CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
Viviane Teixeira L. de Alencar

IDENTIFICAÇÃO
• M.O.T.S, 53 anos, feminino, comerciante, viúva,
branca, natural de Santa Quitéria e Procedente de
Fortaleza.

Q.P
• “Manchas avermelhadas na pele”

H.D.A
• Paciente com história iniciada há 2 anos, quando apresentou
dor no ombro esquerdo, sem edema ou rubor, mas com
limitação da mobilidade articular.
• Uma semana após, passou a sentir dor com as mesmas
características no ombro direito e ambos os joelhos.
• Fez tratamento fisioterápico e aplicação de corticóide intraarticular
por 3 meses, não obtendo melhora. Automedicou-se,
então, com Stricnaneurin®, que fez desaparecer o quadro
doloroso.

H.D.A
• Por cerca de 6 meses permaneceu assintomática,
quando surgiram manchas avermelhadas e puntiformes
“semelhantes a brotoejas” na face, região cervical e
esternal.

H.D.A
• Dois meses após, surgiu um gânglio na região
supraclavicular direita, indolor, que aumentou rapidamente
de tamanho.
• Passados 3 dias, notou a presença de grande quantidade
de gânglios nas cadeias cervicais, axilar e inguinal,
bilaterais, dolorosos e endurecidos.

• Submeteu-se à biópsia de gânglio cervical em 27/03 do ano anterior à
admissão, com diagnóstico de linfadenite crônica.
• Nova biópsia foi realizada em 22/05, revelando o mesmo diagnóstico.
• Nessa ocasião, foi medicada com Bactrim®.
• 24h após o uso dessa medicação, apresentou reação alérgica,
manifestada por manchas arroxeadas na porção medial dos braços e
coxas, tórax e pescoço. Apresentou ainda tosse irritativa, febre,
calafrios e cefaléia. A medicação foi suspensa e a sintomatologia
regrediu, permanecendo, porém, os gânglios e as manchas.
• Fez, então, uso de 40 injeções de Linfogex®, com regressão de todos
os gânglios.

H.D.A
• Em julho do mesmo ano, apresentou herpes zoster no membro
superior direito e fez novamente uso de Stricnaneurin®,
desaparecendo os sintomas (cãimbras), mas reaparecendo as
manchas avermelhadas, agora acompanhadas de prurido.
• Permaneceu até dezembro com esse quadro cutâneo, quando
retornaram as dores nos ombros, juntamente com edema nos
tornozelos, sem outros sinais flogísticos.
• Em 15/12 procurou o serviço de Dermatologia, apresentando quadro
cutâneo caracterizado como manchas eritematosas, descamativas,
discretamente pruriginosas, localizadas na região cervical, esternal e
braços, com presença de telangiectasias na face.

• Foi admitida em janeiro do ano seguinte para investigação
diagnóstica no Hospital.
• Evoluiu regularmente, afebril durante todo o período de
internação, queixando-se sempre de tosse irritativa e dispnéia
moderada, persistindo com manchas eritematosas na pele.
Modificação da ausculta pulmonar com aparecimento de
estertores crepitantes nas bases. Fez uso diário de Meticorten®
(20mg por dia) durante 16 dias do internamento.
• Monilíase oral surgiu em 20/01, tratada com Nistatina®.
• Alta hospitalar em 22/01, com quadro clínico inalterado, para
acompanhamento ambulatorial

H.D.A
• Paciente foi admitida novamente admitida no Hospital em
14/02, com queixa de “falta de ar”.
• Paciente referiu que há mais ou menos 8 dias vinha
apresentando dispnéia que se acentuava aos esforços e
melhorava com repouso, febre (temperatura axilar variando de
37,5°C a 38,5°C), adinamia, anorexia, tosse seca persistente,
cansaço aos pequenos e médios esforços e dor na articulação
escapuloumeral direita. Queixou-se ainda de perda de peso,
aproximadamente 4kg em 1 mês.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

H.P.P
• Apendicectomia em 1963.
• Histerectomia (mioma uterino) em 1964.
• Amigdalectomia em 1966.

HISTÓRIA FAMILIAR

H.F
• Irmã assintomática.
• Prima faleceu de TB pulmonar.
• Vários parentes, já falecidos, portadores de câncer.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL

H.P.S
• Nega tabagismo ou alcoolismo.

INTERROGATÓRIO POR ÓRGÃOS E APARELHOS

I.O.A
• Episódios frequentes de tontura e cefaléia diária.
• Obstrução Nasal Persistente, espirros, coriza, secura e placas
amareladas na língua
• Tosse irritativa sem espectoração.
• Equimoses frequentes.
• Não havia Raynaud.

EXAME FÍSICO

1ª ADMISSÃO - JANEIRO
• BEG, idade real coincide com a aparente, orientada no tempo e no
espaço, cooperativa.
• Temperatura: 37,5°C.
• Pulso: 100 bpm
• PA: 100/60 mmHg
• Respiração: 24 ipm

1ª ADMISSÃO - JANEIRO
• Discreto edema da pálpebra superior direita, conjuntivas
hiperemiadas.
• Lesões eritematosas na face, região anterior do tórax e porção
medial dos braços e coxas.
• Tórax simétrico com expansibilidade conservada, FTV normal, MV
audível em todo o pulmão.
• Ausculta cardíaca normal
• Fígado e baço impalpáveis.
• Discreto edema de tornozelos, frio, depressível e indolor.

2ª ADMISSÃO - FEVEREIRO
• EGR.
• Presença de manchas eritematosas na face, região anterior do
tórax, membros superiores, membros inferiores e dorso.
• Presença de lesões em placas, cobertas por exsudato espesso,
esbranquiçado, na língua.
• Tórax com expansibilidade diminuída, FTV diminuído em toda área
pulmonar, MV abolido nas bases, estertores crepitantes nas bases
pulmonares.
• Ausculta cardíaca normal.
• Fígado palpável a mais ou menos 3cm abaixo do rebordo costal
direito.
• Baço impalpável.

EXAMES COMPLEMENTARES

EXTRA-HOSPITALARES (ANO ANTERIOR)
• PPD (29/02): Não-reator
• Monoteste (3/3): negativo
• Reação imunológica para Toxoplasmose (4/7): Não reagente
• Reação de Kline e VDRL (29/7): negativas
• Coombs direto: negativo
• Látex: positivo
• Pesquisa de Crioglobulina: reagente até 1:4
• FAN por imunofluorescência: não-reagente
• EAS: proteína +, Hb ++
• VHS: 1ª h 55mm, 2ª h 100mm

PRIMEIRA INTERNAÇÃO
• Raio X de tórax (5/1): Presença de derrame pleural marginal, bilateral,
nos campos pulmonares. Principalmente à direita estão presentes
pequenas imagens nodulares que podem corresponder a sombras
vasculares ou a micronódulos intersticiais. Área cardíaca nos limites
máximos da normalidade.
• Hb: 12,92 g%
• VHS: 1ª h 97mm 2ª h 107mm
• Leucócitos: 6.000 por mm³

PRIMEIRA INTERNAÇÃO
• Biópsia de pele: Quadro histopatológico de vasculite em vasículos
dérmicos. Ausentes alterações nos vasos mais calibrosos da
hipoderme.
• Tempo de Coagulação: 12 min (5 a 15 min)
• Tempo de sangria: 45 seg (1 a 3 min)
• TP: 13 seg (86%) (11,1 a 13)
• Proteinúria de 24h: 169mg
• Clearence de creatinina: 23,2 mL/min
• Proteína total: 6,5 g% (6 a 8)
• Albumina: 35% (2,28 g%) (3,5 a 5,5)
• A/G: 0,53 alfa 1: 3,6% (0,22g%) alfa2: 10,7% (0,73g%). Beta: 11,8%
(9,75 g%); Gama: 38,9% (2,52 g%) - 1,4 a 2,2

PRIMEIRA INTERNAÇÃO
• ECG: Normal
• Pesquisa de BAAR: Negativa
• FTA-ABS: Negativa
• Pesquisa de Ag-Au: Negativa
• CPK: 24 u/l (até 110 em mulheres)
• Raio X de tórax: Presença de lesões parenquimatosas,
predominantemente intersticiais, simetricamente distribuídas pelos
pulmões, porém mais visíveis nas metades inferiores. Coração e
vasos da base sem anormalidades.

PRIMEIRA INTERNAÇÃO
• Esofagograma normal.
• Biópsia Renal: Predomínio de lesões vasculares, principalmente
em artérias interlobulares, sugerindo o diagnóstico de
Esclerodermia.
• Pesquisa de BAAR em 3 amostras: negativa
• Espirometria: de repouso dentro dos limites normais; diminuição
da dinâmica frenotóraco-pulmonar à radioscopia.
• ECG: Normal.

SEGUNDA INTERNAÇÃO
• Raio X de Tórax (14/02 - comparativo com o da primeira internação):
acentuada exacerbação das lesões parenquimatosas. As pequenas imagens
nodulares cresceram, confluíram e disseminaram-se, porém permaneceram
mais evidentes nos terços inferiores dos pulmões. O quadro pulmonar torna -
se bastante diferente do anterior e sugestivo de metástases pulmonares.
• Cultura de fungos no escarro: presença de Candida albicans (crescimento
exuberante nos três tubos).
• Raio X de tórax (17/02 – comparativo com o do dia 14/02): Sem modificação
do quadro radiológico.
• Raio X de Tórax (25/02 – comparativo com o anterior): Acentuada regressão
das lesões pulmonares com desaparecimento das lesões nodulares. Restam
lesões lineares de padrão intersticial.

SEGUNDA INTERNAÇÃO
• EAS: Normal
• Glicose: 103 g%
• Uréia: 58 mg% (10 a 45)
• Creatinina: 3 mg%
• Mucoproteína: 170 mg%
• PCR: Negativa
• VDRL: Negativo
• Waaler-Rose: Negativo
• Proteinúria de 24h: 1.578,96 mg

SEGUNDA INTERNAÇÃO
• Broncoscopia:
- Árvore brônquica direita: brônquio principal direito normal. Orifício
do brônquio do lobo superior levemente estenosado. Brônquio intermediário,
à altura do lobo superior, levemente estenosado. Brônquio intermediário, à
altura do brônquio do lobo médio, apresenta-se diminuído de calibre, em
funil. Os orifícios do brônquio do lobo médio, do brônquio apical do lobo
inferior e dos demais brônquios basais estão deformados por compressão
extrínseca. A mucosa apresenta-se normal, algo cianosada.
- O brônquio principal esquerdo apresenta moderada estenose, cerca
de 2 cm abaixo da carina.

EVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO
• Evoluiu queixando-se de adinamia, tosse seca irritativa, lesões em
placas, cobertas por exsudato expesso esbranquiçado na língua,
febre (TA = 37ºC) e dispnéia leve
• Foi medicada com Keflin e Garamicina por 13 e 23 dias,
respectivamente. Cloroquina durante 30 dias, bochechos de
Micostatin e aminofilina quando necessário.
• Em 10/03 apresentou piora do quadro clínico, apresentando tosse
produtiva com expectoração abundante, ferruginosa (?), mais intensa
à noite, febre, queda do estado geral, adinamia acentuada, dispnéia e
progressão das lesões na língua.
• Veio a apresentar quadro de isquemia cerebral transitória com
alteração na voz.

EVOLUÇÃO
• Parecer Neurológico: Paciente consciente, orientada no tempo
e no espaço. Força muscular: discreta paresia do membro
superior esquerdo. Reflexos vivos e simétricos nos 4 membros.
Sensibilidade superficial normal. Pares cranianos: discreta
paresia facial central à esquerda. Fundo de olho: normal.
• Impressão Diagnóstica: AVC transitório por alteração
degenerativa vascular ou hipóxia.

EVOLUÇÃO
• Em 17/03 foi encaminhada para submeter-se a broncoscopia,
durante a qual entrou em Insuficiência Respiratória Aguda
seguida de Parada cardíaca.
• Foi encaminhada à UTI, dando entrada nesse setor em parada
cardiorespiratória, cianose central extrema e midríase paralítica.
Após inúmeras manobras de ressucitação houve reversão
parcial do quadro, sendo instalado respirador artificial.
• Em 21/03 apresentou bradicardia e acentuada cianose, com
parada irreversível às 10:40.

ANATOMO-PATOLÓGICO
• Vasculite de Hipersensibilidade, necrotizante e leucocitoblástica,
generalizada, de vasículos (arteríolas e principalmente vênulas póscapilares),
com lesões mais conspícuas
• 1) na pele, mormente na região anterior do hemitórax esquerdo,
acompanhadas de sufusões hemorrágicas.
• 2) nos pulmões, no coração, no fígado e nos rins.
• 3) no pâncreas; consequente pancreatite multifocal com necrose de
segmentos de lóbulos e digestão de trechos de gordura peripancreática,
gástrica e epiplóica. Derrame peritoneal (200mL)
• Trombo mural do átrio e do ventrículo direitos e do ventrículo esquerdo.
Endocardite residual da válvula mitral

ANATOMO-PATOLÓGICO
• Tromboembolismo com infartos múltiplos no baço e no pulmão direito.
Broncopneumonia multifocal, bilateralmente.
• Infecção citomegálica disseminada com lesões proeminentes nos
pulmões.
• Estado tóxico-infeccioso do fígado
• Edema acentuado de encéfalo em órgão com hemorragias focais
subaracnóides e parenquimatosas, cerebrais e cerebelares;
consequente hernia discreta das amigdalas cerebelares.

VASCULITE SISTEMATIZADA
VASCULITE POR HIPERSENSIBILIDADE
• Infecções
• Hipersensibilidade a drogas e alérgenos

BIBLIOGRAFIA
• Sessão Clínico-Patológica HUWC