ASCO 2012 - Revista Onco

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com a palavra
entrevista
capa
patologia
do bem
quiz
curtas
acontece
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O canal de comunicação com o leitor
Um bate-papo com o oncocirurgião Ademar Lopes, presidente da SBCO
Asco 2012
Confira o que foi destaque no maior encontro mundial de oncologia
A importância da fixação adequada no prognóstico do câncer de mama
Angela Waitzberg e Simone Elias
Palhaços de hospital levam descontração e alegria
ao atendimento oncológico
E o diagnóstico é... Por Duílio Rocha Filho e Andrey Soares
Notícias da indústria, iniciativas, parcerias:
um giro pelo mundo da oncologia
O que foi importante no cenário da oncologia
Programe-se: eventos e congressos
para anotar na agenda

Com a palavra é um espaço para comentários e sugestões, que vai nos
ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da
oncologia e a realidade do não especia lista. Com a palavra, o leitor, com
sua perspectiva única, promete contri buição importante ao compromisso
de garantir informação completa, sob múltiplas lentes.
O TCU e o atendimento oncológico
Gostaria de sugerir a esta revista uma reportagem
sobre o relatório do TCU fazendo uma radiografia
da situação do atendimento oncológico no Brasil.
Acredito ser da maior relevância repercutirmos as
muitas importantes afirmações ali contidas. É impensável
que ainda hoje, quando estamos prestes a
representar a sexta economia do mundo, tenhamos
que conviver com uma estrutura de saúde tão deficiente
que faz com que a maioria dos casos diagnosticados
de câncer já esteja em estágios
avançados da doença, cujo tratamento é sabidamente
mais dispendioso e menos eficaz. Acredito
que esta revista tem papel importante nessa discussão,
permitindo que lideranças da política de
atenção oncológica se manifestem sobre os dados
apresentados pelo TCU, que certamente não pode
ser acusado de tendencioso.
Atenciosamente,
Roberto de Almeida Gil – Médico oncologista do
INCA (RJ); Diretor médico da Oncoclínica – Centro
de Tratamento de Oncologia
Caro Dr. Gil,
A situação descrita pelo TCU realmente desperta a indignação
de todo brasileiro diante do triste reconhecimento
de que estamos perdendo vidas ante a fragilidade
da Política Nacional de Atenção Oncológica.
Agradecemos imensamente o contato e esclarecemos
que o tema já está na próxima pauta da Onco&.
Combate à dor
Sou médico especialista em tratamento da dor.
Gostaria de saber se já foram publicados artigos
sobre o tratamento da dor no câncer.
Grato,
Marco Antonio dos Reis Alves – Clínica de Tratamento
da Dor
Prezado Dr. Marco Antonio,
Esse é um assunto sempre bem-vindo na revista
Onco&. O tratamento da dor no câncer foi tema de
artigo em nossa edição de estreia (agosto/setembro
2010) e está sempre presente em reportagens e artigos
diversos. Em breve, a questão estará de volta às páginas
da revista.
Agradecemos o seu contato.
com a palavra
Para participar deste canal
de comunicação com a
revista Onco&, escreva para
contato@iasoeditora.com.br
Onco& julho/agosto 2012 5

Conselho
editorial
Editor clínico:
Sergio D. Simon
Publisher Simone Simon
simone@iasoeditora.com.br
Editorial Valéria Hartt
valeria@iasoeditora.com.br
Sergio Azman
sergio@iasoeditora.com.br
Direção de arte Luciana Cury
luciana@iasoeditora.com.br
Pré-impressão Ione Gomes Franco
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
6 julho/agosto 2012 Onco&
Ano 2 • número 12
julho/agosto 2012
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
André Moraes (SP)
Anelisa Coutinho (BA)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Clarissa Mathias (BA)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Medina (SP)
Gothardo Lima (CE)
Igor Morbeck (DF)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
Sebastião Cabral Filho (MG)
Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Impressão: Gráfica Eskenazi
Tiragem: 10 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)
Colaboraram nesta edição: Angela Waitzberg,
Gilberto Schwartsmann, Ricardo Caponero,
Simone Elias
Acompanhe a Onco&
no Twitter
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
II – Biologia molecular
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
III – Cancerologia
cirúrgica
Neurologia:
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
Tórax:
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Abdômen:
Ademar Lopes (SP)
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Urologia:
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
IV – Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
V – Cuidados paliativos
e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Claudia Naylor Lisboa (RJ)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publi -
cação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz
informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades
médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita
por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é
permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não
reflete necessariamente a posição da revista.
Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406
Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP
(11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Resgate tão necessário
VIVEMOS TEMPOS DE INOVAÇÃO. O UNIVERSO DA
ONCOLOGIA É ÁVIDO POR NOVIDADES E PRODU-
TOR INCANSÁVEL DE MUITAS DELAS. A ASCO
2012, palco de lançamentos da indústria, reflete
isso de forma emblemática, com estudos clínicos
promissores, outros nem tanto, mas certamente
como o grande fórum do mundo da oncologia.
A Onco& traz nesta edição as últimas novidades
de Chicago, com um panorama do que foi destaque
no maior encontro da Sociedade Americana de On-
cologia Clínica, assinado pelo médico oncologista
Ricardo Caponero. Ao apresentar os resultados dos
estudos clínicos mais celebrados na edição deste
ano, Caponero propõe uma nova forma de medi -
cina baseada em evidência diante do apelo da me -
dicina personalizada. E deixa no ar a pergunta que
não quer calar: quem paga a conta dos novos
agentes anticâncer?
Outra reflexão vem com o artigo do professor
Gilberto Schwartsmann, com um abrangente
cenário do câncer de pulmão no Brasil. Schwarts-
mann liderou uma das sessões da ASCO 2012 em
Chicago e situa o Brasil numa perspectiva epide -
miológica global, que permite comparar alguns dos
mais importantes indicadores da saúde.
Por aqui, temos de forma clara que o câncer
avança para se tornar a primeira causa de morte no
país e há barreiras e gargalos no caminho. É preciso
enfrentá-los.
Há lições e trajetórias inspiradoras. O professor
Ademar Lopes, cirurgião oncológico do primeiro
time de estrelas, nos deixa algumas dessas lições, o
exemplo da excelência e fala de um resgate possível,
numa entrevista para ler e reler.
Em tempos de inovação e de tantas rupturas,
fica o convite para situar o valor da vida, repensar
velhos valores, quem sabe resgatar muitos deles e,
mais ainda, vivenciá-los na prática cotidiana.
A escuta atenta e sensível continua como
padrão-ouro na clínica médica. Não há tecnologia
que substitua essa interação.
Boa leitura!
Valéria Hartt
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora
da Onco& – Oncologia para
todas as especialidades
Contato: valeria@iasoeditora.com.br
Onco& julho/agosto 2012 7

Sergio Azman
entrevista
Ademar Lopes
* Diretor do Departamento
de Cirurgia Pélvica e
vice-presidente do hospital
A.C.Camargo; Livre-docente pela
disciplina de oncologia na FMUSP;
Fellow da Sociedade Americana de
Cirurgia Oncológica e Presidente da
Sociedade Brasileira de Cirurgia
Oncológica e Regional
São Paulo
Contato:
ademarlopes@
cirurgiaoncologica.com.br
8 julho/agosto 2012 Onco&
Novos tempos na
cirurgia do câncer
O cirurgião Ademar Lopes conta como vê a evolução
da prática da cirurgia oncológica e fala dos desafios
e possibilidades futuras da especialidade
Por Valéria Hartt
ELE CONSTRUIU UMA DAS CARREIRAS MAIS SÓLIDAS
DA CIRURGIA ONCOLÓGICA BRASILEIRA EÉCERTA-
MENTE UMA DE SUAS MAIORES REFERÊNCIAS.
Mineiro de Delfinópolis, o oncocirurgião Ademar
Lopes ingressou na residência do Hospital A.C.Camargo,
em São Paulo, em 1974. Não saiu mais. De
lá para cá, conta no currículo mais de 8 mil proce -
dimentos realizados e traz na memória histórias marcantes,
que por um detalhe às vezes incerto se
distanciam das estatísticas da prática profissional.
Passam a ocupar esse lugar a mais, esse registro como
histórias de vida que saem do repertório trivial.
Era o ano de 2009 quando ele viveu um desses
dias guardados na memória, à frente de uma cirurgia
de 17 horas e meia no Sírio-Libanês, em São
Paulo. Ali, realizou uma técnica inovadora, que ele
mesmo havia trazido ao Brasil anos antes, de forma
pioneira. Tinha como paciente ninguém menos
que o ex-vice presidente José Alencar, para a retirada
de um tumor no retroperitônio. Depois de
mais de 17 horas, a cirurgia citorredutora com
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica che -
gava ao fim com sucesso. Mais tarde, em frente às
câmeras diante da imprensa, foi a atitude de Alencar
que despertou a atenção do médico, que entre
tantas histórias vividas escolhe essa como uma das
mais marcantes da carreira. “Ele disse que tinha
muita pena do povo brasileiro, porque poucos ti -
nham condições de receber um tratamento como
aquele. Aquilo me impressionou, porque não costuma
ser fala de político. E ele era assim, um
homem honrado”, conta Lopes.
Em São Paulo, ele nos recebe para esta entrevista
no consultório vizinho ao Parque Ibirapuera, sóbrio
e discreto, que expressa em boa medida a personalidade
do dono. A parede em frente à porta de entrada
traz um portrait, lembrança que Ademar Lopes
guarda da cerimônia de formatura, como fellow do
Colégio Americano de Cirurgiões, em 1985. Também
nos Estados Unidos atuou no Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center de Nova York, onde foi diretor
do departamento de cirurgia pélvica em 1990.
É com essa bagagem que ele nos dá lições importantes
sobre a prática da cirurgia oncológica e
fala dos desafios e possibilidades da especialidade,
agora também com um papel institucional à frente
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica.
Para o futuro, prevê um cenário promissor,
com a crença de que a cirurgia vive seus dias de
glória e pode experimentar uma nova era no tratamento
do câncer.
Onco& – Começo com a curiosidade de entender
o que o levou a fazer essa escolha profissional?

Ademar Lopes – Decidi fazer cirurgia muito
cedo, lá pelos 7 ou 8 anos, e não tinha nenhum
parente ou amigo médico que pudesse ter influenciado
nessa decisão. Sou filho de agricultores,
nasci e vivi em Delfinópolis durante a minha infância.
É como uma ilha, entre a Serra da Canastra
e os grandes lagos do Rio Grande, e lá, como se
faz em todo lugar do mundo, era comum abater o
animal para o consumo, para a própria alimentação.
Muitas vezes eu vi um animal sendo aberto
e observava o coração ainda batendo, os intestinos.
Ali, em contato com aquela realidade, decidi que
a melhor maneira de estar mais próximo daquilo
tudo era ser médico e fazer cirurgia, tentar corrigir
alguns erros que podem acontecer nos humanos.
Menino ainda fiz essa escolha. Na faculdade de
medicina vi vários cirurgiões em atividade e
percebi que dois ou três com residência em cirurgia
oncológica operavam de modo muito diferente
dos cirurgiões gerais que também operavam
câncer. Foi assim que resolvi fazer cirurgia oncológica,
e é o que eu faço até hoje na vida.
Onco& – O senhor fala de uma distinção na
forma de operar. Que recado o senhor deixa para
o não especialista, em termos de cirurgia?
Ademar Lopes – O cirurgião oncologista não é
apenas um técnico que opera. Ele é um médico
que tem uma formação global, dentro de uma
pers pectiva multidisciplinar. Ele é capaz de fazer
um bom planejamento terapêutico em termos de
diagnóstico, em termos de estadiamento, assim
como está preparado para saber o momento de encaminhar
o doente para o oncologista clínico ou
para o radioterapeuta, se antes ou depois de ope -
rar. Então, eu diria que o planejamento terapêutico
em oncologia é fundamental. Se começar errado,
o paciente seguramente vai ser pre judicado. Não
é só uma questão de operar ou deixar de operar
um tumor, mas de estabelecer um planejamento
terapêutico global. Acho que a cirurgia oncológica
está em franco progresso. Recentemente, a cirurgia
oncológica de alta complexidade foi reconhecida
como especialidade médica nos Estados Unidos.
No Brasil, a cirurgia oncológica é devidamente re-
conhecida e vários colegas estão sendo formados
em programas de residência médica. Precisamos
ensinar cirurgia oncoló gica e precisamos também
ensinar oncologia.
Onco& – Temos carência desses profissionais no
Brasil?
Ademar Lopes – Não seria possível no Brasil nem
nos Estados Unidos que toda cirurgia oncológica
fosse feita por um cirurgião oncologista. Então,
temos também um papel pedagógico, que é ensinar
esse cirurgião geral, para que ele tenha melhores
conhecimentos da cirurgia oncológica, porque ele
certamente vai realizar um grande número de procedimentos.
O cirurgião geral precisa ter uma boa
ideia da história natural da doença, de cada tumor;
ter uma ideia precisa da importância do estadiamento
das neoplasias; conhecer os princípios básicos
da cirurgia oncológica e, finalmente, ter uma
ideia da importância do tratamento multidisciplinar
e do acompanhamento desses pacientes.
É claro que é muito difícil. O Brasil, em termos
de cirurgia geral, não está bem. Nós temos hoje
dois anos de cirurgia geral, que servem como passaporte
para outra especialidade. E existem dois
anos a mais, que costumam derivar para trauma
ou aparelho digestivo. Cirurgia oncológica não é
só trauma nem aparelho digestivo. Então, é muito
pouco e isso é um prejuízo para o colega cirurgião
geral. Nossa proposta é de uma formação de quatro
ou cinco anos, como no modelo americano. Aí
o indivíduo faria cirurgia de cabeça e pescoço,
mastologia, tórax, aparelho digestivo, ginecologia.
Seria o verdadeiro cirurgião geral, com abrangência
em todas as áreas da cirurgia.
Onco& – E existe interesse do não especialista
pelas questões da oncologia?
Ademar Lopes – O câncer hoje é uma doença
comum, com 518 mil, 520 mil novos casos por ano.
O maior fator de risco isolado para ter um câncer é
a própria idade. Se a gente lembrar que nos anos
1950 a expectativa de vida do brasileiro era em
torno de 40 anos e hoje é de 72 anos, a incidência
do câncer dobrou pelo natural envelhecimento da
população. A oncologia é a especialidade do mo-
“Uma das coisas
mais gratificantes
é entrar com um
residente em uma
grande cirurgia e
ao final receber um
olhar, um sorriso,
às vezes um aperto
de mão e aquele
muito obrigado,
doutor”
Onco& julho/agosto 2012 9

“A oncologia é a
especialidade do
momento e do futuro.
Existe uma grande
procura pela cirurgia
oncológica por parte
dos médicos que
concluem residência
em cirurgia geral,
diante do crescimento
da especialidade e da
maior incidência do
número de novos
casos de câncer”
10 julho/agosto 2012 Onco&
mento e do futuro. Existe uma grande procura pela
cirurgia oncológica por parte dos médicos que concluem
residência em cirurgia geral, diante do crescimento
da especialidade e da maior incidência do
número de novos casos de câncer.
Esse crescimento tem sido também acompa -
nhado de muita evolução.
Onco& – Na oncologia, como foi viver a transição
das grandes cirurgias para procedimentos
hoje mais conservadores?
Ademar Lopes – Essa é uma história muito
bonita e que eu vivi pessoalmente. Entre 1975 até
o começo da década de 80 havia um predomínio
das grandes cirurgias mutilantes. Naquela época,
a mu lher com câncer de mama no estádio clínico
I era tratada com mastectomia radical, em que se
retiravam toda a mama, os músculos peitorais e
os linfonodos da axila. De 1985 para cá isso
mudou radicalmente. A mulher hoje tira um
quadrante e faz a biópsia do linfonodo sentinela;
se der negativo, nem precisa esvaziar a axila. As
taxa de cura são melhores e a qualidade de vida é
indiscutível. Outro exemplo vem dos pacientes
com tumores ósseos, como osteossarcoma e
tumor de Ewing, que até os anos 1980 eram submetidos
a amputações e desarticulações. E, além
de perder a perna, perder o braço, 85% morriam
entre um e dois anos após o diagnóstico. Hoje nós
preservamos a perna desses pacientes e a taxa de
cura chega a 70%. Então, a década de 70 e o
começo dos anos 80 foi um período bri lhante,
com a chegada de novas drogas que permitiram
reduzir muito o volume tumoral e tornaram possíveis
essas cirurgias conservadoras. A evolução
foi espetacular. Eu acredito que agora, no século
21, as drogas-alvo tragam um impacto tão grande
quanto aquele promovido pelas drogas no final
dos anos 70 e 80. Em breve, acho que teremos
uma nova fase e a cirurgia oncológica vai ganhar
ainda mais complexidade.
Onco& – O que deve mudar? Como fica o perfil
desse profissional para esses novos tempos?
Ademar Lopes – A cirurgia oncológica está em
franco progresso. Vai ficar mais sofisticada, cada
vez menos extensa, menos mutilante. O cirurgião
também precisa aprender técnicas novas, principalmente
da cirurgia minimamente invasiva. A
cirurgia mais conservadora muitas vezes é mais
complexa que uma grande cirurgia ou a cirurgia
radical. Fazer uma operação de Halsted retirando
a mama inteira e esvaziando a axila é muito mais
simples que fazer uma cirurgia conservadora da
mama com boa reconstrução; retirar a metade da
laringe é muito mais complexo que fazer a
laringectomia total; retirar um osso ilíaco, a
metade da bacia, é muito mais difícil que fazer
uma amputação. Então, a cirurgia oncológica vive
esse grande progresso. O cirurgião que está
chegando precisa se inteirar dessa beleza que é o
desenvolvimento multidisciplinar do tratamento
de câncer e acompanhar essa complexidade da
cirurgia oncológica.
Onco& – O tratamento do ex-presidente Lula,
por exemplo, é a tradução desse avanço?
Ademar Lopes – Sem dúvida. É o exemplo do enfoque
multidisciplinar, com o uso de drogas-alvo,
e isso é fantástico. O ex-presidente Lula teve um
tumor de laringe e a imprensa inteira divulgou,
então nós podemos falar. Antes, o tumor de laringe
era tratado com laringectomia total, com a consequente
perda da fala. O ex-presidente Lula foi
tratado com quimioterapia e radioterapia e a chance
de controle desse tumor é altíssima. É certamente
um exemplo dessa nova fronteira.
Onco& – O senhor fala da complexidade da
cirurgia, das técnicas minimamente invasivas,
mas como podemos avançar na indicação de
casos bem selecionados e na própria curva de
aprendizado?
Ademar Lopes – O que muda é a via de acesso, mas
o princípio da cirurgia oncológica é o mesmo, tem
que ser mantido e tem que haver boa indicação.
Ressecar o tumor com margens e retirar toda a
drenagem linfática continuam como princípios básicos.
A cirurgia videolaparoscópica e a robótica
vieram para ficar, mas eu não admito, por exemplo,
uma situa ção em que o cirurgião vá fazer um procedimento
minimamente invasivo para um câncer
de ovário e rompa o tumor. Você passa de um esta-

diamento I ou II para o estádio clínico III e isso é ina -
ceitável. Precisamos ter um treinamento muito profundo,
mas passada essa curva de aprendizado a
cirurgia robótica é o futuro. Seguramente algumas
cirurgias continuam essencialmente abertas, como a
de mama, a de tumores ósseos, sarcomas de partes
moles e de grandes tumores, como sarcomas do
retroperitô nio. Tem que haver uma boa indicação,
mas posso garantir que a hora em que o robô for
mais acessível, em termos de custo, a cirurgia
robótica está aí para ficar. E temos que ter responsabilidade
com a formação das novas gerações. Imagi -
no que eu tenha no Hospital A.C.Camargo cerca de
8,5 mil procedimentos cirúrgicos realizados e posso
confessar que uma das coisas mais gra tificantes é entrar
com um residente em uma grande cirurgia e ao
final receber um olhar, um sorriso, às vezes um
aperto de mão e aquele muito obrigado, doutor. Isso
é muito gratificante e nos estimula muito a continuar
nessa tarefa. O Hospital A.C.Camargo deve ter formado
quase um terço dos ci rurgiões oncologistas
que estão em atividade Brasil afora. Fiz residência lá
de 1974 a 1977 e tivemos um papel importante,
contribuindo com a formação de todos os residentes
que passaram por lá depois disso.
Onco& – O senhor também teve papel fundamental
na introdução de diferentes técnicas
cirúrgicas. Gostaria que nos contasse um pouco
dessa história de pioneirismo.
Ademar Lopes – Nós fizemos a primeira
hemipelvectomia total interna no Brasil em 1990,
que é a retirada do osso ilíaco, e fizemos também
a primeira cirurgia no país de Tikoff-Limberg, que
é a retirada de todo o ombro. São procedimentos
que marcaram muito a minha vida como
cirurgião, que tivemos a oportunidade de introduzir
no Brasil e melhorar muito a qualidade de
vida dos nossos pacientes. Para carcinomatose
peritoneal trouxemos ao Brasil outra técnica e em
torno dela temos uma história muito interessante.
Eu conheci de longa data um colega, Paul Sugarbaker,
que era diretor do departamento de cirurgia
do NCI. Certo dia, ele saiu do NCI e foi para
Washington chefiar um serviço de carcinomatose.
Imaginei que dar para um cirurgião um serviço de
carcinomatose peritoneal era como mandar um indivíduo
para a Sibéria. Ele era tido como o próprio
crazy doctor, mas pouco depois passou a publicar
diversas evidências sobre os benefícios dessa técnica.
E me convidou para fazer a cirurgia citorredutora
com hipertermia para tratar carcinomatose
peritoneal. Começamos a fazer esse proce dimento
no Brasil de forma pioneira em março de 2001 e
hoje devemos ter quase 170 casos, com resultados
praticamente iguais aos dos melhores centros do
mundo. Esse procedimento consiste na cirurgia
com o uso do calor a 42ºC, que por si só é capaz
de destruir células por desnaturação proteica e aumentar
a permeabilidade da membrana celular
para a entrada do quimio terápico. É um tripé, com
cirurgia, quimioterapia e calor. Hoje, temos uma
expe riência gigantesca, uma das maiores experiências
institucionais do mundo aqui no A.C.Camargo.
A novidade é que o SUS não pagava esse
procedimento e agora parece que vai começar a
pagar, já neste ano.
Onco& – Para encerrar, como podemos avançar
no diagnóstico precoce?
Ademar Lopes – Apenas meia dúzia de faculdades
de medicina tem oncologia na grade curri -
cular. Como é que você pode deixar fora dos
currículos de formação médica a doença que mais
mata? Não adianta ver um caso na pneumologia,
outro na gastro. Tem que dar um enfoque multidisciplinar.
Nós não queremos formar especialistas
na graduação, mas queremos formar médicos que
pensem oncologicamente. E o primeiro médico
que vê o paciente com câncer não é o oncologista,
é o médico que tem lá no posto de saúde. Ele tem
que ter noções de oncologia como tem de gastro,
pneumo, de infecto. Isso é básico. O Ministério da
Educação precisa repensar isso.
Por que os doentes vão mal? Porque estamos
fazendo diagnóstico tardio e planejamento tera -
pêutico incorreto, porque os médicos não estão sendo
formados como deveriam. Se parar para analisar toda
essa maquinaria e mesmo essas drogas novas, o diagnóstico
precoce ainda salta muito mais alto que tudo
isso. Sai mais barato e é muito mais efetivo.
“Apenas meia dúzia
de faculdades de
medicina tem
oncologia na grade
curricular. Como é
que você pode deixar
fora dos currículos
de formação médica
a doença que mais
mata?”
Onco& julho/agosto 2012 11

Divulgação
ASCO 2012
Ricardo Caponero
* Oncologista clínico da Clínica
de Oncologia Médica; sócio-diretor
do Instituto SIMBIDOR;
diretor científico da Associação
Brasileira de Cuidados Paliativos
Contato:
ricardo@clinonco.com.br
12 julho/agosto 2012 Onco&
Muitas promessas
Confira o que foi destaque na última edição do Congresso
da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2012)
COMO USUAL, O CONGRESSO DA ASCO TRAZ AL-
GUMAS NOVIDADES INTERESSANTES, POUCA COI -
SA QUE MODIFICA A PRÁTICA CLÍNICA DIÁRIA E
muitas promessas. Neste ano, em particular,
chamou a atenção o grande número de novas drogas
biológicas seguindo a tendência da personalização
da medicina, ou seja, drogas específicas para
subtipos específicos de doença.
Isso praticamente decreta o fim das metanálises.
Teremos de encontrar uma nova forma de medicina
baseada em evidência. Não se pode mais juntar diversos
estudos heterogêneos numa única conclusão
e tentar aplicá-la a todos os pacientes. Por outro lado,
quando se seleciona adequadamente a população
com base em biomarcadores específicos, os resultados
são tão estridentes que qualquer metanálise,
nessa população de pacientes, é desnecessária.
O primeiro trabalho cujo resultado deve mudar
a prática clínica tão logo o trastuzumabe-entansina
(T-DM1) esteja disponível é o estudo EMILIA, apre -
sentado na sessão plenária (abstract LBA1).
O T-DM1 é um triunfo da biologia e da
química. Pela perspectiva da biologia, é capaz de
identificar um receptor presente quase que exclusivamente
nas células malignas (nesse caso, o
HER2) que é mediador crucial para a progressão da
doença. Pela lógica da química, consegue ligar um
quimioterápico potente a um anticorpo monoclonal
de forma tão forte que a quimioterapia é dada quase
que exclusivamente para as células do tumor, com
mínima toxicidade sistêmica.
No estudo EMILIA de fase III, prospectivo e
randomizado, o T-DM1 foi comparado com
capecitabina e lapatinibe em pacientes com neoplasia
de mama com sobre-expressão do HER2 e que
haviam progredido após terapia prévia com antraciclina,
taxanos e trastuzumabe.
Houve um aumento significativo na sobrevida
livre de progressão favorecendo o T-DM1 (mediana
de 9,6 meses vs. 6,4 meses: hazard ratio (HR)=0,650;
intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,549 –
0,771; p

pensão do bevacizumabe.
O estudo ML18417, prospectivo, randomizado, de fase III (abstract
CRA3503), é a prova de princípio de que a continuidade da terapia antiangiogênica
é um procedimento eficaz. Comparando a alteração da
quimioterapia com a continuidade ou não do bevacizumabe, esse estudo
mostrou que a continuidade do bevacizumabe além da progressão
esteve associada a um ganho de sobrevida global estatisticamente significativo,
de 9,8 meses para 11,2 meses (HR = 0,81; IC95%: 0,69-
0,94; p=0,0062), e de sobrevida livre de progressão, de 4,1 meses para
5,7 meses (HR = 0,68; IC95%: 0,59-0,78; p≤ 0,001).
O bevacizumabe ainda não é coberto pelo reembolso do SUS, em
nenhuma das suas indicações. Para os pacientes com planos de saúde
suplementar, o acesso é irregular. Não há dados farmacoeconômicos
disponíveis e muitas seguradoras criam obstáculos, os mais diversos,
para não permitir a continuidade e, muitas vezes, o uso do bevacizu ma -
be. Nem sempre a verdade investigacional se torna a prática corrente.
O segundo estudo, na mesma prova de princípio da manutenção
da angiogênese, é o estudo fase III VELOUR (abstract 3505). O estudo
aloca aleatoriamente pacientes tratados em primeira linha com esquemas
com base em oxaliplatina para uma segunda linha com FOLFIRI
associado ou não ao aflibercetp (Zaltrap®) na dose de 4mg/Kg, EV,
d.1 a cada 14 dias. Os dados do estudo principal foram apresentados
na ESMO do ano passado, com ganhos significativos na sobrevida
global e na sobrevida livre de progressão. Nessa ASCO, Carmem Allegra
et cols. (abstract 3505) apresentaram os dados de uma análise préplanejada
em pacientes previamente submetidos à quimioterapia com
bevacizumabe em primeira linha.
O estudo VELOUR na população com base na intenção de tratar
mostrou ganho de sobrevida global de 1,4 mês (12,06 meses vs. 13,50
meses); HR=0,817; IC95% 0,713-0,937; p=0,0032. Na análise da po -
pulação previamente tratada com bevacizumabe, a diferença na sobrevida
global foi de 11,7 meses vs. 12,5 meses (HR=0,862; IC95%:
0,673-1,104) e na sobrevida livre de progressão, de 3,9 meses para
6,7 meses (HR=0,661; IC95%: 0,512-0,852).
O terceiro estudo com resultados significativos foi o CORRECT
(abstract 3502), avaliando o uso de regorafenibe (BAY 73-4506) versus
melhor cuidado de suporte em pacientes previamente submetidos a
todo o tratamento padrão.
O regorafenibe é um inibidor de múltiplas tirosino-quinases (KIT,
PDGFR, RET, FGFR, VEGFR1-3 e TIE2) administrado por via oral na
dose de 160mg uma vez ao dia, por três semanas consecutivas seguidas
por uma semana de descanso.
O estudo CORRECT foi realizado numa população de prognóstico
muito ruim, onde a sobrevida mediana do grupo controle foi de 5,0
meses e onde não temos opções terapêuticas disponíveis. O uso do regorafenibe
aumentou a sobrevida global de 5,0 meses para 6,4 meses
(HR=0,77; IC95% 0,64-0,94; p

estratégias de tratamento para pacientes com melanoma avançado
ou metastático.
Desde o ano passado, o inibidor seletivo do BRAF, vemurafenibe
(Zelboraf®), e o inibidor do ponto de checagem imunológica, ipilimumabe
(Yervoy®), foram adicionados ao armamentário terapêutico.
Adicionalmente, outros agentes dirigidos a alvos moleculares e
imunoterápicos têm se mostrado promissores.
A disponibilidade de múltiplas e efetivas opções de tratamento tem
levado a complexas decisões terapêuticas, para as quais o teste genético
para as mutações do BRAF, principalmente V600E, é essencial. Para
aproximadamente 50% dos pacientes com melanoma que apresentam
mutação do BRAF, os inibidores de BRAF produzem taxas de respostas
sem precedentes e vantagem significativa de sobrevida global quando
comparados aos resultados da quimioterapia convencional.
Os avanços na compreensão da função do sistema imune e da tole -
rância levaram ao desenvolvimento de uma nova geração de
imunoterápicos direcionados. O ipilimumabe representa a primeira
imunoterapia a aumentar a sobrevida global em estudos de fase III,
com respostas duráveis observadas em um subgrupo de pacientes.
A seleção da terapia ideal para os pacientes requer considerações
das características da doença e do paciente para a definição da melhor
primeira linha e sequenciamento do tratamento. No momento, a presença
da mutação do BRAF define a escolha pelo uso do vemurafenibe,
em pacientes mutados, ou ipilimumabe, em pacientes não mutados.
Neste ano, uma nova molécula, o dabrafenibe, um inibidor seletivo
de BRAF, estendeu a sobrevida livre de progressão em pacientes com
melanoma metastático (abstract 8501) e mostrou elevada atividade
mesmo em metástases cerebrais.
O estudo de fase III BREAK-3, randomizado, versus DTIC (abstract
LBA8500a) em pacientes com positividade para a mutação V600E do
BRAF mostrou taxas de controle de doença intracraniana da ordem de
81% e 89%, para pacientes com terapia dirigida ao SNC, ou sem tratamento
para o SNC, respectivamente.
14 julho/agosto 2012 Onco&
Adenocarcinoma de próstata resistente à castração - resultados
Parâmetro MDV3100 Placebo Hazard Ratio
(Enzalutamida)
(IC 95%)
Sobrevida mediana
Sobrevida livre de
progressão radiológica,
mediana
Tempo para progressão
de PSA, mediana
Respostas parciais /
completas
Respostas de PSA
Resposta na
qualidade de vida
18,4 meses
8,3 meses
8,3 meses
25,1% / 13,8%
54,0%
43,3%
A sobrevida livre de progressão avaliada pelos revisores independentes
foi muito próxima da avaliação dos investigadores, com 6,7
meses para os pacientes que receberam dabrafenibe e 2,9 meses para
os que receberam DTIC (HR=0,35; IC95%: 0,20 – 0,61; p

O MDV3100 (Enzalutamida) ainda não está disponível comercialmente.
A abiraterona, já aprovada no Brasil pela Anvisa e disponível
no comércio nacional, sofre com o problema de acesso às drogas orais
de alto custo.
Esperamos que com o Projeto de Lei No. 352/11, aprovado no
Senado, essa imensa dificuldade prática no acesso possa ser resolvida
definitivamente.
Suplementação
Já há algum tempo se sabe que a deficiência de vitamina D está associada
a uma maior incidência de neoplasia de mama e a um pior
prognóstico, sem que saibamos, ainda, se a reposição de vitamina D
pode reduzir o risco ou melhorar o prognóstico dessas pacientes.
Nesta ASCO, Qamar J. Khan (abstract 9000) mostrou que a suplementação
de vitamina D pode reduzir a dor osteomuscular e a fadiga
Referências bibliográficas:
LBA1 - Kimberly L. Blackwell, David Miles, Luca Gianni, Ian E. Krop, Manfred
Welslau, et al. Primary results from EMILIA, a phase III study of trastuzumab
emtansine (T-DM1) versus capecitabine (X) and lapatinib (L) in HER2-positive
locally advanced or metastatic breast cancer (MBC) previously treated with
trastuzumab (T) and a taxane. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA1).
CRA3503 - Dirk Arnold, Thierry Andre, Jaafar Bennouna, Javier Sastre, Pia J.
Osterlund, et al. Bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) continued beyond
first progression in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC)
previously treated with BEV plus CT: Results of a randomized phase III intergroup
study (TML study). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr CRA3503.
3505 - Carmen Joseph Allegra, Radek Lakomy, Josep Tabernero, Jana Prausová,
Paul Ruff, et al. Effects of prior bevacizumab (B) use on outcomes from the
VELOUR study: A phase III study of aflibercept (Afl) and FOLFIRI in patients
(pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) after failure of an oxaliplatin
regimen. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3505).
3502 - Eric Van Cutsem, Alberto F. Sobrero, Salvatore Siena, Alfredo Falcone,
Marc Ychou, et al. Phase III CORRECT trial of regorafenib in metastatic colorectal
cancer (mCRC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3502).
LBA10008 - George D. Demetri, Peter Reichardt, Yoon-Koo Kang, Jean-Yves
Blay, Heikki Joensuu, et al. Randomized phase III trial of regorafenib in patients
(pts) with metastatic and/or unresectable gastrointestinal stromal tumor (GIST)
progressing despite prior treatment with at least imatinib (IM) and sunitinib
(SU): GRID trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA10008).
7506 - Rogerio Lilenbaum, Mauro Zukin, Jose Rodrigues Pereira, Carlos H.
Barrios, Ronaldo de Albuquerque Ribeiro, et al. A randomized phase III trial
of single-agent pemetrexed (P) versus carboplatin and pemetrexed (CP) in patients
with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) and performance
status (PS) of 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 7506).
16 julho/agosto 2012 Onco&
em pacientes que recebem tratamento com inibidores da aromatase.
Em um estudo randomizado, controlado por placebo (VITAL),
a adição de 30.000 unidades por semana de vitamina D3 ao tratamento
com letrozol reduziu a incidência de dor de 61% para 38%
(p=0,008).
O estudo também avaliou a incidência de eventos adversos como
um desfecho secundário e encontrou uma proporção mais elevada
(72%) de eventos no braço com placebo, versus 42% no braço com
vitamina D (p

ASCO 2012
Quem paga a conta?
Diante de tanta novidade apresentada na ASCO 2012, é impossível deixar
de reconhecer a existência de gargalos importantes que dificultam o acesso
do doente de câncer aos modernos regimes terapêuticos
Por Valéria Hartt e Sergio Azman
ACHEGADA DE TANTOS “NIBES” E “MABES” PODE SIGNIFICAR O SURGI-
MENTO DE UMA NOVA ERA NO TRATAMENTO DO CÂNCER, COM GERA -
ÇÕES DE DROGAS-ALVO QUE VÊM COM A PROMESSA DE UMA TERAPIA
mais efetiva. O problema é a desigualdade no acesso a esses avanços,
que já estão entre os medicamentos mais pedidos no Brasil por via judicial,
compondo um cenário que aprofunda as iniquidades na saúde.
O tema esteve na ASCO em 2011, com os estudos de Yousur
Zafar e Scott Ramsey, e voltou neste ano repaginado pela promessa
dos biossimilares.
Não é fácil fechar a conta das novas drogas no tratamento do
câncer. O estudo de Ramsey mostrou em escala matemática que o diag -
nóstico é um fator de risco para a falência pessoal do paciente oncológico
nos Estados Unidos. E cresce em probabilidade para os casos
de câncer de pulmão, tireoide, leucemia/linfoma, útero e colorretal –
nessa ordem. Em média, as taxas de falência aumentaram quatro vezes
no prazo de cinco anos após o diagnóstico de câncer, revelou o estudo
de Ramsey e seus colegas, realizado com o apoio do Tribunal de Falências
dos Estados Unidos.
O estudo coordenado por Zafar dimensionou o tamanho do pro -
blema em pesquisa que investigou 127 pacientes recrutados no Duke
University Medical Center e entre os candidatos ao apoio da Fundação
Healthwell. Desse universo, 99% dispunham de seguro-saúde e ainda
assim 41% dos doentes desembolsavam 523 dólares por mês com
medicamentos de prescrição.
As despesas com drogas de alta complexidade, incluindo as bioló -
gi c as, não afetam apenas as finanças pessoais, mas começam a desequilibrar
o caixa dos sistemas de saúde. Nos Estados Unidos, há
projeção de aumento de 3% a 5% nas despesas com fármacos em
2012, com maior impacto em clínicas e ambulatórios, onde a distribuição
dos gastos totais dos 20 principais antineoplásicos continua
18 julho/agosto 2012 Onco&
a consumir cifras expressivas (ver tabela na página 20).
A conta por aqui também cresceu e prova que os elevados custos
de aquisição dos modernos agentes anticâncer estão certamente entre
as barreiras ao acesso.
Na prática, temos mesmo uma equação difícil de sustentar, por
uma série de motivos. “Um deles é que está se gastando muito na
investigação de novas drogas”, diz o consultor Stephen Stefani, pre -
sidente para a América Latina da International Society for Pharma -
coeconomis and Outcomes Research (ISPOR), também consultor
e auditor de mais de 70 operadoras de planos de saúde no país. “E
não estou dizendo que se gasta demais em termos qualitativos, mas
que estamos pagando muito dinheiro para ter produtos novos”, entende
o especialista.
A indústria costuma difundir a cifra de 1 bilhão de dólares em
torno de cada molécula de sucesso que chega ao mercado. Fica fácil
entender o preço final.
Na lógica da farmacoeconomia é preciso definir critérios de incorporação
das novas drogas. O problema é que o modelo até hoje empregado
pelos sistemas de gestão – públicos e privados – parece que
não dá mais conta de um cenário com tamanha complexidade.
“Tem que mudar o modelo”, defende Nelson Teich, especialista
em economia da saúde, fundador e presidente da COI – Clínicas Oncológicas
Integradas, no Rio de Janeiro. “O custo-efetividade é um indicador
limitado para embasar toda uma política de saúde e a
incorporação de novas tecnologias. O novo paradigma hoje é o mo -
delo de geração de valor, que confere maior ênfase ao desfecho que
ao custo isoladamente”, diz.
A ideia fica mais clara ilustrada com um exemplo concreto. Se você
tiver benefícios clínicos contundentes, como aconteceu com a leucemia
mieloide crônica, em que a chegada de uma nova droga mudou a

história natural da doença, o sistema vai entregar. O problema é medir
o resultado desse arsenal de novidades terapêuticas no dia a dia e distinguir
drogas efetivas daquelas que trazem respostas marginais.
Tudo leva a crer que os sistemas de gestão da saúde terão de ca -
minhar para estudos cada vez mais segmentados para entender os
benefícios clínicos.
“O que é realmente importante para quem financia é o impacto
orçamentário. Se você não tiver esse dado para o tomador de decisão,
a análise é pobre”, acrescenta Teich.
A saída, segundo ele, é a busca de um caminho mais dialógico
entre a pesquisa clínica e a prática médica, com os chamados estudos
pragmáticos ou estudos do mundo real, que na ótica do especialista
serão cada vez mais valorizados na construção de evidências.
Em última instância, parece que um debate tão necessário é estabelecer
quanto afinal a sociedade brasileira está disposta a pagar para
cada ano de vida de um paciente de câncer.
Dilemas e debates
A oferta, heterogeneamente estruturada e distribuída, parece outro im-
A promessa dos biossimilares
Como afinal avançar na equidade do acesso
às novas drogas em câncer?
A resposta passa pelo debate dos biossimilares, num caminho que
começa a ser trilhado também no Brasil, agora que as primeiras
drogas biológicas estão prestes a perder a proteção patentária.
Nos Estados Unidos, o passo decisivo foi dado em 9 de
fevereiro deste ano, quando o Food and Drug Administration
(FDA) publicou seu guideline e adotou uma postura de apoio ao
desenvolvimento dos biossimilares. Aqui, a Anvisa avança na
moldura regulatória e a indústria começa a se organizar para fa -
bricar os primeiros biossimilares com tecnologia nacional. A
BioNovis, anunciada neste ano como o “superlaboratório”, nasce
do acordo entre quatro fabricantes de genéricos, agora interessados
na produção das drogas biológicas. É um mercado de 160 bilhões
de dólares no mundo e que espera movimentar 10 bi lhões de
dólares no Brasil. Fontes de mercado já falam na fabricação de um
trastuzumabe made in Brazil , possivelmente no esteio desse consórcio
nacional.
“Não tenho dúvida de que os biossimilares podem ter um forte
impacto no acesso ao tratamento do câncer”, diz Stefani, da ISPOR.
portante gerador de desigualdade no acesso aos antineoplásicos e acirra
o contraste entre público e privado.
“O SUS tem um déficit de incorporação histórico. Há mais de dez
anos não absorve nada muito significativo em oncologia”, diz Stefani,
que sustenta que na última década mais de 95% das incorporações de
inovações em oncologia foram no sistema privado e não no público.
Mas, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, somente 43 mi -
lhões de pessoas têm acesso à saúde suplementar no Brasil. Isso significa
que a maior parte da população fica mesmo por conta do SUS,
e não é diferente na prática da atenção oncológica. É evidente o impacto
de medicamentos de alto valor agregado sobre as despesas públicas.
Em 2008, perto de 18% de todo o custo da farmácia do Instituto
Nacional de Câncer (INCA) era consumido com a compra de um único
medicamento, o mesilato de imatinibe, segundo ata do próprio conselho
consultivo da entidade.
Cresceram também as demandas judiciais, um fenômeno que
obrigou os cofres públicos a desembolsar grandes cifras com drogas de
alta complexidade. Em 2005 foram impetradas 170 ações contra a Se -
cretaria de Saúde de São Paulo, 59% delas originadas por prescrições
Na Europa, pioneira na experiência, cerca de uma dúzia de produtos
biossimilares já está no mercado, a preços em geral de 25%
a 30% mais baixos que os medicamentos de referência. Estimativas
da União Europeia apontam para uma economia de 1,4 bilhão de
euros em 2009. De carona nesse modelo, os americanos esperam
economizar 25 bilhões de dólares em dez anos.
O Centro Latino-Americano de Pesquisa em Biológicos (Clap-
Bio) alerta para a importância dos preceitos regulatórios. “Se não
houver um modelo criterioso, vai entrar muita coisa perigosa e corremos
o risco de trazer mais malefícios que benefícios. É a regulação
que vai garantir a qualidade e essa é uma etapa crítica, que antecede
a discussão econômica”, explica Denizar Vianna, integrante do
ClapBio e professor adjunto do Departamento de Clínica Médica
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, instituição que também
é parceira da iniciativa.
Na oncologia, a comunidade médica e, principalmente, a sociedade
civil podem assumir papel importante, mobilizados para
desenvolver uma plataforma de farmacovigilância. “São atores fundamentais.
É uma grande oportunidade que médicos e associações
de pacientes têm de prestar um serviço aos órgãos regulatórios e
ao sistema de saúde como um todo, que precisa progredir nessa
questão”, propõe.
Onco& julho/agosto 2012 19

Os 20 antineoplásicos com maior impacto nos gastos com medicamentos nos EUA
Droga
Bevacizumabe (Avastin)
Rituximabe (Rituxan)
Trastuzumabe (Herceptin)
Oxaliplatina (Eloxatin)
Pemetrexede (Alimta)
Docetaxel (Taxotere)
Bortezomibe (Velcade)
Cetuzimabe (Erbitux)
Bendamustine (Treanda)
Gemcitabina (Gemzar)
Acetato de leuprolida
Paclitaxel–albumina (Abraxane)
Azacitidina (Vidaza)
Fulvestrante (Faslodex)
Ipilimumabe (Yervoy)
Cabazitaxel (Jevtana)
Decitabina (Dacogen)
Doxorrubicina Lipossomal (Doxil)
Panitumumabe (Vectibix)
Capecitabina (Xeloda)
Outros
Total
do próprio Sistema Único de Saúde. Câncer e diabetes foram as doenças
mais referidas, com 59% das ações, e o gasto total para a compra de
medicamentos foi de R$ 876 mil – 75% só para a aquisição de antineoplásicos.
No ano de 2006, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
gastou 65 milhões de reais para atender cerca de 3,6 mil pessoas.
Nem por isso a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
parece disposta a adotar um novo posicionamento.
“Essa história de droga-alvo dirigida, medicina individualizada, é
peça de marketing. Dá a impressão de que nós entendemos que doença
é, que eu consigo identificar a doença em você e dar o melhor tratamento.
Mas isso é peça de marketing”, diz Clarice Alegre Petramale,
especialista em infectologia e saúde pública, diretora da Comissão Nacional
de Incorporação de Tecnologias (Conitec). “Infelizmente a gente
ainda não está no ponto de conseguir sequer entender como é que o
câncer se desenvolve, quanto mais conseguir fazer essa direção toda,
assim tão focada”, diz. “São pontos que mostram a forma de vender
uma ideia nova, um produto novo, que na sua ideia de processo é fantástico.
Mas, por enquanto, ainda é um produto de benefício marginal
e preço muito caro para a vantagem que ele oferece”, completa.
20 julho/agosto 2012 Onco&
Gastos 2010
(milhares US$)
Variação percentual
2009
Enquanto o Estado se mantém reticente sobre novas incorporações,
cresce o debate acerca do papel da saúde suplementar na cobertura
dos custos da quimioterapia oral. O Senado quer fomentar a participação
privada, com a aprovação do PLS 352/11, de autoria da senadora
gaúcha Ana Amélia.
A iniciativa altera a lei 9.656, criada em 1998, que dispõe sobre
os planos e seguros privados de assistência à saúde. Agora, falta a
visão do Congresso, numa decisão polêmica que promete debates
acalorados.
Referências bibliográficas
Gastos 2011
(milhares US$)
Variação percentual
2010
2,455,275 2,9 1,567,494 –16,8
1,969,996 3,2 1,553,477 6,0
1,243,799 7,6 974,251 4,7
665,857 –34,3 806,999 58,9
762,243 16,5 594,267 2,6
904,063 –6,0 568,714 –17,3
447,729 21,4 385,141 17,8
437,944 –2,8 335,118 1,8
287,046 73,0 274,775 32,3
581,067 –1,2 263,104 –43,1
295,003 –2,7 223,913 1,7
312,011 19,3 223,347 –7,2
201,507 20,8 167,726 13,5
122,988 32,4 157,588 95,0
0 0,0 140,886 100,0
78,407 100,0 118,566 215,2
124,454 16,1 105,169 14,7
175,450 6,7 98,385 –24,3
94,227 22,7 73,706 5,9
69,620 9,7 62,775 26,2
892,444 –5,2 715,074 6,5
12,121,130 2,4 9,410,475 3,2
Fonte: Projecting future drug expenditures 2012
1. Zafar et al, Abstract 6006 ; Ramsey et al, Abstract 6007.
2. Projecting future drug expenditures 2012, Doloresco F, Forminaya C,
Shumock GT et AL.
3. www.sbradioterapia.com.br/pdfs/Ata-Consinca-26-nov-08.pdf
4. VIEIRA e ZUCCHI, 2007; CHIEFFI e BARATA, 2009.

Divulgação
ASCO 2012
Gilberto Schwartsmann
* Professor da Faculdade de
Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS); professor do Programa
de Residência Médica em
Oncologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA);
membro titular da Academia
Nacional de Medicina (ANM) e
da Academia Sul-Rio-Grandense
de Medicina (ASRM)
Contato:
gilberto.ez@terra.com.br
22 julho/agosto 2012 Onco&
Câncer de pulmão no
Brasil: análise em um
contexto internacional
DURANTE A REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE
AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, A ASCO
2012, EM CHICAGO, FUI HONRADO COM O
convite para coordenar uma das sessões educacionais
sobre câncer de pulmão. O desafio proposto
pelo Comitê Científico foi discutir a realidade da
doença dentro de um contexto internacional. A
sessão foi intitulada “Around the World in Almost
80 Minutes: Lung Cancer Care and Research”. Dela
participaram também Tony Mok, do Prince of
Wales Hospital, em Hong Kong, e Tudor Ciuleanu,
do Institute Ion Chiricuta, na Romênia. Neste artigo
são abordados os principais temas discutidos na
sessão, com enfoque especial ao panorama do
câncer de pulmão no Brasil.
Em uma perspectiva epidemiológica global,
o câncer de pulmão é responsável por cerca de
1,4 milhão de mortes por ano. Segundo projeções
da Organização Mundial de Saúde (OMS) para
2012, o câncer de pulmão é o número 1 em mortalidade
entre os homens e o segundo entre as
mulheres. Anualmente, cerca de 1,6 milhão de
novos casos de câncer de pulmão são registrados
no mundo, dos quais a vasta maioria sucumbe
pela doença no mesmo ano.
Segundo a classificação do World Bank, divulgada
em 2012 pela OMS, países como o Brasil, a
China e a Romênia são considerados “economias de
receita intermediária”, ou “middle-income countries”.
Já os EUA, anfitriões do evento, fazem parte
do grupo das “economias de receita elevada”, ou
“high-income countries”. Como “economia de re-
ceita baixa”, ou “low-income countries”, a Nigéria
poderia ser um exemplo.
Utilizando estes cinco países, Brasil, China,
Romênia, EUA e Nigéria, para ilustrar realidades
distintas em nosso planeta, a ASCO 2012 foi palco
de uma discussão que permitiu comparar alguns
dos mais importantes indicadores da saúde nestes
vários cenários.
A importância de considerar os diferentes
contextos, a partir de indicadores econômicos,
sociais, culturais, entre tantos outros, baseia-se no
reconhecimento de que a infraestrutura de atendimento
em saúde é fortemente influenciada por
essas variáveis.
Dados da OMS deste ano, mas relativos a 2009,
comparam a densidade de médicos por 10 mil
habitantes em diferentes países. Enquanto no Brasil
temos 17,6 médicos por 10 mil habitantes, a China
possui 14,2 e a Romênia 22,7. Os EUA, por sua
vez, exibem uma situação bem mais favorável, com
24,2 médicos por 10 mil habitantes. São dados que
contrastam enormemente com a situação da
Nigéria, país que conta com apenas 4,0 médicos
por 10 mil habitantes. Essas disparidades são também
muito nítidas em países como o Brasil, de dimensões
continentais, onde há enormes diferenças
regionais quanto a distribuição de renda, condições
sociais, características culturais e acesso aos sistemas
de saúde.
Quando consideramos os dados da OMS sobre
o gasto total em saúde per capita nesses mesmos
países em 2009, temos que o Brasil gastou o equi -

valente a 734 dólares, enquanto a China gastou 191 e a Romênia 432
dólares. Já os EUA gastaram mais de sete vezes o que nós, brasileiros,
gastamos em saúde, com 7.960 dólares. Essa cifra representa um valor
mais de 100 vezes superior ao que gastou a Nigéria, onde o valor per
capita em saúde foi de apenas 67 dólares. Quanto à porcentagem do
Produto Interno Bruto (PIB) dedicada à saúde, os EUA alocaram nesse
mesmo período 17,6%, enquanto os demais países incluídos nessa
análise dedicaram valor bem inferior – o Brasil, 8,8%, a Nigéria, 6,1%,
a Romênia, 5,6%, e a China, 5,1%.
A incidência e a mortalidade por câncer são, em geral, influencia -
das de modo significativo pela distribuição etária (Figura 1). Enquanto
países com predomínio de populações mais jovens enfrentam outros
desafios em saúde, países com maior expectativa de vida tendem a
apre sentar maior incidência relativa de câncer, sobretudo casos de
câncer de mama e próstata, em que o impacto da idade na incidência
é bem reconhecido. O percentual de indivíduos acima de 60 anos no
Brasil é de 10%, e, na China, de 12%. Já a Romênia possui 20% da
população acima de 60 anos, e os EUA, 18%. Em contraste, a Nigéria
possui apenas 5% da população acima dessa faixa etária.
O cenário no Brasil: assimetrias e contrastes
Segundo dados do IBGE de 2010, o câncer é a segunda causa de morte
no Brasil, correspondendo a 16% do total das mortes, perdendo apenas
para as doenças cardiovasculares (29%). A terceira causa de morte corresponde
às chamadas causas externas (por exemplo, acidentes e
mortes violentas; 12%).
Estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para 2012
apontam 27.320 casos novos de câncer de pulmão no Brasil. Destes,
17.210 em homens e 10.110 em mulheres (Figura 2). O número total
de mortes referentes a 2009 foi de 21.069, dos quais 13.293 em
homens e 7.776 em mulheres. Excluindo-se os casos de câncer de pele
não melanoma, o câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer em
incidência no sexo masculino (8,8%), após o câncer de próstata
(30,8%). No sexo feminino, o câncer de pulmão foi o quinto mais incidente
(5,3%), após o câncer de mama (27,9%), colo uterino (9,3%),
colorretal (8,4%) e câncer de tireóide (5,6%).
Tabagismo no Brasil
O Brasil é um dos estados membros da Convenção-Tratado sobre o
Controle do Tabagismo da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Através desse tratado, o controle do tabagismo no Brasil passou a ser
política de Estado. Isso implica uma série de ações, como a regulamentação
do conteúdo e emissões de produtos derivados do tabaco, a
proibição do fumo em locais públicos, a inclusão de sinais de alerta
sobre os malefícios do tabaco nos pacotes e carteiras de cigarros, a
proibição da propaganda de produtos do tabaco (sendo restrita apenas
aos pontos de venda) e a proibição do patrocínio de eventos pela indústria
do tabaco.
Deve-se salientar que o governo tem se empenhado na promoção
de ações educativas contra o tabagismo. Estima-se que mais de 14 mil
escolas, 120 mil educadores e 2,3 milhões de estudantes tenham se
engajado ativamente nessas campanhas. Em uma avaliação realizada
pelo Ministério da Saúde sobre os malefícios do fumo em brasileiros
com idade acima de 15 anos, realizada em 2008, observou-se que
94,7% dos indivíduos entrevistados reconheciam que o tabagismo
causa câncer de pulmão; 85,6% reconheciam que é causa de ataque
cardíaco; 73,1% que o tabagismo é responsável por acidentes vasculares
cerebrais; e 91,4% reconheciam que o tabaco causa riscos à saúde
de não fumantes.
Como resultado desse importante conjunto de ações governamentais
e de parte de toda a sociedade, a prevalência de tabagismo na po -
pulação adulta acima de 15 anos de idade no Brasil passou de 32% no
ano de 1989 para 17% no ano de 2008.
O manejo do paciente
Com relação ao diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientes
com câncer de pulmão, os médicos brasileiros tendem a seguir as recomendações
da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC),
da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e do Instituto Nacional
de Câncer (INCA). Essas recomendações estão em consonância com
as publicadas pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN),
pela ASCO e pela European Society of Medical Oncology (ESMO).
Via de regra, pacientes com câncer de pulmão não pequenas células
(CPNPC), com bom desempenho clínico, nos estádios I-II e em
casos selecionados de estádio IIIA, são encaminhados para tratamento
através da ressecção cirúrgica. Tratamento quimioterápico adjuvante
é oferecido para pacientes submetidos à ressecção completa nos estádios
I com tumores primários de mais de 4 cm, bem como em casos
de pacientes com estádios II e III. Tratamento com radioterapia e
quimioterapia combinadas de forma concorrente ou, em alguns casos,
sequencial é preconizado para pacientes com doença em estádios IIIA
e IIIB considerados não ressecáveis. Esquemas de tratamento
quimioterápico paliativos, em geral com dois agentes combinados, incluindo
um complexo de platina, é a escolha para pacientes no estádio
IV com bom desempenho clínico.
A avaliação da presença de mutações ativadoras de EGFR tem sido
cada vez mais utilizada no caso de pacientes portadores de adenocarcinomas
pulmonares. Nos casos positivos, considera-se o uso de ini -
bidores de tirosino-quinases, tais como os agentes erlotinibe e
gefi tinibe. Além disso, tratamentos de manutenção pós-quimioterapia,
com o uso de premetrexate ou inibidores de tirosino-quinases, têm
sido utilizados em pacientes com estádio IV, na presença de doença
Onco& julho/agosto 2012 23

estável após quatro ciclos de tratamento.
Com relação à presença de mutações passíveis de fornecerem
dados prognósticos em relação ao câncer de pulmão ou dados preditivos
de resposta terapêutica, deve-se destacar o estudo realizado pelo
grupo de Carlos Gil Ferreira no INCA. Nesse estudo, pela primeira vez
no país foram produzidos dados sobre a genotipagem em um coorte
de pacientes brasileiros com CPNPC 8 .
Utilizando amostras de 162 casos de câncer de pulmão ressecados
entre 2003 e 2007, em dois centros brasileiros, os autores ana -
lisaram a presença de mutações em EGFR (exons 18 e 21), KRAS
(exon 2) e BRAF (EXONS 11 E 15) por meio de sequenciamento
genético bidirecional, bem como a presença de amplificação do gene
MET e rearranjos no gene ALK pelo método de FISH. A análise
histopatológica dos casos mostrou que 55,6% dos tumores eram adenocarcinomas,
7,2% do subtipo bronquíolo-alveolar, e 32,7% carcinomas
de células escamosas.
A análise de EGFR foi possível em 150 casos. Mutações foram detectadas
em 25,3% (n=38) dos casos (6, 19, 13 e 5 mutações nos exons
18, 19, 20 e 21, respectivamente. Em cinco casos foram detectadas
mutações em 2 exons distintos. 52,8% dos casos de mutação ocorreram
em adenocarcinomas, 8,3% do subtipo bronquíolo-alveolar, e
36,1% em carcinomas de células escamosas. Mutações no gene Ras
foram observadas em 20,3%, dos quais 76,7% em adenocarcinomas.
Mutações em BRAF foram detectadas em 9,0% dos casos, dos quais
61,5% foram em carcinomas de células escamosas. A presença de um
aumento no número de cópias do gene MET (igual ou maior do que
cinco cópias por célula) foi observada em 13,8% dos casos, dos quais
73,7% foram em adenocarcinomas. Rearranjos do gene ALK estavam
presentes em apenas 2,5% dos casos.
Uma análise retrospectiva de 291 pacientes portadores de câncer
de pulmão de tipo NPC, inicialmente considerados como ressecáveis
por meio de estadiamento pré-operatório, foi posteriormente examinada
à luz dos resultados anatomopatológicos pós-cirúrgicos 9 . A
amostragem era constituída por 75,6% de indivíduos do sexo masculino,
com idade mediana de 61,5 anos, excelente desempenho
clínico em 45,4%, fumantes em 52,9% dos casos, com uma mediana
de 40 carteiras de cigarros consumidos ao ano. O resultado do esta -
diamento patológico revelou discrepância com o estadiamento clínico
em 33% (variação de 8-57) dos casos. A sensibilidade, a especificidade,
o valor preditivo positivo e negativo e a acurácia do estadiamento
clínico foram estimados em 78%, 69%, 82%, 64% e 67%, respectivamente.
Os autores salientam que o estadiamento clínico pré-operatório
possui eficácia limitada nos casos de câncer de pulmão de tipo NPC,
24 julho/agosto 2012 Onco&
sugerindo que técnicas mais modernas de imagem, como o uso de
PET-CT, devam ser incorporadas na rotina de avaliação de pacientes
potencialmente cirúrgicos. Isso evitaria um número significativo de
cirurgias desnecessárias.
Isso traz à discussão as enormes limitações de acesso de pacientes
com câncer em nosso país aos métodos diagnósticos, estadiamento e
tratamento. Isso pode ser ilustrado pela distribuição geográfica dos
equipamentos de PET-CT disponíveis para estadiamento no Brasil. Na
região Norte, por exemplo, há apenas dois equipamentos disponíveis
para atender uma população de quase 16 milhões de habitantes. Da
mesma forma, uma análise do número de equipamentos de radiote -
rapia e centros capacitados para oferecer tratamento quimioterápico
por região geográfica revela a grande dificuldade de acesso ao tratamento
do câncer no Brasil. Dados recentes publicados pelo Tribunal
de Contas da União demonstram que o tempo médio no SUS entre a
indicação de tratamento radioterápico e a sua realização é superior a
130 dias, enquanto o tempo médio para o início da quimioterapia é
superior a 70 dias 10 .
Estudo realizado por Naime e colaboradores no estado de São
Paulo analisou o grau de heterogeneidade nos tratamentos
quimioterápicos utilizados em uma amostragem de 564 pacientes com
câncer de pulmão de tipo NPC metastático 11 . Destes, 59,4% rea lizaram
alguma forma de tratamento quimioterápico, 71,5% eram do sexo
masculino, com mediana de idade acima de 50 anos de 83,3%, desempenho
clínico baseado nos critérios da ECOG de 0-2 em 73,6%,
dos quais 52,8% eram portadores de adenocarcinomas e 31,2% de carcinomas
de células escamosas (Figura 3). Nessa amostragem, 57,3%
dos pacientes tratados com quimioterapia receberam combinações de
duas drogas, em 83,5% destes incluindo complexos de platina. A mediana
de ciclos de tratamento foi 4 (variação de 1-13), com mediana
de sobrevida de 8,3 meses para toda a população analisada. A mediana
de sobrevida para a população tratada com quimioterapia foi de 9,7
meses, enquanto o percentual de indivíduos que sobreviveram ao
primeiro ano foi de 37%.
A pesquisa clínica
Foram discutidos também nessa apresentação aspectos referentes à
pesquisa clínica do câncer de pulmão no Brasil. Observa-se que nos últimos
anos houve importante avanço na capacitação de centros de
pesquisa clínica, bem como nos mecanismos governamentais de avalia -
ção dos aspectos científicos, éticos e administrativos pertinentes à atividade.
O Brasil tem participado ativamente de estudos clínicos
internacionais, explorando o uso de novos agentes anticâncer. Há vários

exemplos de estudos clínicos de fases I, II e III em pacientes com câncer
de pulmão em andamento no país. Deve-se destacar que neste ano de
2012, durante o encontro anual da ASCO, não apenas houve a parti -
cipação de oncologistas brasileiros em estudos clínicos colaborativos
internacionais 12 como também a inclusão de um estudo multicêntrico
brasileiro em uma das sessões orais sobre o câncer de pulmão 13 .
Considerações finais
Em conclusão, o câncer é hoje um problema de saúde pública no Brasil,
com mais de 500 mil casos novos estimados para 2012. Para este mesmo
ano, o câncer de pulmão será responsável por 17.210 casos novos em
homens e 10.110 casos novos em mu lheres. O Brasil reduziu a porcen -
tagem de fumantes de 32% na década de 1990 para 17% na última década.
Isso é uma conquista fantástica de nossa saúde pública, com
Referências bibliográficas:
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and research. ASCO Educational Book, 2012.
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IA, Soares FA, Cappuzzo F, Takeuchi K, Ferreira CGM, Sternberg C. Non-small
cell lung cancer (NSCLC) genotyping in a Brazilian cohort. Poster Session
enormes repercussões no futuro.
O Brasil possui um sistema de saúde universal, o Sistema Único de
Saúde (SUS), com cobertura total dos custos com saúde da po pulação.
Apenas 25% dos brasileiros contam com alternativas de seguros de
saúde privados ou corporativos. Infelizmente, o reembolso das despesas
com saúde através do SUS é insuficiente para fazer frente aos
enormes custos com novas tecnologias diagnósticas e de tratamento.
O número de centros de excelência para pacientes com câncer é ainda
aquém de nossas necessidades e apresenta uma distribuição geográfica
inadequada para um país de dimensões continentais.
No Brasil, uma população de mais de 190 mi lhões de habitantes continua
se confrontando com enormes dificuldades de acesso ao sistema de
saúde e a métodos de diagnóstico e tratamento, um cenário que ainda
representa um imenso desafio para as autoridades da saúde.
P2.123; 14th World Conference on Lung Cancer; Amsterdam, NL; 2011.
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NSCLC: retrospective analysis of 291 cases. Rev Assoc Med Bras. 2010 Mar-
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plus placebo as second-line treatment for advanced KRAS mutant non-small
cell lung cancer. ASCO Annual Meeting; abstract #7503, Chicago, USA, 2012.
13. Lilenbaum R, Zukin M, Pereira JR, Barrios CH, Albuquerque Ribeiro R, de
Beato C, Neron do Nascimento Y, Murad A, Franke FA, Precivale M, de Lima
Araújo L, Baldotto CS, Vieira FM, Small IA, Ferreira CG. A randomized phase
III trial of single agent pemetrexed versus carboplatin and pemetrexed in patients
with advanced non-small cell lung cancer and performance status of 2.
ASCO Annual Meeting; abstract #7506, Chicago, USA, 2012.
Onco& julho/agosto 2012 25

Arquivo pessoal
patologia
Angela Waitzberg
* Professora adjunta do
departamento de patologia da
EPM-Unifesp; responsável
pelo laboratório de
anatomia patológica
Contato:
waitzberg.angela@gmail.com
Arquivo pessoal
Simone Elias
* Coordenadora da assistência e
do diagnóstico, disciplina de
mastologia, Departamento de
Ginecologia da Escola Paulista
de Medicina – Universidade
Federal de São Paulo
Contato:
simone.elias3@gmail.com
28 julho/agosto 2012 Onco&
Manipulação dos bioespécimes:
a importância atual da fixação
adequada na avaliação
prognóstica do câncer de mama
DESDE OS PRIMÓRDIOS DA MEDICINA, O RELATO
EADESCRIÇÃO DAS ENTIDADES ANATÔMICAS
HOJE CONHECIDAS ERAM FEITOS EM ESPÉCIMES
a fresco. O advento do formaldeído, descrito pelo
químico russo Aleksandr Butlerov (1828-1886) e
identificado definitivamente pelo químico alemão
August Wilhelm von Hofmann, permitiu a preservação
e o estudo perene de tecidos, órgãos, lesões
e, principalmente, das células. Comparada a ou -
tros campos da medicina, a patologia é recente.
Passou a ser considerada uma área distinta com os
estudos de Virchow, quando descreve as células
como entidades funcionais (Cellularpathologie,
1858), logo depois da histologia. Essa última foi
fundada oficialmente por John Hughes Bennett,
de Edimburgo, que enquanto estudava fisiologia
foi apresentado ao microscópio.
No começo do século 20, as colorações básicas
como hematoxilina e eosina, a preservação de fragmentos
em parafina e o correto encadeamento de
reações químicas básicas se desenvolveram rapidamente.
O período da Segunda Guerra Mundial foi
muito profícuo para a patologia, sobretudo para a
patologia mamária. A descrição de várias entidades,
como o carcinoma lobular, por exemplo, já
ocorre nessa época.
Por mais de 100 anos, o formol cumpriu seu
papel de preservar os tecidos morfologicamente.
Na década de 1980, uma nova abordagem se delineou
em espécimes cirúrgicos: a imuno-histoquímica.
Mais do que a identificação de proteínas
específicas em tecidos, auxiliando no diagnóstico
diferencial de um número cada vez maior de entidades,
passou a ter valor preditivo e prognóstico,
quando a serviço de receptores hormonais em
câncer de mama, por exemplo. Hoje a fixação adequada
dos fragmentos passou a ser uma questão
pré-analítica importante. A descrição, a associação
com pior prognóstico e mais tardiamente a elaboração
de terapias-alvo para outros marcadores tumorais,
de mama, trato gastrointestinal e pulmão,
por exemplo, agregam maior importância ao procedimento
de fixação neste século.
O formaldeído
O formaldeído, ou formol, como conhecemos, é
uma molécula simples de dois átomos de hi -
drogênio, um de oxigênio e um de carbono. Liga-se
a pontes de hidrogênio e progressivamente fixa as
proteínas contidas nas células. O tecido é penetrado
em uma velocidade média de 1,0 cm por hora, o
que indica que um espécime mantido em ar am -
biente irá se decompor rapidamente. Em geral, o
formol está disponível em estado absoluto e para
utilizá-lo deve ser diluído a uma concentração de
10%. Idealmente a solução de formaldeído a 10%
deve ser equilibrada quanto ao pH, tornando assim
uma solução de formaldeído tamponado. Essa versão,
com pH corrigido, é muito útil pois previne a
interferência do formol no nível osmótico e o depósito
de pigmentos fórmicos passíveis de ocorrer
em soluções de pH abaixo de 6.

H
O
= _
C
_
H
Estrutura da molécula
fórmula molecular CH2O
massa molar 30.026 g/mol
aparência colorless gas
ponto de fusão -92°C (puro)
-15°C (sol. a 37%)
ponto de ebulição -21°C (puro)
96°C (sol. a 37%)
solubilidade em água muito alta
Formolização adequada
As peças cirúrgicas e pequenas amostras devem
ser mergulhadas em formol imediatamente após
serem removidas do órgão de origem. A autólise
inicia-se 30 minutos após a remoção do espécime
e esse fenômeno comprometerá sua avaliação
morfológica. Detalhes importantes, como estrutura
nuclear, arquitetura, são progressivamente
afetados pela autólise. O grau nuclear, por exemplo,
se torna virtualmente impossível de ser ava -
liado em peças autolisadas. Espécimes de maior
vo lume, como os provenientes de mastectomia,
devem ser parcialmente seccionados em cortes
paralelos com espessura entre 2 ou 3 cm, com o
cuidado de não seccionar a peça completamente
e mantendo a sua orientação anatômica, para que
todo o tecido seja fixado em intervalo adequado.
Dessa forma, todo o tecido removido não sofrerá
autólise ao decorrer do tempo. Preferencialmente,
esse procedimento deve ser orientado pelo pato -
logista, para adequar sua prática ao exame
macroscópico subsequente.
Efeito da formolização em exames subsidiários
Enquanto a preservação inadequada compromete
a avaliação histopatológica, a morfologia não é
afetada por excesso de formolização. Exposição
prolongada ao formol não altera a arquitetura do
tecido. Peças antigas, mantidas anos em formol
para uso didático, podem ser amostradas e subsequentemente
microscopicamente avaliadas. Infelizmente,
o mesmo não ocorre com a avaliação
de proteínas ou de seus segmentos específicos
pelas técnicas de imuno-histoquímica e hibri -
dização in situ.
Os testes de imuno-histoquímica e hibridização
in situ foram primariamente desenvolvidos em
amostras a fresco. Atualmente, a quase totalidade
dos testes de cunho diagnóstico, prognóstico e
preditivo está disponível para ser realizada em
amostras fixadas em formaldeído ou parafinadas.
No entanto, a eficiência de alguns anticorpos na
detecção de proteínas extranucleares pode ser comprometida
tanto na vigência de preservação insuficiente
como na fixação excessiva.
Os principais problemas na fase pré-analítica
que comprometem a qualidade do resultado obtido
são a qualidade da fixação, o tempo de fixação e a
manipulação adequada da amostra.
O Colégio Americano de Patologistas e a Sociedade
Americana de Oncologia Clínica desenvolveram
recomendações e orientações para
preparo e envio de material e amostras para
exame anatomopatológico e imuno-histoquímico.
Esses cuidados são primordiais para otimizar a
eficiência de avaliação de fatores preditivos, a
exemplo dos receptores de estrógeno, cuja expressão
já está afetada após duas horas sem fi -
xação, até o seu total comprometimento após oito
horas de isquemia.
É importante ressaltar que a utilização de formol
tamponado mini mizou muito o efeito e a fixação por
tempo prolongado em estudo equivalente.
“Os principais
problemas na fase
pré-analítica que
comprometem a
qualidade do
resultado obtido
são a qualidade da
fixação, o tempo
de fixação e a
manipulação adequada
da amostra”
Onco& julho/agosto 2012 29

Recomendações da ASCO/CAP
• Seccionar os espécimes cirúrgicos e colocá-los em formol em até
uma hora após a exerese.
• Amostras de menor volume como espécimes de biópsia com
agulha grossa ou biópsias cirúrgicas requerem uma fixação imediata e
de no mínimo 8 horas e no máximo de 48/72h.
• Idealmente, deve-se anotar no pedido do exame a hora em que
o material foi colocado na solução e utilizar o formol tamponado ou
com pH variando de 7.0 a 7.4.
Com o advento dos testes ISH (hibridização in situ) para o diagnóstico
de amplificação do gene HER2, as questões práticas de mani pulação dos
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30 julho/agosto 2012 Onco&
espécimes cirúrgicos foram estendidas para as condições desses testes
também. Os resultados de testes FISH (hibridização in situ por fluorescência),
CISH (hibridização in situ cromogênica) e SISH (hibridização in situ
por prata) são afetados pelo tempo e pela qualidade da fi xação, do mesmo
modo que o exame imuno-histoquímico tradicional. Nesses tipos de hi -
bridi zação o uso de etanol é especialmente danoso, sendo contraindicado,
pois pode levar a resultados falso-po sitivos. A fixação em etanol é uma
das dificuldades para a rea lização de testes de ISH em amostras de citologia,
pois elas são frequentemente fixadas em soluções contendo etanol.
Concluindo, a adequada padronização da fase pré-analítica é um
procedimento simples, rápido e sem custo, mas que pode interferir diretamente
na escolha da melhor opção terapêutica para o paciente.
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Jul;8(4):417-34. Review

do bem
Saúde com nariz de palhaço
Projetos de universidades paulistas incentivam estudantes da área da saúde a
levar um pouco de alegria e bem-estar aos pacientes, além de contribuir para
uma formação mais humana
Por Sergio Azman
HOSPITAL NÃO É AMBIENTE DOS MAIS ACOLHEDORES. UM ESPAÇO MEIO
FRIO, DE SILÊNCIO, ONDE AS PESSOAS VÃO QUANDO ENFRENTAM
ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE, OU EM APOIO A FAMILIARES E AMIGOS
doentes. Assim, é de se imaginar que uma visita ao setor de cuidados
paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) possa
não ser uma experiência muito agradável, certo? Errado. Pelo menos
não se você estiver na companhia dos palhaços do MadAlegria, grupo
criado por alunos da faculdade de medicina da USP para levar alegria
e diversão a quem atravessa momentos tão difíceis.
Fomos ao Icesp conferir a performance de alguns desses palhaços
de hospital, que atuam durante três horas, duas noites por semana, em
esquema de rodízio. Sempre em duplas ou trios, exibem um repertório
afinado e que esbanja animação.
Noite de quinta-feira no Icesp, acompanhamos o trabalho de
Amanda Manso, aluna do terceiro ano do curso de terapia ocupacional
e coordenadora discente do projeto, e Karina Pereira, do quarto ano
de fonoaudiologia. Se preferir, Dra Amêndoa e Dra Lady Melancia,
res pectivamente.
A animação começa logo na chegada. A partir do momento em que
entram, todos são convidados para a brincadeira: funcionários, enfermeiros,
pessoal da limpeza, médicos e, claro, pacientes, que já mudam
a expressão assim que veem os palhaços de hospital. Apesar da abordagem
individual, a ação muda a atmosfera de todo o local. “É uma
coisa mágica. Quando você entra no elevador ninguém o conhece, nem
fala com você. É só aparecer de palhaço que as portas se abrem. A
mesma pessoa que nem o olhou agora volta o olhar. Os acompa -
nhantes, os pacientes, todos dão risada, cantam. A aceitação é muito
boa. Nunca fui tão fotografada na minha vida, todo mundo quer tirar
uma foto”, diverte-se Maria Aparecida Basile, responsável pelo Departamento
de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, coordenadora docente
32 julho/agosto 2012 Onco&
do projeto. Ela própria também assume uma “persona” palhaço, a
Dra Serafina Bonfineti.
Apesar da boa aceitação, Amanda conta que já houve casos em que
o paciente não quer conversa. Para ela, isso pode ser encarado como
algo positivo. Afinal, a única pessoa para quem o paciente pode falar
não durante o tratamento é para o palhaço. “Ele não pode dizer não ao
médico ou ao enfermeiro, dizer que hoje não quer conversar ou não
quer tomar uma injeção. Só para o palhaço é possível falar não”, explica.
O MadAlegria surgiu em agosto de 2010, com o objetivo de levar
um pouco de conforto e bem-estar para o ambiente hospitalar. A iniciativa
nasceu do interesse dos próprios alunos, que decidiram levar
adiante um projeto que já existia na faculdade desde 2005. Hoje, o
projeto ganhou dimensão e transformou-se em um curso de extensão
universitária. “É um projeto dos alunos, é mais deles do que nosso. A
gente dá o suporte, a estrutura”, afirma Maria Aparecida. Ela conta que
a grande proposta é realmente a humanização nas relações, enxergar o
paciente além da doença. “O paciente é um ser humano completo, com
uma história própria, individualizado na sua essência.”
Outra característica muito interessante do MadAlegria é seu caráter
multiprofissional. As diretrizes curriculares nacionais falam do trabalho
multidisciplinar, mas isso normalmente não acontece na prática. Cada
vez as coisas ficam mais especializadas, a formação mais específica,
fragmentada. Como cobrar depois esse comportamento multiprofissional
na prática diária do trabalho? Para incentivar essa convivência
desde o tempo acadêmico, podem participar do projeto alunos a partir
do segundo ano dos cursos de medicina, terapia ocupacional, fisiote -
rapia, fonoaudiologia, enfermagem e nutrição, profissionais que trabalharão
juntos no futuro.
Na perspectiva desse profissional de saúde em formação, a expe -
riên cia também inova e mostra como é importante estimular o aluno

Sergio Azman
dinâmica. “Quando você se aproxima de um paciente,
tem uma responsabilidade técnica, vai ofe -
recer um serviço no qual é especialista. No
MadAlegria você oferece outro tipo de serviço, que
permite ao aluno se solidarizar com o paciente, se
aproximar dele com características mais huma -
nistas, numa vivência que vai torná-lo um profissional
melhor no futuro”, diz Elizabeth Alves
Ferreira, professora do curso de fisioterapia, vice-
Flavio Sinkus a se deparar com um paciente, aqui numa outra
coordenadora docente do grupo e que também participa
da turma de formação de pa lhaço neste ano.
“Ainda não tenho um nome de palhaço. Costumo
falar que sou o Palhaço em cons trução”, diverte-se.
Ao lado de uma sólida formação técnica, é ine -
gável a importância de uma visão humanista sobre
a condição do paciente e sua singularidade. É importante
que o futuro profissional saiba identificar
que o paciente é um indivíduo que não está em
uma situação confortável, está fragilizado. A
Na foto acima, da esquerda
para direita: Maria Aparecida
Basile, Key Utsunomiya,
Amanda Manso, e Elizabeth
Alves Ferreira. Ao lado,
algumas das coordenadoras
caracterizadas com a
turma do MadAlegria
Onco& julho/agosto 2012 33

Divulgação
prática clown traz de maneira bem presente essa dimensão. “Para o
paciente, é um momento em que ele pode esquecer que está no hospital.
Quebra um pouco a rotina, isso é muito importante. Se tiver
um olhar um pouco mais atencioso, uma escuta mais adequada, isso
faz muita diferença no atendimento clínico”, afirma Elizabeth.
E se é bom para o paciente, que pode por alguns minutos esquecer
os problemas e a doença para curtir momentos de descontração, o trabalho
do MadAlegria promove uma mudança no olhar do futuro
profissional da saúde.
Key Utsunomiya (ou Firula Salti Pula), aluna do terceiro ano de fisioterapia
e vice-coordenadora discente do projeto, diz que os professores
sempre falam que é preciso ver o paciente não como uma doença,
mas como um todo. Apesar de ouvir isso durante a formação inteira, o
contato com o paciente só acontece mesmo quando os recém-formados
entram para o mercado de trabalho. Com o MadAlegria, Key agora tem
a possibilidade de exercitar esse contato e colocar em prática a formação
mais humanista oferecida a quem se envolve com o projeto. “Com o
atendimento no MadAlegria você tem uma atuação que comove, que
faz você querer ser um profissional muito melhor, porque percebe que
aquela pessoa realmente necessita de você.”
Brincadeira séria
O palhaço, parece, é a figura mais presente em ações desse tipo. De
Patch Adams, que virou filme, aos Doutores da Alegria, grupo co -
nhecido por realizar um trabalho lúdico com pacientes, a figura clown
é recorrente. Mas, afinal, por que palhaço? Primeiro, porque o palhaço
sempre acolhe quem está errado, sem nenhum tipo de julgamento.
Ele facilita a conversa, é uma figura lúdica que auxilia a aproximação
de alguém que você não conhece. “É muito mais fácil a pessoa se abrir
para um pa l haço do que para alguém que ela nunca viu. Além disso,
tem todo o aparato, as técnicas do palhaço”,
comenta Amanda.
Ao lado do carisma, o palhaço trabalha com
as questões do dia a dia e consegue levar questionamentos
de uma forma diferente, me xendo
muito com o improviso, com situações
que acontecem no momento. Tanto faz
se é criança ou adulto, o pa lhaço mexe
com o senso crítico das pessoas por ser
uma figura normalmente ingênua, que trabalha
com o coração, não com a razão.
34 julho/agosto 2012 Onco&
Jamiro Wanderley, a caráter
Apesar do reconhecimento no Conselho Regional de Besterologia
(CRB), o trabalho do MadAlegria é muito sério. Para levar um palhaço
ao hospital é preciso passar por uma formação longa, de seis meses a
um ano, com aulas teóricas, práticas e visitas acompanhadas de supervisores.
O curso introdutório é a porta de entrada para que as pessoas
conheçam o projeto. O curso, com duração média de três dias,
é aberto à comunidade, mas só os alunos dos seis cursos da área de
saúde e os funcionários da faculdade podem participar da seleção.
“Exis t em mais alunos interessados em participar do que o número de
vagas de novos palhaços de hospital. É difícil formar turmas muito
grandes. Nossa turma já é grande demais para a formação de pa -
lhaços. Os Doutores da Alegria, que estão dando a formação neste
ano, costumam trabalhar com salas com 18, 20 pessoas. As nossas
têm 40, 45 pessoas”, conta Amanda.
Segundo Maria Aparecida, essa parceria com os Doutores da Alegria
proporciona uma troca muito interessante, pois eles estão acostumados
a lidar com atores, não com profissionais da área da saúde.
“Nossa ação como ator pode não ser lá essas coisas, mas a gente co -
nhece o outro lado. A vantagem de ser um profissional da saúde é que
você já conhece a dinâmica de um hospital, de uma enfermaria.”
Atualmente o atendimento do MadAlegria é realizado apenas no
Icesp, além de intervenções pontuais em eventos da faculdade e ou -
tros encontros acadêmicos. “Por enquanto estamos trabalhando apenas
na USP, estudando expandir para outras unidades. Já estamos
cooptando outros professores e gostaríamos que os funcionários também
parti c ipassem”, diz Maria Aparecida.
Hospitalhaços
Outro grupo semelhante que tenta levar alegria e momentos de des -
contração ao ambiente hospitalar é o Hospitalhaços, grupo de voluntários
surgido na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). No
entanto, diferentemente do MadAlegria, o Hospitalhaços aceita qualquer
interessado em participar do projeto, e não apenas profissionais
da saúde. “Não é necessário ser profissional da saúde para dar ouvido,
atenção. Qualquer pessoa pode fazer isso. Alguns têm mais habilidade,
outros não”, afirma Jamiro Wanderley, professor de clínica da Unicamp
e um dos coordenadores do projeto. Para ele, muitos funcionários da
saúde atendem bem as pessoas e dão acolhimento, sem ne -
cessariamente ter que se transfigurar em palhaço para essa interação.
“Muitos profissionais fazem o seu trabalho com uma abordagem bem
adequada. Já fazem um trabalho bem humanizado, de acolhimento.”
Jamiro conta que em 1977 eles já faziam peças de teatro no hospital
da Unicamp para quebrar a rotina e levar um pouco de alegria
aos pacientes internados. Com o tempo somaram outras atividades,
como contação de histórias e o seu trabalho de mágico. “Através da
alegria, do lúdico, da quebra da rotina, procuramos fazer com que as
pessoas repensem um pouco suas atitudes”, afirma. Como já é bem

Sergio Azman
conhecido na cidade, o projeto Hospitalhaços ultrapassou
os muros da universidade e expandiu sua
atuação para outros hospitais, que conhecem o trabalho
do grupo e solicitam a participação para
algum tipo de interação nessas unidades.
E não é só quem está internado que pode se
beneficiar do trabalho do Hospitalhaços. Os pacientes
de oncologia, por exemplo, acabam tendo
de voltar ao hospital com frequência, às vezes mais
de uma vez por semana, para receber radioterapia
ou quimioterapia, e podem passar horas tomando a
medicação. Se nesse momento você interage, faz
uma brincadeira, arranca um sorriso, essa vinda ao
hospital passa a ter um caráter um pouco mais tranquilo
do que apenas aquele sofrimento. Quando
você propõe uma atividade, algo com que a pessoa
possa se distrair, todas aquelas preocupações com a
queda do cabelo, com a biópsia, o exame, o tratamento,
tudo o que normalmente permeia a cabeça
de um paciente dão lugar a um pouco de alegria.
“Nos hospitais públicos, como é o caso da Unicamp,
as filas de espera são grandes, e as pessoas ficam ali
aguardando por muito tempo. E ter a atenção des -
viada momentaneamente dessas questões é algo
muito interessante e saudável”, diz Jamiro.
Apesar de não ser exclusivo dos profissionais da
saúde, o Hospitalhaços conta com a participação de
alunos dos diversos cursos da Unicamp. “É bom
porque você acaba deixando na formação deles essa
parte humana, mostrando a importância de um
pouco mais de atenção e paciência nos contatos que
terão futuramente, já como profissionais formados.”
E para quem tem vontade de participar mas
acha que não tem ne n huma habilidade para ser pa -
lhaço, não há problema. É possível ajudar atuando
em diversas outras atividades, como organização da
brinquedoteca, consertos ou trabalhos burocráticos.
“Tem para todos os gostos”, convida.
Para saber mais, acesse:
• www.madalegria.org.br
• www.hospitalhacos.org.br/
• hospitalhacos.blogspot.com.br/
Para vídeos, pesquise MadAlegria ou
Hospitalhaços no youtube
Ao lado: Solange Capano, umas
das pacientes atendidas, gosta
tanto das visitas que fez questão
de ver sua foto na matéria
Onco& julho/agosto 2012 35

quiz
Quebra-cabeça
O quiz é uma seção interativa de Onco& que convida leitores
a dar opiniões, levantar dúvidas e emitir hipóteses do caso apresentado.
Para dar mais agilidade à discussão, a partir do próximo número
o quiz será publicado em nosso site
Resposta do quiz da edição 10
M.A.C.I., sexo feminino, branca, 50 anos
- Procurou o pronto atendimento com queixa de dor torácica
retroesternal há 30 dias.
- Apresenta piora progressiva, contínua, incaracterística, sem
fatores de piora, melhora parcial com analgésicos comuns e
opioides fracos, sem dispneia e sem sudorese.
- Nega febre nesse período, com perda ponderal de 5 kg nos
últimos 30 dias.
- Nega tabagismo e etilismo.
Antecedentes pessoais: sem antecedentes pessoais e fami l iares
relevantes.
Medicação em uso: em tratamento de transtorno depressivo,
faz uso de fluoxetina e bupropiona.
Questões:
1. Qual a hipótese diagnóstica?
2. Qual a melhor proposta terapêutica?
1. O diagnóstico é de carcinoma tímico.
2. Após o estadiamento, foi constatado que a paciente apresentava
doença disseminada para pulmões e ossos. Iniciou o trata-
38 julho/agosto 2012 Onco&
mento com quimioterapia com pouca resposta. Após a progressão
da doença, recebeu mais outras duas linhas de tratamento.
Como melhor resposta apresentou doença estável.
Evoluiu com progressão do tumor em pulmão, osso e fígado e
veio a falecer de insuficiência respiratória devido ao acometimento
pulmonar.
3. As neoplasias tímicas são a neoplasia mais comum do timo
no adulto. Porém, o carcinoma tímico representa apenas 1%
dessas neoplasias. O timoma é o tipo mais comum. A classificação
histológica das neoplasias do timo é a preconizada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), o carcinoma tímico é o
tipo C da classificação da OMS 1 . O estadiamento mais utilizado
para as neoplasias do timo é o descrito por Masaoka, em que o
autor descreve o seguimento de 96 pacientes com timoma,
avaliando o estadiamento e a presença ou não de miastenia
gravis. Masaoka encontrou uma sobrevida em cinco anos de
50% nos pacientes que se apresentavam em estádio IVB. Vale
ressaltar que nesse estudo foram avaliados apenas pacientes com
timoma, uma apresentação menos agressiva do que o caso des -
crito. É sabido e descrito por diversos autores que o carcinoma
tímico tem uma evolução bastante desfavorável, e esses números
de sobrevida não se aplicam a ele, sendo a sobrevida em cinco
anos de 20% ou menos 2,3,4 . Nos pacientes com doença dissemi -
nada, o tratamento padrão é a quimioterapia. Devido à raridade
dessa neoplasia, não há consenso do melhor esquema a ser utilizado
em primeira linha. As principais drogas são: cisplatina,
doxorubicina, ciclofosfamida, ifosfamida e etoposide 5,6,7,8 . Os
carcinomas tímicos são muito quimiossensíveis, apresentando
taxas de resposta de até 90% em alguns trabalhos, sendo 40%
de resposta completa 5 . O carcinoma tímico é uma neoplasia
rara, e quando se apresenta em estágios avançados tem um mau
prognóstico, com sobrevida mediana de 15 meses.

Resposta do quiz da edição 10
Referências
1. Pathology & genetics: Tumours of the lung, pleura, thymus and heart.
In: World Health Organization Classification of tumours, Travis WD,
Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC (Eds), IARC Press, Lyon,
France 2004.
2. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of
thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981;
48:2485.
3. Schneider PM, Fellbaum C, Fink U, et al. Prognostic importance of
histomorphologic subclassification for epithelial thymic tumors. Ann
Surg Oncol 1997; 4:46.
4. Kim DJ, Yang WI, Choi SS, et al. Prognostic and clinical relevance of
the World Health Organization schema for the classification of thymic
epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature
review. Chest 2005; 127:755.
5. Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al. Chemotherapy for invasive
Resposta do quiz anterior – edição 11
Paciente do sexo feminino, de 49 anos, foi encaminhada ao
serviço de oncologia clínica em junho de 2009 para investigação
de lesões hepáticas de aspecto metastático (Figura 1).
Questões:
1. Você solicitaria alguma investigação adicional?
2. Como manejaria essa paciente?
Discussão
Realizou-se estudo imuno-histoquímico do material da biópsia
hepática, no qual se constatou expressão forte de cromogranina
e sinaptofisina, com Ki67 de 5%. O Octreoscan mostrou
hipercaptação acentuada distribuída pelo parênquima hepático
e na projeção do hipogástrio, na topografia correspondente à
lesão perirretal identificada à tomografia (Figura 2). As dosagens
de cromogranina sérica e de 5-HIAA urinário foram normais.
1 2
thymoma. A 13-year experience. Cancer 1991; 68:30.
6. Loehrer PJ Sr, Kim K, Aisner SC, et al. Cisplatin plus doxorubicin plus
cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of
an intergroup trial. The Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest
Oncology Group, and Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol
1994; 12:1164.
7. Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, et al. Cisplatin and etoposide
combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma.
A phase II study of the European Organization for Research and Treatment
of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1996; 14:814.
8. Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, et al. Combined etoposide, ifosfamide,
and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma
and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 2001; 91:2010.
Andrey Soares Oncologista clínico do Centro Paulista de Oncologia
Concluiu-se pelo diagnóstico de carcinoma neuroendócrino bem
diferenciado – correspondente ao tumor neuroendócrino (TNE)
grau 2, de acordo com os critérios da Organização Mundial da
Saúde de 2010 – metastático em fígado e peritônio. É possível
que as crises de dispneia correspondessem à manifestação carcinoide
da doença.
A paciente foi manejada como um TNE de sítio primário
desconhecido, embora a lesão adjacente ao reto faça considerar
a hipótese de recidiva da neoplasia retal operada oito anos
antes, que poderia consistir, na verdade, em tumor neuroendócrino.
Não foi possível resgatar o material dessa primeira
biópsia para revisão. O diagnóstico de TNE não pancreático
com baixa proliferação limita as opções terapêuticas
disponíveis, uma vez que, neste cenário, a quimioterapia
citotóxica tem eficácia limitada e as evidências que sustentam
o emprego de terapias-alvo são menos consistentes. Solicitou-
Onco& julho/agosto 2012 39

Resposta do quiz anterior – edição 11
se avaliação do grupo de cirurgia abdominal, que entendeu
não haver indicação de terapia local hepática ou de exploração
de eventual tumor primário intestinal.
Em agosto de 2009 iniciou-se tratamento com octreotida
de depósito, na dose de 30 mg a cada 28 dias, com o intuito
de retardar a progressão da doença 1 e de controlar possível
broncoespasmo carcinoide. Houve resolução da dispneia e a
neoplasia permaneceu controlada por 13 meses, até que se
cons t atou progressão à tomografia de controle (Figura 3B),
quando comparada com o exame pré-tratamento (Figura 3A).
A dosagem de cromogranina permanecia normal.
Em novembro de 2010, diante da alta captação ao Octreoscan
e da disseminação extra-hepática da doença, o que desfavorecia
o emprego de terapia local hepática paliativa,
optou-se por submeter a paciente à terapia com lutécio radioativo
2 . Após quatro sessões do tratamento, foi observada uma
pequena redução de alguns dos nódulos hepáticos. Considerou-se
haver doença estável com a terapia nuclear. As lesões
permaneceram inalteradas por mais 14 meses.
Foi detectado novo aumento da massa tumoral em janeiro
de 2012 (Figura 4B) em relação ao exame anterior (Figura 4A).
Iniciou-se tratamento de terceira linha com everolimo 10 mg/dia,
à semelhança do regime utilizado no estudo RADIANT-2 3 . No
3 4
40 julho/agosto 2012 Onco&
momento, quase três anos após o diagnóstico de doença
metastática, segue em uso da terapia-alvo, que transcorre com
toxicidade manejável. Planejamos a manutenção do tratamento
atual até progressão, momento em que será considerada a
instituição de quimioterapia citotóxica ou de embolização
hepática paliativa.
Referências:
1. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C et al. Placebo-controlled,
double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide
LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic
neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study
Group. J Clin Oncol 2009; 27(28):4656-63.
2. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL et al. Treatment with the
radiolabeled somatostatin analog [177 Lu-DOTA 0,Tyr3]octreotate:
toxicity, efficacy, and survival. J Clin Oncol 2008; 26(13):2124-30
3. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E et al. Everolimus plus octreotide
long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine
tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a randomised,
placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;
378(9808):2005-12.
Duílio Reis da Rocha Filho – duilio.rocha@uol.com.br
Oncologia Clínica – Hospital Haroldo Juaçaba/
Instituto do Câncer do Ceará
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Agosto/Setembro 2011
Ano 2 • n o 7
Entrevista
Câncer em três tempos: uma
conversa com Marcos Moraes,
da Fundação do Câncer
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Diagnóstico precoce em câncer
de mama: como proceder e
quais são as controvérsias?
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Outubro/Novembro 2011
Ano 2 • n o 8
Nutrição
Alterações metabólicas e
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Oncogenética
O futuro já chegou? Medicina
baseada em genética
e seus desdobramentos
Do bem
Além do paciente:
quando quem cuida
também precisa ser cuidado
Oncogeriatria
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Divulgação
curtas
Médicos de atenção primária desconhecem efeitos tardios
de drogas contra o câncer
Menos de 10% dos médicos de atenção primária conseguem identificar os principais efeitos tóxicos tardios associados a quatro
drogas quimioterápicas usadas para câncer de mama e colorretal. Segundo pesquisa realizada pela Survey of Physician Attitudes Regarding
the Care of Cancer Survivors (SPARCCS), a maioria dos médicos de atenção primária não conseguiu identificar nenhum dos
efeitos tardios associados com paclitaxel, ciclofosfamida e oxaliplatina. A toxicidade da doxurrubicina foi mais familiar, mas apenas
porque 55% reconheceram a disfunção cardíaca como um efeito tardio.
A pesquisa também foi realizada com oncologistas, que tiveram um resultado melhor. Ainda assim, um terço dos 1.110 especialistas
em câncer pesquisados não conseguiu identificar os principais efeitos de todas as quatro drogas.
Segundo Larissa Nekhlyudov, responsável pelo estudo, o campo de sobrevivência é relativamente novo. “O foco tem sido o tratamento
de pacientes com câncer, e só recentemente tomamos consciência da importância da sobrevivência e do potencial para efeitos
tardios”, diz. Estima-se que 12 milhões de sobreviventes de câncer estejam vivendo nos EUA hoje, e o número continua a crescer.
Os efeitos tardios incluídos na pesquisa foram neuropatia periférica, fibrose pulmonar, disfunção cardíaca, menopausa prematura
e neoplasias secundárias.
Entre os prestadores de cuidados primários (PCP), 64% não reconheceram efeitos tardios associados com doxorrubicina, 51%
com ciclofosfamida, 56% com paclitaxel e 71% com oxaliplatina. A porcentagem de oncologistas que não reconheceram nenhum
dos efeitos tardios foi de 0,52% para doxorrubicina, 6% para ciclofosfamida, 1% para paclitaxel e 2% para oxaliplatina.
O estudo tem o apoio do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e da Sociedade Americana de Câncer e foi distribuído a uma
amostra representativa de médicos de cuidados primários e oncologistas norte-americanos.
42 julho/agosto 2012 Onco&
Parceria entre indústria e universidades cria fórum
colaborativo para estudos em imuno-oncologia
Uma recente parceria entre indústria e universidades pretende facilitar a aplicação dos resultados
de investigação científica na área de imuno-oncologia em testes clínicos e, eventualmente, na
prática clínica, contribuindo para os processos de inovação e avanço na descoberta e desenvolvimento
de novas drogas na área de oncologia.
A rede II-ON (International Immuno-Oncology Network) é um fórum colaborativo que
conta com a participação da Bristol-Myers Squibb e de alguns dos principais centros acadêmicos
do mundo. O objetivo é avançar nos estudos da área, que foca na possibilidade de aproveitar a
inteligência do sistema imunológico do próprio corpo para combater o câncer.
No início, o II-ON será composto por dez das principais instituições de pesquisa sobre
câncer, como o Dana-Farber Cancer Institute, o Institut Gustave Roussy, o Johns Hopkins Kimmel
Cancer Center e o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Novo medicamento de
1 a linha em hormonioterapia
para câncer de próstata
Indicado para o tratamento
do câncer de próstata
avançado, sendo o
primeiro bloqueador de
GnRH (hormônio libera -
dor de gonadotropina), o
Firmagon (ace tato de degarelix), novo medicamento da
Ferring Pharmaceuticals, possui um exclusivo meca -
nismo de ação que apresenta rápida e longa supressão
da testosterona. Segundo dados apresentados no Congresso
Europeu de Urologia, o Firmagon proporciona
ao paciente sete meses de sobrevida livre de progressão
da doença.
Por ser um antagonista, o Firmagon se liga diretamente
ao receptor de GnRH e bloqueia imediatamente a
cascata de produção e a liberação de LH e FSH, reduzindo
os níveis de testosterona de maneira rápida e eficaz.
Quando a próstata apresenta uma anormalidade
diag nosticada por meio do exame físico e laboratorial
(dosagem do PSA e biópsia), a testosterona estimula o
crescimento das células malignas, e os medicamentos
para o câncer de próstata existentes no mercado reduzem
os níveis dessa substância no sangue após, em
média, um mês. Devido a seu mecanismo de ação, o
novo medicamento proporciona redução da testosterona
a níveis de castração em até três dias (para 96% dos pacientes),
o que se reflete também na redução imediata
do PSA e na estabilização do tumor.
Estudo apresenta importante
avanço para tratamento de
pacientes com câncer de
mama avançado
A atualização de um estudo de fase III (BOLERO-2)
pode representar um grande avanço no tratamento de
pacientes com câncer de mama metastático (RH+)/
HER2-. Os dados foram divulgados durante o Congresso
Anual da Sociedade Americana de Oncologia
(ASCO). O estudo da Novartis Oncologia confirmou
que a molécula everolimo administrada em combinação
com a terapia hormonal (exemestano) prolongou
em mais de duas vezes o tempo de sobrevida livre
de progressão da doença em pacientes com câncer de
mama metastático com receptor hormonal positivo
(RH+). Além disso, houve uma redução de 55% no
risco de progressão da doença com a terapia combinada
de everolimo + exemestano quando comparada
com o tratamento apenas com exemestano.
Esses resultados podem representar uma importante
evolução no tratamento do câncer de mama
avançado, pois mais de 50% das mulheres não respondem
ao tratamento inicial com a terapia hormonal. As
mulheres que respondem acabam desenvolvendo resistência
ao tratamento com o tempo. Ao atuar na ini -
bição da proteína mTOR, que é um regulador
importante na divisão das células tumorais, no crescimento
dos vasos sanguíneos e no metabolismo celular,
o everolimo tem se mostrado eficaz, pois atua justamente
para ”romper” com essa resistência, adiando a
necessidade de quimioterapia.
Onco& julho/agosto 2012 43

Divulgação
Adição de Avastin à quimioterapia reduz pela metade o risco de
progressão do câncer de ovário recorrente de difícil tratamento
Resultados do estudo AURELIA apresentados na ASCO mostraram que o risco de progressão foi
reduzido em 52% nas mu l heres que receberam Avastin mais quimioterapia em comparação com
aquelas que receberam somente quimioterapia (HR = 0,48, p

Divulgação
Celgene anuncia resultados
da tecnologia nab
Na 48 a ASCO, em
Chicago, diferentes
estudos científicos
avaliaram o uso da
plataforma nab-paclitaxel
(Abraxane)
da Celgene, uma
das líderes globais
em oncologia. Os
estudos sugerem a
possibilidade de alguma
efetividade terapêutica, em especial nos casos de câncer de difícil
tratamento. A nova droga foi empregada como primeira linha para tratamento
do câncer de pâncreas e para o tratamento de câncer de mama em
doença metastática ou recidiva. A tecnologia nab também foi clinicamente
testada em casos de câncer de pulmão não pequenas células e sugere resultados
animadores.
A plataforma nab é desenvolvida a partir de nanopartículas de albumina
para vencer a barreira sangue-estroma e penetrar a célula do tumor.
O mecanismo de ação se propõe a melhorar a entrega do quimiote -
rapêutico para o núcleo da célula tumoral.
Em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, os dados
apresentados a partir de um estudo randomizado de fase III avaliando
Abraxane mais carboplatina mostraram relação estatisticamente significativa
(p = 0,005), com melhoria de 31% na taxa de resposta global quando
comparado com paclitaxel mais carboplatina no tratamento de primeira
linha. Uma análise retrospectiva em carcinoma de células escamosas também
mostrou benefícios em 67% dos pacientes em comparação ao braço
que recebeu a combinação de paclitaxel.
A ASCO também apresentou estudo clínico randomizado com 861
pacientes com câncer pancreático, usando nab-paclitaxel associada a
gemcitabina ou gemcitabina isoladamente. O desenho do estudo baseiase
nos resultados promissores da investigação fase I / II realizada com
67 pacientes, publicada no Journal of Clinical Oncology (Von Hoff et
al, 2011 JCO).
Em câncer de mama metastático, a nab-paclitaxel foi mais eficaz que
os taxanos convencionais em termos de sobrevida livre de progressão, com
menor toxicidade.
Novo laboratório de
imunogenética do INCA
Para ampliar a capacidade de identificar
doadores de medula óssea, o Instituto Nacional
de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)
inaugurou, no Hospital do Câncer II, as novas
instalações do laboratório de imunogenética.
O serviço, que funcionou durante 30 anos
no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de
Janeiro, foi um dos grandes responsáveis pelos
primeiros treinamentos para a implantação do
Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea
(REDOME) e é referência do Ministério da
Saúde para os exames de histocompatibilidade
(HLA), que cruza os dados dos prováveis
doadores com os de pacientes que precisam de
transplante de medula óssea.
“Não haverá mais necessidade de enviar materiais
para o exterior. Trata-se de mais um importante
marco na busca por doadores
compatíveis para os pacientes que aguardam por
um transplante”, afirmou Luís Fernando Bouzas,
diretor do Centro de Transplantes de Medula
Óssea do INCA (CEMO).
O novo laboratório de imunogenética contará
com a Plataforma QIAsymphony para purificação
de DNA genômico, um aparelho capaz
de identificar cada tubo de sangue a ser analisado
e, ao final do processo de purificação, gerar uma
nova identificação para cada grupo de exames.
Também foi adquirido um sequenciador de DNA
que vai proporcionar alta resolução das tipificações
HLA, permitindo a inclusão de novos
exames como o de tipificação confirmatória, fundamental
para que os exames de compatibi lidade
sejam exatos e o transplante garantido.
O investimento total foi de R$ 2,7 milhões,
sendo R$ 1,8 milhão financiados pelo BNDES e
900 mil com recursos do próprio instituto. A
meta agora é conseguir a acreditação internacional
para o laboratório, possibilitando exames
para outros países.
Onco& julho/agosto 2012 45

mundo virtual
Onco& recomenda
A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na
internet. A cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos,
com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção
e assistência ao doente.
Quiz da Prevenção
• www.quizdaprevencao.com.br
Uma parceria entre a área de oncologia do Hospital Israelita
Albert Einstein com a ONG Suzan G. Komen for the cure®
traz um novo formato para disseminar informação e orientação
sobre o câncer de mama na internet. O Quiz da Prevenção
é uma forma interativa e dinâmica de testar os
conhecimentos dos internautas sobre prevenção, diagnóstico
e tratamento do câncer de mama.
O site funciona de forma integrada ao Facebook e ao Twitter,
onde é possível compartilhar o número de acertos no teste
e mostrar o conhecimento sobre a doença.
São dez perguntas que abordam curiosidades como
câncer de mama em homens, e questões práticas sobre a
cobertura pelo Sistema Único de Saúde da cirurgia de recons -
trução da mama. Ao compartilhar as respostas, o objetivo é
criar uma corrente de divulgação de informações relevantes
para a prevenção e a cura.
46 julho/agosto 2012 Onco&
Pacientes de mieloma múltiplo
Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para contato@revistaonco.com.br
• wwwasagadospacientesmm.blogspot.com.br
O blog do grupo Direito de Viver – A Saga dos Pacientes
com Mieloma Múltiplo, liderado pelo aposentado Raimundo
Bruzzi, leva informação e busca promover ações imediatas,
como abaixo-assinados e programação de manifestações.
A última iniciativa do grupo foi a publicação de uma carta
aberta à presidente Dilma Rousseff relatando a luta dos pacientes
e pleiteando a aprovação do medicamento lenalidomida
pela Anvisa. O mieloma múltiplo ainda é incurável, mas
seu controle é possível graças à lenalidomida, droga aprovada
em mais de 75 países. No Brasil, o registro do medicamento
está emperrado na Anvisa há mais de quatro anos.

Sergio Azman
acontece
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros
tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:
V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC),
Ganepão 2012 e III International Conference
of Nutritional Oncology (ICNO)
Aconteceram em São Paulo, entre os dias 20 e 23 de junho, o
V Con gresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC), o Ganepão
2012 e a III International Conference of Nutritional Oncology
(ICNO). O congresso reuniu especialistas nacionais e internacionais
para discutir a importância da nutrição na prevenção e no
tratamento multimodal do câncer.
Segundo o presidente do congresso, Dan Waitzberg, a nutrição
tem um papel fundamental no tratamento do paciente oncológico.
“O câncer é uma doença que em determinado momento
esbarra em alterações do estado nutricional. Associada às outras
armas terapêuticas, a nutrição pode ajudar a resolver a inflamação,
melhorar o estado imunológico e contribuir para o combate
ao tumor”, afirmou.
Reuniões mensais da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Oncológica – Regional São Paulo
A regional São Paulo da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Oncológica
(SBCO-SP) realiza uma série de reu -
niões mensais, toda segunda quarta-feira do mês, no auditório
da Associação Médica Brasileira.
O objetivo é criar um fórum de discussão de casos
clínicos e apresentação de temas relacionados à oncologia
cirúrgica em suas diversas áreas de atuação, atualizando
oncologistas, não oncologistas e todos os profissionais da
saúde com interesse na especialidade.
Os próximos encontros acontecerão nos dias 11 de
julho e 8 de agosto.
Simone Simon
Tendo como público-alvo oftalmologistas,
hematologistas,
oncologistas pediátricos, re si -
dentes e pro fissionais da saú de,
aconteceu no dia 27 de ju nho,
no Rio de Janeiro, o I En contro
de Oncologia Ocu lar, parceria
Comissão organizadora:
entre o Instituto Nacional de
Evandro Lucena Jr., Sima Ferman Câncer José Alencar Gomes da
e Rubens Belfort Mattos Neto Silva (INCA), com a Escola
Pau lista de Medicina e a Asso -
ciação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina – SPDM.
O evento foi um pré-congresso do XVII Congresso Internacional
da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, com a proposta de discutir
a oncologia ocular, subespecialidade da oftalmologia encarregada dos
tumores do bulbo ocular e da órbita e seus anexos.
III Fórum de Discussão
Osiris Bernardino I Encontro de Oncologia Ocular
Alessandro Nascimento (Anvisa), Clarice Alegre Petramale (Ministé -
rio da Saúde), Luciana Holtz e Tiago Farina (Instituto Oncoguia)
O Instituto Oncoguia realizou o III Fórum de Discussão de Políticas
da Saúde em Oncologia, no dia 25 de junho, em São Paulo, trazendo
à discussão temas como regulação do acesso aos serviços de saúde,
incorporação de tecnologias de saúde e pesquisa clínica.
O evento reuniu alguns dos principais atores do universo da oncologia,
como governo, indústria, sociedades de oncologia e pesquisa
clínica, além de associações de pacientes, familiares e imprensa.
Dividido em dois eixos de discussão, Sistema Único de Saúde
e Saúde Suplementar, o fórum foi uma oportunidade de debater
ideias para construir diretrizes que melhorem a qualidade do
atendimento ao paciente.
Onco& julho/agosto 2012 47

calendário 2012
Evento Data Local Informações
Reunião Mensal da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Oncológica –
Regional São Paulo
Simpósio Internacional de Câncer
de Mama para Oncologista Clínico
5 o Congresso Latino-Americano de
Câncer de Pulmão (LALCA 2012)
14 o Congresso Mundial
de Câncer de Pele
IX Maratona Urológica
Internacional
The Best of ASCO 2012 – American
Society of Clinical Oncology
XV Jornada de Patologia do Hospital
A.C.Camargo/ V Encontro Internacional
de Patologia/ I Consultando
o Especialista – 2012
Simpósio Internacional de
Câncer de Cabeça e Pescoço
V Jornada de Cuidados Paliativos –
Icesp
II Congresso Internacional
de Neuro-Oncologia
Câncer de Mama – 7a Edição 23 a 25 de agosto Gramado, RS
SOGESP 2012 – Associação de
Obstetrícia e Ginecologia do
Estado de São Paulo
50 julho/agosto 2012 Onco&
11 de julho e 9 de agosto São Paulo, SP www.sbco.com.br/site/eventos/eventlist
13 e 14 de julho São Paulo, SP www.sbcancer.org.br
25 a 27 de julho Rio de Janeiro, RJ www.lalca2012.org
1 a 4 de agosto São Paulo, SP www.skincancer2012.com
3 e 4 de agosto Rio de Janeiro, RJ maratonaurologica.com.br/index.html
3 e 4 de agosto Porto Alegre, RS www.hcpa.ufrgs.br/
8 a 11 de agosto São Paulo, SP www.accamargo.org.br
4 de agosto
30 de agosto a
1 de setembro
São Paulo, SP
17 e 18 de agosto São Paulo, SP www.icesp.org.br
17 e 18 de agosto
São Paulo, SP
São Paulo, SP
www.rvmais.com.br/cabecaepescoco
www.rvmais.com.br/
neuro-oncologia/
www.plenariumcongressos.com.br/
congressos/cancerdemama2012/
www.sogesp.org.br/xvii_congresso_
sogesp__2012.html
Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado: