aripiprazol (Abilify - Ministério da Saúde

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Nota Nota Técnica Técnica Técnica ABS ABS N°
N° 07 07/2012/ 07
/2012/ NUT/ CODAJUD/ CONJUR CONJUR-MS
CONJUR
MS
Brasília, Brasília, maio de 2012 2012. 2012
Princípio Ativo: aripiprazol.
aripiprazol.
Nome Comercial e de referência: 1 Abilify®.
As informações constantes nesta Nota Técnica possuem caráter apenas informativo e estão
em conformidade com as Políticas Públicas do Sistema Único de Saúde. Formulada por
farmacêuticos e médicos, a presente Nota Técnica visa a instruir os processos judiciais nos
quais a União está incluída.
1. 1. O O que que que é é o o o aripiprazol
aripiprazol?
aripiprazol
O aripiprazol é a substância ativa do medicamento com o nome comercial acima
exposto. O medicamento aripiprazol é um antipsicótico atípico que produz
estimulação sobre os receptores dopaminérgicos (D2 e D3), e sobre os receptores
serotoninérgicos (5HT1A), contudo o mecanismo de ação dessa medicação ainda é
desconhecido. Sua forma de apresentação é em comprimido de 10, 15, 20 e 30mg.
1 Saliente-se que:
- Receituário com nome de Medicamento de Referência: pode-se dispensar o Medicamento de Referência
ou o Medicamento Genérico.
- Receituário com nome de Medicamento Similar: pode-se dispensar apenas o Medicamento Similar.
- Receituário com nome do fármaco (DCB ou DCI): pode-se dispensar qualquer medicamento das três
categorias: Referência, Similar e Genérico.
Nesse Nesse sentido, sentido, a a fim de minimizar o custo das ações judiciais envolvendo medicamentos intercambiáveis, é é
de de salutar salutar importância importância a a observância observância dde
d e possíve possível possíve alteraç alteração alteraç
ão de prescriç prescrição
prescriç
ão médica.
Fontes: Fontes: Fontes: Portaria n° 3.916 de 30 de outubro de 1998; RDC N° 84 de 19 de março de 2002; Resolução RDC
N° 134/2003 e Resolução RDC N° 133/2003; Resolução RDC Nº 51, DE 15 DE AGOSTO DE 2007. Lei
9.787, de 10 de fevereiro de 1999.

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2. 2. O O medicamento medicamento possui possui registro registro na na Agência Nacional de Vigilância Vigilância Sanitária Sanitária – ANVISA ANVISA? ANVISA
?
Para Para qual qual finalidade finalidade?
finalidade
Sim, possui registro. Os usos aprovados pela ANVISA são:
1. Tratamento de episódios agudos de esquizofrenia e manutenção da
melhora clínica durante o tratamento continuado;
2. Tratamento de episódios agudos de mania associados ao transtorno
bipolar tipo I e para o tratamento de continuação (prevenção de
recidivas) em pacientes com transtorno bipolar tipo I que
recentemente apresentaram episódios maníacos ou mistos.
CASO o medicamento seja usado fora de tais indicações, configurar-se-á uso fora da
bula, não aprovado pela ANVISA, isto é, uso terapêutico do medicamento que a
ANVISA não reconhece como seguro e eficaz. Nesse sentido, o uso e as
consequências clínicas de utilização desse medicamento para tratamento não
aprovado e não registrado na ANVISA é de responsabilidade do médico.
3. O O medicamento medicamento possui possui preço preço rregistrado
rr
egistrado egistrado na Câmara de Regulação Regulação do do Mercado Mercado de
de
Medicamentos
Medicamentos Medicamentos – CMED?
A Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – CMED, regulamentada pelo
Decreto n° 4.766 de 26 de Junho de 2003, tem por finalidade a adoção,
implementação e coordenação de atividades relativas à regulação econômica do
mercado de medicamentos, voltados a promover a assistência farmacêutica à
população, por meio de mecanismos que estimulem a oferta de medicamentos e a
competitividade do setor.
Consoante informações na página eletrônica da ANVISA2 , o medicamento possui possui
preço registrado na CMED3 , 4 .
4. Há Há estudo estudo de Revisão Sistemática para o medicamento desta Nota Técnica Técnica? Técnica
Revisão sistemática realizada por Komossa et al., 2009 comparou os efeitos do
aripiprazol com outros antipsicóticos atípicos para as pessoas com esquizofrenia. A
revisão incluiu quatro estudos com 1.404 participantes e confrontou aripiprazol
contra olanzapina, e aripiprazol contra risperidona. Aripiprazol se mostrou menos menos
eficaz eficaz do do que que a a olanzapina* olanzapina* em em em termos termos termos do do estado estado me mental me ntal geral. geral. Comparado Comparado com com a
a
2
ANVISA. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home.
3
ANVISA. Disponível
em:http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home/!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz
8z00B_AwN_Q6B8pFm8AQ7gaEBAdzjIPjwqjCDyeMz388jPTdUvyI0wyDJxVAQA7yfGA!!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos+-
+uso/regulacao+de+marcado/assunto+de+interesse/mercado+de+medicamentos/listas+de+precos+de+medicamentos+03.. Acesso em
14/05/2012.
4
ANVISA. Disponível em:<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53fbc4c6735/Lista_conformidade_020512.pdf?MOD=AJPERES>.
Acesso em: 14/05/2012.

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risperidona*, risperidona*, risperidona*, não não existiu existiu diferença diferença na na eficácia. eficácia. Estudos randomizados comparando
aripiprazol com outras drogas antipsicóticas de segunda geração não estão
disponíveis. 5
Revisão realizada por Tsai et al., 2011 analisou criticamente as evidências que
apoiam o uso do aripiprazol no tratamento de manutenção do transtorno bipolar e
examinou como a evidência foi divulgada na literatura científica. Foram
encontradas apenas duas publicações de ensaios clínicos duplo-cego, randomizados
e controlados, ambos descrevendo os resultados de um único estudo realizado por
Keck et al.. Quatro questões limitam a interpretação de de apoiar apoiar o o uso de aripiprazol
para para manutenção manutenção bipolar: bipolar: (1) (1) duração duração insuficiente insuficiente para para demonstrar demonstrar a a eficácia eficácia de
de
manutenção; manutenção; ( (2) ( 2) a fase duplo duplo-cega
duplo
cega cega do do estudo Keck foi foi baseada em uma amostra de
pacientes pacientes pacientes que que já haviam respondido à medicação
medicação durante a fase de estabilização da da
síndrome, síndrome, excluindo excluindo os os pacientes pacientes que que tiverem tiverem efeitos efeitos adversos, adversos, falta falta de de eficácia,
eficácia,
dentre dentre outras outras razões, razões, assi assim, assi
m, limitando a generalização dos resultados do julgamento
julgamento;
julgamento
;
(3) (3) possível possível possível fusão fusão de de efeitos efeitos adversos adversos devido devido à interrupção abrupta de de
medicamentos, medicamentos, com com efeito efeito benéfico benéfico do do tratamento, tratamento, e e (4) (4) uma uma taxa taxa de de conclusão
conclusão
baixa. baixa. Os participantes que completaram o estudo apresentavam sintomas mais
leves no início do estudo e um curso de doença menos grave. Foi encontrado,
conflito de interesse relacionado com o fabricante. Dessa forma, é preocupante e
aceitação acrítica da publicação, que pode ser desviar pacientes de tratamentos
mais eficazes. 6
Meta-análise que avaliou a eficácia dos antipsicóticos atípicos (quetiapina,
aripiprazol e olanzapina) em ensaios controlados com placebo na depressão bipolar,
revelou que a quetiapina e a olanzapina possuem superioridade e eficácia após
uma semana de tratamento. 7
5. A A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no no SUS tem algum
posicionamento posicionamento a a respeito respeito do do medicamento medicamento desta desta Nota Nota Técnica? Técnica
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC-SUS 8 é um
órgão criado pela Lei n° 12.401 de 28 de abril de 2011, que alterou a Lei 8.080 de
*Medicamento disponível no SUS.
5 Komossa K, Rummel-Kluge C, Schmid F, Hunger H, Schwarz S, El-Sayeh HG, Kissling W, Leucht S. Aripiprazole versus other atypical
antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006569.
6 Tsai AC, Rosenlicht NZ, Jureidini JN, Parry PI, Spielmans GI, Healy D. Aripiprazole in the maintenance treatment of bipolar disorder: a critical
review of the evidence and its dissemination into the scientific literature. PLoS Med. 2011 May;8(5):e1000434. Epub 2011 May 3.
7 Cruz N, Sanchez-Moreno J, Torres F, Goikolea JM, Valentí M, Vieta E. Efficacy of modern antipsychotics in placebo-controlled trials in bipolar
depression: a meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2010 Feb;13(1):5-14. Epub 2009 Jul 29.
8 Lei 12.401 de 28 de abril de 2011:
Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e
procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica,
são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS. § 1 o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, cuja composição

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19 de setembro de 1990, e regulamentado pelo Decreto Presidencial n° 7.646 de 21
de Dezembro de 2011, tendo por finalidade assessorar o Ministério da Saúde no
processo de incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de novos medicamentos,
produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo
clínico ou de diretriz terapêutica, o que antes era feito feito pela pela extinta extinta Comissão Comissão de de
de
Incorporação Incorporação de de Tecnologia Tecnologia do do do Ministério Ministério da Saúde, antiga antiga e e inexistente inexistente CITEC/MS.
CITEC/MS.
Logo, Logo, a a CONITEC/MS CONITEC/MS é é um um órgão órgão federal federal novo, novo, criado criado pela pela Lei Lei n° n° 12.401/2011 12.401/2011 e
e
regulamentado regulamentado pelo pelo Decreto Decreto Presidencial Presidencial n° n° 7.646 7.646 de de 21 21 de de Dezembro Dezembro de de 2011,
2011,
substituindo substituindo a a antiga antiga CITEC/MS, CITEC/MS, regida, regida, ao ao tempo tempo de de sua sua exist existência, exist ência, pela revogada
Portaria Portaria n° n° 2.587, 2.587, de de 30 30 de de outubro outubro de de 2008.
2008.
A CONITEC-SUS, quando desempenhando a atribuição de analisar tecnologias de
saúde, deverá levar em conta, necessariamente, os seguintes aspectos: as
evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do
medicamento, produto ou procedimento objeto do processo de incorporação, bem
assim assim a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação
às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos
domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.
Dispõe a Lei n° 12.401/2011 que a incorporação, a exclusão e a alteração a que se
refere o art. 19-Q serão efetuadas mediante a instauração de processo
administrativo, a ser concluído em prazo não superior a 180 (cento e oitenta) dias,
contados da data do protocolo do pedido, admitindo-se a prorrogação por 90
(noventa) dias corridos, quando as circunstâncias exigirem.
Nesse sentido, quando submetido à CONITEC-SUS um processo de análise de
incorporação de tecnologia, esse órgão dispõe de 180 dias para analisá-lo, contados
da data do protocolo do pedido, podendo prorrogar por mais 90 dias a análise, caso
as circunstâncias do caso exigirem. 9
e regimento são definidos em regulamento, contará com a participação de 1 (um) representante
indicado pelo Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista na área, indicado pelo
Conselho Federal de Medicina. § 2 o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
SUS levará em consideração, necessariamente: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia,
a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas
pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa
dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos
atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.”
9 Lei 12.401 de 28 de abril de 2011:
Art. 19-R. A incorporação, a exclusão e a alteração a que se refere o art. 19-Q serão efetuadas mediante
a instauração de processo administrativo, a ser concluído em prazo não superior a 180 (cento e oitenta)
dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, admitida a sua prorrogação por 90 (noventa) dias
corridos, quando as circunstâncias exigirem.

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O medicamento desta Nota Técnica já foi analisado pela CONITEC-SUS, que
deliberou por por NÃO NÃO INCOPORAR INCOPORAR A A REFERIDA REFERIDA TECNOLOGIA TECNOLOGIA NO NO ÂMBITO ÂMBITO DO DO SUS, SUS
nos
termos dos documentos em anexo. Assim, consoante decidido pela CONITEC,
passa-se a expor os motivos principais asseverados para NÃO INCOPORAR A A
REFERIDA REFERIDA TTECNOLOGIA
T ECNOLOGIA NO NO ÂMBITO DO SUS SUS: SUS
“Revisão Sistemática da Cochrane concluiu que os antipsicóticos atípicos
(quetiapina, risperidona, aripiprazol, paliperidona) são efetivos e seguros quando
comparados ao placebo ou quando comparados a outros antipsicóticos típicos no
tratamento da esquizofrenia, entretanto observou-se que no tratamento da
esquizofrenia os antipsicóticos típicos e atípicos não demonstram diferenças
estatisticamente significativas na melhora global medida por escalas de sintomas.
No processo de discussão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapeuticas de
Esquizofrenia, coordenado pela SAS, foram ouvidos especialistas que, relataram não
haver superioridade do aripiprazol e por isso não indicaram sua inclusão no PCDT.
O SUS já disponibiliza uma variedade de medicamentos anti-psicoticos típicos e
atípicos que viabilizam o tratamento medicamentoso dos pacientes portadores de
esquizoferenia.
A CITEC, após discussão, deliberou por unanimidade pela recomendação de não
incorporação do medicamento aripiprazol, para o tratamento da esquizofrenia.”
(Anexo).
6. Quais Quais foram foram os os alertas alertas alertas sanitários sanitários emitidos emitidos para para o o aripiprazol
aripiprazol?
aripiprazol
A agencia de medicamentos da Suécia (MPA) advertiu que o aripiprazol (Abilify®)
pode estar associado a um risco aumentado de eventos cerebrovasculares, tais
como acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, em pacientes idosos
com demência. 10
O FDA- Food and Drug Administration- alertou que os pacientes com psicose
relacionada com demência tratados com antipsicóticos atípicos (segunda geração)
têm um risco aumentado de morte comparado ao placebo. Com base nos dados
atualmente disponíveis, o FDA solicitou que a bula para Abilify® seja revista para
incluir uma advertência descrevendo este risco. 11 O FDA solicitou também, que
fosse adicionado no rótulo do medicamento o risco de hiperglicemia em pacientes
diabéticos. 12
10
Information from the Swedish Medical Products Agency,4 February 2005. Available on the internet at www.mpa.se
11 FDA-Food and Drug Administration. Alert for Healthcare Professionals: Aripiprazole (marketed as Abilify) 9/2006. Disponível em <
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm151088.htm> Acesso em 04/10/2011.
12 FDA-Food and Drug Administration. Alert for Healthcare Professionals: Aripiprazole (marketed as Abilify) 9/2006. Disponível em <
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm153025.htm> Acesso em 04/10/2011.

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7. Quais Quais os os países, países, com com sistemas sistemas públicos públicos de de saúde saúde semelhantes semelhantes ao ao do do Brasil, Brasil,
já
analisaram analisaram e não asseguraram a a dispensação pública do medicamento
edicamento
edicamento?
edicamento
Para a análise dessa questão, foi considerado o País Escócia que possui sistema
público de saúde semelhante ao do Brasil, ou seja, universal, e que NÃO
RECOMENDA a incorporação do aripiprazol- Abilify® pois pois considera considera que que o o custo-
custo
efetividade efetividade é é incerto incerto e e não não possui possui possui uma uma análise análise eco econômica eco econômica
nômica robusta. robusta.
13
8. Quais são os efeitos colaterais e os rrisco
r
isco iscos isco associado associados associado
ao medicamento
medicamento?
medicamento
?
As reações adversas mais comuns em pacientes adultos em estudos clínicos (=
10%) foram náusea, vômito, constipação, cefaleia, vertigem, acatisia, ansiedade,
insônia e inquietação. 14
9. O O que que o o SUS SUS oferece oferece para para para as as doenças tratadas pelo pelo medicamento
medicamento?
medicamento
Esse medicamento não está incluído na lista de Assistência Farmacêutica do SUS.
Alternativamente, o SUS oferece: os medicamentos carbonato de de de lítio, lítio, valproato valproato de
de
sódio sódio ou ou áci ácido áci do valpróico (estabilizador de humor), cloridrato de amitriptilina,
amitriptilina,
cloridrato cloridrato de de clomipramina,
clomipramina, clomipramina, cloridrato de nortriptilina, fluoxetina fluoxetina fluoxetina (antidepressivos);
carbamazepina; carbamazepina; carbamazepina; haloperidol, haloperidol, biperideno
biperideno biperideno e clorpromazina (antipsicóticos), , clonazepam
clonazepam
e e diazepam diazepam (ansiolítico), por meio do Componente Básico da da Assistência
Assistência
Farmacêutica
Farmacêutica, Farmacêutica que é a primeira linha de cuidado medicamentoso do sistema. Esse
Componente é regulamentado pela Portaria n°4.217 de 28 de dezembro de 2010.
Segundo tal norma, editada em consenso por todos os entes políticos da federação,
cabe à União, aos Estados e aos Municípios o financiamento conjunto dos
medicamentos fornecidos pelo referido componente, cabendo exclusivamente ao
Município a aquisição e dispensação destes medicamentos. Ressalte-se apenas a
regra excepcional que estabelece financiamento e aquisição centralizada pela
União de alguns medicamentos: são eles: insulina humana NPH, insulina humana
regular, acetato de medroxiprogesterona, norestiterona + estradiol, etinilestradiol
+ levonorgestrel, levonorgestrel, norestiterona, diafragma, dispositivo intra-uterino
e preservativo masculino.
Para a doença Esquizofrenia Refratária (CID10: F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4,
F20.5, F20.6, F20.8), o SUS oferece tratamento medicamentoso por meio do
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, o qual busca prover a
integralidade de tratamento no âmbito do sistema. Esse Componente é
regulamentado pela Portaria GM/MS nº 2.981, de 26 de novembro de 2009.
13 Scottish Medicines Consortium. Aripiprazole. Disponivel em:<
http://www.scottishmedicines.org.uk/files/498_08_aripiprazole__Abilify__RESUBMISSION.pdf> Acesso em 08/11/2011.
14 ANVISA- Bulário Eletrônico. Disponível em:< http://www4.anvisa.gov.br/BularioEletronico/default.asp>. Acesso em 22/05/2012.

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O Protocolo Clínico dessa doença está regulamentado por meio da Portaria SAS/MS
nº 846, de 31 de outubro de 2002, onde se observa as diretrizes terapêuticas de
tratamentos da enfermidade Esquizofrenia Refratária. 15
Segundo tais normas, editadas em consenso por todos os entes políticos da
federação, cabe às Secretarias Estaduais de Saúde - SES programar o quantitativo
de todos os medicamentos que fazem parte desse Componente e:
À União cabe financiar financiar, financiar
, adquirir e distribuir aos Estados os medicamentos do Grupo
1A. Por sua vez, aos Estados cabe dispensar os medicamentos do Grupo 1A à
população.
À União cabe financiar os medicamentos do Grupo 1B, cabendo às SES adquirir e
dispensar à população os medicamentos do Grupo 1B.
Aos Estados cabe financiar, adquirir adquirir e dispensar à população os medicamentos do
Grupo 2.
Aos Municípios cabe financiar, conjuntamente com a União e Estados, adquirir e
dispensar à população os medicamentos do Grupo 3, os quais estão inseridos no
Componente Básico da Assistência Farmacêutica.
Os medicamentos disponibilizados são: clozapina e quetiapina (25, 100 e 200mg) 200mg) -
gurpo gurpo 1A 1A 1A (financiamento é de responsabilidade do Ministério da Saúde por aquisição
centralizada), olanzapina, quetiapina (300mg), risperidona e ziprasidona grupo grupo 1B 1B
(financiamento é de responsabilidade do Ministério da Saúde, por transferência de
recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Estadual de Saúde).
Núcleo Núcleo Técnico
Técnico
15 Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_esquizofrenia_refrataria_livro_2002_.pdf. Acesso em 22/05/2012.