DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR CAUSAS E EFEITOS - CEFAC
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<strong>CEFAC</strong><br />
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA<br />
MOTRICIDADE ORAL<br />
<strong>DISFUNÇÃO</strong> <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong><br />
<strong>CAUSAS</strong> E <strong>EFEITOS</strong><br />
LUCIANE MORIMITSU<br />
LONDRINA<br />
2000<br />
1
RESUMO<br />
Este estudo teórico pretende abordar as várias causas e efeitos que<br />
desencadeiam disfunção na articulação temporomandibular.<br />
Pode-se observar que a maioria dos autores, relacionam o pico da<br />
manifestação em dor e desconforto, que geralmente são ocasionados nos momentos<br />
de tensão, preocupação, agitação e estresse do trabalho cotidiano.<br />
Cabe ao fonoaudiólogo reeducar os padrões neuromusculares orofaciais,<br />
detectados na verificação quanto a postura, tonicidade, mobilidade e motricidade,<br />
envolvendo o repouso e as funções estomatognáticas, além de problemas auditivos<br />
e de voz.<br />
A disfunção temporomandibular pode ser ou não conseqüência de<br />
maloclusão, o que torna necessário compreender as situações em que ocorrem a<br />
sintomatologia, bem como, os aspectos a serem investigados nas suas origens.<br />
Os ortodontistas, psicólogos, fisioterapeutas, otorrinolaringologistas e<br />
neurologistas podem contribuir para que a pessoa possa ser reabilitada, dentro de<br />
uma visão mais integradora possível.<br />
2
ABSTRACT<br />
This theoretical study intends to approach the several causes and effects on<br />
the temporomandibular articulation.<br />
It can be observed that most part of the authors, relate the peak of<br />
manifestation of pain and discomfort, which are generally occasioned in moments of<br />
tension, worry, agitation and stress of the daily work.<br />
It’s due to the physiotherapist to re-educate the facial neuromuscular<br />
standards, detected in the verification in relation of the posture, tonic, mobility and<br />
motive power, involving the rest and the stomach functions beyond the audible and<br />
voice problems.<br />
The temporomandibular dysfunction can or cannot be consequence of the<br />
inadequate occlusion which becomes necessary to understand the situations that<br />
occur the symptomalogy, as well, as the aspects to be investigated in its origin.<br />
The orthodontists, psychologists, physiotherapists, otolaryngologysts and<br />
neurologists can contribute so that a person can be rehabilitated, in the most<br />
integrated possible view.<br />
3
AGRADECIMENTOS<br />
4<br />
Agradeço a Deus por ter colocado<br />
pessoas maravilhosas em minha vida,<br />
principalmente no decorrer do meu curso, pois<br />
se prestaram em estímulos e auxílios para que<br />
a minha jornada se concretizasse.<br />
A essas pessoas o meu carinho. Que<br />
o Pai Celestial, meu eterno companheiro,<br />
derrame bênçãos a todos.
SUMÁRIO<br />
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................06<br />
2. ARTICULAÇÃO <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong>...............................................................07<br />
2.1 Função da Articulação Temporomandibular.......................................................08<br />
2.2 Dor..............................................................................................................................09<br />
2.3 Movimentos da Articulação Temporomandibular...............................................10<br />
2.4 Sistema Neuromuscular.........................................................................................12<br />
2.5 Músculos e suas Funções......................................................................................13<br />
2.6 Superfícies e Pressões Oclusais ..........................................................................15<br />
2.7 Periodonto.................................................................................................................16<br />
2.8 O Princípio da Disfunção Temporomandibular...................................................17<br />
3. ETIOLOGIA DA <strong>DISFUNÇÃO</strong> <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong>.......................................18<br />
4. SINTOMATOLOGIA DA <strong>DISFUNÇÃO</strong> <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong>........................21<br />
5. TRATAMENTO................................................................................................................26<br />
5.1 Fatores que Influenciam o Resultado do Tratamento das<br />
Disfunções da Articulação Temporomandibular e Musculares........................34<br />
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................35<br />
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................................................37<br />
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................39<br />
5
1. INTRODUÇÃO<br />
A proposta desta pesquisa é levantar as causas e os sintomas da disfunção<br />
da articulação temporomandibular (ATM). A ATM realiza movimentos complexos e<br />
estão relacionados com as funções de mastigação, deglutição, fonação e postura;<br />
quando alterados sejam por pressões e alterações oclusais, traumatismos, doenças<br />
no periodonto, tensões entre outras, trazem efeitos negativos para a musculatura e<br />
interfere na articulação dos órgãos fonoarticulatórios.<br />
Vale salientar que as causas que levam às Disfunções<br />
Temporomandibulares (DTM) são multifatoriais, segundo afirmações de vários<br />
autores pesquisados. Muitas vezes cabe a nós fonoaudiólogos observar e ou<br />
suspeitar da DTM através da conversa em anamnese.<br />
Conhecendo suas causas e efeitos, podemos alertar, orientar e encaminhar o<br />
paciente para profissionais de áreas afins como a Ortodontia, Otorrinolaringologia,<br />
Neurologia, Audiometria, Fisioterapia e Psicologia. Tendo esta visão podemos<br />
fornecer aos nossos pacientes esclarecimentos quanto a procura do diagnóstico e a<br />
diminuição do sofrimento da dor e ou desconforto, pois a dor é uma sensação<br />
desagradável, que causa aflição. A sensação dolorosa quase sempre produz um<br />
comportamento diferente, tende ao isolamento e a pouca socialização. O indivíduo<br />
com dor impede de conciliar o sono ou tem sono irregular e descontínuo.<br />
A dor é um constituinte da sensação geral de desconforto e é um dos<br />
propósitos que impede o ser humano de sentir alegria, de se divertir e de viver a vida<br />
com prazer.<br />
6
2. ARTICULAÇÃO <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong><br />
O sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que<br />
desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação<br />
da mandíbula. Será enfocada a articulação temporomandibular como um dos<br />
elementos básicos para que ocorra um movimento sinérgico da mandíbula.<br />
SPAHL e WITZIG (1995) definem ATM como uma “articulação de movimento<br />
de compressão”, é um arranjo de bola - e - concavidade com um disco colagenoso<br />
interposto entre a bola, a cabeça do côndilo e a concavidade, uma depressão na<br />
base do osso temporal chamada de fossa glenóide. Juntamente com esses autores,<br />
DOUGLAS (1988) prossegue afirmando que o disco é bastante flexível e elástico e<br />
atua como um estabilizador para a cabeça do côndilo, quando se translada durante o<br />
movimento de abertura pela superfície posterior da eminência, ou tubérculo. Ele está<br />
ligado anteriormente ao ventre superior do músculo pterigóideo lateral e<br />
posteriormente ao ligamento que parece uma tira de borracha, região bilaminar. A<br />
região é altamente enervada e vascularizada. Entre a superfície superior do disco e<br />
o fundo da fossa, a superfície inferior do disco e a cabeça capitular do côndilo há<br />
dois espaços sinoviais, contêm líquido sinovial que atua como um lubrificante para<br />
facilitar o movimento do disco do côndilo durante os movimentos de rotação e de<br />
translação da articulação.<br />
7
2.1 Função da Articulação Temporomandibular<br />
DOUGLAS (1988) destaca que o funcionamento das ATMs é sincrônico e<br />
harmônico que trabalham como unidade. A fisiologia temporomandibular é<br />
relacionada à função neuro-muscular mandibular, função oclusal e periodontal, tanto<br />
nos movimentos vazios como nos friccionais.<br />
SPAHL e WITZIG (1995) descrevem: quando a boca é aberta, o côndilo gira e<br />
quase imediatamente começa sua translação até a porção anterior da fossa<br />
glenóide.<br />
Devido à tensão proporcionada pelos músculos e pela cápsula articular dura e<br />
fibrosa, sempre há uma força compressora exercida pela cabeça do côndilo sobre o<br />
disco infra-articular, mesmo nas posições de abertura e durante o repouso. Desta<br />
forma, o disco e os compartimentos sinoviais superior e inferior devem servir não só<br />
para lubrificar e estabilizar, como atuar absorvedor de forças compressoras da<br />
cabeça do côndilo. Essas forças de “compressão” são extremamente intensas<br />
durante a oclusão, mastigação e no bruxismo. Estando presentes também durante a<br />
abertura e nas posições de repouso.<br />
Durante a abertura, a tensão nos ligamentos elásticos da região bilaminar<br />
tornam-se cada vez maior, quando o côndilo e o disco deslizam para baixo do vértice<br />
do tubéculo. No fechamento, ocorre a ação contrária com o côndilo, o ventre<br />
superior do pterigóideo lateral contraindo coordenadamente no fechamento,<br />
fornece a tensão que mantém o disco interposto entre o côndilo e a fossa, contra<br />
atuando com a tensão do ligamento posterior estirado. O paciente começa a “luxar o<br />
disco” quando a relação disco-côndilo fica comprometida, ligamento posterior<br />
8
superestirado ou rompido, com pouca ou nenhuma potência elástica, e ou quando o<br />
ventre superior espasmódico do músculo pterigóideo lateral fica incapaz de<br />
coordenar a contenção na velocidade correta.<br />
2.2 Dor<br />
A dor na região facial e cabeça são as principais queixas nas desordens<br />
temporomandibulares.<br />
SPAHL e WITZIG (1995) relatam que a dor e o desconforto muitas vezes<br />
associam-se ao “click” que é expresso pelo paciente em termos de sensibilidade<br />
crônica do músculo ou cefaléia do tipo ATM de graus variáveis. Essas cefaléias e<br />
dores faciais resultam de duas fontes: problemas intra e extracapsulares.<br />
Os problemas intracapsulares denotam formas avançadas de má articulação<br />
das ATMs e degeneração. O “click” normalmente é o primeiro estágio desses<br />
processos degenerativos. Mas nem todo paciente que apresenta “click” está com<br />
degeneração grave da articulação, muitos continuam a ter uma piora lenta do estado<br />
e alguns têm desvios até o ponto de romper os ligamentos posteriores. Ter discos<br />
perfurados ou “travamento” representa o estágio final do processo. Alguns<br />
profissionais acham que é tratável com cirurgia.<br />
Os problemas mais observados são os de envolvimento extracapsular, que<br />
significa músculos. Os músculos tem que trabalhar numa extensão favorável na<br />
função para eficiência máxima. Sempre que eles têm que trabalhar demais ou de um<br />
modo para o qual não são destinados, geralmente resulta em dor e fadiga.<br />
9
Uma perda da dimensão vertical, apresentando os músculos muito fechados<br />
ou a mandíbula muito retraída, que fazem com que os músculos trabalhem<br />
ineficazmente em termos bioarquitetônicos, pode produzir circunstâncias que<br />
resultam no funcionamento inadequado do sistema mastigatório e que em geral<br />
significa dor. Também podem levar ao deslocamento súpero-posterior do côndilo e<br />
causar invasão condilar na região bilaminar, levando a problemas intracapsulares.<br />
2.3 Movimentos que se Processam na Articulação Temporomandibular<br />
A mastigação, deglutição, fonação e postura dependem de movimentos<br />
complexos da ATM.<br />
articulares:<br />
São apresentados por DOUGLAS (1988), dois tipos principais de movimentos<br />
MOVIMENTOS DE TRANSLAÇÃO: durante a abertura da boca, é produzido<br />
pela contração do músculo pterigóideo lateral (ou externo) e no fechamento bucal,<br />
pela contração do temporal. O deslocamento do côndilo é acompanhado pelo<br />
menisco ao longo da cavidade glenóide.<br />
MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO: o côndilo gira na parte inferior da articulação,<br />
abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro do côndilo e colo.<br />
Durante a abertura da boca é a contração dos músculos supra-hióideos que provoca<br />
a rotação do côndilo e no fechamento são os músculos elevadores, principalmente o<br />
temporal.<br />
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MOLINA (1989) detalha que a ATM pode realizar movimentos complexos: no plano<br />
sagital (de abertura e fechamento), no plano horizontal (movimentos de lateralidade,<br />
protrusivos e retrusivos), no plano frontal são como os que ocorrem durante o ciclo<br />
mastigatório; movimentos bordejantes extremos, ocorrem durante a mastigação de<br />
alimentos duros e volumosos; movimentos intrabordejantes, podem ocorrer durante<br />
deglutição, mastigação de alimentos mais suaves e no próprio ciclo mastigatório.<br />
e deglutição.<br />
HOWAT, CAPP e BARRET (1992) descrevem 3 movimentos mandibulares:<br />
- Movimentos Funcionais da mandíbula, ocorrem durante a fala, mastigação<br />
- Movimentos Parafuncionais da mandíbula, são freqüentes e incluem:<br />
contato dente a dente (bruxismo e apertamento); dente contra tecidos moles<br />
(mordedura de lábio, sucção de polegar); contato de tecido mole contra tecido mole<br />
(deglutição atípica, postura da mandíbula); e dentes contra objetos estranhos<br />
(morder lápis).<br />
- Movimentos Disfuncionais da mandíbula, são movimentos prejudicados<br />
ora por desarranjo do disco articular da ATM ora por hiperatividade dos músculos da<br />
mastigação.<br />
As características morfo-funcionais da ATM só é definida ao redor dos 7 a 10<br />
anos de idade, salienta DOUGLAS (1988).<br />
11
2.4 Sistema Neuromuscular<br />
O sistema neuromuscular é constituído de nervos e músculos. Para mover a<br />
mandíbula e permitir um funcionamento efetivo, dependem da contração<br />
discriminatória dos vários músculos da cabeça e do pescoço.<br />
DOUGLAS (1988) e MOLINA (1989) referem que o sistema neuromuscular<br />
forma a parte ativa do aparelho estomatognático e tem a finalidade de proteção dos<br />
componentes deste aparelho, especialmente as ATMs do trauma interno ou externo.<br />
Este sistema é formado pelos proprioceptores do periodonto, ATM, músculos,<br />
ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V, VII, IX,<br />
Xl e os músculos da mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura.<br />
É retroalimentado pela informação reflexa sobre o grau de pressão, tipo de<br />
contatos oclusais, número de dentes em contato, dimensão vertical, através de<br />
terminações nervosas que partem dos proprioceptores periodontais e articulares.<br />
Depois de receber a informação, circuitos reflexos partem dos<br />
proprioceptores através do V par craniano, atingem sua porção sensitiva do<br />
mesencéfalo e o núcleo espinhal. O córtex está relacionado com atividades<br />
conscientes, tais como contato prematuro após restaurações, bruxismo diurno,<br />
desenvolvimento da oclusão quando ocorrem novos contatos oclusais à medida que<br />
irrompem mais dentes em novas posições funcionais.<br />
12
2.5 Músculos e suas Funções<br />
Para DOUGLAS (1988), SAVALLE (1988), MOLINA (1989), ASH,<br />
RAMFJORD, SCHIMIDSEDER (1998), o sistema neuromuscular trata-se de um<br />
conjunto de músculos esqueléticos onde sua função depende da ação motora do<br />
Sistema Nervoso Central (SNC). Segue uma síntese da função dos músculos<br />
mastigatórios:<br />
MÚSCULOS ELEVADORES:<br />
- TEMPORAL: além da elevação da mandíbula, faz a contração dos feixes<br />
anteriores, na abertura máxima e os feixes posteriores na retração da mandíbula,<br />
atua no deslocamento contralateral. Seus fascículos dorsais são contraídos na<br />
translação da oclusão e os ventrais na rotação. Este músculo determina o tônus<br />
muscular na posição postural da mandíbula.<br />
- MASSÉTER é um músculo elevador, contribui para a projeção anterior e<br />
lateralidade da mandíbula.<br />
- PTERIGÓIDEO MEDIAL: localizado paralelamente ao masséter, também<br />
elevador e age de conjunto com o masséter na protrusão e lateralidade da<br />
mandíbula com boca fechada.<br />
MÚSCULOS DEPRESSORES:<br />
- PTERIGÓIDEO-LATERAL: além da depressão, projeta a mandíbula para<br />
frente e nos movimentos de lateralidade, com contração unilateral (do lado ativo) e<br />
relaxamento contralateral (do lado passivo).<br />
- DIGÁSTRICO: faz parte dos músculos supra-hióideos. É depressor e<br />
produz a retropulsão da mandíbula. Na abertura da boca, o pterigóideo lateral inicia<br />
13
e o digástrico segue-o.<br />
- GENI-HIÓIDEO: também é supra-hióideo e depressor da mandíbula.<br />
Quando a boca está ocluída, o hióideo é puxado para cima, diminuindo o soalho da<br />
boca, o que facilita a deglutição. Também é retropulsor da mandíbula.<br />
- MILO-HIÓIDEO: quando o hióideo está fixo, deprime a mandíbula.<br />
MÚSCULOS AUXILIARES:<br />
Estes músculos relacionados não são considerados como músculos<br />
mastigatórios, mas participam ativamente das funções estomatognáticas:<br />
- BUCINADOR: a comissura labial puxa o alimento e os lábios e<br />
bochechas comprimem, fundamental na sucção e mastigação oferecendo uma maior<br />
resistência vestibular para o bolo alimentar.<br />
- ORBICULAR DOS LÁBIOS: é importante na sucção. Produz<br />
fechamento e projeção dos lábios para a frente.<br />
- ZIGOMÁTICO MAIOR e ZIGOMÁTICO MENOR: puxam a comissura<br />
labial e o lábio superior para cima e para fora.<br />
MOLINA (1989) divide os músculos do aparelho estomatognático em três<br />
grupos principais:<br />
1- os músculos longos e grossos como: esternocleidomastóideo, trapézio,<br />
escaleno e esplênio são localizados atrás da cabeça e ao longo do pescoço, servem<br />
para compensar e executar os movimentos da cabeça, principalmente a manutenção<br />
de sua posição vertical sobre a coluna vertebral superior e as ATMs.<br />
2- os músculos curtos como: pterigóideos laterais e mediais estão<br />
relacionados com os movimentos do côndilo.<br />
3- os músculos intermediários como: masséter e temporal são relacionados<br />
14
de forma primária com os movimentos da mandíbula e de forma secundária com os<br />
movimentos condilares.<br />
ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER (1998) incluem ainda os músculos<br />
associados aos sintomas auditivos, como: músculo tensor do véu palatino, tensiona<br />
o palato mole e abre o conduto auditivo. O único músculo do palato mole inervado<br />
pelo nervo mandibular; o músculo tensor do tímpano recebe fibras nervosas motoras<br />
do nervo mandibular; o músculo elevador do véu palatino, eleva o palato mole,<br />
estreita o istmo do conduto e estreita a abertura faríngea. O músculo é inervado por<br />
um ramo faríngeo de nervo vago.<br />
Quando a faringe está em repouso, o orifício do conduto auditivo está<br />
normalmente fechado e durante a deglutição, o orifício se abre com a elevação do<br />
paIato.<br />
“A restrição dolorosa durante a abertura da mandíbula e o bocejo, e o<br />
fechamento da mandíbula durante a deglutição, podem prevenir a<br />
equalização da pressão intratimpânica causando a sensação de plenitude nos<br />
ouvidos, assim como de entupimento e dificuldade em ouvir" (ASH,<br />
RAMFJORD e SCHMIDSEDER 1998, p.11).<br />
2.6 Superfície e Pressões Oclusais<br />
A oclusão dentária é a justaposição das arcadas dentárias e as forças que se<br />
delimitam entre os dentes quando em contato.<br />
Douglas (1988), considera alguns requisitos para a oclusão ideal: que os<br />
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contatos sejam concomitantes e fixos entre os dentes na posição intercuspideana;<br />
que haja trabalho pelo maior número de dentes; que a resultante das forças oclusais<br />
siga uma direção axial para as estruturas de suporte do dente; que exista um<br />
equilíbrio funcional com as ATMs, e o sistema neuromuscular da mandíbula.<br />
A maior força é exercida sobre os molares, e a menor sobre os incisivos, que<br />
varia de um indivíduo para outro.<br />
A força aplicada nos dentes de pessoas que comem alimentos mais moles é<br />
menor e o que comem alimentos duros, fibrosos, cozimento menor ou alto conteúdo<br />
de fibras, exerce força maior.<br />
2.7 Periodonto<br />
A parte ativa do periodonto na dinâmica estomatognática é o ligamento<br />
periodontal. Existem vários tipos de receptores como os mecano-receptores<br />
encapsulados que são excitados pelo deslocamento do dente dentro do alvéolo.<br />
Os mecano-receptores periodontais por via reflexa, são os que controlam a<br />
intensidade da contração muscular e a força mastigatória.<br />
A maior parte das forças oclusais são transmitidas ao osso alveolar mediante<br />
tensão desenvolvida pelas fibras do periodonto. DOUGLAS (1988) e MOLlNA (1989).<br />
16
2.8 O princípio da Disfunção Temporomandibular<br />
A musculatura mastigatória é a primeira estrutura afetada quando há<br />
disfunção na ATM.<br />
Segundo D'AGOSTINO (1988) e AI (1995), o sistema mastigatório é<br />
composto de ATM , grupo de músculos da cabeça , do pescoço e, incluindo os<br />
mastigatórios, o sistema nervoso , a dentição da maxila e mandíbula , formam a<br />
oclusão.<br />
Quando ocorrem alterações estruturais nas ATMs, os músculos mastigatórios<br />
podem ser excessivamente tensos devido ao estímulo anormal do sistema nervoso<br />
central ou ao estímulo periférico inadequado, levando movimentos limitados das<br />
ATMs, mobilidade e as dores de dente.<br />
Quando a oclusão muda devido à perda dentária ou atrição excessiva,<br />
deslocamento do côndilo e limitada mobilidade na ATM, os músculos são forçados a<br />
suportar cargas excessivas e a executar atividades desbalançadas.<br />
Quando a relação neurofisiológico necessária e mecânica independentes são<br />
rompidas, resultam dores de cabeça e facial, movimentos mandibulares limitados e<br />
sons na ATM.<br />
PLANAS (1988) descreve que o aparelho mastigatório só entra em<br />
funcionamento durante o ato da mastigação, que dura aproximadamente uma hora<br />
por dia. Nas demais horas do dia, a boca está em repouso funcional e mantém um<br />
espaço livre fisiológico que impede o contato das faces oclusais, dos dentes<br />
inferiores com os superiores. Só unem em cêntrica com intervalos regulares, para<br />
realizar deglutição de saliva.<br />
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3. ETIOLOGIA DA <strong>DISFUNÇÃO</strong> <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong><br />
Para POSSELT (1952), SEATON (1979), D'AGOSTINO (1988), GIODANI e<br />
NÓBILO (1995), AI (1995), ARNETT, MILLAN e GOTTESMAN (1997), a desarmonia<br />
oclusal provoca tensões sobre as ATMs, causando desvios da linha média e/ou a<br />
perda da dimensão vertical, que pode ser anterior ou posterior e uni ou bilateral. AI<br />
(1995) complementa ainda restaurações com coroas ou próteses.<br />
Nas opiniões de RAMFJORD (1977) e SEATON (1979), uma interferência<br />
oclusal pode ser o desencadeante para a prática do bruxismo, principalmente<br />
quando for combinado com tensão nervosa.<br />
Tem sido considerados por vários autores SEATON (1979), D'AGOSTINO<br />
(1988), AI (1995), ARNETT, MILLAN, GOTTESMAN (1997), ASH, RANFJORD,<br />
SCHMIDSEDER (1998) como sendo fatores etiológicos na DTM, os<br />
microtraumatismos crônicos associados com apertamento dental e bruxismo,<br />
considerado como atividades parafuncionais, que podem ser agravados por estresse<br />
e ansiedade. No tratamento de alguns distúrbios mentais com o uso de lítio, levam a<br />
formas agressivas de bruxismo.<br />
McDONALD (1977) relata que o bruxismo, de modo geral é considerado um<br />
hábito oral das crianças, que é uma disfunção que consta em triturar ou ranger os<br />
dentes.<br />
O efeito deste hábito é notado mais normalmente à noite, e se for praticado<br />
por um período prolongado, poderá levar ao desgaste dos dentes decíduos e ou nos<br />
18
permanentes. Quando for prolongado até a idade adulta, podem acarretar problemas<br />
de doença periodontal e até mesmo de ATM.<br />
Descrito por ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER (1998), além do<br />
traumatismo agudo na ATM, existem traumas por acidente de automóveis, esportes<br />
de contato, abertura prolongada da boca durante tratamento dentário, intubação<br />
durante anestesia geral e mordida acidental e dolorosa em objetos duros.<br />
Para SEATON (1979), os fatores hereditários também são importantes quanto<br />
a resistência da enfermidade e dos estados patológicos.<br />
Um fator fisiológico pode ser a uma enfermidade sistêmica, como uma<br />
cirurgia grande recente, ou uma infecção do ouvido médio.<br />
MONSON, WRIGHT e McGRANE (1985) citaram qua a diminuição da<br />
dimensão vertical, conseqüência do desgaste excessivo ou da perda dos dentes,<br />
poderia desviar os côndilos retro-superiormente, que por compressão poderiam<br />
atingir estruturas referentes aos ouvidos e produzir distúrbios, principalmente a perda<br />
da audição.<br />
Em pesquisa por ARLEN (1983), observou que a inervação do músculo tensor<br />
timpânico é um ramo do nervo que vai ao músculo pterigóideo medial, ambos sendo<br />
originários do mesmo blastema, na vida embrionária; padrões neurais devem ter sido<br />
estabelecidos dentro do tronco cerebral, onde os movimentos da mandíbula e dos<br />
ossos do ouvido são integrados. Cita ainda que a síndrome otomandibular é<br />
caracterizada pela dor dentro e ao redor dos ouvidos, plenitude, perda de audição,<br />
perda de equilíbrio e tinitus.<br />
Na pesquisa de GIODANI E NÓBILO (1995), os sinais encontrados são<br />
normalmente associados ao estado de contração muscular. Efeitos reflexos sobre o<br />
19
tensor do tímpano e tensor do véu do paladar por irritação do nervo trigêmio é que<br />
geram zumbido e surdez, nos casos de disfunção do sistema mastigatório.<br />
POSSELT (1952) e SEATON (1979) relatam que o fator psicológico ou trauma<br />
psicológico podem ser desencadeantes originalmente por estresse ou da instalação<br />
aguda de sintomas das ATMs por dificuldades matrimoniais, familiares e financeiras.<br />
A maioria dos pacientes com DTM são mulheres e de idade mediana (ao redor dos<br />
40 anos) e podem estar relacionado com transtornos hormonais.<br />
Segundo D’AGOSTlNO (1988) podem ser causadas por patologias das<br />
próprias ATMs: tumores, fraturas, anquiloses (diminuição ou impossibilidade<br />
absoluta de movimentos em uma articulação naturalmente móvel), luxações<br />
(deslocamento permanente das superfícies que compõem uma articulação e que,<br />
assim, perdem suas relações anatômicas normais).<br />
DIBBETS (1977) discute as relações existentes entre disfunção<br />
craniomandibular e o crescimento da cabeça, bem como sua posição, a lordose ou a<br />
cifose , a inclinação da cabeça no plano sagital e a morfologia da face. O tipo de<br />
respiração nasal ou pela boca traz conseqüências para a morfologia.<br />
20
4. SINTOMATOLOGIA DA <strong>DISFUNÇÃO</strong> <strong>TEMPOROMANDIBULAR</strong><br />
SEATON (1979) e outros autores SPERANDÉO (1987), PLANAS (1988),<br />
HOWAT, CAPP e BARRET (1992), AI (1995), BEVER e STEENKS (1996),<br />
descrevem sinais e sintomas da disfunção da ATM:<br />
1. RUÍDO - O ruído dos côndilos durante a abertura e fechamento da boca,<br />
pode estar ou não relacionada com dor e movimentos limitados de mandíbula.<br />
- Estalo: ocorre um choque durante o movimento de abertura e fechamento<br />
da boca de forma descoordenada entre o menisco e o côndilo. O músculo<br />
pterigóideo externo é o que evita o choque e age nos movimentos de protrusão e<br />
lateralidade, puxando o côndilo para baixo e para a frente.<br />
- Salto: é um movimento não uniforme de abertura e fechamento da boca e<br />
o côndilo parece dar pequenos saltos.<br />
- Crepitação: é um som “de areia” na ATM, já representa um processo<br />
degenerativo das partes da ATM.<br />
2. DOR - geralmente acompanhada por ruídos. A dor aumenta durante<br />
estresse emocional ou após ingestão de alimentos duros.<br />
- “Trigger” é uma concentração de dor nos músculos, que pode acometer o<br />
músculo temporal, pterigóideo externo, pterigóideo interno, nuca e fronte.<br />
3. VERTIGEM - se manifesta quando o paciente se encontra parado e há<br />
sensação de movimento de rotação ou queda. O desarranjo oclusal pode causar<br />
vertigens. Durante a mastigação, os côndilos comprimem anormalmente as paredes<br />
posteriores da cavidade glenóide, que com o esforço provocado é transferido ao<br />
21
ouvido médio e poderá traumatizar os ossículos do ouvido, trompa de Eustáquio e<br />
sistema neurovascular. Em conseqüência poderá surgir zumbido no ouvido,<br />
diminuição da audição, vertigens e náuseas.<br />
4. ESPASMO MUSCULAR - uma má oclusão acarreta hiperatividade nos<br />
músculos mastigadores, e os espasmos dos músculos elevadores da mandíbula<br />
causa o trismo, que é o fechamento involuntário da boca.<br />
O fator predisponente cria condições propícias para que ocorra<br />
desencadeante em forma de espasmo muscular. Como conseqüência a um estresse<br />
que contrai os músculos mastigadores e o bruxismo, durante o sono. Podendo ter<br />
dor próxima à ATM, generalizando por toda a cabeça, nuca, fronte, olhos, além de<br />
vertigens, náuseas e dificuldade para mastigar.<br />
Após o trauma agravante do tecido mole, ocorrem vários sintomas citados<br />
pelos autores ARNETT, MILLAN e GOTTESMAN (1998) como: imobilização das<br />
articulações, vasoconstrição, disfunção muscular, atrofia muscular, alterações<br />
osteoporóticas no osso e distrofia do reflexo simpático, que tem sido determinado<br />
como sucedendo na face e causando imobilização prolongada e dor na ATM.<br />
Para BOEVER e STEENKS (1996) os sintomas neuromusculares<br />
compreendem: ranger dos dentes, hábito de cerrar os dentes, vícios da postura de<br />
cabeça e pescoço, hábitos errados de deglutição com interposição da língua,<br />
deslocamento consciente da mandíbula para a frente, vícios posturais devido à<br />
profissão, posição durante o sono com apoio para a mandíbula e com pressão<br />
unilateral excessiva, hábitos nocivos (parafuncionais) como: uso do cachimbo, hábito<br />
de roer unhas, etc.<br />
Fatores psicológicos podem ser provocada direta ou indiretamente o aumento<br />
22
de tônus muscular, importante ser observada pois diminuem a capacidade de<br />
adaptação periférica diante dos estímulos oclusivos.<br />
apresenta:<br />
Para PLANAS (1988), a dor é relacionada a desequilíbrios de oclusão e<br />
- dor articular no lado do trabalho com predomínio mastigatório unilateral<br />
produzindo um aumento do côndilo deste trabalho, que comprime a cavidade<br />
traumatizando-a;<br />
- a dor os induz a comer pelo outro lado mas o desequilíbrio existente os<br />
impede ou dificulta.<br />
trabalho.<br />
- ângulo funcional mastigatório sempre é menor no lado da dor, do<br />
- a linha média interincisiva inferior e toda a mandíbula, apresenta um<br />
desvio moderadamente exagerado para o lado de trabalho que corresponde à ATM<br />
lesionada.<br />
O exame da face mostra maior volume muscular do lado de trabalho.<br />
KOOLE (1996) descreve que a calcificação do ligamento estilo hióideo ou a<br />
hipertrofia do processo estilo-hióideo podem acarretar um complexo sintomático que<br />
também é conhecido como síndrome de Eagle, freqüentemente manifestada através<br />
de dor de ouvido, de sensação de corpo estranho na garganta e ou dor.<br />
SEATON (1979), D'AGOSTINO (1988), AI (1995) citam os sintomas da<br />
disfunção que manifestam na cabeça, no rosto e no pescoço. São os seguintes:<br />
- dor frontal<br />
- dor temporal uni ou bilateral<br />
- dor no vértice<br />
23
- dor occiptal<br />
- dor preauricular<br />
- dor na base do crânio<br />
- dor nos selos maxilares e no arco zigomático<br />
- dor nos dentes, gengivas, língua e região palatina<br />
- dor no ângulo da mandíbula<br />
- dor neurálgico do maxilar superior, mandíbula e pescoço<br />
- dor nas bochechas<br />
- dor na musculatura para e pré vertebral-cervical<br />
- formigamento das mãos e pés<br />
- dor cervical irradiado perto dos ombros, costas, e peito<br />
- inchaço na mucosa oral e bordas laterais da língua<br />
- sudorese<br />
Sintomas do ouvido:<br />
- dor nos ouvidos e ao redor<br />
- sensação de tamponamento<br />
- vertigem<br />
- náusea<br />
- hipoacusia, incidência de queda auditiva nas freqüências agudas,<br />
- recorrendo à característica de trauma acústico<br />
- zumbido<br />
- delírios<br />
Sintomas do olho:<br />
- dor no olho e ao redor<br />
24
- sensação de ardor<br />
- dor supra e infraorbitário<br />
- nistagmo (movimento lento dos olhos para um lado e retorno rápido à linha<br />
média. No nistagmo, a fase lenta é produto de impulsos labirínticos, enviados aos<br />
núcleos dos músculos oculares no tronco central, e a fase de retorno rápido está<br />
regulada pelo sistema nervoso central).<br />
OKESON (1992) discrimina a dor e disfunção como os dois sintomas que<br />
podem ser observados. A dor muscular pode variar de um dolorimento leve até um<br />
desconforto extremo. É chamada mialgia quando a dor se origina nos tecidos<br />
musculares. Ela surge do aumento nos níveis de atividade muscular. Os sintomas<br />
são relacionados com fadiga muscular e espasmo.<br />
A disfunção é um sintoma associado com desordens nos músculos<br />
mastigatórios que é uma diminuição no grau de movimento mandibular. A<br />
maloclusão repentina ou súbita é uma das disfunções. Lembrando que esta<br />
maloclusão é o resultado e não a causa do mio espasmo.<br />
25
5. TRATAMENTO<br />
OKESON (1992) categoriza o tratamento entre 1 ou 2 tipos: tratamento<br />
definitivo ou terapia de suporte.<br />
- TRATAMENTO DEFINITIVO<br />
O tratamento definitivo se refere aos métodos que são direcionados no<br />
sentido de eliminar ou controlar os fatores etiológicos da desordem, ou seja, a<br />
maloclusão e estresse emocional, objetivando diminuir a hiperatividade muscular.<br />
Dentro do tratamento definitivo a terapia oclusal que visa alterar a posição<br />
mandibular e ou os padrões de contato oclusal dos dentes, divide em 2 tipos :<br />
podendo ser reversível (altera a condição oclusal temporariamente e é conseguida<br />
com uso de aparelhos oclusais). Aparelho de relação cêntrica ou relaxamento<br />
muscular é utilizado para posicionar a relação cêntrica dos côndilos. Este<br />
relacionamento é mantido enquanto o aparelho estiver em uso.<br />
Outra terapia oclusal é a irreversível, é aquela que altera permanentemente a<br />
condição oclusal e ou a posição mandibular, como os desgaste seletivo dos dentes,<br />
procedimentos restauradores que modificam a condição oclusal, tratamentos<br />
ortodônticos e cirurgias ortognáticas.<br />
A placa mio-relaxante em alguns casos pode não proporcionar alívio dos<br />
sintomas associados com hiperatividade muscular, demonstrando que o fator<br />
etiológico principal não está associada com a oclusão ou posição mandibular, mas<br />
26
sim, com o estresse emocional, e um tratamento para alterar esta situação deve ser<br />
indicado.<br />
Tipos de terapia para estresse emocional: - conscientização do paciente – o<br />
primeiro passo no tratamento é educá-lo em vistas ao relacionamento entre estresse<br />
emocional, hiperatividade muscular e seu problema (dor orofacial ou distúrbios<br />
funcionais do sistema mastigatório). Uma vez que os fatores estressantes são<br />
identificados, o paciente é encorajado sempre que possível a evitá-los (hábitos de<br />
apertamento e bruxismo, morder objetos e segurar a mandíbula numa posição<br />
incomum).<br />
A frequência e duração de permanência devem ser reduzidas, quando os<br />
fatores estressantes não podem ser completamente evitados.<br />
Terapia por relaxamento é dividida em 2 tipos: - terapia por relaxamento<br />
substitutivo – é uma substituição dos agentes estressantes ou uma interposição<br />
entre eles na tentativa de diminuir seus impactos no paciente (prática de esportes,<br />
“hobbies” ou atividades recreativas). - Terapia para relaxamento ativo – reduz a<br />
atividade muscular.<br />
Quando um paciente é treinado a relaxar os músculos sintomáticos<br />
voluntariamente, o fluxo sangüíneo destes tecidos melhoram e os resíduos<br />
metabólicos que estimulam os nociceptores (receptores da dor) são eliminados.<br />
Dentre as técnicas de relaxamento são citadas: relaxamento progressivo (o paciente<br />
é induzido a relaxar as partes do corpo, tencionando os músculos e relaxando), auto<br />
hipnotismo, meditação, ioga, biofeedback (através do monitoramento<br />
eletromiográfico do estado de atividade ou relaxamento dos músculos por eletrodos<br />
de superfície). O masséter e o frontal são os mais freqüentes, biofeedback negativo<br />
27
(os eletrodos são posicionados no masséter e conectados a um aparelho sonoro, de<br />
tal maneira que as atividades funcionais da fala e deglutição podem ocorrer sem<br />
disparar ou ter alguma resposta do aparelho. Se apertamento ou bruxismo<br />
ocorrerem o mecanismo de feedback é ativado e um som alto é ouvido).<br />
TERAPIA DE SUPORTE<br />
A terapia de suporte se refere aos métodos de tratamento que são<br />
direcionados no sentido de alterar nos sintomas do paciente e geralmente não é<br />
apropriada para um tratamento a longo prazo de desordem temporomadibular. São<br />
citados 2 tipos de terapia de suporte: aquela direcionada para o alívio da dor e outra<br />
para o alívio da disfunção.<br />
Terapia de suporte para dor são direcionadas no sentido de reduzir ou<br />
eliminar a dor. Podendo ser terapia farmacológica (analgésicos, tranquilizantes,<br />
anestésicos locais, antiinflamatórios e relaxantes musculares) e fisioterapia (térmica,<br />
resfriamento, elétrica, manipulação e relaxamento).<br />
A fisioterapia representa um grupo de ações de suporte que são utilizadas em<br />
conjunto com o tratamento definitivo.<br />
TERMOTERAPIA - utiliza o calor que aumenta a circulação na área aplicada,<br />
colocando-se uma toalha úmida aquecida, podendo ser mantida sobre o local da dor<br />
por 10 a 15 minutos, não excedendo 30 minutos.<br />
Ultra-som e diatermia são outros dois métodos de aplicar calor, atingindo<br />
camadas mais profundas.<br />
TERAPIA POR RESFRIAMENTO (Vapor Coolant) - o frio proporciona o<br />
relaxamento dos músculos que estão com espasmo, aliviando a dor associada. Pode<br />
ser aplicado gelo sobre a área sintomática mas não deve ser mantido no lugar por<br />
28
mais de 5 minutos, com várias repetições. Vapor spray também é utilizado (spray<br />
cloreto etílico e o fluormetano).<br />
TERAPIA POR ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA – geralmente dividida em:<br />
estimulação eletrogalvânica (EGS) e estimulação elétrica transcutânea (TENS)<br />
ambos os efeitos reduzem a dor nos tecidos musculares comprometidos. É um<br />
aparelho que gera impulsos elétricos rítmicos criando contrações involuntárias<br />
repetidas e relaxamento. Tanto a intensidade e freqüência destes estímulos podem<br />
ser variadas de acordo com o efeito desejado, que vão eliminando os espasmos e<br />
aumentando o fluxo sangüíneo nos músculos afetados.<br />
ACUPUNTURA - utiliza o sistema antinociceptivo do próprio corpo para<br />
reduzir a dor. A estimulação com agulha nos pontos de acupuntura causam uma<br />
descarga de endorfinas, bloqueando a transmissão de impulsos nocivos e reduzindo<br />
a sensação de dor.<br />
TERAPIA MANIPULATIVA - é dividida em 3 categorias: massagem,<br />
estiramento passivo do músculo e manipulação (tracionamento) da articulação.<br />
Massagem suave nos tecidos que recobrem a região dolorida pode<br />
normalmente reduzir a percepção da dor, praticados várias vezes ao dia.<br />
O alongamento passivo pode auxiliar no restabelecimento do comprimento<br />
normal e função do músculo, combinado com spray de resfriamento. Este<br />
alongamento não pode produzir dor, caso contrário, pode reforçar o espasmo.<br />
A manipulação passiva da articulação (tracionar) pode aumentar a mobilidade<br />
como também, inibir a atividade dos músculos que tracionam a articulação. Para<br />
manipular a ATM, coloca-se o polegar na boca do paciente sobre a superfície oclusal<br />
do 2º molar inferior no lado que vai ser tracionado, estabilizando a cabeça com outra<br />
29
mão. O polegar coloca força para baixo no molar e mantida por vários segundos e<br />
em seguida aliviada, repete-se várias vezes. Esta tração não requer movimento<br />
translatório da mandíbula, fornecendo desta forma um alívio de carga na articulação,<br />
na posição de boca fechada.<br />
Em casos da tração da articulação produzir dor, deve-se suspender a tração e<br />
suspeitar de uma desordem inflamatória.<br />
emocional.<br />
TERAPIA DE RELAXAMENTO – é discutida em conjunto com estresse<br />
Terapia de suporte para disfunção é utilizado em pacientes com DTM<br />
associada ao sistema mastigatório. A terapia de suporte pode ser iniciada para<br />
auxiliar a estabelecer uma função mandibular normal, em conjunto com o<br />
tratamento definitivo. Esta terapia é dividida em :<br />
USO RESTRITIVO - são instruções que o paciente recebe para funcionar<br />
dentro de limites de movimentos indolores. Modificando a dieta para comer alimentos<br />
macios, pegar pedaços pequenos e comer vagarosamente, eliminar qualquer hábito<br />
oral, controlar apertamento e o bruxismo diurno.<br />
Dar instruções para deixar a mandíbula solta quando não estiver falando,<br />
mastigando ou deglutindo.<br />
A fixação prolongada do arco dental (placa) na maioria das vezes é contra-<br />
indicada, podendo levar a uma contratura dos músculos elevadores.<br />
EXERCÍCIOS PASSIVOS - são aqueles que exigem pouca força ativa dos<br />
músculos. O treino consiste em olhar seus movimentos no espelho, evitando que o<br />
movimento disfuncional da mandíbula ocorra ao abrir a boca, segue um trajeto mais<br />
rotacional, com menos translação, poupando as interferências de disco.<br />
30
EXERCÍCIOS ATIVOS - são aqueles que exigem mais força dos músculos.<br />
Indicados quando a mialgia não é a queixa principal. Podem ser indicados :<br />
alongamento assistido, resistência e apertamento.<br />
- São indicados exercícios de alongamento assistido quando há<br />
necessidade de reaver o comprimento do músculo. Este deve ser feito com força<br />
intermitente suave e gradualmente aumentada. O paciente deve ser alertado para<br />
comunicar qualquer desconforto. Caso a dor aparecer, o total da força é diminuído.<br />
O alongamento auxilia a diminuir os espasmos musculares quando associado com<br />
spray de resfriamento ou termoterapia.<br />
- Os exercícios contra resistência utiliza o relaxamento reflexo ou inibição<br />
recíproca. Estes exercícios utilizam o conceito de relaxamento reflexo para propiciar<br />
um aumento na abertura mandibular. O paciente é orientado a abrir a boca contra a<br />
resistência do punho do queixo, com isto promoverá relaxamento nos músculos<br />
elevadores, favorecendo um aumento na abertura mandibular. Repete-se 10 vezes,<br />
6 vezes ao dia. Caso surgir dor, deve ser suspendido.<br />
- exercício de apertamento pode diminuir a atividade parafuncional noturna,<br />
é conseguida pedindo ao paciente apertar os dentes 5 segundos, em seguida<br />
relaxar, repetindo 10 vezes, 6 vezes ao dia. Se aparecer dor deve ser evitado.<br />
A pesquisa realizada por FELÍCIO (1994) cita a laserterapia como um dos<br />
tratamentos que consiste em melhorar a microcirculação, beneficiando a drenagem<br />
linfática, estimulação da liberação de substâncias como histamina, serotonina e<br />
bradicinina, bem como o metabolismo celular, que causa um efeito antiálgico,<br />
antiinflamatório, antiedematoso e normalizador circulatório. Esses efeitos são<br />
31
ministrados com laser de hélio-neon e laser infravermelho (diodo) através do mid-<br />
laser ou soft-laser.<br />
FELÍCIO (1994), destaca que a terapia miofuncional através da reeducação<br />
envolvendo a modificação de padrões anteriormente estabelecidos, implica na<br />
adequação das funções reflexo-vegetativas e da fonação. O equilíbrio muscular<br />
depende de como são realizados as funções, cuja normalidade implica na<br />
adequação de tônus, postura, mobilidade, motricidade e equilíbrio oclusal. Esses<br />
aspectos têm uma íntima relação funcional um com o outro.<br />
Em pesquisa com outros autores, FELÍCIO (1994) cita que a terapia<br />
fonoaudiológica associada à placa oclusal teve um efeito positivo para sanar o<br />
problema de dor-disfunção quando os pacientes apresentavam inadequação de<br />
deglutição, mastigação, respiração e fonação.<br />
Para McDONALD (1977), ASH , RAMHJORD e SCHMIDSEDER (1998) o uso<br />
de férula no bruxismo (em especial aos tipos agressivos) é controlar o desgaste<br />
excessivo de restaurações posteriores com resinas, fraturas dos dentes naturais e<br />
restaurações estéticas.<br />
A férula, pode também, distribuir a carga que se desenvolve durante o<br />
bruxismo bem como o nível e a direção dessas forças.<br />
Para esses autores, as tentativas de controlar o bruxismo deveriam ser<br />
baseadas na identificação de fatores oclusais que possam causar ou agravar o<br />
bruxismo.<br />
Já PLANAS (1988) não acredita na terapêutica com uso de férulas de<br />
descarga, pois vão contra todos os princípios das leis de desenvolvimento, da<br />
mínima dimensão vertical e da igualdade dos ângulos funcionais planas.<br />
32
McDONALD (1977) indica ainda o uso de drogas tranqüilizantes que têm sido<br />
benéfico para superar o bruxismo, desde que não revelam qualquer distúrbio<br />
psíquico grave, mas que sofrem certo grau de nervosismo e de irritabilidade, uma<br />
dose de 25 mg de hidroxizina-hidrocloreto (amplictil), ministrada uma hora antes de<br />
deitar, tem sido de grande valor no domínio ocasional do hábito.<br />
GIORDANI (1995) conclui que o tratamento com a placa de Michigan, que é<br />
capaz de promover o relaxamento da musculatura mastigatória, melhora na<br />
sensação do zumbido e quanto aos resultados audiométricos não apresentam<br />
alterações significativas, complementa que há necessidade de maior atenção no<br />
diagnóstico otorrinolaringológico quanto aos aspectos na disfunção da ATM e<br />
também uma maior cooperação interdisciplinar.<br />
AI (1995), ASH, RAMHJORD e SCHMIDSEDER (1998) recomenda também<br />
terapia psicológica ou modificação comportamental.<br />
SPERANDÉO (1987) recomenda aplicação de anestésico local (xilocaína)<br />
quando está no pico da crise da dor, associado a antiinflamatório. Após a melhora<br />
iniciar a reabilitação oclusal, como recomenda os demais autores PLANAS (1988),<br />
ARNETT e TAMBORELLO (1990), AI (1995), MILLAN e GOTTESMAN (1996).<br />
ARNETT e TAMBORELLO (1990) propuseram um protocolo de tratamento<br />
para pacientes que tenham sofrido reabsorção com oclusão instável resultante. Este<br />
protocolo consiste de preparação ortodôntica para a cirurgia e seguido por<br />
medicamentos antiinflamatórios e splints de estabilização, este último citado também<br />
pelos autores ARNETT, MILLAN e GOTTESMAN (1996).<br />
Para BOEVER e STEENKS (1996) o tratamento multifatorial se revela um<br />
valor no tratamento da dor e da disfunção na região craniocervical, muitos pacientes<br />
33
apresentam sintomatologia muito discreta ou de curta duração, de modo, às vezes, a<br />
dispensarem tratamento.<br />
5.1 Fatores que Influenciam o Resultado do Tratamento das<br />
Disfunções da Articulação Temporomandibular e Muscular<br />
Descrita por ASH, RANFJORD E SCHMDSEDER (1998):<br />
- Parafunção: bruxismo, travamento articular;<br />
- Hábitos de mordida: roer as unhas, morder lápis, canetas, gelos, os lábios,<br />
as bochechas, etc.;<br />
- Dieta: mastigação, alimentos duros;<br />
- Interferências oclusais;<br />
- Psicológicos: ansiedade depressão;<br />
- Passatempos: cantar, tocar instrumentos musicais (de sopro, violino) etc.<br />
- Ocupação: teclado, falar muito, cantar, levantamento de peso, esforço no<br />
pescoço/ombros;<br />
etc.<br />
- Esportes: protetores bucais incorretos, levantar pesos, isometrias, corridas<br />
34
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
D'AGOSTINO (1988) recomenda que pacientes com queixas de disfunção da<br />
ATM devem ser submetidos a exames complementares, como<br />
otorrinolaringológico, audiometria e otoneurológico, para estabelecer um diagnóstico<br />
diferencial de lesões coexistentes otológicas ou neurológicas.<br />
Segundo KOOLE (1996), outras doenças são capazes de provocar sintomas<br />
muito semelhantes aos das DTMs, principalmente dor.<br />
1- Alterações intracapsulares<br />
- Artrite: inespecífica e específica<br />
- Artropatias propriamente ditas: artrite-reumatóide, gota e psoríase<br />
- Traumatismos intracapsulares da: cabeça da mandíbula, fossa articular e<br />
35<br />
coleção serosa/hematoma<br />
- Distúrbios internos: luxação de disco (anterior , posterior, externa e interna)<br />
- Osteoartrite<br />
e ruptura de disco<br />
- Tumores intracapsulares metástases e afecções da membrana sinovial.<br />
2 - Alterações extracapsulares localizadas na região pré-auricular<br />
- Parótida: tumores e processos inflamatórios<br />
- Gânglios linfáticos periauriculares<br />
- Afecções do meato acústico externo
- Fratura extracapsular: fratura alta do colo do côndilo da mandíbula e<br />
fratura baixa do colo do côndilo da mandíbula<br />
3- Afecções dos dentes: pulpite, dente impactado, alterações periapicais<br />
(glanuloma e cisto) e afecções do periodonto<br />
4- Processos inflamatórios e tumores: abscesso, sinusite maxilar, glândula<br />
submandibular (sialoadenite e obstrução por<br />
sialólito); tumores (seio maxilar, cavidade<br />
bucal/orofaringe, tumor primário do tecido<br />
mesenquimal) e tumor dos ossos da face<br />
5- Síndromes dolorosas de origem neurológica: cefaléla Cluster, cefaléia de tensão e<br />
36<br />
nevralgia<br />
6- Outras causas: erros de refração, tumor da órbita e distúrbios psíquicos
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
O tema desta pesquisa originou-se por desconhecer os sinais da dificuldade,<br />
sensação desprazerosa ao abrir a boca, estalido e desvio da ATM ao falar, cantar,<br />
comer e permanecer com a boca aberta por tempo mais prolongado (como quando<br />
vamos ao dentista).<br />
Para se conhecer as disfunções foi necessário estudar o funcionamento<br />
normal das ATMs e as estruturas que a compõem. Estão intimamente ligada nas<br />
funções de mastigação e fonação, o que me levou a repensar nas estruturas<br />
anatômicas como fatores de relevância no tratamento que nós fonoaudiólogos<br />
realizamos.<br />
Partindo desse pressuposto fui descobrindo infinidade de detalhes que ora se<br />
passavam de menor importância nas avaliações quanto aos movimentos<br />
mastigatórios e suas influências.<br />
A maior incidência da DTM advém da alteração oclusal. Também não<br />
podemos desconhecer que a hiperatividade muscular prolongada, seja o bruxismo,<br />
apertamento dos dentes, manifestações de dor no local e região das ATMs<br />
acarretam em desequilíbrios musculares.<br />
Um trabalho conjunto, principalmente com ortodontistas se torna primordial no<br />
tratamento da DTM. Nesses casos não se pode ignorar a conduta frente aos<br />
encaminhamentos.<br />
Ter conhecimento é a ferramenta principal para desenvolver um bom trabalho.<br />
Nessa pesquisa não visei aprofundar as áreas de especialidade, mas citar<br />
37
quais profissionais estariam ligados no tratamento das DTMs, explorando os<br />
sintomas e seus efeitos. Desta forma pode ser evitado que o paciente perca tempo e<br />
dinheiro nos profissionais que desconhecem trabalhos de outras áreas afins.<br />
Nessa busca de entender o que é DTM, mudei minha postura referente ao<br />
que o paciente questionava e relatava espontaneamente durante às sessões de<br />
atendimento.<br />
Inflamações articulares, deslocamentos do côndilo, distensões da cápsula<br />
articular ou compressões das estruturas das ATMs, podem provocar dores<br />
localizadas ou em outras regiões, como o ouvido, a mandíbula ... ; e quando há<br />
alterações nas ATMs, afetam diretamente a mastigação, diminuindo sua força e, na<br />
articulação das palavras, distorcendo sua expressão oral.<br />
Nas experiências relatadas, o paciente conta o que sente no corpo ou parte<br />
dele, o que nos é de grande valia.<br />
Somente especificando características é que podemos mostrar caminhos para<br />
resoluções dos problemas.<br />
A característica mais destacada da dor é o estado de sofrimento. Este<br />
ocasiona um estado de infelicidade afetivo-condutual.<br />
O paciente com dor confere mudanças gerais, não pode dormir à noite ou<br />
acorda com facilidade e, durante o dia ele não rende socialmente e nem nos<br />
trabalhos normais, porque se preocupa com sua dor, canalizando suas energias<br />
para esta sensação de desconforto.<br />
Para a fonoaudiologia é de suma importância ser conhecedora de todas<br />
essas disfunções, para prevenção ou tratamento e, assim, oferecer uma melhor<br />
qualidade de vida aos seus pacientes.<br />
38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
ABSTRACTS DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR.<br />
Maringá, ed. v. 2, n. 3. p.132, mai/jun, 1997. Suplemento. p. 132-6.<br />
AI, Minoru. Disfunção temporomandibular - ATM : Diagnóstico e tratamento.<br />
1 ed. São Paulo, Santos Livraria Editora, 1995. p. 4-6.<br />
ASH, M. M.; RAMFJORD, S.P. E SCHMIDSEDER, J. : Oclusão, São Paulo, Livraria<br />
Santos Editora, 1998.195p.<br />
DOUGLAS, Carlos Roberto, Fisiologia aplicada à prática odontológica. São<br />
Paulo, Pancast editorial, v. 1,1988. p. 243-51.<br />
FELÍCIO, Cláudia M. Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma<br />
ação educativa – terapêutica. São Paulo, Pancast Editora, 1994. p. 26-38.<br />
HOWAT, A. P; CAPP N. J.; BARRETT, N. V. J. Atlas colorido de oclusão e<br />
maloclusão. São Paulo, Livraria e Editora Artes Médicas, 1992. p. 9-79.<br />
MAcDONALD, R E. Odontopediatria, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2. ed.,<br />
1977. p. 357-8.<br />
MÉLEGA, J. M. ZANINI, 5. A e PSILLAKIS, J. M. Cirurgia plástica reparadora e<br />
estética. Princípios da Fonoaudiologia nas deformidades craniofaciais. São<br />
Paulo, Medsi-1988. cap 36, p.316.<br />
39
MOLINA, Osmar Franklin. Fisiopatologia craniomandibular. São Paulo, 2 ed.<br />
Pancast Editora. 1995. p.10-33.<br />
OKESON, Jeffrey P. Fundamentos de oclusão e desordens<br />
temporomandibulares, trad. Milton Edson Miranda, 2. ed. São Paulo, Artes<br />
Médicas, 1992. p. 136-37.<br />
PLANAS, Pedro. Reabilitação neuro-oclusal. Rio de Janeiro, Medsi Editora Médica<br />
e Científica Ltda, 1988. p. 24-50.<br />
PSILLAKIS, J.M, ZANINI, S. A, ME LEGA, J.M; COSTA, E. A. E CRUZ, R. L. -<br />
Deformidades faciais. São Paulo, Medsi. 1987. Cap. 32, p. 318-22.<br />
REVISTA DA APCD (Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas). São Paulo, v.49,<br />
n. 5, set/out, 1995. p. 395-8<br />
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR.LOCAL.<br />
Maringá, v. 2, n. 4, jul/ago 1997. p.29-37<br />
SEATON, M. Rocabado, Cabeza y cueilo tratamiento articular. Inter-Médica -<br />
Buenos Aires, 1979. 170p.<br />
SPERANDÉO, Maria L. A. Ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo, Pancast<br />
Editora, 1987. p. 19-21.<br />
STEENKS, M. H.; WIJER, A. de, Disfunção da articulação temporomandibular do<br />
ponto de vista da fisioterapia e da odontologia-diagnóstico e tratamento.<br />
São Paulo, Livraria Santos Editora, 1996.1. ed. p. 1-78.<br />
WITZIG, John W; SAHL, Terrance H. Ortopedia maxilofacial clínica e aparelhos.<br />
São Paulo, Santos Livraria Editora, 1995.3. ed. p. 168-83<br />
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