Prevalência e características da disfagia em ... - StimuluSense
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Anexo 2<br />
Prontuário nº_______<br />
SAME:____________<br />
Data <strong>da</strong> coleta:____/____/_______<br />
Roteiro de coleta dos <strong>da</strong>dos de prontuários<br />
T<strong>em</strong>po de análise do prontuário:______________<br />
Características individuais<br />
Nome <strong>da</strong> mãe:_________________________________________________________<br />
I<strong>da</strong>de <strong>da</strong> mãe:______________<br />
Nome <strong>da</strong> criança:______________________________________________________<br />
Sexo: (1) masculino<br />
(2) f<strong>em</strong>inino<br />
Data de nascimento:____/____/_______<br />
I<strong>da</strong>de gestacional:__________________<br />
Local do nascimento: Hospital__________________________________________<br />
I<strong>da</strong>de:__________________<br />
Peso:__________________<br />
Município_________________________________________<br />
Local de residência:___________________________________________________<br />
Características clínicas<br />
Sinais e sintomas clínicos<br />
Ve<strong>da</strong>mento labial deficiente (1) Não (2) Sim<br />
Sialorréia (1) Não (2) Sim<br />
Mordi<strong>da</strong> tônica (1) Não (2) Sim<br />
Sucção débil (1) Não (2) Sim<br />
Canolamento comprometido (1) Não (2) Sim<br />
Mastigação lenta e incoordena<strong>da</strong> (1) Não (2) Sim<br />
Lateralização do bolo alimentar comprometi<strong>da</strong> (1) Não (2) Sim<br />
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