CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO ... - pucrs
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<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
ASMA<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 19 anos, solteiro, natural e procedente de Porto Alegre, estudante.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: episódios repetidos de falta de ar<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: consultou no ambulatório de Pneumologia do Hospital São Lucas<br />
da PUCRS em janeiro de 2002, encaminhado pelo setor de Emergências, informando apresentar<br />
episódios repetidos de falta de ar, com chiado no peito desde os 3 anos de idade. Tais episódios<br />
progressivamente tornaram-se mais espaçados e menos graves até os 16 anos, quando<br />
reiniciaram a ser freqüentes e de maior intensidade. Atribuía suas crises principalmente à<br />
exposição à poeira doméstica, cheiros fortes, mudanças de temperatura e exercícios físicos. Fazia<br />
uso freqüente (3 a 4 vezes ao dia) de salbutamol para alívio dos sintomas e vinha comparecendo a<br />
diferentes serviços de emergência nos 6 meses anteriores. Em uma consulta com clínico geral, 4<br />
meses antes, lhe fora receitado beclometasona 500mcg, 2 vezes ao dia, mas interrompera a<br />
referida medicação porque não notara alívio imediato dos sintomas.<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS: nada digno de nota, exceto as queixas respiratórias<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: dermatite atópica na infância, vários episódios de sinusite,<br />
sendo um comprovado radiologicamente; inúmeras infecções respiratórias (cerca de 3 a 4 por<br />
anos, com prescrição e uso de antibióticos na maioria das vezes<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: família constituída do casal e três filhos, todos com boa saúde, exceto por<br />
mãe e irmãos (2) com rinite alérgica e pai com asma brônquica; irmão menor de 4 anos sem<br />
doenças a registrar; Pai e mãe fumantes de 20 cigarros por dia desde os 15 e 20 anos<br />
respectivamente.<br />
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: mora com os pais e irmãos em uma casa de madeira na Vila Cruzeiro<br />
do Sul, com luz elétrica e água encanada mas com sistema de esgotos precários; estuda no 3º ano<br />
do 2º grau, em escola pública, vida sexual ativa desde os 16 anos, usando preservativos; fuma 10<br />
cigarros por dia desde os 16 anos; uso de cerveja em fins-de-semana, em festas. A família cria um<br />
gato e um cão. Há ratos e baratas na vizinhança.<br />
exame físico<br />
Altura: 175cm; peso: 69Kg;<br />
bom estado geral e de nutrição; lúcido, orientado; informando bem<br />
mucosas úmidas e coradas, sem edemas<br />
pele, cabeça e pescoço, abdome, membros superiores e inferiores e pulsos periféricos: sem<br />
particularidades<br />
Ap. cardiovascular: PA 110/70mmHg; FC:100bpm, sem sopros, ritmo regular, ictus invisível e<br />
impalpável<br />
Ap.respiratório: FR:24mpm, tiragem intercostal e supraclavicular, murmúrio vesicular diminuído<br />
homogeneamente em ambos os pulmões, sibilos difusos em ambos os campos pulmonares.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Hemograma normal, exceto por aumento de eosinófilos (10%);<br />
RX de tórax: normal, exceto por pequeno aumento do diâmetro postero-anterior do tórax.<br />
Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo, com VEF1 de 2,10 L (55% do previsto) aumentando<br />
para 2,70 L após broncodilatador.
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