ficha individual (censo pmpe 2011) - sismepe
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CASIS – Centro de Apoio ao Sistema de Saúde<br />
FICHA INDIVIDUAL<br />
(CENSO PMPE <strong>2011</strong>)<br />
NOME COMPLETO(∗): __________________________________________________________<br />
NOME DE GUERRA: _________________________ POSTO/GRAD.(∗):__________________<br />
QUADRO(∗): _______________________ MATRÍCULA(∗):_____________________________<br />
CPF(∗): ______________________________ SEÇÃO(∗): ______________________________<br />
FUNÇÃO(∗): __________________________________________________________________<br />
OME ANTERIOR(última): _________________ DATA DA APRESENTAÇÃO: ____/____/______<br />
SP OU BG(que transferiu p/ CASIS): _______________________________________________<br />
OF. DE APRESENTAÇÃO(da última OME ao CASIS): _________________________________<br />
OMES ANTERIORES:<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
__________________________________________ de ____/____/______ à ____/____/______<br />
PROMOÇÕES(posto/graduação, data e critério):<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
_______________________________ em ____/____/______ ( )Antiguidade ( ) Merecimento<br />
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COLE SUA<br />
FOTO
FILIAÇÃO(se falecido, informar):<br />
PAI: _________________________________________________________________________<br />
MÃE(∗): ______________________________________________________________________<br />
DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______ DATA DE PRAÇA(∗): ____/____/______<br />
NACIONALIDADE(país): _________________________________________________________<br />
NATURALIDADE(cidade/UF): _____________________________________________________<br />
ESTADO CIVIL(∗): __________________________ RELIGIÃO(∗): _______________________<br />
SEXO(∗): ( ) Masculino ( ) Feminino<br />
GRUPO SANGUÍNEO(A, B, O ou AB): __________ FATOR RH(+ ou -):____________________<br />
DOADOR DE SANGUE: ( ) Não ( ) Sim DOADOR DE ÓRGÃOS: ( ) Não ( ) Sim<br />
MÃO DE USO: ( ) Canhoto ( ) Destro<br />
ÓCULOS OU LENTES CORRETORAS DA VISÃO: ( ) Não ( ) Sim Especificar:____________<br />
IMUNIZADO(tétano, febre amarela, H1N1, etc...): ( ) Não ( ) Sim Especificar:_____________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
PORTADOR DE DOENÇA CRÔNICA(hipertensão, diabetes, cardiopatia, etc...):<br />
( ) Não ( ) Sim Especificar:_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
ACIDENTE OU MOLÉSTIA COM ATESTADO DE ORIGEM OU INQUÉRITO SANITÁRIO:<br />
( ) Não ( ) Sim Especificar:_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
USUÁRIO DE MEDICAÇÃO CONTROLADA OU TRATAMENTO:<br />
( ) Não ( ) Sim Especificar:_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
PLANO DE SAÚDE PARTICULAR: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ________________________<br />
USO DE BEBIDA ALCOOLICA: ( ) Não usa ( ) Raramente ( ) Apenas em eventos sociais<br />
( ) Semanalmente desde que acompanhado ( ) Semanalmente acompanhado ou sozinho<br />
( ) Diariamente<br />
FUMANTE: ( ) Não ( ) Sim Quantidade(maços ou cigarros por dia): ____________________<br />
ATLETA AMADOR: ( ) Não ( ) Sim Especificar:______________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
ATIVIDADES FÍSICAS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
ALTURA(cm): __________ PESO(kg): __________<br />
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OLHOS: ( ) Pretos ( ) Castanhos ( ) Azuis ( ) Verdes ( ) Heterocromia Especificar(cores do<br />
direito e esquerdo): _____________________________________________________________<br />
RAÇA HUMANA: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Indígena<br />
PELE(cor): ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Vermelha<br />
CABELOS(tipo): ( ) Crespo ( ) Liso ( ) Ondulado CABELOS(cor): _____________________<br />
TATUAGEM: ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________________<br />
SINAIS OU CICATRIZES: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ________________________________<br />
MEDIDAS DE UNIFORMES: COBERTURA(cm): ________ CALÇADO(nº): ________<br />
(tamanhos 38, 40, 44, 46, etc...) CALÇA: ________ GANDOLA / CAMISA / TÚNICA: _______<br />
(PP, P, M, G, GG, etc...) CALÇÃO: ______ SUNGA: ______ MAIÔ: ______ BUSTIÊ: ______<br />
CAMISA DE MALHA: ______<br />
OUTRAS MEDIDAS(cm): CINTURA: ________ QUADRIL: ________ BUSTO: ________<br />
PESCOÇO: ________ CABEÇA: ________ BRAÇO(biceps): ________ PERNA(diâmetro da<br />
coxa): ________ PERNA(comprimento do calcanhar à cintura): _________<br />
ORIUNDO DE ESCOLA: ( ) Particular ( ) Colégio da PM – CPM ( ) Colégio Militar – CMR<br />
( ) Escola Técnica Estadual ( ) Escola Técnica Federal ( ) Pública Estadual ou Municipal<br />
ESCOLARIDADE(∗): ___________________________________________________________<br />
CURSO / INSTITUIÇÃO: ________________________________________________________<br />
CEP DE RESIDÊNCIA(∗): _________________________<br />
ENDEREÇO(logradouro)(∗): _____________________________________________________<br />
__________________________________________________________ Nº(∗): _____________<br />
COMPLEMENTO: ________________________________ BAIRRO(∗): __________________<br />
MUNICÍPIO(∗): ________________________________________ UF(∗): _________________<br />
PONTO DE REFERÊNCIA: ______________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
TELEFONES(fixo ou celular): (____)____________________, (____)____________________,<br />
(____)___________________, (____)____________________, (____)____________________,<br />
EMAIL: ______________________________________________________________________<br />
RESIDE EM: ( ) Imóvel próprio ( ) Imóvel alugado ( ) Imóvel de parentes ( ) Quartel<br />
( ) Invasão/favela<br />
ESTADO DE CONSERVAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima<br />
MEIO DE TRANSPORTE: ( ) Carro ( ) Moto ( ) Bicicleta / a Pé ( ) Ônibus / Metrô / Van<br />
( ) Outros Especificar: ___________________ DISTÂNCIA DA MORADIA EM KM: _______<br />
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POSSUI ARMAS DE FOGO PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim Quantidade: __________________<br />
Especificar: __________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
ARMA 1<br />
ESPÉCIE DA ARMA: ____________________ CALIBRE: ________ Nº _________________<br />
MODELO: __________________ MARCA: _________________<br />
REGISTRO: ( ) Não ( ) Sim NÚMERO: ________________ VALIDADE: ____/____/______<br />
ARMA 2<br />
ESPÉCIE DA ARMA: ____________________ CALIBRE: ________ Nº _________________<br />
MODELO: __________________ MARCA: _________________<br />
REGISTRO: ( ) Não ( ) Sim NÚMERO: ________________ VALIDADE: ____/____/______<br />
ARMA 3<br />
ESPÉCIE DA ARMA: ____________________ CALIBRE: ________ Nº _________________<br />
MODELO: __________________ MARCA: _________________<br />
REGISTRO: ( ) Não ( ) Sim NÚMERO: ________________ VALIDADE: ____/____/______<br />
RG PMPE FUNCIONAL(∗): ____________________ EXPEDIDA EM: ____/____/______<br />
VALIDADE(∗): ____/____/______<br />
RG CIVIL(nº): ____________ ÓRGÃO EXPEDIDOR/UF ___________<br />
EXPEDIDA EM: ____/____/______<br />
DADOS BANCÁRIOS:<br />
CONTA 1 (Conta na qual recebe o Salário)<br />
BANCO(nº/ nome)(∗): ___________________ AGÊNCIA(nº/nome)(∗): ___________________<br />
CONTA(número)(∗): __________________________________ ( ) C. Corrente ( ) Poupança<br />
CONTA 2<br />
BANCO(nº/ nome): _____________________ AGÊNCIA(nº/nome): _____________________<br />
CONTA(número): ___________________________________ ( ) C. Corrente ( ) Poupança<br />
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CONTA 3<br />
BANCO(nº/ nome): _____________________ AGÊNCIA(nº/nome): _____________________<br />
CONTA(número): ___________________________________ ( ) C. Corrente ( ) Poupança<br />
RESERVISTA: Série(nº): ____________________ Tipo(CAM, CDI, etc...): _________________<br />
VIA: __________ REGIÃO MIL.: __________ CATEGORIA: ( ) 1ª Cat. ( ) 2ª Cat. ( ) 3ª Cat.<br />
CARTEIRA DE TRABALHO(nº): _____________________ Série: ___________ UF: _________<br />
EMISSÃO: ____/____/______<br />
PIS/PASEP(número): ______________________ PIS/PASEP(tipo): ______________________<br />
TÍTULO DE ELEITOR: _______________________ ZONA: _______ SEÇÃO: ______ UF: ____<br />
CNH(registro nº em vermelho abaixo da foto)(∗): ____________________ CATEGORIA(∗): _____<br />
DATA DA 1ª HABILITAÇÃO: ____/____/______ VALIDADE(∗): ____/____/______<br />
HABILITAÇÃO DE BARCO(nº): ______________________ ÓRGÃO: _____________________<br />
VALIDADE: ____/____/______<br />
PASSAPORTE: ( ) Não ( ) Sim Número: ________________ VALIDADE: ____/____/______<br />
DATA DE EMISSÃO ____/____/______ PAÍS: ______________<br />
OUTROS IDIOMAS: ( ) Não ( ) Sim Especificar:___________________________________<br />
DOMÍNIO DA INFORMÁTICA: ( ) Nenhum ( ) Iniciante ( ) Intermediário ( ) Avançado<br />
Especificar:___________________________________________________________________<br />
OUTRAS PROFISSÕES: ________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
OUTRAS HABILIDADES, ARTES OU OFÍCIOS: _____________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
CONDECORAÇÕES: MEDALHAS: ( ) MTS1 10 anos ( ) MTS2 20 anos ( ) MTS3 30 anos<br />
MEDALHA PERNAMBUCANA DO MÉRITO POLICIAL MILITAR MPMPM: ( ) não ( ) sim<br />
OUTRAS: ( ) Não ( ) Sim Especificar:_____________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
CONTRIBUINTE DO CAS: ( ) Não ( ) Sim<br />
ASSOCIADO DO PRÓ-LAZER: ( ) Não ( ) Sim Nº: _________________________________<br />
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SÓCIO DE CLUBES OU ASSOCIAÇÕES: ( ) Não ( ) Sim Especificar:_________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
CURSOS E/OU ESTÁGIOS DE NATUREZA CIVIL: ___________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
CURSOS E/OU ESTÁGIOS MILITARES: ___________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
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DEPENDENTES: DEPENDENTE 1<br />
NOME(∗): ____________________________________________________________________<br />
GRAU DE PARENTESCO(∗): ______________ DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______<br />
CPF(nº): ____________________ RG(nº): ________________ ÓRGÃO/UF: _______________<br />
DATA DE EXPEDIÇÃO: ____/____/______ ESTADO CIVIL: _____________________________<br />
ESCOLARIDADE(∗): _______________________ RELIGIÃO(∗): ________________________<br />
OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________<br />
NECESSIDADES ESPECIAIS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________________<br />
POSSUI RENDA PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE DO SISMEPE: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE SALÁRIO FAMÍLIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE IMPOSTO DE RENDA: ( ) Não ( ) Sim<br />
ALUNO DO CPM: ( ) Não ( ) Sim<br />
AUXÍLIO CRECHE: ( ) Não ( ) Sim<br />
IMUNIZADO(vacinas): ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
DEPENDENTE 2<br />
NOME(∗): ____________________________________________________________________<br />
GRAU DE PARENTESCO(∗): ______________ DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______<br />
CPF(nº): ____________________ RG(nº): ________________ ÓRGÃO/UF: _______________<br />
DATA DE EXPEDIÇÃO: ____/____/______ ESTADO CIVIL: _____________________________<br />
ESCOLARIDADE(∗): _______________________ RELIGIÃO(∗): ________________________<br />
OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________<br />
NECESSIDADES ESPECIAIS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________________<br />
POSSUI RENDA PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE DO SISMEPE: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE SALÁRIO FAMÍLIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE IMPOSTO DE RENDA: ( ) Não ( ) Sim<br />
ALUNO DO CPM: ( ) Não ( ) Sim<br />
AUXÍLIO CRECHE: ( ) Não ( ) Sim<br />
IMUNIZADO(vacinas): ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Página 7 de 10
DEPENDENTE 3<br />
NOME(∗): ____________________________________________________________________<br />
GRAU DE PARENTESCO(∗): ______________ DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______<br />
CPF(nº): ____________________ RG(nº): ________________ ÓRGÃO/UF: _______________<br />
DATA DE EXPEDIÇÃO: ____/____/______ ESTADO CIVIL: _____________________________<br />
ESCOLARIDADE(∗): _______________________ RELIGIÃO(∗): ________________________<br />
OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________<br />
NECESSIDADES ESPECIAIS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________________<br />
POSSUI RENDA PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE DO SISMEPE: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE SALÁRIO FAMÍLIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE IMPOSTO DE RENDA: ( ) Não ( ) Sim<br />
ALUNO DO CPM: ( ) Não ( ) Sim<br />
AUXÍLIO CRECHE: ( ) Não ( ) Sim<br />
IMUNIZADO(vacinas): ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
DEPENDENTE 4<br />
NOME(∗): ____________________________________________________________________<br />
GRAU DE PARENTESCO(∗): ______________ DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______<br />
CPF(nº): ____________________ RG(nº): ________________ ÓRGÃO/UF: _______________<br />
DATA DE EXPEDIÇÃO: ____/____/______ ESTADO CIVIL: _____________________________<br />
ESCOLARIDADE(∗): _______________________ RELIGIÃO(∗): ________________________<br />
OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________<br />
NECESSIDADES ESPECIAIS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________________<br />
POSSUI RENDA PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE DO SISMEPE: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE SALÁRIO FAMÍLIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE IMPOSTO DE RENDA: ( ) Não ( ) Sim<br />
ALUNO DO CPM: ( ) Não ( ) Sim<br />
AUXÍLIO CRECHE: ( ) Não ( ) Sim<br />
IMUNIZADO(vacinas): ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Página 8 de 10
DEPENDENTE 5<br />
NOME(∗): ____________________________________________________________________<br />
GRAU DE PARENTESCO(∗): ______________ DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______<br />
CPF(nº): ____________________ RG(nº): ________________ ÓRGÃO/UF: _______________<br />
DATA DE EXPEDIÇÃO: ____/____/______ ESTADO CIVIL: _____________________________<br />
ESCOLARIDADE(∗): _______________________ RELIGIÃO(∗): ________________________<br />
OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________<br />
NECESSIDADES ESPECIAIS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________________<br />
POSSUI RENDA PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE DO SISMEPE: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE SALÁRIO FAMÍLIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE IMPOSTO DE RENDA: ( ) Não ( ) Sim<br />
ALUNO DO CPM: ( ) Não ( ) Sim<br />
AUXÍLIO CRECHE: ( ) Não ( ) Sim<br />
IMUNIZADO(vacinas): ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
DEPENDENTE 6<br />
NOME(∗): ____________________________________________________________________<br />
GRAU DE PARENTESCO(∗): ______________ DATA DE NASCIMENTO(∗): ____/____/______<br />
CPF(nº): ____________________ RG(nº): ________________ ÓRGÃO/UF: _______________<br />
DATA DE EXPEDIÇÃO: ____/____/______ ESTADO CIVIL: _____________________________<br />
ESCOLARIDADE(∗): _______________________ RELIGIÃO(∗): ________________________<br />
OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________<br />
NECESSIDADES ESPECIAIS: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________________<br />
POSSUI RENDA PRÓPRIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE DO SISMEPE: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE SALÁRIO FAMÍLIA: ( ) Não ( ) Sim<br />
DEPENDENTE P/ FINS DE IMPOSTO DE RENDA: ( ) Não ( ) Sim<br />
ALUNO DO CPM: ( ) Não ( ) Sim<br />
AUXÍLIO CRECHE: ( ) Não ( ) Sim<br />
IMUNIZADO(vacinas): ( ) Não ( ) Sim Especificar: __________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
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BENEFICIÁRIOS DO SEGURO DE VIDA OBRIGATÓRIO:<br />
Nome Completo CPF(nº)<br />
__________________________________<br />
__________________________________<br />
__________________________________<br />
__________________________________<br />
__________________________________<br />
Página 10 de 10<br />
Data de<br />
Nascimento<br />
__/___/____<br />
__/___/____<br />
__/___/____<br />
___/___/___<br />
__/___/____<br />
Grau de<br />
Parentesco<br />
POSSUI SEGURO DE VIDA OPCIONAL: ( ) Não ( ) Sim Especificar: ___________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
BENEFICIÁRIOS DO SEGURO OPCIONAL: _________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Assumo a responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário.<br />
Recife-PE, em ____/____/______<br />
______________________________________<br />
Policial Militar / Servidor<br />
Responsável p/ informação<br />
ATENÇÃO!<br />
- Preencha com LETRA DE FORMA LEGÍVEL, assine acima e rubrique as demais folhas;<br />
- As informações marcadas com asterisco e grafadas em negrito são de preenchimento<br />
obrigatório e a sua falta impossibilita a gravação do recadastramento no sistema da DGP;<br />
- No campo RELIGIÃO, caso não possua crença indique “nenhuma”;<br />
- No campo CNH, caso não seja habilitado escreva “não possui”.<br />
EM QUALQUER TEMPO PROCUREM A SEÇÃO DE PESSOAL PARA INFORMAR<br />
MUDANÇAS NOS SEUS DADOS PESSOAIS – MANTENHAM SEMPRE ATUALIZADAS AS<br />
SUAS INFORMAÇÕES.<br />
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