarães, Marília Martins. II.

A Deus por todas as
graças recebidas em
minha vida.
Aos meus pais pelo amor
incondicional e apoio em
todos os momentos.

AGRADECIMENTOS
À Profª Marília Martins Guimarães pela orientação
científica, pelo incentivo e companheirismo durante toda essa
jornada, não só como orientadora, mas como amiga na
confecção dessa tese.
À Profª Therezinha de Jesus Fernandes pela importante
orientação técnica, carinho e otimismo em todos os momentos
dessa jornada, tornando-se uma amiga eterna em minha vida.
À Profª Isabel Caland Ricarte Bezerra pela amizade e
apoio constantes durante todo esse processo.
Aos queridos amigos Vírginia Soares Pinheiro e Paulo
Ferrez Collett-Solberg pelo encaminhamento das pacientes e
apoio durante toda a tese.
À mestranda e hoje grande amiga Andressa Doelinger
Ramos pelo carinho em todos os momentos.
À mestranda Michele Pochetini Martins pela amizade e
auxílio durante a realização da pesquisa.
Aos meus amigos do Corpo de Bombeiros pelo carinho,
incentivo e força nos momentos difíceis durante todo esse
trajeto.
À Profª Alda Cândido Torres Bozza, pelo incentivo e
abertura incondicional do serviço para realização da pesquisa.
Ao Prof. Mário Bruno Lobo pelo entusiasmo e
colaboração com ilustrações do trabalho.
Aos professores Arildo Franco da Fonseca, Maria de
Fátima Goulart Coutinho e Ricardo do Rego Barros do
Ambulatório de Adolescentes do Instituto de Puericultura e
Pediatria Martagão Gesteira pela abertura do Serviço e
encaminhamento do grupo controle.
Aos professores Roberto Aires e Grant Wall Barbosa de
Carvalho Filho do Ambulatório de Pediatria do Instituto de
Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira pela abertura do
Serviço e encaminhamento do grupo controle.
Aos amigos Tereza Cristina Abi-Chain, Rafael Lima da Silva
do Serviço de Angiologia e Ingrid Bandeira Moss por todo
auxílio na realização dos exames e pela motivação diária .
À Janaina Pólo de Faria, doutoranda da Nutrologia pelo
auxílio na técnica e apoio durante a pesquisa.
Aos alunos do Programa de Iniciação Científica da UFRJ
(PINC) Gabriela Viana Vizzoni e Felipe Lameirão de Oliveira
pela dedicação total ao trabalho e pela ajuda no
encaminhamento de pacientes e que se tornaram grandes
amigos.

À Nilda do Nascimento Santos, Rosenilda Cardoso Araújo e
Cláudia Bento da Silva pelo apoio administrativo e técnico junto
às pacientes e todo carinho durante a realização da tese.
A todos os professores da Endocrinologia pelo incentivo e
apoio técnico, em especial à Profª Alice Helena Dutra Violante
pela orientação durante o envio do projeto de pesquisa à
Comissão de Ética em Pesquisa e as palavras de motivação
durante todo o período do Mestrado.
À Nádia Glória Penna Queiroz secretária da Endocrinologia
pelo auxílio administrativo e pelas palavras de motivação
durante todo o período do Mestrado.
À Fernanda Miguens Castelar Pinheiro do Laboratório
Sérgio Franco pela dosagem das insulinas.
À minha prima e amiga Márcia Maria de Jesus Vieira Poço
por todo amor e encaminhamento de pacientes para a tese.
Aos meus pais Elza e Adilson, ao meu irmão Marcelo e
minha cunhada Sandra pelo amor incondicional e palavras de
otimismo durante todo esse período.
Às queridas pacientes, sem as quais não seria possível a
realização da pesquisa.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Sigla Especificação
ST Síndrome de Turner
RI Resistência Insulínica
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
HOMA Homeostatic model assessment
QUICKI Quantitative insulin sensitivity check index
PA pressão arterial
IC idade cronológica
IMC índice de massa corpórea
TRH terapia de reposição hormonal
GH hormônio de crescimento
E estrogênio
P progesterona
IGF insulin growth factor
AAV anastomoses arteriolovenulares
e-NO óxido nítrico endotelial
NO óxido nítrico
PGI2 prostaciclina
CO monóxido de carbono
TXA2 tromboxano A2
EDHFs fatores hiperpolarizantes do endotélio
H4 biopterina tetrahidropterina

Ca ++ cálcio
e- NOS sintase de óxido nítrico
GTP guanosina trifosfato
GMPc 3,5 guanosina monofosfato cíclico
EROx espécies reativas de oxigênio
ET1 endotelina 1
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
CT colesterol total
LDL-c Low density lipoprotein cholesterol
HDL-c High density lipoprotein cholesterol
TG triglicerídeos
VGEF-A fator de crescimento endotelial vascular A
ICAM molécula de adesão intercelular
VCAM molécula de adesão celular
NCEP National Cholesterol Education Program
IDF Internacional de Diabetes Federation
AC anticoncepcional
VCA videocapilaroscopia alterada

SUMÁRIO
1. Introdução Pág. 1
2. Fundamentos Teóricos: Pág. 2
2.1. Aspectos Gerais na Síndrome de Turner Pág. 2
2.2. Resistência Insulínica na Síndrome de Turner Pág. 2
2.3. Aspectos anatômicos e funcionais da Microcirculação Pág. 5
2.4. Videocapilaroscopia Pág. 10
2.5. Endotélio e influências medicamentosas na Síndrome
de Turner
Pág. 12
3. Objetivo Pág. 15
4. Pacientes e Métodos Pág. 16
4.1. Desenho de Estudo e Aprovação no Comitê de Ética Pág. 16
4.2. Pacientes e Controles Pág. 16
4.3. Metodologia Pág. 16
4.3.1. Critérios de inclusão Pág. 16
4.3.2. Critérios de exclusão Pág. 16
4.3.3. Avaliação clínica Pág. 17
4.3.4. Avaliação laboratorial Pág. 17
4.3.5. Avaliação da morfológica dos capilares ungueais
com a videocapilaroscopia dinâmica
Pág. 19
4.4. Tratamento de dados Pág. 21
5. Resultados Pág. 22
6. Discussão Pág. 29
7. Conclusão Pág. 32
8. Referências bibliográficas Pág. 33
9. Anexos

LISTA DE TABELAS
1. Valores de referência de lipídeos entre 2 e 19 anos. Pág.18
2. Valores de referência de CT, LDL-c, HDL-c e TG em adultos
(mg/dl).
Pág.19
3. Distribuição dos cariótipos. Pág.22
4. Distribuição das pacientes e controles pelo desenvolvimento
puberal
Pág.22
5. Perfil do IMC nas pacientes e grupo controle Pág.23
6. Mediana, Desvio Padrão, valor mínimo e valor máximo de
colesterol, HDL, LDL e triglicerídeos nas pacientes e grupo controle.
7. Mediana, Desvio Padrão, valor mínimo e valor máximo de HOMA IR
e QUICKI nas pacientes e controles.
Pág.24
Pág.24
8. Freqüência das alterações da morfologia Pág.25
9. Pacientes e controles com alterações videocapilaroscópicas e
história familiar de diabetes.
10. Distribuição das alterações na videocapilaroscopia de acordo com
a história familiar de diabetes.
Pág.25
Pág.26
11. Distribuição das alterações capilares por faixa etária Pág.27
12. Distribuição dos grupos quanto à classificação de puberdade e
alterações na capilaroscopia.
Pág.27
13.Distribuição das alterações capilaroscópicas quanto ao IMC Pág.27
14.Distribuição das alterações capilaroscópicas quanto aos lipídeos. Pág.28
15. Dislipidemia e alterações capilares entre a Síndrome de Turner e
controle.
Pág.28

LISTA DE FIGURAS
1. Representação esquemática da unidade
microcirculatória.
2. Síntese de óxido nítrico na vasodilatação endotélio
dependente.
3. Padrão normal dos capilares ungueais.
4. Alça curta e edema.
Pág.7
Pág.11
Pág.26
Pág.26
5. Praias desertas. Pág.27
6 Capilares ramificados.
Pág.27
7.Capilares ectasiados. Pág.27
8.Tortuosidade.
9. Hemorragia.
Pág.28
Pág.28

RESUMO
“ESTUDO MORFOLÓGICO DOS CAPILARES UNGUEAIS PELA
VIDEOCAPILAROSCOPIA NAS PACIENTES COM SÍNDROME DE
TURNER”
SIMONE CRISTINA DA SILVA COELHO
ORIENTADORAS: Prof a . Marília Martins Guimarães
Profª. Therezinha de Jesus Fernandes
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação
em Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Endocrinologia).
Introdução: A Síndrome de Turner está associada a alterações no metabolismo dos
carboidratos, resistência insulínica e diabetes. A disfunção endotelial está presente em
grupos com risco elevado para resistência insulínica. Há poucos estudos sobre a
função endotelial na Síndrome de Turner.
Objetivos: Descrever a morfologia dos capilares ungueais nas pacientes com
Síndrome de Turner com o uso da videocapilaroscopia, comparando aos controles
saudáveis e comparar os resultados entre pacientes com e sem resistência insulínica.
Casuística e Metodologia: Cinqüenta pacientes com ST e cinqüenta controles do
sexo feminino realizaram videocapilaroscopia. Foi feita dosagem sérica de glicemia e
insulina para avaliação de resistência insulínica. Os capilares foram classificados de
acordo com os seguintes parâmetros: distribuição e tamanho das alças, papila, praias
desertas, edema, forma, fluxo, tortuosidade, hemorragia e microectasias. A resistência
insulínica foi avaliada pelos HOMA IR e QUICKI.
Resultados: A média de idade foi semelhante entre as pacientes 17,4±7,6 e o grupo
controle 18,2±7,7(p=0,59). As alterações capilares estavam presentes em 32(64%)
pacientes e 4 (8%) dos controles com diferença significativa (p

ABSTRACT
“MORPHOLOGIC STUDY OF CAPILLARIES WITH NAILFOLD
CAPILLAROSCOPY IN TURNER SYNDROME”
SIMONE CRISTINA DA SILVA COELHO
ORIENTADORAS: Prof a . Marília Martins Guimarães
Profª Therezinha de Jesus Fernandes
“Abstract” da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Endocrinologia).
Introduction: An increased prevalence of impaired glucose homeostasis is reported in
Turner syndrome (TS). Endothelium disturbance is present in groups with increased
risk for insulin resistance. There are few reports about vascular endothelium in Turner
syndrome.
Aims: We describe the morphology of nailfold capillaries in patients with Turner
syndrome with and without insulin resistance, using videocapillaroscopy and compare
with healthy women controls.
Sample and Methods: Fifty patients and fifty healthy women underwent to
capillaroscopy and insulin and glucose analysis to evaluate insulin resistance.
Capillaries were studied according to the following patterns: loops distribution, loops
length, papilla, avascular fields, edema, form, tortuosity, flow, hemorrhagic extravasion
and microectasy. Insulin resistance was evaluated with HOMA IR and QUICKI.
Results: The mean age was similar (p=0,59) between patients (17,4 ± 7,6) and
controls (18,2±7,7). Capillar abnormalities were present more often in 32 (64%)
patients and 5 (10%) of controls (p

INTRODUÇÃO
A Síndrome de Turner é uma das anomalias cromossômicas mais comuns com
prevalência de 1: 2500 recém-natas do sexo feminino, correspondendo a,
aproximadamente, 1,5 milhões de mulheres em todo o mundo e se caracteriza pela
perda total ou parcial de um cromossoma X (1) . O quadro clínico é evidenciado pela
baixa estatura, infantilismo genital, malformações e estigmas diversos. Os estigmas
mais comuns são: o palato em ogiva, o cúbito valgo e o epicanto (2) . Apesar desses
estigmas, somente 20% das pacientes com Síndrome de Turner são diagnosticadas
na infância e, em alguns casos, a identificação da síndrome só acontece na fase
adulta em mais de 10% das mulheres que apresentam amenorréia ou infertilidade (1) .
A principal causa de mortalidade nessas pacientes é a doença cardiovascular (1,2) .
A incidência de resistência insulínica pode ocorrer em mais de 50% dos casos com
a contribuição de vários fatores como a obesidade, a deficiência de estrogênio e o
tratamento com hormônio de crescimento (1,3) . Esse quadro surge precocemente por
um defeito na captação da glicose e surgimento de hiperinsulinemia com redução na
sensibilidade insulínica, o que poderia explicar uma alta incidência de intolerância à
glicose nesse grupo (3) . A reposição hormonal com estrogênio melhora a sensibilidade
insulínica nessas pacientes.
A resistência insulínica pode ser fator predisponente para o surgimento da
disfunção endotelial ( 4, 5) . A avaliação do endotélio nos grupos com maior risco de
diabetes ou síndrome metabólica tem se tornado importante para a identificação das
pacientes com alteração e possível prevenção no surgimento de doença
aterosclerótica (4) .
Existem diversos métodos para a avaliação do endotélio vascular. A
videocapilaroscopia dinâmica é um método rápido, indolor e não invasivo e permite a

avaliação morfológica e funcional dos capilares ungueais (6) . As alterações
encontradas através deste método tem sugerido a presença de diversas patologias,
tais como: diabetes, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite (
6) .
Há poucas pesquisas sobre o endotélio vascular na Síndrome de Turner. O
presente estudo pretende descrever as alterações no endotélio nessas pacientes com
e sem resistência insulínica, utilizando a videocapilarocopia dinâmica.

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 Aspectos gerais na Síndrome de Turner:
A Síndrome de Turner (ST) é caracterizada pela perda parcial ou total de um
cromossoma sexual (1,7,8) , em algumas ou em todas as células. Em 1930, Otto Ulrich
descreveu pela primeira vez uma menina com 8 anos com baixa estatura, linfedema
em região cervical, mãos e pés, palato em ogiva, cúbito valgo, ptose e baixa
implantação de orelhas (9) . Em 1938, Henry H. Turner descreveu sete mulheres com as
mesmas características fenotípicas e enfatizou a presença de disgenesia gonadal com
o surgimento do epônimo Síndrome de Ulrich- Turner (10) . O diagnóstico da síndrome
foi confirmado somente em 1959 por Ford com a realização do cariótipo (11) . Na
década de 90 foi identificado o gene SHOX, localizado no braço curto do cromossoma
X e foi associado à baixa estatura e às anormalidades esqueléticas na Síndrome de
Turner (12,13) . A ST afeta, aproximadamente, 50 casos em 100000 mulheres
caucasianas (14,15) . Em 40 a 60% dos casos, o cariótipo das pacientes é 45, X. Ocorre
abortamento espontâneo em 7 a 10% e somente 1% dos fetos com esse cariótipo
nascem a termo (16,17) .
O quadro clínico da ST consiste, principalmente, no déficit de crescimento com
baixa estatura final, na falência ovariana e em diversas alterações no fenótipo que
variam em freqüência (7,14). O diagnóstico pode ser feito no período neonatal com a
presença de linfedema de mãos e pés, na infância pela baixa estatura ou na
adolescência pela insuficiência gonadal (18) e é confirmado com a realização do
cariótipo em cultura de linfócitos de células periféricas (19) .
A incidência de puberdade espontânea na ST ocorre em torno de 5 a 10%.
Estudos recentes revelam uma incidência de 20% de pacientes com algum

desenvolvimento puberal (1, 20, 21) . Em 2 a 5% dos casos, ocorre menstruação
espontânea (1, 20, 21) .
A terapia de reposição hormonal (TRH) inicia-se nas pacientes com ST, em torno
de 12 anos de idade (16) . Estudos recentes revelam que a introdução de estrogênio
nessa faixa etária em pacientes que iniciaram precocemente o uso de hormônio de
crescimento (GH) não ocasiona prejuízo na estatura final (22) . Além disso, a idade de
início da TRH mostrou ter influência na qualidade de vida das pacientes (23) .
A morbidade é elevada na ST e está associada a um aumento de três vezes na
mortalidade, em relação à população geral com uma redução na expectativa de vida,
em torno de treze anos (1) . Essas pacientes, portanto, devem ser acompanhadas
desde a infância até a fase adulta (24) . As associações mórbidas mais comuns são:
malformações cardíacas (coarctação de aorta, valva aórtica bicúspide) e renais (rim
em ferradura, duplicação de ureter e outras), hipertensão arterial, hipotireoidismo,
resistência insulínica e diabetes mellitus, alterações hepáticas, osteoporose e doença
celíaca (1,15) . A maior causa de mortalidade nas adultas com ST é a doença
cardiovascular, principalmente, o aneurisma dissecante da aorta (1) .
2.2 Resistência insulínica e diabetes na Síndrome de Turner:
A resistência insulínica pode ser definida como uma resposta reduzida às ações da
insulina nos tecidos alvos, caracterizada pela presença de níveis normais de glicose e
elevados de insulina. Desde os anos 30, já existia a descrição da resistência insulínica
(25) . Nesta década, Himsworth e Kerr introduziram o primeiro procedimento padrão para
o estudo da sensibilidade à insulina in vivo (26) . Os autores realizaram dois testes de
tolerância oral à glicose com e sem injeção de insulina endovenosa e a sensibilidade à
insulina era obtida pela razão entre as áreas sob as curvas glicêmicas dos dois testes.

Em 1960, Yalow e Berson
possibilitando a dosagem da insulina.
(27) desenvolveram o radioimunoensaio (RIA),
Em 1988, Reaven descreveu a Síndrome X, atualmente denominada síndrome
metabólica, que consiste em um conjunto de anormalidades do metabolismo e
cardiovasculares como: hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose ou diabetes
tipo 2 e cujo denominador comum é a resistência insulínica (5,28,29) .
Os critérios adotados para a classificação da síndrome metabólica são os definidos
pela Organização Mundial de Saúde (30) , pelo National Cholesterol Education Program
(NCEP) (31) ou pela Federação Internacional sobre diabetes (IDF) (32) .
A Organização Mundial de Saúde classifica como síndrome metabólica o indivíduo
que possui dois ou mais dos seguintes componentes: intolerância à glicose ou
diabetes e/ou resistência insulínica, pressão arterial elevada(>140x90mmHg),
triglicerídeos plasmáticos elevados (>150mg/dl), HDL colesterol baixo (35mg/dL para
homens e 39mg/dL para mulheres), obesidade central (relação cintura-quadril >0,9
para homens e 0,85 para mulheres e IMC>30Kg/m 2 ), microalbuminúria (excreção
>15µ/min) (30) .
Um grupo de especialistas pertencentes ao NCEP, nos Estados Unidos da
América, definiu a síndrome metabólica pela presença de três ou mais dos seguintes
fatores: hiperglicemia de jejum (>110mg/dL), hipertensão arterial (130x85mmHg), HDL
colesterol baixo ( 102cm em homens
>88cm em mulheres) (31) .
Os critérios atuais estabelecidos pela Federação Internacional sobre diabetes são:
obesidade central com valores de cintura de 94cm para homens e 80cm para
mulheres e 2 ou mais dos seguintes critérios: hipertensão arterial (130x85mmHg) ou
tratamento de hipertensão diagnosticada previamente, HDL colesterol baixo
(

triglicerídeos altos (>150mg/dl), glicemia de jejum de 100mg/dl ou diabetes tipo 2
diagnosticado previamente (32) .
Existem diferentes métodos para avaliação da RI in vivo. O método considerado
padrão ouro é o clamp euglicêmico hiperinsulínêmico (33) , no entanto, sua técnica é
complexa, o que dificulta sua utilização em estudos epidemiológicos. O modelo
alternativo ao clamp para estimar a sensibilidade à insulina é o “minimal model”, que
também é complexo, pois exige a retirada de 30 amostras de sangue em três horas
(34) .
Os métodos indiretos como o “homeostasis model assessment” (HOMA) e o
“quantitative insulin sensitivity check index” (QUICKI) são simples e podem ser
aplicados facilmente aos estudos epidemiológicos. O HOMA foi criado por Mathews e
col (35) e pode ser obtido por um modelo matemático simples, a partir de uma amostra
de glicose e insulina de jejum. A partir dele, são extraídos dois índices: o HOMA-IR
que avalia a sensibilidade à insulina e o HOMA ß que expressa a capacidade
secretora da célula ß. O modelo prediz para uma determinada sensibilidade e
capacidade de secreção da célula ß, uma insulinemia de jejum e uma glicemia de
jejum.
Mathews e col encontraram correlação direta e siginificativa entre a RI avaliada
pelo HOMA e pelo clamp euglicêmico. O HOMA ß apresentou discreta correlação com
o clamp euglicêmico em pessoas não diabéticas. Bonora e cols (36) encontraram forte
correlação entre o HOMA-IR e o clamp hiperinsulinêmico em 115 indivíduos sem
diferenças entre o sexo, obesos e não-obesos, diabéticos e não diabéticos (37) .
O método QUICKI foi descrito em 2000 por Katz (38) como um método simples para
medir a sensibilidade insulínica em humanos. Assim como o HOMA é obtido somente
com a amostra de glicose e insulina de jejum. Nesse estudo inicial, foi observada uma
melhor correlação entre o QUICKI e o clamp hiperinsulinêmico do que entre o clamp e
o “minimum model”. Posteriormente, o QUICKI foi revisado (39,40) com a incorporação
de ácidos graxos livres.

Na Síndrome de Turner diversas alterações no metabolismo dos carboidratos
estão presentes, tais como: intolerância à glicose, hiperinsulinemia e sensibilidade à
insulina reduzida (3) .
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é 2 a 4 vezes mais comum em mulheres com ST
comparado à população geral (34,41) . Um achado na ST é a intolerância aos
carboidratos, com características semelhantes às de diabetes mellitus tipo 2,
ocorrendo, em alguns estudos em cerca de 10-34% (17) podendo, em outros, chegar a
50% das adultas (3,42) . Esta intolerância melhora com o tratamento com hormônios
sexuais ao longo do tempo, devendo ocorrer, em parte, devido aos efeitos destes
esteróides na composição corporal, eixo GH-IGF e pressão arterial (42) .
A resistência insulínica (RI) ocorre precocemente na Síndrome de Turner, mesmo
em pacientes que não fazem uso de hormônio de crescimento (GH) ou de terapia de
reposição hormonal (TRH) (43) . Alguns estudos revelaram que a presença de
resistência insulínica ocorria nessas pacientes, independente, do índice de massa
corpórea (IMC) (41,44) , mesmo com uma maior prevalência de obesidade na ST. A
causa da obesidade nas mulheres com ST é desconhecida, mas pode estar
relacionada com a deficiência de estrogênio. O uso de TRH reduz a massa gorda, a
relação cintura - quadril (RCQ) sem afetar o IMC (17) . O uso de GH, no entanto, tem
sido associado com a piora da resistência insulínica (17) . Bakalov (45) em 2004
comparou três grupos de indivíduos: mulheres com ST, mulheres com hipogonadismo
sem ST e um grupo controle com mulheres saudáveis e constatou que a sensibilidade
à insulina avaliada pelo QUICKI foi menor nas pacientes com ST em relação ao grupo
controle e considerou a deficiência de secreção de insulina como um evento
independente e ligado a haploinssuficiência do cromossoma X, ocasionando um déficit
na função das células ß e uma predisposição ao diabetes mellitus na ST.

2.3 Aspectos anatômicos e funcionais da Microcirculação:
A microcirculação consiste em uma unidade morfológica e funcional do sistema
cardiovascular. Inclui os capilares e as porções terminais das arteríolas e vênulas e
tem como funções a termorregulação, a manutenção do equilíbrio hemodinâmico e o
fornecimento de nutrientes à célula e retirada dos catabólitos resultantes do
metabolismo celular. É composta de pequenos vasos sanguíneos e linfáticos. Deste
modo, a microcirculação está perfeitamente adaptada, tanto anatômica quanto
funcionalmente às exigências metabólicas dos tecidos (46,47) .
A microcirculação apresenta duas grandes funções: a ação loco-regional e a ação
sistêmica. A ação loco-regional visa manutenção do débito sangüíneo para nutrição,
participando das trocas metabólicas entre o sangue e os tecidos. A ação sistêmica tem
uma função termorreguladora e mantém o débito sangüíneo “anastomótico”, realizado
pelas comunicações entre pequenas artérias e pequenas veias e, entre arteríolas e
vênulas (46) .
As comunicações artério-venosas se originam das pequenas artérias terminais, as
quais desviam sangue para as pequenas veias (48) . As pequenas artérias terminais
possuem camada muscular bem desenvolvida com inervação colinérgica e ação
vasodilatadora. A ação vasodilatadora desses vasos é fundamental na
termorregulação e na manutenção da pressão arterial. As pequenas artérias terminais
se ramificam e originam as arteríolas. As arteríolas dão origem às anastomoses
arteriolovenulares (AAV) e as metarteríolas. As metarteríolas originam os capilares
preferenciais e os potenciais.
A Fig 1 ilustra os principais aspectos da microcirculação.

Figura 1-: Representação esquemática da unidade microcirculatória -PA-
pequena artéria; L- vaso linfático; CAV- comunicação artériovenosa; aav-
anastomose arteríolovenular; . Halfoun VLRC, Fernandes TJ, Pires MLE, Braun
E, Cardoso MGT, Bahout GC. Estudos morfológicos e funcionais da
microcirculação da pele no diabetes mellitus (46)
As arteríolas apresentam a camada média bem desenvolvida e essencialmente
formada por músculo liso. Oferecem, portanto, grande resistência à progressão do
fluxo sangüíneo e são responsáveis pelas taxas elevadas da pressão arterial mínima
sistêmica, assim como pela queda abrupta das pressões nos capilares. A inervação
das arteríolas é mediada pela noradrenalina, com predomínio de receptores α com
função vasoconstrictora e responsáveis pela resistência periférica e pela regulação da
pressão com que o sangue chega aos capilares. Isso é fundamental para que ocorram
as trocas metabólicas passivas sem alterar a permeabilidade capilar ou causar lesões
nas células endoteliais (46) .

As metarteríolas não têm revestimento muscular contínuo. Quando os capilares
emergem das metarteríolas surge uma fibra muscular lisa que os circunda e é
denominada de esfíncter pré-capilar (46) . As metarteríolas terminam por desembocar
nas vênulas pericíticas (pré-vênulas) (46) .
A parede capilar é formada por uma camada de células endoteliais envoltas por
uma lâmina basal. O sangue flui por eles de modo permanente, uma vez que não
possuem camada muscular. Por este circuito que comunica a arteríola à vênula
passam, em condições basais, 75% do débito sangüíneo, que na pele é responsável
pela termorregulação sistêmica (46,49) . O restante do fluxo sangüíneo é encaminhado
por outro circuito, o metabólico, cujos capilares são denominados nutricionais ou
potenciais (46) .
Os capilares são formados por ramos aferente, transverso e eferente. Os capilares
têm um diâmetro médio de 5µ , suficiente para permitir que os elementos figurados do
sangue passem enfileirados em seu interior. As hemácias possuem diâmetro médio de
7,3 µ e precisam sofrer uma grande deformação para que possam passar nesses
vasos e, deste modo, podem ser observadas, durante esse processo, utilizando-se
exames como a videocapilaroscopia.
O sangue dos capilares é drenado pelo sistema venoso composto por pré-vênulas,
vênulas e pequenas veias, assegurando o retorno venoso da maior parte das
substâncias facilmente difusíveis.
As vênulas são os vasos de capacitância com parede elástica bem desenvolvida.
As vênulas menores drenam diretamente o sangue dos capilares e dos capilares
preferenciais (46) . Outras com calibre maior são chamadas de vênulas coletoras.
Vênulas com maior calibre apresentam camada média com músculo liso e recebem a
denominação de vênulas musculares. A inervação das vênulas é adrenérgica com
resposta vasoconstrictora menos intensa que à do sistema arterial (46) . O sistema
linfático é formado pelos capilares linfáticos. Sua parede é formada por células
endoteliais, sem membrana basal. Sua função principal é a retirada de

macromoléculas, principalmente as proteínas, extravasadas para o interstício e de
água (46) .
A regulação do fluxo sanguíneo na microcirculação depende de vários fatores, tais
como: capacidade de distensibilidade da parede capilar, a capacidade de
deformabilidade da hemácia, o grau de hidratação e viscosidade plasmática. O sangue
normal apresenta como característica extrema fluidez quando passa pelos capilares.
Em condições fisiológicas isso decorre da capacidade de deformidade dos glóbulos
vermelhos associada ao efeito lubrificante do plasma. Em condições não fisiológicas
como quando ocorre formação de agregados de hemácias essa fluidez pode estar
reduzida (50) .
Os leucócitos desempenham papel importante na regulação da perfusão
microcirculatória. São capazes de aderir às paredes dos vasos e podem causar
obstrução da microcirculação, dificultando o retorno das hemácias (51) .
Nos capilares nutridores, além do tônus basal da musculatura das metarteríolas, o
fluxo também depende da abertura e fechamento do esfíncter pré-capilar, que é
intermitente, instável e, algumas vezes, retrógrado (53) . Esse fenômeno é denominado
vasomotricidade.
Há três mecanismos que regulam a motricidade vascular: centrais, regionais e
locais. A regulação central se dá pelos barorreceptores carotideanos, sistema renina-
angiotensina e pela regulação hormonal e renal da quantidade de sódio e água (46) . A
regulação regional é realizada nas arteríolas, pequenas artérias e metarteríolas
através de receptores alfa-adrenérgicos (46) . A regulação local é realizada pelo
endotélio com a atuação de substâncias por ele produzidas. A principal substância é o
óxido-nítrico derivado do endotélio (e-NO), que tem ação vasodilatadora,
principalmente em resposta à hipóxia. O endotélio exerce importante papel no controle
do tônus vascular, na hemostasia com manutenção da fluidez do sangue e ajuste no
calibres dos vasos sangüíneos ao ambiente hemodinâmico e hormonal (51) .

Funcionalmente, o endotélio é um órgão endócrino ativo, que sintetiza e libera
substâncias vasoativas que modulam tônus, calibre vascular e fluxo sangüíneo em
resposta a estímulos humorais, neurais e mecânicos, se estendendo à regulação da
proliferação e migração das células do músculo liso vascular e adesão de leucócitos
(52) .
Em situações fisiológicas, o endotélio desempenha papel protetor do vaso
sangüíneo. Em certas condições como o exercício físico, há uma elevação do débito
cardíaco, da pressão de perfusão e da força que o sangue exerce sobre a parede
vascular, que é denominada força de cisalhamento ou shear stress. Essa força de
arraste e tensão de cisallhamento (shear stress), leva à liberação de óxido nítrico e
mantém o vaso sangüíneo em estado constante de vasodilatação (49,52) .
Os fatores produzidos pelo endotélio podem ser relaxantes ou constrictores. Os
fatores relaxantes derivados do endotélio são: óxido nítrico (NO), prostaciclina (PGI2),
monóxido de carbono (CO) e vários fatores hiperpolarizantes do endotélio (EDHFs) (52) .
Os fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio (EDHFs) são: ácido
epoxieicosatrienóico, metabólito do ácido araquidônico via P450 e endocanabinóides.
Os fatores constrictores derivados do endotélio são: endotelina (ET1), produtos da
cicloxigenase: endoperóxidos (PGH2) e tromboxano (TXA2), espécies reativas do
oxigênio: ânion superóxido (52) .
A PGI2 é um potente vasodilatador. Provoca relaxamento da musculatura lisa
vascular por ativar adenilato ciclase, aumentando a adenosina monofosfato cíclico
(AMPc) (52) .
Os fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio têm ação vasodilatadora com
aumento na concentração de cálcio intracelular, abertura dos canais de potássio e
hiperpolarização das células endoteliais (51) .
O NO é considerado o mais potente vasodilatador endógeno e, também, um
protetor vascular, inibindo a oxidação, a proliferação e a migração das células lisas
vasculares (51, 52, 53) .

A figura 2 descreve a síntese do NO derivado do endotélio.
ACETILCOLINA
SEROTONINA
TROMBINA
BRADICININA
TENSÃO DE CISALAHAMENTO
Calmodulina Ca ++
NADPH
H4 biopterina
e-NOS
L- arginina L-citrulina
guanilato ciclase
Figura 2: Síntese de óxido nítrico na vasodilatação endotélio dependente:
Etapas na síntese de óxido nítrico pelo endotélio com os co-fatores
essenciais: calmodulina, NADPH (fosfato dinucleotídeo adenina nicotinamida
reduzido), tetrahidropterina (H4 biopterina), cálcio (Ca ++ ), e- NOS ( sintase de
óxido nítrico), GTP ( guanosina trifosfato), GMPc (3,5 guanosina monofosfato
cíclico). O NO é sintetizado por ação de enzimas NO sintase nas células
endoteliais, a partir do aminoácido L-arginina. O efeito vasodilatador do NO
surge quando ele se liga ao grupo heme da enzima guanilato ciclase levando ao
aumento do GMPc e redução do cálcio intracelular resultando no relaxamento
celular.Luz PL e Favorato D, modificado pela autora (54) .
A membrana endotelial possui invaginações denominadas cavéolas. Nas
cavéolas, ocorre a ligação entre a calmodulina e a sintetase do NO (e-NOS)
promovida pelo aumento do Ca ++ intracelular. Há uma quebra da ligação da e-NOS
com a caveolina tornando essa enzima ativa e estimulando a produção de NO (50) . A
isquemia promove abertura do esfíncter pré-capilar com aumento do fluxo sangüíneo e
NO
GTP
r
GMPc
CÉLULA ENDOTELIAL CÉLULA MUSCULAR LISA

da força de cisalhamento. Esse conjunto de eventos leva à liberação de NO e aumento
da dilatação arteriolar (55) .
Os ânions superóxidos agem no sentido oposto liberando substâncias tóxicas
como o peroxinitrito e lesando o endotélio e resultando em disfunção da parede
vascular (51) .
Além disso, em situações de deficiência de L-arginina, H4 biopteridina,
calmodulina ou NADPH pode produzir espécies reativas de oxigênio (EROx). Os
EROx são os mais potentes moduladores da bioatividade do NO. O estresse oxidativo
ocorre quando existe uma maior produção de EROx ou uma menor atividade
antioxidante (56) .
A lesão endotelial nos vasos sangüíneos estimula a produção da endotelina 1
(ET1) que é um potente vasoconstrictor e que , em conjunto com o NO, regula o tônus
vascular e a pressão arterial. O desequilíbrio entre a produção aumentada de ET1 e a
produção diminuída de NO parece estar relacionada com diversos fatores de risco
cardiovasculares como hipercolesterolemia, diabetes e hipertensão arterial (57) .
O tromboxano A2 (TXA2), a serotonina, o ácido araquidônico, a trombina e a
nicotina também são secretados pelo endotélio e têm efeito vasoconstrictor (58) .
A lesão endotelial também ocasiona níveis aumentados das moléculas de adesão
endotelial. As moléculas de adesão endotelial são divididas em três classes, de
acordo com a sua estrutura e função: integrinas, selectinas e a superfamília das
imunoglobulinas. As principais moléculas de adesão do grupo das imunoglobulinas
são: a molécula de adesão intercelular (ICAM) e a molécula de adesão celular
(VCAM). A VCAM e a ICAM têm sido correlacionadas com diversas patologias como
doença arterial coronariana, a hipertensão arterial e o diabetes mellitus (59) .
Os fatores produzidos pelo endotélio podem ser inativados dentro da célula,
difundir-se no sangue ou atravessar a membrana do músculo liso vascular. No
músculo liso vascular podem exercer ação vasodilatadora ou vasoconstrictora,
dependendo dos receptores ativados (51) .

2.4 Videocapilaroscopia:
Existem diversos métodos para a avaliação da microcirculação. As técnicas mais
utilizadas são: a fluoximetria Doppler a laser, a pletismografia, a oximetria tissular, a
tensimetria capilar e a videocapilaroscopia (53) . A videocapilaroscopia é um método
simples, indolor e não invasivo de observação “in vivo” dos capilares da prega
ungueal. Por ser uma técnica não traumática, pode ser repetido diversas vezes,
possibilitando seu uso clínico no acompanhamento da resposta terapêutica (51) . A
visualização direta dos capilares cutâneos com uso de lupa estereoscópica vem sendo
utilizada desde o século XVII (6) . Em 1893, Spalteholz estudou a distribuição dos
capilares da pele com o uso de óleo mineral para torná-la transparente e demonstrou
que os microvasos eram terminais e não se anastomosavam, formando alças com
ramos arteriolar e venular bem distintos. Cada papila da pele era suprida por uma alça
que corria em ângulo reto até a superfície cutânea. Na cutícula, o capilar encontrava-
se paralelo à pele (6,60) .
A capilaroscopia, no entanto, foi realizada pela primeira vez somente no século
passado (6) .
Em 1912, Lombard, usou um microscópio com lâmpada lateral e aplicou uma gota
de óleo e conseguiu distinguir os capilares da derme. O autor indicou, pela primeira
vez, a face dorsal da primeira falange como o local mais adequado para a realização
do exame e observou a distribuição dos capilares paralelos à pele com disposição
regular das alças, facilitando o seu estudo morfológico (61) .
Em 1921, Mayer realizou um estudo dos capilares da criança a partir do
nascimento e descreveu o padrão normal nas várias fases de desenvolvimento. Nesse
estudo, o autor notou que no recém-nato (primeiro e segundo dias de vida), os
capilares surgiam como plexo fino próximo à pele. Este plexo se estendia da região
mais interna para a borda da prega ungueal com distribuição irregular. Os vasos mais

distais eram denominados de capilares terminais e apresentavam forma encurvada,
variando no comprimento e na largura. Os ramos arterial e venoso estavam
diferenciados, sendo o primeiro fino e o segundo discretamente dilatado. A
anastomose foi observada somente no plexo subcapilar.
Na criança com uma semana de vida, os capilares se alongavam e eram
projetados para região entre o plexo e a superfície cutânea com distribuição mais
regular e o surgimento do padrão de alças. Na terceira semana de vida, as alças se
distribuíam regularmente, bem separadas umas das outras e se estendiam para o
interior da papila, com o ramo venoso discretamente tortuoso. Aos seis meses,
assumem o padrão do adulto (6,62) .
No mesmo ano, Weiss notou que com a utilização desse método não era possível
ver a parede do capilar, já que somente o seu conteúdo era visualizado. O autor
denominou esse conteúdo de “corrente sangüínea”. A afirmou ainda que, no indivíduo
normal, o fluxo era contínuo, rápido e regular (63) .
Em 1922, Freelander & Lenhart observaram que a pele fina das crianças facilitava
a visualização dos capilares e que eles se mostravam muito tortuosos nessa faixa
etária (64) .
Brown & Root, em 1927, descreveram o padrão capilar no adulto dispostos em
linha reta ou em forma de grampo com o ramo venoso mais largo e longo e tortuoso
que o arterial (65) .
Leader , em 1932, estudou a morfologia capilar e o fluxo sangüíneo na criança e
definiu o período de desenvolvimento dos microvasos até um ano de idade (6,66) .
Descreveu o capilar normal em forma de grampo, não tortuoso com o ramo venoso
mais largo que o arterial. O fluxo sangüíneo era constante com um capilar contido em
cada papila. O autor não evidenciou plexo e considerou que qualquer tortuosidade na
criança deveria ser considerada anormal. Após esse período, a morfologia do capilar
se manteve constante, podendo alongar-se ou tornar-se mais tortuosa com o aumento
da idade (66) .

Em 1992, Cony e cols descreveram os capilares em 80 crianças normais. As
crianças foram divididas em quatro grupos, considerando-se a faixa etária: 0 a 1 ano (
recém-nato), de 1 a 5 anos ( criança pequena), de 5 a 10 anos (criança grande) e pré-
puberdade e puberdade.
No recém-nato, somente os plexos subpapilares eram visualizados. Aos seis
meses, os vasos se distribuíam como alças curtas, com arcos capilares distantes da
borda dérmica e em número reduzido. Os capilares e os plexos subpapilares
assumem forma de candelabros. Os autores notaram que, na puberdade, as alças se
alongavam e o plexo venoso se tornava menos visível (6,67) .
A capilaroscopia considera o território cutâneo na região periungueal do dedo
como o local de eleição para observação, pois nessa região os capilares se tornam
horizontalizados sendo visíveis em toda a extensão (51,68) . O dedo anular representa o
local de preferência, pois está mais protegido de lesões e traumas e possui um novelo
de capilares bem visualizados à capilaroscopia (51,53) .
A capilaroscopia se desenvolveu, ao longo dos anos, com o surgimento de lupas
mais potentes e as imagens passaram a ser captadas e armazenadas em câmeras e
acopladas em gravadores de vídeo e televisão (69) . Isso permitiu que os dados
pudessem ser analisados repetidamente e fosse obtida a concordância inter e entre
observadores, o que conferiu uma maior confiabilidade à técnica. Posteriormente, os
novos programas de microcomputador proporcionaram um aprimoramento na análise
da morfologia capilar, possibilitaram a realização de medidas de aspectos funcionais
da microcirculação como os segmentos dos vasos e suas áreas, assim como a criação
de algoritmos para a análise da rede de capilares (70, 71, 72) . Esse processo de avaliação
destas variáveis quantitativas em computadores acoplados aos gravadores de vídeo e
à câmera foi denominado videofotometria (70) .
A partir desse momento, surge o processo dinâmico de avaliação da
microcirculação da pele das regiões periungueais das extremidades superior ou
inferior denominado videocapilaroscopia dinâmica (VCD). A VCD permite o uso de

estímulos fisiológicos (calor, frio, isquemia induzida) ou farmacológicos (injeção de
drogas ou contrastes) (71) .
A videocapilaroscopia basal é realizada com o estudo de um capilar de boa
visibilidade e calibre com a gravação da imagem por 1 minuto. O teste de hiperemia
reativa provocada é feito após a gravação da imagem da capilaroscopia basal com o
uso de um manguito conectado a um manômetro de mercúrio, preferencialmente na
falange proximal do 4º quirodáctilo. Após oclusão de 1 minuto, o manguito é
desinsuflado com captura das imagens no computador por 1 minuto e, posterior
análise do incremento com medidas dos segmentos do capilar (53) .
Outros métodos de análise de imagens têm sido associados à VCD. Entre eles,
destacam-se: Adobe Photoshop e Capiflow. Além disso, um novo aparelho
denominado Cytoscan Model E- II permite a visualização dos vasos em qualquer
superfície da pele ou em mucosas, através de uma tecnologia de imagem espectral de
polarização ortogonal (OPS) (73,74,75,76) .
O programa Adobe Photoshop foi utilizado por Brunner et al e fornece uma
quantificação do diâmetro, densidade e permeabilidade capilar (76) .
Abbink et al utilizaram o sistema Capiflow para comparar a reprodutividade da
medida capilaroscópica da velocidade da célula sanguínea capilar na prega ungueal
(74) .
A OPS tem sido usada para a avaliação de medidas como diâmetro, velocidade
das células sanguíneas e densidade capilar (75) .
A técnica para visualização dos capilares vem sendo aprimorada com a
possibilidade de utilização de outras áreas, além da prega ungueal. Isso se tornou
possível com o desenvolvimento de vídeo microscópios flexíveis (73) .

2.5 Endotélio e influências medicamentosas na ST:
O endotélio é o responsável pela manutenção da homeostase vascular. Em
condições fisiológicas mantém o tônus vascular, o fluxo sangüíneo laminar, a fluidez
da membrana plasmática, o equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, a inibição da
proliferação e da migração celulares e o controle da resposta inflamatória (4) .
A disfunção endotelial é definida como uma alteração do relaxamento
vascular por redução dos fatores de vasodilatação derivados do endotélio, com
destaque para o óxido nítrico (4) .
A resistência insulínica está associada ao estresse oxidativo e à produção de
superóxido com vasoconstrição (4) . A resistência insulínica é acompanhada de
hiperinsulinemia e pode predispor à aterosclerose (29) . A insulina, em condições
fisiológicas, promove a liberação de óxido nítrico, porém indivíduos com resistência
insulínica exibem respostas vasodilatadoras diminuídas tanto à infusão de insulina
quanto à de agonistas colinérgicos, sugerindo um bloqueio desse efeito fisiológico (4) .
Arcaro e col realizaram um estudo com indivíduos saudáveis para a avaliação dos
efeitos da insulina sobre a função endotelial e concluíram que a produção excessiva
de insulina plasmática ocasionava uma alteração na vasodilatação endotélio
dependente, enquanto a vasodilatação endotélio independente permaneceu constante
(29) . Isso poderia explicar o mecanismo fisiopatológico da disfunção endotelial
produzida pela resistência insulínica, levando ao quadro de aterosclerose (29,33) .
Shemyankin e col produziram o mesmo efeito utilizando um bloqueador da endotelina
1 em pacientes com resistência insulínica (77) . A obesidade isolada também está
associada com alteração da vasodilatação endotelial dependente, o que é considerado
um fator de risco para doença cardiovascular (78,79,80) .
Na Síndrome de Turner observa-se um risco elevado para o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares (1) . A prevalência de diabetes mellitus tipo 2 é duas a quatro
vezes maior na Síndrome de Turner (1,81) . O diabetes mellitus é um fator de risco bem

estabelecido para doença cardiovascular e é causa de mortalidade em 25% das
pacientes com ST (81) . A obesidade também é mais comum nessa síndrome e
associada à dislipidemia (80) . A obesidade nesse grupo é, predominantemente, central
com aumento da relação cintura- quadril e redução da massa magra (80) .
Ostberg e col compararam 117 pacientes com Síndrome de Turner em uso de
estrogênio com um grupo controle de mulheres normais e outro grupo com mulheres
com falência ovariana precoce em uso de reposição com estrogênio. Foram dosados
os seguintes marcadores metabólicos: adiponectina, interleucina 6, leptina e proteína
C reativa (82) .
O estudo revelou um aumento da proteína C reativa e interleucina 6 nas pacientes
com ST. Essas substâncias estão associadas com aumento da gordura visceral e
tiveram correlação estatisticamente significativa com a circunferência abdominal
diferente do relato de Villela e col que encontraram uma melhor correlação entre a
relação cintura-quadril e disfunção endotelial do que com a circunferência abdominal
(83) . Os valores de leptina e adiponectina se mostraram baixos.
Em 2001, Gravholt realizou estudo com avaliação da densidade capilar, da
composição das fibras musculares e da resistência insulínica pelo HOMA em 10
pacientes com ST comparada a 14 mulheres saudáveis. As pacientes com ST
possuíam RI, aumento no tamanho das fibras musculares tipo IIa em relação ao grupo
controle. Não houve diferença na densidade capilar entre os dois grupos (84) .
Ostberg e col avaliaram a macro e a microcirculação das pacientes com ST. Os
autores encontraram alterações macrovasculares com dilatação arterial e
espessamento da íntima sem disfunção endotelial (85) .
As pacientes com Síndrome de Turner podem apresentar linfedema neonatal e um
dos sinais que pode estar presente na ultrassonografia durante o pré-natal é o higroma
cístico. O fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) induz angiogênese e
linfangiogênese e pode estar correlacionado com o higroma coli, assim como com as

cardiopatias congênitas nas Síndromes de Turner e Noonan. O VEGF-A também está
associado ao aumento da permeabilidade vascular e ao surgimento de edema (86) .
Em 2006, Gravholt e col realizaram um estudo para detectar uma possível
correlação entre a composição corporal na Síndrome de Turner, o metabolismo dos
carboidratos, as adiponectinas, interleucinas 6 e 8, fator de necrose tumoral e as
moléculas de adesão endotelial (87) .
O IMC e a massa gorda foram maiores na ST, em relação ao grupo controle. A
glicemia de jejum estava aumentada na ST, enquanto a insulina basal e o HOMA
apresentavam valores semelhantes ao grupo controle. Os níveis de leptina,
interleucinas 6 e 8 e fator de necrose tumoral estavam elevados na ST, enquanto os
de adiponectina foram similares as do grupo controle. Não houve diferença entre as
pacientes com ST e as do controle quanto à dosagem de VCMA. A ICAM-I apresentou
níveis elevados na Síndrome de Turner. Não houve correlação entre a composição
corporal e os marcadores da função endotelial na ST.
As pacientes com Síndrome de Turner têm sido tratadas com hormônio de
crescimento e o uso deste hormônio pode levar à intolerância à glicose, à resistência
insulínica e ao diabetes mellitus (88,89) . Há controvérsias se a presença de resistência
insulínica seria um fenômeno transitório ou permanente nesse caso (88) . Estudos
recentes, no entanto, demonstraram o desaparecimento da resistência insulínica após
a suspensão do tratamento (89) . Não existem estudos até o momento correlacionando
o uso de GH nessas pacientes com a disfunção do endotélio vascular.
A reposição hormonal com estrogênio e progesterona tem sido indicada nessas
pacientes, em torno de 12 anos (7) . Estudos em mulheres sem ST têm mostrado um
efeito favorável na resistência insulínica, na dislipidemia e na função endotelial, uma
vez que evidências apontam para a existência de receptores de estrogênio nas células
endoteliais, influenciando na vasomotricidade (90,91) . Não existem muitos trabalhos
sobre a influência do uso de estrogênio na função endotelial nas pacientes com ST.
Elsheikh e col estudaram os efeitos da reposição hormonal na função cardiovascular

nas mulheres com ST (92) . Foram avaliadas 20 pacientes com ST em uso de reposição
hormonal e três meses após a retirada da medicação. Houve redução no
espessamento na aorta com o uso da TRH, independente dos níveis de pressão
arterial ou do lipidograma. Essa melhora hemodinâmica é rápida e pode cessar pouco
tempo após a retirada da medicação. Esse efeito produzido pelo estrogênio seria
mediado pela liberação de óxido nítrico com melhora da função endotelial e
vasodilatação (91) .
Chan e col realizaram uma avaliação da função endotelial com pletismografia de
pacientes com Síndrome de Turner em uso de reposição hormonal (93) . Foram
estudadas 7 pacientes em três momentos: 1°) em uso de reposição hormonal, 2°)
após 6 semanas sem o uso de TRH e 3°) 6 semanas após reintrodução da TRH.
Foram infundidas as seguintes substâncias: bradicinina (vasodilatador endotélio
dependente), trinitrato de gliceril (vasodilatador endotélio independente), noradrenalina
(agonista α adrenérgico) e o N G monometil L- arginina- (inibidor da sintetase de óxido
nítrico). Houve uma redução na resposta da bradicinina e do o N G monometil L-
arginina ( endotélio dependente ) quando houve a retirada da medicação e aumento
quando as pacientes retornaram com a TRH. Não houve alteração da noradrenalina e
do trinitrato de gliceril (endotélio independente) em nenhum momento da avaliação.
Esse estudo reforça a hipótese de que a TRH melhoraria a função endotelial nessas
pacientes.
Não existem estudos até o momento sobre a função endotelial na Síndrome de
Turner com o uso da videocapilaroscopia dinâmica.

3. Objetivo:
3.1 Objetivo geral:
Descrever a morfologia dos capilares ungueais nas pacientes com Síndrome de
Turner com o uso da videocapilaroscopia dinâmica, comparando aos controles
saudáveis.
3.2 Objetivos secundários:
Descrever as alterações morfológicas dos capilares nas pacientes e controles
considerando:
1. IMC
2. Dislipidemia
3. HOMA
4. QUICKI .

4. Pacientes e Métodos:
4.1 Desenho de Estudo e Aprovação no Comitê de Ética:
O estudo é descritivo, de delineamento transversal, com protocolo de pesquisa do
estudo submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF e
Faculdade de Medicina / UFRJ (nº 085/06), em 22/06/2006.
4.2 Pacientes e Controles:
Foram incluídas no estudo 50 pacientes com Síndrome de Turner, com o
diagnóstico confirmado pelo cariótipo, acompanhadas nos Ambulatórios de
Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) e do
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) e 50 pessoas do sexo
feminino, com estatura normal e idade pareada com as pacientes.
4.3 METODOLOGIA:
4.3.1 Critérios de inclusão:
Foram incluídas todas as pacientes que concordaram em participar da pesquisa e
que elas ou seus responsáveis legais aceitaram por escrito participar do estudo após
lerem ou ouvirem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) - anexo1.
O grupo-controle foi formado por pessoas do sexo feminino, clinicamente
saudáveis, pareadas para a idade, com estatura normal e que elas ou seus
responsáveis legais aceitaram por escrito participar do estudo após lerem ou ouvirem
o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Nas crianças foi observado, se
estavam entre o 10º e 90º percentil de acordo com o gráfico do NCHS (94) e dentro do
alvo genético.

4.3.2 Critérios de exclusão:
Foram excluídas pacientes e controles que apresentassem:
- Diabetes – considerado quando a glicemia de jejum era maior que 126mg% (95) .
-Hipotireoidismo; - se apresentassem alteração de TSH e/ou hormônio tireoidianos
e/ou presença de anticorpos antireoidianos.
- Hepatopatia clinicamente evidente (icterícia, telangectasias,hepatomegalia) ou
alteração enzimática com valores aumentados até 1,5 vezes em relação ao normal (96) .
- Insuficiência arterial periférica (clinicamente detectável) observada pela palpação
das artérias de membros superiores e inferiores.
- Insuficiência renal; quando creatinina maior que 1,5mg%.
- Lesões dermatológicas ou processos inflamatórios nas mãos;
- Uso de substâncias vasoativas ou que interfiram na hemorrologia;
- Anemia ou desidratação clinicamente detectável, através de mucosas
hipocoradas e taquicardia;
- Hipertensão arterial;
- Má visualização dos capilares;
- Tabagismo.
- Gestantes.
4.3.3 Avaliação clínica:
Foi realizada revisão histórica dos prontuários e anamnese das pacientes para
obtenção dos seguintes dados: idade, tabagismo, história familiar de diabetes,
ocorrência de linfedema neonatal, idade de desenvolvimento de características
puberais, puberdade espontânea, cariótipo e uso de medicações (GH, reposição com
estrogênio e progesterona). Esses dados estão contidos na ficha clínica padronizada
(anexo 2).

O cariótipo foi classificado em 3 grupos: Monossomia (45, X), Mosaico (45,
X/46,XX) e outros (sendo considerados outros mosaicos, diversas linhagens
cromossômicas diferentes do mosaico e alterações estruturais do X).
O exame clínico constou dos seguintes dados registrados em ficha padronizada
(anexo 2): medida de peso (obtido com a paciente vestida, com roupas leves , em
balança Fillizola, anotado em Kg), altura (obtida com a paciente, descalça, ereta, em
estadiômetro, marca Tonelli e anotada em cm) , pressão arterial (foi realizada no
antebraço de ambos os membros superiores, em posição sentada com
esfignomanômetro aneróide e estetoscópio, anotada em mmHg, sendo considerado
normal o valor de 130X85 mmHg para adultos (97) e os valores normais para crianças
são obtidos em tabelas, de acordo com a idade e percentis de altura para ambos os
sexos (98) , avaliação de linfedema e do desenvolvimento puberal pelos critérios de
Tanner (99) .
As pacientes foram agrupadas em pós menarca (grupo 1) púberes (grupo 2) com
presença de mama sem menarca e grupo 3 impúberes (ausência de características
sexuais).
O IMC na faixa etária inferior a 20 anos, foi considerado normal (percentil de 5 à
85), sobrepeso de 85 a 95 , obesa acima do percentil 95 e baixo peso percentil inferior
à 5 (100) . Para as adultas foram considerados os valores 18 a 24,9, como normal, 25-
29,9, sobrepeso e acima de 30 obeso, sendo o baixo peso considerado abaixo de 18
(101) .
Foi perguntada a altura dos pais do grupo controle e, se presentes, foram medidos,
conforme descrição acima.
O exame vascular foi feito pela avaliação da cor da pele, temperatura cutânea e
palpação das artérias de membros superiores e inferiores.
A temperatura da pele dos quirodáctilos examinados foi medida no início do
exame capilaroscópico por termômetro digital marca GUL term 180, sendo aceita
como normal a variação de 36,5 a 37 º C (102) .

4.3.4 Avaliação laboratorial:
Os pacientes foram submetidos à punção venosa e foram colhidos 15ml de sangue
para a realização dos seguintes exames: glicemia plasmática, colesterol total (CT),
LDL-colesterol (LDL-c), HDL-colesterol (HDL-c), triglicerídeos (TG) e insulinemia basal.
As amostras para medida de glicemia, CT, LDL-c, HDL-c, TG e insulina foram
coletadas em tubo seco.
O sangue para a dosagem de insulina foi transportado imediatamente,
centrifugado durante 15 minutos, com rotação de 3000rpm. O plasma foi separado e
transferido para tubo específico e armazenado em freezer a – 70°C.
A glicose plasmática foi dosada pelo método enzimático, com limites de referência
entre 70-99mg/dL.
A dosagem de insulina basal foi feita em kit de eletroquimioluminescência com
duplo anticorpo, específico para insulina humana da Roche®, com coeficiente intra-
ensaio de 1,5 % e inter- ensaio de 4,9%. Reação cruzada com pró- insulina

O ponto de corte do QUICKI foi considerado 0,47 (42,103) .
O perfil lipídico foi avaliado com a dosagem de CT, TG e HDL-c com método
enzimático, no aparelho Dimension® da Dade Bering. Os resultados foram fornecidos
em mg/dl. O LDL-c foi obtido pela fórmula de Friedewald: LDL= CT-(TG/5+HDL).
Os valores de normalidade para as adultas e a faixa etária pediátrica obedecem
aos critérios estabelecidos pelo NCEP (31,104) com valores anormais considerados na
coluna de valores desejáveis e estão descritos nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1: Valores de referência de lipídeos entre 2 e 19 anos :
Lípides Idade
(anos)
Valores (mg/dl)
Desejáveis limítrofes aumentados
CT

Variável
lipídica
4.3.5 Avaliação morfológica dos capilares ungueais com a
videocapilaroscopia dinâmica:
As participantes que preencheram os critérios foram orientadas a seguirem as
seguintes condições durante 20 dias: (1) não lesarem as cutículas dos quirodáctilos e
não pintarem as unhas no prazo de 20 dias anteriores ao exame; (2) não fumarem no
período de 48 horas anteriores ao exame; (3) não ingerir líquidos contendo cafeína
(chá, café, mate, guaraná, chocolate, refrigerantes) no dia do exame; (4) evitar o
manuseio de tintas, detergentes, corantes, solventes pelo menos 2 dias antes do
exame; (5) suspender qualquer tipo de medicação em uso por um período mínimo de
72 horas anteriores ao exame. A seguir foram coletados 15 ml de sangue, após 12
horas de jejum.
Antes do início do exame, as mãos foram lavadas com água e sabão comum. Em
seguida, foi realizada a medida da temperatura da pele dos quirodáctilos, que foi
aferida com um termômetro cutâneo da marca Gul term 180, colocado a um
centímetro proximal da prega ungueal da falange distal, considerando normal a
temperatura entre 36,5 e 37ºC.
Ótimos Limítrofes Limítrofes
altos
CT

As mãos foram examinadas para observar alterações tróficas na pele e nas unhas,
bem como o aspecto das cutículas. As pacientes que apresentaram lesões
macrocópicas, relacionadas ao trauma das mãos foram remarcadas para semana
seguinte. Nos casos em que a camada córnea estava espessada, houve prescrição de
emolientes e retorno em uma semana para a realização do exame.
O exame foi realizado na parte da manhã em sala climatizada com temperatura
ambiente controlada, variando entre 25 e 30ºC aferida com termômetro Inco Term (53) .
A participante permaneceu sentada em uma cadeira. Após repouso suficiente para
aclimatação e relaxamento psicológico (10-30 minutos) com a mão não dominante
situada na altura do coração, o braço foi levemente curvado no cotovelo. Nesta
posição, foi aferida a pressão braquial no braço contralateral ao que foi realizada a
videocapilaroscopia, usando o método auscultatório padrão.
No quirodáctilo a ser examinado foi aplicado álcool etílico a 90% e, em seguida,
óleo secante na prega ungueal para tornar a pele transparente.
As pregas ungueais dos 2º, 3º, 4º e 5º quirodáctilos de ambas as mãos foram
examinadas individualmente. A gravação da imagem foi feita preferencialmente, no
4ºdedo, na mão não dominante.
Os dedos quando examinados foram fixados em massa de modelar da marca
Corfix, sem pressão.
Os capilares foram visualizados por dois observadores concomitantemente e a
concordância entre os dois examinadores foi exigida para preenchimento da ficha
morfológica (anexo 3). Foi utilizado o microscópio estereoscópico marca Leica MZFLIII
(Wetzar, Alemanha), equipado com lentes objetivas para aumentos de 10 a 100 vezes,
com epi-iluminação por um feixe de fibra óptica 45º ( conjunto Leica GLS 100), dotado
de luz polarizada e lâmpada de vapor de mercúrio com 100w de potência, usado para
a avaliação dos parâmetros qualitativos no estudo funcional dos capilares. A imagem
obtida foi captada pela videocâmera de filmagem marca CCD, Kocon, modelo KCC-
31OND (Japão) e transferida para um monitor de TV colorido, da marca Sony 21”,

modelo KV 1450B . As imagens foram captadas simultaneamente e armazenadas
em um computador padrão IBM-PC Pentium 2, 16 NB RAM, placa de vídeo com 1 MB,
monitor SVGA color HD com 500 Mb livres, Windows 2000 NT. Foi usado o software
Studio 8 para captura.
A morfologia dos capilares foi obtida utilizando os aumentos de 0,8 a 10X do
microscópio e avaliou os seguintes parâmetros: a forma e distribuição das alças (em
paliçada ou desordenada), o tamanho das alças (curtas ou longas), a papila (normal,
alargada ou retificada), o fluxo (contínuo, granuloso, rápido ou lento), a forma dos
capilares (normais, ectasiados ou ramificado) , a presença ou ausência de: edema,
praias desertas, tortuosidade, extravasamento hemorrágico ou microectasias. As
seguintes características morfológicas dos capilares são consideradas como normal:
presença de alças em paliçada, papila normal, alças longas, fluxo contínuo, capilares
com forma normal e ausência de edema, praias desertas, tortuosidade,
extravasamento hemorrágico ou microectasias.
Os capilares normais têm a forma de grampo (paliçada), no qual o ramo aferente é
retilíneo, enquanto o ramo eferente apresenta certo grau de tortuosidade (57,105) . O
número normal é de, aproximadamente, 13 alças capilares por milímetro ou leito
ungueal. O padrão em paliçada pode ser observado na figura 3.
Figura 3: Padrão normal dos capilares ungueais.
As alças capilares normais são longas. Em pacientes com edema as alças podem
ser curtas (6). O edema representa uma imagem de névoa localizada ou generalizada

que dificulta a visualização dos contornos das alças capilares (6,105) . As imagens de
alças curtas e edema podem ser observadas na Figura 4.
Figura 4: Alça curta e edema
As alças capilares estão contidas em papilas. No exame de padrão normal cada
papila contém uma alça (105) . Em pacientes com edema a papila pode estar retificada
ou alargada (105) .
A redução do número de alças é sempre patológico (menos de nove alças por
milímetro) e considera-se praia deserta quando existem menos de duas alças em um
território de menos de um milímetro (105) . Essa alteração pode estar presente em
patologias como esclerodermia ou dermatomiosite (105) . A praia deserta pode ser
observada na figura 5.
Figura 5: Praias desertas
Os capilares normais apresentam forma retilínea e diâmetro normal, em torno de
50 micrômetros. Em algumas patologias com esclerodermia e dermatomiosite as alças

podem estar ramificadas ou dilatadas (ectasiadas) (105) . Os capilares ramificados e
ectasiados podem ser observados nas figuras 6 e 7, respectivamente.
Figura 6: Capilares ramificados
Figura 7: Capilares ectasiados
A tortuosidade pode ser definida como a presença de movimento espiralado no
ramo capilar (6, 105) . A tortuosidade pode ser observada na figura 8.

Figura 8: Tortuosidade
O surgimento de imagens anormais pericapilares vermelhas caracterizam a
hemorragia (105) . A hemorragia pode ser observada na figura 9.
Figura 9: Hemorragia

4.4 Tratamento de dados:
Foi calculado o IMC utilizando a fórmula peso (Kg)/altura(m 2 ). As pacientes e
controles foram agrupados por faixa etária, pelo IMC e puberdade.
As pacientes foram agrupadas pelo cariótipo; pela ocorrência de linfedema
neonatal e presença de linfedema ao exame clínico; pela utilização de medicação, em
grupo que utilizava GH isoladamente, estrogênio e progesterona e sem medicação. O
grupo controle foi agrupado com uso anticoncepcional e sem.
As pacientes e controles foram agrupadas pelos valores do HOMA IR, QUICKI ,
presença de resistência insulínica e valores dos lipídeos.
Foram descritas as alterações observadas à capilaroscopia e pacientes e controles
foram agrupadas pelo exame normal ou alterado e quando alterado pela freqüência
das alterações.
Os dados foram armazenados em banco de dados no programa Excel 2003 e as
variáveis foram avaliadas 2 a 2 com o programa Epiinfo 3,2,2.
Foram calculadas as frequências absoluta e relativas das variáveis categóricas e a
média e desvio padrão das variáveis numéricas. Foram utilizados os testes ANOVA,
Fisher , Kruskal Wallis e Quiquadrado.
Foram comparadas:
As alterações morfológicas dos capilares entre as pacientes e as controles.
A ocorrência de resistência insulínica entre os dois grupos.
A ocorrência de dislipidemia entre os dois grupos.
A resistência insulínica e as alterações dos capilares.
O nível de significância aceito foi p

5.RESULTADOS
Foram avaliadas 50 pacientes com Síndrome de Turner e 49 controles do sexo
feminino. A média de idade das pacientes foi de 17,4±7,6 e do grupo controle foi de
18,2±7,7 semelhantes (p=0,59) entre os dois grupos, pelo ANOVA.
Os dados originais das pacientes e controles se encontram nos anexos
4,5,6,7,8,9,10.
Vinte e seis (52%) das pacientes apresentaram monossomia, 8 (16%) mosaico e
16 (32%) apresentaram outros tipos de cariótipo.Vide Tabela 3.
Tabela n° 3 – Distribuição dos Cariótipos:
Cariótipo Freqüência
Monossomia (45,X) 26(52%)
Mosaico (45,X/46,XX) 8(16%)
Outros
45, X/46XY
45, X/46XX/47XXX
46, XiXq
45,X/46,XX+r
45,X/46,X(delXp)
2(4%)
1(2%)
9(18%)
2(4%)
2(4%)
Total 50(100%)
Cinco (10%) pacientes apresentaram linfedema neonatal e sem ocorrência desta
doença no grupo controle. Ao exame clínico, observamos linfedema em 3 (6%) das
pacientes e não havia essa alteração no grupo controle. Dezessete (34%) pacientes e
10 (20%) controles relatavam história familiar para diabetes, a capilaroscopia estava

alterada em 11 (22%) pacientes e em 2 (4%) controles, nas que apresentavam este
parentesco. Vinte e uma (42%) pacientes e 2(4%) dos controles possuíam exame
alterado sem história familiar para diabetes. Os grupos eram semelhantes (p=0,05)
pelo teste Quiquadrado,considerando o desenvolvimento puberal. No grupo com ST, 6
(12%) apresentaram puberdade espontânea e todas se mantinham com ciclos
menstruais regulares. Uma paciente (n o 49) não apresentou menarca por ter sido
histerectomizada, mas apresentava pleno desenvolvimento sexual, estando
classificada entre o grupo pós menarca. Os dados podem ser vistos na Tabela n o 4.
Tabela n o 4 – Distribuição das pacientes e controles pelo desenvolvimento
puberal:
Desenvolvimento
Puberal
Pacientes
n=50
Controles
n=49
Total P valor
Impúbere 15(30%) 12(24,5%) 27(27,3%) 0,27
Púbere 6(12%) 9(18,4%) 15(15,2%) 0,19
Pós-menarca 29(58%) 28(57,1%) 57(57,6%) 0,46
Total 50(100%) 49(100%) 50(100%)
Em relação ao IMC, os resultados encontram-se na Tabela n o 5. Encontrou-se
diferença significativa entre pacientes e controles obesas (p=0,02), sendo semelhantes
o IMC entre pacientes e controles nos demais subgrupos.

Tabela n o 5 – Perfil do IMC nas pacientes e grupo controle:
IMC Pacientes Controles Total P valor
Normal 32(64%) 38(77,6%) 70(70,7%) 0,07
Sobrepeso 6(12%) 7(14%) 13(13%) 0,37
Obesa 7(14%) 1(2%) 8(8%) 0,03
Baixo peso 5(10%) 3(6%) 8(8%) 0,36
Total 50(100%) 49(100%) 100(100%)
Em relação aos níveis de lipídeos 26 (52%) pacientes apresentaram dislipidemia
versus 19 (38%) controles, não sendo significante pelo teste de Fisher (p=0,15) a
ocorrência de dislipidemia entre os dois grupos. Quinze (30%) pacientes e 10(20%)
controles apresentaram aumento de colesterol total, o LDL-c e os triglicerídeos
estavam aumentados em 19(38%) pacientes e em 11(22%) controles e 3(6%)
pacientes e em 3 (6%) controles, respectivamente. Duas (4%) pacientes e 3 (6%)
controles possuíam HDL baixo.
Na Tabela n o 6 estão os valores médios dos lipídeos nas pacientes e controles e as
diferenças estatísticas encontradas pelo ANOVA.

Colesterol
(mg/dL)
Tabela n o 6 - Média (X), mediana, desvio padrão (DP), valor mínimo (Vmin) e valor
máximo (Vmax) de Colesterol, HDL, LDL e triglicerídeos nas pacientes e
controles:
Pacientes
N=50
Controles
N=49
Média Mediana DP Vmin Vmax Média Mediana DP Vmin Vmax P
valor
168,74 167,5 32.6 101 288 159,4 158 29.3 90 142 0,12
HDLc 55,3 53,0 12,2 28 93 52,5 54 12,3 31 99 0,22
LDLc 95,0 94,0 23,7 45 152 91,9 90 21,2 45 161 0,44
Triglicerídeos 76,0 76,0 26,7 22 147 73,8 69 26,7 27 151 0,82
Todas as pacientes e controles apresentavam níveis de glicemia de jejum normal.
Os valores de HOMA IR estavam normais em todas a pacientes e 1 controle (n o 29)
apresentava valor elevado. O QUICKI, encontrava-se aumentado em 1 paciente com
Síndrome de Turner (n°10). Os valores foram diferentes, tanto pelo HOMA (p=0,0012)
quanto pelo QUICKI (p=0,0015) pelo Teste de Kruskal Wallis entre as pacientes e
controles. Vide Tabela n o 7.

Tabela n o 7. – Média (X), mediana, desvio padrão (DP), valor mínimo (Vmin) e
valor máximo (Vmax) de HOMA IR e Quicki nas pacientes e controles:
Pacientes
N=50
Controles
N=49
Média Mediana DP Vmin Vmax Média Mediana DP Vmin Vmax
P valor
HOMA IR 1,28 1,17 0,64 0,12 2,9 1,79 1,72 0,85 0,52 5,22 0,0017
QUICK 0,38 0,37 0,04 0,32 0,59 0,35 0,35 0,03 0,30 0,45 0,0019
Quanto aos capilares, 18(36%) pacientes e 45(90%) controles apresentavam todos
os parâmetros normais e 32(64%) pacientes e 4(8%) dos controles apresentavam
alterações, sendo os grupos considerados diferentes pelo Teste exato de
Fischer(0,00000001). A alteração mais encontrada foi edema e estava presente em
21(42%) das pacientes com ST em 4(8%) do grupo controle com diferença significativa
(p=0,0004). A papila retificada apresentou-se com freqüência de 13 (26%) nas
pacientes com ST e 2(4%) no grupo controle, sendo significante. (p=0,001) a diferença
entre os grupos. As demais alterações encontram-se na tabela n°8, sendo
encontradas diferenças entre os dois grupos nos fluxos rápido (p=0,03) e granuloso
(p=0,02).

Tabela n o 8 – Freqüência das alterações da morfologia:
Alterações Pacientes Controles Total P valor
Alças Desordenadas 1(2%) 0(0%) 1(1%) 0,5
Fluxo Granuloso 5(10%) 0(0%) 5(5%) 0,02
Fluxo lento 6(12%) 1(2%) 7(7%) 0,05
Fluxo rápido 7(14%) 1(2%) 8(8%) 0,03
Papila Retificada 13(26%) 2(4%) 15(15%) 0,001
Papila Alargada 4(8%) 1(2%) 5(5,1%) 0,18
Capilar ramificado 3(6%) 0(0%) 3(3%) 0,12
Capilar ectasiado 3(6%) 0(0%) 3(3%) 0,12
Edema 21(42%) 4(8,2%) 25(25,3%) 0,0004
Tortuosidade 5(10%) 0(0%) 5(5%) 0,029
Hemorragia 1(2%) 0(0%) 1(2%) 0,5
A microectasia não ocorreu em nenhum dos 2 grupos.
Considerando a história familiar de diabetes e a presença ou não de alterações
entre os grupos de pacientes e controles estes podem ser vistos na Tabela n o 9.

Tabela n o 9. Pacientes e controles com alterações videocapilaroscópicas e
história familiar de Diabetes:
História familiar
de DM
Pacientes Controles
Normais VCA Normais VCA
Positiva 6(35,3%) 11(64,7%) 8(80%) 2(20%)
Negativa 12(36,4%) 21(63,6%) 37(92,5%) 2(20%)
Total 18(36%) 32(64%) 45(90%) 4(8%)
A distribuição das alterações na videocapilaroscopia, de acordo com a história
familiar de diabetes está descrita na Tabela n°10. A papila retificada e o fluxo rápido
foram observados com maior freqüência em pacientes sem história familiar de
diabetes. A tortuosidade estava presente em maior número nas pacientes com este
parentesco. O grupo controle não apresentou diferença nas freqüências.

Tabela n° 10: Distribuição das alterações na videocapilaroscopia , de acordo
com a história familiar de diabetes:
Pacientes
N=50
Controles
n=49
Alterações HFDM2 Sem HFDM2 HFDM2 Sem HFDM2
Praias desertas 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%)
Alças desordenadas 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Fluxo granuloso 2 (4%) 3(6%) 0 (0%) 0 (0%)
Fluxo lento 5 (10%) 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%)
Fluxo rápido 1 (2%) 6 (12%) 0 (0%) 1 (2%)
Papilla retificada 2 (4%) 11 (22%) 1 (2%) 1 (2%)
Papila alargada 2 (4%) 2 (4%) 1 (2%) 0 (0%)
Capilar ramificado 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%)
Capilar ectasiado 1 (2%) 2 (4%) 0 (0%) 0 (0%)
Edema 9 (18%) 12 (24%) 2 (4%) 2 (4%)
Tortuosidade 4 (8%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%)
Hemorragia 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%)
Considerando o linfedema. 5(10%) das pacientes apresentaram linfedema neonatal,
sendo que 2 apresentavam exame normal e 3 com exame alterado. Dentre estas 3,
três permaneceram com linfedema e à capilaroscopia foram encontradas as seguintes
alterações: (ambas com edema, uma com papila retificada e a outra com papila
alargada, tortuosidade e fluxo lento, sendo a primeira impúbere e fazendo uso de GH e
a segunda apresentado puberdade espontânea), a terceira paciente (impúbere)
apresentava capilar ectasiado, tortuosidade e hemorragia.

A distribuição das alterações por idade encontram-se na tabela n°11, observando-se
que nos controles as alterações só foram encontradas no subgrupo pós-menarca,
enquanto na ST foi encontrada em todas as faixas etárias.
Tabela n o 11- Distribuição das alterações capilares por faixa etária:
Idade (anos)
Pacientes
n=50
Controles
n=49
Normais VCA Normais VCA
6-9 3(16,7%) 5(15,6%) 7(15,6%) 0(0%)
10-14 5(27,8%) 7(21,9%) 13(28,9%) 0(0%)
15-19 5(27,8%) 8(25%) 13(28,9%) 2(40%)
20-24 3(16,7%) 4(12,5%) 3(6,7%) 1(20%)
25-29 0(0%) 6(18,8%) 6(13,3%) 0(0%)
30-34 2(11,1%) 1(3,1%) 2(4,4%) 0(%)
>35 0(0%) 1(3,1%) 1(2,2%) 1(20%)
Total 18(100%) 32(100%) 45(100%) 5(100%)
A distribuição das pacientes e controles por puberdade e alterações capilares podem
ser observadas na tabela n° 12.

Tabela n° 12: Distribuição dos grupos quanto à classificação de puberdade e
alterações na capilaroscopia:
Desenvolvimento
Pacientes
N=50
Controles
N=49
puberal Normais VCA Normais VCA
Impúbere 4(22,2%) 11(34,4%) 12(26,7%) 0(0%)
Púbere 5(27,8%) 1(3,1%) 9(18,2%) 0(0%)
Pós-menarca 9(50%) 20(62,5%) 24(55,1%) 4(100%)
Total 18(100%) 32(100%) 45(100%) 4(100%)
Quanto ao uso de medicações e alterações capilaroscópicas ocorreu um
predomínio de alterações nas pacientes em uso de reposição hormonal com
estrogênio e progesterona (62,5%). Entre as pacientes em uso de GH foi encontrada
uma freqüência de 67% de exames alterados. Vide anexo n°12. Treze pessoas do
grupo controle faziam uso de anticoncepcional e somente 1(2%) apresentaram
alterações à videocapilaroscopia. Vide anexo n°12.
As alterações à videocapilaroscopia considerando o IMC estão na Tabela 13.

Tabela n°13: Distribuição das alterações quanto ao IMC:
Peso
Pacientes
n=50
Controles
n=49
Normais VCA Normais VCA
Baixo 0(0%) 5(100%) 3(100%) 0(0%)
Normal 14(43,8%) 18(56,3%) 34(87,2%) 4(12,8%)
Sobrepeso 0(0%) 6(100%) 7(15,6%) 0(0%)
Obeso 4(57,1%) 3(42,9%) 1(2,2%) 0(0%)
Total 18(100%) 32(100%) 45(100%) 4(100%)
A distribuição das alterações morfológicas quanto aos lipídeos estão descritas nas
Tabelas 14 e 15.
Tabela n°14: Distribuição das alterações quanto aos lipídeos:
Lipídeos
Pacientes
n=50
Controles
n=49
Normais VCA Normais VCA
Colesterol Alto 3(16.7%) 12(37,5%) 10(22%) 0(0%)
HDLc baixo 1(5,7%) 1(3,1%) 3(6,7%) 0(0%)
LDLc Alto 15(46,9%) 4(22,2%) 9(20%) 2(40%)
Triglicerídeos 1(5,6%) 2(6,3%) 3(6,7%) 0(0%)
Dislipidemia 6(33,3%) 20(62,5%) 2(40%) 18(40%)

Tabela n° 15 – Dislipidemia e alterações capilares entre a Síndrome de Turner e
controle:
Alterações
Pacientes
n=50
Controles
n=49
Sem Com Sem Com
Alças Desordenadas 0(0%) 1(100%) 0(0%) 0(0%)
Fluxo Granuloso 2(40%) 3(60%) 0(0%) 0(0%)
Fluxo lento 3(50%) 3(50%) 0(0%) 1(100%)
Fluxo rápido 3(42,9%) 4(57,1%) 0(0%) 1(100%)
Papila Retificada 2(15,4%) 11(84,6%) 1(50%) 1(50%)
Papila Alargada 3(75%) 1(25%) 1(50%) 0(0%)
Capilar ramificado 3(66,6%) 1(33.3%) 1(100%) 0(0%)
Capilar ectasiado 2(66,6%) 1(33,3%) 0(0%) 0(0%)
Edema 9(18%) 12(24%) 4(8%) 0(0%)
Tortuosidade 2(40%) 3(60%) 0(0%) 0(0%)
Hemorragia 0(0%) 1(2%) 0(0%) 0(0%)
A paciente com QUICKI alterado apresentou fluxo rápido e a participante do grupo
controle com HOMA IR alterado apresentou a videocapilaroscopia normal.
Em relação ao uso de medicações houve uma maior freqüência de edema e papila
retificada nas pacientes em uso de estrogênio e progesterona. Vide anexo n°13.
Onze (22%) pacientes apresentaram somente uma alteração, 9 (18%)
apresentaram duas , 7(14%) três, 4(8%) apresentaram quatro e uma (2%) cinco. A
concomitância de alterações está descrita no Anexo 11. No grupo controle, quatro
apresentavam mais de uma alteração: 3(6%) com duas alterações, 1(2%) com três.
Nas 3 pessoas com 2 alterações, todas apresentavam edema associado à papila

etificada , à papila alargada e ao fluxo lento. A participante com 3 alterações possuía
papila retificada, edema e fluxo lento.

6.DISCUSSÃO
O estudo dos capilares ungueais pode identificar precocemente alterações no
endotélio vascular e a videocapilaroscopia é um método simples e não-invasivo para
avaliação desses vasos. Não foram encontrados estudos prévios avaliando o endotélio
vascular na Síndrome de Turner utilizando a videocapilaroscopia. Comparamos nosso
estudo na Síndrome de Turner aos resultados encontrados em um grupo pessoas do
sexo feminino saudáveis e com estudos prévios em pacientes diabéticos ou com
doenças reumatológicas como o lupus eritematoso sistêmico, que utilizaram a técnica
de viedocapilaroscopia (106,107) .
As alterações videocapilaroscópicas foram encontradas de maneira mais
prevalente nas pacientes com Síndrome de Turner do que no grupo controle.
Considerando a história familiar, encontramos tortuosidade em maior número nas
pacientes do que nos controles com este parentesco. A relação entre história familiar
de diabetes mellitus e alterações na videocapilaroscopia, já havia sido descrita por
Moura e cols (108) , que sugere que a história familiar positiva poderia estar relacionada
à disfunção endotelial. Alterações dinâmicas da videocapilaroscópicas em parentes
em primeiro grau de pacientes diabéticos também foi encontrada por Caballero e cols,
estes apresentavam síndrome metabólica porém sem intolerância à glicose (109) .
Nenhum desses estudos avaliou a morfologia capilar dos parentes de diabéticos.
Quanto ao IMC, o número de pacientes em cada grupo foi reduzido , o que tornou
difícil a sua interpretação, entretanto no grupo controle somente pessoas de peso
normal tiveram alterações, o que sugere que o IMC não teria papel determinante no
surgimento dessas alterações.
A dislipidemia, no entanto, esteve presente tanto nas pacientes com ST quanto no
grupo controle. Os dois grupos tiveram distribuição semelhante, tanto quanto aos
níveis médios de colesterol total quanto às frações. A videocapilaroscopia alterada foi
mais prevalente nas pacientes, podendo haver uma contribuição da síndrome ou fator
desconhecido, já que na ST há maior prevalência de alterações cardiovasculares que
a população em geral (3) .
Em nosso estudo as alterações capilaroscópicas não estiveram associadas à
resistência insulínica pelo HOMA e alguns autores acham que existe uma alteração
precoce na sensibilidade insulínica e que o HOMA não seria o melhor preditor para
avaliar resistência insulínica na ST (44) . Levando-se em consideração que o nosso
estudo foi realizado com pacientes jovens é possível que a alteração no metabolismo
glicídico e a resistência insulínica venham a se manifestar posteriormente. Além disso,
anteriormente foi feito um estudo utilizando um método direto o Kitt, para avaliar a

sensibilidade insulínica, nas mesmas pacientes adultas do presente estudo em uso de
reposição hormonal comparadas a um grupo controle saudável, sendo observado
redução significativa na sensibilidade à insulina (37) . Uma participante do grupo
controle apresentou o HOMA elevado, sem possuir os prováveis riscos para
resistência insulínica (obesidade, hipertensão e dislipidemia), para a qual não
sabemos explicar o motivo do valor do HOMA. Este valor provavelmente alterou os
valores mediano e da média, que se tornou mais alto no grupo controle.
A capilaroscopia permite a visualização dos capilares, embora nenhuma alteração
nesses vasos possa ser considerada patognomônica de determinada doença. O
padrão de alças em paliçada é considerado normal (61,65,66,110,111) . A maioria das
pacientes e todo o grupo controle apresentaram essa distribuição de alças.
O edema foi a alteração mais comum nas pacientes e no grupo controle. Todas as
pessoas do grupo controle com exame alterado apresentaram edema. O aparecimento
de edema pode estar relacionado a trauma, especialmente em crianças pela forma de
socialização infantil existente nos trópicos (112) ou a ocorrência de onicofagia (66) . No
entanto, isso não é específico e ele também é relatado em outras doenças como
diabetes (113) . Em nosso estudo, o edema apareceu em todas as faixas etárias e
nenhuma paciente ou controle apresentava trauma prévio. Os traumatismos são mais
comuns em crianças, mas nem sempre elas sabem relatar corretamente esse evento,
enquanto adolescentes e adultas possuem um relato confiável sobre traumas prévios.
As mãos e os dedos foram examinados antes da capilaroscopia e nenhuma das
pacientes ou controles apresentava sinais de trauma.
O edema foi a alteração mais encontrada à videocapilascopia, em todas as
controles que apresentavam alguma alteração e na maioria (64%) das pacientes. Em
14% esta alteração foi isolada. Algumas destas pacientes faziam uso de GH,
estrogênio e progesterona. Estas medicações estão associadas a diversos efeitos
colaterais, inclusive o edema e também está relacionado a RI, o que pode levar à
disfunção endotelial (114,115) . Por outro lado, cerca de 12 (24%) das pacientes faziam
uso destas medicaçções e não apresentavam nenhuma alteração à
videocapilaroscopia. Sabe-se que receptores de estrogênio estão presentes na
camada muscular dos vasos com efeito positivo sobre a função hemodinâmica na ST
(91,92) e Chan et al estudando os efeitos da TRH na função endotelial na Síndrome de
Turner com a pletismografia, concluíram que a reposição hormonal teria um efeito
benéfico no endotélio das pacientes com ST.
O linfedema neonatal tem sido descrito como um dos sinais clínicos na Síndrome
de Turner, podendo se manifestar nos pés, nas mãos e no pescoço, dando origem ao
pescoço alado. Alguns trabalhos correlacionam a existência de linfedema com a maior

prevalência de malformações cardíacas e o aumento nos níveis de fator de
crescimento vascular (85) . Normalmente, o linfedema desaparece nos primeiros meses
de vida, mas pode persistir ou reaparecer na fase adulta, particularmente, com o uso
de estrogênio (12) . Três pacientes apresentavam linfedema no exame clínico e
capilaroscopia alterada (edema e alteração de papila), uma delas fazia uso de GH. As
formas sutis de linfedema talvez escapem ao exame físico e a sua presença poderia
explicar a alta prevalência de edema nessas pacientes, uma vez que o trauma não
esteve presente.
As papilas alargada e retificada, normalmente, estão correlacionadas ao edema
(105) . Observamos que a papila alargada ocorreu em 4 pacientes e estava associada ao
edema em todos os casos. Essa alteração também foi descrita em doenças
reumatológicas (66,116) , assim como o surgimento de extravasamento hemorrágico (66) .
Em nosso estudo, somente uma paciente apresentou hemorragia e está sendo
investigada para doença reumatológica.
As alterações de fluxo estavam presentes, principalmente, nas pacientes com ST.
O fluxo lento e o fluxo granuloso podem representar alterações na circulação dos
capilares (61,66) . O fluxo granuloso esteve presente em algumas pacientes, mas não foi
encontrado no grupo controle. Não há consenso sobre o significado do fluxo rápido.
Alguns autores o consideram como padrão normal (65) , enquanto outros associam o
fluxo rápido à anemia (61) . A anemia foi considerada critério de exclusão no nosso
estudo.
Segundo Leader, a tortuosidade pode ocorrer em adultos sem representar
anormalidade nessa faixa etária, mas qualquer tortuosidade em crianças é
considerada patológica (65) . Fahrig, no entanto, não considera a tortuosidade uma
anormalidade por estar presente em indivíduos normais (117) . Walls e Buchanan (118)
consideram tortuosidade patológica se estiver presente em mais de 20% dos capilares
estudados.
A tortuosidade estava presente somente em 5 das pacientes Duas dessas
pacientes eram crianças, impúberes e faziam uso de GH e as outras três eram
adolescentes, que não usavam medicação e tiveram puberdade espontânea. Nossas
pacientes apresentavam mais de 20% de tortuosidade por campo. A tortuosidade pode
ocorrer no diabetes (108) ou no Lupus Eritematoso Sistêmico (116,118) . As diabéticas foram
excluídas do nosso estudo e nenhuma paciente apresentou sinais ou sintomas
sugestivos de Lupus.
A presença de capilares ectasiados ou ramificado pode indicar doenças crônicas
como dermatomiosite ou esclerodermia (66,116,118) , necessitando de investigação. Uma
das pacientes com capilar ectasiado também tinha tortuosidade. Este tipo de achado

foi encontrado por Moura e col em pacientes diabéticos comparativamente ao grupo
controle (108) . Essas alterações ocorreram em um número reduzido de pacientes em
nosso estudo e não tiveram diferença significativa, em relação ao controle.

7. CONCLUSÃO:
1- Na Síndrome de Turner, as alterações mais encontradas à capilaroscopia foram:
o edema, a papila retificada e as alterações de fluxo.
2- Não foi evidenciado resistência insulínica em nenhum dos 2 grupos.
3- A dislipidemia ocorreu de maneira semelhante nos 2 grupos.
4- A Síndrome de Turner apresenta mais alterações na videocapilaroscopia
dinâmica que o grupo controle pareado por idade e puberdade.

8.REFERÊNCIAS :
1. Conway G S. The impact and management of Turner’s syndrome in
adult life. Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002;
16(2): 243-261.
2. Guimarães M M, Guerra CTG, Alves STF, Cunha MCSA, Marins LA,
Barreto LFM et al. Intercorrências clínicas na Síndrome de Turner. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2001;45(4):331-338.
3. Gravholt C.H, Naeraa RW, Nyholm B, Gerdes LU, Christiansen E,
Schmitz O et al. Glucose Metabolism, lipid metabolism and cardiovascular risk
factors in adult Turner’s syndrome: The impact of sex hormone replacement.
Diabetes Care. 1998; 21(7):1062-1070.
4. Bahia L, Aguiar LGK, Villela NR, Bottino D, Bouskela E. O endotélio na
síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006; 50: 291- 303.
5. Tooke J E, Hannemann M M. Adverse endothelial function and the
insulin resistance syndrome. J Int Med 2000; 247:425-431.
6. Fernandes, TJ. Capilaroscopia da prega ungueal em crianças diabéticas
tipo I [ tese de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro;
1995.
7. Saenger P, Wikland KA, Conway GS, Davenport M, Gravholt CH, Hintz
R et al. Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001,86 (7): 3061-3069.
8. Battin J. Syndrome de Turner et mosaïcism. Bull Acad Natle
Méd.2003;187 (2):359-370.
9. Ulrich O. Turner’s syndrome and status Bonnevie-Ulrich. Am J Hum
Genet. 1949; 1:179.
10. Turner H H. A Syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and
cubitus valgus. Endocrinolgy. 1938; 23: 566-574.

11. Ford C.E, Jones KW, Polani P.E, Almeida J.C, Briggs J.H. A sex
chromosome anomaly in a case of gonadal dysgenesis. Lancet. 1959; 1:711-13.
12. Clement-Jones M, Schiller S, Rao E, Blaschkle RJ, Zuniga A, Zeller R et
al. The short stature homeobox gene SHOX is involved in skeletal abnormalities in
Turner syndrome. Hum Mol Genet. 2000; 9:695-702.
13. Stratakis CA. Turner syndrome: an update. The Endocrinologist. 2005;
15(1):27-36.
14. Gravholt, CH. Long-term follow-up of Turner syndrome. International
Growth Monitor. 2004; 14(4): 2-6.
15. Gravholt CH. Epidemiological, Endocrine and Metabolic Features in
Turner syndrome. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005; 49(1):145-156.
16. Donaldson MDC, Gault EJ, Tan KW , Dunger DB. Optimising
management in Turner syndrome: from infancy to adult transfer. Arch Dis Child.
2006; 91:513-520.
17. Elsheikh M, Dunger DB, Conway GS, Wass AH. Turner’s syndrome in
adulthood. Endocrine Reviews. 2002; 23(1):120-140.
18. Gravholt, CH. Turner syndrome in adulthood. Horm Res. 2005;64 Suppl
2:86-93.
19. Frias, JL, Davenport ML. Health supervision for children with Turner
syndrome. Pediatrics. 2003; 111(3): 692-702.
20. Pasquino AM, Passeri F, Pucarelli I, Segni M , Municchi G.
Spontaneous pubertal development in Turner’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab.
1997; 82(6): 1810-1813.
21. Hreinsson JG, Otala M, Fridström M, Borgström B, Rasmussen C,
Lundqvist M et al. Follicles are found in the ovaries of adolescent girls with Turner’s
syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(8):3618-3623.

22. Reiter E.O . Early initiation of growth hormone treatment allows age-
appropriate estrogen use in Turner’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2001;
86:1936-1941.
23. Carel J C, Sigeac IB, Ecosse E, Coste J. La santé des jeunes adultes
atteintes de syndrome de Turner en France. Archives de Pédiatrie. 2004; 11: 559-
561.
24. Verlinde F, Massa G, Lagrou K, Froidecouer C, Bourguignon JP, Craen
M et al. Health and psychosocial status of patients with Turner syndrome after
transition to adulthood: The Belgian experience. Horm Res. 2004; 62:161-167.
25. Himsworth H. Diabetes mellitus: a differentiation into insulin-sensitive
and insulin- insensitive types. Lancet. 1936;1:127-130.
26. Himsworth HP, Kerr RB. Insulin-sensitive and insulin- insensitive types
of diabete melito. Clin Sci. 1939; 4: 119.
27. Yalow RS, Berson SA. Imunoassay of endogenous plasma insulin in
men. J Clin Invest. 1960; 39: 1157.
28. Reaven, G.M. Role of insulin resistance in human disease.Diabetes.
1988; 37:1595 -1607.
29. Arcaro G, Cretti A, Balzano S, Lechi A, Muggeo M, Bonora E et al.
Insulin causes endothelial dysfunction in humans: sites and mechanisms.
Circulation. 2002; 105: 576-582.
30. World Health Organization (1999). Definition, diagnosis,and
classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO
consultation. World Health Organization, Geneva.
31. Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Programa (NECP). Expert panel on detection, evaluation and treatement
of high blood cholesterol in adults (Adult treatment Panel III).Jama. 2001;
285(19):2486-97.

32. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide
definition of the metabolic syndrome. http://www.idf.org/ (accessed in 4 March
2006).
33. De Fronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a
method for quantifying insulin secretion and resistance.Am J Physiol. 1979;
237:E214-223.
34. Choi, IK, Kim DH, Kim HS. The abnormalities of carbohydrate
metabolism in Turner syndrome: analysis of risk factors associated with impaired
glucose tolerance. Eur J Pediatr. 2005;164:442-447.
35. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor B.A,Treacher DF,Turner
RC. Homeostasis model assessement: insulin resistance and ß- cell function from
fasting glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28: 412-419.
36. Bonora E, Targher G, Alberiche M. Homeostatic Model Assessment
closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity.
Diabetes Care. 2000; 23: 57-63.
37. Alves, STF. Estudo da repercussão metabólica da terapia de reposição
estrogênica, oral e percutânea, na Síndrome de Turner [tese de Doutorado]. Rio de
Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2005.
38. Katz A, Nambi SS, Mather K, Baron AD, Follmann DA, Sullivan G et al.
Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for
assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(7):2402-
2410.
39. Lhoret RR, Bastard JP, Jan V, Ducluzeau PH, Andreelli F, Guebre F et
al. Modified Quantitative insulin sensitivity check index is better correlated to
hyperinsulinemic glucose clamp than other fasting-based index of insulin sensitivity
in different insulin-resistant states. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(10): 4917-
4923.

40. Perseghin G, Caumo A, Caloni M, Testolin G, Luzi L. Incorporation of
the fasting plasma FFA concentration into QUICK improves its association with
insulin sensitivity in nonobese individuals. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:4776-
4781.
41. Salgin B, Amin R, Yuen K, Williams RM, Murgatroyd P and Dunger DB.
Insulin resistance is an intrinsic defect independent of fat mass in women with
Turner’s syndrome. Horm Res. 2005; 65:69-75.
42. Armani MC. A, Baldin A D, Marini SHVL,Baptista MTM ,Guerra
ATM,Junior GG. Avaliação da resistência insulínica e do perfil lipídico na Síndrome
de Turner.Arq Bras Endocrinol Metab. 2005; 49(2):278-285.
43. Cicognani A, Mazzanti L, Tassinari D, Pellacani A, Forabosco A, Landi L
et al. Differences in carbohydrate tolerance in Turner syndrome depending on age
and karyotype. Eur J Pediatr. 1988; 148: 64-68.
44. Caprio S, Boulware S, Diamond M, Sherwin RS, Carpenter TO, Rubin K
et al. Insulin resistance: an early metabolic defect of Turner’s syndrome. J Clin
Endocrinol Metab. 1991; 72: 832-836.
45. Bakalov VK, Cooley MM, Quon MJ, Luo ML, Yanovski JA, Nelson LM et
al. Impaired insulin secretion in Turner metabolic syndrome. J Clin Endocrinol
Metab. 2004; 89(7): 3516-3520.
46. Halfoun,VLCR, Fernandes,TJ, Pires MLE, Braun E, Cardozo MGT,
Bahbout GC. Estudos morfológicos e funcionais da microcirculação da pele no
diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003; 47: 271-279.
47. Wiernsperger NF, Bouskela E. Microcirculation in insulin resistance and
diabetes: more than just a complication. Diabetes Metab. 2003; 29:6S77-87.
48. Trovati M. Insulin influences the renin- angiotensin- aldosterone system
in humans. Metabolism. 1989;38: 501-503.

49. Bouskela E, Carvalho, H. Microcirculação. In: Maffei FHA, Lastória S,
Yoshida WB, Rollo HA. Doenças vasculares periféricas. 3ª ed. Medsi Editora
Médica e Científica Ltda. Rio de Janeiro 2002 v.1.p.193-202.
50. Guyton AC. In: Tratado de fisiologia médica. 10ª ed. Guanabara
Koogan. Rio de Janeiro. 2002 AS.153-165.
51. Faria, JP. Estudo da reatividade microvascular pela videocapilaroscopia
dinâmica na hipertensão arterial isolada e associada ao diabetes mellitus tipo 2
[tese de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2006..
52. Carvalho MHC, Fortes ZB, Passaglia RCAT, Nigro Dorothy. Funções
normais do endotélio: uma visão geral. In: Endotélio & doenças cardiovasculares.
Protásio Lemos da Luz editor. São Paulo. Editora Atheneu; 2003.p.17-32.
53. Fernandes, TJ. Reatividade vascular no diabetes mellitus: um estudo
pela videocapilaroscopia dinâmica [tese de Doutorado]. Rio de Janeiro:
Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2004.
54. Negrão CE, Santos AC , Alves MJNN. Exercício físico e endotélio. In:
Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP, editores. Endotélio e doenças vasculares.
São Paulo: Atheneu, 2003, p163.
55. Luz PL, FD. A disfunção endotelial como índice prognóstico e alvo
terapêutico. In: Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP, editores. Endotélio e doenças
vasculares. São Paulo: Atheneu, 2003, p 203-220.
56. Laurindo, FL. Mecanismos de síntese do óxido nítrico. In: Luz PL,
Laurindo FRM, Chagas ACP, editores. Endotélio e doenças vasculares. São Paulo:
Atheneu, 2003, p43-51.
57. Carvalho MHC, FZ, Passaglia RCAT, Nigro Dorothy. Funções normais
do endotélio- uma visão geral. In: Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP, editores.
Endotélio e doenças vasculares. São Paulo: Atheneu, 2003, p17-32.

58. Nascimento AN, Heilmann JC. Estrutura orgânica do endotélio vascular.
In: Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP, editores. Endotélio e doenças vasculares.
São Paulo: Atheneu, 2003 p1-16.
59. Serrano CV, Fernandes JL, Luz PL. Moléculas de adesão, inflamação e
endotélio. In: Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP, editores. Endotélio e doenças
vasculares. São Paulo: Atheneu, 2003, p17-32.
60. Spalteholz: Handatlas der anatomie des Menschen 3. Apud: Freelander,
SO & Lenhart, CH. Clinical observations on the capillary circulation. Arch Int Med.
1922; 29: 12-32.
61. Lombard, WP. The blood pressure in the arterioles, capillaries, and
small veins of the human skin. Am J Physiol. 1912; 29:335-362.
62. Mayer KM. Observations on the capillaries of the normal infant. Am J
Dis Child. 1921; 22: 381-387.
63. Weiss M. La capillaroscopie. Press Med. 1921; 11:105-107.
64. Freelander SO, Lenhart CH. Clinical observations on the capillary
circulation. Arch Int Med. 1922; 29: 12-32.
65. Brown GE, Root GM. Biomicroscopy of the surface capillaries in normal
and pathologic subjects. Med J Aust .1927; 2:499-506.
66. Leader, SD. Capillary microscopy in children. Am J Dis Child. 1932;
44:403-416.
67. Cony M, Boudard CK, Fontan I, Sanciaume C, Sarrat P, Taieb A et al.
Etude des aspects capillaroscopiques péri-unguéaux chez l’enfant normal. Arch Fr
Pediatr. 1992; 49:171-174.
68. Priollet P. La capillaroscopie péri-unguéale. In: Vayssairat M. Carpentier
P, editors. Microcirculation clinique. Paris: Masson, 1996, p76-81.
69. Fagrel B, Fronek A,Intaglietta M. A microscope-television system for
studying flow velocity in human skin capillaries. Am J Physiol. 1977; 233(2):H318-
321.

70. Bollinger A, Butti P, Reimann H, Barras, JP. Videotape demonstration of
blood flow in human nailfold capillaries of normal subjects and patients with
vascular diseases. Bibl Anat. 1975; 13:243.
71. Fagrel B, Rosen L, Erikson SE. Comparation between a new
computadorized and an analogue videophotometric, cross- correlation technique
for measuring skin capillary blood cell velocity in humans. Int J Microcirc Clin Exp.
1994; 14: 133-138.
72. SainthillierJM.,Degoy,A, Gharbi,T ,Pieralli,C, Humbert,P. Geometrical
capillary network analysis. Skin Research and Technology. 2003; 9: 312-320.
73. Carpentier, PH. Current techniques for the clinical evaluation of the
microcirculation. J Mal Vasc. 2001; 26:142-147.
74. Abbink, EJ, Wollersheim H, Netten PM, Smits P. Reproducibility of skin
microcirculatory measurements in humans with special emphasis on
capillaroscopy. Vasc Med. 2001; 6:203-210.
75. Schiessler C, Schaudig S, Harris AG, Christ F. Ortogonal polarization
spectral imaging – a new clinical method for monitoring of microcirculation.
Anaesthesist. 2002; 51:576-579.
76. Brunner J. Krummenauer F, Lehr H A. Quantification of video-taped
images in microcirculation research using inexpensive imaging software ( Adobe
Photoshop). Microcirculation. 2000; 7: 103-107.
77. Shemyakin A, Böhm F, Wagner H, Enfedic S, Bavenholm P, Pernow J
et al. Enhanced endothelium- dependent vasodilatation by dual endothelin receptor
blockade in individuals with insulin resitance. J Cardiovasc Pharmacol. 2006; 47:
385-390.
78. Pasimeni G, Ribaud MC, Capoccia D, Rossi F, Bertone C, Leonetti F et
al. Non- invasive evaluation of endothelial dysfunction in uncomplicated obesity:
relationship with insulin resistance. Microvascular Research. 2006; 71: 115-120.

79. Peña AS, Wiltshire E, MacKenzie K, Gent R, Piotto L, Hirte C et al.
Vascular endothelial and smooth muscle function relates to body mass index and
glucose in obese and non obese children. J Clin Endocrinol Metabol. 2006; 91:
4467-4471.
80. Eisheikh M, Conway GS. The impact of obesity on cardiovascular risk
factors in Turner’s syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 1998; 49: 447-450.
81. Gravholt C H, Juul S, Naeraa, RW, Hansen, J. Morbidity in Turner
syndrome. J Clin Epidemiol. 1998; 51: 147-158.
82. Ostberg J E, Attar MJH, Ali, VM, Conway G.S. Adipokine dysregulation
in Turner syndrome: comparation of circulating interleukin-6 and leptin
concentrations with measures of adiposity and C- reactive protein. J Clin Endocrinol
Metab. 2005; 90:2948-2953.
83. Villela NR, Aguiar LGK, Bahia L, Botino D, Bouskela E. Does endothelial
dysfunction correlate better with waist- to-hip ratio than with body mass index or
waist circumference among obese patients? Clinics. 2006; 61: 53-8.
84. Gravholt CH, Nyholm, B, Saltin B, Schmitz O, Christiansen JS. Muscle
fiber composition and capillary density in Turner syndrome. Diabetes Care.2001;
24:1668-1673.
85. Ostberg JE, Donald AE, Halcox JPJ, Storry C, Mc Carthy C, Conway
GS. Vasculopathy in Turner syndrome: arterial dilatation and thickening whithout
endothelial dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 5161-5166.
86. Brandenburg H, Steegers EAP, Gittenberger-de- Groot AC. Potentional
involvement of vascular endothelial growth factor in pathophysiology of Turner
syndrome. Medical Hypotheses. 2005; 65: 300-304.
87. Gravholt CH, Hjerrild EB, Mosekilde L, Hansen TK, Hasmussen LM,
Frystyk J et al. Body composition is distinctly altered in Turner syndrome: relations
to glucose metabolism, circulating adipokines and endothelial adhesion molecules.
Eur J Endocrinol. 2006;155: 583-592.

88. Radetti G, Pasquino B, Gottardi E, Contandin I B, Aimaretti G, Rigon F.
Insulin sensitivity in Turner’s syndrome: influence of GH treatment. Eur J
Endocrinol. 2004; 151: 351-354.
89. Pareren YK, Kreizer- Schrama SMPFM, Stijnen T, Sas TCJ, Drop S LS.
Effect of discontinuation of long- term growth hormone treatment on carbohydrate
metabolism and risk factors for cardiovascular disease in girls with Turner
syndrome. J Clin Endocrinol Metabol. 2005; 87: 5442-5448.
90. Skafar, DF, Xu R, Morales J, Ram J, Sowers JR. Female sex hormones
and cardiovascular disease in women. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 3913-
3918.
91. Gilligan DM, Badar DM, Panza JA , Quyyumi AA, Cannon, RO. Acute
vascular effects of estrogen in postmenopausal women. Circulation. 1994; 90: 786-
791.
92. Elsheikh M, Bird R, Casadei B, Conway, GS, Wass JAH. The effect of
hormone replacement therapy on cardiovascular hemodynamics in women with
Turner’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 614-618.
93. Chan, NN, Vallance P, Colhoun, HM, Mac Allister RJ, Hingorani, AD,
Conway GS. The effects of hormone replacement therapy on endothelial function in
women with Turner’s syndrome. Clinical Endocrinology. 2002; 56: 615- 620.
94. National Center for Health Statistics 2000, http://
www.cdc.gov/growthcharts ( acessed in jun 2006).
95. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of
DM.Diabetes Care. 2004;27 (Suppl 1): S5-10.
96. Sokol, RJ, Durie PR. Recommendations for management of liver and
billiary tract disease in cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation Hepatobiliary
Disease Consensus Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 28: S1-13.

97. Mion Jr D, Gomes MAM, Nobre F, Amodeo C, Kohlmann Jr O, Praxedes
JN et al. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2004;
82 Supl IV:1-14.
98. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure
Education Program Work Group on high blood pressure in children and
adolescents. Pediatrics .2004; 114: 555-576.
99. Tanner JM. In: Growth at adolescence, 1962, 2 nd ed., Oxford, Blackwell.
100. Must A, Dallal GE, Dietz, WH. Reference data for obesity: 85 th and 95 th
percentiles of body mass index (wt/ht2)- a correction. Am J Clin Nutr. 1991; 54:
773.
101. World Health Organization 1998. Obesity: Preventing and Managing the
Global Epidemic World Health Organization Geneva, Switzerland.
102. Romeiro, Vieira. Temperatura. Termometria clínica. In: Semiologia
médica. 11ª ed. Guanabara Koogan S.A,Rio de Janeiro, 1968, p134-138.
103. Yokoyama H, Emoto M, Fujiwara S, Motoyama K, Morioka T, Komatsu
M et al. Quantitative insulin sensitivity check index and the reciprocal index of
homeostasis model assessment in normal range weight and moderately obese type
2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003; 26: 2426-2432.
104. Erhardt, LR, Gotto, A. The evolution of European guidelines: changing
the management of cholesterol levels. Atherosclerosis. 2005; 185:12-20.
105. Priollet P. La capillaroscopie péri- unguéale. In : Vayssairat M,
Carpentier P, editors. Microcirculation clinique. Editora Masson. Paris,1996, p76-
81.
106. Pazos-Moura CC, Moura EG, Bouskela, E, Torres-Filho IP, Breitenbach
MMD. Nailfold capillaroscopy in non- insulin dependent diabetes mellitus: blood
flow velocity during resting and post- occlusive reactive hyperaemia. Clin Physiol.
1990; 10: 451- 61.

107. Moreno Jr, H, Toledo, JCY, Mello, SESFC. Alterações endoteliais no
tabagismo. In: Luz PL, Laurindo, FRM, Chagas, ACP, editors. Endotélio e doenças
vasculares.Editora Atheneu. São Paulo,2003, p337-47.
108. Moura CCP, Moura EG, Bouskella E, Filho IPT, Breintenbach M.
Nailfold capilaroscopy in diabetes mellitus: morphological abnormalities and
relationship with microangiopathy. Braz J Med Biol Res. 1987; 20: 777-780.
109. Caballero AE, Arora S, Saouaf R, Lim SC, Smakowski P, Park JY et al.
Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2
diabetes. Diabetes. 1999; 48(9): 1856-1862.
110. Walls EW, Buchanan TJ. Observations on the capillary blood vessels of
the human nailfold. J Anat. 1956; 90: 329-336.
111. Gibson WC, Bosley PGHJ, Griffiths RS. Photomicrographic capillary
networks in human control subjects. J Nerv Ment Dis. 1956; 123:219-231.
112. Fernandes TJ, Bernardini EMT, Morais IC, Castilho C, Halfoun VLRC.
Capilaroscopia da prega ungueal em crianças com diabetes mellitus tipo I. Arq
Bras Endocrinol Metab. 2001; 45: 441-446.
113. Ditzel, J. Morphologic and hemodynamic changes in the smaller blood
vessels in diabetes mellitus I. Considerations based in literature. N England J Med.
1954; 250: 541-546.
114. Bowbly, DA, Rapaport R. Safety and efficacy of growth hormone therapy
in childhood. Pediatr Endocrinol Rev. 2004; (2 Suppl 1): 68-77.
115. Wygoda MM, Fillipo RR, Gomes, MMS and Clapauch R. Monitorizando
a Terapia de reposição estrogênica na menopausa. Arq Bras Endocrinol Metab.
1999; 43: 203-205.
116. Maricq E, Le Roy EC, D’Angelo WA, Medsger TA, Rodnan GP, Sharp
GC et al. Diagnostic potential of in vivo capillary microscopy in scleroderma and
related disorders. Arthritis Rheum. 1980; 23:183-188.

117. Fahrig C, Breitinger, Heidrich H. Vital capillary microscopic findings in
the nailfold of patients with diabetes mellitus. Vasa. 2000; 29: 258-263.
118. Buchanan, IS, Humpston DJ. Nailfold capillaries in connective-tissue
disorders. Lancet. 1968; I: 845-847.