Instabilidade atlanto-axial na síndrome de Down - SPR

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Boëchat MCB et al. / Instabilidade atlanto-axial na síndrome de Down: o que o radiologista precisa conhecer? odontóide, hipoplasia do arco posterior do atlas e ausência do arco anterior do atlas [6,26,28] . Além da necessidade de serem conhecidas as características particulares da articulação atlanto-axial, é preciso definir termos comumente empregados quando são analisadas as radiografias de coluna cervical para diagnóstico de IAA, dentre eles: hipoplasia do odontóide, hipoplasia do arco posterior do atlas e os odontoideum, que são as alterações ósseas mais comumente encontradas [6–9] . Por definição, a hipoplasia do processo odontóide ocorre quando a ponta do odontóide está apenas tocando a superfície superior do corpo do atlas ou é inferior a esta [6] . Já a hipoplasia do arco posterior do atlas existe quando a apófise espinhosa do atlas é menor do que as demais, podendo contribuir para a diminuição do diâmetro do canal cervical nessa região e favorecer a compressão medular [32] . O os odontoideum é uma anomalia incomum, em que a porção mais distal do processo odontóide é separada do corpo do odontóide, entretanto, precisa ser conhecida, pois a sua pre- 174 Fig. 3 – Ligamentos responsáveis pela estabilidade da articulação crânio-vertebral. (www.emedicine.com/sports/ topic24.htm) sença contribui para a diminuição da estabilidade da articulação atlanto-axial [9] . ROTINA RADIOGRÁFICA PARA O DIAGNÓSTICO DA INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL A radiografia da coluna cervical em perfil tem sido o método de escolha para estudo da articulação atlantoaxial nos indivíduos com SD [9,13,14,33–35] . O método proposto em 1983 pelo Comitê Paraolímpico Americano e ratificado no ano seguinte pela Academia Americana de Pediatria consiste em realizar radiografias da coluna cervical em perfil em três diferentes posições: neutro, flexão e extensão (Fig. 4). O “screening” radiográfico deve ser realizado em pacientes com idades variando de três a cinco anos [14,25] . Nas três incidências deverá ser medida a DAO, definida como a distância existente entre a face posterior do arco anterior do atlas e a face anterior do processo odontóide do áxis (Fig. 5). Esta medida deverá ser Fig. 4 – Rotina radiográfica proposta pelo Comitê Paraolímpico Americano. (Serviço de Radiologia do IFF-Fiocruz). Rev Imagem 2006;28(3):171–179
Fig. 5 – Medida da DAO. AA, arco anterior de C1; AP, arco posterior de C1; 1, DAO; 2, odontóide. (Serviço de Radiologia do IFF-Fiocruz e www. pedrad.org). Instabilidade atlanto-axial na síndrome de Down: o que o radiologista precisa conhecer? / Boëchat MCB et al. feita a partir de uma linha perpendicular traçada da extremidade inferior do arco anterior de C1 até a face anterior do odontóide, evitando desta forma medida maior do que a normal por não estar se considerando a porção cartilaginosa do odontóide que é radiotransparente (Fig. 6). Para alguns autores o valor normal da DAO em crianças é menor do que 5 mm [13] , enquanto outros [31,36,37] definem como normal a DAO menor do que 4 mm. O Comitê Paraolímpico Americano e a Academia Americana de Pediatria [14,38] , assim como Brockmeyer [9] e Msall e cols. [34] , consideram a DAO normal quando menor do que 4,5 mm. Para todos os autores, valores acima desses considerados normais representam, por definição, um quadro de IAA. Fig. 6 – Medida da DAO. A, local inadequado, e B, local correto para a medida da DAO. (Serviço de Radiologia do IFF-Fiocruz). No IFF-Fiocruz emprega-se a rotina proposta pelo Comitê Paraolímpico Americano e a Sociedade Americana de Pediatria, conforme demonstrado na Fig. 4. As radiografias são realizadas em posição ortostática, com distância foco–filme de 1,5 m e, em sua grande maioria, sem sedação dos pacientes. Nas crianças mais agitadas tenta-se contenção pelos acompanhantes e a utilização de artifícios como brinquedos, e não havendo sucesso após essas tentativas, faz-se sedação com hidrato de cloral a 14% por via oral, com dose de 0,5 ml/kg de peso, não excedendo a dose total de 20 ml, e nesses casos as radiografias são realizadas em decúbito dorsal com raios horizontais. Os exames radiográficos são realizados em todos os pacientes com três anos de idade e a DAO é considerada normal quando menor ou igual a 4 mm. Se o primeiro exame radiográfico é normal e o paciente é assintomático, não há necessidade de repetição do exame ou de complementação com outros métodos de imagem. Quando é feito o diagnóstico de IAA, o paciente passa a ser acompanhado por neurologista e neurocirurgião, com orientações para evitar atividades físicas que coloquem em risco a região cervical. Nos casos de IAA com sintomas neurológicos os pacientes são encaminhados para complementação com TC helicoidal para melhor avaliação do canal medular, da medula e das características morfológicas do atlas e do áxis, com particular interesse aos aspectos do odontóide (Figs. 7 e 8), podendo este exame pode ser substituído pela ressonância magnética (RM). Em nosso Serviço as TC são realizadas em equipamento helicoidal, por meio de aquisições volumétricas, com imagens axiais com 3 mm Rev Imagem 2006;28(3):171–179 175
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