Dissertação de Mestrado - Fibromialgia - Faculdade de Ciências da ...
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tirói<strong>de</strong>: Normal Altera<strong>da</strong>: ______________________<br />
Cardiovascular: __________________________________________________<br />
Respiratório: ____________________________________________________<br />
Abdómen: ________________________________________________________<br />
Aparelho locomotor: _______________________________________________<br />
COLUNA<br />
OMBROS<br />
ANCAS<br />
CERVICAL<br />
Escoliose Hiperlordose<br />
Rectificação Spurling<br />
Músculos dolorosos à palpação<br />
1. A.D.M.<br />
Normal Limita<strong>da</strong><br />
Indolor Dolorosa<br />
COTOVELOS<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
TORACOLOMBAR<br />
Escoliose Hiperlordose<br />
Cifose Projecção abdominal<br />
Sinal <strong>de</strong> Laségue Patrick<br />
1. A.D.M.<br />
Normal Limita<strong>da</strong><br />
Indolor Dolorosa<br />
1. A.D.M.<br />
Normal Limita<strong>da</strong><br />
2. Impacto<br />
3. Instabili<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
2. Deformações<br />
3. Força<br />
Normal Reduzi<strong>da</strong><br />
2. Deformações<br />
3. Tinel Phalen<br />
Finkelstein<br />
4. Desfila<strong>de</strong>iro torácico<br />
5. Força<br />
Normal Reduzi<strong>da</strong><br />
6. Palpação<br />
3. Força<br />
Normal Reduzi<strong>da</strong><br />
4. Palpação<br />
4. Força<br />
Normal Reduzi<strong>da</strong><br />
1. ADM<br />
Normal Limita<strong>da</strong><br />
Indolor Dolorosa<br />
1. ADM<br />
Normal Limita<strong>da</strong><br />
Indolor Dolorosa<br />
MÃOS<br />
1. ADM<br />
Normal Limita<strong>da</strong><br />
Indolor Dolorosa<br />
2. Deformações 2. Deformações 2. Deformações<br />
3. Força<br />
Tren<strong>de</strong>lemburg<br />
Joelhos<br />
3. Força<br />
Normal<br />
Reduzi<strong>da</strong><br />
3. Força<br />
Normal<br />
Reduzi<strong>da</strong><br />
Normal Reduzi<strong>da</strong> 4. Rótula 4. Palpação<br />
4. Glúteos D E 5. Sinais Meniscais<br />
5. Piriforme D E 6. Instabili<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
7. Palpação<br />
Pernas e Pés<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
73
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
f) Outra h) Generaliza<strong>da</strong><br />
9- Dor generaliza<strong>da</strong> há quanto tempo? _____________________________<br />
10- Enumerar os eventos principais na evolução do quadro clínico:<br />
Tem dor músculo-esquelética <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a infância/adolescência? (<strong>de</strong>screver)<br />
Dor durante a gestação?<br />
11- Tratamentos Prévios 12 – Queixas:<br />
a) Analgésicos a) Insónia inicial n) Tremores<br />
b) AINE b) Sono leve o) Cefaleias<br />
c) Relaxantes musculares c) Sono não-reparador p) Disfagia<br />
d) Anti<strong>de</strong>pressivos d) Fadiga q) Tontura/vertigem<br />
e) Neurolépticos e) Fraqueza r) Dor torácica<br />
f) Meios físicos f) Sonolência diurna s) Palpitações<br />
g) Cinesioterapia g) Dificul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> t) Dispneia<br />
h) Condic. Físico concentração u) Epigastralgia<br />
i) Psicologia h) Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong> v) Cólicas intestinais<br />
j) Cirurgias i) Irritabili<strong>da</strong><strong>de</strong> w) Dismenorreia<br />
k) Outros j) Ataques <strong>de</strong> pânico x) Alterações do ritmo<br />
k) Choro imotivado/ menstrual<br />
<strong>de</strong>pressão y) Disúria<br />
l) Hipersudorese z) Dispareunia<br />
m) Parestesia em mãos<br />
13- Antece<strong>de</strong>ntes Pessoais<br />
14- Tratamento em uso no momento<br />
15- Exame Físico<br />
Peso = Altura = IMC = PA = Pulso =<br />
Geral: __________________________________________________________<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
ANEXO II<br />
PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO DA FIBROMIALGIA<br />
(A<strong>da</strong>ptado do Protocolo criado pela Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>da</strong> Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
São Paulo – Divisão <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Reabilitação)<br />
IDENTIFICAÇÃO<br />
Nome: Data:<br />
I<strong>da</strong><strong>de</strong>: Telefones para contacto:<br />
1- Sexo 3- Raça<br />
a) F a) Caucasiana<br />
b) M b) Negra<br />
c) Outra<br />
2- Trabalho 4- Escolari<strong>da</strong><strong>de</strong> anos<br />
a) Doméstico<br />
b) Activo 5- Estado Civil<br />
c) Afastado a) Solteiro<br />
d) com litígio b) Casado<br />
e) sem litígio c) Separado<br />
f) Aposentado d) Viúvo<br />
g) Estu<strong>da</strong>nte<br />
h) Autónomo<br />
i) Desempregado<br />
HISTÓRIA DA DOENÇA<br />
6- Inicio dos sintomas há quanto tempo? 8- Distribuição inicial<br />
………………………………………… a) MSD<br />
7- Início relacionado com: b) MSE<br />
a) Trauma Físico c) MID<br />
b) Trabalho d) MIE<br />
c) Infecção e) Coluna toracolombar<br />
d) Acto Médico f) Coluna cervical<br />
e) Sem motivo aparente g) Coluna sacral<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
71
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
(Continuação)<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
70
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
ANEXO I<br />
FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ)<br />
Last name: First name: Age: To<strong>da</strong>y’s <strong>da</strong>te:<br />
Duration of FM symptoms (years): Years since diagnosis of FM:<br />
Directions: For questions 1 through 11, please check the number that best <strong>de</strong>scribes how you did overall for<br />
the past week. If you don’t normally do something that is asked, place an ‘X’ in the ‘Not Applicable’ box.<br />
Were you able to: Always Most Occasionally Never<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
Not<br />
Applicable<br />
1. Do shopping? □0 □1 □2 □3 □4<br />
2. Do laundry with a washer and<br />
dryer? □0 □1 □2 □3 □4<br />
3. Prepare meals? □0 □1 □2 □3 □4<br />
4. Wash dishes / cooking utensils by<br />
hand? □0 □1 □2 □3 □4<br />
5. Vacuum a rug? □0 □1 □2 □3 □4<br />
6. Make beds? □0 □1 □2 □3 □4<br />
7. Walk several blocks? □0 □1 □2 □3 □4<br />
8. Visit friends or relatives? □0 □1 □2 □3 □4<br />
9. Do yard work? □0 □1 □2 □3 □4<br />
10. Drive a car? □0 □1 □2 □3 □4<br />
11. Climb stairs? □0 □1 □2 □3 □4<br />
Sub-total scores (for internal use only)<br />
Total score (for internal use only)<br />
□<br />
□<br />
□ □ □ □<br />
12. Of the 7 <strong>da</strong>ys in the past week, how many <strong>da</strong>ys did you feel good? Score<br />
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □<br />
13. How many <strong>da</strong>ys last week did you miss work, including housework, because of fibromyalgia? Score<br />
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □<br />
(Continued)<br />
69
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
ANEXO I: FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ)<br />
ANEXO II: PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO DA FM<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
68
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
ÍNDICE DE TABELAS<br />
[p. 55]<br />
TABELA 1 – Factores que influenciam os sintomas na FM [p. 38]<br />
TABELA 2 – Triggering events percepcionados no início <strong>da</strong> FM [p. 39]<br />
TABELA 3 – Características clínicas <strong>da</strong> FM [p. 40]<br />
TABELA 4.1. – Co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s I na FM [p. 41]<br />
TABELA 4.2. – Co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s II (Psiquiátricas) na FM [p. 41]<br />
TABELA 5 – Critérios do ACR (1990) para classificação <strong>da</strong> FM [p. 42]<br />
TABELA 6 – Categorização <strong>da</strong> FM segundo Wolfe (1994) [p. 45]<br />
TABELA 7 – Critérios Clínicos e Diagnósticos <strong>de</strong> FM [p. 45]<br />
TABELA 8 – Diagnósticos Diferenciais <strong>de</strong> FM [p. 46]<br />
TABELA 9 – Protocolo laboratorial básico [p. 47]<br />
TABELA 10 – Recomen<strong>da</strong>ções para diagnóstico e avaliação na FM [p. 48]<br />
TABELA 11 – Características <strong>da</strong> personali<strong>da</strong><strong>de</strong> pró-dolorosa [p. 51]<br />
TABELA 12 – Sinais <strong>de</strong> alerta para o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> FM [p. 51]<br />
TABELA 13 – Prognóstico <strong>da</strong> FM [p. 52]<br />
TABELA 14 – Esquema Prático <strong>de</strong> Tratamento Farmacológico [p. 53]<br />
TABELA 15 – Estratégias Terapêuticas segundo o grau <strong>de</strong> afecção [p. 54]<br />
TABELA 16 – Critérios <strong>de</strong> Referenciação para Consulta <strong>de</strong> Reumatologia<br />
TABELA 17 – Critérios <strong>de</strong> Referenciação para a Psiquiatria [p. 55]<br />
TABELA 18 – Síntese <strong>da</strong> Abor<strong>da</strong>gem <strong>da</strong> FM [58]<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
67
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
ÍNDICE DE FIGURAS<br />
Figura 1 – Custos associados a cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> entre os pacientes com<br />
FM em comparação com a população geral [p. 20]<br />
[p. 23]<br />
Figura 2.1. – Etiopatogenia 1 <strong>da</strong> FM [p. 22]<br />
Figura 2.2. – Etiopatogenia 2 <strong>da</strong> FM - Depressão vs Desregulação do SNC<br />
Figura 2.3. – Hipótese <strong>da</strong> ampliação e modulação <strong>da</strong> dor como parte do<br />
mo<strong>de</strong>lo neuro-humoral <strong>da</strong> etiologia <strong>da</strong> FM [p. 25]<br />
Figura 2.4. – Hipótese <strong>de</strong> Predisposição Genética [p. 28]<br />
Figura 2.5. – Hipótese Nociceptiva [p. 29]<br />
Figura 2.6. – Hipótese Neurossomática – evolução hipotética <strong>da</strong> FM [p. 30]<br />
Figura 2.7. – Hipótese <strong>da</strong> Hormona do Stress [p. 31]<br />
Figura 2.8. – Hipótese Integra<strong>da</strong> [p. 32]<br />
Figura 2.9. – FM: um processo dinâmico [p. 36]<br />
Figura 3 – Pontos Dolorosos na FM [p. 40]<br />
Figura 4 – Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> em pacientes com FM [p. 49]<br />
Figura 5 – Algoritmo <strong>de</strong> Diagnóstico e Tratamento <strong>da</strong> FM [p. 59]<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
66
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
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João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
65
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
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Sánchez, M. 2005, <strong>Fibromialgia</strong>, Revista Colombia Médica, vol. 36, no. 4,<br />
Simms, RW. 1996, “Is there muscle pathology in fibromyalgia syndrome?“,<br />
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João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
64
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
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Gordon, D. 1999, “Chronic wi<strong>de</strong>spread pain as a medico-legal issue”, Best<br />
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URL: http://www. Sergas.es/gal/publicaciones/Docs/AtEspecializa<strong>da</strong>/PDF1-1777.pdf<br />
Jones, KD., Deodhar, P., Lorentzen, A., Bennett, RM. & Deodhar, AA. 2007,<br />
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João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
63
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
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João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
62
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
HARVARD STYLE<br />
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fibromyalgia. A metanalysis and review”, Psychosomatics, vol. 41, pp. 104-113<br />
Arshad, A. & Kong, KO. 2007, “Awareness and perceptions of fibromyalgia<br />
syndrome: a survey of Malaysian and Singaporean rheumatologists”, Singapore<br />
Medical Journal; vol. 48, no. 1, pp. 25-30.<br />
Bennett, R. 1993, “The origin of myopain: an integrated hypothesis of focal<br />
muscle changes and sleep disturbance in patients with FMS”, Journal of Muscu-<br />
loskeletal Pain, vol. 1, no. 3-4, pp. 95-112.<br />
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gia”, Nature Clinical Practice Rheumatology; vol. 2, no. 8, pp. 416-424.<br />
Birtane, M., Uzunca, K., Tastekin, N. & Tuna, H. 2006, “The evaluation of<br />
quality of life in fibromyalgia syndrome: a comparison with rheumatoid arthritis by<br />
using SF-36 Health Survey”, Clinical Rheumatology.<br />
Boch, R., Sáenz, N., Valls, M. & Viñolas, S. 2002, “Estudio <strong>de</strong> la cali<strong>da</strong>d <strong>de</strong><br />
vi<strong>da</strong> en pacientes con fibromialgia: impacto <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> educación sana-<br />
ría”, Atención Primaria, vol. 30, pp. 16-21<br />
Bondy B., Spaeth M., Offenbaecher M., Glatze<strong>de</strong>r K., et al. 1999, “The<br />
T102 polymorphism of the 5-HT2A-receptor gene in Fibromyalgia”, Neurobiology<br />
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Branco, JC., Cardoso, A., Costa, MM., & Silva, JA. 2005, Regras <strong>de</strong> Ouro<br />
em Reumatologia, Direcção Geral <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong>, Lisboa, pp. 39-48.<br />
Burckhardt, C.S., Clark, S.R. & Bennett, R.M. 1991, “The fibromyalgia im-<br />
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vol. 18, pp. 728-733<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
61
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
5. PERSPECTIVAS FUTURAS<br />
Estudos adicionais <strong>de</strong>vem ser encorajados no sentido <strong>de</strong> se avaliar o papel<br />
do sistema nervoso autónomo ou <strong>da</strong> sua disfunção na complexa fisiopatologia <strong>da</strong><br />
FM e a eficácia <strong>de</strong> intervenções terapêuticas por meio <strong>de</strong> ensaios controlados e<br />
aleatórios.<br />
Importa salientar que o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> terapias efectivas para a FM<br />
tem sido retar<strong>da</strong>do pela <strong>de</strong>ficiente compreensão dos mecanismos fun<strong>da</strong>mentais<br />
<strong>da</strong> etiologia <strong>da</strong> síndrome. Assim, uma boa compreensão dos mecanismos etiopa-<br />
togénicos é a base para o <strong>de</strong>senvolvimento e a comprovação <strong>de</strong> condutas tera-<br />
pêuticas a<strong>de</strong>qua<strong>da</strong>s.<br />
Muitos estudos científicos em curso procuram a ligação entre a FM e os<br />
efeitos <strong>de</strong> hormonas e substâncias que participam na nocicepção. Essas pesqui-<br />
sas po<strong>de</strong>rão resultar num melhor entendimento <strong>da</strong> síndrome e proporcionar um<br />
tratamento mais efectivo e até mesmo a sua prevenção.<br />
To<strong>da</strong>via, vão surgindo iniciativas encorajadoras, como é o caso <strong>de</strong> um bio<br />
chip criado pela Socie<strong>da</strong><strong>de</strong> Espanhola <strong>de</strong> Reumatologia, para permitir que atra-<br />
vés <strong>da</strong> análise do DNA se <strong>de</strong>termine a predisposição genética do paciente para<br />
<strong>de</strong>senvolver fibromialgia.<br />
Concluo com a firme convicção e esperança que inúmeras gerações <strong>de</strong><br />
médicos trabalhem afinca<strong>da</strong>mente no sentido <strong>de</strong> aprofun<strong>da</strong>r o nosso conheci-<br />
mento dos mecanismos e vias <strong>da</strong> nocicepção rumo a uma terapêutica mais eficaz<br />
e dirigi<strong>da</strong>.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
60
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
(Figura 5).<br />
Figura 5<br />
Por último, apresento um algoritmo para diagnóstico e tratamento <strong>da</strong> FM<br />
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA<br />
Dores generaliza<strong>da</strong>s com > 3 meses <strong>de</strong> evolução<br />
Parestesias, rigi<strong>de</strong>z, sono não reparador, etc.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> FM<br />
Sem alterações<br />
FM sem patologias<br />
associa<strong>da</strong>s<br />
Informação<br />
Tratamento Farmacológico<br />
Exercício Físico<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Exploração física completa. Exploração<br />
articular e pontos sensíveis – Ten<strong>de</strong>r Points<br />
Má Evolução<br />
SIM SIM<br />
NÃO<br />
NÃO<br />
Terapia cognitivo-<br />
-comportamental<br />
Medicina Física<br />
e <strong>de</strong> Reabilitação<br />
Uni<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> dor<br />
E.C.D.<br />
Boa Evolução<br />
Alterações<br />
Alterações<br />
Patologias<br />
associa<strong>da</strong>s a FM<br />
Follow-up<br />
Procurar outras<br />
causas <strong>de</strong> dor<br />
Referenciar Referenciar Referenciar ao ao ao<br />
Reumatologista<br />
Reumatologista<br />
Reumatologista<br />
Incerteza Incerteza no<br />
no<br />
Diagnóstico<br />
Diagnóstico<br />
(A<strong>da</strong>ptado <strong>de</strong> Grupo <strong>de</strong> trabalho <strong>de</strong> fibromialgia SERGAS, 2004)<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
59
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Assim, a FM é uma doença mal compreendi<strong>da</strong>, inclusive pela comuni<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
científica que procura respostas, aliás como para outras doenças crónicas. No<br />
entanto, a sensibilização <strong>da</strong> socie<strong>da</strong><strong>de</strong> em geral para a doença começa já a ser<br />
uma reali<strong>da</strong><strong>de</strong>, nomea<strong>da</strong>mente pela divulgação <strong>da</strong> mesma nos meios <strong>de</strong> comuni-<br />
cação social, o que po<strong>de</strong>rá vir a facilitar que muitos dos constrangimentos com os<br />
quais os doentes se <strong>de</strong>param actualmente venham gradualmente a ser ultrapas-<br />
sados. Apesar <strong>da</strong> dor, sofrimento e <strong>de</strong>sespero é possível li<strong>da</strong>r com a situação <strong>de</strong><br />
modo eficaz, <strong>de</strong> forma a verificar-se uma melhoria na quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> dos<br />
doentes e <strong>da</strong>queles que os ro<strong>de</strong>iam.<br />
Neste momento, a FM é uma doença que não tem cura mas que tem tra-<br />
tamento e, quando bem orienta<strong>da</strong> por uma abor<strong>da</strong>gem multidisciplinar (Tabela<br />
18), po<strong>de</strong> levar a melhorias substanciais na quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> dos doentes. No<br />
fundo, como em qualquer doença crónica, é fun<strong>da</strong>mental que o doente e todos<br />
aqueles que o ro<strong>de</strong>iam aceitem e compreen<strong>da</strong>m as suas limitações. Que haja<br />
uma gran<strong>de</strong> “cumplici<strong>da</strong><strong>de</strong>” entre a equipa <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e o doente e que este esteja<br />
disposto a colaborar, no sentido <strong>de</strong>, em conjunto, empreen<strong>de</strong>r estratégias <strong>de</strong> tra-<br />
tamento.<br />
Tabela 18<br />
Síntese <strong>da</strong> Abor<strong>da</strong>gem <strong>da</strong> FM<br />
Factores <strong>de</strong><br />
Risco<br />
Sexo<br />
Hereditarie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
História <strong>de</strong> Doen-<br />
çasReumatológi- cas anteriores<br />
Stress<br />
Profissão<br />
Insónia<br />
Clima<br />
Apneia do sono<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Prevenção ECD Terapêutica Referenciação<br />
Álcool<br />
Café<br />
Evitar ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Melhorar auto-<br />
estima<br />
Melhorar a con-<br />
dição física<br />
Exercício físico<br />
Dieta a<strong>de</strong>qua<strong>da</strong><br />
Evitar esforços<br />
físicos<br />
Inespecífica<br />
V.S.<br />
Enzimas muscu-<br />
lares<br />
Provas Reuma-<br />
tismais<br />
ANA<br />
Factor Reuma-<br />
tói<strong>de</strong><br />
T3, T4 e TSH<br />
Educação<br />
Psicoterapia<br />
Analgésicos<br />
Ansiolíticos<br />
Anti<strong>de</strong>pressivos<br />
A.I.N.E.s<br />
M.F.R.<br />
Termoterapia<br />
Relaxante muscular<br />
Melhorar a quali<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
do sono<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
Reumatologia<br />
Psiquiatria<br />
Legen<strong>da</strong>: AINE (anti-inflamatórios não-esferói<strong>de</strong>s); ANA (anticorpos antinucleares), M.F.R. (medicina<br />
física e <strong>de</strong> reabilitação) A<strong>da</strong>ptado <strong>de</strong> DGS, 2005<br />
58
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
não possui um marcador biológico <strong>de</strong>finitivo, com apresentação variável <strong>de</strong> pes-<br />
soa para pessoa.<br />
Muitas tentativas têm sido feitas para eluci<strong>da</strong>r uma patogenia “orgânica”<br />
para a FM. Intensa investigação em genética, aminas biogénicas, neurotransmis-<br />
sores, hormonas do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, stress oxi<strong>da</strong>tivo, mecanis-<br />
mos <strong>de</strong> modulação <strong>da</strong> dor, sensibilização central e função autonómica na FM<br />
revelam várias anormali<strong>da</strong><strong>de</strong>s, indicando que múltiplos factores e mecanismos<br />
estão envolvidos na sua complexa patogenia.<br />
A compreensão <strong>da</strong> FM não é compatível com uma visão biomédica que<br />
reduza a dor à categoria <strong>de</strong> um fenómeno exclusivamente nociceptivo. A dor<br />
<strong>de</strong>ve ser também consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> como uma percepção, e não apenas como uma<br />
sensação, que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>da</strong> capaci<strong>da</strong><strong>de</strong>, e <strong>da</strong> necessi<strong>da</strong><strong>de</strong>, <strong>de</strong> conferir significado<br />
à experiência subjectiva. Por outras palavras, <strong>de</strong>veríamos abandonar a i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong><br />
que, por <strong>de</strong>trás <strong>da</strong> dor, <strong>da</strong> fadiga ou <strong>da</strong> incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong>, moram sempre doenças<br />
médicas ou psiquiátricas à espera <strong>de</strong> serem <strong>de</strong>scobertas. Pelo contrário, po<strong>de</strong>-<br />
mos eventualmente conceber os sintomas como uma expressão <strong>de</strong> uma pertur-<br />
bação relacional entre o indivíduo e o seu mundo.<br />
A FM, embora com diversas características, tem, contudo, um conjunto <strong>de</strong><br />
sintomas comuns a todos os doentes. Vin<strong>da</strong>s <strong>de</strong> to<strong>da</strong>s as partes do mundo,<br />
ouvem-se vozes a falar a mesma linguagem, transmitindo as mesmas dificul<strong>da</strong>-<br />
<strong>de</strong>s, reproduzindo um mesmo conceito <strong>de</strong> DOR. Contudo, o factor social e as<br />
diferentes capaci<strong>da</strong><strong>de</strong>s económicas que ro<strong>de</strong>iam os doentes fibromiálgicos, suas<br />
possibili<strong>da</strong><strong>de</strong>s ou não <strong>de</strong> uma profun<strong>da</strong> alteração <strong>de</strong> to<strong>da</strong> uma postura profissio-<br />
nal e/ou familiar, po<strong>de</strong>m provocar uma evolução positiva ou negativa <strong>da</strong> doença,<br />
contribuindo ou não para uma melhoria <strong>de</strong> quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> <strong>de</strong> ca<strong>da</strong> um.<br />
O diagnóstico <strong>de</strong> FM é um processo simples, feito em duas etapas. Em<br />
primeiro lugar, i<strong>de</strong>ntifica-se dor generaliza<strong>da</strong>. A seguir, palpam-se sistematica-<br />
mente os 18 pontos dolorosos, conforme <strong>de</strong>finido pelo ACR. Vários autores têm,<br />
entretanto, questionado a utili<strong>da</strong><strong>de</strong> dos critérios e até mesmo a existência <strong>de</strong> FM<br />
como uma enti<strong>da</strong><strong>de</strong> in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte. Alegam que os critérios foram elaborados por<br />
autori<strong>da</strong><strong>de</strong>s sabi<strong>da</strong>mente <strong>de</strong>fensoras <strong>da</strong> existência <strong>da</strong> enti<strong>da</strong><strong>de</strong>, na ausência <strong>de</strong><br />
um método laboratorial confiável.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
57
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Quem trata doentes fibromiálgicos <strong>de</strong>ve sentir-se confortável com este tipo<br />
<strong>de</strong> pacientes e com a existência <strong>de</strong> dor crónica. Caso contrário, <strong>de</strong>ve referenciá-<br />
los a médicos com maior experiência e interesse por esta patologia. Estes doen-<br />
tes precisam <strong>de</strong> tudo menos <strong>de</strong> “portas fecha<strong>da</strong>s” e, apesar do “incómodo” que<br />
causam, <strong>de</strong>vem ser aju<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> forma compreensiva e afável mas firme e orien-<br />
tadora (Branco & Cardoso, 2005).<br />
4. CONCLUSÕES FINAIS<br />
O tema fibromialgia sempre esteve envolto em controvérsias e polémica.<br />
Mesmo o estabelecimento do seu conceito e a vali<strong>da</strong><strong>de</strong> do uso do termo “fibro-<br />
mialgia” como diagnóstico específico têm sido motivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate na literatura até à<br />
actuali<strong>da</strong><strong>de</strong>.<br />
Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, a FM não é um tópico neutro <strong>de</strong>ntro <strong>da</strong> comuni<strong>da</strong><strong>de</strong> médica.<br />
Os médicos não estão apáticos no que concerne a este diagnóstico e normal-<br />
mente pertencem a um entre dois grupos. O primeiro grupo inclui médicos que<br />
não se interessam por pacientes com FM, e os trata com relutância. O segundo<br />
grupo inclui os médicos que são os participantes activos no cui<strong>da</strong>do/apoio <strong>de</strong>stes<br />
pacientes. Embora actualmente muitos médicos acreditem na existência <strong>da</strong> FM,<br />
eles não se sentem a<strong>de</strong>qua<strong>da</strong>mente preparados para administrar os complexos<br />
assuntos associados com esta condição. Isto não é surpreen<strong>de</strong>nte, uma vez que<br />
cui<strong>da</strong>r <strong>de</strong>stes pacientes po<strong>de</strong> consistir numa tarefa <strong>de</strong>sanimadora. Então, porque<br />
é que tantos médicos qualificados evitam li<strong>da</strong>r com pacientes com FM? Com cer-<br />
teza, isso não se <strong>de</strong>ve a uma carência <strong>de</strong> informação excelente, confiável e pron-<br />
tamente disponível. A resposta resi<strong>de</strong> no mo<strong>de</strong>lo médico reducionista ensinado<br />
nas facul<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina actuais. Os estu<strong>da</strong>ntes não estu<strong>da</strong>m o corpo humano<br />
numa perspectiva holística, focando-se em sistemas <strong>de</strong> órgãos individuais, in<strong>de</strong>-<br />
pen<strong>de</strong>ntes, esquecendo-se muitas vezes <strong>de</strong> estabelecer a sua interligação. Além<br />
disso, as doenças <strong>de</strong>sses sistemas são investiga<strong>da</strong>s e trata<strong>da</strong>s como uni<strong>da</strong><strong>de</strong>s<br />
isola<strong>da</strong>s e não numa perspectiva biopsicossocial.<br />
Nos últimos 15 a 20 anos, a FM transformou-se <strong>de</strong> uma vaga condição<br />
num diagnóstico aceite e reconhecido pela Organização Mundial <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong>.<br />
Assim, a FM é vista como uma condição reumatológica crónica e complexa que<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
56<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tabela 16<br />
CONSULTA DE REUMATOLOGIA<br />
CLÍNICOS<br />
ANALÍTICOS<br />
Critérios <strong>de</strong> Referenciação para Consulta <strong>de</strong> Reumatologia<br />
Presença <strong>de</strong> artrite <strong>de</strong>monstra<strong>da</strong>s (mono, oligo ou poliartrite) <strong>de</strong> mais <strong>de</strong> dois anos<br />
<strong>de</strong> duração<br />
Presença <strong>de</strong> sintomas sugestivos <strong>de</strong> conectivopatia (lesões mucocutâneas, disfa-<br />
gia, síndrome <strong>de</strong> Raynaud trifásico, fotossensibili<strong>da</strong><strong>de</strong>, alopécia, esclero<strong>da</strong>ctilia, etc.).<br />
Presença <strong>de</strong> sintomas sugestivos <strong>de</strong> espondiloartropatia (sacroileíte, uretrite, uveí-<br />
te, diarreia sanguinolenta, muco ou pus).<br />
razoável.<br />
Em casos <strong>de</strong> má evolução do quadro clínico com existência <strong>de</strong> dúvi<strong>da</strong> diagnóstica<br />
VS > 30mm/h ou PCR > 1 mg/dL, em pacientes com artralgias periféricas<br />
Factor Reumatói<strong>de</strong> ≥ 20 UI/ml<br />
Anticorpos antinucleares ≥ 1:160<br />
Fonte: A<strong>da</strong>ptado <strong>de</strong> Grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> fibromialgia SERGAS, 2004<br />
As indicações para referenciação à consulta <strong>de</strong> psiquiatria encontram-se<br />
resumi<strong>da</strong>s na Tabela 17.<br />
Tabela 17<br />
Critérios <strong>de</strong> Referenciação para Psiquiatria<br />
CONSULTA DE PSIQUIATRIA<br />
Manifestações afectivas, emocionais ou psiquiátricas associa<strong>da</strong>s (<strong>de</strong> acordo com<br />
os critérios DSM-IV)<br />
Desa<strong>da</strong>ptação significativa para as funções (familiares, laborais) que interfira com<br />
o <strong>de</strong>sempenho e responsabili<strong>da</strong><strong>de</strong> e/ou perturbe ou prejudique as relações.<br />
Incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> (emocional, cognitiva ou comportamental) para li<strong>da</strong>r com os sinto-<br />
mas e disfunção <strong>da</strong> FM.<br />
Oportuni<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> abor<strong>da</strong>gem multidisciplinar em doentes estáveis mas com situa-<br />
ção insatisfatória.<br />
Insegurança do médico para li<strong>da</strong>r com as queixas/exigências emocionais ou psi-<br />
cológicas do doente e/ou com o nível <strong>de</strong> terapêutica necessária.<br />
Fonte: Branco et. al. 2005, Regras <strong>de</strong> Ouro em Reumatologia, DGS, p. 46<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
55
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Na Tabela 15 a<strong>de</strong>qua-se a estratégia terapêutica ao grau <strong>de</strong> afecção vital.<br />
TABELA 15<br />
Estratégias Estratégias Estrat gias Terapêuticas Terapêuticas segundo segundo o o Grau Grau <strong>de</strong> <strong>de</strong> Afecção Afecção Afec ão - FM<br />
FM<br />
Nível Nível vel<br />
Terapêutico<br />
Terapêutico<br />
I<br />
II<br />
II<br />
III<br />
III<br />
Grau Grau <strong>de</strong> <strong>de</strong> Afecção Afecção Afec ão<br />
Afecção Afecção Afec ão vital vital Ligeira<br />
Ligeira<br />
Mínima interferência<br />
com as AVD<br />
Afecção Afecção Afec ão vital vital Mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong><br />
Mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong><br />
Mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> interferência<br />
com as AVD<br />
Afecção Afecção Afec ão vital vital Grave:<br />
Grave:<br />
Marca<strong>da</strong> interferência nas<br />
AVD<br />
Fonte: Cruz, N. et al. 2005, <strong>Fibromialgia</strong>: una revisión <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primária, Revista Medicina General, vol. 80, p. 787<br />
3.7. Critérios <strong>de</strong> Referenciação na FM<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Estratégia Estratégia Estrat gia Terapêutica<br />
Terapêutica<br />
1. Educação<br />
2. Higiene do sono<br />
3. Exercício físico não supervisionado<br />
4. Fármacos:<br />
Amitriptilina 10-50 mg/d ou ciclobenzaprina 10-<br />
30mg/d<br />
Se existe dor osteoarticular:<br />
Paracetamol 1 g/ 8 h ou Ibuprofeno 400 mg/ 8 h<br />
1. Educação<br />
2. Intervenção Familiar<br />
3. Exercício Físico supervisionado<br />
4. Fármacos<br />
Para controlo <strong>da</strong> dor:<br />
Amitriptilina 10-75 mg/d; se não respon<strong>de</strong><br />
adicionar fluoxetina<br />
Em caso <strong>de</strong> não haver controlo <strong>da</strong> dor:<br />
Tramadol 50-400 mg/d<br />
Em caso <strong>de</strong> agudização <strong>da</strong> dor <strong>de</strong> origem<br />
osteoarticular:<br />
Paracetamol 1g/8 h e/ou Ibuprofeno 400mg /8 h<br />
(por tempo limitado)<br />
Para transtornos do sono:<br />
Ciclobenzaprina 10-30 mg/d<br />
Hidroxicina 25 mg<br />
Zolpi<strong>de</strong>n 10 mg/d<br />
Zoplicona 7,5 mg/d<br />
Para transtornos <strong>de</strong>pressivos ou <strong>da</strong><br />
ansie<strong>da</strong><strong>de</strong>:<br />
Fluoxetina ou paroxetina 20 mg/d<br />
Se ansie<strong>da</strong><strong>de</strong> não controla<strong>da</strong>:<br />
Alprazolam 0,75-1,5 mg/d<br />
Programa <strong>de</strong> Tratamento Multidisciplinar:<br />
Farmacológico + reabilitador + psicológico +<br />
educacional e social<br />
A generali<strong>da</strong><strong>de</strong> dos doentes com FM <strong>de</strong>ve ser diagnostica<strong>da</strong>, trata<strong>da</strong> e<br />
segui<strong>da</strong> nos cui<strong>da</strong>dos primários <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>.<br />
Em cerca <strong>de</strong> 60 a 70% dos doentes com FM verifica-se ineficácia terapêu-<br />
tica e/ou intolerância medicamentosa, por vezes importante. Nestes casos, está<br />
indica<strong>da</strong> a referenciação para a consulta <strong>de</strong> reumatologia (Tabela 16) para reava-<br />
liação e eventual orientação terapêutica (D.G.S., 2005).<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
54
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
3.6. Abor<strong>da</strong>gem Terapêutica <strong>da</strong> FM<br />
De acordo com a Circular Informativa nº 27, emiti<strong>da</strong> pela Direcção Geral<br />
<strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> em 3 <strong>de</strong> Junho <strong>de</strong> 2003, a FM <strong>de</strong>ve ser diagnostica<strong>da</strong> e trata<strong>da</strong> nos<br />
Cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Primários.<br />
Após o diagnóstico, uma explicação sobre a natureza <strong>da</strong> doença é crucial<br />
para o seu bom tratamento. O médico <strong>de</strong>ve informar o seu doente sobre factores<br />
<strong>de</strong> alívio, <strong>de</strong> agravamento e sobre o habitual bom prognóstico <strong>da</strong> doente. O doen-<br />
te <strong>de</strong>ve, ain<strong>da</strong>, ser aconselhado sobre estilos <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>, prática e tipo <strong>de</strong> exercício e<br />
atitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> relaxamento (DGS, 2005).<br />
Não existe qualquer terapêutica específica que “sirva” a todos os doentes.<br />
As abor<strong>da</strong>gens mais eficazes são as combinações terapêuticas que associam<br />
tratamentos farmacológicos e não farmacológicos.<br />
A Tabela 14 sistematiza uma abor<strong>da</strong>gem prática para o TRATAMENTO<br />
FARMACOLÓGICO <strong>da</strong> FM.<br />
Tabela 14<br />
Esquema Prático <strong>de</strong> Tratamento Farmacológico <strong>da</strong> FM<br />
Início<br />
Depressão<br />
concomitante<br />
Agitação/ Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
predominantes<br />
Perturbação do sono<br />
importante<br />
Dor refractária<br />
e/ou grave<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Amitriptilina 10-50mg/dia ou Ciclobenzaprina 10-30 mg/dia ou<br />
Tizanidina 2-6 mg/ dia.<br />
Adicionar Fluoxetina 20 mg (dose única matinal) ou Milnacipran, 25<br />
-100 mg/dia<br />
Se<strong>da</strong>tivos: p. ex. Alprazolam 0,5-1 mg (ao <strong>de</strong>itar)<br />
Hipnóticos como p.e. Zolpi<strong>de</strong>m 10 mg ou indutores do sono como<br />
p.e. Trazodone 50-100 mg (ao <strong>de</strong>itar)<br />
Analgésicos (P.O.): Flupirtina, 100-600 mg/dia; Tramadol, 50-400<br />
mg/dia; Paracetamol 500 mg + Co<strong>de</strong>ína 30 mg, 1 a 6 cáps/dia;<br />
Clonixina 300-1800 mg; Gabapentina, 900-36000 mg/dia<br />
Fonte: Branco et al. 2005, Regras <strong>de</strong> Ouro em Reumatologia, DGS, p. 45<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
53
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
As profissões que exigem a manutenção prolonga<strong>da</strong> na mesma postura,<br />
movimentos repetitivos e elevação frequente ou manti<strong>da</strong> dos membros superiores<br />
são consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>s facilitadoras do eclodir <strong>da</strong> doença (DGS, 2005).<br />
PROGNÓSTICO<br />
Ain<strong>da</strong> que a FM melhore parcialmente com um tratamento a<strong>de</strong>quado, tem<br />
um curso crónico com exacerbações. A remissão completa e susti<strong>da</strong> é muito rara<br />
(DGS, 2005). A respeito do prognóstico, os <strong>da</strong>dos (Tabela 13) <strong>de</strong> que dispomos<br />
na actuali<strong>da</strong><strong>de</strong> não são encorajadores (Villanueva, 2004).<br />
Diversos estudos – 3 anos após o diagnóstico inicial – indicam que 47%<br />
dos doentes expressa que o seu estado geral é melhor.<br />
Em 50% dos pacientes diagnosticados <strong>de</strong> forma precoce e tratados correc-<br />
tamente estão em remissão 2 anos após o diagnóstico, com mínima intervenção<br />
médica e sem tomar nenhuma medicação. Cerca <strong>de</strong> 70% consi<strong>de</strong>ra que os seus<br />
sintomas pouco ou na<strong>da</strong> interferem com as suas activi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> diária ou<br />
trabalho. Segundo um estudo <strong>de</strong> Gol<strong>de</strong>nberg, somente 9% teve <strong>de</strong> abandonar o<br />
trabalho por causa <strong>da</strong> FM (Gol<strong>de</strong>nberg, 2002).<br />
Os pacientes controlados em consultas apresentam uma síndrome doloro-<br />
sa continua<strong>da</strong> durante anos, com flutuações nos sintomas, que raramente remi-<br />
tem. A incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> laboral e os recursos que estes pacientes consomem estão<br />
alcançando proporções epidémicas nos países <strong>de</strong>senvolvidos.<br />
Tabela 13<br />
PROGNÓSTICO<br />
Prognóstico <strong>da</strong> FM<br />
Sintomas persistem <strong>de</strong>corridos 10 anos sobre o diagnóstico<br />
Duração média dos sintomas > 15 anos<br />
Agravamento <strong>da</strong> dor em 55%<br />
Agravamento <strong>da</strong> fadiga em 48%<br />
Agravamento dos distúrbios do sono em 59%<br />
80% continuam com a medicação cronicamente<br />
Cerca <strong>de</strong> 66% refere melhoria leve globalmente<br />
Fonte: Villanueva, VL. & Valia, JC. 2004, <strong>Fibromialgia</strong>: diagnóstico y tratamiento. El<br />
estado <strong>de</strong> cuestión. Revista <strong>de</strong> la Socie<strong>da</strong>d Española <strong>de</strong>l Dolor, vol. 11, no.7 oct.-nov.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
52
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
tes. Entretanto, já se i<strong>de</strong>ntificaram algumas <strong>da</strong>s características <strong>da</strong> personali<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
pró-dolorosa (Tabela 11):<br />
Tabela 11<br />
Características <strong>da</strong> personali<strong>da</strong><strong>de</strong> pró-dolorosa<br />
Trabalhadores <strong>de</strong>dicados<br />
Indivíduos com activi<strong>da</strong><strong>de</strong> excessiva<br />
Perfeccionismo compulsivo<br />
Incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> para o relaxamento e o <strong>de</strong>sfrute <strong>da</strong> vi<strong>da</strong><br />
Negação <strong>de</strong> conflitos emocionais e interpessoais<br />
Incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> para li<strong>da</strong>r com situações hostis<br />
Necessi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> carinho<br />
Dependência <strong>de</strong> tipo infantil<br />
Fonte: D.G.S. 2005, Circular Informativa nº 45<br />
Numa perspectiva preventiva tipificaram-se sinais <strong>de</strong> alerta para o <strong>de</strong>sen-<br />
volvimento <strong>da</strong> FM (Tabela 12):<br />
Tabela 12<br />
Sinais <strong>de</strong> Alerta para <strong>de</strong>senvolvimento <strong>da</strong> FM<br />
História familiar <strong>da</strong> doença<br />
Síndrome dolorosa prévia<br />
Preocupação com o prognóstico <strong>de</strong> outras doenças coexistentes<br />
Traumatismo vertebral, especialmente cervical<br />
Incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> para li<strong>da</strong>r com adversi<strong>da</strong><strong>de</strong>s<br />
História <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão/ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Sintomas persistentes <strong>de</strong> “virose”<br />
Alterações do sono<br />
Disfunção emocional significativa<br />
Dor relaciona<strong>da</strong> com a prática <strong>da</strong> profissão<br />
Fonte: D.G.S. 2005, Circular Informativa nº 45<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
51
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
2004):<br />
O grau <strong>de</strong> afecção vital (Tabela 15) po<strong>de</strong>-se classificar em (Montever<strong>de</strong>,<br />
(I) Afecção vital leve: pontuações nas escalas <strong>de</strong> valorização inferiores a<br />
50% e sem interferência ou mínima interferência nas activi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> diária.<br />
(II) Afecção vital mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>: pontuações entre 50-75% e interferência<br />
mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> com as activi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> diária.<br />
(III) Afecção vital grave: pontuações superiores a 75% e marca<strong>da</strong> interfe-<br />
rência com as activi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> diária (impossibili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar um trabalho<br />
ou função).<br />
PREVENÇÃO DA FIBROMIALGIA<br />
O conhecimento dos sinais <strong>de</strong> alerta torna possível a intervenção precoce<br />
e as prevenções secundária e terciária, evitando o agravamento <strong>da</strong> FM e o<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> complicações. O êxito <strong>de</strong>stas acções <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>, contudo, dos<br />
profissionais dos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> primários <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> conhecerem e valoriza-<br />
rem os factores que se associam, prece<strong>de</strong>m e acompanham esta enti<strong>da</strong><strong>de</strong>, bem<br />
como os que agravam o seu prognóstico (D.G.S., 2005).<br />
Na actuali<strong>da</strong><strong>de</strong>, já se conhecem os factores <strong>de</strong> risco associados a estados<br />
<strong>de</strong> dor crónica generaliza<strong>da</strong> (D.G.S., 2005):<br />
Sexo feminino;<br />
I<strong>da</strong><strong>de</strong> entre 40 e 60 anos;<br />
Baixo rendimento económico;<br />
Baixo nível educacional;<br />
Divorciados/separados.<br />
Não existe uma “personali<strong>da</strong><strong>de</strong> fibromiálgica” (Jacobsen et al., 1993). Mas<br />
a experiência clínica e alguns estudos mostram-nos que são frequentes alguns<br />
traços que parecem predispor, iniciar e/ou perpetuar os sintomas típicos <strong>de</strong> fadiga<br />
crónica ou fibromialgia (Van Hou<strong>de</strong>nhove et al., 2001). Referimo-nos a uma ele-<br />
va<strong>da</strong> propensão para a acção, ao estilo <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> hiperactivo, aos traços <strong>de</strong> perfec-<br />
cionismo e inflexibili<strong>da</strong><strong>de</strong> a<strong>da</strong>ptativa, à incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> aparente <strong>de</strong> recusar factores<br />
<strong>de</strong> pressão ou exigência externa que caracteriza o comportamento <strong>de</strong>stes doen-<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
50
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong><br />
Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> em pacientes portadores <strong>de</strong> fibromialgia<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Funcionali<strong>da</strong><strong>de</strong> Física<br />
Limitações Físicas<br />
Percepção Estado Saú<strong>de</strong><br />
Dor Corporal<br />
Saú<strong>de</strong> Mental<br />
Limitações Emocionais<br />
Vitali<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Figura 4: Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> em pacientes com FM (Crofford L, et al., 2005).<br />
Tendo em consi<strong>de</strong>ração que não existe nenhum exame laboratorial nem<br />
radiológico específico para o diagnóstico <strong>de</strong> FM, a valorização <strong>da</strong> dor e <strong>da</strong>s con-<br />
sequências <strong>da</strong> doença na quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> dos afectados se consi<strong>de</strong>ra fun<strong>da</strong>-<br />
mental para a avaliação dos indivíduos com este transtorno. Para este fim utili-<br />
zam-se diversos questionários. Segundo o documento <strong>de</strong> consenso <strong>de</strong> diagnósti-<br />
co e tratamento <strong>da</strong> FM na Catalunha (Collado et al.,2002), recomen<strong>da</strong>-se o uso<br />
<strong>de</strong> “Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ – anexo I), para aferir a capaci<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
física, a possibili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar trabalho habitual e, no caso <strong>de</strong> realizar uma<br />
activi<strong>da</strong><strong>de</strong> laboral remunera<strong>da</strong>, o grau em que a FM afecta esta activi<strong>da</strong><strong>de</strong>, assim<br />
como itens subjectivos relacionados com o quadro <strong>de</strong> FM (dor, fadiga, sensação<br />
<strong>de</strong> cansaço e rigi<strong>de</strong>z muscular) e com o estado emocional (ansie<strong>da</strong><strong>de</strong> e <strong>de</strong>pres-<br />
são). Os itens do FIQ foram extraídos <strong>da</strong> interacção clínica com os pacientes, dos<br />
trabalhos pré-existentes acerca <strong>de</strong> FM e <strong>de</strong> outros instrumentos <strong>de</strong> valorização<br />
do estado <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> dos pacientes reumatológicos (Collado et al.,2002).<br />
Recentemente, realizou-se a vali<strong>da</strong>ção <strong>da</strong> versão espanhola do FIQ, el S-<br />
FIQ (Spanish Fibromyalgia Impact Questionnaire), que funciona como um teste<br />
apto para avaliar os doentes afectados pela FM (Montever<strong>de</strong>, 2004).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Papel Social<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
FM (n=259)<br />
Mulheres EUA<br />
49
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tabela 10<br />
Recomen<strong>da</strong>ções para o diagnóstico e avaliação <strong>da</strong> FM<br />
1. Perante a suspeita diagnóstica, aplicar os critérios do ACR 1990 e, se existir FM:<br />
Avaliar os sintomas funcionais adicionais (p.e. alterações do sono, fadiga<br />
cólon irritável, cefaleias).<br />
Estu<strong>da</strong>r os sinais psíquicos (p.e. <strong>de</strong>pressão, ansie<strong>da</strong><strong>de</strong>, somatização, perso-<br />
nali<strong>da</strong><strong>de</strong> “pró-dolorosa”).<br />
I<strong>de</strong>ntificar agressores ou traumatismos psicológicos e físicos (p.e. família,<br />
trabalho, económico).<br />
Rastrear as consequências <strong>da</strong> FM (p.e. <strong>de</strong>pressão/ ansie<strong>da</strong><strong>de</strong>, “<strong>de</strong>suso”,<br />
incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong>, insónia) e os efeitos adversos dos fármacos utilizados.<br />
Fonte: Branco et al., 2005, Regras <strong>de</strong> Ouro em Reumatologia, p. 43<br />
3.5. Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Vi<strong>da</strong>, Prevenção e Prognóstico na FM<br />
Avaliação <strong>da</strong> Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Vi<strong>da</strong> em doentes com FM<br />
A quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> (Figura 4). está consi<strong>de</strong>ravelmente afecta<strong>da</strong> em pes-<br />
soas com FM, principalmente em áreas <strong>de</strong> activi<strong>da</strong><strong>de</strong> intelectual, <strong>de</strong> função física,<br />
estado emocional, quali<strong>da</strong><strong>de</strong> do sono, o que influencia <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>terminante a<br />
capaci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> trabalhar, assim como a activi<strong>da</strong><strong>de</strong> sócio-familiar (Crofford et al.,<br />
2005). Assim, um número significativo <strong>de</strong> pessoas apresenta uma síndrome dolo-<br />
rosa crónica incapacitante com intensa afecção <strong>da</strong> quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>, que leva à<br />
per<strong>da</strong> parcial ou completa <strong>da</strong> activi<strong>da</strong><strong>de</strong> laboral numa percentagem aproxima<strong>da</strong><br />
<strong>de</strong> 25-50% dos pacientes segundo diversos estudos realizados em diferentes<br />
países (Birtane et al., 2006). A FM não encurta a esperança <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>, mas po<strong>de</strong><br />
afectar <strong>de</strong> forma importante a capaci<strong>da</strong><strong>de</strong> funcional e limitar as activi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
vi<strong>da</strong> diária, ain<strong>da</strong> que essa per<strong>da</strong> não tenha que ser progressiva e irrecuperável<br />
em todos os pacientes (Mengshoel & Haugen, 2001).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
48
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
3.4.2. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO<br />
Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, não existe nenhum exame complementar <strong>de</strong> diagnóstico<br />
(ECD) “i<strong>de</strong>ntificador” <strong>de</strong>sta enti<strong>da</strong><strong>de</strong>. Todos os ECD po<strong>de</strong>m ser normais ou nega-<br />
tivos e se alguma alteração ocorrer, é com certeza <strong>de</strong>vi<strong>da</strong> a qualquer outra pato-<br />
logia associa<strong>da</strong> e não à FM (Cardoso et al., 2005).<br />
Alguns ECD são necessários, sobretudo para diagnóstico diferencial <strong>de</strong><br />
outras doenças e situações clínicas que po<strong>de</strong>m assemelhar-se com a FM. Estes<br />
ECD são diferentes conforme as características específicas <strong>de</strong> ca<strong>da</strong> doente, mas<br />
em todos os casos <strong>de</strong>ve ser solicitado um protocolo laboratorial básico (Tabela 9).<br />
Tabela 9<br />
Protocolo laboratorial básico<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Hemograma completo + plaquetas<br />
VS e/ou PCR dosea<strong>da</strong><br />
CK<br />
Electroforese <strong>da</strong>s proteínas<br />
Cálcio, fósforo e magnésio séricos<br />
TSH e T4 livre<br />
Fonte: Branco et al., 2005, Regras <strong>de</strong> Ouro em Reumatologia, p. 43<br />
A Tabela 10 resume um protocolo prático para abor<strong>da</strong>gem do diagnóstico<br />
e avaliação <strong>da</strong> FM, no âmbito dos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> primários para uma precoce<br />
e a<strong>de</strong>qua<strong>da</strong> <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong>stes doentes. Em anexo apresenta-se um protocolo <strong>de</strong><br />
abor<strong>da</strong>gem <strong>de</strong>sta síndrome (Anexo II).<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
47
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS DIAGN STICOS DIFERENCIAIS<br />
DIFERENCIAIS<br />
os estudos serológicos e imunológicos e a elevação <strong>da</strong> VS os diferencie;<br />
existem provas <strong>da</strong> coexistência <strong>da</strong> FM com a artrite reumatói<strong>de</strong> e LES em<br />
12% e 7%, respectivamente (Middleton et al., 1994).<br />
Síndrome <strong>de</strong> dor miofascial: apresenta-se como uma FM localiza<strong>da</strong><br />
numa área corporal, com menor número <strong>de</strong> pontos sensíveis e sem gene-<br />
ralização do quadro doloroso.<br />
Síndrome <strong>de</strong> fadiga crónica: cursa com astenia intensa na ausência<br />
<strong>de</strong> causa orgânica e compartilha muitas <strong>da</strong>s características <strong>da</strong> FM, ain<strong>da</strong><br />
que esta não apresente dor faríngea, febre nem a<strong>de</strong>nopatias.<br />
culares.<br />
Miopatias inflamatórias metabólicas: po<strong>de</strong>m elevar as enzimas mus-<br />
Hipotiroidismo: diminuição <strong>de</strong> T4 e aumento <strong>de</strong> TSH.<br />
Consi<strong>de</strong>rar o início <strong>de</strong> neuropatias periféricas como em doenças<br />
neurológicas (esclerose múltipla e miastenia gravis), ain<strong>da</strong> que a electro-<br />
miografia e a veloci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> condução nervosa sejam normais na FM.<br />
Tabela Tabela 8<br />
8<br />
Diagnósticos Diagnósticos Diagn sticos Diferenciais Diferenciais <strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Fibromialgia</strong><br />
<strong>Fibromialgia</strong><br />
Doenças Reumatológicas<br />
Espondiloartropatias<br />
Polimialgia Reumática<br />
Polimiosite/<strong>de</strong>rmatomiosite<br />
Osteoporose/osteomalácia<br />
Artrite Reumatói<strong>de</strong><br />
Lúpus Eritematoso sistémico<br />
Tendinites localiza<strong>da</strong>s/ Bursite múltipla<br />
Síndrome do Túnel Cárpico<br />
Doenças Endócrino-Metabólicas<br />
Miopatias metabólicas<br />
Hiper/hipotiroidismo<br />
Hiperparatiroidismo<br />
Doença <strong>de</strong> Cushing<br />
Doenças Neurológicas<br />
Esclerose Múltipla<br />
Doença <strong>de</strong> Parkinson<br />
Radiculopatias<br />
Doenças Dolorosas Locais<br />
Síndrome <strong>da</strong> dor miofascial<br />
Fonte: Villanueva, VL. & Valia, JC. 2004, <strong>Fibromialgia</strong>: diagnóstico y tratamiento. El estado <strong>de</strong> cuestión.; Revista <strong>de</strong> la Socie<strong>da</strong>d<br />
Española <strong>de</strong>l Dolor, vol. 11, no.7 oct.-nov.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Doenças infecciosas<br />
Doenças Tumorais ou Metastáticas<br />
Doenças Psiquiátricas<br />
Outros<br />
Mononucleose Infecciosa<br />
Hepatites<br />
Infecção HIV<br />
Doença <strong>de</strong> Lyme<br />
Brucelose<br />
Síndrome <strong>de</strong> Fadiga Crónica<br />
Mieloma Múltiplo<br />
Neoplasias malignas ocultas (em especial tubo digestivo<br />
e mama)<br />
Distúrbios somatoformes<br />
Distúrbios <strong>da</strong> Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Distúrbios do Humor - Depressão<br />
Distúrbios Factícios<br />
Anemia<br />
Apneia do Sono<br />
Síndrome <strong>da</strong>s pernas inquietas<br />
Miastenia gravis<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
46
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tabela 6<br />
Categorização <strong>da</strong> FM segundo Wolfe (1994)<br />
FM <strong>de</strong>finitiva FM provável<br />
To<strong>da</strong>s as características<br />
<strong>da</strong> FM típica<br />
2 ou 3 <strong>da</strong>s características<br />
<strong>da</strong> FM típica<br />
FM Possível<br />
Uma <strong>da</strong>s 3 características<br />
<strong>de</strong> FM típica e duas <strong>de</strong> FM<br />
in<strong>de</strong>termina<strong>da</strong><br />
De acordo com um estudo <strong>de</strong> Villanueva (2004) é possível agrupar estes<br />
doentes em 3 categorias: “sem FM”; “FM in<strong>de</strong>termina<strong>da</strong>” e “FM típica”, aten<strong>de</strong>ndo<br />
às características: dor, pontos dolorosos e os sintomas associados (Tabela 7).<br />
Tabela 7<br />
Características<br />
<strong>da</strong> FM<br />
Critérios Clínicos e Diagnósticos <strong>de</strong> FM<br />
Dor<br />
Pontos<br />
Dolorosos<br />
Sem FM Limitado 0-5<br />
0-20%<br />
“FM in<strong>de</strong>termina<strong>da</strong>”<br />
Não Generalizado 6-10<br />
20-55%<br />
“FM típica” Generalizado 11<br />
>60%<br />
Sintomas<br />
Nenhum ou raros<br />
De poucos a<br />
bastantes<br />
Bastantes<br />
Fonte: Villanueva, VL. & Valia, JC. 2004, <strong>Fibromialgia</strong>: diagnóstico y tratamiento. El estado <strong>de</strong><br />
cuestión. Revista <strong>de</strong> la Socie<strong>da</strong>d Española <strong>de</strong>l Dolor, vol. 11, no.7 oct.-nov.<br />
3.4.1 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE FM<br />
O diagnóstico <strong>da</strong> FM requer a exclusão <strong>de</strong> outras enti<strong>da</strong><strong>de</strong>s nosológicas<br />
que se expõem na Tabela 8.<br />
Doenças reumáticas inflamatórias: produzem sinais clínicos e radiográficos<br />
<strong>de</strong>finidos nas articulações, assim como alterações analíticas:<br />
Polimialgia reumática: cursa com VS eleva<strong>da</strong><br />
Artrite crónica juvenil, artrite reumatói<strong>de</strong> ou lúpus eritematoso sisté-<br />
mico (LES): inicialmente po<strong>de</strong>m apresentar dor difusa e fadiga, ain<strong>da</strong> que<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
45<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
suficientemente dispersa. Assim, que diagnóstico <strong>de</strong>ve ser atribuído a estas pes-<br />
soas se isto não é consi<strong>de</strong>rado FM (Croft et al., 1992)?<br />
Se todos os critérios não são completamente satisfeitos e pessoas com, 9<br />
ou 10 pontos dolorosos em vez dos 11 necessários, são diagnostica<strong>da</strong>s como<br />
apresentando FM (tornando-se candi<strong>da</strong>tas a in<strong>de</strong>mnização por parte <strong>de</strong> seguros<br />
ou a benefícios por invali<strong>de</strong>z ou a serem incluí<strong>da</strong>s em projectos <strong>de</strong> investigação),<br />
como ficam aquelas com apenas 8 pontos dolorosos que satisfazem todos os<br />
restantes critérios (Chaitow, 2002)?<br />
Em termos clínicos tais pacientes <strong>de</strong>vem receber a mesma atenção, on<strong>de</strong><br />
quer que estejam no espectro <strong>de</strong> invali<strong>de</strong>z e qualquer que seja o número <strong>de</strong> pon-<br />
tos dolorosos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que a sua dor seja suficiente para requerer atenção do pro-<br />
fissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>.<br />
A valorização excessiva dos pontos dolorosos e a <strong>de</strong>svalorização aparente<br />
<strong>de</strong> aspectos psicossociais serviram também <strong>de</strong> reflexão crítica, recente para Wol-<br />
fe. Num registo irónico, Malleson <strong>de</strong>fen<strong>de</strong> que os pontos dolorosos foram equipa-<br />
rados aos “novos sinais <strong>de</strong> beleza dos reumatologistas” (Malleson, 2002).<br />
Em 1992, um documento <strong>de</strong> consenso sobre FM foi apresentado no Sec-<br />
ond World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia em Copenhaga, mais<br />
tar<strong>de</strong> publicado na revista The Lancet (Consensus document on FMS, 1992).<br />
Esta <strong>de</strong>claração aceitou a <strong>de</strong>finição <strong>de</strong> FM do ACR como a base para um diag-<br />
nóstico e adicionou uma série <strong>de</strong> sintomas àquela <strong>de</strong>finição, incluindo fadiga per-<br />
sistente, rigi<strong>de</strong>z matinal e sono não reparador. Esta <strong>de</strong>claração reconheceu que<br />
pessoas com FM po<strong>de</strong>m, <strong>de</strong> facto, apresentar, por vezes, menos <strong>de</strong> 11 pontos<br />
dolorosos – o que é importante é satisfazer a maioria dos outros critérios para o<br />
diagnóstico. Em tais casos, um diagnóstico <strong>de</strong> “possível FM” é consi<strong>de</strong>rado apro-<br />
priado, com o acompanhamento clínico sugerido para confirmar a condição.<br />
Wolfe propôs uma categorização <strong>da</strong> FM em três graus (Wolfe, 1994): “pos-<br />
sível”, “provável” e “<strong>de</strong>finitiva” que é um critério real e prático para estes indiví-<br />
duos e <strong>de</strong>limitava o consenso do ACR (Tabela 6).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
44
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Problemas originados <strong>da</strong> <strong>de</strong>finição do ACR<br />
O principal mentor intelectual <strong>da</strong> fibromialgia, enquanto conceito, tem pro-<br />
cedido, ele próprio, a algumas reflexões críticas: “Quando começámos, nos anos<br />
80, nós víamos os doentes a an<strong>da</strong>rem <strong>de</strong> médico em médico, com dores. Acredi-<br />
támos que ao fazermos o diagnóstico <strong>de</strong> fibromialgia, lhe reduzíamos o stress e o<br />
consumo <strong>de</strong> cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Mas esta i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> que podíamos interpretar o<br />
seu mal-estar, através do diagnóstico, e <strong>de</strong>ste modo ajudá-los, não se confirmou.<br />
A minha opinião hoje é a <strong>de</strong> que estamos a criar uma doença e não a curar uma<br />
doença. […] Ao receber o diagnóstico e ao tomar medicamentos, as pessoas<br />
passam a exibir os cartões <strong>de</strong> membros do “clube <strong>da</strong> fibromialgia”” (Gol<strong>de</strong>nberg,<br />
2002).<br />
Existem problemas distintos e óbvios com uma <strong>de</strong>finição tão precisa quan-<br />
to a estabeleci<strong>da</strong> pelo ACR (Chaitow, 2002):<br />
Se a pressão varia apenas levemente, <strong>de</strong> tal forma que num “bom<br />
dia” o paciente possa apresentar sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> e sensação dolorosa mais<br />
do que “dor” quando os pontos sensíveis estão a ser testados, ele po<strong>de</strong><br />
não estar “qualificado” para uma <strong>de</strong>finição que po<strong>de</strong>ria ter implicações<br />
importantes para os planos <strong>de</strong> seguros, assim como po<strong>de</strong> <strong>de</strong>ixar um indi-<br />
víduo angustiado à procura <strong>de</strong> um diagnóstico que possa auxiliá-lo a<br />
enten<strong>de</strong>r o seu sofrimento.<br />
Se todos os outros critérios estão presentes e menos que 11 dos 18<br />
possíveis pontos são apontados como “dolorosos” (digamos 9 ou 10), qual<br />
o diagnóstico mais apropriado?<br />
Se há 11 pontos dolorosos mas a natureza generaliza<strong>da</strong> <strong>da</strong> dor está<br />
ausente, que diagnóstico é o apropriado?<br />
É relatado que quase 2% <strong>da</strong> população norte-americana satisfaz todos os<br />
critérios do ACR (Wolfe et al., 1993).<br />
Algumas pessoas têm dor generaliza<strong>da</strong> mas não têm suficientes pontos<br />
dolorosos, outras têm os pontos mas sua distribuição <strong>de</strong> dor generaliza<strong>da</strong> não é<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
43
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tabela 5<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> <strong>Fibromialgia</strong><br />
Critérios do ACR (1990) para a classificação <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong><br />
1. HISTÓRIA DE DOR GENERALIZADA *<br />
DEFINIÇÃO: A dor é consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> generaliza<strong>da</strong> quando se verificam to<strong>da</strong>s as<br />
seguintes condições: dor do lado esquerdo e dor do lado direito do corpo, dor acima<br />
<strong>da</strong> cintura, dor abaixo <strong>da</strong> cintura e dor no esqueleto axial (coluna cervical ou tórax ante-<br />
rior ou coluna dorsal ou coluna lombar).<br />
A dor generaliza<strong>da</strong> <strong>de</strong>ve estar presente pelo menos há 3 meses.<br />
2. DOR À PALPAÇÃO DIGITAL EM 11 DE 18 PONTOS **<br />
DEFINIÇÃO: A dor, à palpação digital, <strong>de</strong>ve estar presente em pelo menos 11 dos<br />
18 seguintes pontos bilaterais e simétricos (Figura 3):<br />
<strong>de</strong> C5 a C7<br />
OCCIPITAL: bilateral, nas inserções do músculo suboccipital<br />
CERVICAL INFERIOR: bilateral, na face anterior dos espaços intertransversários<br />
TRAPÉZIO: bilateral, no ponto médio do bordo superior do músculo<br />
SUPRA-ESPINHOSO: bilateral, na origem do músculo acima <strong>da</strong> espinha <strong>da</strong> omo-<br />
plata junto do bordo interno<br />
SEGUNDA COSTELA: bilateral, imediatamente para fora <strong>da</strong> junção costocondral <strong>da</strong><br />
2ª costela e na face superior<br />
músculo<br />
EPICÔNDILO: bilateral, 2 cm externamente ao epicôndilo<br />
GLÚTEO: bilateral, no quadrante superior-externo <strong>da</strong> ná<strong>de</strong>ga no folheto anterior do<br />
GRANDE TROCANTER: bilateral, posterior à proeminência trocantérica<br />
JOELHO: bilateral, na almofa<strong>da</strong> adiposa interna, acima <strong>da</strong> entrelinha articular<br />
* Com intuitos classificativos, diz-se que os doentes têm <strong>Fibromialgia</strong> se ambos os<br />
critérios são satisfeitos. A presença <strong>de</strong> uma segun<strong>da</strong> enti<strong>da</strong><strong>de</strong> clínica não exclui o<br />
diagnóstico <strong>de</strong> fibromialgia.<br />
** A palpação digital <strong>de</strong>ve ser realiza<strong>da</strong> com uma força aproxima<strong>da</strong> <strong>de</strong> 4 kg. Para que um<br />
ponto doloroso seja consi<strong>de</strong>rado positivo o doente <strong>de</strong>ve referir que a palpação foi “dolorosa”;<br />
uma resposta <strong>de</strong> “sensível” não <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> dolorosa.<br />
Fonte: Critérios <strong>de</strong> Classificação <strong>de</strong> FM do Colégio Americano <strong>de</strong> Reumatologia<br />
Wolfe et al., 1990 Arthritis & Rheumatism, vol. 33, pp. 160-72<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
42
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tabela Tabela 4.1. 4.1. Co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s Co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s Co morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s I I na na FM<br />
FM<br />
Distúrbio Distúrbio Médico<br />
Médico<br />
Síndrome <strong>de</strong> Fadiga Crónica<br />
Síndrome do Cólon Irritável<br />
Disfunção <strong>da</strong> ATM<br />
Cefaleia Tensão e Enxaqueca<br />
Sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong>s químicas múltiplas<br />
Cistite intersticial<br />
Dor pélvica crónica<br />
Nas tabelas 4.1 e 4.2. apresenta-se a prevalência <strong>da</strong>s principais co-<br />
morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s médicas e psiquiátricas associa<strong>da</strong>s à FM (Arnold et al., 2003).<br />
Prevalência<br />
Prevalência<br />
(%)<br />
(%)<br />
21-80%<br />
32-80%<br />
75%<br />
10-80%<br />
33-35%<br />
13-21%<br />
18%<br />
Fonte: Aaron LA, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:563-574;<br />
Em resumo, clinicamente a FM assemelha-se a uma “cebola”, em que à<br />
volta do núcleo central, <strong>de</strong> dor generaliza<strong>da</strong> e pontos dolorosos à pressão, que<br />
constituem os critérios nucleares do ACR, se po<strong>de</strong>m encontrar várias “cama<strong>da</strong>s”<br />
<strong>de</strong> diversos sintomas, em quanti<strong>da</strong><strong>de</strong> e <strong>de</strong> quali<strong>da</strong><strong>de</strong> variáveis, <strong>de</strong> doente para<br />
doente e até no mesmo doente, em momentos diferentes <strong>da</strong> evolução <strong>da</strong> FM<br />
(Cardoso et al., 2005).<br />
3.4. Abor<strong>da</strong>gem Diagnóstica <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong><br />
O diagnóstico <strong>da</strong> FM é essencialmente clínico, servindo os exames auxilia-<br />
res <strong>de</strong> diagnóstico para excluir outras doenças que se lhe po<strong>de</strong>m assemelhar,<br />
nomea<strong>da</strong>mente doença reumática inflamatória, disfunção tirói<strong>de</strong>ia e algumas<br />
patologias musculares. Assim, a FM é uma síndrome clínica <strong>de</strong>fini<strong>da</strong> por sinto-<br />
mas e sinais, sem alterações laboratoriais associa<strong>da</strong>s. Consequentemente, o<br />
diagnóstico é baseado na presença dos achados clínicos positivos e os exames<br />
complementares não confirmam nem excluem a FM. Em boa ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, não se<br />
trata <strong>de</strong> um diagnóstico <strong>de</strong> exclusão, sendo o “gold stan<strong>da</strong>rd” para o diagnóstico<br />
<strong>de</strong> FM a opinião <strong>de</strong> um especialista, pelo reconhecimento <strong>de</strong> um padrão clínico<br />
característico (Cardoso et al., 2005).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Tabela Tabela 4.2. 4.2. Co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s Co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s Co morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s II II na na FM<br />
FM<br />
Distúrbio Distúrbio Psiquiátrico<br />
Psiquiátrico<br />
Distúrbio do Humor major<br />
Distúrbio Depressivo Major<br />
Disfunção Bipolar<br />
Distúrbio <strong>da</strong> Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Distúrbio <strong>de</strong> Pânico<br />
Stress Pós-Traumático<br />
Fobia Social<br />
Distúrbio Obcessivo-Compulsivo<br />
Fonte: Arnold LM, et al. J. Clin Psychiatry 2006;67:1219-1225<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
Prevalência Prevalência (%)<br />
(%)<br />
73,1<br />
62,0<br />
11,1<br />
55,6<br />
28,7<br />
21,3<br />
19,4<br />
6,5<br />
41
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tabela 3<br />
Características Clínicas <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong><br />
Manifestações nucleares<br />
(<strong>de</strong>finição)<br />
Dor generaliza<strong>da</strong><br />
Pontos sensíveis à pressão<br />
Manifestações características<br />
(> 75% dos doentes)<br />
Fadiga crónica<br />
Sono não reparador<br />
Alterações do sono<br />
Rigi<strong>de</strong>z (sobretudo matinal)<br />
* referido pelo doente mas não observado pelo médico<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Manifestações comuns / acessórias<br />
(> 25% dos doentes)<br />
Cefaleias<br />
Cólon irritável<br />
Vesícula irritável<br />
Fenómeno <strong>de</strong> Raynaud<br />
E<strong>de</strong>ma subjectivo *<strong>da</strong>s extremi<strong>da</strong><strong>de</strong>s<br />
Parestesias<br />
Impotência funcional<br />
Síndrome <strong>da</strong>s pernas inquietas<br />
Perturbações cognitivas (memória, concentra-<br />
ção, atenção)<br />
Alterações psicológicas (ansie<strong>da</strong><strong>de</strong>, <strong>de</strong>pressão)<br />
Sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> sintomática (frio, stress)<br />
Síndrome <strong>de</strong> dor temporo-mandibular<br />
Fonte: Branco JC, Cardoso A, Costa MM, Silva JAP. 2005, Regras <strong>de</strong> Ouro em Reumatologia, p. 42<br />
Quase todos os pacientes com FM são mulheres com queixas <strong>de</strong> fadiga ou<br />
agitação. A sua queixa principal é uma dor generaliza<strong>da</strong>, constante. A localização<br />
<strong>da</strong> dor po<strong>de</strong> ser migratória e variar em intensi<strong>da</strong><strong>de</strong>. Porque muitos pacientes não<br />
enten<strong>de</strong>m que os sintomas estão interligados, fornecem uma história fragmenta-<br />
<strong>da</strong>. Alguns po<strong>de</strong>m não admitir que se sentem <strong>de</strong>primidos ou ansiosos. Todos<br />
estes sintomas se relacionam com as condições médicas associa<strong>da</strong>s com a FM<br />
(Branco & Cardoso, 2005).<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
40
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, a FM apresenta consi<strong>de</strong>rável variabili<strong>da</strong><strong>de</strong> clínica individual<br />
na apresentação <strong>da</strong>s manifestações centrais, na intensi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>ssas manifesta-<br />
ções centrais, na presença e relevância <strong>da</strong>s queixas acessórias, na gravi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong><br />
limitação funcional e <strong>de</strong>terioração <strong>de</strong> quali<strong>da</strong><strong>de</strong> vi<strong>da</strong>, contribuindo para a i<strong>de</strong>ntifi-<br />
cação <strong>de</strong> subgrupos <strong>de</strong> doentes (Branco et al., 2005).<br />
As queixas dolorosas e a fadiga não têm ritmo bem <strong>de</strong>finido mas são mais<br />
graves <strong>de</strong> manhã, quanto também aparece rigi<strong>de</strong>z matinal, por vezes <strong>de</strong> longa<br />
duração, e ao fim <strong>da</strong> tar<strong>de</strong>/ início <strong>da</strong> noite. Assim, po<strong>de</strong>mos falar <strong>de</strong> um “moedou-<br />
ro” muscular difuso e contínuo, <strong>de</strong> uma dor regional múltipla, <strong>de</strong> predomínio arti-<br />
cular, com crises migratórias. Essa dor sofre agravamento pós-esforço e em<br />
repouso (Branco et al., 2005).<br />
As perturbações do sono (Tabela 3) são quantitativas – insónias (inicial,<br />
intermédia, terminal), sono inquieto com múltiplos <strong>de</strong>spertares, agitação nocturna<br />
(dor, síndrome <strong>da</strong>s pernas inquietas), sono diurno – e qualitativas – sono não<br />
reparador.<br />
Muitas manifestações têm carácter psicossomático – cefaleias, cólon irritá-<br />
vel, sudorese, polipneia – e a ansie<strong>da</strong><strong>de</strong> e a <strong>de</strong>pressão estão muitas vezes pre-<br />
sentes (Tabela 3).<br />
O exame físico não revela alterações <strong>da</strong> for-<br />
ça ou atrofias musculares, e<strong>de</strong>mas ou rigi<strong>de</strong>z. As<br />
articulações apresentam uma amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movi-<br />
mentos normal, o exame neurológico não tem alte-<br />
rações e o estado geral do doente é habitualmente<br />
bom (Branco et al., 2005)..<br />
A característica objectiva fun<strong>da</strong>mental é a<br />
presença <strong>de</strong> Pontos dolorosos (PD) simétricos e<br />
com localização <strong>de</strong>fini<strong>da</strong> (Figura 3). Mas o estado<br />
<strong>de</strong> hiperalgesia difusa que os doentes com FM<br />
apresentam não se limita aos PD, evi<strong>de</strong>nciando-se<br />
em muitos outros locais (Branco et al., 2005).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Figura 3 Pontos dolorosos na FM<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
39
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
também classificam a fadiga como “arrasadora”, “esgotante”, “<strong>de</strong>bilitante”, etc.<br />
(Branco et al., 2005)<br />
Apesar <strong>da</strong>s dores terem se<strong>de</strong> nos tecidos moles do aparelho locomotor,<br />
são muitas vezes referi<strong>da</strong>s como articulares ou ósseas.<br />
Vários doentes mencionam fac-<br />
tores <strong>de</strong> agravamento e alívio <strong>da</strong>s<br />
dores que importa conhecer (Tabela 1).<br />
Os factores <strong>de</strong> agravamento, sempre<br />
que mostraram ser dominantes,<br />
parecem criar, numa <strong>de</strong>termina<strong>da</strong> fase<br />
do processo, alterações negativas<br />
incontroláveis que representam uma<br />
espécie <strong>de</strong> “ponto <strong>de</strong> não retorno”. Ou<br />
seja, o doente <strong>de</strong>ixou <strong>de</strong> ter uma<br />
percepção <strong>de</strong> controlo sobre a sua vi<strong>da</strong><br />
(Yunus, M. & Reiffenberger, DH.,<br />
2005).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Tabela Tabela 1.<br />
1.<br />
Factores que influenciam os sintomas na<br />
síndrome fibromiálgica<br />
Frio<br />
Agravantes<br />
Agravantes<br />
Humi<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong> ou stress<br />
Distúrbios inflamatórios<br />
ou infecciosos<br />
Sono não reparador<br />
Se<strong>de</strong>ntarismo<br />
Fadiga Física/ mental<br />
ou trauma, activi<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
física em excesso<br />
Calor<br />
Tempo seco<br />
Férias<br />
Sono reparador<br />
Banhos quentes<br />
Fonte: A<strong>da</strong>ptado <strong>de</strong> Yunus, M. & Reiffenberger, DH., 2005<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
Atenuantes<br />
Atenuantes<br />
Activi<strong>da</strong><strong>de</strong> mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong><br />
Por outro lado, vários estudos tentaram i<strong>de</strong>ntificar factores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>an-<br />
tes <strong>da</strong> FM – conhecidos como Triggering events (Tabela 2).<br />
Tabela 2<br />
“Triggering events” i<strong>de</strong>ntificados no início <strong>da</strong> FM<br />
(por or<strong>de</strong>m <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte)<br />
Evento<br />
Stress crónico<br />
Trauma emocional<br />
Doença agu<strong>da</strong><br />
Lesão física<br />
Cirurgia<br />
Aci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> viação<br />
Abuso emocional e físico enquanto adulto<br />
Abuso emocional e físico enquanto criança<br />
Patologia Tiroidéia<br />
Menopausa<br />
Abuso sexual na infância<br />
Parto<br />
Abuso sexual em adulto<br />
Frequência (%)<br />
41,9<br />
31,3<br />
26,7<br />
17,1<br />
16,1<br />
16,1<br />
12,2<br />
11,9<br />
10,3<br />
10,1<br />
8,7<br />
7,6<br />
2,9<br />
Fonte: Bennett et al; 2007, BMC Musculoskelet Disord, vol. 8, p. 27<br />
Published online 2007 March 9.<br />
38
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
aumentam o grau <strong>de</strong> activação emocional e contribuem, assim, para a persistên-<br />
cia <strong>de</strong> sintomas somáticos funcionais (Dohrenwend, 1998; Quartilho, 2004).<br />
Segundo Quartilho, a somatização exibe, pois, uma sobreposição fenome-<br />
nológica com a fibromialgia (Quartilho, 2004).To<strong>da</strong>via, esta leitura transversal<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma leitura biográfica, dinâmica, <strong>de</strong> uma dimensão temporal que<br />
requer uma perspectiva longitudinal complementar (Figura 2.9.). De facto, alguns<br />
dos factores etiológicos relacionados com a somatização foram também encon-<br />
trados nas entrevistas, estabelecendo assim uma conexão etiológica com FM. Foi<br />
o caso <strong>de</strong> um estilo <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> hiperactivo, <strong>da</strong> co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong> psiquiátrica, <strong>da</strong> expe-<br />
riência pessoal com doenças ou do contacto próximo com familiares doentes, <strong>da</strong><br />
prestação <strong>de</strong> cui<strong>da</strong>dos continuados com alienação do bem-estar pessoal, <strong>da</strong><br />
iatrogénese e também <strong>da</strong>s experiências prévias <strong>de</strong> abuso e negligência parental.<br />
Obviamente, estes factores comuns não po<strong>de</strong>m ser generalizados a todos os<br />
doentes, <strong>da</strong>do fazerem parte <strong>de</strong> uma população heterogénea. Contudo, po<strong>de</strong>m<br />
aju<strong>da</strong>r-nos a compreen<strong>de</strong>r to<strong>da</strong> a história em muitos casos clínicos. Assim, tere-<br />
mos <strong>de</strong> ouvir os nossos doentes e procurar diferentes factores predisponentes,<br />
precipitantes e <strong>de</strong> manutenção, <strong>de</strong>ste modo alargando a agen<strong>da</strong> clínica, explo-<br />
rando as histórias <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>.<br />
De acordo com os resultados do estudo qualitativo e também com a expe-<br />
riência clínica, o factor tempo assume, pois, uma importância vital no <strong>de</strong>senvolvi-<br />
mento <strong>da</strong> FM (Quartilho, 2004).<br />
3.3. Quadro Clínico na <strong>Fibromialgia</strong><br />
Uma característica fun<strong>da</strong>mental <strong>da</strong> FM é a dissociação entre os aspectos<br />
subjectivos – dor, fadiga, alterações cognitivas – proeminentes, muitas vezes<br />
referidos como graves e incapacitantes, e os achados objectivos, praticamente<br />
inexistentes, para além <strong>da</strong> hipersensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> dolorosa que os doentes apresen-<br />
tam, em quase todos os locais, quando tocados/ palpados/ pressionados pelo<br />
médico (Branco et al., 2005).<br />
O tipo <strong>de</strong> verbalização dolorosa é também típico nestes doentes. De facto<br />
referem-se à dor como “horrorosa”, “tremen<strong>da</strong>”, “terrível”, “a pior possível”, etc., e<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
37
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
também no contexto dos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Como é sabido, os sintomas são<br />
frequentemente <strong>de</strong>slegitimados por profissionais <strong>da</strong> saú<strong>de</strong> e nas interacções<br />
sociais, na comuni<strong>da</strong><strong>de</strong>. Esta é a principal razão pela qual os doentes com FM se<br />
acham tantas vezes incompreendidos, mesmo estigmatizados, no contexto <strong>da</strong>s<br />
suas re<strong>de</strong>s sociais (Quartilho, 2004).<br />
Predisposições I<br />
Adversi<strong>da</strong><strong>de</strong> distal - Vulnerabilização<br />
Predisposições II<br />
Contextos <strong>de</strong> Vi<strong>da</strong><br />
TEMPO<br />
TEMPO<br />
Circunstâncias Proximais<br />
Contextos <strong>de</strong> Vi<strong>da</strong><br />
Predisposições III<br />
Contextos <strong>de</strong> vi<strong>da</strong><br />
Alterações Negativas incontroláveis<br />
FIBROMIALGIA<br />
FIBROMIALGIA<br />
Figura 2.9. <strong>Fibromialgia</strong>: um Processo Dinâmico (Quartilho, 2004)<br />
Processos fisiológicos, psicológicos, interpessoais e sócio-culturais, todos<br />
contribuem potencialmente para ciclos viciosos <strong>de</strong> amplificação po<strong>de</strong>ndo agravar<br />
os sintomas. Por exemplo, a preocupação com a doença <strong>de</strong>termina um aumento<br />
dos níveis <strong>de</strong> ansie<strong>da</strong><strong>de</strong> que, por sua vez, dá origem a sintomas somáticos asso-<br />
ciados à activação do sistema nervoso autónomo; a evicção <strong>de</strong> activi<strong>da</strong><strong>de</strong>s e o<br />
comportamento <strong>de</strong> papel <strong>de</strong> doente que originam <strong>de</strong>scondicionamento físico, alte-<br />
rações do sono e outras formas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sregulação fisiológica; as interpretações<br />
culturais dos sintomas e o <strong>de</strong>signado comportamento <strong>de</strong> papel <strong>de</strong> doente refor-<br />
çam a situação <strong>de</strong> mal-estar e <strong>de</strong> incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong>; e, finalmente, o mesmo<br />
comportamento <strong>de</strong> papel <strong>de</strong> doente po<strong>de</strong> originar conflitos interpessoais que, por<br />
sua vez, aumentam o grau <strong>de</strong> activação emocional e contribuem, assim, para a<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
36<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Embora esta dimensão do humor, também conheci<strong>da</strong> por “neuroticismo”, possa<br />
justificar uma inflação espúria <strong>de</strong> muitas variáveis nos estudos <strong>de</strong> auto-registo, é<br />
provável que uma pontuação eleva<strong>da</strong> torne as pessoas mais susceptíveis <strong>de</strong> per-<br />
ceber e reagir a sensações físicas comuns (Watson e Pennebaker, 1989), uma<br />
possibili<strong>da</strong><strong>de</strong> compatível com o conceito <strong>de</strong> hipervigilância. A eventual associa-<br />
ção entre hipervigilância e um índice elevado <strong>de</strong> afectivi<strong>da</strong><strong>de</strong> negativa po<strong>de</strong><br />
assim concorrer para um registo aumentado <strong>de</strong> sintomas físicos, através <strong>de</strong> dois<br />
mecanismos principais. Primeiro, é possível que os doentes prestem mais aten-<br />
ção a sensações corporais normais. Segundo, po<strong>de</strong>m interpretar sintomas nor-<br />
mais como sendo patológicos (Barsky & Klerman, 1983).<br />
No âmbito <strong>da</strong> medicina psicossomática, Quartilho realizou, ain<strong>da</strong>, entrevis-<br />
tas a portadores <strong>de</strong> FM, i<strong>de</strong>ntificando seis categorias principais (Quartilho, 2004).<br />
Os discursos <strong>de</strong> dor foram sublinhados como idiomas particulares <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconfor-<br />
to psicossocial e <strong>de</strong> incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong>. Assim, os doentes revelaram uma forte cons-<br />
ciência dos seus sintomas corporais e usaram com frequência <strong>de</strong>scrições metafó-<br />
ricas para estes sintomas. A categoria impacto/consequências <strong>de</strong>signou o<br />
impacto global do comportamento do doente nas suas interacções familiares e<br />
sociais, assim como nos seus contactos com o sistema <strong>de</strong> cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. A<br />
dor prolongou-se por um mundo <strong>de</strong> dor, condicionando o mundo à sua expressão.<br />
A categoria legitimação/<strong>de</strong>sligitimação relacionou-se com o modo como os sin-<br />
tomas e comportamento do doente foram aceites, ou rejeitados, no âmbito <strong>da</strong>s<br />
suas interacções interpessoais, tanto a nível <strong>da</strong> comuni<strong>da</strong><strong>de</strong> como a nível dos<br />
cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Os processos <strong>de</strong> <strong>de</strong>slegitimação <strong>da</strong>s queixas, nos diversos<br />
contextos interpessoais, assumiram uma importância crítica aparente. A categoria<br />
adversi<strong>da</strong><strong>de</strong> distal/vulnerabilização incluiu todos os acontecimentos, experiên-<br />
cias ou factores, internos ou externos, mais ou menos remotos, que tiveram um<br />
impacto aparentemente negativo ma história biográfica do indivíduo. Esta catego-<br />
ria incluiu, por exemplo, experiências <strong>de</strong> per<strong>da</strong> durante a infância, experiências<br />
traumáticas, bem como o recurso aos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> com assunção <strong>de</strong> papel<br />
<strong>de</strong> doente. O estatuto <strong>de</strong> incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> atravessa então um processo complicado<br />
<strong>de</strong> legitimação que ocorre no seio <strong>da</strong> família, no âmbito <strong>da</strong>s relações sociais e<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
35
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Assim, o Inventário <strong>de</strong> Avaliação Clínica <strong>de</strong> Depressão (IACLIDE) mostrou<br />
uma maior intensi<strong>da</strong><strong>de</strong> dos sintomas <strong>de</strong>pressivos no grupo <strong>de</strong> doentes com<br />
fibromialgia, parecendo relacionar-se mais com a incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> realização <strong>de</strong><br />
objectivos pessoais, significativos, com sentimentos <strong>de</strong> per<strong>da</strong> ou <strong>de</strong> auto <strong>de</strong>svalo-<br />
rização (Brown, 1998). Ou com contextos que puseram em causa a auto-estima<br />
dos doentes, forçando-os a posições <strong>de</strong> subordinação ou a situações <strong>de</strong> vi<strong>da</strong> que<br />
inviabilizaram as possibili<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> um escape seguro, <strong>de</strong> libertação relativamente<br />
a contextos opressivos, <strong>de</strong> natureza interpessoal (Gilbert, 1992).<br />
O Brief Symptom Inventory revelou mais psicopatologia geral, em to<strong>da</strong>s as<br />
dimensões patológicas consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>s, com <strong>de</strong>staque para a dimensão <strong>de</strong> somati-<br />
zação. Nas restantes dimensões, os valores encontrados mostram uma curiosa<br />
sobreposição com os valores obtidos numa amostra <strong>de</strong> doentes com perturbação<br />
emocional (Canavarro, 1999).<br />
O Illness Behaviour Questionnaire revelou diferenças nas escalas <strong>de</strong> per-<br />
cepção psicológica versus sintomática, perturbação afectiva, negação e irritabili-<br />
<strong>da</strong><strong>de</strong>. Estes resultados dizem-nos que os doentes com fibromialgia admitem ter<br />
problemas pessoais e interpessoais, para além dos sintomas físicos. Admitem<br />
igualmente que ficam muitas vezes tristes, ou <strong>de</strong>primidos, e que têm dificul<strong>da</strong><strong>de</strong>s<br />
em <strong>de</strong>scontrair. Reconhecem, por fim, o impacto negativo do seu comportamento<br />
junto <strong>da</strong>s outras pessoas, com consequente isolamento social (Crombez et al.,<br />
2004).<br />
A aplicação <strong>da</strong> Somatosensory Amplification Scale indicou a presença <strong>de</strong><br />
uma maior sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> somática, a provável presença <strong>de</strong> um “estilo perceptivo<br />
amplificador” nos doentes com fibromialgia, favorecendo os conceitos <strong>de</strong> hipervi-<br />
gilância e amplificação (McDermid et al., 1996; Crombez et al., 2004).<br />
Quando se aplicou o Symptom Interpretation Questionnaire verificou-se<br />
uma maior tendência para atribuições psicológicas e somáticas. Uma tendência<br />
para atribuições psicológicas e somáticas perante sintomas comuns associa-se<br />
geralmente a um maior registo <strong>de</strong> sintomas somáticos e também à presença <strong>de</strong><br />
antece<strong>de</strong>ntes psiquiátricos (Kirmayer & Robbins, 1991).<br />
Por último, a aplicação <strong>da</strong> escala Positive Affect and Negative Affect Sche-<br />
dule confirmou a relevância clínica <strong>da</strong> afectivi<strong>da</strong><strong>de</strong> negativa em doentes com FM.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
34
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Tanto os traumas físicos como os emocionais têm sido relacionados com o<br />
aparecimento <strong>de</strong> dor generaliza<strong>da</strong> em relatos esporádicos <strong>da</strong> literatura (Buskilla &<br />
Neumann, 2000), mas não é raro que pacientes relacionem os seus sintomas a<br />
situações específicas <strong>de</strong> stress emocional ou <strong>de</strong> sobrecarga do aparelho locomo-<br />
tor, como quando submetidos a esforços, repetições, posturas ina<strong>de</strong>qua<strong>da</strong>s ou<br />
lesão directa aos ossos e partes moles.<br />
Greenfield analisou 127 prontuários <strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong> FM e i<strong>de</strong>n-<br />
tificou eventos causadores em 23% dos mesmos, como a natureza <strong>de</strong>sses even-<br />
tos variou <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> viação a stress emocional, tais casos foram cha-<br />
mados <strong>de</strong> reactivos (Greenfield & Fitzcharles, 1992).<br />
O mecanismo pelo qual o trauma <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ia a FM, assim como a própria<br />
fisiopatologia <strong>de</strong>sta síndrome, ain<strong>da</strong> não foi totalmente esclarecido. A FM parece<br />
<strong>de</strong>senvolver-se a partir <strong>de</strong> <strong>de</strong>sequilíbrios entre mecanismos fisiológicos <strong>de</strong> per-<br />
cepção <strong>da</strong> dor e <strong>da</strong> sua inibição. Assim, um estímulo traumático po<strong>de</strong>ria <strong>de</strong>sen-<br />
ca<strong>de</strong>ar um processo <strong>de</strong> sensibilização num organismo predisposto para tal, com<br />
alterações <strong>da</strong> plastici<strong>da</strong><strong>de</strong> neural e consequente perpetuação do fenómeno dolo-<br />
roso (Clauwn & Chrousos, 1997).<br />
O estudo <strong>da</strong> evolução <strong>da</strong> FM <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a lesão inicial, como nos casos trau-<br />
máticos, permite o estudo <strong>de</strong> sua história natural, i<strong>de</strong>ntificando factores que<br />
po<strong>de</strong>m ser alterados para se evitar a generalização e perpetuação do fenómeno<br />
doloroso. Também permite o esclarecimento prognóstico e o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong><br />
estratégias terapêuticas que interfiram sobre o <strong>de</strong>sfecho sintomático e funcional<br />
<strong>de</strong>sses pacientes. Por fim, estu<strong>da</strong>r a associação entre a FM e o trauma po<strong>de</strong> ser<br />
útil em causas laborais, civis e junto a agências <strong>de</strong> seguro e previdência, vindo a<br />
<strong>de</strong>terminar a existência ou não <strong>de</strong> motivos para in<strong>de</strong>mnizações (White et al.,<br />
2000).<br />
Por último, diversos investigadores, entre o quais Quartilho, com a finali<strong>da</strong>-<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong> averiguar uma hipotética sobreposição entre FM e perturbações somato-<br />
formes, recorreram a diferentes instrumentos psicométricos, dos quais <strong>de</strong>staco:<br />
Inventário <strong>de</strong> Avaliação Clínica <strong>de</strong> Depressão (IACLIDE), Brief Symptom Inven-<br />
tory, Illness Behaviour Questionnaire, Somatosensory Amplification Scale, Symp-<br />
tom Interpretation Questionnaire e Positive Affect and Negative Affect Schedule.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
33
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
tecido, contracção <strong>da</strong>s uni<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> sarcolema envolvi<strong>da</strong>s e uma inabili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>vi-<br />
do ao <strong>de</strong>ficit <strong>de</strong> energia (ATP) dos tecidos para bombear excesso <strong>de</strong> cálcio para<br />
fora <strong>da</strong>s células. Muitas <strong>da</strong>s características <strong>de</strong>scritas neste mo<strong>de</strong>lo são prevalen-<br />
tes em portadores <strong>de</strong> FM (Jacobsen, 1991).<br />
Bennett sugere (Figura 2.8.) que esta forma <strong>de</strong> resposta muscular é gene-<br />
ticamente pre<strong>de</strong>termina<strong>da</strong>, sendo que consi<strong>de</strong>ra a existência <strong>de</strong> um polimorfismo<br />
genético na susceptibili<strong>da</strong><strong>de</strong> para MTM e que os portadores <strong>de</strong> fibromialgia estão<br />
no extremo <strong>da</strong> curva (Bennett, 1993).<br />
Fluxo <strong>de</strong> Ca2+ Fluxo <strong>de</strong> Ca<br />
Contracção não fisiológica<br />
Activação <strong>de</strong> proteases/ <strong>da</strong>no<br />
<strong>de</strong> sarcolema<br />
Ác. Gordos livres libertados<br />
por fosfolipases<br />
Peroxi<strong>da</strong>ção <strong>de</strong> ác. gordos<br />
livres por radicais livres<br />
O ciclo <strong>de</strong> lesão tecidual<br />
continua<br />
2+<br />
Contracção não fisiológica<br />
Activação <strong>de</strong> proteases/ <strong>da</strong>no<br />
<strong>de</strong> sarcolema<br />
Ác. Gordos livres libertados<br />
por fosfolipases<br />
Peroxi<strong>da</strong>ção <strong>de</strong> ác. gordos<br />
livres por radicais livres<br />
O ciclo <strong>de</strong> lesão tecidual<br />
continua<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Deficiência <strong>de</strong> triptofano/serotonina<br />
Factores <strong>de</strong> stress<br />
Distúrbios<br />
do sono<br />
Deficiência <strong>da</strong> GH<br />
Compromisso muscular<br />
DOR Predisposição genética a<br />
FADIGA<br />
Influências<br />
centrais<br />
MTM (evidência <strong>de</strong><br />
hipermobili<strong>da</strong><strong>de</strong>?)<br />
Inactivi<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Figura 2.8. Hipótese Integra<strong>da</strong> (modifica<strong>da</strong> por Bennett, 1993)<br />
Epifenómenos e<br />
condições associa<strong>da</strong>s<br />
A controvérsia presente na literatura a respeito <strong>da</strong> relação <strong>da</strong> FM com<br />
eventos traumáticos é gran<strong>de</strong>, sendo fruto <strong>de</strong> amplos <strong>de</strong>bates no que concerne à<br />
causali<strong>da</strong><strong>de</strong>, à fisiopatologia e aos aspectos médico-legais (White, Buskilla &<br />
Neumann, 2000).<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
32
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
dores musculares e nas articulações, sintomas intestinais, náuseas, reacções<br />
alérgicas e perturbações <strong>de</strong> humor (Adler & Gol<strong>de</strong>nberg, 1995).<br />
+<br />
Hormona Libertadora <strong>de</strong> Corticotropina (CRH)<br />
Vasopressina (AVP)<br />
ACTH<br />
ACTH<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Factores Factores Precipitantes<br />
Precipitantes<br />
Stress, Infecção, eventos psicológicos<br />
Reacções alérgicas, episódios <strong>de</strong><br />
Hipoglicemia, exercícios, etc.<br />
Cérebro<br />
Hipotálamo<br />
Hipófise<br />
Glândulas<br />
Suprarrenais<br />
Libertação ina<strong>de</strong>qua<strong>da</strong><br />
<strong>de</strong> cortisol<br />
Figura 2.7. Hipótese <strong>da</strong> Hormona do stress (a<strong>da</strong>ptado <strong>de</strong> Adler, [1995]).<br />
Robert Bennett, professor <strong>de</strong> medicina na Oregon Health Sciences Univer-<br />
sity, <strong>de</strong>fen<strong>de</strong> que há actualmente duas amplas i<strong>de</strong>ias relativas à patogenia <strong>da</strong> FM<br />
– aquelas que apontam uma causa central e aquelas que apoiam uma etiologia<br />
periférica (Bennett, 1993). Segundo este autor nenhum distúrbio muscular global /<br />
generalizado foi <strong>de</strong>monstrado na FM. Por outro lado, vários estudos apontam<br />
para a hipótese <strong>de</strong> distúrbio muscular focal mecanismos como a redução dos fos-<br />
fatos <strong>de</strong> alta energia, fibras lesa<strong>da</strong>s difusamente, mu<strong>da</strong>nças focais na tensão <strong>de</strong><br />
oxigénio e faixas <strong>de</strong> contracção repetitivas.<br />
Bennett acredita que estes distúrbios músculo-esqueléticos po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>rivar<br />
<strong>de</strong> micro trauma muscular (MTM) na sequência <strong>da</strong> repetição <strong>de</strong> exercícios não<br />
convencionais (Figura 2.8.). O MTM resulta em mu<strong>da</strong>nças que são bem com-<br />
preendi<strong>da</strong>s, particularmente em relação às mu<strong>da</strong>nças vistas na síndrome <strong>da</strong> dor<br />
miofascial, na qual os pontos-gatilho miofasciais originam-se, faixas estica<strong>da</strong>s<br />
aparecem <strong>de</strong>vido a uma combinação do fluxo <strong>de</strong> iões cálcio, seguido <strong>de</strong> lesão no<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
-<br />
-<br />
-<br />
31
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
emocional) em indivíduos que são mais susceptíveis ao mesmo, em função <strong>de</strong><br />
uma história pessoal contendo eventos negativos, e que têm uma predisposição<br />
genética para ter o problema (Goldstein, 1996).<br />
Trauma principal<br />
físico ou psicológico<br />
Distúrbios do<br />
sono<br />
Défice <strong>da</strong><br />
GH<br />
Tópicos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senvolvimento<br />
Disfunção<br />
Digestiva<br />
Figura 2.6. Hipótese Neurossomática – evolução hipotética <strong>da</strong> FM (Goldstein,<br />
1996)<br />
Adler e Gol<strong>de</strong>nberg colocaram a hipótese <strong>de</strong> que a FM possa implicar uma<br />
<strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> cortisol (Figura 2.7.), se activa<strong>da</strong> por uma infecção, trauma ou<br />
eventos psicossociais. Eles observam que os sintomas <strong>da</strong> <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> cortisol<br />
são muitos similares aos <strong>da</strong> FM (Adler, 1995).<br />
Uma vez que o cortisol é produzido em resposta à maioria dos factores <strong>de</strong><br />
stress, inclusive episódios <strong>de</strong> hipoglicemia, episódios inflamatórios, hipotensão<br />
arterial, exercícios e stress emocional, a sua secreção é estimula<strong>da</strong> nestas situa-<br />
ções. Pelo contrário, a <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> cortisol é caracteriza<strong>da</strong> por fadiga, adinamia,<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Infecção Virusal<br />
Predisposição genética<br />
grave, mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> ou suave<br />
Disfunção neuro-humoral<br />
e/ou<br />
disfunção do sistema imune<br />
Substância P<br />
Desequilíbrio<br />
Dor<br />
Inactivi<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Alergia<br />
Toxici<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Deficiência<br />
Memória<br />
prejudica<strong>da</strong><br />
Depressão<br />
Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Hiperventilação<br />
Efeitos cumulativos<br />
<strong>de</strong> Factores múltiplos<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
FADIGA<br />
30
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Estímulo Estímulo nociceptivo<br />
nociceptivo<br />
- Trauma<br />
- Dor miofascial<br />
- Dor na coluna<br />
- Artrite/osteoartrose<br />
- Lesão em “chicote”<br />
- Hipermobili<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Genética<br />
I<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Sexo<br />
Factores culturais<br />
Função imune<br />
Desequilíbrio<br />
<strong>da</strong> tirói<strong>de</strong><br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Ampliação<br />
Ampliação<br />
<strong>da</strong><br />
<strong>da</strong><br />
Nocicepção<br />
Nocicepção<br />
do<br />
do<br />
SNC<br />
SNC<br />
Influências psicológicas<br />
Distúrbios do sono<br />
Tendência à hiperventilação<br />
Estímulo à dor crónica<br />
Figura 2.5. Hipótese nociceptiva (a<strong>da</strong>pta<strong>da</strong> <strong>de</strong> Wolfe, 1994)<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
Dor, sofrimento<br />
Fadiga<br />
Depressão<br />
Ansie<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Solidão<br />
Comportamento <strong>de</strong> dor<br />
Distúrbios <strong>de</strong> sono<br />
Sintomas intestinais<br />
Goldstein propôs uma hipótese neurossomática (Figura 2.6.) para explicar<br />
a etiopatogenia <strong>da</strong> FM, em que a origem do problema estaria no sistema nervoso<br />
central. Através <strong>de</strong>ste mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>fen<strong>de</strong> que a FM <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma susceptibili<strong>da</strong>-<br />
<strong>de</strong> genética variável. Se esta for forte, sintomas neurossomáticos aparecerão<br />
cedo na vi<strong>da</strong>. Se for uma “predisposição” fraca, outros factores são necessários<br />
para causar a expressão <strong>da</strong>s características (Chaitow, 2002). Se a hipervigilância<br />
imunológica se <strong>de</strong>senvolver durante o período entre o nascimento e a puber<strong>da</strong><strong>de</strong>,<br />
isto po<strong>de</strong>ria levar a uma tendência <strong>de</strong> má interpretação dos impulsos sensoriais,<br />
associa<strong>da</strong> a níveis <strong>de</strong> substância P aumentados como também aos níveis transi-<br />
toriamente elevados <strong>de</strong> cortisol, unido ain<strong>da</strong> a uma “baixa regulação” do eixo<br />
hipotálamo-hipófise-adrenal (Adler, 1995).<br />
Assim, consequentemente a uma redução <strong>da</strong> “plastici<strong>da</strong><strong>de</strong> neural”, po<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senvolver-se um aumento <strong>da</strong> susceptibili<strong>da</strong><strong>de</strong> ao stress ambiental. Se estes<br />
factores se combinam a influências genéticas e <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento, a flexibili<strong>da</strong>-<br />
<strong>de</strong> do cérebro para modificar as re<strong>de</strong>s neurais, para aten<strong>de</strong>r às <strong>de</strong>man<strong>da</strong>s inter-<br />
nas e externas, po<strong>de</strong>rá ser prejudica<strong>da</strong> (Goldstein, 1996).<br />
De acordo com Goldstein, a FM seria então um distúrbio disfuncional cau-<br />
sado por uma constelação <strong>de</strong> respostas biológicas ao stress (químico, físico ou<br />
29
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
evento etiológico: um trauma, ou uma reactivação <strong>de</strong> activi<strong>da</strong><strong>de</strong> viral latente, ou<br />
uma infecção. Um ou outro <strong>de</strong>stes eventos parece levar à resposta imunológica<br />
contínua principal que é perpetua<strong>da</strong> por uma activação adicional <strong>de</strong> agentes<br />
infecciosos (em geral virais) ou por uma disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-<br />
drenal relaciona<strong>da</strong> com a influência do stress (Klimas, 1995).<br />
Para Clauw (2001), indi-<br />
víduos com casos <strong>de</strong> fibromialgia<br />
na família apresentam maior<br />
probabili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver a<br />
doença. Como acontece com outras<br />
doenças, a fibromialgia po<strong>de</strong><br />
ocorrer em um indivíduo que está<br />
geneticamente predisposto e que<br />
se coloca em contacto com<br />
fenómenos que possam <strong>de</strong>sen-<br />
ca<strong>de</strong>ar os sintomas. Esses feno-<br />
menos incluem o trauma físico, o<br />
stress emocional, as infecções, os<br />
<strong>de</strong>sequilíbrios endócrinos e as<br />
alterações imunológicas.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Predisposição Predisposição Genética<br />
Genética<br />
Eventos Eventos Etiológicos<br />
Etiológicos<br />
Trauma, infecção, etc.<br />
Resposta Resposta Imunológica<br />
Imunológica<br />
Activi<strong>da</strong><strong>de</strong> imune excessiva<br />
Factores Factores Perpetuantes<br />
Perpetuantes<br />
Infecção adicional, disfunção do<br />
eixo-HPA, stressores múltiplos, etc.<br />
Resultados Resultados <strong>de</strong> <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong><br />
Sintomas<br />
Sintomas<br />
Figura 2.4. Hipótese <strong>de</strong> Predisposição Genética<br />
(Klimas,1995)<br />
Se a dor é o sintoma final principal <strong>da</strong> FM, ela também po<strong>de</strong> ser a causa.<br />
Wolfe (1994), entre muitos outros investigadores, tem contribuído com uma multi-<br />
plici<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> informações relativas à FM e suas características. Este autor propõe<br />
através <strong>da</strong> hipótese nociceptiva (Figura 2.5.) que os estímulos <strong>de</strong> dor crónica<br />
conduzem a uma redução do limiar <strong>de</strong> dor; que a ampliação <strong>da</strong> dor (limiar reduzi-<br />
do) progri<strong>de</strong>, influencia<strong>da</strong> pela genética (em especial na FM <strong>da</strong> infância), doença<br />
(principalmente viral), perturbação do sono e factores psicológicos (stress psicos-<br />
social e o modo <strong>de</strong> li<strong>da</strong>r)(Wolfe, 1994).<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
28
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
I<strong>de</strong>ntificar uma causa para a fibromialgia tem-se revelado uma tarefa <strong>de</strong>ve-<br />
ras complexa. Existe uma sequência <strong>de</strong> aspectos inter-relacionados difíceis <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>smembrar.<br />
Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, diversas são as hipóteses avança<strong>da</strong>s numa tentativa <strong>de</strong> <strong>da</strong>r<br />
plausibili<strong>da</strong><strong>de</strong> biológica à patologia. Com elas procura-se compreen<strong>de</strong>r as disfun-<br />
ções nos mecanismos <strong>de</strong> percepção <strong>da</strong> dor, que vão <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o aumento dos estí-<br />
mulos aferentes sensoriais aos neurónios <strong>da</strong> ponta anterior <strong>da</strong> medula; a distúr-<br />
bios sinápticos ao nível dos neurónios <strong>da</strong> ponta anterior <strong>da</strong> medula; à activação<br />
<strong>da</strong>s vias espinho-talâmicas ascen<strong>de</strong>ntes; à activação dos centros corticais supe-<br />
riores; à inibição <strong>da</strong>s vias <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntes inibitórias; até à interacção entre várias<br />
disfunções.<br />
Existe, em alguns estudos, indicações claras <strong>de</strong> tendências familiares para<br />
o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> FM (Pellegrino, 1992). Uma pesquisa israelita realiza<strong>da</strong><br />
pelo médico Buskila conclui que a FM tem um componente genético principal<br />
(Fibromyalgia Network, 1996a). Os familiares <strong>de</strong> doentes com FM apresentam<br />
uma prevalência superior <strong>de</strong> FM e maior sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> dolorosa do que a popula-<br />
ção em geral. Não estando, no entanto, comprova<strong>da</strong> uma componente hereditária.<br />
(Fibromyalgia Network, 1996b).<br />
A FM tem sido associa<strong>da</strong> a laxidão <strong>da</strong>s articulações e um estudo dinamar-<br />
quês observou que 43% <strong>de</strong> 42 pacientes com FM tinham hipermobili<strong>da</strong><strong>de</strong> genera-<br />
liza<strong>da</strong> nas articulações, uma característica que parece ser geneticamente adqui-<br />
ri<strong>da</strong> e que é mais comum em mulheres (Fibromyalgia Network, 1996b).<br />
Offenbaecher et al. (1999) avaliaram os genótipos <strong>da</strong> região promotora do<br />
gene transportador <strong>de</strong> serotonina (5-HTT) em pacientes com FM. Foi observa<strong>da</strong><br />
uma maior frequência <strong>de</strong> genótipo S/S (5-HTT) em pacientes com FM quando<br />
comparados aos pacientes do grupo <strong>de</strong> controle. Os pacientes que apresentaram<br />
o subgrupo S/S exibiram maiores níveis <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão e stress psicológico (Buski-<br />
la, 2003).<br />
Uma equipa <strong>de</strong> investigadores <strong>da</strong> Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Miami, sob orientação<br />
<strong>da</strong> imunologista Nancy Klimas, elaborou um mo<strong>de</strong>lo para a evolução e perpetua-<br />
ção <strong>da</strong> FM (Figura 2.4.). Este envolve uma predisposição inicial segui<strong>da</strong> por um<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
27
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Importa salientar que serotonina tem uma influência “amortecedora” na<br />
percepção <strong>da</strong> dor – o efeito oposto ao <strong>da</strong> substância P, que aju<strong>da</strong> na transmissão<br />
<strong>de</strong> mensagens <strong>de</strong> dor periféricas ao cérebro. Assim se constata que (Russell et<br />
al., 1994):<br />
Se os níveis <strong>de</strong> serotonina e substância P são normais, a amplitu<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> transmissão dos fenómenos dolorosos será mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>.<br />
Se os níveis <strong>de</strong> serotonina são mais baixos que o normal, ou se os<br />
níveis <strong>de</strong> substância P são mais altos que o normal, a transmissão <strong>de</strong> dor<br />
será amplia<strong>da</strong>.<br />
Desta forma, acumulam-se provas <strong>de</strong> uma acção não coor<strong>de</strong>na<strong>da</strong> dos<br />
mecanismos <strong>de</strong> nocicepção e <strong>de</strong> inibição <strong>da</strong> dor, resultando numa percepção<br />
aumenta<strong>da</strong> <strong>da</strong> dor (Russell, 1994).<br />
Outro mecanismo que po<strong>de</strong>ria explicar tal distorção sensorial é a alteração<br />
global <strong>da</strong> atenção, na qual uma percepção global do meio ambiente exacerba<strong>da</strong><br />
por disfunções localiza<strong>da</strong>s nas porções anteriores do encéfalo causariam a per-<br />
versão <strong>de</strong> estímulos térmicos, tácteis e proprioceptivos em sensações dolorosas<br />
(Pellegrino, 1992). Um distúrbio <strong>de</strong>ssa natureza seria responsável por outros<br />
achados habituais entre portadores <strong>de</strong> fibromialgia, como alteração do sono,<br />
transtornos ansiosos e outras síndromes disfuncionais associa<strong>da</strong>s a activação<br />
simpática, on<strong>de</strong> se incluem a cefaleia <strong>de</strong> tensão, o cólon irritável, a dor torácica<br />
atípica e a síndrome dismenorreica.<br />
A etiologia <strong>da</strong> FM resi<strong>de</strong> nos mesmos alicerces tão incertos e multicausais<br />
quanto a sua fisiopatologia. To<strong>da</strong>via, a importância <strong>de</strong> factores sociais, emocio-<br />
nais, familiares, aliados a uma característica <strong>de</strong> maior resposta aos estímulos<br />
dolorosos, baixo nível <strong>de</strong> condição cardiovascular e performance muscular, tem<br />
vindo a tornar-se mais importante. Assim, torna-se mais claro que as explicações<br />
mono causais <strong>de</strong>vem ce<strong>de</strong>r espaço a mo<strong>de</strong>los multifuncionais, que permitam o<br />
entendimento <strong>de</strong>sta síndrome como o somatório <strong>de</strong> distúrbios que se traduzem<br />
na associação <strong>de</strong> múltiplos sintomas.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
26
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
liar <strong>de</strong> doentes portadores <strong>de</strong> dor crónica, generaliza<strong>da</strong> ou não (Yunus & Lauten-<br />
bacher, 1997).<br />
Russell sugere um mo<strong>de</strong>lo para a FM em que níveis inapropriados <strong>de</strong> sero-<br />
tonina (baixos) e <strong>de</strong> substância P (altos) no cérebro e medula espinhal conduzem<br />
a várias alterações funcionais, neuroendócrinas e nociceptivas, inclusive a per-<br />
turbações do sono, percepção <strong>de</strong> dor exagera<strong>da</strong> e disfunção intestinal. (Russell,<br />
1994).<br />
Russell <strong>de</strong>screveu a associação bioquímica entre serotonina, substância P<br />
e o fenómeno <strong>da</strong> dor (Figura 2.3).<br />
Aumento <strong>de</strong> substância P<br />
<strong>de</strong>vido a :<br />
-Defeito congénito<br />
-Exposição a toxinas<br />
-Traumatismo tecidual<br />
-Regulação bioquímica<br />
<strong>de</strong>ficiente (ex.: tirói<strong>de</strong>7 Aumento <strong>de</strong> substância P<br />
<strong>de</strong>vido a :<br />
-Defeito congénito<br />
-Exposição a toxinas<br />
-Traumatismo tecidual<br />
-Regulação bioquímica<br />
<strong>de</strong>ficiente (ex.: tirói<strong>de</strong> ) 7 )<br />
Estímulos Estímulos dolorosos<br />
dolorosos<br />
Deficiência <strong>de</strong> serotonina:<br />
- Baixa produção<br />
- Absorção reduzi<strong>da</strong><br />
- Activação incompleta<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
A dor é amplia<strong>da</strong> <strong>de</strong>vido à <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> serotonina e<br />
níveis <strong>de</strong> substância P normais ou excessivos<br />
Substância P eleva<strong>da</strong><br />
Serotonina baixa<br />
Substância P e<br />
Serotonina normais<br />
Dor Dor grave<br />
grave<br />
Dor Dor suave<br />
suave<br />
A dor é modula<strong>da</strong> ou reduzi<strong>da</strong> <strong>de</strong>vido a níveis a<strong>de</strong>quados<br />
<strong>de</strong> serotonina e níveis normais <strong>de</strong> substância P<br />
Figura 2.3. : Hipótese <strong>da</strong> ampliação e modulação <strong>da</strong> dor como parte do mo<strong>de</strong>lo<br />
neuro-humoral <strong>da</strong> etiologia <strong>da</strong> FM (Russell, 1993; Yunus, 1922; Malmberg, 1992;<br />
Russell, 1994b; Moldofsky, 1982; Yellin, 1997)<br />
De acordo com um estudo <strong>de</strong>senvolvido por Yunus, conclui-se que os<br />
níveis <strong>de</strong> triptofano no soro também são mais baixos nos pacientes com FM e<br />
que o triptofano nestes pacientes tem maior dificul<strong>da</strong><strong>de</strong> em atravessar a barreira<br />
hemato-encefálica (Yunus et al., 1992).<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
25
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
aumento <strong>de</strong> SP no líquor <strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong> FM, em comparação à<br />
população controle sem dor (Russell, 2002). Porém, este autor não encontrou<br />
relação entre tal alteração e qualquer outra manifestação clínica <strong>da</strong> síndrome,<br />
com excepção <strong>de</strong> uma contagem limítrofe <strong>de</strong> pontos dolorosos.<br />
Por outro lado, as vias <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntes inibitórias <strong>da</strong> dor, que partem <strong>de</strong><br />
estruturas do tronco encefálico para os diversos níveis segmentares <strong>da</strong> medula,<br />
também parecem estar envolvi<strong>da</strong>s na fisiopatologia <strong>da</strong> FM. Esse conjunto <strong>de</strong><br />
estruturas é <strong>de</strong>nominado <strong>de</strong> sistema inibidor <strong>da</strong> dor e os principais neurotrans-<br />
missores envolvidos no seu funcionamento são a serotonina e a noradrenalina ao<br />
nível do tronco encefálico, as dinorfinas e encefalinas a nível segmentar medular<br />
(Mense, 2000).<br />
Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, a serotonina é um neurotransmissor<br />
inibitório envolvido na iniciação e manutenção <strong>de</strong> sono<br />
reparador (Moldofsky, 1982). As alterações do metabolismo <strong>da</strong><br />
serotonina implicam uma redução <strong>da</strong> activi<strong>da</strong><strong>de</strong> do sistema<br />
inibidor <strong>de</strong> dor, resultando numa consequente elevação <strong>da</strong><br />
resposta dolorosa frente a estímulos álgicos ou mesmo o<br />
aparecimento <strong>de</strong> dor espontânea. É também sugerido que a<br />
serotonina actua no tálamo como um regulador <strong>de</strong><br />
percepção <strong>da</strong> dor, e também tenha um papel adicional<br />
como regulador <strong>da</strong> estimulação <strong>da</strong> síntese hormonal,<br />
incluindo a hormona <strong>de</strong> crescimento. Documentou-se que<br />
os níveis <strong>de</strong> serotonina no soro e no líquor, bem como dos seus precursores são<br />
mais baixos em pacientes com FM do que nos grupos <strong>de</strong> controle (Russell et al.,<br />
1992). Os baixos níveis observados <strong>de</strong> serotonina po<strong>de</strong>riam resultar <strong>da</strong> produção<br />
ina<strong>de</strong>qua<strong>da</strong> <strong>de</strong> serotonina ou <strong>da</strong> menor captação <strong>de</strong> serotonina pelas plaquetas,<br />
ou <strong>de</strong> activação menos eficiente <strong>de</strong> plaquetas durante a coagulação (Russell et<br />
al., 1994).<br />
O polimorfismo do gene codificador <strong>de</strong> receptores para a serotonina foi<br />
i<strong>de</strong>ntificado em pacientes com FM (Pellegrino et al., 1989) e po<strong>de</strong> ser mais uma<br />
evidência no sentido <strong>da</strong> alteração <strong>da</strong> activi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong>s vias inibidoras <strong>de</strong> dor nestes<br />
pacientes, além <strong>de</strong> constituir uma explicação para o habitual agrupamento fami-<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
24
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Depressão Depressão<br />
Dor Dor Crónica<br />
Crónica Desregulação Desregulação SNC<br />
SNC<br />
Alteração Fase III-IV<br />
Serotonina<br />
Endorfinas<br />
Percepção <strong>da</strong> Força Muscular<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Baixo Baixo limiar limiar <strong>da</strong> <strong>da</strong> dor<br />
dor<br />
Isquémia muscular<br />
Excitação <strong>de</strong> nociceptores<br />
periféricos<br />
FIBROMIALGIA<br />
FIBROMIALGIA<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
TS<br />
Cansaço<br />
Figura 2.2. Etiopatogenia <strong>da</strong> FM – Depressão versus Desregulação do SNC<br />
(Eisinger, 1994)<br />
Em geral, o mo<strong>de</strong>lo fisiopatológico que melhor <strong>de</strong>screve a FM parte <strong>da</strong><br />
observação <strong>de</strong> que o aparecimento dos sintomas dolorosos ocorre <strong>de</strong> forma<br />
geralmente espontânea, simétrica e num sentido craniocau<strong>da</strong>l, contrariando uma<br />
hipótese <strong>de</strong> lesões periféricas e sugerindo uma origem nervosa central para a<br />
síndrome (Mense, 2000). Substratos funcionais para a hipótese <strong>de</strong> percepção<br />
dolorosa incluem o aumento <strong>da</strong> concentração <strong>da</strong> substância P e os distúrbios do<br />
metabolismo <strong>da</strong> serotonina.<br />
A substância P (SP) é um neuromodulador presente em fibras nervosas do<br />
tipo C, não-mieliniza<strong>da</strong>s. Quando estimula<strong>da</strong>s por estímulos nociceptivos, essas<br />
fibras libertam SP num grupo específico <strong>de</strong> neurónios do corno posterior <strong>da</strong><br />
medula, que passam a respon<strong>de</strong>r com potenciais lentos, prolongados e com efei-<br />
to cumulativo, num fenómeno chamado potencialização <strong>da</strong> dor (“wind up”). Con-<br />
si<strong>de</strong>rando a participação <strong>da</strong> SP nas respostas dos neurónios nociceptivos, qual-<br />
quer distúrbio <strong>da</strong> sua produção, activi<strong>da</strong><strong>de</strong> funcional, ou <strong>de</strong>gra<strong>da</strong>ção, po<strong>de</strong> resul-<br />
tar numa percepção dolorosa <strong>de</strong>feituosa (Mense, 1998). Russell <strong>de</strong>tectou um<br />
23
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Figura 2.1. Etiopatogenia 1 <strong>da</strong> FM (Carette, 1995)<br />
Pesquisas actuais e o consenso clínico parecem indicar que a FM não é<br />
um problema primário do sistema músculo-esquelético, ain<strong>da</strong> que seja nos teci-<br />
dos <strong>de</strong>ste sistema que os seus principais sintomas se manifestem: “ A fibromial-<br />
gia é uma condição crónica, dolorosa, músculo-esquelética, caracteriza<strong>da</strong> por dor<br />
que se irradia e pontos <strong>de</strong> sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> associados a (Figura 2.2.): 1) alteração<br />
na percepção <strong>de</strong> dor, padrões <strong>de</strong> sono anormais e serotonina cerebral reduzi<strong>da</strong>;<br />
2) anormali<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>da</strong> micro circulação e metabolismo energético muscular” (Eisin-<br />
ger et al.; 1994). Estas características, envolvendo as perturbações <strong>da</strong> micro cir-<br />
culação e o défice energético, são os pré-requisitos para a evolução <strong>de</strong> áreas<br />
localiza<strong>da</strong>s <strong>de</strong> stress miofascial e hiper-reactivi<strong>da</strong><strong>de</strong> neural (pontos-gatilho ou<br />
triggers).<br />
Factores Sociais Factores Psicológicos<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Dor<br />
na<br />
<strong>Fibromialgia</strong><br />
Factores Biológicos<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
Declínio<br />
Funcional<br />
22
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
cando o conceito <strong>de</strong> hipervigilância, e/ou conceitos neurobiológicos (Clauw &<br />
Crofford, 2003). No mesmo sentido, Gol<strong>de</strong>nberg sugere que os pontos dolorosos<br />
resultam <strong>de</strong> alterações <strong>da</strong> percepção <strong>da</strong> dor que são compatíveis com uma maior<br />
sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> dolorosa, generaliza<strong>da</strong>, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente <strong>da</strong> parte do corpo que<br />
é palpa<strong>da</strong> (Gol<strong>de</strong>nberg, 2002).<br />
Mas, se não existe inflamação nem <strong>de</strong>terioração, porque é que dói tanto?<br />
A ver<strong>da</strong><strong>de</strong> é que não se sabe. Segundo Gol<strong>de</strong>nberg, “aqueles que dizem<br />
saber as causas <strong>da</strong> FM estão provavelmente a tentar ven<strong>de</strong>r alguma coisa” (Gol-<br />
<strong>de</strong>nberg, 2002). Em boa ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, ain<strong>da</strong> não foram totalmente clarifica<strong>da</strong>s as cau-<br />
sas <strong>da</strong> fibromialgia.<br />
Prosseguindo o objectivo <strong>de</strong> esclarecer e <strong>de</strong>finir as causas <strong>da</strong> FM, parece-<br />
me pertinente apresentar um comentário do reumatologista Simon Carette, feito<br />
há cerca <strong>de</strong> uma déca<strong>da</strong> atrás:<br />
”Penso que <strong>de</strong>vemos concentrar os nossos esforços numa melhor com-<br />
preensão dos factores psicossociais (Figura 2.1.) que predispõem os doentes a<br />
<strong>de</strong>senvolver esta síndrome dolorosa, assim como <strong>da</strong>queles que, por outro lado,<br />
aju<strong>da</strong>m a perpetuar os sintomas” (Carette, 1995).<br />
Afinal, <strong>de</strong>vemos acreditar, ou não, no conceito <strong>de</strong> fibromialgia?<br />
Mais uma vez, a compreensão <strong>da</strong> FM não se esgota na exibição <strong>de</strong> argu-<br />
mentos redutores, biológicos ou psicossociais. Mas o carácter subjectivo dos sin-<br />
tomas, a aparente discrepância entre patologia objectiva e incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> obser-<br />
va<strong>da</strong>, bem como a sugestão <strong>de</strong> uma associação relevante entre as queixas dos<br />
doentes e os respectivos antece<strong>de</strong>ntes pessoais ou factores situacionais, todos<br />
estes <strong>da</strong>dos têm promovido igualmente o recurso a estudos <strong>de</strong> investigação qua-<br />
litativa, com o objectivo <strong>de</strong> conhecer o ponto <strong>de</strong> vista do doente. E explorar os<br />
seus constrangimentos biográficos, visando uma <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong>talha<strong>da</strong> dos seus<br />
mundos sociais (Hallberg & Carlsson, 1998; Hellstrom, 1999).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
21
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Figura 1: Custos associados a cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> entre os pacientes com FM em<br />
comparação com o grupo <strong>de</strong> controlo<br />
3.2. Etiopatogenia <strong>da</strong> FM<br />
As tentativas <strong>de</strong> explicação do quadro clínico <strong>da</strong> FM a partir <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
universais têm sido mal sucedi<strong>da</strong>s. O mesmo tem acontecido com as hipóteses<br />
foca<strong>da</strong>s em lesões do aparelho locomotor, sejam musculares ou do tecido con-<br />
juntivo.<br />
Do ponto <strong>de</strong> vista biológico, a investigação leva<strong>da</strong> a cabo ao longo dos<br />
últimos trinta anos não conseguiu esclarecer a etiologia ou as alterações fisiopa-<br />
tológicas <strong>da</strong> FM (Branco, 1997), não obstante as hipóteses mais recentes rela-<br />
ciona<strong>da</strong>s com os <strong>de</strong>signados “neuro-circuitos emocionais” e os mecanismos <strong>de</strong><br />
modulação central <strong>da</strong> dor (Ursin & Eriksen, 2001). Não é claro o modo como as<br />
alterações neuroendócrinas na FM se relacionam com a gravi<strong>da</strong><strong>de</strong> dos sintomas,<br />
do mesmo modo que não está esclareci<strong>da</strong> a natureza primária, ou secundária,<br />
<strong>de</strong>ssas alterações (Parker et al. 2001).<br />
Segundo alguns autores, a fibromialgia correspon<strong>de</strong>ria a um estado <strong>de</strong><br />
hiperexcitabili<strong>da</strong><strong>de</strong> central do sistema nociceptivo (Desmeules et al.; 2003), a<br />
uma doença do sistema nociceptivo (Henriksson, 2003) que envolveria os siste-<br />
mas <strong>de</strong> processamento <strong>da</strong> dor, na <strong>de</strong>pendência <strong>de</strong> factores psicológicos, evo-<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
20
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Associação Portuguesa <strong>de</strong> Doentes com <strong>Fibromialgia</strong> – APDF, foi cria<strong>da</strong> em Mar-<br />
ço <strong>de</strong> 2002, com vários objectivos entre os quais fomentar o estudo <strong>da</strong> doença<br />
sob o ponto <strong>de</strong> vista <strong>da</strong> investigação e <strong>de</strong> terapêutica.<br />
De acordo com diversos estudos epi<strong>de</strong>miológicos, a FM atinge cerca <strong>de</strong><br />
2% <strong>da</strong> população adulta (3,4% nas mulheres e 0,5% nos homens) nos EUA. As<br />
mulheres são cinco a nove vezes mais afecta<strong>da</strong>s do que os homens. A síndrome<br />
ten<strong>de</strong> a ser crónica e persistente, iniciando-se entre os 20 e os 50 anos. Regista-<br />
se um aumento <strong>de</strong> 2% na prevalência <strong>da</strong> FM por volta dos 30 anos para 7,4%<br />
aos 70 anos (Wolfe et al., 1995). Num estudo longitudinal aleatório evi<strong>de</strong>ncia-se<br />
que as remissões <strong>de</strong> FM são raras e os gastos em cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> nestes<br />
doentes atingem $2,300 por ano por paciente nos EUA (Wolfe, 1995). As crianças<br />
e jovens também po<strong>de</strong>m sofrer <strong>de</strong> FM; em i<strong>da</strong><strong>de</strong> escolar a frequência é igual em<br />
ambos os sexos (D.G.S., 2005).<br />
Em termos absolutos, a FM vem crescendo <strong>de</strong> importância, sendo já res-<br />
ponsável por 2 a 7% <strong>da</strong>s consultas <strong>de</strong> Medicina Geral e Familiar e por 10 a 20%<br />
<strong>da</strong>s Consultas <strong>de</strong> Reumatologia (Wolfe & Russell, 1995; Peterson et al., 2000).<br />
Facto que talvez se <strong>de</strong>va a uma maior sensibilização <strong>da</strong> classe médica para a<br />
temática <strong>da</strong> dor músculo-esquelética crónica e a uma maior procura dos serviços<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong> por estes doentes. Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, a FM é a segun<strong>da</strong> patologia mais diag-<br />
nostica<strong>da</strong> a seguir à osteoartrose/artrite por reumatologistas nos EUA (Petterson<br />
et al., 2000).<br />
De acordo com a Figura 1 verifica-se que a média total dos gastos em<br />
saú<strong>de</strong> ao longo <strong>de</strong> 12 meses é três vezes mais eleva<strong>da</strong> entre os doentes com FM<br />
vs. pacientes <strong>de</strong> grupo controle [$9,573 ($20,135) vs. $3,291 ($13,643) respecti-<br />
vamente; p < 0.001]; por outro lado, os custos medianos dos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
foram substancialmente mais elevados entre os pacientes com FM ($4,247 vs.<br />
$822; p < 0.001). O uso <strong>de</strong> analgésicos e outros fármacos usados no alívio <strong>da</strong><br />
dor representa 11% e 4,3% do total <strong>de</strong> gastos em cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> entre os<br />
portadores <strong>de</strong> FM e pacientes do grupo <strong>de</strong> controle, respectivamente.<br />
(Robison et al., 2003; Peurod et al., 2004).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
19
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
3. ÁREAS DE ESTUDO<br />
3.1. Impacte Actual <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong><br />
Historicamente, a fibromialgia – ou condições muito<br />
similares – tem sido apresenta<strong>da</strong> por séculos sob<br />
várias <strong>de</strong>signações, incluindo a mais insatisfatória:<br />
“fibrosite”. A fascinante história do que hoje é<br />
conhecido como síndrome <strong>de</strong> fibromialgia e síndrome<br />
<strong>de</strong> dor miofascial (SDM) tem sido cataloga<strong>da</strong> por vários<br />
médicos mo<strong>de</strong>rnos trabalhando na esfera <strong>da</strong> dor<br />
muscular crónica (Cardoso et al., 2005).<br />
A partir <strong>da</strong> déca<strong>da</strong> <strong>de</strong> 80, investigadores <strong>de</strong> todo mundo têm renovado o<br />
interesse pela controversa temática <strong>da</strong> FM. Vários estudos foram publicados,<br />
inclusive critérios que auxiliam no diagnóstico <strong>de</strong>sta síndrome, diferenciando-a <strong>de</strong><br />
outras condições que acarretem dor muscular ou óssea. Esses critérios valorizam<br />
a questão <strong>da</strong> dor generaliza<strong>da</strong> por um período maior que três meses e a presen-<br />
ça <strong>de</strong> pontos dolorosos padronizados.<br />
Através <strong>da</strong> Circular Informativa nº 27, emiti<strong>da</strong> pela Direcção-Geral <strong>da</strong> Saú-<br />
<strong>de</strong> em 3 <strong>de</strong> Junho <strong>de</strong> 2003, reconheceu-se a fibromialgia como uma afecção a<br />
consi<strong>de</strong>rar para efeitos <strong>de</strong> certificação <strong>de</strong> incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong> temporária (D.G.S., 2005).<br />
A FM é uma doença reumática <strong>de</strong> causa ain<strong>da</strong> não totalmente esclareci<strong>da</strong><br />
e <strong>de</strong> natureza funcional, que origina dores generaliza<strong>da</strong>s nos tecidos moles,<br />
sejam músculos, ligamentos ou tendões, mas não afecta as articulações ou os<br />
ossos. To<strong>da</strong> a polémica em que a FM está envolta mobilizou não só o meio aca-<br />
démico, como também a socie<strong>da</strong><strong>de</strong> civil numa ampla discussão. Dentre as múlti-<br />
plas organizações não governamentais (O.N.G). que surgiram nos últimos anos,<br />
<strong>de</strong>staca-se o caso <strong>da</strong> American Fibromyalgia Syndrome Association (A.F.S.A.),<br />
que conta com a colaboração <strong>de</strong> investigadores conceituados como Robert Ben-<br />
nett, Laurence Bradle ou Harvey Moldofsky. Na ver<strong>da</strong><strong>de</strong>, a A.F.S.A. é uma orga-<br />
nização voluntária <strong>de</strong>dica<strong>da</strong> à investigação sobre os factores etiológicos e na<br />
procura <strong>de</strong> novas mo<strong>da</strong>li<strong>da</strong><strong>de</strong>s terapêuticas <strong>da</strong> FM. A sua homóloga portuguesa,<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
18
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
2. MATERIAL E METÓDOS<br />
Tendo em consi<strong>de</strong>ração que a presente dissertação consiste numa revisão<br />
bibliográfica sobre o tema FIBROMIALGIA, recorri a sites oficiais nacionais e<br />
internacionais sobre investigação nesta área para selecção dos artigos científicos<br />
e outro material relevante. Assim, foi realiza<strong>da</strong> pesquisa nas bases <strong>de</strong> <strong>da</strong>dos<br />
MEDLINE (PubMed), B-on, Gui<strong>de</strong>lines Fin<strong>de</strong>r, National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse,<br />
The Cochrane Library, Actas <strong>da</strong> Socie<strong>da</strong><strong>de</strong> Portuguesa <strong>de</strong> Reumatologia, com a<br />
palavra-chave “Fibromyalgia”, “Diagnosis” e “Primary Health Care”, associados ou<br />
não, e por vezes complementados por termos específicos. Limitou-se a pesquisa<br />
<strong>de</strong> artigos publicados entre Janeiro <strong>de</strong> 1990 e Janeiro <strong>de</strong> 2008, embora sempre<br />
com a preocupação <strong>de</strong> serem artigos recentes e <strong>de</strong> autores consagrados nesta<br />
área, dos quais saliento Gol<strong>de</strong>nberg, Robert Bennett, Wolfe, Yunus, entre outros.<br />
Foi <strong>da</strong>do especial <strong>de</strong>staque a temáticas como a etipatogenia, consenso e contro-<br />
vérsias no diagnóstico e tratamento, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
A quarta área <strong>de</strong> estudo é <strong>de</strong>dica<strong>da</strong> à Abor<strong>da</strong>gem Diagnóstica <strong>da</strong> FM<br />
visando divulgar critérios <strong>de</strong> diagnóstico estabelecidos numa reunião <strong>de</strong> consen-<br />
so <strong>da</strong> O.M.S.. Simultaneamente alerta-se para aspectos menos claros <strong>da</strong> actual<br />
classificação <strong>da</strong> FM, tendo em conta subgrupos <strong>de</strong> doentes que não se enqua-<br />
dram em todos os critérios, nomea<strong>da</strong>mente os 11 pontos álgicos em 18.<br />
A quinta área <strong>de</strong> estudo remete para a Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Vi<strong>da</strong>, Prevenção e<br />
Prognóstico em Doentes com FM, <strong>de</strong>stacando as características <strong>de</strong> uma perso-<br />
nali<strong>da</strong><strong>de</strong> pró-dolorosa e sinais <strong>de</strong> alarme para a FM, para além <strong>de</strong> factores<br />
<strong>de</strong>terminantes do prognóstico.<br />
Por fim, na sexta área <strong>de</strong> estudo preten<strong>de</strong>-se uma abor<strong>da</strong>gem sucinta <strong>da</strong><br />
TERAPÊUTICA utiliza<strong>da</strong> na FM. Propõe-se um esquema prático e em passos,<br />
que auxilie o médico – clínico geral – na abor<strong>da</strong>gem a esta síndrome. Também se<br />
discutem critérios <strong>de</strong> referenciação <strong>de</strong> doentes com FM para consultas<br />
interdisciplinares <strong>de</strong> Reumatologia e Psiquiatria.<br />
Relativamente ao sistema <strong>de</strong> referenciação e bibliografia utilizado nesta<br />
dissertação foi adoptado, por recomen<strong>da</strong>ção <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong>,<br />
o Sistema AUTOR-ANO <strong>de</strong> Harvard, cujas normas se po<strong>de</strong>m consultar em:<br />
http://www.leeds.ac.uk/library/training/referencing/harvard.htm<br />
References - Bibliography HARVARD STYLE – University of Queensland.pdf<br />
Por último, importa referir que serão utiliza<strong>da</strong>s ao longo do trabalho as<br />
siglas referi<strong>da</strong>s no início do mesmo.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
1.4. Descrição e Estrutura do Trabalho<br />
Esta monografia está estrutura<strong>da</strong> em seis áreas <strong>de</strong> estudo. Ca<strong>da</strong> uma <strong>da</strong>s<br />
áreas tem os seus objectivos específicos mas to<strong>da</strong>s elas contribuem para o tema<br />
central.<br />
No intuito <strong>de</strong> facilitar a leitura e possibilitar uma visão sintética do trabalho,<br />
passo a clarificar os objectivos <strong>de</strong> ca<strong>da</strong> área <strong>de</strong> estudo e a indicar algumas ques-<br />
tões que serão abor<strong>da</strong><strong>da</strong>s em ca<strong>da</strong> uma <strong>de</strong>las.<br />
A primeira área <strong>de</strong> estudo – Impacte Actual <strong>da</strong> FM tem como objectivo<br />
analisar a crescente importância epi<strong>de</strong>miológica e <strong>de</strong>mográfica <strong>da</strong> síndrome<br />
fibromiálgica no âmbito dos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Por outras palavras, analisar o<br />
impacte <strong>da</strong> FM no mundo oci<strong>de</strong>ntal, medido por indicadores como a procura <strong>de</strong><br />
auxílio nos cui<strong>da</strong>dos primários <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, consultas <strong>de</strong> reumatologia, consumo <strong>de</strong><br />
fármacos.<br />
Na segun<strong>da</strong> área <strong>de</strong> estudo inicia-se a abor<strong>da</strong>gem à complexa e ain<strong>da</strong><br />
não totalmente esclareci<strong>da</strong> Etiopatogenia <strong>da</strong> FM. Neste sector, apresenta-se um<br />
conjunto <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los esquemáticos que tentam explicar hipotéticos mecanismos<br />
<strong>da</strong> fisiopatologia. Sendo que, na actuali<strong>da</strong><strong>de</strong>, se procura unificar os diferentes<br />
mo<strong>de</strong>los explicativos.<br />
Na terceira área <strong>de</strong> estudo preten<strong>de</strong>-se abor<strong>da</strong>r a temática do Quadro<br />
Clínico <strong>da</strong> FM, incluindo as principais condições associa<strong>da</strong>s com a FM, <strong>de</strong>sta-<br />
cando o cólon irritável e as cefaleias, entre outras. Preten<strong>de</strong>-se <strong>da</strong>r uma noção <strong>da</strong><br />
prevalência <strong>da</strong>s principais co-morbili<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>da</strong> FM.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
15
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Com esta monografia pretendo fazer uma revisão bibliográfica, procurando<br />
<strong>de</strong>stacar os aspectos que me parecem mais relevantes para uma abor<strong>da</strong>gem<br />
global e integral dos doentes com FM, visando aspectos etiopatogénicos, critérios<br />
<strong>de</strong> diagnóstico e referenciação, abor<strong>da</strong>gem terapêutica.<br />
1.2. Objectivos Gerais<br />
A presente monografia tem como objectivo principal <strong>de</strong>smistificar to<strong>da</strong> a<br />
vertente diagnóstica e terapêutica que envolve a síndrome fibromiálgica. Perse-<br />
guindo este objectivo, preten<strong>de</strong>-se fazer uma exaustiva revisão bibliográfica sobre<br />
os aspectos consoli<strong>da</strong>dos, os consensuais e as controvérsias inerentes a este<br />
tema actual e emergente nas síndromes reumatológicas.<br />
1.3. Objectivos Específicos<br />
1. Discutir a história <strong>da</strong> fibromialgia como patologia e as várias teorias postu-<br />
la<strong>da</strong>s.<br />
2. Procurar esclarecer aspectos sobre a etiopatogenia, tentando efectuar a<br />
<strong>de</strong>smistificação <strong>da</strong> síndrome e procurando unificar consensos mais alarga-<br />
dos.<br />
3. Contribuir para unificar conceitos relativos quer à abor<strong>da</strong>gem diagnóstica,<br />
quer à referenciação e ao tratamento dos doentes.<br />
4. Resumir os critérios diagnósticos e um esquema prático <strong>de</strong> abor<strong>da</strong>gem<br />
diagnóstica.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
14
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Trata-se <strong>de</strong> uma síndrome ain<strong>da</strong> com muitas dúvi<strong>da</strong>s, nomea<strong>da</strong>mente a<br />
nível <strong>da</strong> etiopatogenia, genética e farmacologia e, por isso, é uma janela <strong>de</strong> opor-<br />
tuni<strong>da</strong><strong>de</strong> para os investigadores. A FM tem uma enorme importância na actuali-<br />
<strong>da</strong><strong>de</strong>, sendo um dos principais temas <strong>de</strong>batidos em congressos <strong>de</strong> reumatologia,<br />
quer nos EUA quer na Europa.<br />
A FM é uma enti<strong>da</strong><strong>de</strong> clínica recente, visto que somente foi reconheci<strong>da</strong> e<br />
classifica<strong>da</strong> em 1990. Trata-se <strong>de</strong> uma síndrome complexa, e os pacientes<br />
po<strong>de</strong>m apresentar uma gran<strong>de</strong> varie<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> sintomas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> cefaleias e fadiga<br />
crónica até dor muscular generaliza<strong>da</strong> ou síndrome do cólon irritável. Actualmen-<br />
te estima-se que esta afecção seja a segun<strong>da</strong> condição mais comummente<br />
encontra<strong>da</strong> em clínicas para tratamento <strong>de</strong> dor crónica (Branco et al., 2005).<br />
A FM foi reconheci<strong>da</strong> pela Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (O.M.S.) como<br />
doença em 1999. Da<strong>da</strong> a sua crescente importância e divulgação passou a assi-<br />
nalar-se o dia mundial <strong>da</strong> FM a 12 <strong>de</strong> Maio.<br />
Devido à gran<strong>de</strong> varie<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> sintomas, diferentes clínicos e terapeutas<br />
po<strong>de</strong>rão estar envolvidos no tratamento e orientação <strong>de</strong> pacientes com FM, pro-<br />
curando uma abor<strong>da</strong>gem multidisciplinar. O tratamento integral do doente reumá-<br />
tico inicia-se pelo diagnóstico precoce e termina na reabilitação física, psíquica,<br />
vocacional, familiar e social.<br />
A motivação pessoal para o estudo do tema “<strong>Fibromialgia</strong>: do mito à reali-<br />
<strong>da</strong><strong>de</strong>”, advém <strong>da</strong> crescente curiosi<strong>da</strong><strong>de</strong> que fui adquirindo em consultas <strong>de</strong> doen-<br />
ças auto-imunes / reumatológicas no Hospital Sousa Martins, durante o estágio<br />
clínico no 6º ano <strong>de</strong> Licenciatura em Medicina.<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
cas alterações laboratoriais, às alterações do sono, à síndrome do cólon irritável,<br />
à dismenorreia, às cefaleias, entre outras manifestações sintomatológicas não<br />
localiza<strong>da</strong>s no sistema muscular. Yunus ain<strong>da</strong> registou a modulação do quadro<br />
provoca<strong>da</strong> por alterações climáticas, estado emocional e activi<strong>da</strong><strong>de</strong> física (Yunus<br />
et al., 1981).<br />
Tornou-se imperiosa uma homogeneização <strong>da</strong> classificação <strong>de</strong>stes pacien-<br />
tes a fim <strong>de</strong> que estudos clínicos e epi<strong>de</strong>miológicos pu<strong>de</strong>ssem ser comparados.<br />
Somente em 1990, um esforço <strong>de</strong> consenso promovido pelo American College of<br />
Rheumatology (ACR) conduziu ao estabelecimento <strong>de</strong> critérios diagnósticos para<br />
a classificação <strong>de</strong> doentes com fibromialgia (Wolfe et al., 1990).<br />
1.1. Motivação / Justificação do Tema<br />
A importância <strong>da</strong>s doenças reumáticas é bem patente pelo facto <strong>de</strong> serem,<br />
em Portugal, o grupo <strong>de</strong> doenças mais prevalentes, afectando quase 40% dos<br />
portugueses (DG.S., 2003). Constituem a primeira causa <strong>de</strong> consulta médica nos<br />
cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> primários e o principal motivo <strong>de</strong> invali<strong>de</strong>z, estão na origem <strong>da</strong><br />
maioria <strong>da</strong>s reformas antecipa<strong>da</strong>s por doença, são ain<strong>da</strong> as maiores responsá-<br />
veis pelo absentismo laboral. E situam-se, em lugar cimeiro no que respeita a<br />
custos associados aos cui<strong>da</strong>dos <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, quer directos, quer indirectos (DGS,<br />
2003).<br />
Aceite por uns e nega<strong>da</strong> por outros, a fibromialgia representa um ver<strong>da</strong><strong>de</strong>i-<br />
ro exercício <strong>de</strong> diagnóstico e <strong>de</strong> paciência perante um doente que se apresenta<br />
na consulta quase sempre com dores por todo o corpo e com um elevado grau <strong>de</strong><br />
insatisfação relativamente à terapêutica (Branco, 2005).<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
12
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
1. INTRODUÇÃO<br />
Vivemos numa época <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s e rápidos avanços científico-tecnológicos<br />
no sector <strong>da</strong> saú<strong>de</strong>, o que obriga os profissionais <strong>da</strong> saú<strong>de</strong> a um constante exer-<br />
cício <strong>de</strong> aprendizagem e actualização <strong>de</strong> conceitos, visando um aperfeiçoamento<br />
<strong>da</strong>s legis artis. O crescimento <strong>da</strong> “Medicina Basea<strong>da</strong> em Provas” e a explosão <strong>de</strong><br />
informação em áreas fun<strong>da</strong>mentais como a genética conduzem-nos a uma inves-<br />
tigação profun<strong>da</strong>, visando esclarecer mecanismos patogénicos para, após a sua<br />
compreensão, <strong>de</strong>senvolver estratégias para os erradicar ou contornar.<br />
No início do século XX, Gowers <strong>de</strong>screveu uma síndrome dolorosa com-<br />
preen<strong>de</strong>ndo a região lombar e com a presença <strong>de</strong> algia à palpação <strong>de</strong> alguns<br />
pontos específicos <strong>da</strong> superfície corporal. Tal síndrome foi <strong>de</strong>nomina<strong>da</strong> fibrosite,<br />
pois a premissa básica para explicar o quadro era <strong>de</strong> que os pontos dolorosos<br />
estivessem inflamados (Chaitow, 2002). No entanto, apesar <strong>da</strong> hipótese <strong>de</strong> infla-<br />
mação em regiões do tecido muscular não ter sido comprova<strong>da</strong> histopatologica-<br />
mente, a impressão geral que resistiu, tanto entre a população leiga quanto médi-<br />
ca, foi a <strong>de</strong> um processo perpetuado pela inflamação (Simms, 1996).<br />
A sinonímia associa<strong>da</strong> a “fibrosite” foi extensa. Alguns termos usados para<br />
<strong>de</strong>nominá-la foram: fibromiosite nodular, miofasceite, miofibrosite, mialgia reumá-<br />
tica e reumatismo psicogénico entre outros (Chaitow, 2002).<br />
O termo fibromialgia tornou-se mais popular nos anos oitenta, quando<br />
começa a <strong>de</strong>linear-se alguma concordância quanto à terminologia associa<strong>da</strong> a<br />
esta síndrome <strong>de</strong> dor generaliza<strong>da</strong>. Nessa época, Yunus apresenta a primeira<br />
casuística ampla <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> FM (Yunus et al., 1981). Na sua amostra <strong>de</strong> pacien-<br />
tes já se associa o quadro ao sexo feminino, à meia-i<strong>da</strong><strong>de</strong>, a nenhuma ou a pou-<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
11<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
which <strong>de</strong>termine its genesis or accompany its progression, can then be un<strong>de</strong>r-<br />
stood in the light of the social and psychological processes which characterize the<br />
phenomena of somatization and illness behaviour, as an idiom of distress and<br />
suffering which challenges the tenets of current clinical practice. The treatment of<br />
fybromyalgia consists of education, aerobic exercise, cognitive-behavioural ther-<br />
apy and medications (anti<strong>de</strong>pressives, analgesics).<br />
KEY-WORDS<br />
Fibromyalgia, Pain, Controversy, Nociceptive system, Somatization, Ten<strong>de</strong>r<br />
Points, Multidisciplinary treatment<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
cacionais, exercício aeróbico, terapia cognitivo-comportamental e tratamento far-<br />
macológico (anti<strong>de</strong>pressivos, analgésicos).<br />
PALAVRAS-CHAVE<br />
<strong>Fibromialgia</strong>, Dor, Controvérsia, Sistema Nociceptivo, Somatização, Pontos dolo-<br />
rosos, Tratamento Multidisciplinar.<br />
ABSTRACT<br />
Fibromyalgia is a chronic, wi<strong>de</strong>spread pain condition and difficult to treat,<br />
that has important prevalence in general population. Despite the musculoskeletal<br />
pain, the majority of people with FM also experience fatigue, sleep disor<strong>de</strong>rs, vis-<br />
ceral pain, exercise intolerance and neurological symptoms. This syndrome is<br />
consi<strong>de</strong>red a functional syndrome because it is better characterized by its symp-<br />
toms, suffering and disability rather than well seen organic structure impairment. A<br />
substantial literature has been produced in or<strong>de</strong>r to explain the pathophysiology of<br />
FM: researches on genetics, biogenic amines, neurotransmitter, hypothalamic-<br />
pituitary-adrenal axis hormones, oxi<strong>da</strong>tive stress, mechanisms of pain modulation,<br />
central sensitization and autonomic function in FM revealed various abnormalities<br />
indicating that multiple factors and mechanisms may be involved in the patho-<br />
genesis of FM.<br />
Fibromyalgia remains a controversial topic in clinical medicine. This paper<br />
consi<strong>de</strong>rs some of the most significant contributions to the “fibromyalgia wars”, in<br />
recent times, emphasizing relevant <strong>da</strong>ta from biological, psychological and a so-<br />
cial research. FM, regardless of the putative physiopathological mechanisms<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
RESUMO<br />
A fibromialgia (FM) é uma condição <strong>de</strong> dor crónica, generaliza<strong>da</strong> e <strong>de</strong><br />
difícil tratamento, com importante prevalência na população em geral. A<br />
fibromialgia é mais do que um estado <strong>de</strong> dor músculo-esquelética crónica, porque<br />
a maioria <strong>de</strong>stes pacientes também refere fadiga, distúrbios do sono, dor visceral,<br />
intolerância ao exercício e queixas neurológicas. É uma síndrome caracteriza<strong>da</strong><br />
mais por sintomas, sofrimento e incapaci<strong>da</strong><strong>de</strong>s do que por alterações orgânicas<br />
estruturais <strong>de</strong>monstráveis, po<strong>de</strong>ndo fazer parte do grupo <strong>de</strong> síndromes funcionais.<br />
Muitas tentativas para eluci<strong>da</strong>r a patogenia orgânica <strong>da</strong> FM, como pesquisas em<br />
genética, aminas biogénicas, neurotransmissores, hormonas do eixo hipotálamo-<br />
hipófise-supra-renal, stress oxi<strong>da</strong>tivo, mecanismos <strong>de</strong> modulação <strong>da</strong> dor, sensibi-<br />
lização central e função autonómica na FM, revelam várias anormali<strong>da</strong><strong>de</strong>s, indi-<br />
cando que múltiplos factores e mecanismos po<strong>de</strong>m estar envolvidos na sua pato-<br />
génese.<br />
A fibromialgia continua a ser um conceito controverso em medicina. Esta<br />
revisão crítica consi<strong>de</strong>ra importantes contributos para as “guerras <strong>da</strong> fibromialgia”,<br />
ao longo <strong>da</strong> história mais recente, sublinhando alguns <strong>da</strong>dos relevantes <strong>da</strong> inves-<br />
tigação biológica, psicológica e social. Não obstante os putativos mecanismos<br />
fisiopatológicos que <strong>de</strong>terminam a sua génese ou acompanham a sua evolução<br />
temporal, a fibromialgia po<strong>de</strong> ser compreendi<strong>da</strong> à luz <strong>de</strong> fenómenos psicológicos<br />
e sociais que caracterizam os processos <strong>de</strong> somatização e comportamentos <strong>de</strong><br />
doença, como um idioma <strong>de</strong> mal-estar ou sofrimento que <strong>de</strong>safia as conjecturas<br />
comuns <strong>da</strong> nossa prática clínica. O tratamento <strong>da</strong> FM consiste em medi<strong>da</strong>s edu-<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
3.4.1. Diagnósticos Diferenciais <strong>de</strong> FM ……………………………………. 45<br />
3.4.2. Exames Complementares <strong>de</strong> Diagnóstico na FM ……………….... 47<br />
3.5. Quali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Vi<strong>da</strong>, Prevenção e Prognóstico na FM ………...………. 48<br />
3.6. Abor<strong>da</strong>gem Terapêutica <strong>da</strong> FM …………………………………………. 53<br />
3.7. Critérios <strong>de</strong> referenciação na FM ………………………………………. 54<br />
4. CONCLUSÕES FINAIS ………………………………………………..………… 56<br />
5. PERSPECTIVAS FUTURAS …………………………………………………..... 61<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………………….. 62<br />
ÍNDICE DE FIGURAS ……………………………………………………….……….. 67<br />
ÍNDICE DE TABELAS …………………………………………………………..…… 68<br />
ANEXOS<br />
Anexo I: Fibromyalgia Impact Questionnaire (F.I.Q.) ……………………. 70<br />
Anexo II: Protocolo para Diagnóstico <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong> ………………….... 72<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
ÍNDICE GERAL<br />
EPÍGRAFE ……………………………………………………..……………………..… 2<br />
DEDICATÓRIAS …………………………………………………..……………....…… 4<br />
AGRADECIMENTOS ……………………………………………..…………..…..…… 4<br />
SIGLAS UTILIZADAS …………………………………………….………….……..… 5<br />
ÍNDICE GERAL ……………………………………………………………………...…. 6<br />
RESUMO / PALAVRAS-CHAVE ………………………………………….…………. 8<br />
ABSTRACT / KEY-WORDS ………………………………………………………….. 9<br />
1. INTRODUÇÃO …………………………………..………………………..………. 11<br />
1.1. Motivação / Justificação do Tema ……...…………………………………. 12<br />
1.2. Objectivos Gerais do Trabalho ………………………...………………….. 14<br />
1.3. Objectivos Específicos do Trabalho ………………………………………. 14<br />
1.4. Descrição e Estrutura do Trabalho …………………………..…………… 15<br />
2. MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 17<br />
3. ÁREAS DE ESTUDO<br />
3.1. Impacte Actual <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong> …………………………….…………… 18<br />
3.2. Etiopatogenia <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong> …………………………………………… 20<br />
3.3. Quadro Clínico na <strong>Fibromialgia</strong> ………………………….……………… 38<br />
3.4. Abor<strong>da</strong>gem Diagnóstica <strong>da</strong> <strong>Fibromialgia</strong> ………….…………………… 41<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
SIGLAS UTILIZADAS<br />
ACR – American College of Rheumatology<br />
AR – Artrite Reumatói<strong>de</strong><br />
AFSA – The American Fibromyalgia Syndrome Association<br />
APDF – Associação Portuguesa <strong>de</strong> Doentes com <strong>Fibromialgia</strong><br />
ECD – Exames Complementares <strong>de</strong> Diagnóstico<br />
FIQ – Fibromyalgia Impact Questionnaire<br />
FM – <strong>Fibromialgia</strong><br />
IACLIDE – Inventário <strong>de</strong> Avaliação Clínica <strong>da</strong> Depressão<br />
MTM – micro trauma muscular<br />
NFRA – National Fibromyalgia Research Association<br />
O.M.S. – Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
ONG – Organizações Não Governamentais<br />
PD – Pontos dolorosos<br />
SDM – Síndrome <strong>de</strong> Dor Miofascial<br />
SFC – Síndrome <strong>de</strong> Fadiga Crónica<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
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<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
DEDICATÓRIAS<br />
Gostaria <strong>de</strong> <strong>de</strong>dicar esta monografia a to<strong>da</strong> a comuni<strong>da</strong><strong>de</strong> científica, em<br />
particular à classe médica portuguesa, numa tentativa <strong>de</strong> esclarecimento e <strong>de</strong>s-<br />
mistificação <strong>de</strong> to<strong>da</strong> a temática relaciona<strong>da</strong> com a fibromialgia, procurando alar-<br />
gar e unificar consensos e <strong>de</strong>bater, abertamente e sem quaisquer preconceitos,<br />
as controvérsias inerentes.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Em primeiro lugar, gostaria <strong>de</strong> apresentar o meu profundo e sincero agra-<br />
<strong>de</strong>cimento à minha orientadora Professora Dr.ª Isabel <strong>da</strong> Franca, Médica Espe-<br />
cialista em Dermatologia e Venerologia, pelo incentivo, pelo empenho e pela<br />
<strong>de</strong>dicação <strong>de</strong>monstrados ao longo do trabalho.<br />
Desejo expressar, ain<strong>da</strong>, o meu reconhecimento a todos os meus colabo-<br />
radores e orientadores que me aju<strong>da</strong>ram com críticas construtivas e sugestões<br />
úteis. Destaco ain<strong>da</strong> a colaboração presta<strong>da</strong> pelo Dr. Alves <strong>de</strong> Matos, Médico<br />
Especialista em Reumatologia, pela disponibilização <strong>de</strong> material bibliográfico <strong>de</strong><br />
particular relevância.<br />
Por fim, importa referir o material bibliográfico fornecido por instituições<br />
com investigação nesta área enviado por e-mail:<br />
A.P.D.F. – Associação Portuguesa <strong>de</strong> Doentes com <strong>Fibromialgia</strong><br />
N.F.R.A. - National Fibromyalgia Research Association<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
4
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Fri<strong>da</strong> Kahlo.<br />
Auto-retrato.<br />
La columna rota.<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
3
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
EPÍGRAFE<br />
"Todo o Mundo é capaz <strong>de</strong> suportar uma dor, com excepção <strong>de</strong> quem a sente!”<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
William Shakespeare (1564-1616)<br />
“[…] It is more important to know what sort of a patient has a disease than what<br />
sort of disease the patient has.”<br />
William Osler (1849-1919)<br />
“[…] these are the facts. If we cannot entirely explain them now, they will, never-<br />
theless, not go away.”<br />
Irving Cooper (1922-1986)<br />
“Ca<strong>da</strong> doente em perigo era uma razão <strong>de</strong> angústia: <strong>de</strong>sejaria colocar-me no seu<br />
lugar, chamar a mim o seu sofrimento, para reagir com alma contra a doença,<br />
numa espionagem infatigável que não permitisse o assalto traiçoeiro <strong>da</strong> morte.<br />
Desejaria vê-lo a meu lado, dia e noite. O doente do hospital era um caso clínico,<br />
uma cama numera<strong>da</strong>; cá fora, no meio familiar, era um ser humano, que nos dizia<br />
intimamente respeito, cujo <strong>de</strong>stino se fundia com o nosso.”<br />
Fernando Namora (1919-1989)<br />
“Who is better qualified than rheumatologists to finally unravel the <strong>da</strong>unting mys-<br />
tery of fibromyalgia? …”<br />
Andrew J. Holman (2002)<br />
“Both the strength and the emphasis on suffering perva<strong>de</strong> Fri<strong>da</strong>’s paintings. When<br />
she shows herself woun<strong>de</strong>d and weeping, it is the equivalent to her letter’s litany<br />
of moral and physical wounds, a cry for attention.”<br />
Hay<strong>de</strong>n Herrera (2003)<br />
“At present, the treatment of fibromyalgia is as much art as science.”<br />
Clauw (2004)<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
2
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
<strong>Dissertação</strong> apresenta<strong>da</strong> à Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong><br />
Saú<strong>de</strong> <strong>da</strong> Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior para obtenção do<br />
grau <strong>de</strong> Mestre em Medicina.<br />
ORIENTADOR<br />
Professora Doutora Isabel <strong>da</strong> Franca<br />
Médica Especialista em Dermatologia e Venerologia<br />
Professora Auxiliar <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi-<br />
<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
João Miguel Fernan<strong>de</strong>s Neves<br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong> – Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
1
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong><br />
Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> Beira Interior<br />
<strong>Dissertação</strong> <strong>de</strong> <strong>Mestrado</strong> Integrado em Medicina<br />
Junho <strong>de</strong> 2008