CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO ... - pucrs
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<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> - <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
NEOPLASIAS DA TIREÓIDE<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 30 anos, branca, casada, comerciaria, natural de Porto Alegre,<br />
procedente de Canoas, encaminhamento próprio.<br />
QUEIXA PRINICIPAL: “caroço no pescoço”.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: A paciente procura atendimento ambulatorial no HSL-PUC por<br />
ter notado (por palpação) “caroço” no pescoço quando tomava banho. Nega dor local, disfonia ou<br />
disfagia. Relata ainda discreta intolerância ao calor, palpitações e nervosismo atribuindo seu<br />
surgimento a “descoberta do caroço”. Não percebeu alteração de peso ou febre.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS:<br />
-Refere discreto cansaço e cefaléia frontal pouco freqüente (1 a 2 vezes por mês).<br />
-1 gravidez e 1 parto normal. Ciclos menstruais regulares. Usa anticoncepcional oral.<br />
-Sem queixas nos demais sistemas.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:<br />
-Nega hospitalizações, exceto para a realização do parto.<br />
-Uso eventual de analgésico (quando tem cefaléia).<br />
-Nega tabagismo ou alcoolismo.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR:<br />
Pai vivo (55 anos) – hígido. Mãe viva (52 anos)- dislipidêmica, sobrepeso (tem dificuldade para<br />
emagrecer apesar de fazer dieta). 1 irmão(25 anos) – hígido. Tem história de tireopatia na família<br />
(um prima que reside em outro Estado foi submetida a “cirurgia de tireóide”, porém não tem<br />
outras informações).<br />
HISTÓRIA PSICOSOCIAL:<br />
Reside com o esposo e um filho de 10 anos de idade em casa de alvenaria com boas condições<br />
habitacionais. Gosta de sua atividade profissional e refere ótima relação com o esposo e filho.<br />
Agora preocupada com o “caroço”.<br />
EXAME FÍSICO: Peso=65Kg; altura=170cm; IMC= 22,5 ;PA=130/80mmHg ; P=88ppm; Fr=20<br />
mrm; afebril;bom estado geral; lúcida, orientada e coerente. Hidratada, corada e acianótica. Fácie<br />
atípica.<br />
Pele eutérmica, distribuição feminina de pelos; Mamas tróficas, sem nodulações ou galactorréia a<br />
expressão. Tórax sem deformidades, boa amplitude aos movimentos respiratórios. Ictus cordis<br />
invisível e impalpável .Ausculta cardíaca: ritmo regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem<br />
sopros.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos<br />
adventícios.Exame de fundo de olho:papilas de bordos nítidos, ausência de exsudatos ou<br />
hemorragias, relação aarteriovenosa preservada.<br />
Tireóide: palpável, indolor, móvel, consistência elástica, sem aumento, exceto pela presença de<br />
nódulo situado junto ao terço distal do lobo esquerdo (com cerca de 2 cm de diâmetro, móvel à<br />
deglutição e de consistência endurecida). Palpa-se linfadenopatia em cadeia cervical anterior a<br />
direita(1cm de diâmetro). Abdômen plano, com algumas estrias grávidicas, sem dor á palpação ou<br />
visceromegalias. Membros inferiores bem perfundidos e desinfiltrados. Normoreflexia e ausência de<br />
alterações da força em membros. Marcha preservada.
PONTOS PARA A DISCUSSÃO <strong>DO</strong> <strong>CASO</strong><br />
1. Qual a prevalência dos nódulos tireoidianos e do câncer de tireóide na população geral?<br />
2. Qual a sintomatologia inicial e/ou como se da a detecção clinica<br />
3. Quais os exames iniciais e sua seqüência até a elucidação diagnóstica?<br />
4. PAAF? O que é exatamente? Qual sua importância?<br />
5. Qual o encaminhamento terapêutico quando sabemos o diagnóstico (benigno/maligno)?<br />
6. Como se da o acompanhamento a longo prazo após o tratamento inicial?<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:<br />
VILAR, Lúcio. Et al; Endocrinologia Clínica. Terceira edição. Rio de Janeiro: Guanabara<br />
Koogan, 2006<br />
BRAUNWALD, Eugene, ed et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16 th Ed. Rio<br />
de Janeiro: McGraw-Hill, 2006<br />
CECIL, Goldman L., Aussiello D. Tratado de Medicina Interna. 22ª Ed. Rio de Janeiro:<br />
Elsevier, 2005
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
<strong>EM</strong>ERGÊNCIA METABÓLICA<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 14 anos, branco, estudante, natural e procedente de Porto Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: náuseas, vômitos e dor abdominal.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: paciente chegou na Emergência do HSL-PUCRS com queixas de<br />
náuseas, vômitos, fraqueza e dor abdominal, que se agravaram nos últimos 4 dias. No dia que veio<br />
a Emergência, afirmou que tinha vomitado aproximadamente 3 vezes desde a noite anterior.<br />
Referia também dor no quadrante superior direito do abdômen, sem irradiação, que piorava<br />
quando respirava e após os episódios de vômitos. A mãe do menino relatou que não havia sangue<br />
ou substância tipo borra de café no vômito. Negou também que ele tenha apresentado constipação<br />
ou diarréia. A mãe negou que tenha apresentado febre ou calafrios.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS<br />
GERAL: diminuição de 5 Kg nos últimos 30 dias, fraqueza e cansaço para suas atividades habituais.<br />
Nega febre.<br />
CABEÇA: cefaléia ocasional durante a aula.<br />
OLHOS: visão “borrada” há uma semana. Nunca foi ao oftalmologista.<br />
NARIZ E SEIOS PARA-NASAIS: coriza hialina.<br />
PESCOÇO: nega aumento do volume ou gânglios.<br />
CARDIOVASCULAR: nega dispnéia ou dor torácica. Respiração “ofegante” desde esta noite.<br />
RESPIRATÓRIO: nega tosse, expectoração ou chiado no peito.<br />
GASTROINTESTINAL: náuseas, vômitos e dor abdominal (vide HDA). Freqüência de evacuações 1<br />
vez ao dia.<br />
GÊNITO-URINÁRIO: noctúria, poliúria e enurese noturna há 2 semanas. Nega disúria ou alteração<br />
na cor da urina. Nega início do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.<br />
ENDÓCRINO: nega intolerância ao frio ou calor, agitação, tremores, sudorese em excesso. Refere<br />
polidipsia, poliúria e polifagia.<br />
Demais sistemas: ndn.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA<br />
Doenças da infância: catapora<br />
Imunizações realizadas: DPT, pólio, sarampo, hepatite, hemófilus<br />
Cirurgias: nenhuma<br />
Traumatismos: nenhum<br />
Hospitalizações prévias: nenhuma<br />
Medicações em uso: nada<br />
Alergias: nega<br />
Hábitos: faz 4 refeições ao dia (café, almoço, lanche na escola e jantar), come de tudo, mas<br />
principalmente carboidratos. Sono era normal até 3 semanas atrás quando tem acordado para<br />
urinar. Joga futebol 2 vezes por semana, na escola.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: pai com 40 anos, hígido; mãe com 35 anos, hígida; um irmão com 10<br />
anos, hígido;<br />
Nega Diabetes.<br />
HISTÓRIA PSICOSOCIAL<br />
Mora em casa de alvenaria junto com o pai, a mãe e o irmão. Estudante da oitava série, com bom<br />
rendimento na escola.<br />
EXAME FÍSICO<br />
Alerta, lúcido, orientado e coerente. Hálito cetônico.<br />
Temperatura: 37,5 °C Pulso: 124ppm FR: 30 mrm<br />
Peso: 42 Kg (P 10) Altura: 165 cm (P 75) TA: 90/60 mmHg
Pele e anexos: sp<br />
Gânglios linfáticos: pequenos linfonodos em região cervical anterior, macios e móveis.<br />
Cabeça: sp<br />
Olhos: acuidade visual normal para perto e diminuída para longe. Pupilas isocóricas e<br />
fotorreagentes. Fundo de olho normal.<br />
Ouvidos e nariz: sp<br />
Boca e orofaringe: mucosa oral seca e corada, sem lesões.<br />
Pescoço: flexível e indolor a movimentação. Tireóide impalpável.<br />
Ausculta pulmonar: pulmões claros a ausculta e normais a percussão. Presença de tiragem.<br />
Ausência de estertores ou sibilos.<br />
Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, sem sopros.<br />
Abdômen: ruídos hidroaéreos normais, sem dor a palpação superficial e com leve dor a palpação<br />
profunda mais no hipocôndrio direito.<br />
Músculo-esquelético: sp<br />
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos profundos: OK<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Na: 135 mEq/L (135-145) K: 5,6 mEq/L (3,5-5,3) CO2: 8 mEq/L (20-28)<br />
Glicemia: 470 mg/dl Creatinina: 1,6 mg/dl<br />
Hematócrito: 48% Hemoglobina:16,7 g/dl<br />
Leucócitos: 15.400; 85% s 3% b 8% l 4% m<br />
Gasometria arterial: pH 7,22 (7,35-7,45) bic 11 meq/L (20-30mEq/L)<br />
pO2 110 mmHg pCo2 27 (31-44 mmHg)<br />
EQU: glicose ++++ cetonas +++<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO<br />
1 – Qual o significado da respiração “ofegante” deste menino?<br />
2 – Porque este menino, com 14 anos, passou a apresentar enurese noturna?<br />
3 – Qual a provável explicação para o quadro que motivou a consulta na emergência (náuseas,<br />
vômitos e dor abdominal)?<br />
4 – Com os exames disponíveis como você classificaria a alteração glicêmica apresentada por este<br />
paciente?<br />
5 – Com os dados disponíveis podemos disser que o paciente apresenta insuficiência renal?<br />
Porque?<br />
6 – Você acha que o fígado tem alguma participação no distúrbio metabólico que está ocorrendo?<br />
7 – Feito o diagnóstico correto, qual a melhor opção de tratamento considerando os diversos<br />
grupos de fármacos disponíveis para correção da hiperglicemia?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> - <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
<strong>EM</strong>AGRECIMENTO INVOLUNTÁRIO E TONTURA POSTURAL<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 40 anos, branca, casada, empregada doméstica (desempregada),<br />
natural de Porto Alegre e procedente de Gravataí, encaminhamento próprio.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: Fraqueza e tontura.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: paciente refere fraqueza e tonturas freqüentes. Relata que os<br />
sintomas citados vêm ocorrendo nos últimos 12 meses, e tiveram exacerbação marcada nos<br />
últimos 3 dias após inicio de “estado gripal”. Relata ainda, desconforto abdominal, náuseas,<br />
emagrecimento (10 Kg/1 ano) e anorexia.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS:<br />
Geral: apatia<br />
Pele: surgimento de “areas brancas” em dorso e membros, queda de cabelo<br />
Ap cardiovascular: cansaço fácil e “pressão baixa”( medida algumas vezes no Posto de Saúde)<br />
Gastrointestinal: ver HDA<br />
Antecedentes gineco-obstétricos: gestação=1 parto=1 (cesariana; há 10 anos); redução acentuada<br />
da libido; amenorreica há 6 meses.<br />
Hematológico: passado de tratamento para anemia (não soube precisar quando)<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA<br />
-Cesariana há 10 anos<br />
-Tratamento para depressão (descontinuou medicação-Sertralina-e parou de consultar com o<br />
psiquiatra há 3 meses)<br />
- Nega uso regular de outros medicamentos nos últimos 2 anos.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR:<br />
-Pai falecido(75 anos): câncer de pulmão(era tabagista pesado), HAS<br />
-Mãe viva(65 anos): “tem tireóide”e usa medicação para tratar seu problema<br />
-1 irmã(35 anos): com diabetes desde a infância(usa insulina)<br />
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: É separada há 2 anos. Mora com 1 filha, a mãe e 1 irmã, em casa de<br />
alvenaria, com condições sanitárias adequadas; sobrevive com a pensão do mãe e auxílio da irmã<br />
que trabalha.Foi demitida porque “não estava mais agüentando o esforço para limpar uma casa”.<br />
EXAME FÍSICO: PA=90/60 mmHg P=96ppm-deitada e 80/40 mmHg P=120 ppm-ortostatismo,<br />
Fr=16 mrm, T axilar= 37,5 C.<br />
Regular estado geral, prostrada, emagrecida (IMC=18); mucosas secas e hipocoradas;<br />
hiperpigmentação generalizada (especialmente em face, pescoço, dorso e linhas das mãos,<br />
mamilo/aréola, cicatriz cirúrgica e cavidade oral), associado a áreas de vitiligo (dorso e<br />
extremidades). Redução da pilificação (axilas e região pubiana). Presença de pequeno bócio difuso,<br />
de consistência levemente aumentada. ACV: ritmo regular, em 2 tempos, bulhas hipofonéticas,<br />
sem sopros. Pulmões: murmúrio vesicular rude, sem ruídos adventícios. Abdômen: escavado,<br />
cicatriz cirúrgica em hipogástrio, leve desconforto á palpação, sem visceromegalias ou sinais de<br />
irritação peritonial. Marcha sem alterações. Pulsos perféricos de difícil palpação, com discreta<br />
palidez de extremidades.
PONTOS PARA A DISCUSSÃO <strong>DO</strong> <strong>CASO</strong>:<br />
1. Resuma a regulação do eixo hipotálamo/hipófise/adrenal.<br />
2. Qual a fisiopatologia da insuficiência adrenal?<br />
3. Conceituar insuficiência primaria/secundaria; aguda/crônica.<br />
4. Quando devemos suspeitar do diagnóstico de insuficiência adrenal?<br />
5. Quais os sintomas e sinais mais freqüentes e as situações de risco?<br />
6. No caso apresentado, qual a provável relação entre função adrenal, bócio difuso e vitiligo?<br />
7. Que exames complementares podem contribuir para o diagnóstico?<br />
8. Como e quando iniciar o tratamento?<br />
9. Como se da o manejo terapêutico a longo prazo.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:<br />
VILAR, Lúcio. et al.; Endocrinologia Clínica.Terceira edição.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006<br />
BRAUNWALD, Eugene, et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Ed. Rio de Janeiro:<br />
McGraw-Hill, 2006<br />
CECIL, Goldman L., Aussielo D. Tratado de Medicina Interna. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.<br />
FRITSCHER, Carlos C. et al; Manual de Urgências Médicas.Porto Alegre; EDIPUCRS, 2002
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
NEOPLASIA ENDÓCRINA<br />
IDENTIFICAÇÃO: paciente feminina, 28 anos, casada, balconista, natural e residente em Porto<br />
Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: amenorréia secundária e galactorréia.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: paciente refere que há cerca de dois anos vem notando que seu<br />
ciclo menstrual foi ficando progressivamente mais longo, inicialmente 45 dias, e após, cerca de 90<br />
dias. Há oito meses não apresenta fluxo menstrual. Além disso, o fluxo menstrual vinha diminuindo<br />
em intensidade e em duração, de maneira progressiva.<br />
Há noventa dias, notou secreção mamária esbranquiçada, “como se fosse leite”,<br />
inicialmente após manipulação das mamas e, nos últimos 30 dias, espontânea e em grande<br />
quantidade.<br />
Vem notando, também, progressiva diminuição da libido desde o início do quadro, que se<br />
agravou nos últimos seis meses, acompanhada de dispareunia, relatada espontaneamente.<br />
Preocupada com a possibilidade de estar grávida, solicitou a realização de três<br />
determinações de hCG séricas nos últimos seis meses, as quais descartaram a possibilidade de<br />
gestação.<br />
Há cerca de dez dias, devido a cefaléia muito intensa, procurou a emergência do HSL, onde<br />
foi solicitada uma TC de crânio, a qual revelou como única anormalidade uma tumefação<br />
arredondada, de 6mm de maior diâmetro, localizada na glândula pituitária. No dia seguinte, por<br />
solicitação do médico residente de sobreaviso do serviço de Endocrinologia, realizou uma<br />
determinação de prolactina sérica, a qual resultou em 160 ng/mL (VR: 5-25ng/mL).<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS: os dados relevantes são os seguintes:<br />
a) Cabeça: cefaléia progressivamente mais intensa no último ano, de localização frontal ou<br />
retro-orbitária, não acompanhada de sintomas visuais.<br />
b) Olhos: visão normal, sem necessidade de uso de lentes.<br />
c) Mamas: vide HDA.<br />
d) Genital: menarca aos 12 anos. Ciclos menstruais regulares, 28/5, acompanhados de<br />
hipersensibilidade mamária e cólicas, até dois anos atrás, quando iniciou o quadro atual.<br />
Usou ACO por cinco anos, dos 18 aos 23 anos de idade. Atualmente faz contracepção com<br />
preservativo. Nulípara.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: hígida até dois anos atrás. Não faz uso de qualquer medicação<br />
de uso contínuo, embora utilize Paracetamol com maior freqüência nos últimos tempos para<br />
tratamento de cefaléia.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: pais vivos e com boa saúde. Dois irmãos vivos, mais jovens, com boa<br />
saúde. Não há casos de endocrinopatias, incluindo Diabete Melito, em seus familiares próximos.<br />
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: casada há quatro anos; marido é funcionário público estadual.<br />
Condição econômica estável. Deseja muito poder engravidar. Chorou durante a consulta, “por<br />
receio de não poder engravidar e por apresentar esse tumor na cabeça”.<br />
EXAME FÍSICO:<br />
A: 1,58m P: 72kg CA: 94cm PA: 120/80mmHg FC: 82 bpm<br />
FR: 20 mpm PR: 82ppm<br />
O exame físico não apresentou alterações dignas de nota, exceto volumosa galactorréia à<br />
espressão, bilateralmente e presença de aumento difuso da glândula tireóide, de consistência<br />
macia, de grau discreto.
PONTOS DE DISCUSSÃO:<br />
1º) Quais são os sintomas e sinais associados com a hiperprolactinemia em homens e mulheres?<br />
2º) Explicar a fisiopatologia das manifestações clínicas que resultam da hiperprolactinemia.<br />
3º) Quais as causas de hiperprolactinemia?<br />
4º) Qual a avaliação subsidiária necessária a ser utilizada em um paciente portador de<br />
hiperprolactinemia?<br />
5º) Quais as opções de tratamento para esta paciente?<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:<br />
1) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition (2008)<br />
2) Endocrinologia Clínica, Editor Lúcio Vilar, 3ª Edição (2006)
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 32 anos, branca, casada, procedente de POA.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: desânimo e cansaço nas atividades diárias.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Paciente refere que há 3 anos começou a apresentar perda de<br />
peso, embora com apetite aumentado, nervosismo, palpitações e fraqueza. Procurou cardiologista<br />
que prescreveu propranolol 40 mg de 8/8 horas com certa melhora do quadro. Após 8 meses,<br />
familiar notou aumento de volume em região cervical e a paciente percebeu que os olhos estavam<br />
avermelhados e com lacrimejamento. Consultou com endocrinologista por piora dos sintomas,<br />
inclusive com intolerância ao calor, sudorese, tremores de extremidades, prurido e dispnéia aos<br />
pequenos e médios esforços. Iniciou tratamento com Tapazol 40 mg/dia. Em 3 meses os sintomas<br />
tinham desaparecidos, parou o medicamento por conta própria. Após 4 meses os sintomas<br />
voltaram e a paciente foi encaminhada para tratamento com iodo radioativo. Fez acompanhamento<br />
por 6 meses e não retornou mais. Atualmente refere desânimo, cansaço freqüente, sono,<br />
constipação intestinal e edema de MsIs.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS<br />
Geral: dificuldade para perder peso, pele e cabelos secos, queda de cabelos.<br />
Endócrino: intolerância ao frio.<br />
Gastrointestinal: fezes muito ressequidas, evacua 1 vez na semana, sendo que antes evacuava 2<br />
ou 3 vezes ao dia.<br />
Genitourinário: ciclos menstruais irregulares com períodos de 2 a 3 meses e com menorragia.<br />
Gesta 3, Para 3, Abortos 0.<br />
Olhos e região periorbitária: edema palpebral.<br />
Cardiovascular: Tinha pressão normal, mas recentemente foi detectada pressão alta (sic).<br />
Neurológico: relata pensamento lento, dificuldade de concentração e diminuição da memória.<br />
Muscular: fraqueza principalmente em braços e pernas, dores articulares e dificuldade para<br />
movimentar-se.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Apendicectomia e cirurgia de úlcera gástrica há 20 anos. Não<br />
fuma e não faz uso de bebida alcoólica.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe e 2 irmãos com bócio e hipertireoidismo. Tia fez tireoidectomia. Nega<br />
diabetes na família.<br />
EXAME FÍSICO: Altura 1,56, Peso 68kg, IMC 27. Regular estado geral, hipocorada, com voz<br />
rouca TA 150 X 90 mmHg e FC 60 bpm.<br />
Pele: amarelada, áspera, seca e descamativa e fria. Cabelos secos e ralos.<br />
Cabeça: edema palpebral, ausência de hiperemia ou lacrimejamento oculares. Mobilidade ocular<br />
preservada.<br />
Tireóide: diminuída de tamanho com consistência aumentada, sem nódulos.<br />
Pulmões - limpos, sem estertores, murmúrio vesicular simétrico.<br />
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas, ritmo regular, 2 tempos, sem sopros audíveis.<br />
Abdômen - sem alterações.<br />
Membros inferiores - edema de + / 4, pulsos periféricos pediosos e tibiais presentes.
EXAMES LABORATORIAIS:<br />
DATA TSH (0,4-4,5 mUI/L) T4 (4,5-12 μg/dL)<br />
02/2005 < 0,01 24<br />
04/2006 0,4 11<br />
04/2007 6,0 6,5<br />
01/2008 40 2,5<br />
Exames atuais: Hemograma: eritrócitos 3.400.000<br />
Hemoglobina: 10,5g/dl<br />
Hematócrito: 32%<br />
Ácido úrico: 9,2 mg/dl<br />
Colesterol total: 420mg/dl, colesterol LDL: 190mg/dl, colesterol HDL: 40 mg/dl<br />
Triglicerídeos: 280mg/dl<br />
Antitireoperoxidase (Anti-TPO): 250 UI/mL (< 34 UI/mL)<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO<br />
Hipertireoidismo:<br />
1. Quais as principais causas de Hipertireoidismo e Tireotoxicose e como diferenciá-las?<br />
2. Testes laboratoriais para diagnóstico e acompanhamento.<br />
3. Quais as alternativas de tratamento e suas finalidades?<br />
Hipotireoidismo:<br />
1. Quais as principais causas de hipotireoidismo?<br />
2. Quais são os exames laboratoriais mínimos para diagnóstico e os exames complementares?<br />
3. Qual a terapia deste caso neste momento?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> - <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
OBESIDADE MÓRBIDA<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 32 anos Obesidade desde infância, com piora progressiva após os 12<br />
anos; hipertensa há 4 anos, apnéia do sono, colesterol e tri glicerídeos elevados, edema de<br />
membros inferiores e erisipelas de repetição, amenorréia há 7 meses; inúmeras tentativas de<br />
dietas, uso prévio de fenproporex, mazindol, fórmulas com produtos “naturais”, fluoxetina, etc.<br />
Chegou a reduzir 30 kg em 1 ano com reengorda posterior; história familiar: HAS, Obesidade,<br />
DM2, IAM, AVE; medicações em uso: Hidroclorotiazida 50mg 1x, Captopril 50mg 3x, Atenolol<br />
50mg 2x, Penicilina Benzatina 1.200.000UI 1x ao mês, uso freqüente de Diclofenaco de sódio para<br />
dores no corpo. Peso: 245 kg altura=168m. IMC=86,8kg/m². PA=180x110mmHg (medida em<br />
antebraço). FC=72bpm FR=22 ipm Ausculta cardiovascular e pulmonar com murmúrios reduzidos<br />
pelo excesso de gordura. Edema 3+/4+ em tornozelos e pés, dermatite ocre e cicatrizes de<br />
erisipela, acantose nigricans em pescoço, axilas e joelhos. Dificuldade de deambulação tolera<br />
períodos curtos em pé ou caminhando.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Laboratoriais: Glicose jj: 108mg/dl, insulina: 23 mU/mL, Homa IR: 6,12 (até 2,5), colesterol:<br />
314mg/dl, HDL: 42 mg/dl, tri glicerídeos: 210mg/dl, ácido úrico: 5,4 mg/dl, função hepática e<br />
renal normais, hemograma e coagulação sem alterações, função tireoidiana e cortisol normais, β-<br />
HCG: neg., LH: 1,2mUI/ml, FSH: 3,2 mUI/ml, Estradiol < 20pg/ml. Rx tórax: Pulmões<br />
hipoexpandidos, demais sp.<br />
ECG: FC 70bpm, ritmo sinusal. Ecocardiograma: Sobrecarga de VE, ventrículo com hipertrofia<br />
concêntrica, sem alterações valvares, FEj 55%. Cintilografia miocárdica: Não evidenciou alterações<br />
isquêmicas. Ecografia abdominal: Fígado com ecotextura aumentada (sugestivo de esteatose),<br />
vesícula sem cálculos, útero e ovários de difícil visualização, demais sp. Espirometria: Distúrbio<br />
ventilatório restritivo leve-moderado, sem resposta ao brocodilatador. Endoscopia digestiva alta:<br />
Gastrite crônica, hérnia hiatal de pequeno porte, Pesquisa de HP negativo.<br />
LISTA <strong>DO</strong>S PROBL<strong>EM</strong>AS<br />
• Obesidade grau III (IMC: 86,8kg/m²)<br />
• Hipertensão arterial sistêmica<br />
• Cardiopatia hipertensiva<br />
• Apnéia Obstrutiva do sono<br />
• Dislipidemia mista<br />
• Glicemia de jejum alterada<br />
• Hiperinsulinemia<br />
• Esteatose hepática<br />
• Amenorréia secundária<br />
• Erisipelas de repetição, insuficiência venosa de MsIs<br />
• Dores articulares crônicas<br />
• Gastrite crônica e pequena hérnia hiatal<br />
CONDUTA:<br />
- Indicado cirurgia bariátrica, ficou internada por algumas semanas para redução de peso e<br />
estabilização clínica antes da cirurgia.<br />
- Operada em maio de 2002. Peso pré-op: 198kg, IMC: 70,2kg/m²<br />
- Técnica cirúrgica: By pass Gastrointestinal com anastomose em Y de Roux e colocação de anel de<br />
silicone (Técnica de Fobi-Capella)
EVOLUÇÃO CLÍNICA IMEDIATA:<br />
- Cirurgia transcorreu sem intercorrências, boa evolução clínica, alta no 7º PO, em uso de<br />
Ranitidina xarope (protetor gástrico), enalapril 20mg 2x ao dia, atenolol 50mg 2 x ao dia, heparina<br />
5000UI, até completar 21 dias.<br />
- Evoluiu com dieta líquida por 10 dias, após dieta líquida e pastosa até o 25º PO e introdução<br />
progressiva dos sólidos após este período;<br />
- Retorna para consulta com nutricionista, clínico e cirurgião mensalmente até o terceiro mês e<br />
após trimestralmente, por 2 anos, e após semestralmente.<br />
- Iniciado polivitamínico (Centrum) a partir do 1º mês PO. Apresentou níveis baixos de ferro,<br />
ferritina e ácido fólico após o 2º Mês PO, fazendo reposição de ferro quelato 500mg 2x ao dia e<br />
ácido fólico 5mg 1 x ao dia por 3 meses. Após o 3º mês reduziu níveis séricos de vitamina B12<br />
passando a repor Citoneurin 5000 1 amp. Im 1 x ao Mês<br />
REDUÇÃO <strong>DO</strong> EXCESSO DE PESO:<br />
Peso inicial: 245 kg<br />
IMC inicial: 86,6 kg/m²<br />
IMC Final: 30,1 kg/m2<br />
Peso “normal” (IMC=25): 71kg/m2<br />
Excesso de peso inicial: 174kg<br />
EVOLUÇÃO CLÍNICA TARDIA:<br />
- Atualmente com HAS controlada somente com atenolol 50mg /dia;<br />
- Níveis de glicose, colesterol, tri glicerídeos, normais;<br />
- Voltou a menstruar desde o 3º Mês PO;<br />
- Não tem mais apnéias;<br />
- Não repetiu episódios de erisipela desde a cirurgia;<br />
- Mantém uso de Polivitamínico, necessitou reposição de ferro endovenoso antes de realizar 2<br />
cirurgias plásticas (já fez 4 cirurgias);<br />
- Faz caminhada de 60 minutos 3-4 vezes por semana;<br />
- Raramente necessita analgésicos ou antiinflamatórios para dores articulares ou musculares.<br />
OBJETIVOS:<br />
1. Relacionar Obesidade como Enfermidades Crônicas<br />
2. Obesidade Mórbida como Doença Grave<br />
3. Exames complementares importantes no Diagnóstico da Obesidade Mórbida<br />
4. Tratamento Imediato da Obesidade Mórbida<br />
5. Tratamento Tardio da Obesidade Mórbida
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
TUMOR DE MEDIASTINO<br />
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 48 anos, branca, casada, do lar, natural e procedente de Gravataí.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: Sensação de “sufocação”.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Paciente refere sensação de sufocação ao deitar, que iniciou há<br />
um ano e apresenta piora progressiva nos últimos meses. Associado a esta sintomatologia, notou<br />
dificuldade para ingerir alimentos, especialmente líquidos, que aspira com muita facilidade. Nega<br />
pirose, queixa de refluxo gastro-esofágico, nega anorexia ou perda ponderal.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS: Portadora de HAS e DM tipo ll, fazendo uso regular de medicamentos<br />
(anti-hipertensivo e hipoglicemiante oral). Apendicectomia há 30 anos Dois partos cesáreos, aos 24<br />
e 27 anos. Mãe e irmã operadas da tireóide (SIC).<br />
EXAME FÍSICO: Bom estado geral, eutrófica, sobrepeso (IMC= 28).<br />
Lúcida e orientada no tempo e no espaço.<br />
Mucosas úmidas e coradas, anictéricas.<br />
Ausência de linfonodos palpáveis.<br />
Pulsos periféricos amplos e simétricos.<br />
Sinais vitais: PA: 150x95 mmHg; FC: 84 bpm; FR: 12 mrpm; Temp.ax: 36,5ºC.<br />
Auscultas cardíacas e pulmonares sem anormalidades.<br />
EXAMES LABORATORIAIS: Glicose: 109 g/dl; hemograma normal; creatinina: 1;<br />
Uréia: 40; enzimas hepáticas dentro da normalidade; TSH, T3 e T4 dentro dos limites da<br />
normalidade.<br />
EXAMES DE IMAG<strong>EM</strong>: Raios X de tórax: alargamento do mediastino superior às custas de massa<br />
com densidade de partes moles que desvia a traquéia lateralmente para a direita, e determina<br />
compressão na parede anterior do esôfago. Ausência de lesões pleuro-pulmonares; aorta calibrosa<br />
e discreto aumento do ventrículo esquerdo. Tomografia computadorizada de tórax: Massa<br />
heterogênea, medindo 4,5x3,8x6,2 cm , localizada em topografia do mediastino ântero-superior<br />
estendendo-se até a carena traqueal, determinando compressão do esôfago na transição cérvicotorácica.<br />
Há áreas de calcificações esparsas no interior da lesão.<br />
ROTEIRO DE DISCUSSÃO:<br />
1. Hipótese diagnóstica?<br />
2. Conduta?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
DPOC<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 65 anos, casado, comerciante, aposentado, natural e procedente de<br />
Porto Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: dispnéia progressiva<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Paciente refere dispnéia que iniciou há aproximadamente 12<br />
meses, com piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas atividades habituais pelo<br />
menos nos últimos 6 meses. Apresenta também tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta<br />
há duas semanas.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Tabagismo dos 15 aos 65 anos de 30<br />
cigarros/dia. Um episódio de dor retroesternal não investigado. Nega história de<br />
DM.<br />
EXAMES FÍSICOS<br />
FC=110bpm FR=30mrpm TA=130x90mmHg Temp=36,8ºC<br />
AR: aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. MV difusamente diminuído; alguns sibilos<br />
expiratórios<br />
ACV: bulhas hipofonéticas, RR 2 tempos<br />
Abdome: fígado palpável 2 dedos abaixo do rebordo costal D, indolor à palpação.<br />
Extremidades: pulsos palpáveis, edema de MsIs ++/4<br />
EXAMES SOLICITA<strong>DO</strong>S<br />
RX de tórax: hiperexpansão pulmonar, áreas de enfisema esparsas, retificação das cúpulas<br />
diafragmáticas<br />
CT de tórax: áreas de enfisema esparsas por ambos os campos pulmonares.<br />
Hemograma: Hematócrito=60%, Hb=17g/dL, Leucócitos=7000 (sem desvio à esquerda)<br />
Bioquímica: Na=135 K=4,0<br />
Gasometria arterial: pH=7,25 PO2=60 PCO2=55 HCO3=38<br />
PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR<br />
CVF=2,2(76%) VEF1=0,9(39%) VEF1/CVF=42 CPT=7,7(3,5-5.7)( 167%)<br />
VR=5,4(0,9-2,5)(315%) VR/CPT=70 DLCO=8,2(35%)<br />
DISCUSSÃO<br />
1) Quais os fatores de risco para o diagnóstico do paciente descrito?<br />
2) Quais os aspectos do exame físico são importantes para a avaliação do caso?<br />
3) Qual o significado prognóstico da hipercapnia?<br />
4) Qual a importância do achado de função pulmonar em relação à escolha da terapêutica neste<br />
caso?<br />
5) Qual o tratamento deveríamos propor?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
CARCINOMA BRÔNQUICO<br />
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 65 anos, branco, casado, comerciante, natural e procedente de<br />
Porto Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: Tosse com expectoração hemática.<br />
HISTÓRIA DE <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Paciente refere que há 30 dias vem apresentando escarros<br />
hemáticos.Tem tosse irritativa há mais de 6 meses.Apresenta emagrecimento de 10/ 65 Kg nos<br />
últimos meses. Refere também anorexia e astenia.<br />
Fuma 20 cigarros por dia há 45 anos.<br />
EXAME FÍSICO:<br />
Bom estado geral, orientado no tempo e no espaço.<br />
FC: 80 bpm FR: 14 mpm T: 36,5 C PA: 130/ 80 mm Hg<br />
Tórax globoso. Ausculta pulmonar com roncos e sibilos bilaterais.<br />
Presença de hipocratismo digital.<br />
EXAMES SOLICITA<strong>DO</strong>S:<br />
Radiograma de tórax em incidências PA e perfil<br />
Tomografia computadorizada de tórax<br />
Espirometria<br />
Broncofibroscopia<br />
DISCUSSÃO:<br />
Diagnóstico de tumores centrais e periféricos.<br />
Estadiamento.<br />
Tratamento.<br />
Prognóstico.<br />
Quando indicar cirurgia?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
ASMA<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 19 anos, solteiro, natural e procedente de Porto Alegre, estudante.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: episódios repetidos de falta de ar<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: consultou no ambulatório de Pneumologia do Hospital São Lucas<br />
da PUCRS em janeiro de 2002, encaminhado pelo setor de Emergências, informando apresentar<br />
episódios repetidos de falta de ar, com chiado no peito desde os 3 anos de idade. Tais episódios<br />
progressivamente tornaram-se mais espaçados e menos graves até os 16 anos, quando<br />
reiniciaram a ser freqüentes e de maior intensidade. Atribuía suas crises principalmente à<br />
exposição à poeira doméstica, cheiros fortes, mudanças de temperatura e exercícios físicos. Fazia<br />
uso freqüente (3 a 4 vezes ao dia) de salbutamol para alívio dos sintomas e vinha comparecendo a<br />
diferentes serviços de emergência nos 6 meses anteriores. Em uma consulta com clínico geral, 4<br />
meses antes, lhe fora receitado beclometasona 500mcg, 2 vezes ao dia, mas interrompera a<br />
referida medicação porque não notara alívio imediato dos sintomas.<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS: nada digno de nota, exceto as queixas respiratórias<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: dermatite atópica na infância, vários episódios de sinusite,<br />
sendo um comprovado radiologicamente; inúmeras infecções respiratórias (cerca de 3 a 4 por<br />
anos, com prescrição e uso de antibióticos na maioria das vezes<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: família constituída do casal e três filhos, todos com boa saúde, exceto por<br />
mãe e irmãos (2) com rinite alérgica e pai com asma brônquica; irmão menor de 4 anos sem<br />
doenças a registrar; Pai e mãe fumantes de 20 cigarros por dia desde os 15 e 20 anos<br />
respectivamente.<br />
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: mora com os pais e irmãos em uma casa de madeira na Vila Cruzeiro<br />
do Sul, com luz elétrica e água encanada mas com sistema de esgotos precários; estuda no 3º ano<br />
do 2º grau, em escola pública, vida sexual ativa desde os 16 anos, usando preservativos; fuma 10<br />
cigarros por dia desde os 16 anos; uso de cerveja em fins-de-semana, em festas. A família cria um<br />
gato e um cão. Há ratos e baratas na vizinhança.<br />
exame físico<br />
Altura: 175cm; peso: 69Kg;<br />
bom estado geral e de nutrição; lúcido, orientado; informando bem<br />
mucosas úmidas e coradas, sem edemas<br />
pele, cabeça e pescoço, abdome, membros superiores e inferiores e pulsos periféricos: sem<br />
particularidades<br />
Ap. cardiovascular: PA 110/70mmHg; FC:100bpm, sem sopros, ritmo regular, ictus invisível e<br />
impalpável<br />
Ap.respiratório: FR:24mpm, tiragem intercostal e supraclavicular, murmúrio vesicular diminuído<br />
homogeneamente em ambos os pulmões, sibilos difusos em ambos os campos pulmonares.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Hemograma normal, exceto por aumento de eosinófilos (10%);<br />
RX de tórax: normal, exceto por pequeno aumento do diâmetro postero-anterior do tórax.<br />
Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo, com VEF1 de 2,10 L (55% do previsto) aumentando<br />
para 2,70 L após broncodilatador.
Evolução<br />
Nesta consulta, foi associado um beta 2 agonista de ação prolongada ao corticóide inalatório,<br />
treinou-se o paciente com o dispositivo de inalação, bem como fez-se uma completa explicação<br />
sobre o que é asma, como preveni-la e qual o modo de ação da medicação prescrita. Foi mantido<br />
salbutamol, se necessário para alívio dos sintomas.<br />
Cerca de 4 meses após, retornou para revisão, informando não ter mais comparecido a unidades<br />
de emergência; usara, em apenas 2 ocasiões, um broncodilatador para alívio dos sintomas e havia<br />
seguido na integra as recomendações da última consulta. Estava praticando esportes sem<br />
apresentar dispnéia com chiado.<br />
Ao exame físico, não apresentava sibilos e a espirometria mostrava VEF1 de 3,9 L (97,5% do<br />
previsto) passando para 4 L após broncodilatador.<br />
Reenfatizou-se a importância da prevenção, conferiu-se o uso correto do inalador e reduziu-se o CI<br />
para metade da dose, mantendo-se o beta 2 de ação prolongada. Novo controle marcado em 90<br />
dias.<br />
Em julho paciente, retornou, referindo estar resfriado, porém sem dispnéia ou chiado. Ausculta<br />
pulmonar estava normal e espirometria semelhante a anterior. Continuava sua medicação de<br />
controle e não referiu mais necessidade de uso de salbutamol. Manteve-se o mesmo tratamento e<br />
marcado nova consulta em 3 meses.<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO E ESTRATÉGIA<br />
Divisão da turma em 3 grupos para leitura do caso clínico. Após a leitura, discussão do caso (45<br />
minutos); a turma toda reune-se em uma só sala para completar discussão e buscar o consenso (45<br />
minutos).<br />
1) Qual o diagnóstico mais provável considerando-se apenas a anamnese?<br />
2) Quais os diagnósticos diferenciados?<br />
3) A história familiar neste caso foi importante para o diagnóstico?<br />
4) Os exames complementares foram suficientes?<br />
5) O tratamento instituído seria o mesmo se o paciente tivera 50 anos de idade?<br />
6) Podemos considerar o paciente curado após 6 meses de tratamento?<br />
Referências Bibliográficas<br />
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia. Vol. 28, Suplemento 1 - Junho<br />
de 2002.<br />
www.ginasthma.org
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
TUBERCULOSE<br />
IDENTIFICAÇÃO:<br />
Masculino, 25 anos, branco, solteiro, natural e procedente de Alvorada<br />
HISTÓRIA DE <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL:<br />
Paciente refere que há 4 meses vem apresentando tosse com expectoração purulenta e hemática e<br />
febre acompanhada de sudorese noturna e emagrecimento.<br />
Fuma 20 cigarros por dia há 10 anos.<br />
Nega alcoolismo.<br />
Consultou há 2 meses em serviço de emergência e foi prescrito levofloxacina por 7 dias. Teve<br />
melhora parcial dos sintomas.<br />
EXAME FÍSICO:<br />
Bom estado geral, orientado no tempo e no espaço.<br />
Cicatriz de vacina BCG no braço direito.<br />
FC: 80 bpm FR: 16 mpm T: 38,2 C PA: 120/ 75 mm Hg<br />
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax direito.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES:<br />
H emograma<br />
Bacteriológico e pesquisa de BAAR no escarro<br />
Radiograma de tórax em incidências PA e perfil<br />
Anti-HIV<br />
Reação de Mantoux.<br />
DISCUSSÃO:<br />
Dados epidemiológicos<br />
Sintomas e sinais<br />
TB infecção/ TB doença<br />
Lesões pulmonares e extrapulmonares<br />
Métodos diagnósticos<br />
Achados bacteriológicos e histopatológicos<br />
Tratamento
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
ABSCESSO DE PULMÃO<br />
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 61 anos, branco, casado, mecânico, natural e procedente de Porto<br />
Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: Tosse com expectoração purulenta e hemática<br />
HISTÓRIA DE <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Paciente refere que há 15 dias após episódio de perda de<br />
consciência por ingestão de grande quantidade de bebidas alcoólicas, passou a apresentar tosse<br />
com expectoração purulenta e hemática com odor fétido acompanhada de febre e dor no<br />
hemitórax direito.<br />
Fuma 30 cigarros por dia há 41 anos e ingere cerveja e cachaça diariamente.<br />
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, orientado no tempo e no espaço. Gengivite e dentes em<br />
mau estado de conservação. FC=90 bpm FR=16mpm T=38 °C PA=125/ 85mmHg<br />
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax direito. Ausência<br />
de cianose e hipocratismo digital.<br />
EXAMES SOLICITA<strong>DO</strong>S:<br />
Hemograma<br />
Bacteriológico e pesquisa de BAAR no escarro<br />
Radiograma de tórax em incidências PA e perfil<br />
Reação de Mantoux<br />
Broncofibroscopia<br />
DISCUSSÃO:<br />
Fatores predisponentes<br />
Sintomas e sinais<br />
Mecanismo de chegada do gérmen ao pulmão<br />
Aspectos radiológicos<br />
Diagnóstico<br />
Tratamento: Antibioticoterapia, fisioterapia respiratória<br />
Quando indicar cirurgia?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> – <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO III<br />
TABAGISMO<br />
IDENTIFICAÇÃO: Homem, 50 anos, casado, eletricitário, natural do RJ.<br />
QP & HDA: falta de ar e chiado no peito que têm se agravado nos últimos meses.<br />
HDA: comparece a um programa para cessação do tabagismo por apresentar cardiopatia<br />
hipertensiva e diabetes há 10 anos.<br />
HPP: Crise convulsiva febril e asma na infância. Bronquite crônica tabágica, em uso de Symbicort<br />
12/400<br />
HISTÓRIA TABÁGICA:<br />
Experimentou cigarros aos 10 anos; aos 12 anos fumava regularmente; pais fumantes. Cigarro faz<br />
parte de sua vida, sendo rara atividade na qual o cigarro não esteja presente. Fuma cerca de 60<br />
cigarros por dia (mais de 3 maços/dia) durante a semana e até 120 cigarros/dia nos finais de<br />
semana<br />
USO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS: Em finais de semana, bebe quantidades<br />
moderadas de cerveja, sempre com amigos. Às vezes, toma sozinho alguma cerveja ao sair do<br />
trabalho. Nega uso de outras drogas psicoativas.<br />
ESCALA DE NICOTINO-DEPENDÊNCIA DE FAGERSTRÖM: 10 pontos.<br />
TENTATIVAS PARA DEIXAR DE FUMAR:<br />
Sete tentativas, sendo a última há 1 ano; geralmente já na 1ª semana tem ansiedade intensa e<br />
começa a comer em demasia; fica tão nervoso que retorna a fumar em torno do 5º dia. Conseguiu<br />
ficar sem fumar durante 2 anos com redução gradual para a cessação.<br />
PRINCIPAIS ASSOCIAÇÕES COMPORTAMENTAIS:<br />
associa o cigarro a toda sua rotina diária (falar ao telefone, após café, após refeições, com bebida<br />
alcoólica, ir ao banheiro pela manhã, ao tomar banho, em momentos de aborrecimento,<br />
preocupação, alegria ou tristeza).<br />
PRINCIPAIS RAZÕES PARA FUMAR:<br />
sou muito estressado, fumar acalma, ajuda a me concentrar nas tarefas do trabalho<br />
PRINCIPAIS RAZÕES PARA DEIXAR SÃO:<br />
Prejuízo à saúde, medo de enfisema e não poder mais fumar na empresa.<br />
ESTÁGIO MOTIVACIONAL: precisa parar de fumar, mas o desejo de fumar ainda é grande. A<br />
frase que melhor se encaixa é “eu penso em parar algum dia na vida, porém ainda não penso<br />
marcar uma data no próximo mês”.<br />
AUTO-EFICÁCIA: atribui grande importância ao ato de deixar de fumar, mas sua auto-confiança é<br />
baixa, pelo que precisa de ajuda inclusive de medicamentos; teme muito o fracasso.<br />
EXPECTATIVA COM O TRATAMENTO: sente-se animado, mas teme não conseguir, espera<br />
recuperar mais a saúde.<br />
OBSTÁCULOS & DIFICULDADES: principais barreiras: álcool e comida: quando bebe fuma<br />
muito, e “tem medo de engordar muito”.<br />
ESTILO DE VIDA: vida sedentária, não pratica qualquer atividade física tampouco freqüenta
atividades culturais. É muito ansioso, de pavio curto e muito compulsivo para comer.<br />
CONTEXTO FAMILIAR: vive com esposa também fumante e 2 filhos adolescentes, nenhum<br />
fumante. Tem um amigo especial no trabalho, saem sempre juntos às 6ª feiras para um bate<br />
papo e tomar algumas cervejas; ambos fumam.<br />
CONTEXTO <strong>DO</strong> TRABALHO: o ambiente de trabalho lhe causa muito estresse, as pessoas não<br />
acreditam que ele vá conseguir parar de fumar.<br />
SUPORTE SOCIAL: encontra maior suporte para a cessação com “seus colegas de trabalho”.<br />
EX FÍSICO: PA: 150 x 90mm Hg, FC: 84 bpm; FR: 18 mpm; Peso: 114,4 kg, Altura: 1,78 m.<br />
EX. SUBSIDIÁRIOS INICIAIS:<br />
Sat02 em repouso: 96%.<br />
CO exalado: 48 ppm.<br />
HAD (escala hospitalar de ansiedade e depressão):<br />
Escala de Ansiedade: 18 (em 21 possíveis);<br />
Depressão: 8 (em 21 possíveis).<br />
1. Qual o estágio motivacional deste paciente?<br />
(A) Pré-contemplativo<br />
(B) Contemplativo<br />
(C) Preparado para ação<br />
(D) Em ação<br />
2. O que valorizar mais na abordagem para a cessação tabágica deste paciente?<br />
(A) Avaliar o consumo de tabaco em relação ao quadro clínico geral<br />
(B) Avaliar os níveis de monóxido de carbono<br />
(C) Analisar os exames de função pulmonar<br />
(D) Solicitar radiografia de tórax<br />
3. Quais são as melhores ferramentas para avaliar a conduta a ser tomada?<br />
(A) TFDN e o nível de COexalado.<br />
(B) Estado clínico do paciente<br />
(C) Grau de motivação e a auto-eficácia do paciente<br />
(D) Todas as respostas anteriores são válidas.<br />
4. Como conduzir a abordagem terapêutica neste paciente?<br />
(A) Apresentar protocolos de tratamento disponíveis com evidências científicas que podem ajudar a<br />
deixar de fumar.<br />
(B) Considerar sempre que possível a(s) preferência(s) do paciente tanto na TCC quanto na<br />
farmacológica.<br />
(C) Identificar os medicamentos já em uso, considerar os riscos na escolha da farmacoterapia para<br />
o tabagismo.<br />
(D) Todas as respostas anteriores são válidas.<br />
5. Quais poderiam ser os cenários possíveis no prognóstico da paciente?<br />
(A) É reservado pelo quadro de comorbidades (provável síndrome metabólica).<br />
(B) Na melhor das hipóteses, este paciente poderia conseguir uma redução significativa do nº de<br />
cigarros fumados.<br />
(C) Pela história tabágica apresentada, poderá alcançar abstinência, todavia irá requerer um tempo<br />
mais prolongado de atenção e eventualmente, haverá que considerar a combinação de fármacos<br />
associada a TCC.<br />
(D) Este tipo de paciente terá muita dificuldade para frequentar o grupo terapêutico e pela escassa<br />
rede de apoio familiar além de a esposa ser fumante, mesmo parando, certamente recairá em<br />
pouco tempo.