1 INTRODUÇÃO - Fisio-tb.unisul.br - Unisul
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CÍNTIA BORGES DE SOUZA<<strong>br</strong> />
INCIDÊNCIA DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PERÍODO DE PÓS-<<strong>br</strong> />
PARTO IMEDIATO EM PUÉRPERAS DO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HNSC-<<strong>br</strong> />
TUBARÃO/ SC<<strong>br</strong> />
Tubarão, 2006
CÍNTIA BORGES DE SOUZA<<strong>br</strong> />
INCIDÊNCIA DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PERÍODO DE PÓS-<<strong>br</strong> />
PARTO IMEDIATO EM PUÉRPERAS DO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HNSC-<<strong>br</strong> />
TUBARÃO/SC<<strong>br</strong> />
Orientadora Professora MSc. Inês Almansa Vinadé<<strong>br</strong> />
Tubarão, 2006<<strong>br</strong> />
Trabalho de conclusão de curso<<strong>br</strong> />
apresentado como requisito para obtenção<<strong>br</strong> />
do título de bacharel em <strong>Fisio</strong>terapia.<<strong>br</strong> />
Universidade do Sul de Santa Catarina
AGRADECIMENTOS<<strong>br</strong> />
Gostaria de agradecer sinceramente a todos<<strong>br</strong> />
aqueles que diretamente ou indiretamente<<strong>br</strong> />
contribuíram para elaboração deste trabalho.<<strong>br</strong> />
De maneira particular expresso minha gratidão<<strong>br</strong> />
aos Professores Mestres Edjandir Corrêa<<strong>br</strong> />
Costa, Luciano Prosdossimi Stähelin, Inês<<strong>br</strong> />
Almansa Vinadé e Paulo Madeira pela<<strong>br</strong> />
dedicação e amizade que marcaram seus papéis<<strong>br</strong> />
de colaboradores durante todo o<<strong>br</strong> />
desenvolvimento deste trabalho.
DEDICATÓRIA<<strong>br</strong> />
Dedico esse trabalho a meus pais (Gelson e<<strong>br</strong> />
Cecília) por me apoiarem na conclusão de mais<<strong>br</strong> />
uma etapa de minha vida. À minha amiga<<strong>br</strong> />
Amanda Jung Prates por todos os momentos<<strong>br</strong> />
que passamos. Ao meu namorado, Edjandir<<strong>br</strong> />
Corrêa Costa, pela dedicação, incentivo e<<strong>br</strong> />
apoio na realização deste projeto.<<strong>br</strong> />
“Na vida, não vale tanto o que temos nem tanto<<strong>br</strong> />
importa o que somos. Vale o que realizamos<<strong>br</strong> />
com aquilo que possuímos, acima de tudo,<<strong>br</strong> />
importa o que fazemos de nós.” (Francisco<<strong>br</strong> />
Cândido Xavier).
RESUMO<<strong>br</strong> />
A diástase de reto abdominal é a separação dos músculos retos da parede abdominal<<strong>br</strong> />
ocorrendo, geralmente, na gravidez. Casos graves de diástase podem contribuir para a<<strong>br</strong> />
herniação das vísceras abdominais. O presente estudo teve como objetivo avaliar e<<strong>br</strong> />
caracterizar a incidência de diástase de reto abdominal em puérperas no período de pós-parto<<strong>br</strong> />
imediato. A pesquisa, realizada na unidade do Alojamento Conjunto (maternidade) do<<strong>br</strong> />
Hospital Nossa Senhora da Conceição da cidade Tubarão (SC), a<strong>br</strong>angeu uma população de<<strong>br</strong> />
72 puérperas. As púerperas responderam a um questionário para coleta de informações como<<strong>br</strong> />
idade, número de gestações e hábitos de vida, de caráter fechado, e, em seguida, foram<<strong>br</strong> />
submetidas ao procedimento de teste de diástase de reto abdominal para determinar o grau de<<strong>br</strong> />
afastamento do músculo. Na pesquisa, além de avaliar o grau de incidência de diástase,<<strong>br</strong> />
procurou-se relacionar os fatores idade e paridade com grau de afastamento dos músculos<<strong>br</strong> />
retos abdominais e estabelecer um modelo linear que permite calcular a extensão da diástase<<strong>br</strong> />
com base nesses fatores. O resultado da pesquisa revelou o alto índice de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal na população avaliada, principalmente em puérperas de 16 a 25 anos de idade,<<strong>br</strong> />
independentemente da quantidade de gestações.<<strong>br</strong> />
Palavras-chave: Diástase de reto abdominal, incidência, puérpera, idade, paridade.
ABSTRACT<<strong>br</strong> />
Diastasis recti is the separation of rectus muscles of abdominal wall occurring, generally,<<strong>br</strong> />
during pregnancy. Serious cases of diastasis recti might contribute to herniation of abdominal<<strong>br</strong> />
viscera. The objective of present study was to evaluate and to characterize the diastasis recti<<strong>br</strong> />
incidence on puerperas in the immediate postpartum period. The research, made at maternity<<strong>br</strong> />
unit of Hospital Nossa Senhora da Conceição rooming-in at Tubarão (SC) city, included 72<<strong>br</strong> />
women. The women answered a questionnaire to pick information like age, number of<<strong>br</strong> />
pregnancies and life habits, and, after, were submitted to the diastasis recti test to determine<<strong>br</strong> />
the significance of muscles separation. The research, beyond evaluating the significance of<<strong>br</strong> />
diastasis recti incidence, concerned the relation of age and the number of pregnancies with the<<strong>br</strong> />
distance of the abdominal rectus muscles and the definition of a linear model to obtain the<<strong>br</strong> />
significance of separation based on that factors. The result of research shows the high<<strong>br</strong> />
incidence of diastasis recti on the group evaluated, especially on women between 16 and 25<<strong>br</strong> />
years old, no matter the number of pregnancies.<<strong>br</strong> />
Key-words: Diastasis recti, incidence, puerperium, age, number of pregnancies.
LISTA DE FIGURAS<<strong>br</strong> />
Figura 1 – Representação da gestação em fase inicial e avançada........................................... 22<<strong>br</strong> />
Figura 2 – Representação esquemática de diástase de reto abdominal.....................................26<<strong>br</strong> />
Figura 3 – Hérnia Abdominal de vista lateral...........................................................................28<<strong>br</strong> />
Figura 4 – Hérnia abdominal de Trendelemburg......................................................................28<<strong>br</strong> />
Figura 5 – Hérnia Abdominal em decúbito dorsal....................................................................29<<strong>br</strong> />
Figura 6 – Teste de diástase de reto abdominal........................................................................ 30<<strong>br</strong> />
Figura 7 - Sutura horizontal no umbigo....................................................................................32<<strong>br</strong> />
Figura 8 – Exercício corretivo para diástase de reto abdominal...............................................34<<strong>br</strong> />
Figura 9 – Exercício na posição dorsal.....................................................................................35
LISTA DE GRÁFICOS<<strong>br</strong> />
Gráfico 1 - Grau de incidência de diástase de reto abdominal................................................. 42<<strong>br</strong> />
Gráfico 2 - Gráfico de percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído<<strong>br</strong> />
por faixa etária........................................................................................................ 48<<strong>br</strong> />
Gráfico 3 - Percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído por grupo de<<strong>br</strong> />
paridade...................................................................................................................50
LISTA DE QUADROS<<strong>br</strong> />
Quadro1 – Distribuição de índice de grau de diástase por faixa etária.....................................45<<strong>br</strong> />
Quadro 2 – Grau de diástase de reto abdominal classificado por paridade.............................. 49
SUMÁRIO<<strong>br</strong> />
1 <strong>INTRODUÇÃO</strong>....................................................................................................................11<<strong>br</strong> />
2 DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PUERPÉRIO...............................................14<<strong>br</strong> />
2.1 Gestação............................................................................................................................. 14<<strong>br</strong> />
2.2 Puerpério............................................................................................................................16<<strong>br</strong> />
2.3 Alterações do aparelho reprodutor da gestação.............................................................17<<strong>br</strong> />
2.3.1 Alterações hormonais ......................................................................................................17<<strong>br</strong> />
2.3.2 Alterações músculo - esquelética ....................................................................................20<<strong>br</strong> />
2.4 Anatomia da musculatura abdominal ............................................................................23<<strong>br</strong> />
2.5 Diástase de reto abdominal ............................................................................................. 26<<strong>br</strong> />
2.6 Tratamento da diástase de reto abdominal.................................................................... 30<<strong>br</strong> />
2.6.1 Reparação cirúrgica..........................................................................................................30<<strong>br</strong> />
2.6.2 Tratamento fisioterápico para diástase de reto abdominal..............................................32<<strong>br</strong> />
3 METODOLOGIA................................................................................................................ 37<<strong>br</strong> />
3.1 Tipo da pesquisa................................................................................................................37<<strong>br</strong> />
3.2 População/amostra............................................................................................................37<<strong>br</strong> />
3.3 O instrumento da pesquisa...............................................................................................38
3.4 Procedimentos utilizados na coleta..................................................................................39<<strong>br</strong> />
3.5 Tratamento estatístico dos dados.....................................................................................40<<strong>br</strong> />
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS...........................................................41<<strong>br</strong> />
4.1 Grau de incidência de diástase de reto abdominal.........................................................42<<strong>br</strong> />
4.2 Correlação de fatores à incidência de diástase...............................................................44<<strong>br</strong> />
4.2.1 Faixa etária.......................................................................................................................44<<strong>br</strong> />
4.2.2 Paridade............................................................................................................................48<<strong>br</strong> />
4.3 Análise estatística do resultado da pesquisa...................................................................50<<strong>br</strong> />
5 CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES...................................................................53<<strong>br</strong> />
5.1 Considerações....................................................................................................................53<<strong>br</strong> />
5.2 Recomendações.................................................................................................................55<<strong>br</strong> />
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................57<<strong>br</strong> />
GLOSSÁRIO...........................................................................................................................60<<strong>br</strong> />
APÊNDICE..............................................................................................................................62<<strong>br</strong> />
APÊNCIDE A - Instrumento de pesquisa................................................................................63<<strong>br</strong> />
ANEXOS .................................................................................................................................66<<strong>br</strong> />
ANEXO A – Ficha de avaliação .............................................................................................. 67<<strong>br</strong> />
ANEXO B – Termo de consentimento .................................................................................... 71<<strong>br</strong> />
ANEXO C – Comitê de ética ...................................................................................................72
1 <strong>INTRODUÇÃO</strong><<strong>br</strong> />
A diástase do reto-abdominal é a separação dos músculos retos da parede<<strong>br</strong> />
abdominal, na maioria das vezes ocorrendo no período da gravidez. Apesar de geralmente<<strong>br</strong> />
detectada pela palpação, a diástase pode ser visível através de uma linha separadora definindo<<strong>br</strong> />
a cavidade no abdômen. O maior ponto de abertura é geralmente no umbigo, mas pode se<<strong>br</strong> />
estender pela extensão total da linha alba, como também ocorrer em casos de separação<<strong>br</strong> />
marcada, o que acontece em casos do peritônio ou fáscia atenuada ou gordura subcutânea e ou<<strong>br</strong> />
pele comprimida (POLDEN; MANTLE, 1997).<<strong>br</strong> />
O músculo reto abdominal na gestante tem a função de expansão e compressão da<<strong>br</strong> />
cavidade abdominal e das vísceras, além de auxiliarem na respiração puxando o esterno para<<strong>br</strong> />
baixo e diminuindo a pressão intra-abdominal. Isso facilita a liberação do ar de dentro do<<strong>br</strong> />
sistema respiratório para a atmosfera, portanto contribuindo para a manutenção do tamanho da<<strong>br</strong> />
cavidade torácica (KISNER; COLBY, 1998).<<strong>br</strong> />
O músculo reto abdominal na gestante sofre mudanças radicais à medida que a<<strong>br</strong> />
gestação progride. Essas alterações podem causar certo desconforto e até incapacidades,<<strong>br</strong> />
como, por exemplo, a hiperlordose causada pela mudança do centro de gravidade, que<<strong>br</strong> />
facilmente culmina em dor.<<strong>br</strong> />
11
A gravidez e o parto constituem-se em eventos essencialmente fisiológicos na vida<<strong>br</strong> />
da mulher. No entanto, caracterizam-se por provocarem variadas e profundas alterações<<strong>br</strong> />
físicas e emocionais na mulher, as quais requerem um acompanhamento contínuo por parte da<<strong>br</strong> />
família e dos profissionais em saúde (KISNER; COLBY, 1998, p. 581).<<strong>br</strong> />
Noble (1982) afirma que “[...] a maioria das mulheres após o parto tem algum grau<<strong>br</strong> />
de separação na musculatura.” A separação ocorre frequentemente durante a gravidez, ou<<strong>br</strong> />
gradualmente ou repentinamente, com o resultado da pressão imposta à fraca musculatura.<<strong>br</strong> />
Conjecturas a respeito das causas dessa condição sugerem mudanças hormonais e estresse<<strong>br</strong> />
mecânico. Outros fatores de predisposição incluem obesidade, gravidez de gêmeos, um bebê<<strong>br</strong> />
macrossômico, excesso de fluido uterino, e fraqueza abdominal na primeira gestação.<<strong>br</strong> />
O tratamento preventivo para redução da diástase do reto abdominal consiste na<<strong>br</strong> />
realização de atividades físicas para fortalecimento da parede abdominal tanto no período pré-<<strong>br</strong> />
natal como no pós-natal. Portanto, a intervenção fisioterapêutica no puerpério é capaz de<<strong>br</strong> />
contribuir para a redução da diástase, quando realizado o mais precocemente possível. Além<<strong>br</strong> />
da terapêutica mais tradicional, outro método utilizado para redução da diástase é a correção<<strong>br</strong> />
por meio de intervenção cirúrgica, sendo um método invasivo e com riscos.<<strong>br</strong> />
A intervenção fisioterapêutica para redução da diástase do reto abdominal é um<<strong>br</strong> />
tratamento não-invasivo que pode ser realizado preventivamente durante o processo<<strong>br</strong> />
gestacional e após o parto; já a cirurgia para correção da diástase abdominal é um<<strong>br</strong> />
procedimento traumático, onde o paciente é submetido a riscos de infecção e complicações<<strong>br</strong> />
pós-cirúrgicas.<<strong>br</strong> />
Tendo em vista os aspectos positivos da fisioterapia no tratamento da diástase do<<strong>br</strong> />
reto abdominal, é que se tem como mote o campo de ação preventivo.<<strong>br</strong> />
12
Este trabalho tem como objetivo geral avaliar a incidência de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal em mulheres primigesta ou multigesta, na enfermaria do alojamento conjunto do<<strong>br</strong> />
HNSC (Hospital Nossa Senhora da Conceição). Os objetivos específicos consistem em<<strong>br</strong> />
verificar se existe correlação entre extensão de diástase e número de filhos, isto é, a paridade,<<strong>br</strong> />
relacionar a idade com a presença da extensão de diástase abdominal, estabelecer um modelo<<strong>br</strong> />
linear que permita calcular a extensão da diástase em função do número de filhos e idade.<<strong>br</strong> />
Através de literaturas específicas, percebe-se que a diástase do reto abdominal é<<strong>br</strong> />
uma situação comum, porém não normal e que deve merecer atenção dos profissionais da área<<strong>br</strong> />
da saúde.<<strong>br</strong> />
Este trabalho de pesquisa pode ser classificado como uma pesquisa exploratória e<<strong>br</strong> />
descritiva, pois visa analisar as alterações na musculatura abdominal, no período puerperal,<<strong>br</strong> />
em pacientes do HNSC.<<strong>br</strong> />
Foram realizadas 72 entrevistas com puérperas da enfermaria do alojamento<<strong>br</strong> />
conjunto do HNSC. Após a avaliação, foram analisados e interpretados os dados para a<<strong>br</strong> />
obtenção dos resultados. Neste trabalho constam os procedimentos para realização da<<strong>br</strong> />
pesquisa e os resultados obtidos.<<strong>br</strong> />
A estrutura do presente trabalho constitui-se de cinco capítulos, onde se<<strong>br</strong> />
desenvolvem a introdução, a revisão bibliográfica, a metodologia e a apresentação e discussão<<strong>br</strong> />
dos dados da pesquisa, bem como as considerações e recomendações.<<strong>br</strong> />
13
2 DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL NO PUERPÉRIO<<strong>br</strong> />
O presente capítulo apresenta temas relacionados à incidência de diástase de retos<<strong>br</strong> />
abdominais. Inicialmente apresentam-se os temas gestação, puerpério e alterações decorrentes<<strong>br</strong> />
do processo gestacional, para, em seguida, abordar, mais especificamente, o tema diástase de<<strong>br</strong> />
retos abdominais e seus possíveis tratamentos.<<strong>br</strong> />
2.1 Gestação<<strong>br</strong> />
Segundo Burroughs (1995, p.23), a gestação é um fenômeno fisiológico normal e,<<strong>br</strong> />
por isso, sua evolução se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. As observações<<strong>br</strong> />
clínica e as estatísticas demonstram que cerca de 90% das gestações começam, evoluem e<<strong>br</strong> />
terminam sem complicações. Outras, contudo, já se iniciam com problemas e estes surgem<<strong>br</strong> />
durante o seu transcurso, e apresentam maiores probabilidades de terem evolução<<strong>br</strong> />
desfavorável, quer para o feto, quer para a mãe.<<strong>br</strong> />
A gestação caracteriza-se como o desenvolvimento de uma nova vida no<<strong>br</strong> />
organismo da mulher. Para isso, diversas modificações são necessárias, tornando esse período<<strong>br</strong> />
de nove meses uma fase de transformação corporal intensa (POLDEN; MANTLE, 1997).<<strong>br</strong> />
14
Essas mudanças são mediadas por hormônios, podendo-se citar algumas dessas<<strong>br</strong> />
alterações: o músculo-esquelético (dor lombar e nos mem<strong>br</strong>os inferiores (MMII)),<<strong>br</strong> />
respiratórias (dificuldade de respirar devido ao volume do abdômen e posição do diafragma),<<strong>br</strong> />
cardiovascular (edema em MMII, varizes, vertigens), gastrointestinais (prisão de ventre, azia),<<strong>br</strong> />
geniturinárias (incontinências urinarias e infecções) e nervosas (compressões nervosas).<<strong>br</strong> />
Conforme Kisner e Colby (1998, p. 716), a gestação é o período de<<strong>br</strong> />
desenvolvimento desde a fertilização até o nascimento (gravidez). O ganho de peso durante a<<strong>br</strong> />
gestação revela em média de 7 kg a 10 kg. A velocidade de ganho de peso durante a gestação<<strong>br</strong> />
no último trimestre é altamente variável entre as pacientes (ARTAL, 1999, p. 133).<<strong>br</strong> />
Segundo Smith (1997, p. 445), a mulher passa por grandes mudanças durante sua<<strong>br</strong> />
vida. Sofre transformações físicas e psíquicas, às vezes silenciosas, outras vezes de muita<<strong>br</strong> />
turbulência, mais ou menos como acontece durante a adolescência. Isto ocorre devido às<<strong>br</strong> />
variações hormonais, sendo a gestação um dos períodos mais significativos em alterações<<strong>br</strong> />
hormonais.<<strong>br</strong> />
Como define Rezende (2000, p. 119), o período de gestação é de<<strong>br</strong> />
aproximadamente 285 dias (9,5 meses) ou 40 semanas, podendo variar fisiologicamente em<<strong>br</strong> />
15 dias para mais ou para menos, dependendo da raça, idade e condições externas (estilo de<<strong>br</strong> />
vida, trabalho).<<strong>br</strong> />
Durante a gestação ocorre a dilatação do útero para acomodar o feto que ali se<<strong>br</strong> />
desenvolve, num 1º momento pela ação hormonal e num 2° momento pelo alongamento<<strong>br</strong> />
provocado pelo feto.<<strong>br</strong> />
De acordo com Rezende (2000, p. 50), a amenorréia é o achado que mais<<strong>br</strong> />
freqüentemente levanta a suspeita de gestação. A prevista é o primeiro indício de que possa<<strong>br</strong> />
haver a concepção. Entretanto, pacientes com menstruações irregulares muitas vezes só<<strong>br</strong> />
suspeitam de gestação quando aparecem outros sintomas como náuseas e vômitos, aumento<<strong>br</strong> />
15
do volume e dolorimento das mamas, aumento da freqüência urinária, aumento de peso,<<strong>br</strong> />
aumento do volume abdominal e, mais tardiamente, com a sensação dos movimentos fetais.<<strong>br</strong> />
O conhecimento das alterações ocorridas durante a gestação é de fundamental<<strong>br</strong> />
importância para que se entendam muitos sinais e sintomas que constituem freqüentes queixas<<strong>br</strong> />
das gestantes, além de possibilitar a distinção do que é fisiológico para a grávida daqueles que<<strong>br</strong> />
podem ser patológicos (KAHHALE, 1994, p. 55).<<strong>br</strong> />
Através do exame médico, quando procurado devido ao atraso menstrual, alguns<<strong>br</strong> />
sinais são altamente sugestivos de gestação: aumento do volume uterino e amolecimento do<<strong>br</strong> />
útero ao exame de toque.<<strong>br</strong> />
De acordo com os últimos autores citados, deve-se adotar uma dieta equili<strong>br</strong>ada e<<strong>br</strong> />
caminhar todos os dias, para evitar possíveis dificuldades digestivas ou prisão de ventre, além<<strong>br</strong> />
de dar um condicionamento aeróbico à futura parturiente.<<strong>br</strong> />
2.2 Puerpério<<strong>br</strong> />
Conforme Santo e Berni (1997, p.134), puerpério é o período que segue o término<<strong>br</strong> />
da gestação, inicia-se no parto e pode durar cerca de 6 semanas, em que ocorre a recuperação<<strong>br</strong> />
do organismo dos traumas do parto ou da cesariana, quando se processam fenômenos<<strong>br</strong> />
involutivos da gravidez.<<strong>br</strong> />
Segundo Machado (2000, p. 227), o puerpério apresenta duas funções: a<<strong>br</strong> />
involução e a recuperação da musculatura uterina e da mucosa vaginal.<<strong>br</strong> />
De acordo com Vokaer citado por Rezende (2000, p. 373) o puerpério é dividido<<strong>br</strong> />
de acordo com seu tempo de duração normal que vai de 6 a 8 semanas sucedentes ao parto,<<strong>br</strong> />
com os seguintes estágios:<<strong>br</strong> />
− Pós-parto imediato: do 1° ao 10° dia após a parturição;<<strong>br</strong> />
16
− Pós-parto tardio: do 10° ao 45° dia;<<strong>br</strong> />
− Pós-parto remoto: além do 45° dias.<<strong>br</strong> />
Segundo Brasil (2001, p.175), o puerpério inicia-se 2 horas após a saída da<<strong>br</strong> />
placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar estará sofrendo<<strong>br</strong> />
transformações da gestação.<<strong>br</strong> />
[...] o puerpério é a fase final da gravidez e parto, é o período de 6 a 8 semanas<<strong>br</strong> />
seguintes do parto nas quais o trato vaginal da mulher retorna a um estado nãogravídico.<<strong>br</strong> />
O processo pelo qual isso acontece é chamado de involução, e ele se<<strong>br</strong> />
inicia tão logo a placenta é expelida. (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 77).<<strong>br</strong> />
Conforme Santo e Berni (1997, p. 135), o puerpério ocorre rapidamente à<<strong>br</strong> />
involução das mudanças que se processaram de forma lenta durante a gestação. É um período<<strong>br</strong> />
de grande transformação tanto orgânica quanto emocional.<<strong>br</strong> />
De acordo com Rezende (2000, p. 374), as alterações anatômicas e fisiológicas do<<strong>br</strong> />
puerpério consideram que no pós-parto imediato predomina a involução da musculatura<<strong>br</strong> />
uterina e vaginal, através de fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertróficas e<<strong>br</strong> />
hiperplasiadas da gestação, notoriamente das que a<strong>br</strong>igavam o concepto, juntamente com<<strong>br</strong> />
alterações gerais e, so<strong>br</strong>etudo endócrinas. Para Rezende (2000, p. 374) “[...] os momentos que<<strong>br</strong> />
se seguem ao parto inauguram <strong>br</strong>eve período de calmaria dos processos fisiológicos, onde a<<strong>br</strong> />
paciente encontra-se em estado de relativa exaustão” .<<strong>br</strong> />
Segundo Artal (1995, p. 40), as alterações biomecânicas observadas no puerpério<<strong>br</strong> />
são decorrentes das modificações físicas pertinentes à gravidez. Após o parto, inicia-se um<<strong>br</strong> />
processo lento de reversão, que dura em média seis semanas, podendo se arrastar até três<<strong>br</strong> />
meses após o parto. Assim, percebe-se a necessidade de exercícios físicos no pós-parto desde<<strong>br</strong> />
que sejam supervisionados e direcionados por profissionais especializados, objetivando<<strong>br</strong> />
acelerar o processo de retorno às condições pré-gravíticas.<<strong>br</strong> />
17
2.3 Alterações do aparelho reprodutor que ocorrem na gestação<<strong>br</strong> />
2.3.1 Alterações Hormonais<<strong>br</strong> />
Segundo Guyton (1992, p. 229), mudanças significativas no perfil endócrino<<strong>br</strong> />
ocorrem durante a gestação, destacando-se hormônio lactogênio placentário humano,<<strong>br</strong> />
hormônio melanotrófico, aldosterona, progesterona e estrogênio que desempenham um papel<<strong>br</strong> />
fundamental para a mãe e para o feto.<<strong>br</strong> />
Dois desses são os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona, os<<strong>br</strong> />
quais são secretados pelo ovário durante os ciclos menstruais normais, passando a ser<<strong>br</strong> />
secretado em grandes quantidades pela placenta durante a gestação.<<strong>br</strong> />
Conforme Gant et al. (2000, p. 469), a suspensão do progesterona permite que a<<strong>br</strong> />
prolactina atue sem oposição em sua estimulação da produção de α-lactalbumina. A<<strong>br</strong> />
intensidade e duração da lactação são controladas em grande parte pelo estimulo repetitivo da<<strong>br</strong> />
mamentação.<<strong>br</strong> />
Segundo Thomsom (1994, p. 97), os níveis sanguíneos de estrogênio e<<strong>br</strong> />
progesterona ficam diminuídos devido às altas concentrações de prolactina, enquanto a<<strong>br</strong> />
amamentação ocorre.<<strong>br</strong> />
De acordo Polden e Mantle (1997, p. 28), as principais funções do estrogênio são:<<strong>br</strong> />
promover proliferação de determinadas células (por exemplo, células musculares lisas do<<strong>br</strong> />
útero), aumento da vagina, desenvolvimento dos grandes e pequenos lábios, crescimento de<<strong>br</strong> />
pelos pubianos, alargamento pélvico, crescimento das mamas e de seus elementos glandulares<<strong>br</strong> />
além de deposição de tecido adiposo em áreas específicas femininas, tais como coxas e<<strong>br</strong> />
quadris.<<strong>br</strong> />
18
Conforme Souza et al (1999, p. 45), durante a gravidez o estrogênio provoca uma<<strong>br</strong> />
rápida proliferação da musculatura uterina, aumento acentuado do crescimento do sistema<<strong>br</strong> />
vascular para o útero, dilatação do orifício vaginal e dos órgãos sexuais externos e<<strong>br</strong> />
relaxamento dos ligamentos pélvicos, permitindo assim uma maior dilatação do canal pélvico<<strong>br</strong> />
o que facilita a passagem do feto no momento do nascimento.<<strong>br</strong> />
De acordo com Polden e Mantle (1997, p. 26), a gravidez modifica as funções do<<strong>br</strong> />
organismo materno de uma maneira global. Existem alterações psíquicas importantes, muitas<<strong>br</strong> />
vezes levando a mulher a um estado de carência afetiva com exigências e vontades que antes<<strong>br</strong> />
não existiam.<<strong>br</strong> />
Segundo Guyton (1992, p. 450), durante a gestação, o progesterona atua<<strong>br</strong> />
disponibilizando para o uso do feto, nutrientes que ficam armazenados no endométrio. O<<strong>br</strong> />
progesterona também é responsável pelo efeito inibidor da musculatura uterina, pois se isto<<strong>br</strong> />
não ocorresse, as contrações expulsariam o óvulo fertilizado ou até mesmo o feto em<<strong>br</strong> />
desenvolvimento.<<strong>br</strong> />
Conforme Souza et al (1999, p. 63), a musculatura fica impregnada de líquido e<<strong>br</strong> />
verifica-se afrouxamento dos tendões e dos ligamentos, que perdem um pouco da sua função<<strong>br</strong> />
de sustentação. Na medida em que a gravidez progride, ocorrem modificações nos tecidos<<strong>br</strong> />
ósseos e cartilaginosos, a coluna também fica so<strong>br</strong>ecarregada com modificações da postura<<strong>br</strong> />
durante o ciclo gestacional puerperal. A bacia se alarga, porque a cartilagem da sínfise púbica<<strong>br</strong> />
e as articulações sacro-ilíacas sofrem afastamento, dando "espaço" para o desenvolvimento do<<strong>br</strong> />
bebê.<<strong>br</strong> />
De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 406), as vísceras são empurradas para<<strong>br</strong> />
cima em direção ao diafragma. Como diminui o espaço pulmonar para ventilação, algumas<<strong>br</strong> />
gestantes referem dificuldade para respirar, adquirindo uma respiração mais apical.<<strong>br</strong> />
19
Para Souza et al (1999, p. 58), o útero aumentando com o evoluir da gestação<<strong>br</strong> />
empurra para cima o diafragma, diminuindo a capacidade respiratória e trocas gasosas. No<<strong>br</strong> />
sexto e sétimo mês afrouxa-se tecidos conjuntivos, devido aos hormônios, principalmente a<<strong>br</strong> />
parede abdominal.<<strong>br</strong> />
Segundo Grabner (2001, p. 12), considera outros hormônios também importantes;<<strong>br</strong> />
a relaxina que é produzida antes de duas semanas de gestação, permanecendo em seus mais<<strong>br</strong> />
altos níveis no 1° trimestre e decaindo em 20% e estabilizando-se até o parto. Apresenta como<<strong>br</strong> />
efeito maior extensibilidade e flexibilidade dos tecidos articulares e capsulares, produção de<<strong>br</strong> />
tecido conjuntivo de suporte adicional para fi<strong>br</strong>as musculares, amadurecimento cervical e<<strong>br</strong> />
crescimento mamário.<<strong>br</strong> />
2.3.2 Alterações músculo-esquelético<<strong>br</strong> />
No período gestacional, comumente, estão presentes as alterações músculo-<<strong>br</strong> />
esquelético, como: mudança de postura e flacidez muscular. É freqüente a mulher grávida<<strong>br</strong> />
sentir algum tipo de dor ou desconforto lombar, tanto durante a gravidez como também no<<strong>br</strong> />
pós-parto. Vários fatores são responsáveis pelo aparecimento da dor nas costas em gestantes.<<strong>br</strong> />
De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 588), são problemas neuromusculares e<<strong>br</strong> />
músculos esqueléticos freqüentes na gravidez: pressão na caixa torácica, câim<strong>br</strong>as, pressão<<strong>br</strong> />
pélvica, controle da bexiga, dor no quadril, dor sacro-ilíaca, dor lombar e pubalgia.<<strong>br</strong> />
Kisner e Colby (1998, p. 588) afirmam que as queixas mais freqüentes durante a<<strong>br</strong> />
gestação são dores lombares, ciatalgias, cervicalgias, síndrome da mão da gestante<<strong>br</strong> />
(formigamento, sensação de peso e inchaço) e edemas genéticos, pôr mais acentuado nas<<strong>br</strong> />
pernas e mãos. No entanto, esses problemas podem ser tratados seja preventivamente para<<strong>br</strong> />
evitá-los, seja curativamente para amenizá-lo, com ajuda da fisioterapia.<<strong>br</strong> />
20
Para Souza et al (1999, p. 63), esse aumento da lordose lombar leva a um desgaste<<strong>br</strong> />
das articulações interverte<strong>br</strong>ais, aumentando o risco do aparecimento de lesão do disco<<strong>br</strong> />
interverte<strong>br</strong>al, podendo causar dor. Se essa discopatia não for prevenida ou tratada durante a<<strong>br</strong> />
gravidez, ela poderá se agravar no pós-parto em virtude da fraqueza dos músculos abdominais<<strong>br</strong> />
e da so<strong>br</strong>ecarga física que os cuidados ao bebê impõem à mãe.<<strong>br</strong> />
De acordo com Rezende (2000, p. 220), durante a gestação, pelo fato de o feto se<<strong>br</strong> />
desenvolver de maneira bastante volumosa no interior da cavidade uterina, ocorre um<<strong>br</strong> />
aumento importante de toda a cavidade, podendo fazer com que a musculatura sofra<<strong>br</strong> />
alterações como afastamento das massas musculares na linha média.<<strong>br</strong> />
O peso adicional ganho durante a gestação aumenta a carga so<strong>br</strong>e as estruturas do<<strong>br</strong> />
sistema músculo esquelético, mesmo ao exercer as atividades diárias. O ganho de peso<<strong>br</strong> />
durante a gestação revela em média de 7 a 10 quilos. A velocidade de ganho de peso durante o<<strong>br</strong> />
último trimestre é altamente variável entre as pacientes, (ARTAL; WISWELL, 1999, p. 133-<<strong>br</strong> />
134).<<strong>br</strong> />
Como exposto por Polden e Mantle (1997, p. 10), exatamente na linha média,<<strong>br</strong> />
existe uma linha vertical que passa pela cicatriz umbilical na quais os grupamentos<<strong>br</strong> />
musculares do lado direito e do lado esquerdo fundem-se. Quando ocorre o aumento intra-<<strong>br</strong> />
abdominal gestacional, esta linha pode sofrer um processo de afastamento. Esse espaçamento<<strong>br</strong> />
faz com que, na linha média, possam aparecer hérnias. Hérnias são zonas de fragilidade da<<strong>br</strong> />
parede muscular que permitem a saída de vísceras (porções de intestino) de dentro da<<strong>br</strong> />
cavidade para o exterior. Essas hérnias podem tornar-se mais ou menos volumosas,<<strong>br</strong> />
dependendo do grau de pressão intra-abdominal e do grau de alteração da parede muscular.<<strong>br</strong> />
Segundo Souza et al (1999, p. 58), essas modificações internas manifestam-se na<<strong>br</strong> />
porção externa da parede abdominal, com alterações mais ou menos volumosas. Sabe-se que<<strong>br</strong> />
21
mulheres que têm gestações sucessivas apresentam mais facilidade para o aparecimento desse<<strong>br</strong> />
quadro.<<strong>br</strong> />
Conforme Polden e Mantle (1997, p. 15), tendões e ligamentos ficam mais<<strong>br</strong> />
relaxados e com isso a articulação fica fragilizada. Somada à aquisição de alguns quilos,<<strong>br</strong> />
predispõe a mulher a maiores riscos de lesões ósseas e musculares.<<strong>br</strong> />
Conforme Artal, Wiswell e Drinkwater (1999, p. 9),<<strong>br</strong> />
[...] abdômen protuso, marcha gingada e lordose exagerada são aspectos familiares<<strong>br</strong> />
da gestação normal. O útero em constante crescimento, embora um órgão muscular<<strong>br</strong> />
que não pertence ao sistema músculo esquelético em si, é a principal causa das<<strong>br</strong> />
alterações que ocorrem na estática e dinâmica do esqueleto da gestante. A<<strong>br</strong> />
orientação anterior do útero que se expande dentro da cavidade abdominal desloca<<strong>br</strong> />
o centro de gravidade da mulher, resultando em lordose lombar progressiva e<<strong>br</strong> />
rotação da pélvis so<strong>br</strong>e o fêmur. Isso desloca a gravidade de volta so<strong>br</strong>e a pélvis,<<strong>br</strong> />
evitando queda para frente.<<strong>br</strong> />
“[...] Os om<strong>br</strong>os ficam arredondados com protrução escapular e rotação interna dos<<strong>br</strong> />
mem<strong>br</strong>os superiores, devido ao crescimento das mamas”. (KONKLER; KISNER apud<<strong>br</strong> />
KISNER; COBY, 1998, p. 587).<<strong>br</strong> />
Figura 1 - Representação da gestação em fase inicial e avançada.<<strong>br</strong> />
Fonte: Artal, R.; Wiswell, R.; Drinkwater, B.; 1999, p. 230.<<strong>br</strong> />
22
De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 588), as alterações na postura geralmente<<strong>br</strong> />
não se corrigem espontaneamente após o nascimento, e a postura de grávida pode ser mantida<<strong>br</strong> />
como uma postura adquirida, conforme mostra a Figura 1.<<strong>br</strong> />
Conforme Greenhill e Friedman (1976, p. 118), o sistema esquelético da mulher na<<strong>br</strong> />
gravidez apresenta um aumento da vascularização, especialmente da substância vermelha. A<<strong>br</strong> />
coluna espinhal fica comprimida e o conteúdo uterino, proeminente na frente muda a linha de<<strong>br</strong> />
direção da postura. Esta linha de direção tende a cair anteriormente para a sua base de suporte.<<strong>br</strong> />
Além disso, a gestante projeta seus om<strong>br</strong>os para trás e encolhe o seu pescoço e a cabeça. A<<strong>br</strong> />
curva no pequeno dorso fica evidente e a pelve rodada levemente nos fêmures.<<strong>br</strong> />
Para Kisner e Colby (1998, p. 587), “Os músculos abdominais são alongados até o<<strong>br</strong> />
ponto de seu limite elástico no fim da gravidez.”<<strong>br</strong> />
Polden e Mantle (2000) afirmam que as formas como as paredes abdominais se<<strong>br</strong> />
adaptam ao grau requerido de distensão é considerável. As fi<strong>br</strong>as musculares permitem<<strong>br</strong> />
estiramento, mas os componentes de colágeno (a aponeurose, as bainhas fi<strong>br</strong>osas e nas<<strong>br</strong> />
intersecções, e a linha alba) provavelmente sofrem mudança estrutural hormonalmente<<strong>br</strong> />
mediada para prover extensibilidade extra temporariamente necessária. A distância entre dois<<strong>br</strong> />
músculos retos abdominais pode ser vista dilatando-se do começo ao fim da gravidez e a linha<<strong>br</strong> />
alba pode até dividir-se sob o esforço, o que caracteriza a diástase de reto abdominal.<<strong>br</strong> />
São problemas neuromusculares e musculoesqueléticos freqüentes na gravidez:<<strong>br</strong> />
pressão na caixa torácica, cãi<strong>br</strong>as, pressão pélvica, controle da bexiga, dor no quadril, dor<<strong>br</strong> />
sacro-ilíaca, dor lombar e pubalgia.<<strong>br</strong> />
De acordo com os últimos autores citados, as queixas mais freqüentes durante a<<strong>br</strong> />
gestação são dores lombares, ciatalgias, cervicalgias, síndrome da mão da gestante<<strong>br</strong> />
(formigamento, sensação de peso e inchaço) e edemas genéticos, por mais acentuado nas<<strong>br</strong> />
23
pernas e mãos. No entanto, esses problemas podem ser tratados, seja preventivamente para<<strong>br</strong> />
evitá-los, seja curativamente para amenizá-los, com ajuda da fisioterapia.<<strong>br</strong> />
2.4 Anatomia da musculatura abdominal<<strong>br</strong> />
De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 166), os músculos são as estruturas<<strong>br</strong> />
motoras da coluna verte<strong>br</strong>al, comandado pelos estímulos nervosos que saem do cére<strong>br</strong>o<<strong>br</strong> />
passando pela medula nervosa e terminando neles próprios. A musculatura abdominal é<<strong>br</strong> />
composta por oblíquo interno, oblíquos externos, transversos do abdômen e retos do<<strong>br</strong> />
abdômen.<<strong>br</strong> />
Segundo Machado (2000, p. 229), a parede abdominal torna-se flácida, e as<<strong>br</strong> />
vísceras aos poucos voltam à posição de origem. No pós-parto imediato é possível evidenciar<<strong>br</strong> />
a diástase dos músculos reto-abdominais com a parede abdominal composta de pele, tecido<<strong>br</strong> />
subcutâneo, fáscia e peritônio. A recuperação da tonicidade da musculatura da parede<<strong>br</strong> />
abdominal, distendida pelo útero gravídico, ocorre em média de 6 semanas do pós-parto, lenta<<strong>br</strong> />
e às vezes imperfeitamente. O exercício supervisionado ajuda na recuperação da parede<<strong>br</strong> />
abdominal.<<strong>br</strong> />
Polden e Mantle (2000, p. 130), sugerem que as mulheres cujas gestações<<strong>br</strong> />
exigiram prolongada inatividade, ou aquelas que habitualmente fazem pouco exercício, irão<<strong>br</strong> />
verificar com certeza que seus músculos abdominais estão extremamente fracos.<<strong>br</strong> />
Segundo Fattini e Dangelo (1995, p. 405), anatomicamente, o reto do abdômen<<strong>br</strong> />
tem forma de tira longa situado em cada lado da linha alba; inferiormente se origina na crista<<strong>br</strong> />
do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica; insere-se através de 3 tiras largas na face anterior<<strong>br</strong> />
da cartilagem costal da 5ª, 6ª e 7ª costelas e por uma pequena tira no processo xifóide do<<strong>br</strong> />
esterno.<<strong>br</strong> />
24
De acordo com Smith (1997, p. 440), o músculo reto do abdômen, entre a origem e<<strong>br</strong> />
a inserção, é interrompido transversalmente por tendões intermediários, em três intersecções<<strong>br</strong> />
tendíneas. Essas intersecções são evidentes na superfície anterior, onde se unem à lâmina<<strong>br</strong> />
anterior da bainha do reto, não chegando até a superfície posterior.<<strong>br</strong> />
De acordo com Fattini e Dangelo (1995, p. 398), os músculos oblíquos abdominais<<strong>br</strong> />
(externo e interno) também parecem cumprir a função de interligação entre o tórax e a pelve.<<strong>br</strong> />
Para Smith (1997, p. 441), o músculo oblíquo externo, tem sua origem na margem<<strong>br</strong> />
inferior e face externa das sete ou oito últimas costelas, por digitações musculares que se<<strong>br</strong> />
im<strong>br</strong>ica com as dos músculos serrátil anterior e grande dorsal.<<strong>br</strong> />
Seu feixe muscular tem direção caudal e para frente, com obliqüidade variável.<<strong>br</strong> />
Os feixes posteriores inserem-se nos 3/4 anteriores do lábio externo da crista ilíaca, e os<<strong>br</strong> />
feixes superiores e médios têm continuidade por um tendão lamelar que participa na formação<<strong>br</strong> />
da linha alba medialmente e sua porção inferior contribui para formar o ligamento inguinal,<<strong>br</strong> />
que está inserido súpero-lateralmente na espinha ilíaca ântero-superior.<<strong>br</strong> />
Segundo Fattini e Dangelo (1995, p. 392), o músculo oblíquo interno, origina-se<<strong>br</strong> />
na metade lateral do ligamento inguinal, 2/3 anteriores da linha intermediária da crista ilíaca e<<strong>br</strong> />
da fáscia toraco-lombar. O feixe muscular tem uma disposição irradiada em leque a partir das<<strong>br</strong> />
suas origens, sendo a sua direção geral para cima e para frente. Suas fi<strong>br</strong>as atingem o púbis<<strong>br</strong> />
em apenas 5% dos portadores de hérnia direta, e 30% na hérnia oblíqua externa.<<strong>br</strong> />
Conforme Smith (1997, p. 442), o músculo transverso é o mais profundo dos três<<strong>br</strong> />
(3); tem origem no 1/3 lateral da arcada inguinal, nos 2/3 anteriores do lábio interno da crista<<strong>br</strong> />
ilíaca, da face interna da cartilagem costal das 6 últimas costelas e da fáscia toraco-lombar.<<strong>br</strong> />
Conforme os autores citados, acima, esses feixes musculares se orientam<<strong>br</strong> />
transversalmente; para frente termina em uma forte aponeurose que se insere na linha alba,<<strong>br</strong> />
crista do púbis e na crista pectínea.<<strong>br</strong> />
25
As fi<strong>br</strong>as mais inferiores têm disposição curva para baixo e para frente; em 5% se<<strong>br</strong> />
une com uma formação semelhante do oblíquo interno formando o "tendão conjunto". Na<<strong>br</strong> />
região inguinal o músculo é representado pelos seus componentes aponeuróticos e pelas suas<<strong>br</strong> />
fáscias.<<strong>br</strong> />
2.5 Diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
Conforme Kisner e Colby (1998, p. 588), a diástase de reto abdominal caracteriza-<<strong>br</strong> />
se pela separação dos músculos retos abdominais na linha alba, conforme apresentado na<<strong>br</strong> />
Figura 2. Com evidências de sua ocorrência, na gestação, a diástase dos retos possivelmente<<strong>br</strong> />
ocorre na gestação como resultado de efeitos hormonais so<strong>br</strong>e o tecido conectivo e as<<strong>br</strong> />
alterações biomecânicas da gravidez.<<strong>br</strong> />
A diástase não provoca desconforto, é relativamente incomum no primeiro<<strong>br</strong> />
trimestre, mas a incidência aumenta à medida que a gestação progride, atingindo um pico no<<strong>br</strong> />
terceiro trimestre quando a continuidade da parede abdominal é comprometida devido ao<<strong>br</strong> />
volume abdominal.<<strong>br</strong> />
Figura 2-Representação esquemáticas de diástase dos retos.<<strong>br</strong> />
Fonte: Kisner; Colby (1998, p. 588).<<strong>br</strong> />
26
Para Mesquita (1999, p. 268), “[...] durante a gestação, o estiramento da<<strong>br</strong> />
musculatura abdominal é indispensável para permitir o crescimento uterino, ocorrendo,<<strong>br</strong> />
portanto, uma separação dos feixes dos músculos retos abdominais”.<<strong>br</strong> />
Segundo Bursh (1987, p. 1077), são considerados fatores predisponentes para<<strong>br</strong> />
diástase dos músculos retos abdominais, a obesidade, as gestações múltiplas, a multiparidade,<<strong>br</strong> />
a macrossomia fetal e a flacidez da musculatura abdominal pré-gravítica, por levar a uma<<strong>br</strong> />
maior distensão abdominal durante a gravidez.<<strong>br</strong> />
De acordo com Polden e Mantle (1997, p. 250), uma separação maior que dois (2)<<strong>br</strong> />
cm deve ser considerada. Essa condição não é exclusiva para mulheres grávidas, mas é vista<<strong>br</strong> />
com freqüência nessa população.<<strong>br</strong> />
Os autores colocam, ainda que, a diástase dos retos pode ocorrer acima, abaixo ou<<strong>br</strong> />
no nível do umbigo, sendo que a considerada menos comum é abaixo do umbigo. Parece ser<<strong>br</strong> />
menos comum em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez.<<strong>br</strong> />
Segundo Boissonnault e Blaschak (1988, p.1084), em sua pesquisa, 52% dos casos<<strong>br</strong> />
de diástase de retos abdominais foram localizados na região umbilical, 36% acima do umbigo<<strong>br</strong> />
e 11% abaixo do umbigo.<<strong>br</strong> />
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 589), a condição da diástase dos retos pode<<strong>br</strong> />
produzir queixas músculo-esqueléticas (dor lombar) possivelmente como resultado da<<strong>br</strong> />
diminuição na capacidade da musculatura abdominal em controlar a pelve e a coluna lombar.<<strong>br</strong> />
Segundo Polden e Mantle (1997, p. 251), em separações graves, o segmento<<strong>br</strong> />
anterior da parede abdominal é composto somente por pele, fáscia, gordura subcutânea e<<strong>br</strong> />
peritônio. A falta de suporte abdominal dá uma menor proteção ao feto. Casos graves de<<strong>br</strong> />
diástase dos retos, conforme mostra a figura 3, figura 4 e figura 5, podem progredir para<<strong>br</strong> />
herniação das vísceras abdominais através da separação na parede abdominal.<<strong>br</strong> />
27
Figura 3- Puérpera multípara submetida a parto normal, com herniação das vísceras<<strong>br</strong> />
abdominais (vista lateral direita).<<strong>br</strong> />
Figura 4- Puérpera multípara submetida a parto normal, com herniação das vísceras<<strong>br</strong> />
abdominais (Trendelemburg,45°).<<strong>br</strong> />
28
Figura 5- Puérpera multípara submetida a parto normal, com herniação das vísceras<<strong>br</strong> />
abdominais(decúbito dorsal).<<strong>br</strong> />
De acordo com Rezende (1976, p. 56), o abdômen exibe as resultantes da<<strong>br</strong> />
distensão de sua parede pelo útero grávido em crescimento. A cicatriz umbilical, antes como<<strong>br</strong> />
depressão, torna-se então plana, até saliente.<<strong>br</strong> />
Para Polden e Mantle (1997, p. 250 e 251),<<strong>br</strong> />
[...] em algumas mulheres, grandes diástase serão visíveis realmente quando elas<<strong>br</strong> />
tentam sentar-se ou deitar-se – um amplo cordão de tecido torna-se visível quando a<<strong>br</strong> />
atividade incluindo o uso dos músculos retos é exercida contra a gravidade,<<strong>br</strong> />
especialmente na posição supino. A diástase pode simplesmente se estender uns<<strong>br</strong> />
centímetros acima e abaixo do umbigo e ter somente de 2 a 3 cm de largura, pode<<strong>br</strong> />
surgir apenas abaixo do umbigo, ou pode incluir a maior parte da linha Alba.<<strong>br</strong> />
À medida que a gestação prossegue, os abdominais não suportam exercícios<<strong>br</strong> />
cansativos. Estes precisarão ser adaptados, para ir ao encontro das necessidades de cada<<strong>br</strong> />
gestante. Deve ser feita sempre uma verificação de diástase dos retos antes de iniciar um<<strong>br</strong> />
programa de exercícios afim de não provocar maior ruptura (KISNER; COLBY, 1998, p.<<strong>br</strong> />
598).<<strong>br</strong> />
29
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 589), nos testes de diástase dos retos, a posição<<strong>br</strong> />
do paciente é muito importante. Esta deve estar em decúbito dorsal, com joelhos fletidos e pés<<strong>br</strong> />
apoiados. A puérpera eleva lentamente sua cervical e os om<strong>br</strong>os acima do plano, tentando<<strong>br</strong> />
colocar os mem<strong>br</strong>os superiores nos joelhos, até que a espinha da escápula deixe o leito.<<strong>br</strong> />
Conforme Kisner e Colby (1998, p. 589), o terapeuta coloca as falanges de uma<<strong>br</strong> />
mão horizontalmente através da linha média do abdômen, no umbigo, conforme apresentado<<strong>br</strong> />
na Figura 6. Se houver uma separação, as falanges irão afundar dentro da fenda. A diástase é<<strong>br</strong> />
medida pelo número de dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos retos.<<strong>br</strong> />
Figura 6 - Teste de diástase dos retos.<<strong>br</strong> />
Um tipo de diástase que acontece em menor número, relatada por Nahas et al<<strong>br</strong> />
(2004, p. 189), é a chamada diástase recorrente dos retos abdominais. Este tipo de diástase de<<strong>br</strong> />
retos abdominais acontece com a inserção lateral dos músculos retos abdominais.<<strong>br</strong> />
2.6 Tratamento da diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
2.6.1 Reparação cirúrgica<<strong>br</strong> />
30
Segundo Thomson (1993, p. 457), a cirurgia para correção da diástase abdominal<<strong>br</strong> />
pode ser um procedimento traumático, onde a paciente é submetido a riscos de infecções e<<strong>br</strong> />
complicações pós-cirúrgicas, como em qualquer outra cirurgia.<<strong>br</strong> />
Noble (1982, p. 59) afirma que a correção do abdômen por alguns cirurgiões, se<<strong>br</strong> />
propõe a corrigir uma flacidez abdominal até mesmo simultaneamente a uma cesárea. Tal<<strong>br</strong> />
procedimento, nesse momento, pode ser contra-indicado, já que a parede abdominal está<<strong>br</strong> />
totalmente desorganizada e qualquer correção nesse momento poderá interferir com a<<strong>br</strong> />
involução normal do abdômen, durante o puerpério.<<strong>br</strong> />
A maior parte das correções de diástase de reto abdominal por cirurgia acontece<<strong>br</strong> />
em conjunto com outras reparações estéticas como retirada de excesso de pele da região<<strong>br</strong> />
abdominal ou até mesmo lipoaspiração. Segundo Shull (1988, p. 11), esse tipo de trabalho<<strong>br</strong> />
combinado é realizado desde o início do século XX.<<strong>br</strong> />
Conforme Core et al (1997, p. 715), um dos tipos de cirurgia para correção da<<strong>br</strong> />
diástase de reto abdominal que vem se destacando é a cirurgia endoscópica. Este tipo de<<strong>br</strong> />
cirurgia implica no uso de endoscópio, inserido em pequenas incisões feitas no abdômen,<<strong>br</strong> />
juntamente com os instrumentos usados para a sutura. A sutura normalmente é feita<<strong>br</strong> />
horizontalmente (Figura 7), iniciando-se na região pélvica estendo-se por toda a linha alba.<<strong>br</strong> />
O tipo de cirurgia relatado por Core et al (1997, p. 715) reduz o tamanho da<<strong>br</strong> />
cicatriz, favorecendo o aspecto estético do abdômen. Em cirurgias convencionais, onde é<<strong>br</strong> />
realizada uma grande abertura abdominal, as cicatrizes são bem aparentes.<<strong>br</strong> />
31
Figura 7 - Sutura horizontal no umbigo<<strong>br</strong> />
Fonte: Core et al (1995, p. 715)<<strong>br</strong> />
Segundo Nahas, Augusto e Ghelfond (1997, p. 285), muitos autores vêm<<strong>br</strong> />
propondo diferentes técnicas para tratar a deformidade causada pela fraqueza da estrutura<<strong>br</strong> />
muscular da parede abdominal, porém, a plicatura é a mais utilizada.<<strong>br</strong> />
Nahas, Augusto e Ghelfond (1997, p. 285) questionam a efetividade e eficácia do<<strong>br</strong> />
procedimento de plicatura. Para chegar a uma conclusão a respeito das duas questões, os<<strong>br</strong> />
autores realizaram um estudo com 14 pacientes submetidos à abdominoplastia com plicatura<<strong>br</strong> />
dos retos abdominais, comparando o grau de diástase antes e seis meses após a realização da<<strong>br</strong> />
cirurgia. Nesse estudo os autores comprovaram a correção da diástase após seis meses de pós-<<strong>br</strong> />
operatório.<<strong>br</strong> />
2.6.2 Tratamento fisioterapêutico para diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
Para Souza et al (2000, p. 243), todas as mulheres logo após o parto, deveriam ser<<strong>br</strong> />
acompanhadas pelo fisioterapeuta obstetra para ter uma melhor recuperação. Infelizmente, a<<strong>br</strong> />
prática fisioterapêutica pós–parto é mantida em um número mínimo de maternidades. O<<strong>br</strong> />
trabalho do fisioterapeuta no puerpério consiste na prevenção e no tratamento de alterações do<<strong>br</strong> />
32
sistema músculo esquelético, respiratório e circulatório, englobando também orientações<<strong>br</strong> />
gerais.<<strong>br</strong> />
Conforme Mesquita et al (1999, p. 268), a atuação da fisioterapia no pós-parto<<strong>br</strong> />
imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos e conscientizar a<<strong>br</strong> />
puérpera so<strong>br</strong>e a importância da continuidade dos exercícios iniciados neste período.<<strong>br</strong> />
Para Kisner e Colby (1998, p. 589), o tratamento da diástase dos retos consiste em<<strong>br</strong> />
testar todas as mulheres grávidas quanto à presença de diástase dos retos antes de realizar<<strong>br</strong> />
exercícios abdominais e realizar exercícios corretivos para diástase dos retos sem outros<<strong>br</strong> />
exercícios abdominais até que a separação tenha diminuído para dois cm ou menos. Quando<<strong>br</strong> />
isso ocorrer, os exercícios abdominais poderão ser retomados, mas a integridade da linha alba<<strong>br</strong> />
deverá ser monitorada para certificar-se que a separação continua a diminuir.<<strong>br</strong> />
Qualquer atividade física direcionada ao músculo abdominal, para gestantes, não<<strong>br</strong> />
poderá ser desenvolvido a partir do 3° trimestre, uma vez que se torna difícil para a gestante<<strong>br</strong> />
iniciar um treinamento neste período. Por isso a importância de uma prévia avaliação da<<strong>br</strong> />
gestante, quanto ao mês gestacional e a paridade é imprescindível. Numa gestante multípara, a<<strong>br</strong> />
proporção é maior de abertura dos retos, pois sua musculatura já foi testada, exigida com<<strong>br</strong> />
gestações anteriores.<<strong>br</strong> />
Segundo Souza et al (2000, p. 247) a atividade de propriocepção dos músculos<<strong>br</strong> />
abdominais deve ser iniciada no puerpério imediato. Portanto, é relevante ressaltar a atuação<<strong>br</strong> />
preventiva no pós - parto imediato e tardio, principalmente para aquelas que relatam flacidez,<<strong>br</strong> />
fraqueza da musculatura do reto abdominal durante a gestação.<<strong>br</strong> />
Kisner e Colby (1998, p. 599), citam alguns exemplos de exercícios corretivos<<strong>br</strong> />
para diástase de reto abdominal vão do menos cansativo para o mais cansativo. Elevação da<<strong>br</strong> />
cabeça posicionando a mulher em decúbito dorsal com pés apoiados e joelhos fletidos, mãos<<strong>br</strong> />
cruzadas so<strong>br</strong>e a linha média da diástase para dar suporte à região é um dos exercícios que<<strong>br</strong> />
33
podem ser realizados pelos fisioterapeutas. À medida que ela expira, levanta apenas a cabeça<<strong>br</strong> />
do plano até o ponto anterior ao aparecimento de uma saliência. Suas mãos podem empurrar<<strong>br</strong> />
delicadamente os músculos retos em direção à linha média, fazendo a gestante abaixar sua<<strong>br</strong> />
cabeça lentamente e relaxar. Esse exercício enfatiza o músculo reto abdominal e minimiza os<<strong>br</strong> />
oblíquos (Figura 8).<<strong>br</strong> />
Figura 8 - Exercícios corretivos para diástase dos retos.<<strong>br</strong> />
A elevação da cabeça com inclinação pélvica é um outro tipo de exercício que<<strong>br</strong> />
pode ser realizado durante a prática fisioterapêutica na correção da diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal. A paciente fica em posição dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados, os<<strong>br</strong> />
mem<strong>br</strong>os superiores são cruzados so<strong>br</strong>e a diástase e tracionados em direção à linha média,<<strong>br</strong> />
levantando lentamente sua cabeça do chão enquanto faz simultaneamente uma inclinação<<strong>br</strong> />
pélvica posterior, abaixando lentamente sua cabeça e relaxando (Figura 9).<<strong>br</strong> />
Todas as contrações abdominais devem ser feitas com expiração de modo a<<strong>br</strong> />
minimizar a pressão intra-abdominal. Somente os exercícios de elevação de cabeça e<<strong>br</strong> />
deslizamento das pernas do paciente posicionado em decúbito dorsal com joelhos fletidos e<<strong>br</strong> />
pés apoiados e pelve em inclinação posterior. A mulher mantém a inclinação pélvica à medida<<strong>br</strong> />
34
que desliza primeiro um pé pelo chão até que a posição ereta deva ser usada até que a<<strong>br</strong> />
separação seja corrigida para dois ou dois dedos de largura.<<strong>br</strong> />
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 599), ela deve parar de deslizar o pé no ponto<<strong>br</strong> />
que não conseguir manter a inclinação pélvica. Lentamente ela levanta os mem<strong>br</strong>os inferiores,<<strong>br</strong> />
a respiração deve ser coordenada com o exercício de modo que ocorra contração abdominal<<strong>br</strong> />
com expiração. Este exercício pode ser feito com os mem<strong>br</strong>os inferiores ao mesmo tempo se<<strong>br</strong> />
os músculos abdominais puderem manter a inclinação pélvica durante todo o exercício.<<strong>br</strong> />
Figura 9 - Em decúbito dorsal, joelhos flexionados, pés apoiados no chão, mem<strong>br</strong>os<<strong>br</strong> />
superiores so<strong>br</strong>e o tórax. Elevar as escápulas do chão, o mento inclinado em direção do<<strong>br</strong> />
esterno.<<strong>br</strong> />
Mesquita et al (1999, p. 267) relatam o resultado da aplicação de um protocolo<<strong>br</strong> />
fisioterápico de 6 a 18 horas após o parto. Nessa experiência foram atendidas 50 puérperas no<<strong>br</strong> />
período de a<strong>br</strong>il a setem<strong>br</strong>o de 1998. Um instrumento de medida de precisão (paquímetro) foi<<strong>br</strong> />
utilizado para medir o grau de diástase antes e após a aplicação do protocolo. A pesquisa<<strong>br</strong> />
apontou uma redução na diástase de 12,5% nas pacientes submetidas ao tratamento.<<strong>br</strong> />
35
Para Mesquita et al (1999, p. 268),<<strong>br</strong> />
[...] a atuação da fisioterapia no pós-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos<<strong>br</strong> />
músculos abdominais e pélvicos, conscientizarem as puérperas so<strong>br</strong>e a importância<<strong>br</strong> />
da continuidade dos exercícios iniciados neste período e so<strong>br</strong>e o retorno para o<<strong>br</strong> />
atendimento no pós-parto tardio.<<strong>br</strong> />
As gestantes podem ser beneficiadas com a fisioterapia pré e pós-parto, no<<strong>br</strong> />
sentido de prevenir ou tratar alterações durante a gravidez. O corpo da mulher transforma-se<<strong>br</strong> />
para que seja possível a<strong>br</strong>igar o seu bebê, alimentá-lo e permitir o seu desenvolvimento até a<<strong>br</strong> />
hora do nascimento, o que requer um acompanhamento contínuo por parte dos profissionais<<strong>br</strong> />
da saúde.<<strong>br</strong> />
Pode-se então enfatizar a necessidade da fisioterapia na orientação e preparação<<strong>br</strong> />
da gestante para enfrentar as transformações decorrentes da gestação, com o objetivo de atuar<<strong>br</strong> />
so<strong>br</strong>e as disfunções, em busca de um estado hígido, e, assim, melhorar a qualidade de vida.<<strong>br</strong> />
36
3 METODOLOGIA<<strong>br</strong> />
3.1 Tipo de pesquisa<<strong>br</strong> />
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório. Segundo Mattar (2000), a<<strong>br</strong> />
pesquisa exploratória emprega métodos amplos e versáteis como o levantamento em fontes<<strong>br</strong> />
secundárias, levantamento de experiências, estudos de casos selecionados e observação<<strong>br</strong> />
informal. Para Bruyne (1982), a pesquisa descritiva e exploratória objetiva desco<strong>br</strong>ir<<strong>br</strong> />
problemáticas novas, renovar perspectivas existentes ou sugerir hipóteses fecundas,<<strong>br</strong> />
preparando assim o caminho para pesquisas ulteriores.<<strong>br</strong> />
Para Godoy (1995), as pesquisas de caráter descritivo e exploratório são<<strong>br</strong> />
apropriadas para investigação onde o conhecimento acerca de determinado tema não permite<<strong>br</strong> />
o estabelecimento de hipóteses precisas e operacionalizáveis.<<strong>br</strong> />
3.2 População e amostra<<strong>br</strong> />
Trata-se de uma pesquisa desenvolvida na enfermaria do alojamento conjunto<<strong>br</strong> />
(maternidade) do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) da cidade de Tubarão/SC,<<strong>br</strong> />
37
junto a uma amostra de conveniência. Para Triola (1999), na amostragem de conveniência,<<strong>br</strong> />
simplesmente utilizam-se dados de fácil acesso.<<strong>br</strong> />
A amostragem de conveniência foi realizada uma vez que outros métodos<<strong>br</strong> />
tradicionais clássicos – amostragem aleatória, amostragem estratificada e amostragem<<strong>br</strong> />
sistemática, entre outros – apresentariam dificuldades operacionais capazes de comprometer o<<strong>br</strong> />
resultado da pesquisa. Para Triola (1999) e Moore (1995), a amostragem utiliza os indivíduos<<strong>br</strong> />
mais disponíveis.<<strong>br</strong> />
Triola (1999, p. 161).<<strong>br</strong> />
O tamanho da amostra (72) foi obtido mediante utilização da fórmula citada em<<strong>br</strong> />
n = é o tamanho da amostra;<<strong>br</strong> />
p = é uma proporção de 50%,<<strong>br</strong> />
q = é uma proporção de 50%;<<strong>br</strong> />
N = é a população correspondente a 168 puérperas;<<strong>br</strong> />
e = é o erro máximo da pesquisa sendo e= 8%;<<strong>br</strong> />
z = valor tabelado correspondente a 92 % de nível de confiança.<<strong>br</strong> />
3.3 O instrumento da pesquisa<<strong>br</strong> />
n = z ² p q N<<strong>br</strong> />
e ² (n-1)+ z ² p q<<strong>br</strong> />
O método quantitativo foi adotado nesta pesquisa, tendo em conta a<<strong>br</strong> />
predominância de características exploratórias do estudo.<<strong>br</strong> />
38
O questionário utilizado como instrumento de pesquisa foi adaptado da ficha de<<strong>br</strong> />
avaliação da Clínica Escola de <strong>Fisio</strong>terapia-UNISUL (Campus Tubarão/SC) de acordo Anexo<<strong>br</strong> />
A. Foi elaborada pela pesquisadora e validada por dez fisioterapeutas. Neste questionário<<strong>br</strong> />
constam a anamnese, a história da doença atual, a história pregressa e o exame físico da<<strong>br</strong> />
paciente, permitindo a observação dos dados para levantamento de possível correlação de<<strong>br</strong> />
incidências de diástase dos retos no puerpério imediato, de acordo Apêndice A.<<strong>br</strong> />
3.4 Procedimentos utilizados para coleta e análise dos dados<<strong>br</strong> />
Primeiramente, as puérperas são contatadas e informadas so<strong>br</strong>e os objetivos da<<strong>br</strong> />
pesquisa e seu anonimato, assim deverá assinar o termo de consentimento, presente no Anexo<<strong>br</strong> />
B.<<strong>br</strong> />
As puérperas foram avaliadas, no Hospital Nossa Senhora da Conceição, na cidade<<strong>br</strong> />
de Tubarão (SC), e atendidas pela fisioterapia no período de março a junho de 2006.<<strong>br</strong> />
As puérperas responderam a uma ficha de avaliação (apêndice A), e, em seguida,<<strong>br</strong> />
realizaram o teste de diástase.<<strong>br</strong> />
Durante as avaliações, as puérperas foram instruídas a usar trajes confortáveis,<<strong>br</strong> />
para assim facilitar a visualização das possíveis alterações. Foram posicionadas em decúbito<<strong>br</strong> />
dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados levando lentamente a cervical ao leito<<strong>br</strong> />
simultaneamente fazendo inclinação pélvica posterior, abaixando levemente sua cabeça e<<strong>br</strong> />
relaxando. Os mem<strong>br</strong>os superiores foram cruzados so<strong>br</strong>e a diástase e tracionados em direção à<<strong>br</strong> />
linha média. O terapeuta colocou as falanges de uma mão horizontalmente através da linha<<strong>br</strong> />
média do abdômen. Se tivessem uma separação na musculatura do reto abdominal às falanges<<strong>br</strong> />
39
afundariam dentro da fenda, o que caracterizaria a incidência de diástase (KISNER; COLBY,<<strong>br</strong> />
1998, p.589).<<strong>br</strong> />
3.5 Tratamento estatístico dos dados<<strong>br</strong> />
Os dados foram tratados conforme estatística descritiva e apresentados na forma<<strong>br</strong> />
de gráfico em forma de pizza e de coluna e tabelas simples.<<strong>br</strong> />
40
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS<<strong>br</strong> />
A coleta de dados deste trabalho foi realizada no Hospital Nossa Senhora da<<strong>br</strong> />
Conceição (setor Alojamento Conjunto) durante os meses de março e a<strong>br</strong>il de 2006. As<<strong>br</strong> />
puérperas que participaram da amostra desta pesquisa foram avaliadas e questionadas,<<strong>br</strong> />
obedecendo a um protocolo de avaliação que estabelecia a realização de um teste de diástase<<strong>br</strong> />
de reto abdominal e, em seguida, um questionário que tinha como propósito relacionar fatores<<strong>br</strong> />
como multiparidade e faixa etária com a incidência de diástase (Apêndice A).<<strong>br</strong> />
O teste de diástase de reto abdominal foi realizado com objetivo de apontar o grau<<strong>br</strong> />
de diástase das puérperas avaliadas. O procedimento de teste foi realizado da seguinte forma:<<strong>br</strong> />
o terapeuta utilizou as falanges de uma das mãos horizontalmente através da linha média do<<strong>br</strong> />
abdômen, na região supra-umbilical. Os resultados obtidos variaram de 0 cm (sem diástase) a<<strong>br</strong> />
5,5 cm (diástase acentuada). Quando a medida for superior a 3,0 cm considera-se o grau<<strong>br</strong> />
relevante.<<strong>br</strong> />
Segundo Boissonnault e Blaschak (1988, p.1084), em sua pesquisa, 52% dos casos<<strong>br</strong> />
de diástase de retos abdominais foram localizados na região umbilical, 36% acima do umbigo<<strong>br</strong> />
e 11% abaixo do umbigo.<<strong>br</strong> />
Nesta pesquisa, evidenciou-se a diversidade da população em relação aos fatores<<strong>br</strong> />
paridade e faixa etária. Com relação à paridade, ficou evidente a diversidade na pesquisa<<strong>br</strong> />
41
avaliando-se puérperas primíparas e puérperas que passaram pela sexta gestação (multigesta),<<strong>br</strong> />
havendo uma variação extensa de gestações. Em relação à idade, as puérperas avaliadas se<<strong>br</strong> />
encontravam com desde 16 a 38 anos de idade. Considerando o aspecto condicionamento<<strong>br</strong> />
físico, a maioria relatou sedentarismo, porém, algumas puérperas realizavam atividades físicas<<strong>br</strong> />
como caminhada e tarefas domésticas que exigiam algum esforço físico.<<strong>br</strong> />
Segundo Bursh (1987, p. 1077), são considerados fatores predisponentes para<<strong>br</strong> />
diástase dos músculos retos abdominais: gestações múltiplas, multiparidade, macrossomia<<strong>br</strong> />
fetal e flacidez da musculatura abdominal pré-gravítica por levar a uma maior distensão<<strong>br</strong> />
abdominal durante a gravidez.<<strong>br</strong> />
4.1 Grau de incidência de diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
Após a avaliação realizada com as 72 puérperas, foram obtidos os seguintes<<strong>br</strong> />
índices de diástase de reto abdominal (Gráfico 1):<<strong>br</strong> />
Gráfico 1 – Grau de incidência de diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
25%<<strong>br</strong> />
14%<<strong>br</strong> />
4% 9%<<strong>br</strong> />
48%<<strong>br</strong> />
0 cm 2,0 cm 3,0 cm<<strong>br</strong> />
4,0 cm 5,5 cm<<strong>br</strong> />
Fonte: Elaborada pela autora, 2006.<<strong>br</strong> />
42
Os números apresentados no Gráfico 1 revelam o alto índice de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal na população avaliada. Apenas 9% da população não apresentaram qualquer<<strong>br</strong> />
alteração na estrutura da musculatura abdominal (0 cm).<<strong>br</strong> />
Para Noble (1982, p. 122), uma diástase de dois dedos (aproximadamente 3 cm) é<<strong>br</strong> />
considerada fisiológica, não implicando, portanto, em complicações biomecânicas para o<<strong>br</strong> />
organismo materno. Este é o único critério descrito na literatura so<strong>br</strong>e a mensuração da<<strong>br</strong> />
diástase do músculo reto abdominal.<<strong>br</strong> />
Considerando o critério de Noble (1982, p. 122), o resultado desta pesquisa<<strong>br</strong> />
indicou que 71% das puérperas, equivalente à soma de percentuais referentes às medidas<<strong>br</strong> />
iguais ou inferiores a 3 cm, apresentaram diástase de reto abdominal de caráter fisiológico.<<strong>br</strong> />
Para a autora, essas puérperas, provavelmente, não serão acomeditas por complicações<<strong>br</strong> />
decorrentes do afastamento da musculatura da parede abdominal.<<strong>br</strong> />
Na pesquisa realizada, 29% das avaliações registraram medida de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal superior a 3 cm (25% 4,0 cm e 4% 5,5 cm). Segundo Bursch (1987, p. 1079), a<<strong>br</strong> />
ocorrência de diástase de reto abdominal superior a 2 dedos (3 cm) indica a necessidade de<<strong>br</strong> />
um programa modificado de exercícios pós-parto.<<strong>br</strong> />
Para Polden e Mantle (1997, p. 10), o espaçamento que aparece na linha média,<<strong>br</strong> />
que caracteriza o afastamento dos músculos da parede abdominal, gerado pelo aumento do<<strong>br</strong> />
abdômen em função da gestação, pode provocar o surgimento de hérnias abdominais (porções<<strong>br</strong> />
de intestino) de dentro da cavidade para o exterior.<<strong>br</strong> />
A musculatura da parede abdominal exerce importante função garantindo<<strong>br</strong> />
preservação das vísceras quando o abdômen é submetido a esforços. Essa proteção pode<<strong>br</strong> />
diminuir a ocorrência de complicações na região abdominal. Se a integridade dessa<<strong>br</strong> />
musculatura é comprometida, a mesma não poderá desempenhar seu papel protetor do<<strong>br</strong> />
abdômen e auxiliador do músculo esterno na respiração.<<strong>br</strong> />
43
Do total de puérperas avaliadas, 25% apresentaram diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
equivalente a 4,0 cm. Esta medida é considerada por Noble (1982, p. 123) uma complicação<<strong>br</strong> />
que requer tratamento cirúrgico ou fisioterápico. Mesquita, Machado e Andrade (1999, p.<<strong>br</strong> />
267) descrevem o sucesso de um tratamento fisioterápico para redução de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal no puerpério imediato.<<strong>br</strong> />
O grau de diástase de 5,5 cm foi encontrado em 4% das puérperas avaliadas.<<strong>br</strong> />
Separações dessa dimensão devem ser consideradas patológicas e requerem tratamento<<strong>br</strong> />
cirúrgico. Em alguns casos, esse grau de espaçamento pode vir acompanhado de hérnias<<strong>br</strong> />
abdominais.<<strong>br</strong> />
Evidenciou-se, em uma puérpera que apresentava diástase de reto abdominal de<<strong>br</strong> />
5,5 cm, a possível relação da diástase de reto abdominal com o surgimento de hérnia<<strong>br</strong> />
abdominal. A puérpera, de 28 anos, multigesta, possuía hérnias aparentes na região abdominal<<strong>br</strong> />
como mostram as figura 6, figura 7 e figura 8.<<strong>br</strong> />
Constatou-se, durante a pesquisa, que nenhuma atenção especial é dedicada ao<<strong>br</strong> />
tema e, consequentemente, cuidados especiais com puérperas que apresentam diástase de<<strong>br</strong> />
retos abdominais são negligenciados.<<strong>br</strong> />
Os números apontados por esta pesquisa comprovam que esta complicação está<<strong>br</strong> />
presente em muitas puérperas (29%), e que atenção especial deve ser destinada ao problema,<<strong>br</strong> />
evitando, assim, que surjam problemas decorrentes do espaçamento patológico dos músculos<<strong>br</strong> />
retos abdominais.<<strong>br</strong> />
4.2 Correlação de fatores à incidência de diástase<<strong>br</strong> />
4.2.1 Faixa Etária<<strong>br</strong> />
44
Um dos fatores que podem influenciar na incidência de diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
é a idade da puérpera. A pesquisa a<strong>br</strong>angeu uma população cuja faixa etária se estendeu de 16<<strong>br</strong> />
anos até 38 anos de idade. Para análise de dados, a população foi distribuída em cinco grupos:<<strong>br</strong> />
- 16 a 20 anos de idade;<<strong>br</strong> />
- 21 a 25 anos de idade;<<strong>br</strong> />
- 26 a 30 anos de idade;<<strong>br</strong> />
- 31 a 35 anos de idade;<<strong>br</strong> />
- 36 a 38 anos de idade.<<strong>br</strong> />
Os dados da pesquisa, relacionando o grau de diástase com as faixas etárias que<<strong>br</strong> />
distribuem a população de puérperas avaliadas, são apresentados no quadro 1. Este quadro<<strong>br</strong> />
mostra o número de puérperas que apresentam um determinado grau de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal.<<strong>br</strong> />
Quadro 1 – Distribuição de índice de grau de diástase por faixa etária.<<strong>br</strong> />
Faixa etária N o de puérperas<<strong>br</strong> />
Grau de diástase<<strong>br</strong> />
0 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5,5 cm<<strong>br</strong> />
16 a 20 anos 14 - 7 3 4 -<<strong>br</strong> />
21 a 25 anos 23 2 7 8 5 1<<strong>br</strong> />
26 a 30 anos 16 4 6 4 - 2<<strong>br</strong> />
31 a 35 anos 10 - 7 2 1 -<<strong>br</strong> />
36 a 38 anos 9 1 7 1 - -<<strong>br</strong> />
Fonte: Elaborado pela autora, 2006.<<strong>br</strong> />
Os dados apresentados no quadro 1 indicam maior incidência de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal em puérperas mais jovens. Todas as puérperas da faixa de 16 a 20 anos de idade<<strong>br</strong> />
apresentaram algum grau de espaçamento entre os músculos.<<strong>br</strong> />
45
A população da amostra da pesquisa situada na faixa etária de 16 a 20 anos (19 %<<strong>br</strong> />
da população total) apresentou alto índice de diástase de reto abdominal. Das 14 puérperas<<strong>br</strong> />
avaliadas, 4 apresentaram índice superior a 3 cm. Para Noble (1982, p. 123), apenas medidas<<strong>br</strong> />
superiores a 3 cm devem ser consideradas no estudo de diástase de reto abdominal.<<strong>br</strong> />
A faixa etária de 21 a 25 anos de idade formou a maior população da pesquisa (23<<strong>br</strong> />
puérperas, 32% da população total). Evidenciou-se, também, um alto índice de diástase nessa<<strong>br</strong> />
população. Das 23 puérperas avaliadas, apenas 2 não apresentaram qualquer modificação na<<strong>br</strong> />
distância entre os músculos da parede abdominal e 6 puérperas apresentaram um espaçamento<<strong>br</strong> />
maior do que 3 cm entre os músculos.<<strong>br</strong> />
A população da pesquisa que esteve na faixa etária de 26 a 30 anos foi de 16<<strong>br</strong> />
puérperas (22% da população total). Apresentou, em quantidade, incidência de diástase de<<strong>br</strong> />
reto abdominal inferior à faixa etária anterior, porém, concentrou os casos mais graves de<<strong>br</strong> />
diástase. Das 16 puérperas, 2 apresentaram grau de diástase de 5,5 cm, acompanhado de<<strong>br</strong> />
hérnia abdominal.<<strong>br</strong> />
Polden e Mantle (1997, p. 10) afirmam que o espaçamento que ocorre na linha<<strong>br</strong> />
média, devido ao afastamento da musculatura da parede abdominal, pode favorecer o<<strong>br</strong> />
surgimento de hérnias abdominais. Hérnias são zonas de fragilidade da parede muscular que<<strong>br</strong> />
permitem a saída de vísceras (porções de intestino) de dentro da cavidade para o exterior.<<strong>br</strong> />
Na faixa etária de 31 a 35 anos todas as puérperas (10 puérperas, 14% da<<strong>br</strong> />
população total) apresentaram afastamento da musculatura da parede abdominal, porém, com<<strong>br</strong> />
exceção de 1 caso apenas, esse afastamento estava abaixo dos 3 cm (critério de Noble).<<strong>br</strong> />
A população mais regular avaliada nesta pesquisa foi a que se situou na faixa<<strong>br</strong> />
etária de 36 a 38 anos de idade (12% da população total). Nenhuma puérpera apresentou<<strong>br</strong> />
diástase de reto abdominal superior a 3 cm. Uma puérpera do grupo não apresentou<<strong>br</strong> />
afastamento da musculatura, outras 7 (77% do grupo) apresentaram espaçamento de 2 cm na<<strong>br</strong> />
46
musculatura, caracterizando a uniformidade do grupo. Finalizando, uma paciente, apenas,<<strong>br</strong> />
apresentou diástase de reto abdominal de 3 cm.<<strong>br</strong> />
A partir dos números apresentados no quadro 1 pode-se derivar o conjunto de<<strong>br</strong> />
informações que expressam o resultado em percentuais. O gráfico 2 apresenta o percentual de<<strong>br</strong> />
diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído por faixa etária.<<strong>br</strong> />
O resultado, considerando o critério de Noble (1982, p. 123), sugere que a<<strong>br</strong> />
diástase de reto abdominal de caráter patológico ocorre predominante em puérperas mais<<strong>br</strong> />
jovens. A faixa etária de 16 a 20 anos foi a que apresentou maior incidência de diástase de<<strong>br</strong> />
reto abdominal: 28% do total de puérperas dessa faixa etária. Em seguida, a faixa etária de 21<<strong>br</strong> />
a 25 anos com 26% de diástase de reto abdominal superior a 3 cm. O problema foi menos<<strong>br</strong> />
presente nas faixas etárias de 31 a 35 anos, com 10% de incidência de diástase superior a 3<<strong>br</strong> />
cm, e de 36 a 38 anos, onde não se registrou casos de diástase de reto abdominal.<<strong>br</strong> />
Os casos mais graves de diástase de reto abdominal ocorreram na população da<<strong>br</strong> />
faixa etária de 26 a 30 anos de idade. Apesar do índice geral de diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
superior a 3 cm nessa população ter sido de 12%, foram registrados dois casos de afastamento<<strong>br</strong> />
de 5,5 cm, acompanhado de hérnia abdominal.<<strong>br</strong> />
Um dos casos de diástase de reto abdominal de 5,5 cm foi o de uma paciente de<<strong>br</strong> />
28 anos de idade, multigesta (6 filhos) e sedentária. Nesse caso, torna-se importante relacionar<<strong>br</strong> />
outros fatores, diminuindo, possivelmente, a influência do fator idade no aparecimento da<<strong>br</strong> />
complicação.<<strong>br</strong> />
O gráfico 2, com os percentuais de incidência de diástase superior a 3 cm,<<strong>br</strong> />
distribuídos por faixa etária é apresentada a seguir:<<strong>br</strong> />
47
Gráfico 2 – Gráfico de percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído<<strong>br</strong> />
por faixa etária<<strong>br</strong> />
30%<<strong>br</strong> />
25%<<strong>br</strong> />
20%<<strong>br</strong> />
15%<<strong>br</strong> />
10%<<strong>br</strong> />
5%<<strong>br</strong> />
0%<<strong>br</strong> />
28%<<strong>br</strong> />
26%<<strong>br</strong> />
12%<<strong>br</strong> />
10%<<strong>br</strong> />
0%<<strong>br</strong> />
16-20 21-25 26-30 31-35 36-38<<strong>br</strong> />
Faixa etária<<strong>br</strong> />
Diástase patológica<<strong>br</strong> />
Fonte: Elaborada pela autora, 2006.<<strong>br</strong> />
A partir da análise dos dados torna-se relevante a aplicação de programas de<<strong>br</strong> />
fisioterapia para redução de diástase de reto abdominal no pós-parto, como o apresentado por<<strong>br</strong> />
Mesquita, Machado e Andrade (1999, p. 267).<<strong>br</strong> />
Pelos números levantados por essa pesquisa, atenção maior deve ser dedicada à<<strong>br</strong> />
população mais jovem, pois essa foi a que apresentou maior índice de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal.<<strong>br</strong> />
4.2.2 Paridade<<strong>br</strong> />
Esta pesquisa procurou investigar, também, a influência do fator paridade na<<strong>br</strong> />
ocorrência da diástase de reto abdominal. Nesse aspecto, a população foi dividida em três<<strong>br</strong> />
grupos:<<strong>br</strong> />
48
-primigesta (quando a mulher teve uma única gestação);<<strong>br</strong> />
-secundigesta (quando a mulher já teve duas gestações);<<strong>br</strong> />
-multigesta (quando a mulher já teve três ou mais gestações).<<strong>br</strong> />
Na pesquisa realizada, 31 puérperas (43% da população) eram primigestas, sendo<<strong>br</strong> />
que 6 apresentaram diástase de reto abdominal superior a 3 cm. Vinte e duas puérperas (30%<<strong>br</strong> />
da população) eram secundigestas e, dessas, 3 apresentaram afastamento dos músculos retos<<strong>br</strong> />
abdominais maiores que 3 cm. Do total da população da pesquisa, 27 % (19 puérperas) eram<<strong>br</strong> />
multigestas. Do grupo de multigestas, 4 apresentaram diástase de reto abdominal maior que 3<<strong>br</strong> />
cm.<<strong>br</strong> />
As mulheres que já passaram por 2 gestações (secudigestas) formaram o grupo<<strong>br</strong> />
que apresentou a menor incidência de diástase de reto abdominal (13%). Já as multigestas<<strong>br</strong> />
tiveram o maior índice de diástase de reto abdominal (21%) e, em seguida, as primigestas que<<strong>br</strong> />
apresentaram 19% de incidência de diástase.<<strong>br</strong> />
O quadro 2 apresenta os dados referentes à incidência de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal por grupo de paridade (primigesta, secundigesta e multigesta).<<strong>br</strong> />
Quadro 2 – Grau de diástase de reto abdominal classificado por paridade<<strong>br</strong> />
Paridade<<strong>br</strong> />
N o de<<strong>br</strong> />
puérperas<<strong>br</strong> />
Diástase<<strong>br</strong> />
0 cm 2,0 cm 3,0 cm 4,0 cm 5,5 cm<<strong>br</strong> />
Primigesta 31 2 13 10 5 1<<strong>br</strong> />
Secundigesta 22 4 10 5 2 1<<strong>br</strong> />
Multigesta 19 1 11 3 3 1<<strong>br</strong> />
Fonte: Elaborado pela autora, 2006.<<strong>br</strong> />
O gráfico 3 apresenta o percentual de ocorrência de diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
distribuído por grupos de paridade (primigesta, secundigesta e multigesta).<<strong>br</strong> />
49
Gráfico 3 - Percentual de diástase de reto abdominal superior a 3 cm distribuído por grupo de<<strong>br</strong> />
25%<<strong>br</strong> />
20%<<strong>br</strong> />
15%<<strong>br</strong> />
10%<<strong>br</strong> />
5%<<strong>br</strong> />
0%<<strong>br</strong> />
19%<<strong>br</strong> />
paridade.<<strong>br</strong> />
13%<<strong>br</strong> />
21%<<strong>br</strong> />
Primigesta Secungesta Multigesta<<strong>br</strong> />
Paridade<<strong>br</strong> />
Diástase patológica<<strong>br</strong> />
Fonte: Elaborada pela autora, 2006.<<strong>br</strong> />
Os números obtidos na pesquisa sugerem a inexistência de relação entre o fator<<strong>br</strong> />
paridade e a incidência de diástase de reto abdominal. Os casos mais graves de afastamento da<<strong>br</strong> />
musculatura da parede abdominal (5,5 cm) não se concentraram em um grupo específico,<<strong>br</strong> />
aparecendo um caso em cada um.<<strong>br</strong> />
4.3 Análise estatística do resultado da pesquisa<<strong>br</strong> />
Inicialmente, foram tabelados os valores referentes à idade, número de gestações e<<strong>br</strong> />
extensão da diástase considerando cada uma das 72 integrantes da amostra (quadros 1 e 2). A<<strong>br</strong> />
seguir foram consideradas as variáveis idade e extensão buscando-se saber se existiria<<strong>br</strong> />
correlação entre as mesmas na amostra e na população. Neste sentido foi feito o teste não<<strong>br</strong> />
50
paramétrico de Spearman, com significância de 5%, que revelou a existência de uma<<strong>br</strong> />
correlação negativa, entre inexistente e fraca, entre as duas variáveis.<<strong>br</strong> />
Tendo em conta a aproximação normal das duas variáveis, foi utilizado o teste<<strong>br</strong> />
paramétrico de Pearson que apenas confirmou a existência da correlação e nos levou a uma<<strong>br</strong> />
definição de modelo linear que permite determinar a magnitude da extensão, uma vez<<strong>br</strong> />
conhecida a idade da puérpera. Tal modelo foi obtido com recurso à regressão linear entre as<<strong>br</strong> />
duas variáveis, que permitiu fosse obtida a seguinte equação:<<strong>br</strong> />
extensão da diástase = 2,62 – 0,03 (idade da puérpera)<<strong>br</strong> />
A seguir, buscou-se saber se existiria correlação entre o número de gestações e<<strong>br</strong> />
extensão da diástase e novamente recorreu-se aos processos de Spearman e Pearson, tendo<<strong>br</strong> />
ambos revelado a inexistência de correlação, o que impede a utilização da regressão linear que<<strong>br</strong> />
exige a existência de correlação para que seja possível a determinação de uma reta de<<strong>br</strong> />
regressão. Em resumo, foram obtidos os resultados indicados a seguir, que atendem aos<<strong>br</strong> />
objetivos da presente investigação:<<strong>br</strong> />
− Existe uma correlação negativa, embora modesta (-0.28 para Spearman e –0.24 para<<strong>br</strong> />
Pearson), indicando que puérperas com mais idade tendem a apresentar menor magnitude<<strong>br</strong> />
da extensão da diástase;<<strong>br</strong> />
− Não foi possível definir uma correlação entre o número de gestações bem sucedidas e a<<strong>br</strong> />
extensão da diástase. Ambos os coeficientes de correlação, Spearman e Pearson<<strong>br</strong> />
revelaram-se na proximidade de zero, o que traduz a inexistência de correlação;<<strong>br</strong> />
− Foi definido um modelo linear que permite calcular a extensão da diástase uma vez<<strong>br</strong> />
conhecida à idade da puérpera;<<strong>br</strong> />
51
− Não foi possível determinação de modelo linear que associasse a extensão da diástase com<<strong>br</strong> />
o número de gestações bem sucedidas (sem morte fetal), tendo em conta a inexistência da<<strong>br</strong> />
correlação entre as duas variáveis.<<strong>br</strong> />
52
5 CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES<<strong>br</strong> />
5.1 Considerações<<strong>br</strong> />
A musculatura abdominal tem valor significativo para proteção das vísceras<<strong>br</strong> />
abdominais contra golpes externos, e seu fortalecimento é a melhor garantia contra hérnia<<strong>br</strong> />
abdominal. Casos graves de diástase de reto abdominal podem progredir para herniação das<<strong>br</strong> />
vísceras abdominais através da separação da parede abdominal que serve como contenção.<<strong>br</strong> />
A condição de diástase dos retos na gestante pode produzir queixas músculo-<<strong>br</strong> />
esqueléticas como, por exemplo, dor lombar, possivelmente como resultado da diminuição na<<strong>br</strong> />
capacidade da musculatura abdominal controlar a pelve e a coluna lombar, dificuldade<<strong>br</strong> />
respiratória e alteração na postura.<<strong>br</strong> />
No sentido de avaliar a incidência de alteração do reto abdominal encontradas em<<strong>br</strong> />
mulheres no puerpério, favorecendo ao trabalho dos profissionais da saúde que atuam junto a<<strong>br</strong> />
essas pacientes e colaborando por uma melhor condição de vida, é que esta pesquisa<<strong>br</strong> />
encontrou sua justificativa.<<strong>br</strong> />
Esta pesquisa, cuja amostra representa um número significativo (72 puérperas) em<<strong>br</strong> />
relação à quantidade populacional de puérperas, a<strong>br</strong>angendo uma faixa etária de 16 a 38 anos<<strong>br</strong> />
de idade, caracterizou-se por uma pesquisa com dados epidemiológicos.<<strong>br</strong> />
53
Com o questionário aplicado (Apêndice A), foi possível observar o índice<<strong>br</strong> />
evidente de diástase de reto abdominal em puérperas na Maternidade do Hospital Nossa<<strong>br</strong> />
Senhora da Conceição da cidade de Tubarão (SC). Vinte e nove por cento das puérperas<<strong>br</strong> />
avaliadas apresentaram afastamento da musculatura de reto abdominal superior a 3,0 cm.<<strong>br</strong> />
Pensava-se que a multiparidade poderia ser causa de maior extensão de diástase,<<strong>br</strong> />
porém, isto não se concretizou, uma vez que as puérperas que apresentaram maior assertiva<<strong>br</strong> />
eram primíparas ou até secundíparas. Este fato nos remete à questão de que não a diástase de<<strong>br</strong> />
reto abdominal, mas, sim a individualidade tecidual é que determina a disfunção, inclusive a<<strong>br</strong> />
situação de herniação.<<strong>br</strong> />
Durante a pesquisa, realizada no Hospital Nossa Senhora da Conceição em<<strong>br</strong> />
Tubarão – SC, ficou esclarecido que a idade cronológica influência, diretamente, na<<strong>br</strong> />
ocorrência de diástase de reto abdominal. Pelos números levantados por essa pesquisa,<<strong>br</strong> />
atenção maior deve ser dedicada à população mais jovem, pois essa foi a que apresentou<<strong>br</strong> />
maior índice de diástase de reto abdominal.<<strong>br</strong> />
Foi possível, a partir de uma análise estatística dos dados coletados na pesquisa,<<strong>br</strong> />
estabelecer um modelo linear que permite calcular a extensão da diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
em função da idade. Porém, não foi possível definir o mesmo modelo para relacionar a<<strong>br</strong> />
extensão do afastamento com o número de gestações bem sucedidas, devido à inexistência de<<strong>br</strong> />
correlação entre ocorrência de diástase com paridade.<<strong>br</strong> />
Os resultados deste trabalho indicaram que a incidência de diástase do reto<<strong>br</strong> />
abdominal nos primeiros dias de pós-parto tem sido subestimada pelos profissionais da saúde.<<strong>br</strong> />
Atenção inadequada é dedicada a essa situação, provavelmente porque a puérpera não sente<<strong>br</strong> />
dor diretamente em decorrência da separação dos músculos. Contudo, dor indireta, como dor<<strong>br</strong> />
crônica nas costas, pode ser causa de fraqueza na musculatura. Se a diástase do reto<<strong>br</strong> />
54
abdominal não for corrigida, o desbalanceamento do músculo persiste, e a parede abdominal<<strong>br</strong> />
pode permanecer enfraquecida.<<strong>br</strong> />
5.2 Recomendações<<strong>br</strong> />
Pesquisas mais a<strong>br</strong>angentes são necessárias para apontar as seqüelas em longo<<strong>br</strong> />
prazo provocadas pela diástase de reto abdominal, a fim de conscientizar os profissionais da<<strong>br</strong> />
saúde para que considerem com a devida importância esta anormalidade.<<strong>br</strong> />
A relação do grau de incidência de diástase de reto abdominal com a<<strong>br</strong> />
hereditariedade é um tema que pode ser explorado em trabalhos futuros. Em outras doenças,<<strong>br</strong> />
como distrofias musculares, por exemplo, o fator hereditariedade tem forte influência.<<strong>br</strong> />
A razão pela qual a diástase de reto abdominal é mais presente em jovens<<strong>br</strong> />
puérperas pode, também, ser alvo de pesquisas futuras. Evidenciou-se, nesse trabalho,<<strong>br</strong> />
incidência maior de diástase de reto abdominal em mulheres jovens. Presume-se que, em<<strong>br</strong> />
princípio, esse fato se deve a fraqueza maior da musculatura da parede abdominal em jovens,<<strong>br</strong> />
porém, cabe uma investigação mais detalhada so<strong>br</strong>e o tema.<<strong>br</strong> />
Outro aspecto importante que pode ser explorado em pesquisas futuras é a relação<<strong>br</strong> />
do nível de condicionamento físico antes da gravidez e a incidência de diástase de reto<<strong>br</strong> />
abdominal. O propósito de tais pesquisas é o de conscientizar a terapêutica preventiva da<<strong>br</strong> />
musculatura da parede abdominal objetivando a diminuição da incidência de diástase.<<strong>br</strong> />
Estudos relevantes que comprovem a eficácia do tratamento fisioterápico em<<strong>br</strong> />
casos de diástase de reto abdominal podem diminuir o número de cirurgias de reparo da<<strong>br</strong> />
musculatura abdominal. A cirurgia é um procedimento traumático e gerador de possíveis<<strong>br</strong> />
infecções, e deve ser realizada somente quando não há outra alternativa para a solução do<<strong>br</strong> />
problema.<<strong>br</strong> />
55
Finalmente, enfatiza-se a relevância da orientação e cuidados com as gestantes<<strong>br</strong> />
realizando práticas preventivas da musculatura do reto abdominal para que se possa prevenir<<strong>br</strong> />
esta patologia bem como a predisposição para o desenvolvimento de hérnia umbilical.<<strong>br</strong> />
56
REFERÊNCIAS<<strong>br</strong> />
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em ciências sociais: os pólos da prática metodológica. 2. ed. Rio de Janeiro: F. Alves, 1982.<<strong>br</strong> />
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FRETTAS, Fernando et al. Rotinas em ginecologia. 3. ed. Porto Alegre: Artes médicas, 1997.<<strong>br</strong> />
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7 p. 465-477; Seção 9 p. 830-849.<<strong>br</strong> />
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GRABNER, L. Incidência de Problemas no Pós-Parto Imediato. 136 f. Curso de<<strong>br</strong> />
<strong>Fisio</strong>terapia, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, 2000.<<strong>br</strong> />
GRADY B. CORE, et al. Endoscopic abdominoplasty with repair of diastasis rectiand<<strong>br</strong> />
abdominal wall hérnia. vol. 22, n° 4. october 1995, p.452.<<strong>br</strong> />
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GUYTON, Arthur C. <strong>Fisio</strong>logia humana e mecanismos das doenças. 5. ed. Rio de Janeiro:<<strong>br</strong> />
Guanabara Koogan, 1992.<<strong>br</strong> />
KAHHALE, Soubhi; ZUGAIB, Marcelo. Síndromes hipertensivas na gravidez. São Paulo:<<strong>br</strong> />
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KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas.<<strong>br</strong> />
3. ed. São Paulo: Manole, 1998.<<strong>br</strong> />
KOCHE, José C. Fundamentos de metodologia científica: teoria da ciência e prática da<<strong>br</strong> />
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MACHADO, A. Puerpério. In: SOUZA et al <strong>Fisio</strong>terapia aplicada à Obstetrícia & aspecto<<strong>br</strong> />
de Neonatologia: uma visão multidisciplinar. 3 ed. Belo Horizonte: Health, 2000. cap. 19.<<strong>br</strong> />
p. 225-240.<<strong>br</strong> />
MANUILA, Nicorelen L.A. Dicionário médico Andrei. 7. ed. São Paulo: Andrei, 1997.<<strong>br</strong> />
MATTAR, Fauze Najib. Pesquisa de marketing: edição compacta. 2. ed. São Paulo: Atlas,<<strong>br</strong> />
2000.<<strong>br</strong> />
MESQUITA, L. MACHADO, A.ANDRADE, A. <strong>Fisio</strong>terapia para redução da Diástase<<strong>br</strong> />
dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto. RBGO. São Paulo, v. 21, n. 5.<<strong>br</strong> />
jun.1999.p.267-271.<<strong>br</strong> />
BRASIL. Puerpério, Parto e Aborto: Assistência humanizada à mulher. Brasília, DF:<<strong>br</strong> />
Ministério da Saúde, 2001.p. 35-175.<<strong>br</strong> />
MOORE, David S.. A estatística básica e sua prática. Rio de Janeiro: LTC, 1995.<<strong>br</strong> />
NOBLE E: Essential Exercises for the Childbear-ing Year, 2. ed. Boston, MA, Houghton<<strong>br</strong> />
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POLDEN, M; MANTLE J. <strong>Fisio</strong>terapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo:<<strong>br</strong> />
Santos, 1997.<<strong>br</strong> />
REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.<<strong>br</strong> />
ROBERT H. GLASS & LEON SPEROFF & NATHAN G. KASE. Endocrinologia<<strong>br</strong> />
ginecológica clinica e infertilidade. 5. ed. São Paulo: Manole, 1995.<<strong>br</strong> />
RUDIO, Franz V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 17. ed. Rio de Janeiro:<<strong>br</strong> />
Vozes, 1992.<<strong>br</strong> />
SANTO, L. BERNI E. Assistência de Enfermagem Obstetrícia. In: Freitas, f. et al. Rotinas<<strong>br</strong> />
em Obstetrícia. 3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. cap.27. 237-252.<<strong>br</strong> />
58
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SMITH, Laura K.; WEISS, Elizabeth Lawrence; LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia clínica<<strong>br</strong> />
de SMITH. 5. ed. São Paulo: Manole, 1997.<<strong>br</strong> />
SOUZA ET AL, Elza Lúcia Baracho Lotti de. <strong>Fisio</strong>terapia aplicada à obstetrícia &<<strong>br</strong> />
aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. cor. e ampl. Belo Horizonte:<<strong>br</strong> />
Health, 1999.<<strong>br</strong> />
STEPHENSON, Rebecca G. e O’CONNOR, Linda J. <strong>Fisio</strong>terapia aplicada à Ginecologia e<<strong>br</strong> />
Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2000.<<strong>br</strong> />
THORNTON, A. et al. <strong>Fisio</strong>terapia Tidy.12 ed. São Paulo: Santos, 1994.p. 130.<<strong>br</strong> />
TRIOLA, Mario F. Introdução à estatística. 7. ed. Rio de Janeiro: LTC, 1999.<<strong>br</strong> />
59
GLOSSÁRIO<<strong>br</strong> />
Diástase – conforme Kisner e Colby (1998, p. 588), diástase pode ser definida como a<<strong>br</strong> />
separação dos músculos retos abdominais na linha alba, a partir da cicatriz umbilical, tanto<<strong>br</strong> />
supra quanto infra-umbilical e que, sendo separação maior que dois (2) cm é considerada<<strong>br</strong> />
significativa. O grau de diástase é medido pelo terapeuta colocando os dedos de uma mão<<strong>br</strong> />
verticalmente, a partir da cicatriz umbilical tendo como referencia a linha Alba; se houver<<strong>br</strong> />
uma separação, os dedos irão afundar dentro da fenda. A diástase é medida pelo número de<<strong>br</strong> />
dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos dois retos. O paciente deve<<strong>br</strong> />
estar em supino, mem<strong>br</strong>o inferior fletidos e flexão do tronco em 30°. Mediante tal postura é<<strong>br</strong> />
que o fisioterapeuta terá condições de avaliar se ocorre ou não a diástase de reto abdominal.<<strong>br</strong> />
Gestação – conforme Kisner e Colby (1998, p. 716), gestação ou gravidez é o período de<<strong>br</strong> />
desenvolvimento desde a fertilização até o nascimento (parto) incluindo as alterações<<strong>br</strong> />
músculo-esqueléticas. O ganho de peso durante a gestação revela em média de 7 a 10 quilos.<<strong>br</strong> />
A velocidade de ganho de peso durante o último trimestre é altamente variável entre as<<strong>br</strong> />
pacientes (ARTAL, 1999, p. 133).<<strong>br</strong> />
60
Multigesta - conforme Manuila (1997, p.493), dize-se de uma mulher que teve vários filhos.<<strong>br</strong> />
Primigesta - conforne Manuila (1997, p.600), mulher que está grávida pela primeira vez.<<strong>br</strong> />
Puerpério – conforme Manuila (1997, p. 700), é o período que se inicia imediatamente após<<strong>br</strong> />
o parto, e no qual ocorrem alterações anatômicas e fisiológicas responsáveis pela volta do<<strong>br</strong> />
organismo materno às condições pré-gestacionais.<<strong>br</strong> />
Reto Abdominal – conforme Smith (1997, p. 441), é o músculo superficial do abdômen e<<strong>br</strong> />
consiste em duas partes, uma de cada lado da linha alba. Em rupturas graves o segmento<<strong>br</strong> />
anterior da parede abdominal é composto somente por pele, fáscia, gordura subcutânea e<<strong>br</strong> />
peritônio.<<strong>br</strong> />
Secundigesta - segundo Manuila (1997, p. 671), mulher que dá a luz pela segunda vez.<<strong>br</strong> />
61
APÊNDICE<<strong>br</strong> />
62
Nome:<<strong>br</strong> />
Idade:<<strong>br</strong> />
Escolaridade:<<strong>br</strong> />
Profissão:<<strong>br</strong> />
Estado Civil:<<strong>br</strong> />
Procedência:<<strong>br</strong> />
ANAMNESE<<strong>br</strong> />
Paridade:<<strong>br</strong> />
Apêndice A<<strong>br</strong> />
INSTRUMENTO DE PESQUISA<<strong>br</strong> />
Avaliação para Diástase de reto abdominal<<strong>br</strong> />
( ) primigesta ( ) secundigesta ( ) multigesta<<strong>br</strong> />
( ) aborto ( ) morte fetal<<strong>br</strong> />
Semanas ( ) Semanas( )<<strong>br</strong> />
Tipo de parto:<<strong>br</strong> />
( ) Cesária ( ) parto normal<<strong>br</strong> />
Patologias associadas:<<strong>br</strong> />
( ) 1ª gestação ( ) 2ª gestação<<strong>br</strong> />
( ) 3ª gestação ( ) 4ª gestação<<strong>br</strong> />
Hábitos de vida<<strong>br</strong> />
( ) sedentarismo<<strong>br</strong> />
( ) etilismo<<strong>br</strong> />
( ) tabagismo<<strong>br</strong> />
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR<<strong>br</strong> />
Sistema gastrointestinal<<strong>br</strong> />
( ) incontinência fecal ( ) prisão de ventre ( ) hemorróidas<<strong>br</strong> />
( ) uso de laxantes<<strong>br</strong> />
63
Sistema respiratório<<strong>br</strong> />
Tipo de tórax _______________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Padrão respiratório __________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Patologias respiratórias________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Sistema genito-urinário<<strong>br</strong> />
( ) incontinência ( ) urgência ( ) infecções ( ) disúria ( ) leucorreia<<strong>br</strong> />
( ) hemorragia<<strong>br</strong> />
EXAME FÍSICO<<strong>br</strong> />
Peso : Anterior à gestação ( )<<strong>br</strong> />
No final da gestação ( )<<strong>br</strong> />
Atual ( )<<strong>br</strong> />
Teste para retos abdominais:<<strong>br</strong> />
Abdome:<<strong>br</strong> />
( ) distendido ( ) normal ( ) protuso<<strong>br</strong> />
( ) infra-umbilical ( ) supra-umbilical<<strong>br</strong> />
Diastáse:<<strong>br</strong> />
( ) sim ( ) não ( ) 2,0 cm ( ) 3,0 cm ( ) 4,0 cm 5,5 cm ( )<<strong>br</strong> />
Força dos retos abdominais:<<strong>br</strong> />
( ) grau 0<<strong>br</strong> />
( ) grau 1<<strong>br</strong> />
( ) grau 2<<strong>br</strong> />
Analise postural da marcha:<<strong>br</strong> />
( ) cifose ( ) antálgica<<strong>br</strong> />
( ) escoliose ( ) anseriana<<strong>br</strong> />
( ) hiperlordose cervical<<strong>br</strong> />
( ) hiperlordose lombar<<strong>br</strong> />
Diastáse da sínfise púbica:<<strong>br</strong> />
64
( ) sim ( ) não<<strong>br</strong> />
Sintomas:<<strong>br</strong> />
Dor púbica: ( ) sim ( ) não<<strong>br</strong> />
Dor lombar ( ) sim ( ) não<<strong>br</strong> />
65
ANEXOS<<strong>br</strong> />
66
ANEXO A<<strong>br</strong> />
Avaliação Pós–Parto<<strong>br</strong> />
Universidade do Sul de Santa Catarina<<strong>br</strong> />
Nome: ___________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Idade:____________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Escolaridade:_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Profissão:_________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Estado civil:_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Procedência:_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
ANAMNESE<<strong>br</strong> />
Sentimentos em relação ao bebê ao nascimento<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Sentimentos em relação à condição maternal<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Relacionamento familiar<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Expectativas e planos quanto à amamentação<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Hábitos de vida<<strong>br</strong> />
( ) sedentarismo<<strong>br</strong> />
( ) etilismo<<strong>br</strong> />
( ) tabagismo<<strong>br</strong> />
Hábitos alimentares<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
67
QUEIXA PRINCIPAL<<strong>br</strong> />
História de gestações passadas<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
História da gestação atual<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
História do parto<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR<<strong>br</strong> />
Sistema gastrointestinal<<strong>br</strong> />
( ) incontinência fecal ( ) prisão de ventre ( ) hemorróidas<<strong>br</strong> />
( ) uso de laxantes ( ) melena<<strong>br</strong> />
Freqüência e aspecto das fezes<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Sistema respiratório<<strong>br</strong> />
Tipo de tórax _____________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Padrão respiratório _________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Patologias respiratórias_______________________________________________________________<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Sistema cardiovascular<<strong>br</strong> />
( ) hipertensão arterial ( ) palpitação ( ) arritmia ( ) edema em MMII<<strong>br</strong> />
Sistema neurológico<<strong>br</strong> />
Convulsões Sim ( ) Não ( )<<strong>br</strong> />
Neuropatias periféricas Sim ( ) Não ( )<<strong>br</strong> />
Ataxia Sim ( ) Não ( )<<strong>br</strong> />
68
Atonia Sim ( ) Não ( )<<strong>br</strong> />
Sistema genito-urinário<<strong>br</strong> />
( ) incontinência ( ) urgência ( ) infecções ( ) disúria ( ) leucorréia<<strong>br</strong> />
( ) hemorragia<<strong>br</strong> />
Sistema digestivo<<strong>br</strong> />
( ) estomatite ( ) obstipação<<strong>br</strong> />
( ) hiperoxia ( ) hiporexia ( ) disfagia ( ) azia ( ) regurgitação ( ) disperpsia<<strong>br</strong> />
EXAME FÍSICO<<strong>br</strong> />
Peso : Anterior à gestação ( )<<strong>br</strong> />
Abdome:<<strong>br</strong> />
No final da gestação ( )<<strong>br</strong> />
Atual ( )<<strong>br</strong> />
Aspecto__________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Diástase__________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Força dos retos abdominais____________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Períneo<<strong>br</strong> />
Força da musculatura perineal___________________________________________________________<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Mamas<<strong>br</strong> />
Inspeção<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Tipo de mamilo _______________________ Cor _________________________________________<<strong>br</strong> />
Sensibilidade________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
69
Características da Amamentação_________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Características musculares (mobilidade, força, dor...)<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Análise postural e da marcha<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_________________________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
70
ANEXO B<<strong>br</strong> />
Termo de Consentimento<<strong>br</strong> />
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA<<strong>br</strong> />
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE<<strong>br</strong> />
CURSO DE FISIOTERAPIA<<strong>br</strong> />
Eu, _______________________________________________________________________,<<strong>br</strong> />
cédula de identidade n° _______________________________________________________,<<strong>br</strong> />
declaro que concordo declaro que plenamente com os termos da avaliação fornecida pelo<<strong>br</strong> />
professor ___________________________________________________________________.<<strong>br</strong> />
Informo, outros sim, que estou ciente dos procedimentos, eventuais incômodos e benefícios<<strong>br</strong> />
decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e espontânea vontade, o referido<<strong>br</strong> />
tratamento a qualquer tempo, mas que, nesta condição, me tomo responsável por prejuízos e/ou<<strong>br</strong> />
riscos a que estou me expondo.<<strong>br</strong> />
Tubarão (SC), / /<<strong>br</strong> />
Assinatura_______________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
_______________________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Nome por extenso do paciente voluntário<<strong>br</strong> />
Assinatura_______________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Nome por extenso do professor / pesquisador<<strong>br</strong> />
Assinatura_______________________________________________________________<<strong>br</strong> />
Nome por extenso do acadêmico / auxiliar de pesquisa<<strong>br</strong> />
71
ANEXO C<<strong>br</strong> />
Formulário do Comitê de Ética<<strong>br</strong> />
MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP<<strong>br</strong> />
FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS<<strong>br</strong> />
( versão outu<strong>br</strong>o/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2.<<strong>br</strong> />
1. Projeto de Pesquisa:<<strong>br</strong> />
2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso) 3. Código: 4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4)<<strong>br</strong> />
5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma<<strong>br</strong> />
no verso)<<strong>br</strong> />
8. Unitermos: ( 3 opções )<<strong>br</strong> />
SUJEITOS DA PESQUISA<<strong>br</strong> />
9. Número de<<strong>br</strong> />
sujeitos<<strong>br</strong> />
No Centro:<<strong>br</strong> />
Total:<<strong>br</strong> />
11. Nome: Inês A. Vinadé<<strong>br</strong> />
6. Código(s): 7. Fase: (Só área temática 3) I ( )<<strong>br</strong> />
II ( )<<strong>br</strong> />
III ( ) IV ( )<<strong>br</strong> />
10. Grupos Especiais:
35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros<<strong>br</strong> />
Participantes no Brasil )<<strong>br</strong> />
Termo de Compromisso (do responsável pela instituição ) :Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS<<strong>br</strong> />
196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua<<strong>br</strong> />
execução.<<strong>br</strong> />
Nome: e Cargo:<<strong>br</strong> />
Data: ___________________________________<<strong>br</strong> />
PATROCINADOR Não se aplica ( )<<strong>br</strong> />
36. Nome: 39. Endereço<<strong>br</strong> />
Assinatura<<strong>br</strong> />
37. Responsável: 40. CEP: 41. Cidade: 42. UF<<strong>br</strong> />
38. Cargo/Função: 43. Fone: 44. Fax:<<strong>br</strong> />
45. Data de Entrada:<<strong>br</strong> />
_____/_____/_____<<strong>br</strong> />
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP<<strong>br</strong> />
46. Registro no CEP: 47. Conclusão: Aprovado<<strong>br</strong> />
( )<<strong>br</strong> />
Data: ____/_____/_____<<strong>br</strong> />
49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para:<<strong>br</strong> />
_____/_____/_____<<strong>br</strong> />
Encaminho a CONEP:<<strong>br</strong> />
50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto<<strong>br</strong> />
para apreciação ( )<<strong>br</strong> />
52. Data: _____/_____/_____<<strong>br</strong> />
54. Nº<<strong>br</strong> />
Expediente :<<strong>br</strong> />
55. Processo :<<strong>br</strong> />
58. Observações:<<strong>br</strong> />
53. Coordenador/Nome<<strong>br</strong> />
_____________________________<<strong>br</strong> />
___<<strong>br</strong> />
Assinatura<<strong>br</strong> />
48. Não Aprovado ( )<<strong>br</strong> />
Data: _____/_____/_____<<strong>br</strong> />
Data: _____/_____/____ Data:<<strong>br</strong> />
COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP<<strong>br</strong> />
56.Data Recebimento : 57. Registro na CONEP:<<strong>br</strong> />
73<<strong>br</strong> />
Anexar o parecer<<strong>br</strong> />
consubstanciado
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA<<strong>br</strong> />
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL<<strong>br</strong> />
FOLHA DE ROSTO PARA SUBMISSÃO DOS PROJETOS<<strong>br</strong> />
Este formulário deve ser datilografado ou preenchido no computador. Antes de preencher este<<strong>br</strong> />
formulário e os demais formulários utilizados pelo CEP-UNISUL e encaminhar o projeto para<<strong>br</strong> />
análise, é recomendada a leitura das Resoluções do Conselho Nacional de Saúde N o 196 de 10/10/96<<strong>br</strong> />
e N o 251 de 7/8/97.<<strong>br</strong> />
Projeto:<<strong>br</strong> />
( )- Monografia/Graduação<<strong>br</strong> />
( ) - Monografia/Especialização ( ) - Iniciação Científica<<strong>br</strong> />
( ) - Mestrado ( ) - Projeto de Pesquisa ( ) - Doutorado<<strong>br</strong> />
Para preenchimento da Comissão de Ética em Pesquisa- CEP-UNISUL<<strong>br</strong> />
Data de entrada: Registro no CEP (código):<<strong>br</strong> />
Relator:<<strong>br</strong> />
Andamento ou Parecer - escrever data abaixo<<strong>br</strong> />
( ) Aprovado ( ) Aprovado c/ Pendência ( ) Retirado ( ) Aprovado e<<strong>br</strong> />
Encaminhado à CONEP<<strong>br</strong> />
Título<<strong>br</strong> />
(sucinto e objetivo)<<strong>br</strong> />
Pesquisador Responsável e<<strong>br</strong> />
pesquisador externo (nome, endereço,<<strong>br</strong> />
e-mail e telefone). Outros<<strong>br</strong> />
pesquisadores somente nome, telefone<<strong>br</strong> />
e e-mail.<<strong>br</strong> />
Objetivo(s) do Estudo<<strong>br</strong> />
Métodos<<strong>br</strong> />
Neste campo coloque apenas de<<strong>br</strong> />
maneira resumida:<<strong>br</strong> />
a. Identificação dos sujeitos da<<strong>br</strong> />
Para preenchimento do Pesquisador<<strong>br</strong> />
74
pesquisa, número de indivíduos, idade<<strong>br</strong> />
e método de seleção.<<strong>br</strong> />
b. Procedimentos (resumidamente)<<strong>br</strong> />
c. Medidas das variáveis a serem<<strong>br</strong> />
obtidas<<strong>br</strong> />
d. Armazenamento de dados<<strong>br</strong> />
e. Análise, métodos estatísticos<<strong>br</strong> />
Local e tempo de duração do estudo<<strong>br</strong> />
Perigos ou riscos potenciais ao sujeito<<strong>br</strong> />
da pesquisa/pacientes<<strong>br</strong> />
Procedimentos de desconforto e<<strong>br</strong> />
distresse aos sujeitos das<<strong>br</strong> />
pesquisa/pacientes<<strong>br</strong> />
Local:<<strong>br</strong> />
Início:<<strong>br</strong> />
Término:<<strong>br</strong> />
Grau de Risco ( ) - Mínimo ( ) - Médio ( ) - Alto<<strong>br</strong> />
Arranjos financeiros e Indenização Não há.<<strong>br</strong> />
Quais pessoas terão acesso aos dados?<<strong>br</strong> />
.<<strong>br</strong> />
Documentos enviados a. Formulário Folha de Rosto - CONEP ( )<<strong>br</strong> />
b. Folha de Rosto para Submissão dos Projetos - CEP<<strong>br</strong> />
( )<<strong>br</strong> />
UNISUL<<strong>br</strong> />
c. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( )<<strong>br</strong> />
d. Declaração de Instituições envolvidas ( )<<strong>br</strong> />
e. Autorização para fotos, filmagens e gravações ( )<<strong>br</strong> />
f. Outros (se solicitado pelo CEP).<<strong>br</strong> />
( )<<strong>br</strong> />
Assinatura:<<strong>br</strong> />
_______________________________ Data:<<strong>br</strong> />
_________________________________<<strong>br</strong> />
75
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Guidelines<<strong>br</strong> />
on the Practice of Ethics Committees in Medical Research Involving Human Subjects, Royal College<<strong>br</strong> />
of Physicians of London, 2 nd Edition, 1990.<<strong>br</strong> />
76
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA<<strong>br</strong> />
Av. José Acácio Moreira, 787 - Bairro Dehon - Cx Postal 370<<strong>br</strong> />
88704-900 - Tubarão - SC<<strong>br</strong> />
Fone: (48) 621-3000<<strong>br</strong> />
DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DAS<<strong>br</strong> />
INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS<<strong>br</strong> />
Local e data: ________________________________________<<strong>br</strong> />
Com o objetivo de atender às exigências para a obtenção de parecer da Comissão de<<strong>br</strong> />
Ética em Pesquisa - CEP-UNISUL, os representantes legais das instituições envolvidas no<<strong>br</strong> />
projeto de pesquisa intitulado "________________________________________________"<<strong>br</strong> />
declaram estarem cientes e de acordo com seu desenvolvimento nos termos propostos,<<strong>br</strong> />
lem<strong>br</strong>ando aos pesquisadores que no desenvolvimento do referido projeto de pesquisa, serão<<strong>br</strong> />
cumpridos os termos da resolução 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde.<<strong>br</strong> />
Adaptado de: CEFID / UDESC<<strong>br</strong> />
_____________________________________________<<strong>br</strong> />
Ass. Pesquisador responsável (UNISUL)<<strong>br</strong> />
_____________________________________________<<strong>br</strong> />
Ass. do responsável pela Instituição (UNISUL)<<strong>br</strong> />
(Coordenador de curso)<<strong>br</strong> />
_____________________________________________________<<strong>br</strong> />
Ass. do responsável da outra Instituição (de outra instituição)<<strong>br</strong> />
77
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE<<strong>br</strong> />
ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO<<strong>br</strong> />
LIVRE E ESCLARECIDO<<strong>br</strong> />
Observações:<<strong>br</strong> />
1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado.<<strong>br</strong> />
2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este<<strong>br</strong> />
termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.<<strong>br</strong> />
Título do Projeto:<<strong>br</strong> />
Gostaria de obter todas as informações<<strong>br</strong> />
so<strong>br</strong>e este estudo:<<strong>br</strong> />
a- tempo que terei de ficar disponível;<<strong>br</strong> />
b- quantas sessões serão necessárias (com<<strong>br</strong> />
dia e horário previamente marcados);<<strong>br</strong> />
c- detalhes so<strong>br</strong>e todos os procedimentos<<strong>br</strong> />
(testes, tratamentos, exercícios, etc.);<<strong>br</strong> />
d- local onde será realizado;<<strong>br</strong> />
e- equipamentos ou instrumentos que<<strong>br</strong> />
serão utilizados;<<strong>br</strong> />
f- se preciso vestir alguma roupa ou<<strong>br</strong> />
sapato apropriado;<<strong>br</strong> />
g- quaisquer outras informações so<strong>br</strong>e o<<strong>br</strong> />
procedimento do estudo a ser realizado<<strong>br</strong> />
em mim.<<strong>br</strong> />
Quais as medidas a serem obtidas?<<strong>br</strong> />
Quais os riscos e desconfortos que podem<<strong>br</strong> />
ocorrer?<<strong>br</strong> />
Quais os meus benefícios e vantagens em<<strong>br</strong> />
fazer parte deste estudo?<<strong>br</strong> />
Quais as pessoas que estarão me<<strong>br</strong> />
acompanhando durante os procedimentos<<strong>br</strong> />
práticos deste estudo?<<strong>br</strong> />
78
Existe algum questionário que preciso<<strong>br</strong> />
preencher? Sou o<strong>br</strong>igado a responder a<<strong>br</strong> />
todas as perguntas?<<strong>br</strong> />
PESSOA PARA CONTATO: NÚMERO DO TELEFONE:<<strong>br</strong> />
ENDEREÇO:<<strong>br</strong> />
TERMO DE CONSENTIMENTO<<strong>br</strong> />
Declaro que fui informado so<strong>br</strong>e todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e<<strong>br</strong> />
objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão<<strong>br</strong> />
sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de<<strong>br</strong> />
tratamento serão feitas em mim.<<strong>br</strong> />
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.<<strong>br</strong> />
Nome por extenso: ______________________________________________<<strong>br</strong> />
RG : _______________________________________________<<strong>br</strong> />
Local e Data: _______________________________________________<<strong>br</strong> />
Assinatura: _______________________________________________<<strong>br</strong> />
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de<<strong>br</strong> />
Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.<<strong>br</strong> />
79