Cuidados Intensivos de Enfermagem no Trauma - ineti
Cuidados Intensivos de Enfermagem no Trauma - ineti
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<strong>Cuidados</strong> <strong>Intensivos</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Enfermagem</strong> <strong>no</strong> Paciente<br />
Vítima <strong>de</strong> <strong>Trauma</strong><br />
Elaine Morais<br />
Gerente <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Terapia Intensiva<br />
Unida<strong>de</strong> São Joaquim
Protocolo <strong>de</strong> Monitorização<br />
Neurológica<br />
Investigação neurológica: precisa e interpretação correta dos<br />
dados<br />
Definir níveis <strong>de</strong> consciência e avaliando extensão <strong>de</strong> lesões:<br />
indicador mais sensível da <strong>de</strong>terioração neurológica<br />
Aplicação <strong>de</strong> escalas específicas –<br />
Glasgow: pacientes com lesões encefálicas EXCITABILIDADE<br />
PERCEPÇÃO<br />
Avaliação AVDI ESTADO<br />
Avaliação ACDU DE ALERTA<br />
Evidências <strong>de</strong> posturas a<strong>no</strong>rmais e déficits motores<br />
Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crítico. Ed. Artmed 2ª ed.
Princípios <strong>de</strong> Monitoramento<br />
<strong>de</strong> Analgo - Sedação<br />
Possibilitar o so<strong>no</strong> sem perturbação<br />
Minimizar o <strong>de</strong>sconforto<br />
Eliminar a dor<br />
Reduzir Reduzir a ansieda<strong>de</strong><br />
Facilitar o suporte a órgãos e sistemas e o<br />
cuidado <strong>de</strong> enfermagem.<br />
Avaliação da sedação: Escala <strong>de</strong> Ramsay<br />
Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crítico. Ed. Artmed 2ª ed.
Princípios <strong>de</strong> Avaliação Pupilar<br />
Consi<strong>de</strong>rar:<br />
Irregularida<strong>de</strong> pré existente<br />
Fatores que causam alteração pupilar: dilatação e contrição<br />
Investigação pupilar quanto a:<br />
Tamanho: 2 a 5mmm. Ambas tem que ter o mesmo tamanho<br />
Forma: arredondada<br />
Reativida<strong>de</strong> à luz: contrição rápida<br />
Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crítico. Ed. Artmed 2ª ed.
Princípios <strong>de</strong> Monitorização <strong>de</strong><br />
Pressão Intracraniana<br />
Manutenção <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> PIC: 20mmhg<br />
Pressão <strong>de</strong> Perfusão Cerebral( PAM-PIC): 70mmHg<br />
Controle rigoroso <strong>de</strong> sinais vitais: FR/FC/PA<br />
Cap<strong>no</strong>metria: manter em tor<strong>no</strong> <strong>de</strong> 35mmHg<br />
Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crítico. Ed. Artmed 2ª ed.
Sedação: dose a<strong>de</strong>quada/ possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> interrupção<br />
Ulcera: profilaxia para gastropatia erosiva aguda<br />
Suspensão: elevação da cabeceira<br />
Períneo: presença <strong>de</strong> lesões e possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> retirada <strong>de</strong> sonda<br />
Escara: verificar as medidas preventivas<br />
Infecção: relacionada a cateter<br />
Tvp: profilaxia a<strong>de</strong>quada( farmacológica ou mecânica)<br />
Alimentação: atentar se está com dieta e seus efeitos associados<br />
Protocolo Pressão <strong>de</strong> vias aéreas: certificar os parâmetros <strong>de</strong> pressão <strong>de</strong> platô<br />
Avaliação Analgesia: se está com esquema a<strong>de</strong>quado para o alívio da dor<br />
Diária<br />
Retirar do leito: analisar possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sair do leito (sentar ou até <strong>de</strong>ambular)<br />
Antibiótico: checagem quanto a utilização a<strong>de</strong>quada e possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> suspensão<br />
Oftalmo proteção: verificar se existe proteção ocular contra úlcera <strong>de</strong> córnea<br />
Balonete: pressão <strong>de</strong> cuff ( valores < 25- 30mmHg)<br />
Extubação: <strong>de</strong>smame <strong>de</strong> ventilação e possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> extubação<br />
Metabólico: corrigir distúrbios metabólicos /Atenção ao nível <strong>de</strong> Na/ controle glicêmico<br />
Vicent JL.Give your patient a fast hug(at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33:1225-9
Pacote Pacote Pacote <strong>de</strong> <strong>de</strong> Intervenções<br />
Intervenções<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong><br />
<strong>Enfermagem</strong><br />
baseado baseado <strong>no</strong>s <strong>no</strong>s DE<br />
DE
Percepção Percepção Sensorial Sensorial Perturbada<br />
Perturbada<br />
Risco Risco para para Injúria<br />
Injúria<br />
Avaliação Avaliação constante do nível nível <strong>de</strong> consciência<br />
Contenção mecânica – evitar quando possível<br />
Orientação para ciclo so<strong>no</strong> – vigília<br />
Posicionamento a<strong>de</strong>quado <strong>no</strong> leito<br />
Medidas preventivas para <strong>no</strong>vas lesões<br />
Pontos <strong>de</strong> atenção<br />
Posicionamento a<strong>de</strong>quado<br />
para o paciente com TRM<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Mobilida<strong>de</strong> Mobilida<strong>de</strong> física física <strong>no</strong> <strong>no</strong> leito leito prejudicada<br />
prejudicada<br />
Risco Risco Risco <strong>de</strong> <strong>de</strong> Integrida<strong>de</strong> Integrida<strong>de</strong> da da Pele Pele Prejudicada<br />
Prejudicada<br />
Posicionamento a<strong>de</strong>quado <strong>no</strong> leito<br />
Mudança <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito<br />
Descompressão <strong>de</strong> Proeminências ósseas<br />
Pontos <strong>de</strong> atenção<br />
Paciente <strong>de</strong> TRM mobilizar<br />
após liberação da neurocirurgia<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Dor<br />
Dor<br />
Administração <strong>de</strong> analgésicos<br />
Aplicação da escala <strong>de</strong> dor<br />
Medidas <strong>de</strong> conforto<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Padrão Padrão Respiratório Respiratório Ineficaz<br />
Ineficaz<br />
Risco Risco para para para aspiração<br />
aspiração<br />
Aspiração <strong>de</strong> vias aéreas – atentar lesões <strong>de</strong> face<br />
Posicionamento a<strong>de</strong>quado do TOT<br />
Manutenção da cabeceira elevada<br />
Pontos <strong>de</strong> atenção<br />
Checar se paciente com TRM<br />
-liberado para posição <strong>de</strong><br />
cabeceira elevada<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Risco Risco <strong>de</strong> <strong>de</strong> Déficit Déficit Volume Volume Volume <strong>de</strong> <strong>de</strong> Líquido<br />
Líquido<br />
Controle Hídrico rigoroso<br />
Manter a euvolemia<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Risco Risco para para para Infecção<br />
Infecção<br />
<strong>Cuidados</strong> relacionados a inserção <strong>de</strong> cateteres<br />
Quando presente - Manutenção do curativo da ferida<br />
operatória, limpo e seco<br />
Higienização oral/ TOT a<strong>de</strong>quada<br />
Vigilância do tempo <strong>de</strong> permanência <strong>de</strong> tubos, dre<strong>no</strong>s<br />
e dispositivos.<br />
Administração <strong>de</strong> antibióticos<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Risco Risco <strong>de</strong> <strong>de</strong> Perfusão Perfusão Perfusão Tissular Tissular Periférica Periférica<br />
Periférica<br />
Prejudicada<br />
Prejudicada<br />
Promover a profilaxia mecânica: DAT<br />
Avaliação periódica dos MMII<br />
HPBM após liberação pelo equipe neurocirurgia<br />
Pontos <strong>de</strong> Atenção<br />
Priorida<strong>de</strong> alta para<br />
o paciente <strong>de</strong> TRM<br />
Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermagem</strong> – NANDA<br />
Definições e Classificação 2007 - 2008
Consi<strong>de</strong>rações Finais<br />
O monitoramento intensivo da função neurológica é<br />
essencial <strong>no</strong> cuidado <strong>de</strong> todos os pacientes em condição<br />
crítica, em especial os que apresentam lesão encefálica,<br />
ou outras lesões cerebrais.<br />
Ele possibilita o reconhecimento e o tratamento precoce<br />
<strong>de</strong> Complicações com possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> melhorar o<br />
prognóstico.
“O bom senso é a coisa do mundo melhor partilhada,<br />
pois cada qual pensa estar tão bem provido <strong>de</strong>le, que<br />
mesmo os que são mais difíceis <strong>de</strong> contentar em<br />
qualquer outra coisa, não costumam <strong>de</strong>sejar tê-lo mais<br />
do que têm.”<br />
René Descartes<br />
(Matemático e filósofo francês)