Norma de Orientação Clínica Diagnóstica - APMGF - Associação ...
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<strong>Norma</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Orientação</strong><br />
<strong>Clínica</strong> <strong>Diagnóstica</strong><br />
O que requisitar, como e quando,<br />
em 44 problemas clínicos comuns.<br />
Andreia Roque<br />
António Bugalho<br />
João Costa<br />
António Vaz Carneiro<br />
1
CEMBE<br />
Centro <strong>de</strong> Estudos <strong>de</strong> Medicina Baseada na Evidência<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Lisboa<br />
Centro Académico <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Lisboa<br />
Av. Prof. Egas Moniz<br />
1649-028 Lisboa<br />
Tel. 217 940 424 ou 217 985 135<br />
Fax. 217 940 424<br />
cembe@fm.ul.pt<br />
www.cembe.org
Introdução<br />
A prática clínica mo<strong>de</strong>rna implica que um médico, após avaliar os sintomas e sinais <strong>de</strong> um<br />
doente, <strong>de</strong>verá (na maior parte dos casos) requisitar um conjunto <strong>de</strong> testes complementares,<br />
<strong>de</strong> modo a po<strong>de</strong>r chegar a um diagnóstico final o mais fiável possível.<br />
Este raciocínio diagnóstico é talvez a parte mais difícil do acto clínico, já que é eivado<br />
<strong>de</strong> incertezas: ao longo da entrevista médica, com os dados anamnésicos, o exame objectivo<br />
e os exames complementares <strong>de</strong> diagnóstico, a probabilida<strong>de</strong> da doença em questão<br />
vai sendo modificada por cada um dos elementos recolhidos e finaliza-se com estimativas<br />
probabilísticas <strong>de</strong> doença, que vão sendo mo<strong>de</strong>ladas com informação recolhida subsequentemente,<br />
<strong>de</strong> forma a reduzir a incerteza inicial e po<strong>de</strong>r tomar uma <strong>de</strong>cisão.<br />
A selecção <strong>de</strong> meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico (MCDs) - quer se trate <strong>de</strong> testes sanguíneos,<br />
imagiológicos ou outros - é em si mesmo um acto complexo, já que, para se po<strong>de</strong>r<br />
interpretar correctamente os seus resultados, é necessário conhecer as capacida<strong>de</strong>s<br />
discriminatórias <strong>de</strong> cada teste, mas também a prevalência da doença numa população<br />
<strong>de</strong> on<strong>de</strong> provém o doente individual, a influência que cada resultado tem nos pedidos subsequentes,<br />
etc.<br />
Porque existe relativamente pouca informação sobre esta temática (a dimensão e qualida<strong>de</strong><br />
da evidência diagnóstica é muito inferior à da terapêutica), <strong>de</strong>cidiu o CEMBE da FMUL/<br />
CAML elaborar uma NOC diagnóstica, com indicações <strong>de</strong> quais os testes a pedir num conjunto<br />
<strong>de</strong> situações clínicas frequentes e relevantes.<br />
Os <strong>de</strong>talhes metodológicos/científicos <strong>de</strong>sta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> (NOC) são os<br />
seguintes:<br />
• a metodologia da NOC obe<strong>de</strong>ce aos princípios gerais da medicina baseada na evidência,<br />
isto é, o texto não reflecte uma opinião particular dos seus autores, sendo antes uma<br />
interpretação e síntese dos estudos publicados sobre a matéria em discussão<br />
• esta NOC não se baseia em revisões sistemáticas, isto é, não se baseia numa pesquisa<br />
exaustiva, com selecção pré-<strong>de</strong>finida, avaliação crítica e síntese global <strong>de</strong> toda a evidên-<br />
cia científica disponível sobre os testes diagnósticos referidos; é antes uma revisão cien-<br />
tífica baseada em provas sólidas, recentemente publicadas.<br />
Esperamos que esta NOC seja <strong>de</strong> utilida<strong>de</strong> prática, para contribuir para a racionalida<strong>de</strong><br />
diagnóstica da prática clínica quotidiana.<br />
Gostaríamos ainda <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cer à ratiopharm o apoio que quis dar a esta NOC, num mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> relação indústria farmacêutica/aca<strong>de</strong>mia que consi<strong>de</strong>ramos exemplar.<br />
Lisboa, Junho <strong>de</strong> 2010<br />
António Vaz Carneiro<br />
Director, CEMBE da FMUL<br />
3
Índice<br />
Introdução 3<br />
1. Título 9<br />
2. Adaptação 9<br />
3. Responsáveis 9<br />
4. Fontes <strong>de</strong> Financiamento 9<br />
5. Comités e Grupos Responsáveis 9<br />
6. Objectivos 9<br />
7. Tópico/doença 9<br />
8. Categoria 11<br />
9. Utilizadores Potenciais 11<br />
10. População-alvo 11<br />
11. Intervenções / Práticas 11<br />
12. Resultados (Outcomes) 11<br />
13. Fontes e Métodos <strong>de</strong> Selecção da Evidência Científica 11<br />
13.1 Pesquisa em Fontes Primárias <strong>de</strong> Informação (Bases Electrónicas) 11<br />
13.2 Pesquisa em Fontes Secundárias <strong>de</strong> Informação: 11<br />
14. Metodologia <strong>de</strong> Avaliação Crítica da Evidência Científica 12<br />
15. Esquema <strong>de</strong> Hierarquização da Evidência Científica 16<br />
16. Apoiantes e Subscritores 18<br />
17. Estratégia <strong>de</strong> Implementação 19<br />
18. Recomendações Principais 20<br />
18.1 Aci<strong>de</strong>nte Isquémico Transitório 20<br />
18.2 Aneurisma da Aorta Abdominal 22<br />
18.3 Asma 24<br />
18.4 Bócio 26<br />
18.5 Cefaleia (Adulto) 28<br />
18.6 Dismenorreia 31<br />
18.7 Dispneia 33<br />
18.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 36<br />
18.9 Doença <strong>de</strong> Refluxo Gastroesofágico 38<br />
18.10 Dor Torácica 40<br />
18.11 Emagrecimento Não Intencional 44<br />
18.12 Gota 46<br />
18.13 Gravi<strong>de</strong>z Precoce (Suspeita <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z) 49<br />
18.14 Hematúria 52<br />
18.15 Hemoptise 54<br />
18.16 Hemorragia Uterina Anormal (Pré-menopausa) 56<br />
18.17 Hemorróidas 58<br />
18.18 Hiperplasia Benigna da Próstata 60<br />
18.19 Hipertensão Arterial 63<br />
18.20 Hipoacúsia (Idoso) 67<br />
5
18.21 Icterícia/hiperbilirrubinémia Assintomática 69<br />
18.22 Incontinência Urinária 72<br />
18.23 Infecção Traqueo-brônquica 74<br />
18.24 Infecção Urinária 75<br />
18.25 Insuficiência Cardíaca 77<br />
18.26 Insuficiência Renal Crónica 80<br />
18.27 Lombalgia 82<br />
18.28 Massa Palpável da Mama 84<br />
18.29 Monoartrite 86<br />
18.30 Náuseas e Vómitos 88<br />
18.31 Nefrolitíase 90<br />
18.32 Nódulo Tiroi<strong>de</strong>u 92<br />
18.33 Obstipação Crónica 94<br />
18.34 Osteoporose (Mulher Pós Menopausa) 96<br />
18.35 Pneumonia 98<br />
18.36 Poliartrite 100<br />
18.37 Quisto <strong>de</strong> Baker 102<br />
18.38 Quisto Folicular do Ovário 104<br />
18.39 Quisto Hepático Simples 106<br />
18.40 Rinossinusite 108<br />
18.41 Síndrome do Canal Cárpico 110<br />
18.42 Tosse Crónica 113<br />
18.43 Uropatia Obstrutiva 115<br />
18.44 Varicocelo 117<br />
19. Algoritmo Clínico 119<br />
20.Reservas Qualitativas 119<br />
21. Análise <strong>de</strong> Custos 119<br />
22. Benefícios Potenciais Gerais e <strong>de</strong> Subgrupos 119<br />
23. In<strong>de</strong>pendência Editorial 119<br />
24. Disponibilida<strong>de</strong> 119<br />
25.Documentação Anexa 119<br />
26.Recursos <strong>de</strong> Doentes 119<br />
27. Data <strong>de</strong> Publicação 119<br />
28. Revisões 120<br />
29. Anexos 121<br />
29.1 O Instrumento Agree 121<br />
29.2 O Instrumento Glia 132<br />
6
Quadro I - Estrutura geral <strong>de</strong>sta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong><br />
Secção<br />
Descrição<br />
1. Título I<strong>de</strong>ntifica o título completo<br />
2. Adaptação Esclarece se a NOC foi adaptada <strong>de</strong> outra<br />
e, no caso afirmativo, i<strong>de</strong>ntifica-a<br />
3. Responsáveis I<strong>de</strong>ntifica a organização responsável pela elaboração<br />
da NOC<br />
4. Fontes <strong>de</strong> financiamento Indica as eventuais fontes <strong>de</strong> financiamento para<br />
elaboração da NOC e, no caso afirmativo, pormenoriza<br />
as condições contratualizadas<br />
5. Comités e grupos I<strong>de</strong>ntifica formalmente os comités e subcomités <strong>de</strong>ntro<br />
responsáveis do grupo responsável e <strong>de</strong>screve a composição<br />
individual <strong>de</strong>ste, incluindo graus profissionais,<br />
académicos e afiliações existentes<br />
6. Objectivos Descreve os objectivos gerais da NOC<br />
7. Tópico/doença I<strong>de</strong>ntifica as áreas major <strong>de</strong> medicina clínica<br />
ou <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> sobre as quais incidirão<br />
as recomendações<br />
8. Categoria Classifica a NOC em termos <strong>de</strong> tipo (ver atrás)<br />
9. Utilizadores potenciais I<strong>de</strong>ntifica as categorias profissionais que po<strong>de</strong>rão vir<br />
a utilizar a NOC (com ênfase no grupo-alvo)<br />
10. População-alvo Descreve a população-alvo <strong>de</strong> doentes para os quais<br />
a NOC foi elaborada<br />
11. Intervenções / Práticas I<strong>de</strong>ntifica as intervenções clínicas e as práticas<br />
específicas incluídas<br />
12. Resultados (outcomes) I<strong>de</strong>ntifica os resultados (outcomes) mais importantes<br />
ou as medidas específicas da NOC<br />
13. Fontes e métodos I<strong>de</strong>ntifica com pormenor e classifica os métodos<br />
<strong>de</strong> selecção da evidência utilizados para seleccionar a evidência científica que<br />
científica serviu <strong>de</strong> base à NOC e <strong>de</strong>screve as fontes bibliográficas<br />
da evidência científica (bases <strong>de</strong> dados, CD-ROM, WWW, etc.)<br />
14. Metodologia Descreve em pormenor os métodos utilizados para<br />
<strong>de</strong> avaliação crítica avaliar criticamente a evidência científica que serviu<br />
da evidência científica <strong>de</strong> base à NOC<br />
15. Esquema Descreve o esquema <strong>de</strong> classificação da valida<strong>de</strong><br />
da evidência científica da evidência científica e a força das recomendações<br />
<strong>de</strong> hierarquização nela baseadas (se justificável)<br />
16. Apoiantes e subscritores I<strong>de</strong>ntifica as organizações que apoiam formalmente<br />
as NOCs e as suas recomendações <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> publicadas<br />
17. Estratégia Descreve os planos práticos para a implementação<br />
<strong>de</strong> implementação da NOC: contextos, modalida<strong>de</strong>s, avaliação<br />
18. Recomendações Descreve as recomendações principais, resumidas<br />
principais das que estão incluídas no principal segmento do texto base<br />
19. Algoritmo clínico Apresenta o algoritmo clínico que sintetiza<br />
as recomendações do texto<br />
7
8<br />
Secção<br />
Descrição<br />
20. Reservas qualitativas Descreve os problemas metodológicos i<strong>de</strong>ntificados<br />
pelo grupo e i<strong>de</strong>ntifica áreas <strong>de</strong> incerteza da evidência,<br />
assim como os passos que foram dados para<br />
a solucionar<br />
21. Análise <strong>de</strong> custos Inclui análise económica, se possível<br />
22. Benefícios e riscos I<strong>de</strong>ntifica os benefícios e os riscos antecipados<br />
potenciais gerais da aplicação das recomendações em geral, assim como<br />
e <strong>de</strong> subgrupos em subgrupos específicos (se se justificar)<br />
23. In<strong>de</strong>pendência editorial I<strong>de</strong>ntifica eventuais conflitos <strong>de</strong> interesse dos autores<br />
da NOC<br />
24. Disponibilida<strong>de</strong> Descreve os meios em que a NOC será disponibilizada<br />
e a sua localização (material impresso, CD-ROM,<br />
Internet)<br />
25. Documentação anexa I<strong>de</strong>ntifica os documentos extra classificados como<br />
importantes pelos responsáveis<br />
26. Recursos <strong>de</strong> doentes I<strong>de</strong>ntifica os recursos referentes a doentes que serão<br />
necessários estar presentes para aplicação da NOC<br />
27. Data <strong>de</strong> publicação Data em que foi disponibilizada publicamente<br />
28. Revisões Datas em que estão previstas as revisões<br />
das recomendações
1. Título<br />
<strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> <strong>Diagnóstica</strong>. O que requisitar, como e quando, em 44 problemas<br />
clínicos/patologias comuns.<br />
2. Adaptação<br />
Esta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> (NOC) não foi adaptada directamente <strong>de</strong> nenhuma recomendação,<br />
protocolo, consenso ou outra <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> publicada até à data.<br />
3. Responsáveis<br />
Esta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> foi inteiramente projectada e elaborada pelo Centro<br />
<strong>de</strong> Estudos <strong>de</strong> Medicina Baseada na Evidência da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Lisboa - Centro Académico <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Lisboa.<br />
4. Fontes <strong>de</strong> financiamento<br />
O apoio financeiro a esta NOC proveio exclusivamente da Ratiopharm, sob a forma dum<br />
“unrestricted grant”.<br />
Este tipo <strong>de</strong> financiamento implica que o sponsor não teve qualquer influência quer<br />
na metodologia científica, quer no conteúdo final <strong>de</strong>ste <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong>, sendo<br />
ambos da exclusiva responsabilida<strong>de</strong> do CEMBE da FML.<br />
5. Comités e grupos responsáveis<br />
Os autores <strong>de</strong>sta NOC fazem parte da área das <strong>Norma</strong>s <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> do CEMBE<br />
e são a Dra. Andreia Roque, o Dr. António Bugalho, o Prof. Doutor João Costa e o Prof.<br />
Doutor António Vaz Carneiro.<br />
6. Objectivos<br />
Esta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> tem por objectivo fornecer recomendações baseadas<br />
na melhor evidência científica sobre o diagnóstico (clínico, analítico, imagiológico, etc.)<br />
<strong>de</strong> problemas clínicos/patologias comuns.<br />
7. Tópico/Doença<br />
O tópico a que se refere esta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> diz respeito ao diagnóstico<br />
<strong>de</strong> sintomas, sinais e doenças seleccionadas, pertencentes sobretudo ao foro médico.<br />
São elas (por tipo e or<strong>de</strong>m alfabética):<br />
9
10<br />
Quadro II - Sintomas, sinais e patologias / doenças seleccionadas<br />
Sintomas Sinais<br />
Patologias/Doenças<br />
Cefaleia (adulto) Bócio Aci<strong>de</strong>nte isquémico<br />
transitório (AIT)<br />
Dismenorreia Icterícia Aneurisma da aorta<br />
/hiperbilirrubinémia abdominal<br />
assintomática<br />
Dispneia Massa palpável da mama Asma brônquica<br />
Dor tóracica Monoartrite Doença Polmonar<br />
Obstrutiva Crónica<br />
Emagrecimento Polioartrite Doença <strong>de</strong> Refluxo<br />
não intencional Gastroesofágico<br />
Hemoptise "Quisto <strong>de</strong> Baker" Gota<br />
Hematúria Síndrome do canal cárpico Gravi<strong>de</strong>z precoce<br />
Hemorragia uterina Varicocelo Hemorróidas<br />
anormal (pré-menopausa)<br />
Hipoacúsia (idoso) Hiperplasia benigna da<br />
próstata<br />
Incontinência urinária Hipertensão arterial (HTA)<br />
Lombalgia Infecção<br />
traqueo-brônquica<br />
Náuseas e vómitos Infecção urinária<br />
Obstipação crónica Insuficiência cardíaca<br />
Tosse crónica Insuficiência renal crónica<br />
Nefrolitíase<br />
Nódulo tiroi<strong>de</strong>u<br />
Osteoporose (mulher pós-<br />
menopausa)<br />
Pneumonia<br />
Quisto folicular do ovário<br />
Quisto hepático simples<br />
Rinossinusite<br />
Uropatia obstrutiva
8. Categoria<br />
Trata-se <strong>de</strong> uma <strong>Norma</strong> <strong>de</strong> <strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong> <strong>de</strong> efectivida<strong>de</strong> diagnóstica.<br />
9. Utilizadores potenciais<br />
• Médicos <strong>de</strong> cuidados primários<br />
• Médicos <strong>de</strong> cuidados hospitalares<br />
• Estudantes <strong>de</strong> medicina<br />
• Outros profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
10. População-alvo<br />
Esta NOC foi elaborada tendo como principal população-alvo os doentes.<br />
11. Intervenções / Práticas<br />
Meios auxiliares <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> sangue (bioquímicos, hematológicos, etc.) e <strong>de</strong> imagiologia<br />
(ecografias, tomografias computorizadas, ressonâncias magnéticas, cintigrafias, etc.).<br />
12. Resultados (outcomes)<br />
Cada resultado/teste está <strong>de</strong>scrito no final da situação/patologia específica.<br />
13. Fontes e métodos <strong>de</strong> selecção da evidência científica<br />
13.1 Pesquisa em fontes primárias <strong>de</strong> informação (bases electrónicas)<br />
A base <strong>de</strong> dados seleccionada foi a Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) (1966-<br />
12/2009).<br />
Utilizaram-se vários motores <strong>de</strong> pesquisa, fornecendo um número <strong>de</strong> resultados variados,<br />
segundo a sua amplitu<strong>de</strong> global:<br />
• PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)<br />
• Ovid (http://gateway-di.ovid.com/)<br />
• Google (http://www.google.pt) e Google Scholar (http://scholar.google.com/)<br />
• SumSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/)<br />
• TRIP (http://www.tripdatabase.com)<br />
13.2 Pesquisa em fontes secundárias <strong>de</strong> informação:<br />
A selecção da evidência científica foi feita – adicionalmente – em fontes secundárias<br />
<strong>de</strong> informação, que se <strong>de</strong>finem como aquelas que, tendo seleccionado os artigos, ensaios<br />
e estudos nas bases <strong>de</strong> dados primárias (Medline, EMBASE, CINAHL, por exemplo), fazem<br />
sobre eles uma avaliação crítica baseada na sua estrutura metodológica, seleccionando<br />
apenas aquelas que, pela sua valida<strong>de</strong>, importância e relevância para a prática clínica,<br />
constituem a evidência consi<strong>de</strong>rada a mais válida (ver adiante).<br />
O critério base foi o das referidas fontes <strong>de</strong> evidência científica secundária serem inequivocamente<br />
baseadas na melhor evidência científica e estarem disponíveis sob a forma impressa<br />
(artigos <strong>de</strong> revistas, livros) e/ou electrónica (softwares, CDs, Internet).<br />
11
Incluíram-se nas análises finais as seguintes fontes secundárias:<br />
• ACP Journal Club (http://www.acpjc.org)<br />
• ACP Medicine (http://www.acpmedicine.com)<br />
• Agency for Health Care Research and Quality (http://www.ahrq.gov)<br />
• BMJ Best Evi<strong>de</strong>nce (http://bestpractice.bmj.com)<br />
• Clinical Evi<strong>de</strong>nce (http://clinicalevi<strong>de</strong>nce.bmj.com)<br />
• DynaMed (http://www.ebscohost.com/dynamed)<br />
• Emedicine (http://emedicine.medscape.com)<br />
• Essential Evi<strong>de</strong>nce Plus (http://www.essentialevi<strong>de</strong>nceplus.com)<br />
• Evi<strong>de</strong>nce Based Gui<strong>de</strong>lines Duo<strong>de</strong>cim (http://ebmg.wiley.com/ebmg)<br />
• Evi<strong>de</strong>nce-Based Medicine (http://ebm.bmj.com)<br />
• Evi<strong>de</strong>nce Based Practice (http://www.fpin.org/mc)<br />
• Gui<strong>de</strong>line International Network (http://www.g-i-n.net)<br />
• National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse (http://www.gui<strong>de</strong>line.gov)<br />
• PIER do ACP (http://pier.acponline.org)<br />
• Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (http://www.sign.ac.uk)<br />
• UpToDate (http://www.uptodate.com/home/in<strong>de</strong>x.html)<br />
14. Metodologia <strong>de</strong> avaliação crítica da evidência científica<br />
A avaliação crítica da evidência científica – em termos da valida<strong>de</strong>, importância e aplicabilida<strong>de</strong><br />
dos resultados – constituiu um passo essencial para a elaboração <strong>de</strong>sta <strong>Norma</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Orientação</strong> <strong>Clínica</strong>.<br />
Utilizaram-se, para esse efeito, os quadros adiante indicados, específicos conforme o tipo<br />
<strong>de</strong> estudo que se <strong>de</strong>sejou analisar: neste caso, apenas estudos diagnósticos e qualitativos.<br />
Estes quadros são constituídas por questões – guias – (primárias e secundárias), a cujas<br />
respostas os estudos em análise tiveram que respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong>talhadamente, para que pu<strong>de</strong>ssem<br />
ser incluídos (ou não) na análise final e, consequentemente, servirem <strong>de</strong> base científica<br />
a esta NOC (Quadros III e IV).<br />
12
Quadro III - Grelha para avaliação crítica <strong>de</strong> um artigo <strong>de</strong> investigação qualitativa<br />
Valida<strong>de</strong> dos resultados S<br />
? N n/a<br />
1. Os participantes eram apropriados para respon<strong>de</strong>r<br />
à questão científica e a sua selecção foi bem pensada?<br />
2. Os métodos <strong>de</strong> geração <strong>de</strong> dados foram apropriados<br />
2 1 0 n/a<br />
para os objectivos e contextos da investigação?<br />
3. A captação dos dados foi suficientemente completa<br />
2 1 0 n/a<br />
para po<strong>de</strong>r suportar as <strong>de</strong>scrições dos eventos observados? 2 1 0 n/a<br />
4. Foram os dados correctamente analisados e corroborados? 2 1 0 n/a<br />
Importância dos resultados S ? N n/a<br />
5. As <strong>de</strong>scrições são suficientemente evocativas e completas? 2 1 0 n/a<br />
6. Quão completas e relevantes são as conclusões teóricas? 2 1 0 n/a<br />
Aplicabilida<strong>de</strong> dos resultados S ? N n/a<br />
7. Este estudo ajuda-me a compreen<strong>de</strong>r a minha prática? 2 1 0 n/a<br />
8. Este estudo ajuda-me a melhorar a minha relação<br />
com os meus doentes e famílias? 2 1 0 n/a<br />
13
14<br />
Quadro IV - Grelha para avaliação crítica <strong>de</strong> um artigo diagnóstico<br />
Valida<strong>de</strong> dos resultados S ? N n/a<br />
1. A comparação do novo teste com o teste <strong>de</strong> referência<br />
(gold-standard) foi efectuada <strong>de</strong> maneira ocultada<br />
e in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte?<br />
2. O teste em estudo foi avaliado num grupo apropriado<br />
2 1 0 n/a<br />
<strong>de</strong> doentes, análogos aos que se encontram na prática<br />
clínica quotidiana para os quais o teste se <strong>de</strong>stina?<br />
2 1 0 n/a<br />
3. Os dados foram recolhidos prospectivamente? 2 1 0 n/a<br />
4. O teste <strong>de</strong> referência (gold-standard) foi utilizado em cada<br />
doente individual in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente do resultado<br />
do teste em estudo?<br />
2 1 0 n/a<br />
5. Os resultados do teste em estudo influenciaram a <strong>de</strong>cisão<br />
<strong>de</strong> executar o teste <strong>de</strong> referência (gold-standard)?<br />
6. Os pormenores <strong>de</strong>scritivos do teste em estudo foram<br />
2 1 0 n/a<br />
suficientemente <strong>de</strong>talhados para permitir a sua<br />
replicação prática?<br />
2 1 0 n/a<br />
7. Os resultados do teste <strong>de</strong> referência (gold-standard)<br />
eram <strong>de</strong>sconhecidos dos investigadores? 2 1 0 n/a<br />
Importância dos resultados<br />
Aplicabilida<strong>de</strong> dos resultados<br />
S ? N n/a<br />
8. Foram apresentados a sensibilida<strong>de</strong>, a especificida<strong>de</strong>,<br />
o valor preditivo positivo e negativo do teste,<br />
ou em alternativa, fornecidos dados suficientes<br />
para o respectivo cálculo?<br />
9. Foram apresentados os likelihood ratios do teste ou,<br />
2 1 0 n/a<br />
em alternativa, foram fornecidos dados suficientes<br />
para o respectivo cálculo?<br />
2 1 0 n/a<br />
S ? N n/a<br />
10. O teste em estudo é fiável, possível <strong>de</strong> executar,<br />
disponível e preciso num contexto <strong>de</strong>terminado?<br />
11. É possível a obtenção <strong>de</strong> uma estimativa mais ou menos<br />
precisa da probabilida<strong>de</strong> pré-teste (prevalência)<br />
2 1 0 n/a<br />
da doença à qual se aplicará o teste (por ex. através<br />
da experiência clínica, da pesquisa da literatura<br />
ou <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> dados)?<br />
12. As probabilida<strong>de</strong>s pós-teste alteram o tratamento<br />
2 1 0 n/a<br />
ou a <strong>de</strong>cisão <strong>de</strong> o iniciar? 2 1 0 n/a<br />
13. As consequências do teste ajudarão o meu doente? 2 1 0 n/a
Quadro V - Regras para avaliação crítica <strong>de</strong> uma revisão sistematizada<br />
Valida<strong>de</strong> dos resultados<br />
1. A revisão centra-se sobre uma questão clínica claramente focalizada?<br />
2. Os critérios para inclusão (e exclusão) dos estudos na RS foram apropriados?<br />
3. Terão sido incluídos todos os estudos importantes e relevantes?<br />
4. A qualida<strong>de</strong> dos estudos incluídos foi correctamente avaliada?<br />
5. As avaliações críticas dos estudos foram reprodutíveis entre os avaliadores?<br />
6. Foram os resultados dos estudos similares entre eles?<br />
Importância dos resultados<br />
7. Quais são os resultados globais da RS?<br />
8. Qual é a precisão dos resultados da RS?<br />
Aplicabilida<strong>de</strong> dos resultados<br />
9. Os resultados da RS po<strong>de</strong>m ser aplicados aos nossos doentes?<br />
10. Foram consi<strong>de</strong>rados todos os resultados (outcomes) clinicamente importantes,<br />
tendo em conta a questão colocada?<br />
11. Os benefícios da aplicação prática dos resultados compensam os potenciais<br />
danos e custos?<br />
O processo <strong>de</strong> análise implicou, para cada guia, uma <strong>de</strong> quatro tipos <strong>de</strong> respostas possíveis:<br />
sim, pouco claro/possivelmente, não ou não aplicável. A cada uma <strong>de</strong>stas respostas foi<br />
atribuído um valor numérico <strong>de</strong> 2,1 ou 0 (Quadro VI)<br />
Quadro VI - Codificação das respostas<br />
Marcar o código apropriado: 2 – resposta afirmativa = sim<br />
1 – pouco claro/possivelmente<br />
0 – resposta negativa = não<br />
n/a – não aplicável<br />
Cada artigo foi então classificado através <strong>de</strong> um score, constituído pela soma <strong>de</strong> todos os<br />
scores atribuídos às guias individuais, normalizado para o número <strong>de</strong> questões aplicáveis<br />
ao estudo específico, sendo a classificação final a razão entre o score total e o máximo<br />
aplicável (Quadro VII).<br />
Quadro VII - Cálculo da classificação final dos artigos<br />
Score total (soma dos scores atribuídos) ________ [A]<br />
Nº <strong>de</strong> questões aplicáveis (máx. 20) ________ [B]<br />
Score máximo possível (2 x B) ________ [C]<br />
Classificação Final (A/C em %) ________ %<br />
15
Construiu-se subsequentemente uma “tabela <strong>de</strong> evidências” em que cada artigo foi individualmente<br />
incluído para análise final (Quadro VIII).<br />
Apenas os artigos classificados com as pontuações mais altas incluíram a base <strong>de</strong> evidência<br />
final para esta NOC.<br />
15. Esquema <strong>de</strong> hierarquização da evidência científica<br />
Os critérios <strong>de</strong> classificação qualitativa da evidência científica baseiam-se num conjunto<br />
<strong>de</strong> princípios científico-metodológicos que se propõem <strong>de</strong>finir a evidência mais correcta<br />
(do ponto <strong>de</strong> vista científico) e útil ao profissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, no sentido <strong>de</strong> maximizar<br />
os aspectos positivos e minimizar os efeitos os negativos das interacções clínicas com<br />
os doentes (no caso <strong>de</strong> NOCs clínicas).<br />
Tal consegue-se, por exemplo no caso <strong>de</strong> um teste diagnóstico, através da convicção (que<br />
não po<strong>de</strong> ser provada inequivocamente) <strong>de</strong> que uma revisão sistematizada <strong>de</strong>monstrando<br />
homogeneida<strong>de</strong> dos resultados <strong>de</strong> estudos diagnósticos <strong>de</strong> alta qualida<strong>de</strong> – que comparam<br />
prospectivamente o novo teste com o gold standard, num grupo <strong>de</strong> doentes representativos<br />
<strong>de</strong> todos os estádios <strong>de</strong> gravida<strong>de</strong> da doença, <strong>de</strong>rivando a sensibilida<strong>de</strong>, especificida<strong>de</strong><br />
e likelihood ratios, por exemplo – fornece a evidência com o menor grau <strong>de</strong> erros aleatórios<br />
ou sistemáticos (viéses) na <strong>de</strong>terminação das características diagnósticas <strong>de</strong> um teste.<br />
A este tipo <strong>de</strong> evidência atribui-se o nível 1 e as recomendações nele baseadas <strong>de</strong>signam-se<br />
por grau A.<br />
Quando a evidência existente é <strong>de</strong> menor qualida<strong>de</strong> – revisões sistematizadas com elevada<br />
heterogeneida<strong>de</strong>, estudos individuais com qualida<strong>de</strong> metodológica variável, estudos <strong>de</strong> coorte<br />
não representativos com comparações metodologicamente pouco válidas (<strong>de</strong>signada<br />
por graus 2, 3, 4 e 5) – a graduação das recomendações reflecte esse facto, sendo estas<br />
classificadas <strong>de</strong>crescentemente em níveis B, C e D - o nível A é mais sólido que o nível B<br />
e o nível C que o D (ver Quadro IX).<br />
Esta abordagem é adaptada das recomendações <strong>de</strong>scritas nos trabalhos do NHS R&D Centre<br />
for Evi<strong>de</strong>nce-Based Medicine e a bibliografia recomendada para um aprofundamento<br />
<strong>de</strong>ste assunto po<strong>de</strong> ser encontrada no fim <strong>de</strong>ste documento ou recorrendo à Internet no<br />
site <strong>de</strong>ste grupo <strong>de</strong> Oxford (http://www.cebm.net/).<br />
16<br />
Quadro VIII - Cálculo da classificação final dos artigos<br />
Estudo<br />
(autores e ano)<br />
Intervenção<br />
Desenho Participantes Resultados<br />
e comparação<br />
Scores<br />
finais
Quadro IX - Níveis <strong>de</strong> evidência e graus <strong>de</strong> recomendação sobre diagnóstico<br />
Grau <strong>de</strong> recomendação Nivel <strong>de</strong> evidência Análise metodológica<br />
RS* (com homogeneida<strong>de</strong> †<br />
interna) <strong>de</strong> estudos diagnósticos<br />
1a nível 1; ou uma RPC Δ testada<br />
numa amostra <strong>de</strong> validação<br />
apropriada.<br />
A Comparação in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte e<br />
ocultada <strong>de</strong> uma gama <strong>de</strong> doentes<br />
1b consecutivos, todos sujeitos ao<br />
teste em estudo assim como ao<br />
teste comparativo consi<strong>de</strong>rado<br />
gold-standard.<br />
1c SpPins e SnNouts absolutos Ψ<br />
RS* (com homogeneida<strong>de</strong> †<br />
2a interna) <strong>de</strong> estudos diagnósticos<br />
≥ nível 2.<br />
Qualquer um dos seguintes:<br />
• comparação in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte<br />
ocultada e objectiva<br />
• estudo realizado numa gama<br />
<strong>de</strong> doentes ou não consecutivos<br />
B 2b ou muito restrita (ou ambos)<br />
todos sujeitos ao teste em estudo,<br />
assim como ao teste comparativo<br />
consi<strong>de</strong>rado gold-standard<br />
• ou uma RPC Δ não-testada numa<br />
amostra <strong>de</strong> validação apropriada<br />
Comparação in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte<br />
ocultada e objectiva <strong>de</strong> uma gama<br />
apropriada <strong>de</strong> doentes, mas em<br />
3b que nem todos foram sujeitos ao<br />
teste comparativo consi<strong>de</strong>rado<br />
gold-standard<br />
Qualquer um dos seguintes:<br />
• o teste comparativo consi<strong>de</strong>rado<br />
gold-standard não é objectivo,<br />
mesmo que o estudo seja ocultado<br />
C 4b in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte<br />
• os testes positivos e negativos<br />
foram analisados por padrões<br />
referenciais não idênticos<br />
• o estudo foi efectuado numa<br />
gama inapropriada <strong>de</strong> doentes Φ<br />
Opinião <strong>de</strong> peritos sem<br />
explicitação prévia da metodologia<br />
<strong>de</strong> avaliação crítica da evidência,<br />
D 5 ou baseada em investigação<br />
básica (extrapolação),<br />
ou em “princípios primários”) ††<br />
Notas dos quadros no final dos quadros<br />
17
Definições e abreviaturas utilizadas nos quadros<br />
*RS: revisões sistematizadas<br />
† Homogeneida<strong>de</strong>: é uma RS com um baixo grau <strong>de</strong> heterogeneida<strong>de</strong> na direcção e magni-<br />
tu<strong>de</strong> dos resultados dos estudos individuais nela incluídos<br />
**os estudos <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> baixa qualida<strong>de</strong> são os que não <strong>de</strong>finiram claramente os grupos<br />
em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) <strong>de</strong> maneira objectiva<br />
(<strong>de</strong> preferência em ocultação) em ambos os grupos (expostos e não-expostos); e/ou<br />
não i<strong>de</strong>ntificaram ou controlaram apropriadamente os factores <strong>de</strong> confusão (confoun<strong>de</strong>rs);<br />
e/ou não levaram a cabo um seguimento (follow-up) suficientemente longo e completo.<br />
Os estudos casos-controle <strong>de</strong> baixa qualida<strong>de</strong> são aqueles que não <strong>de</strong>finiram claramente<br />
os grupos em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes)<br />
<strong>de</strong> maneira objectiva (<strong>de</strong> preferência em ocultação) em ambos os grupos (casos e controlos);<br />
e/ou não i<strong>de</strong>ntificaram ou controlaram apropriadamente os factores <strong>de</strong> confusão<br />
(confoun<strong>de</strong>rs).<br />
Δ RPC: regra <strong>de</strong> predição clínica<br />
Ψ SpPin absoluto: é um dado diagnóstico cuja especificida<strong>de</strong> (Specificity) é tão elevada<br />
que um resultado positivo confirma (rules-in) o diagnóstico; SnNout absoluto: é um dado<br />
diagnóstico cuja sensibilida<strong>de</strong> (Sensitivity) é tão elevada que um resultado negativo exclui<br />
(rules-out) o diagnóstico<br />
Φ uma gama inapropriada <strong>de</strong> doentes é aquela em que não existe prova que algum paciente<br />
com a doença em causa alguma tenha tido (todos) ou sofrido (nenhum) um <strong>de</strong>terminado<br />
resultado (outcome), por exemplo morte<br />
Nota Importante: No caso da presente NOC, e <strong>de</strong>vido à escassez relativa <strong>de</strong> evidência<br />
<strong>de</strong> alta qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> suporte às recomendações sobre os testes diagnósticos, serão fornecidos<br />
os graus <strong>de</strong> recomendação apenas nos casos inequívocos em que foi possível aos autores<br />
fazer a respectiva análise. Por consequência, isto significa que a ausência <strong>de</strong> classificação<br />
<strong>de</strong> um estudo não <strong>de</strong>verá induzir o leitor a pensar que este seja <strong>de</strong> menor qualida<strong>de</strong>,<br />
apenas que não foi possível aos autores analisar metodologicamente <strong>de</strong> maneira rigorosa<br />
a sua valida<strong>de</strong>, importância e aplicabilida<strong>de</strong>.<br />
16. Apoiantes e subscritores<br />
• Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Lisboa<br />
• <strong>Associação</strong> Portuguesa <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> <strong>Clínica</strong> Geral<br />
• Or<strong>de</strong>m dos Médicos<br />
• Departamento da Qualida<strong>de</strong> da Direcção Geral da Saú<strong>de</strong><br />
18
17. Estratégia <strong>de</strong> implementação<br />
Nesta NOC não está <strong>de</strong>scrita, ou recomendada, nenhuma estratégia <strong>de</strong> implementação<br />
específica pelo que serão os utilizadores <strong>de</strong>ste documento os agentes que naturalmente<br />
implementarão as respectivas recomendações.<br />
No entanto, nos anexos <strong>de</strong>sta NOC está <strong>de</strong>scrito o Instrumento GLIA (Gui<strong>de</strong>line Implementability<br />
Appraisal), que po<strong>de</strong> servir <strong>de</strong> base a esquemas <strong>de</strong> implementação na prática.<br />
19
18. Recomendações principais<br />
18.1 Aci<strong>de</strong>nte Isquémico Transitório (AIT)<br />
Introdução<br />
• Episódio transitório <strong>de</strong> disfunção neurológica causado por isquémia focal do cérebro,<br />
da medula espinhal ou da retina, sem evidência <strong>de</strong> enfarte agudo.<br />
• A duração dos sintomas não <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada como critério diagnóstico válido<br />
<strong>de</strong> AIT, dado que não distingue doentes com e sem enfarte cerebral.<br />
Diagnóstico<br />
A American Heart Association e a American Stroke Association (1) recomendam:<br />
• Os estudos imagiológicos têm um papel central no diagnóstico e classificação das sín-<br />
dromes cerebrovasculares agudas (Grau A)<br />
• Os doentes com suspeita <strong>de</strong> AIT <strong>de</strong>vem ser submetidos a avaliação neuroimagiológica<br />
nas primeiras 24 horas após aparecimento <strong>de</strong> sintomas (Grau B)<br />
• É apropriada a hospitalização <strong>de</strong> um doente com sintomas <strong>de</strong> AIT nas últimas 72 horas<br />
para realização <strong>de</strong> diagnóstico se o índice ABCD ≥3 (risco elevado <strong>de</strong> recorrência) ou se<br />
a avaliação em ambulatório não po<strong>de</strong> ser concluída nas 48 horas subsequentes (Grau C).<br />
(Quadro X)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma, bioquímica, coagulação e painel lipídico a realizar por rotina nos doentes<br />
com suspeita <strong>de</strong> AIT (Grau B).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ressonância magnética (RM) cerebral: exame imagiológico <strong>de</strong> eleição (Grau B)<br />
• Tomografia computorizada (TC) craneoencefálica: constitui uma alternativa válida se<br />
a RM não estiver disponível (Grau B)<br />
• Métodos imagiológicos não invasivos dos vasos cervico-cefálicos (por exemplo: eco-<br />
Doppler dos vasos do pescoço, angiografia por ressonância magnética): <strong>de</strong>vem ser efec-<br />
tuados por rotina nos doentes com suspeita <strong>de</strong> AIT (Grau A)<br />
Outros exames:<br />
• Electrocardiograma (ECG): efectuado o mais rapidamente possível após o AIT (Grau B)<br />
• Monitorização cardíaca prolongada (ex: Holter) e ecocardiograma: po<strong>de</strong>m ser úteis em<br />
doentes cuja etiologia não foi ainda esclarecida após realização <strong>de</strong> exame imagiológico<br />
cerebral ECG (Grau B)<br />
20
Diagnóstico diferencial<br />
• Enfarte cerebral, tumor, abcesso cerebral, hematoma subdural, hematoma epidural,<br />
activida<strong>de</strong> epiléptica focal, enxaqueca.<br />
Quadro X - Risco <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>nte vascular cerebral após AIT<br />
Índice ABCD (Johnston SC el al. Lancet 2007;369:283-292)<br />
Ida<strong>de</strong> ≥60 anos 1<br />
18.2 Aneurisma da Aorta Abdominal<br />
Introdução<br />
• Dilatação anormal da aorta abdominal superior a 3,0cm ou 1,5 vezes o diâmetro normal<br />
do vaso. Maior incidência na aorta <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte, abaixo das artérias renais.<br />
• Factores <strong>de</strong> risco: sexo masculino, > 65 anos, aterosclerose, hipertensão arterial, hábi-<br />
tos tabágicos, hipercolesterolémia, história familiar, doenças do tecido conjuntivo.<br />
• Classificação: aterosclerótico (frequente), inflamatório, infeccioso e congénito.<br />
Diagnóstico<br />
• Frequentemente <strong>de</strong>scoberta aci<strong>de</strong>ntal no exame físico ou imagiológico.<br />
• Na observação <strong>de</strong> rotina, a presença <strong>de</strong> massa abdominal pulsátil apresenta uma sensi-<br />
bilida<strong>de</strong> que varia entre os 29 e 76%. (1)<br />
• Na maioria das situações o aneurisma produz poucos ou nenhuns sintomas e é <strong>de</strong>tec-<br />
tado aci<strong>de</strong>ntalmente em estudo imagiológico abdominal realizado por outros moti-<br />
vos. Quando existem sintomas (dor abdominal, lombalgia, dor no flanco com irradiação<br />
à virilha/escroto) o risco <strong>de</strong> ruptura é maior (2).<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma com leucograma, VS e PCR (anemia, leucocitose, aumento da VS e PCR<br />
nos aneurismas <strong>de</strong> etiologia inflamatória ou infecciosa). Hemoculturas perante suspeita<br />
<strong>de</strong> aneurisma infeccioso<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia abdominal: método diagnóstico inicial <strong>de</strong> eleição. (Grau B)(3). A ecografia<br />
tem uma sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 97%, valor preditivo positivo <strong>de</strong> 99% e valor<br />
preditivo negativo <strong>de</strong> 88% (4)<br />
• TC abdominal: complementa o exame anterior, possibilitando uma correcta caracteri-<br />
zação da dimensão, extensão e morfologia da lesão. A utilização <strong>de</strong> contraste endoveno-<br />
so optimiza as suas potencialida<strong>de</strong>s.<br />
• RM abdominal e a aortografia convencional: opções menos utilizadas no diagnóstico,<br />
sendo a angiografia por RM possivelmente a<strong>de</strong>quada às contra-indicações da TC e sem<br />
inconvenientes associados a exposição a radiação ionizante.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Le<strong>de</strong>rle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic<br />
aneurysm? JAMA 1999; 281:77-82<br />
2. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365:1577-89<br />
3. Upchurch GR Jr, Schaub TA. Abdominal aortic aneurysm. Am Fam Physician 2006;73:1198-1204<br />
4. Vidakovic R et al. Comparison with computed tomography of two ultrasound <strong>de</strong>vices for diagnosis of<br />
abdominal aortic aneurysm. Am J Cardiol 2007;100:1786-1791<br />
22
5. Gay SB, Bree RL, et al. ACR Appropriateness Criteria® palpable abdominal mass. American College<br />
of Radiology (ACR); 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13628<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Grollman J, Bettmann MA, et al. Pulsatile abdominal mass. American College of Radiology (ACR);<br />
2005. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_<br />
id=8293 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
23
18.3 Asma<br />
Introdução<br />
• Doença inflamatória crónica das vias aéreas em que ocorre um aumento da reactivida-<br />
<strong>de</strong> brônquica e alterações estruturais do pulmão<br />
• A recorrência <strong>de</strong> sintomas correspon<strong>de</strong>, normalmente, a obstrução generalizada mas<br />
variável do fluxo aéreo que é frequentemente reversível, espontaneamente ou através<br />
<strong>de</strong> tratamento (1).<br />
Diagnóstico<br />
• O diagnóstico nas crianças <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado perante a existência <strong>de</strong> factores suges<br />
tivos na história e no exame objectivo e após um correcto diagnóstico diferencial (Grau<br />
B) (2). Nos adultos é baseado nos sintomas e sinais, sendo suportado pela <strong>de</strong>terminação<br />
<strong>de</strong> obstrução reversível (Grau D)<br />
• A conjugação <strong>de</strong> vários indicadores aumenta a probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um correcto diagnós-<br />
tico da doença (Grau B):<br />
- Episódios recorrentes <strong>de</strong> pieira, dispneia, tosse ou opressão torácica<br />
- Sintomas diurnos e/ou nocturnos<br />
- Variabilida<strong>de</strong> da intensida<strong>de</strong> dos sintomas, com agravamento perante factores pre-<br />
cipitantes (exercício, infecções, aeroalergenos, fumo <strong>de</strong> tabaco, emoções, agentes<br />
ocupacionais, etc.)<br />
- Coexistência <strong>de</strong> patologia do foro alergológico (por exemplo rinoconjuntivite alérgica)<br />
- Alterações no exame físico (exemplo: sibilos bilaterais à auscultação torácica)<br />
- Exclusão <strong>de</strong> outras causas <strong>de</strong> obstrução das vias aéreas.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Obstrução localizada das vias aéreas: disfunção das cordas vocais, obstrução da via aé-<br />
rea (aspiração, corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalácia)<br />
• Obstrução generalizada das vias aéreas: DPOC, bronquiectasias, disfunção reactiva das<br />
vias aéreas, bronquiolite, síndrome carcinói<strong>de</strong>, fibrose quística, vasculite, aspergilose<br />
broncopulmonar alérgica<br />
• Outras causas <strong>de</strong> dispneia: insuficiência cardíaca, síndrome coronário agudo, trombo-<br />
embolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico, hiperventilação.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames funcionais respiratórios:<br />
• Espirometria: método <strong>de</strong> diagnóstico inicial para avaliação da presença e gravida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> obstrução (Grau D). A confirmação <strong>de</strong> reversibilida<strong>de</strong> brônquica após a administra-<br />
ção <strong>de</strong> um broncodilatador (aumento do FEV1 >12% e >200ml) é sugestiva <strong>de</strong> asma,<br />
quando enquadrada no contexto clínico (Grau C). A ausência <strong>de</strong> obstrução não exclui<br />
o diagnóstico <strong>de</strong> asma (Grau B).<br />
• Teste <strong>de</strong> hiperreactivida<strong>de</strong> brônquica: contribui para o diagnóstico <strong>de</strong> asma se a avalia<br />
24
ção funcional basal está normal e após estímulo broncosconstritor ocorre uma diminui-<br />
ção significativa do FEV1 (>20%) (Grau C). Possui sobretudo um elevado valor preditivo<br />
negativo (5).<br />
• Débito inspiratório máximo instantâneo (DEMI) com <strong>de</strong>bitómetro: alternativa se a espiro<br />
metria não estiver disponível. Sugestivo <strong>de</strong> asma se aumento do DEMI >60L/min (ou<br />
≥20%) após broncodilatação ou variação diária >20%. (Grau D)<br />
• Outros exames funcionais: pletismografia corporal, estudo da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> difusão<br />
do monóxido <strong>de</strong> carbono, etc., po<strong>de</strong>m facilitar o diagnóstico diferencial.<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Testes <strong>de</strong> atopia: testes <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> cutânea positivos, IgE específica sérica aumen-<br />
tada e eosinofilia periférica >4% aumentam a probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> asma em crianças com-<br />
sibilância, sobretudo se ida<strong>de</strong> >5 anos (Grau B). Nos adultos estes testes têm valor em<br />
doentes seleccionados po<strong>de</strong>ndo contribuir para a i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> factores precipitantes<br />
(Grau D).<br />
• Biomarcadores <strong>de</strong> inflamação: eosinofilia na expectoração induzida e o doseamento do<br />
óxido nítrico no ar expirado não possuem evidência suficiente, no presente momento,<br />
que suporte o seu papel no diagnóstico <strong>de</strong> asma.<br />
• Gases no sangue arterial: nas exacerbações mo<strong>de</strong>radas/graves (PaO245mmHg indicam compromisso ventilatório grave) (Grau D)<br />
Outros exames:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax: diagnóstico diferencial, exacerbações mo<strong>de</strong>radas/graves (suspei-<br />
ta <strong>de</strong> pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino) (Grau D)<br />
• Electrocardiograma (ECG): diagnóstico diferencial com patologia cardíaca (Grau D)<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Global Initiative for Asthma (GINA), update 2009. www.ginasthma.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
2. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network. British Gui<strong>de</strong>line on the Management<br />
of Asthma. Thorax 2008;63 Suppl 4:iv1.<br />
http://www.gui<strong>de</strong>lines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=15073 (update Jun 2009)<br />
3. National Heart Lung and Blood Institute. Gui<strong>de</strong>lines for the diagnosis and management of asthma:<br />
expert panel report 3 http://www.nhlbi.nih.gov/gui<strong>de</strong>lines/asthma/asthgdln.htm (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009)<br />
4. Kaplan AG, Balter MS, et al. Diagnosis of asthma in adults. CMAJ 2009;181:E210-E220.<br />
5. James A, Ryan G. Testing airway responsiveness using inhaled methacholine or histamine. Respirology<br />
1997;2:97-105<br />
25
18.4 Bócio<br />
Introdução<br />
• Aumento difuso das dimensões da glândula tiroi<strong>de</strong>ia por hiperplasia folicular, sem cor-<br />
relação com função tiroi<strong>de</strong>ia<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: tumefacção anterior do pescoço, dor, disfagia e rouquidão, estimativa<br />
<strong>de</strong> ingestão <strong>de</strong> iodo, hábitos tabágicos<br />
• Exame físico: inspecção (incluindo em extensão do pescoço e lateral) e palpação em<br />
posição neutra e com o pescoço discretamente em extensão e em rotação, sendo funda-<br />
mental a avaliação <strong>de</strong> textura da glândula, a mobilida<strong>de</strong> e presença <strong>de</strong> nodularida<strong>de</strong><br />
• Sinais sugestivos <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>: nódulo palpável <strong>de</strong> dimensões > 4 cm, rígido e firme,<br />
a<strong>de</strong>nopatias cervicais e rouquidão<br />
• Critério <strong>de</strong> bócio no exame clínico: lobos <strong>de</strong> dimensões superiores às falanges digitais<br />
terminais (1), não existindo evidência que suporte um método <strong>de</strong> exame <strong>de</strong> palpação en-<br />
tre diferentes utilizados em estudos epi<strong>de</strong>miológicos (ex: cálculo <strong>de</strong> volume relativo a<br />
glândula normal, circunferência do pescoço ou a área <strong>de</strong> glândula projectada na pele,<br />
entre outros)<br />
• Palpação clínica: sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 70% (IC 95% 0,68-0,73) e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 82% (IC<br />
95% 0,79-0,85) para <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> bócio, com performance superior <strong>de</strong> examinadores ex-<br />
perientes em relação a colegas com experiência limitada (2).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• A<strong>de</strong>noma, quisto, tiroidite crónica focal, nódulo colói<strong>de</strong>, tecido necrótico hemorrágico,<br />
carcinoma<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• 1ª avaliação: TSH sérica, se normal (0,4-5,5 mL) não são necessários outros doseamen-<br />
tos hormonais<br />
• Se TSH alterada: T4 livre e razão captação <strong>de</strong> resina (RU), cálculo <strong>de</strong> índice tiroi<strong>de</strong>u<br />
(T4 x RU)<br />
• Doseamento sérico <strong>de</strong> anticorpos anti-peroxidase<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia da tirói<strong>de</strong>: método imagiológico <strong>de</strong> eleição; cálculo do peso da tirói<strong>de</strong> com boa<br />
correlação com o peso da glândula medida após excisão (3); i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> caracterís-<br />
ticas sugestivas da etiologia do bócio, como formações nodulares; sem exposição a radia-<br />
ção ionizante.<br />
• Cintigrafia da tirói<strong>de</strong> (I-123): menor acuida<strong>de</strong> na <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> bócio em relação<br />
à ecografia da tirói<strong>de</strong>, embora com acuida<strong>de</strong> aceitável (4,5)<br />
26
• Se sintomas incapacitantes (ex: sintomas obstrutivos), nódulo dominante <strong>de</strong> caracterís-<br />
ticas suspeitas (ver nódulo tiroi<strong>de</strong>u): consi<strong>de</strong>rar referenciação a especialista.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Peterson S et al. Classification of thyroid size by palpation and ultrasonography in field surveys. Lancet<br />
2000;355:106-110<br />
2. Siminoski K. The rational clinical examination. Does this patient have a goiter? JAMA 1995;273:813-817.<br />
3. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber J. The value of thyroid volume measured by ultrasonography<br />
in the diagnosis of goiter. Clin Endocrinol 1988;28: 409-41Brown MC, Spencer R. Thyroid gland<br />
volume estimated by use of ultrasound in addition to scintigraphy. Acta Radiol Oncol Radiat Phys Biol<br />
1978;17:337-41<br />
4. Mandart G, Erbsmann F. Estimation of thyroid weight by scintigraphy. Int J Nucl Med Bio 1975;2:185-188<br />
5. Goiter, Dynamed, versão online, (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Goiter, Uptodate versão 17.3 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
27
18.5 Cefaleia (Adulto)<br />
Introdução<br />
• Classificação: aguda (associada a sintomas ou sinais neurológicos com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
avaliação urgente), aguda recorrente (associada a náuseas, vómitos ou sonolência e in-<br />
tervalada por períodos livres <strong>de</strong> dor), crónica progressiva (grave e frequente com au-<br />
mento intensida<strong>de</strong> no tempo e associada a distúrbio estrutural do SNC), crónica não pro-<br />
gressiva (típica, geralmente relacionada com stress) e em relação com abuso <strong>de</strong> medicação<br />
• Pequena percentagem <strong>de</strong> doentes com lesão estrutural orgânica intra-craniana associada<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: essencial a <strong>de</strong>scrição ininterrupta <strong>de</strong> episódio recente <strong>de</strong> cefaleia sem<br />
intervenção/sugestão do clínico; caracterização da dor: localização, carácter, gravida<strong>de</strong>,<br />
duração, tempo que me<strong>de</strong>ia até o pico <strong>de</strong> intensida<strong>de</strong>, periodicida<strong>de</strong>, factores preci-<br />
pitantes, agravantes e <strong>de</strong> alívio, sintomas associados (fadiga, vertigem, fotofobia, febre,<br />
arrepios, rinorreia, ptose ou e<strong>de</strong>ma da pálpebra, entre outros); medicação em curso, há-<br />
bitos toxicofílicos, história familiar e <strong>de</strong> trauma<br />
- Aspectos <strong>de</strong> maior utilida<strong>de</strong>: curso temporal, sintomas associados e história familiar.<br />
- Aspectos <strong>de</strong> menor especificida<strong>de</strong>: carácter e localização da dor<br />
- Fraca evidência relativa à apresentação <strong>de</strong> diferentes tipos <strong>de</strong> cefaleias entre doentes<br />
em cuidados primários (2)<br />
• Exame clínico:<br />
- a maioria dos doentes apresenta exame físico normal<br />
- pesquisa <strong>de</strong> hipertensão arterial, sugestão <strong>de</strong> aumento pressão intracraniana se<br />
a pressão arterial diastólica > 120 mmHg ou aumento <strong>de</strong> 25% face ao valor base.<br />
- palpação <strong>de</strong> artérias vertebrais: pesquisa <strong>de</strong> eventual nodularida<strong>de</strong>, induração, pul-<br />
satilida<strong>de</strong>, eritema, tortuosida<strong>de</strong> ou espessamento<br />
- observação da cavida<strong>de</strong> oral: pesquisa <strong>de</strong> abcessos<br />
- exame neurológico sumário: pesquisa <strong>de</strong> alteração da consciência, <strong>de</strong>feito <strong>de</strong> campo<br />
visual, assimetria do exame dos nervos cranianos, défices motores ou sensitivos, as<br />
simetria <strong>de</strong> reflexos, pesquisa <strong>de</strong> sinais meníngeos, entre outros; fundoscopia: avaliar<br />
presença <strong>de</strong> papile<strong>de</strong>ma.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Exames imagiológicos: não recomendados por rotina<br />
• Indicações para neuroimagem (TC ou RM) e referenciação a especialista ou eventual<br />
Serviço <strong>de</strong> Urgência (sinais <strong>de</strong> alarme <strong>de</strong> cefaleia) (3):<br />
- Instalação súbita <strong>de</strong> cefaleia <strong>de</strong> novo que atinge intensida<strong>de</strong> máxima num curto<br />
intervalo <strong>de</strong> tempo (<strong>de</strong> segundos a 5 minutos)<br />
- Cefaleia não <strong>de</strong>finida ou associada a aura<br />
- Aparecimento com exercício físico ou manobra do tipo Valsalva<br />
28
- Alteração com postura<br />
- Alteração do estado <strong>de</strong> consciência<br />
- <strong>Associação</strong> a convulsão<br />
- Rigi<strong>de</strong>z da nuca ou outras anomalias no exame neurológico (focais e não focais)<br />
- Agravamento do estado geral durante a observação<br />
- Cefaleia <strong>de</strong> instalação <strong>de</strong> novo em doente > 50 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
- Cefaleia <strong>de</strong> novo em doente com história <strong>de</strong> cancro ou infecção por vírus <strong>de</strong> imuno-<br />
<strong>de</strong>ficiência humana<br />
- Cefaleia <strong>de</strong>spoletada por tosse ou coito<br />
- Cefaleia associada a vómito<br />
- Claudicação mandibular ou distúrbio visual<br />
- Factores <strong>de</strong> risco para trombose venosa do seio cerebral.<br />
• Tomografia computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): TC se suspeita <strong>de</strong> he-<br />
morragia subaracnoi<strong>de</strong>ia, (Grau B) (1), exame com sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 98-100% nas primeiras<br />
24h e que <strong>de</strong>clina para 93% em 24h (1), RM com maior sensibilida<strong>de</strong> que a TC na <strong>de</strong>tecção<br />
<strong>de</strong> tumores cerebrais primários, aci<strong>de</strong>nte vascular cerebral, em patologias da fossa pos-<br />
terior ou cervical e medular e alterações da substância branca<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Se suspeita consistente <strong>de</strong> hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>ia e TC negativa: punção lombar e aná-<br />
lise <strong>de</strong> líquido cefalo-raquidiano (Grau B) (1)<br />
• Se suspeita <strong>de</strong> arterite temporal: VS - velocida<strong>de</strong> sedimentação, PCR - proteína C reacti-<br />
va, hemograma, leucograma, contagem <strong>de</strong> plaquetas e função hepática (Sugestivos: VS ><br />
60 mm/h, leucocitose mo<strong>de</strong>rada, trombocitose e em 20-30% anomalias discretas da fun-<br />
ção hepática).<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Be<strong>de</strong>rson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE Jr, Harbaugh RE,<br />
Patel AB, Rosenwasser RH, Gui<strong>de</strong>lines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:<br />
a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American<br />
Heart Association Stroke. 2009;40(3):994-1025<br />
2. Walling AD. Headaches of an EBM believer. Fam Med 1999;31:503-505<br />
3. Detsky ME et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA<br />
2006;296:1274-1283<br />
4. Headache, Dynamed, versão online, (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification<br />
of Headache Disor<strong>de</strong>rs: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl1:9-160<br />
6. Silberstein SD, Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache Neurology<br />
2000;54:1553<br />
7. Jordan JE et al. Headache, American College of Radiology (ACR); 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=9599 (acesso em Dezembro 2009)<br />
8. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington<br />
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2009. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://<br />
29
www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=14440#s24 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
9. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Diagnosis and management of headache in adults.<br />
2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_<br />
id=13446 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
10. Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disor<strong>de</strong>rs. In: Standards of care<br />
for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. National<br />
Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=6111,<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
30
18.6 Dismenorreia<br />
Introdução<br />
• Dor menstrual (habitualmente na região supra-púbica) não associada a doença orgâ-<br />
nica, com duração <strong>de</strong> algumas horas a 2-3 dias, provocada por produção endometrial<br />
e libertação <strong>de</strong> prostaglandinas nas primeiras 48h da menstruação<br />
• Classificação: primária e secundária (se associada a doença i<strong>de</strong>ntificável pélvica como<br />
doença inflamatória, estrutural, entre outras).<br />
Diagnóstico<br />
• Fundamental a distinção entre dismenorreia primária e secundária<br />
• História clínica: avaliar características da dor nomeadamente relação com ciclo mens-<br />
trual, duração, ida<strong>de</strong>, instalação, sintomas associados (vómitos, náuseas, cefaleias, fadi-<br />
ga, etc.), grau <strong>de</strong> disfunção e activida<strong>de</strong> sexual<br />
- Dismenorreia primária: dor abdominal inferior com irradiação para região lombar,<br />
inguinal e coxa, em particular nos 3 primeiros dias do período menstrual, po<strong>de</strong>ndo ter<br />
início horas antes da menstruação; se dor reprodutível no exame pélvico, esta apresenta<br />
características não específicas e encontra-se limitada à linha média; exame físico tipica-<br />
mente normal (1)<br />
- Dismenorreia secundária: habitualmente <strong>de</strong> início após os 20-25 anos, associada<br />
amenorragia, infertilida<strong>de</strong> e febre<br />
• Exame pélvico bimanual indicado na primeira avaliação (excepto na adolescente) e na<br />
presença <strong>de</strong> dor grave superior a 3 dias que não respon<strong>de</strong> ao tratamento, sendo sinais<br />
indicadores <strong>de</strong> dismenorreia secundária: corrimento mucopurulento, assimetria ou au-<br />
mento do útero, útero não móvel e massas anexiais (2).<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• O diagnóstico <strong>de</strong> dismenorreia é clínico, sem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> investigação adicional<br />
se história clínica e exame físico compatíveis com dismenorreia primária<br />
Exames laboratoriais (possivelmente indicados):<br />
• Teste <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z<br />
• Teste <strong>de</strong> Papanicolau<br />
• Culturas cervicais (ou reacção polimerase para gonococos e clamídia, se suspeita <strong>de</strong><br />
doença inflamatória pélvica)<br />
• Análise microbiológica <strong>de</strong> corrimento vaginal se suspeita <strong>de</strong> vaginose bacteriana, candi-<br />
díase ou trichomoníase<br />
• Hemograma completo e VS na avaliação <strong>de</strong> infecção e inflamação<br />
• Exame sumário <strong>de</strong> urina<br />
• TSH sérica<br />
31
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia pélvica endovaginal e supra-púbica, quando história e exame físico sugerem<br />
dismenorreia secundária<br />
• Se suspeita <strong>de</strong> dismenorreia secundária: referenciação a especialista<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Coco AS. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician 1999;60:489-496<br />
2. Proctor M, Farquhar CM. Dysmenorrhoea. Clin Evid (Online). 2007;2007. pii: 0813<br />
3. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of primary dysmenorrhea in adult women, Uptodate<br />
versão 17.3 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
4. Morrow C, Naumburg EH. Dysmenorrhea. Prim Care 2009;36:19-32<br />
5. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician 2005;71:285-291<br />
32
18.7 Dispneia<br />
Introdução<br />
• Percepção subjectiva <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto respiratório que compreen<strong>de</strong> um conjunto <strong>de</strong><br />
sensações qualitativamente distintas, <strong>de</strong> intensida<strong>de</strong> variável. Interacção <strong>de</strong> factores fisio-<br />
lógicos, psicológicos, sociais e ambientais, indutores <strong>de</strong> respostas secundárias fisiológicas<br />
ou comportamentais. (1)<br />
• Classificação (baseada na duração): aguda (minutos ou horas), crónica (semanas ou meses)<br />
• Motivada por alterações do sistema respiratório (controlo central, bomba ventilatória ou<br />
trocas gasosas) ou cardiovascular (insuficiência cardíaca, anemia ou <strong>de</strong>scondicionamento)<br />
(Quadro XI)<br />
Quadro XI - Classificação e etiologia da dispneia<br />
Dispneia Causas<br />
Isquémia aguda do miocárdio<br />
Insuficiência cardíaca<br />
Cardiovascular congestiva<br />
E<strong>de</strong>ma pulmonar agudo<br />
Tamponamento cardíaco<br />
Aguda Broncospasmo (asma, DPOC)<br />
Infecção respiratória<br />
Pneumotórax<br />
Tromboembolismo pulmonar<br />
Respiratória Traumatismo/contusão<br />
pulmonar<br />
Obstrução (aspiração,<br />
angioe<strong>de</strong>ma)<br />
Cardiomiopatia<br />
Cardiovascular Doença valvular<br />
Hipertensão pulmonar<br />
Asma<br />
DPOC<br />
Respiratória Patologia do interstício<br />
Crónica pulmonar<br />
Derrame pleural<br />
Neoplasia pulmonar<br />
Descondicionamento físico<br />
Anemia<br />
Outras Obesida<strong>de</strong><br />
Gravi<strong>de</strong>z<br />
Hipertiroidismo<br />
Ansieda<strong>de</strong> e hiperventilação<br />
33
Diagnóstico<br />
• Engloba a avaliação clínica e a realização <strong>de</strong> exames complementares, na maioria das<br />
situações<br />
• História clínica: correcta caracterização do sintoma, factores <strong>de</strong> agravamento e alívio,<br />
isolado ou em associação, hábitos (exemplo: tabagismo), ocupação (exemplo: asbes-<br />
tose, pneumonite <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong>, etc.), alterações sensoriais ou emocionais con<br />
tribuem para o sintoma<br />
• Exame físico: o valor negativo preditivo na ausência <strong>de</strong> sinais é superior ao positivo na<br />
dispneia crónica. Em 66% dos casos a avaliação clínica fornece informações importan-<br />
tes para atingir um diagnóstico <strong>de</strong>finitivo (2)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma: avaliação inicial (exemplo: anemia)<br />
• Gases no sangue arterial periférico (perante alterações na oximetria transcutânea é<br />
fundamental a sua realização)<br />
• BNP plasmático: a elevação do péptido natriurético cerebral em doentes com dispneia<br />
é sugestiva <strong>de</strong> insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda (3)<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia do tórax: avaliação inicial pulmonar e cardíaca<br />
• Tomografia computorizada do tórax: realizar se alterações na avaliação inicial ou in-<br />
completo esclarecimento das causas <strong>de</strong> dispneia. Maior sensibilida<strong>de</strong> diagnóstica <strong>de</strong><br />
patologia pulmonar e cardíaca face à radiografia convencional do tórax<br />
• Ecocardiograma: doentes com suspeita <strong>de</strong> alterações cardiovasculares pelos sintomas/<br />
sinais ou com base em exames iniciais.<br />
Outros exames:<br />
• Exames funcionais respiratórios: avaliação <strong>de</strong> eventual repercussão pulmonar do sin-<br />
toma. A espirometria <strong>de</strong>ve ser a primeira abordagem e, se alterada ou suspeita <strong>de</strong> pato-<br />
logia do interstício pulmonar, po<strong>de</strong> ser necessária a realização <strong>de</strong> exame mais comple-<br />
to (pletismografia, estudo da difusão do monóxido <strong>de</strong> carbono, etc.)<br />
• Ergometria: quando a etiologia da dispneia permanece inconclusiva apesar <strong>de</strong> todos os tes-<br />
tes realizados e quando é <strong>de</strong>sproporcionada face a doença pulmonar ou cardíaca conhecida.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement.<br />
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340<br />
2. Pratter MR et al. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern<br />
Med 1989;149:2277-2282<br />
3. Maisel AS et al. Rapid measurement of B-type natriuretic pepti<strong>de</strong> in the emergency diagnosis of heart<br />
failure. N Engl J Med 2002;347:161-167<br />
34
4. Batra PV, Davis SD, et al. Dyspnea. American College of Radiology (ACR); 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9605 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Schoepf UJ, Yucel EK, et al. Shortness of breath - suspected cardiac origin. American College of Radiology<br />
(ACR); 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.<br />
aspx?doc_id=9591 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic<br />
Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340.<br />
35
18.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica<br />
Introdução<br />
• Limitação progressiva do débito aéreo, que habitualmente não é completamente rever-<br />
sível. Ocorre na sequência <strong>de</strong> uma resposta inflamatória anómala do pulmão à inalação<br />
<strong>de</strong> partículas e gases nocivos (1).<br />
• A doença possui um componente pulmonar e extrapulmonar.<br />
Diagnóstico<br />
• DPOC <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada em doentes com a conjugação dos seguintes factores:<br />
- Ida<strong>de</strong> superior a 40 anos<br />
- Sintomas progressivos <strong>de</strong> tosse crónica, expectoração mucosa e/ou dispneia<br />
- Exposição a factores <strong>de</strong> risco (fumo do tabaco, poeiras ou químicos ocupacionais<br />
inalados, etc.)<br />
- Obstrução das vias aéreas (<strong>de</strong>terminada por prova funcional respiratória)<br />
- Após exclusão <strong>de</strong> outras patologias do foro pneumológico e cardiológico (por exem-<br />
plo: asma brônquica, bronquiectasias, bronquiolite obliterativa, panbronquiolite<br />
difusa, neoplasia pulmonar, tuberculose, insuficiência cardíaca congestiva, etc.).<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames funcionais respiratórios:<br />
• Espirometria: fundamental na confirmação do diagnóstico. A razão entre o volume ex-<br />
piratório no primeiro segundo (FEV1) e a capacida<strong>de</strong> vital forçada (FVC) encontra-se<br />
diminuída face ao valor teórico (FEV1/FVC
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma: poliglobúlia po<strong>de</strong> traduzir hipóxia prolongada (fraca sensibilida<strong>de</strong> e espe-<br />
cificida<strong>de</strong>)<br />
• Gases no sangue arterial periférico: perante alterações na oximetria transcutânea, se<br />
FEV1 50mmHg e/ou PaO2<br />
18.9 Doença <strong>de</strong> Refluxo Gastroesofágico<br />
Introdução<br />
• Presença <strong>de</strong> sintomas ou lesão da mucosa produzida por refluxo anormal <strong>de</strong> conteúdo<br />
gástrico para o esófago<br />
• Po<strong>de</strong> ocorrer com ou sem inflamação esofágica (esofagite <strong>de</strong> refluxo)<br />
• Factores <strong>de</strong> risco:<br />
- Major: história familiar, ida<strong>de</strong> >55 anos, hérnia do hiato<br />
- Minor: fármacos indutores <strong>de</strong> diminuição do tónus do esfíncter esofágico inferior<br />
(bloqueadores dos canais <strong>de</strong> cálcio, anticolinérgicos, agonistas alfa e beta-adre-<br />
nérgicos, teofilina, nitratos, etc.), vagotomia, obesida<strong>de</strong>, álcool, tabagismo, factores<br />
relacionados com a dieta (refeições ricas em gorduras, acidificação gástrica,<br />
chocolate, etc.).<br />
Diagnóstico<br />
• Sintomas <strong>de</strong> pirose e regurgitação que agravam após as refeições, no período nocturno<br />
ou em posição <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito. Sem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> outros testes diagnósticos.<br />
• Uma escala <strong>de</strong> sintomas (frequentes e menos comuns) provou ser um instrumento vá-<br />
lido no diagnóstico <strong>de</strong> DRGE (máximo:13 e mínimo:0 pontos) (Quadro XIII). Valores ≥3<br />
pos suem uma sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 92%, especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 95%, valor preditivo positivo <strong>de</strong><br />
98% e negativo <strong>de</strong> 79% quando comparados com o gold standard, a monitorização <strong>de</strong><br />
24h do pH esofágico (1).<br />
• Na DRGE não complicada, um teste terapêutico com medidas anti-refluxo e inibidores<br />
da secreção <strong>de</strong> ácido é preconizado como a primeira medida diagnóstica. A resolução<br />
dos sintomas com o tratamento empírico corrobora o diagnóstico (2)<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Úlcera péptica, dispepsia não-ulcerosa, esofagite infecciosa, refluxo laringo-faríngeo,<br />
acalásia, neoplasia, doença do tracto biliar, síndrome coronário agudo<br />
38<br />
Quadro XIII - Diagnóstico <strong>de</strong> DGRE com base nos sintomas<br />
Pontos /Sintomas<br />
Pirose Diariamente ≥1 xs semana ≥1 x mês Nunca<br />
Regurgitação Diariamente ≥1 xs semana ≥1 x mês Nunca<br />
Dor torácica - Permanente Ocasional Nunca<br />
Tosse nocturna - Permanente Ocasional Nunca<br />
Disfagia - - Sim Não<br />
Disfonia - - Sim Não<br />
Asma - - Sim Não<br />
Classificação <strong>de</strong> 0 (mínimo) a 13 (máximo)<br />
3 2 1 0
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Endoscopia digestiva alta (EDA): não existe evidência que justifique a realização siste-<br />
mática <strong>de</strong> endoscopia digestiva alta na DRGE não complicada. A EDA está recomendada<br />
perante:<br />
- Sintomas persistentes ou progressivos <strong>de</strong> DRGE apesar <strong>de</strong> terapêutica apropriada<br />
- Sintomas e sinais <strong>de</strong> alerta (disfagia, odinofagia, náuseas ou vómitos, hemorragia<br />
ou anemia, emagrecimento involuntário com perda <strong>de</strong> >5% do peso corporal)<br />
- Sintomas extra-esofágicos causados por DRGE (tosse crónica, asma, rouquidão per-<br />
sistente, laringite, etc.)<br />
- Risco acrescido <strong>de</strong> esófago <strong>de</strong> Barrett (sintomas >5 anos)<br />
- I<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> massa, estenose ou úlcera noutros exames imagiológicos<br />
• Estudo radiológico do esófago com contraste baritado: sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 20% e especifi-<br />
cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 50% (a presença <strong>de</strong> hérnia do hiato ou refluxo do bário são inespecíficos).<br />
Não é recomendada no diagnóstico <strong>de</strong> DRGE.<br />
Outros exames (referenciação a especialista):<br />
• Monitorização <strong>de</strong> 24 horas do pH esofágico: sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 96%.<br />
Perante sintomas atípicos; sintomas típicos <strong>de</strong> DRGE mas sem resposta à terapêutica<br />
anti-refluxo; EDA normal e dor torácica atípica; EDA normal e sintomas extra-esofá-<br />
gicos causados por DRGE; EDA com presença <strong>de</strong> esofagite sem resposta à terapêutica<br />
anti-refluxo; programação <strong>de</strong> cirurgia anti-refluxo, etc.<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma: se complicações hemorrágicas por inflamação ou úlcera esofágica. Po<strong>de</strong><br />
revelar anemia.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Manterola C et al. Initial validation of a questionnaire for <strong>de</strong>tecting gastroesophageal reflux disease<br />
in epi<strong>de</strong>miological settings. J Clin Epi<strong>de</strong>miol 2002;55:1041-1045<br />
2. Wang WH, Huang JQ, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal<br />
reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch Intern Med<br />
2005;165:1222-1228<br />
3. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastroenterology. Updated gui<strong>de</strong>lines for the diagnosis<br />
and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200<br />
4. Vakil, N, van Zanten SV, et al. The Montreal <strong>de</strong>finition and classification of gastroesophageal reflux<br />
disease: a global evi<strong>de</strong>nce-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920<br />
5. Lichtenstein DR, Cash BD, et al. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc<br />
2007;66:219-224<br />
6. Hirano I, Richter JE. American College of Gastroenterology practice gui<strong>de</strong>lines: esophageal reflux<br />
testing. Am J Gastroenterol 2007;102:668-685.<br />
39
18.10 Dor Torácica<br />
Introdução<br />
• Sintoma frequente, associado a um amplo espectro <strong>de</strong> patologias<br />
• Com frequência <strong>de</strong>crescente, a etiologia compreen<strong>de</strong>: alterações músculo-esqueléticas,<br />
doença cardíaca, doença gastrointestinal, doença psiquiátrica e doença pulmonar (Quadro<br />
XIV)<br />
• Dada a incidência e potencial gravida<strong>de</strong>, a dor aguda por isquémia do miocárdio <strong>de</strong>ve<br />
ser diferenciada <strong>de</strong> forma célere <strong>de</strong> outras causas <strong>de</strong> dor torácica.<br />
Diagnóstico<br />
• A história clínica e exame objectivo condicionam o local e o tipo <strong>de</strong> avaliação subse-<br />
quente. É importante a exclusão inicial <strong>de</strong> doença coronária aguda, tromboembolismo<br />
pulmonar, pneumotórax, dissecção aórtica, ruptura esofágica ou abdómen agudo.<br />
• História clínica: tipo, localização, irradiação, factores <strong>de</strong> alívio e agravamento, elemento<br />
temporal, intensida<strong>de</strong>, sintomas associados, presença <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> risco (Quadro XV).<br />
A resposta à nitroglicerina sublingual não distingue dor <strong>de</strong> etiologia cardíaca da não cardíaca.<br />
• Exame físico: po<strong>de</strong> contribuir para o diagnóstico diferencial. A origem gastrointestinal<br />
e psiquiátrica <strong>de</strong> dor torácica está habitualmente associada a um exame cardiorespira-<br />
tório normal.<br />
Exames complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma completo, ionograma, ureia e creatinina, D-dímeros, LDH, AST, mioglobu-<br />
lina, CK, CK-MB, troponina I e T (1).<br />
Electrocardiograma:<br />
• Um dos primeiros exame a realizar na avaliação <strong>de</strong> patologia cardíaca.<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax: exclusão <strong>de</strong> pneumonia, pneumotórax, dissecção aórtica, pneumo-<br />
mediastino, ruptura esofágica.<br />
Outros estudos:<br />
• Po<strong>de</strong>m ser necessários para atingir um diagnóstico <strong>de</strong>finitivo (exemplo: ecocardiogra-<br />
ma, prova <strong>de</strong> esforço, coronariografia, teste <strong>de</strong> stress imagiológico ou farmacológico,<br />
tomografia computorizada (TC) do tórax, broncofibroscopia, endoscopia digestiva alta,<br />
ecografia abdominal, etc.). Reencaminhamento para consulta especializada se necessário.<br />
40
Quadro XIV - Causas <strong>de</strong> dor torácica<br />
Localização Causa<br />
Pare<strong>de</strong> torácica Osteocondrite, doença reumática (exemplo: artrite<br />
reumatói<strong>de</strong>, espondilite anquilosante, psoríase,<br />
fibromialgia), herpes zoster, dor neuropática, fractura<br />
<strong>de</strong> arco costal, doença discal cervico-dorsal<br />
Cardiovascular Cardiopatia isquémica, doença valvular (exemplo: estenose<br />
aórtica), pericardite, miocardite, dissecção aórtica<br />
Gastrointestinal Doença <strong>de</strong> refluxo gastroesofágico, esofagite, espasmo<br />
esofágico difuso, acalásia, corpo estranho, colangite,<br />
coledocolitíase, colecistite, cólica biliar, pancreatite, úlcera<br />
péptica, cólica renal<br />
Psiquiátrica Depressão, ansieda<strong>de</strong> (exemplo: ataques <strong>de</strong> pânico),<br />
síndrome <strong>de</strong> Munchausen, distúrbios somáticos<br />
Pulmonar Pneumonia, neoplasia, tromboembolismo pulmonar,<br />
pneumotórax, pneumomediastino, pleurite (exemplo:<br />
empiema)<br />
41
42<br />
Quadro XV - Probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> EAM pelas características da dor<br />
Descrição da dor<br />
Likelihood ratio positiva<br />
(95% CI)<br />
Irradiação para o membro 4.7 (1.9-12)<br />
superior ou ombro direito<br />
Irradiação para ambos 4.1 (2.5-6.5)<br />
os membros superiores<br />
ou ombros<br />
Dor precipitada pelo exercício 2.4 (1.5-3.8)<br />
Probabilida<strong>de</strong><br />
aumentada <strong>de</strong> EAM Irradiação para o membro<br />
superior esquerdo<br />
2.3 (1.7-3.1)<br />
<strong>Associação</strong> a diaforese 2.0 (1.9-2.2)<br />
<strong>Associação</strong> a náuseas 1.9 (1.7-2.3)<br />
e vómitos<br />
Pior que angina prévia 1.8 (1.6-2.0)<br />
ou similar a EAM prévio<br />
Descrição da dor como 1.3 (1.2-1.5)<br />
pressão<br />
Dor pleurítica 0.2 (0.1-0.3)<br />
Probabilida<strong>de</strong> Dor posicional 0.3 (0.2-0.5)<br />
diminuida <strong>de</strong> EAM<br />
Dor aguda tipo facada 0.3 (0.2-0.5)<br />
Dor reprodutível à palpação 0.3 (0.2-0.4)<br />
Localização infra-mamária 0.8 (0.7-0.9)<br />
Dor não precipitada pelo 0.8 (0.6-0.9)<br />
exercício<br />
Adaptado <strong>de</strong> Swap C, Nagurney J. JAMA 2005; 294:2623-2629
Bibliografia recomendada<br />
1. Ebell MH et al. A systematic review of troponin T and I for diagnosing acute myocardial infarction.<br />
J Fam Pract 2000;49:550-556<br />
2. Meisel JL. Differential diagnosis of chest pain in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
3. Meisel JL. Diagnostic approach to chest pain in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
4. Wise CM. Clinical evaluation of musculoskeletal chest pain. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
5. Stanford W, Yucel EK, et al. Acute chest pain-low probability of coronary artery disease. American College<br />
of Radiology (ACR); 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/<br />
summary.aspx?doc_id=13964 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Woodard PK, Yucel EK, et al. Chronic chest pain - low to intermediate probability of coronary artery<br />
disease. American College of Radiology (ACR); 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13622<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
7. Gerson DS, Rybicki FJ, et al. Chronic chest pain-suspected cardiac origin. American College of Radiology<br />
(ACR); 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.<br />
aspx?doc_id=10601 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
43
18.11 Emagrecimento não Intencional<br />
Introdução<br />
• Diminuição involuntária do peso corporal total num dado período <strong>de</strong> tempo. Clinica-<br />
mente importante se >5% em 30 dias ou >10% em 6 meses<br />
• Acima dos 65 anos é um importante factor <strong>de</strong> redução da activida<strong>de</strong> física, diminuição<br />
da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida e aumento do risco <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong><br />
• É quase sempre um sinal <strong>de</strong> doença grave e requer investigação.<br />
Diagnóstico<br />
• Dado o amplo espectro <strong>de</strong> condições (Quadro XVI) a abordagem <strong>de</strong>ve ser individualiza-<br />
da, baseada nas possíveis etiologias sugeridas pela anamnese e exame físico<br />
• História clínica: doenças anteriores, hábitos (farmacológicos e toxicofílicos), problemas psi-<br />
quiátricos e sociais. Relevância para o apetite, em que os doentes po<strong>de</strong>m ser classifica-<br />
dos como com perda <strong>de</strong> peso no contexto <strong>de</strong> aumento ou diminuição da ingestão ali-<br />
mentar (anorexia mais frequente); activida<strong>de</strong> física; magnitu<strong>de</strong>, duração e repercussões<br />
do emagrecimento<br />
• Exame físico: avaliação global salientando IMC (< 21 exige intervenção específica), massa<br />
gorda e muscular, pesquisa <strong>de</strong> organomegália ou massa.<br />
44<br />
Quadro XVI - Diagnóstico diferencial <strong>de</strong> emagrecimento não intencional<br />
Ingestão alimentar Patologias mais frequentes<br />
Hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome <strong>de</strong> má<br />
Aumento do apetite absorção (exemplo: doença inflamatória intestinal),<br />
feocromocitoma, aumento marcado da activida<strong>de</strong><br />
física, condições sócio-económicas<br />
Neoplasia, endocrinopatias (ex: insuficiência<br />
supra-renal, hipercalcémia), doença crónica<br />
Patologia cardíaca ou pulmonar (ex: DPOC, insuficiência<br />
médica cardíaca), doenças gastrointestinais, doenças<br />
infecciosas (exemplo: infecção VIH), <strong>de</strong>mência<br />
Depressão, doença bipolar (fase maníaca),<br />
Diminuição Patologia síndrome <strong>de</strong> Münchausen, distúrbios<br />
do apetite psiquiátrica da personalida<strong>de</strong>, suspensão <strong>de</strong> neurolépticos<br />
ou cannabis<br />
Álcool, nicotina, opiáceos, cocaína, anfetaminas,<br />
anti-epilépticos, anti-<strong>de</strong>pressivos (ex: bupropiona,<br />
Medicamentos fluoxetina), levodopa, digoxina, anti-inflamatórios<br />
e drogas ilícitas não esterói<strong>de</strong>s (AINE), antidiabéticos<br />
(ex:metformina), citostáticos
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Uma avaliação básica inicial é a<strong>de</strong>quada à maioria dos doentes cujo exame clínico não<br />
indicia um diagnóstico provável<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma com leucograma, velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sedimentação (VS), proteína C reactiva<br />
(PCR), ionograma, glicémia em jejum, cálcio, ureia, creatinina, aminotransferases (AST,<br />
ALT), fosfatase alcalina, bilirrubina, LDH, colesterol (total, LDL, HDL), proteínas totais,<br />
albumina, transferrina sérica<br />
• TSH, T3 e T4 livres<br />
• Serologia para vírus <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>ficiência humana (VIH) (perante factores <strong>de</strong> risco)<br />
• Exame sumário da urina<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax (PA e perfil)<br />
• Outros exames: a ecografia (tirói<strong>de</strong>, mamária, abdominal), a tomografia computorizada<br />
(TC) (tórax, abdómen, pélvica, craneoencefálica) ou a endoscopia (digestiva alta ou bai-<br />
xa, respiratória) po<strong>de</strong>m ser solicitados face aos resultados dos testes iniciais ou perante<br />
etiologia específica.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. University of Texas, School of Nursing. Unintentional weight loss in the el<strong>de</strong>rly. Austin (TX): University<br />
of Texas, School of Nursing; 2006 May. 21 p. 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>lines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9435<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
2. Bilbao-Garay J, Barba R, et al. Assessing clinical probability of organic disease in patients with involuntary<br />
weight loss: a simple score. Eur J Intern Med 2002;13:240-245<br />
3. Bouras, EP, Lange, SM, et al. Rational approach to patients with unintentional weight loss. Mayo Clin<br />
Proc 2001;76:923-929<br />
4. Metalidis C, Knockaert DC, et al. Involuntary weight loss. Does a negative baseline evaluation provi<strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>quate reassurance? Eur J Intern Med 2008;19:345-349<br />
5. Alibhai SM, Greenwood C, et al. An approach to the management of unintentional weight loss in<br />
el<strong>de</strong>rly people. CMAJ 2005;172:773-780.<br />
45
18.12 Gota<br />
Introdução<br />
• Grupo heterogéneo <strong>de</strong> entida<strong>de</strong>s que envolvem <strong>de</strong>posição intra-articular <strong>de</strong> cristais<br />
<strong>de</strong> ácido úrico com consequente reacção inflamatória e <strong>de</strong>generativa<br />
• A hiperuricémia assintomática (diagnóstico laboratorial <strong>de</strong>finido por valor sérico <strong>de</strong> áci-<br />
do úrico > 6,5 mg/dL , 385 mcmol/L) não constitui isoladamente doença<br />
• Patologia <strong>de</strong> progressão variável, com eventual evolução através <strong>de</strong> 4 estádios na au-<br />
sência <strong>de</strong> tratamento: hiperuricémia assintomática, episódio agudo <strong>de</strong> gota (caracteris-<br />
ticamente com dor, eritema e tumefacção), período inter-crítico, gota tofácea crónica<br />
(resultante <strong>de</strong> ataques recorrentes com acumulação contínua <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> cristais).<br />
Diagnóstico<br />
• Sintomas:<br />
- Gota aguda (90%): dor intensa, eritema e tumefacção monoarticular (90%) envol-<br />
vendo caracteristicamente os membros inferiores e eventualmente a região peri-<br />
articular, <strong>de</strong> instalação nocturna, atingindo intensida<strong>de</strong> máxima em 24-48h, auto-<br />
limitada e com resolução espontânea em 3-14 dias. Os critérios do American College<br />
of Rheumatology (ACR) para diagnóstico <strong>de</strong> artrite gotosa aguda encontram-se <strong>de</strong>s-<br />
critos no quadro XVII. Contudo, não existem estudos publicados que avaliem a valida<strong>de</strong><br />
e utilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>stes critérios diagnósticos.<br />
- Período intercrítico: intervalo sem doença aguda, que me<strong>de</strong>ia episódios progressiva-<br />
mente <strong>de</strong> maior duração, envolvendo maior número <strong>de</strong> articulações e com fraca resposta<br />
terapêutica.<br />
- Gota crónica tofácea: tumefacção e e<strong>de</strong>ma articular persistente; envolvimento poli-<br />
articular frequente e <strong>de</strong>pósitos intradérmicos.<br />
• Dados relevantes da história clínica: factores precipitantes (trauma, quimioterapia, in-<br />
fecção, administração <strong>de</strong> contraste endovenoso em exames auxiliares <strong>de</strong> diagnóstico),<br />
medicação, comorbilida<strong>de</strong>s associadas a risco aumentado <strong>de</strong> gota - como por exemplo:<br />
hiperlipidémia, HTA, síndrome metabólico, diabetes mellitus (1) - predisposição familiar<br />
e hábitos toxifílicos.<br />
• Exame físico:<br />
- Gota aguda: eritema e <strong>de</strong>scamação cutânea na área inflamada, tumefacção, e<strong>de</strong>ma<br />
da 1ª articulação metatarsofalângica do primeiro <strong>de</strong>do do pé, tornozelo, joelho, pu-<br />
nho, <strong>de</strong>do e cotovelo (2)<br />
- Gota tofácea crónica: eventual e<strong>de</strong>ma e tumefacção articular; tofos cutâneos (massas<br />
visíveis ou palpáveis intradérmicas/subcutâneas)<br />
46
Quadro XVII - Critérios <strong>de</strong> classificação <strong>de</strong> artrite gotosa aguda<br />
Critérios Diagnósticos <strong>de</strong> Artrite Gotosa Aguda<br />
(American College of Rheumatology)<br />
Presença <strong>de</strong> cristais <strong>de</strong> ácido úrico no líquido sinovial,<br />
ou<br />
Tofos com cristais <strong>de</strong> ácido úrico comprovados por meios químicos ou microscopia<br />
<strong>de</strong> luz polarizada,<br />
ou<br />
6 dos 12 critérios seguintes (não constitui diagnóstico <strong>de</strong>finitivo):<br />
• mais <strong>de</strong> 1 crise <strong>de</strong> artrite aguda<br />
• inflamação máxima que se <strong>de</strong>senvolve num dia<br />
• artrite monoarticular<br />
• observação <strong>de</strong> eritema articular<br />
• dor e tumefacção da 1º articulação metatarsofalângica<br />
• crise unilateral envolvendo a 1ª articulação metatarsofalângica<br />
• crise unilateral envolvendo articulação do tarso<br />
• suspeita <strong>de</strong> tofo<br />
• hiperuricémia<br />
• tumefacção assimétrica numa articulação (radiologia convencional)<br />
• quistos subcorticais sem erosões (radiologia convencional)<br />
• durante inflamação aguda articular: cultura negativa <strong>de</strong> líquido sinovial<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Doença <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> pirofosfato cálcio, artrite <strong>de</strong> outra etiologia e sarcoidose.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Na fase crítica:<br />
- Demonstração <strong>de</strong> cristais <strong>de</strong> ácido úrico na análise <strong>de</strong> material aspirado <strong>de</strong> tofos<br />
ou líquido sinovial por microscopia <strong>de</strong> luz polarizada, i<strong>de</strong>almente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 6h após<br />
artrocentese na fase aguda, intercrítica e crónica (especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 100%), coexistindo<br />
frequentemente com contagem <strong>de</strong> leucócitos elevadas <strong>de</strong> 2000-100 000/mL<br />
- Ácido úrico sérico: utilida<strong>de</strong> limitada no período crítico (agudo) po<strong>de</strong>ndo encontrar-se<br />
<strong>de</strong>ntro dos parâmetros da normalida<strong>de</strong> ou seja < 6.8 mg/dL (404 mcmol/L), (3)<br />
- Leucograma sérico, ureia e creatinina séricas (na avaliação <strong>de</strong> compromisso da função<br />
renal).<br />
• Fase intercrítica/gota tofácea crónica:<br />
- Doseamento <strong>de</strong> ácido úrico sérico.<br />
- Quantificação <strong>de</strong> ácido úrico na urina <strong>de</strong> 24h: não realizado por rotina, apenas re-<br />
47
48<br />
comendado em doentes em que se consi<strong>de</strong>ra terapêutica uricosúrica e na avaliação<br />
<strong>de</strong> potenciais hiperprodutores <strong>de</strong> ácido úrico (excreção <strong>de</strong> > 800-1000 mg/24h sugere<br />
hiperprodução <strong>de</strong> ácido úrico e risco acrescido <strong>de</strong> cálculos renais <strong>de</strong> ácido úrico).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiologia convencional com sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 31% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 93% no diagnóstico<br />
<strong>de</strong> gota; ecografia com sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 96% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 73% (Grau B) (4)<br />
• Radiologia convencional: achados como tumefacção assimétrica em períodos críticos,<br />
associada a reacção óssea proliferativa exuberante em torno <strong>de</strong> tofos e sem compromi-<br />
sso significativo da interlinha articular, com elevada especificida<strong>de</strong> para gota<br />
• Ecografia articular: indicação na gota aguda e crónica<br />
• Ressonância magnética (RM) (com contraste paramagnético): 2ª linha, papel limitado<br />
à avaliação <strong>de</strong> características dos tofos.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Weaver A. Epi<strong>de</strong>miology of gout. Cleve Clin J Med 2008;75(Suppl5):S9-S12<br />
2. Un<strong>de</strong>rwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006;332:1315-1319<br />
3. Schlesinger N et al. Serum urate during acute gout. J Rheumatol 2009 Jun;36:1287-1289<br />
4. Rettenbacher T et al. Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional<br />
X-ray. Eur Radiol 2008;18:621-630<br />
5. Gout, Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Monu JU, Pope TL Jr. Gout: a clinical and radiological review. Radiol Clin North Am 2004;42:169-184.
18.13 Gravi<strong>de</strong>z Precoce (Suspeita <strong>de</strong> Gravi<strong>de</strong>z)<br />
Introdução<br />
• Gravi<strong>de</strong>z: impacto significativo na vida da mulher e da família<br />
• Desconhecimento <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z precoce: comprometimento <strong>de</strong> cuidados médicos precoces<br />
(por exemplo: profilaxia <strong>de</strong> incompatibilida<strong>de</strong> Rhesus) e impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> evicção <strong>de</strong> in-<br />
tervenções potencialmente nocivas no <strong>de</strong>senvolvimento fetal, como fármacos teratogé-<br />
neos ou exames <strong>de</strong> diagnóstico não urgentes com radiação ionizante (1).<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: náuseas em associação com eventuais vómitos matinais (50%), distúr-<br />
bios urinários, fadiga, percepção <strong>de</strong> movimento fetal, amenorreia<br />
• Amenorreia: sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 63% e 60% <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong> (2)<br />
• Entre vários elementos estudados na anamnese a questão “Existe a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> estar<br />
grávida <strong>de</strong> momento?” apresenta uma das maiores taxas <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> (92%) e especifi-<br />
cida<strong>de</strong> (71%) (3)<br />
• Exame objectivo: alterações mamárias (aumento <strong>de</strong> volume e vascularização e com escure<br />
cimento da aréola), <strong>de</strong>scoloração da mucosa vaginal, em especial da pare<strong>de</strong> anterior (sinal<br />
<strong>de</strong> Chadwick), aumento <strong>de</strong> pigmentação cutânea e estrias, aumento do volume abdominal,<br />
alterações do tamanho, da forma e consistência do útero com suavização do cérvix, contra-<br />
cções <strong>de</strong> Braxton-Hicks, <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> pulsação da artéria uterina (Quadro XVIII) (3)<br />
49
50<br />
Quadro XVIII - Exame físico no diagnóstico <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z<br />
Probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z com base em sinais do exame físico<br />
Grau <strong>de</strong><br />
Estudo Características<br />
evidência<br />
Gravi<strong>de</strong>z LR (95% IC)<br />
Chadwick (4) C Sinal Chadwick<br />
Sim Não<br />
Presente 144 1 29 (4.1-200)<br />
Ausente 137 55 0,50 (0.44-0.56)<br />
Robinson A Sinais mamários<br />
e Barber (2) Presente 549 127 2.7 (2.3-3.2)<br />
Ausente 430 486 0.55 (0.50-0.60)<br />
Robinson A Sinais exame vaginal<br />
e Barber Presente 172 34 3.2 (2.2-4.5)<br />
Ausente 807 579 0.87 (0.84-0.90)<br />
Robinson A Fundo uterino palpável<br />
e Barber (2) Presente 84 19 2.89 (1.7-4.5)<br />
Ausente 895 594 0.94 (0.92-0.97)<br />
Meeks et B Pulsação da artéria<br />
al (5) uterina<br />
Presente 19 9 11 (5.6-21)<br />
Ausente 6 121 0.26 (0.13-0.52)<br />
IC – intervalo <strong>de</strong> confiança; LR – likehood ratio<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Obstrução urinária (quando presente aumento do volume abdominal), coriocarcinoma do<br />
ovário, gravi<strong>de</strong>z ectópica, doença trofoblástica gestacional, neoplasia abdominal, distúr-<br />
bios gastro-intestinais, entre outros.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• bHCG (gonadotrofina coriónica humana – fracção β): mensurável no sangue materno 6-8<br />
dias após fertilização com subida rápida do seu nível e duplicação em períodos <strong>de</strong> 48h<br />
nas 1 as semanas <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z evolutiva (atingindo o pico em 7-10 semanas)<br />
• bHCG na urina materna <strong>de</strong>tectável 6-12 dias após ovulação; baixo custo, elevada sensibi-<br />
lida<strong>de</strong> (com sensibilida<strong>de</strong> superior a ecografia endovaginal no diagnóstico)<br />
• Sensibilida<strong>de</strong> máxima <strong>de</strong> teste <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z urinário variável: 90% no 1º dia após a falha <strong>de</strong><br />
menstruação e 97% cerca <strong>de</strong> uma semana <strong>de</strong>pois (6), atingindo valores inferiores (na or-<br />
<strong>de</strong>m <strong>de</strong> 75%) em testes realizados pelas próprias mulheres com a sua amostra <strong>de</strong> urina<br />
e com taxa substancial <strong>de</strong> falsos negativos (7)
• A realização <strong>de</strong> teste urinário <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z 1 semana após a data <strong>de</strong> menstruação esperada<br />
com resultado negativo exclui virtualmente gravi<strong>de</strong>z evolutiva<br />
• Os testes falsos positivos do teste <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z urinário ocorrem após 1º trimestre, no abor-<br />
to espontâneo, na gravi<strong>de</strong>z ectópica e em doentes submetidas a injecções <strong>de</strong> bHCG como<br />
indutor <strong>de</strong> ovulação (8)<br />
• Teste <strong>de</strong> bHCG sérica: não é utilizado por rotina para diagnóstico (dado que o teste uriná-<br />
rio apresenta similar acuida<strong>de</strong> diagnóstica).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia pélvica com sonda endovaginal -1ª opção imagiológica no diagnóstico <strong>de</strong> gra-<br />
vi<strong>de</strong>z intra-uterina, i<strong>de</strong>ntificando possivelmente o saco gestacional <strong>de</strong> 2-5 mm com 4-6<br />
semanas <strong>de</strong> amenorreia e beta-HCG > 2000 unida<strong>de</strong>s/L (9 )<br />
• Ecografia pélvica supra-púbica: <strong>de</strong>tecção provável <strong>de</strong> saco gestacional a partir das 6 se-<br />
manas <strong>de</strong> gestação.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Wessel J, Buscher U. Denial of pregnancy: population based study. BMJ 2002; 324-458<br />
2. Robinson ET, Barber JH. Early diagnosis of pregnancy in general practice. J R Coll Gen Pract 1977;<br />
27:335-338<br />
3. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule in or rule out early pregnancy by<br />
clinical examination? JAMA 1997;278-586<br />
4. Chadwick JR. Value of the bluish coloration of the vaginal entrance as a sign of pregnancy. Trans Am<br />
Gynecol Soc (1886).1887; 11: 399-418<br />
5. Bachmann GA. Myth or fact: can women self-diagnose pregnancy? J Med Soc N J 1984 Oct;81(10):857-8<br />
6. Wilcox AJ, Baird D. Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period.<br />
JAMA 2001;286:1759-1761<br />
7. Bastian LA et al. Diagnostic efficiency of home pregnancy test kits. A meta-analysis. Arch Fam Med<br />
1998;7:465-469<br />
8. Karoshi MA. Urine pregnancy test and intrauterine inseminations. Lancet 2004;363:362<br />
9. Bateman BG et al. Vaginal sonography findings and hCG dynamics of early intrauterine and tubal pregnancies.<br />
Obstet Gynecol 1990;75(3Pt 1):421-427<br />
10. Pregnancy testing. Dynamed http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
51
18.14 Hematúria<br />
Introdução<br />
• Presença <strong>de</strong> sangue na urina (diagnóstico laboratorial)<br />
• Caracterizam-se dois tipos:<br />
- Macroscópica: urina <strong>de</strong> cor vermelha, com eritrócitos intactos no sedimento em avaliação<br />
microscópica<br />
- Microscópica: mais <strong>de</strong> 3-8 eritrócitos intactos por campo magnificado em 2 a 3 amos-<br />
tras <strong>de</strong> urina centrifugadas e colhidas com pelo menos 1 semana <strong>de</strong> intervalo<br />
• Divisão etiológica em causas glomerulares e extra-glomerulares, contudo em percenta-<br />
gem consi<strong>de</strong>rável classificada como idiopática após investigação a<strong>de</strong>quada.<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: características da hematúria (inicial, contínua ou terminal), persistência<br />
(transitória vs constante), associação a coágulos (não sugere doença glomerular), cir-<br />
cunstâncias <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção (por exemplo: associada a febre ou exercício vigoroso, trauma),<br />
sintomas e sinais associados (por exemplo: polaquiúria, disúria, dor abdominal, dor lom-<br />
bar, febre), medicação (por exemplo: anti-inflamatórios não esterói<strong>de</strong>s, ciclofosfamida,<br />
mirtazapina), tabagismo, exposição rádica, história <strong>de</strong> viagens e doenças hereditárias<br />
• Exame físico: pesquisa <strong>de</strong> dor supra-púbica, dor ou tensão no flanco ou ângulo costover-<br />
tebral, massa ou tumefacção prostática no homem, a<strong>de</strong>nopatias, pressão arterial, ganho<br />
<strong>de</strong> peso, e<strong>de</strong>ma periorbitário e periférico, caquexia.<br />
Diagnóstico diferencial <strong>de</strong> urina vermelha:<br />
• Contaminação <strong>de</strong> urina por sangue, mioglobinúria e hemoglobinúria, ingestão <strong>de</strong> fenol-<br />
ftaleína, amoras silvestres e beterraba em indivíduos susceptíveis, medicação (nitrofu-<br />
rantoína e rifampicina), porfiria aguda.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Fita reagente <strong>de</strong> heme: <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> hematúria no sedimento urinário com i<strong>de</strong>ntificação<br />
<strong>de</strong> 1-2 glóbulos vermelhos por campo <strong>de</strong> alta resolução (sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 97%)<br />
• Testes <strong>de</strong> fita reagente positivos: necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> confirmação por exame sumário da urina<br />
(<strong>de</strong>vido a elevada taxa <strong>de</strong> falsos positivos) com pesquisa <strong>de</strong> cilindros 30 min após micção<br />
• Ureia e creatinina séricas<br />
• Urina asséptica: se suspeita <strong>de</strong> infecção urinária<br />
• Pesquisa <strong>de</strong> anemia falciforme: se indivíduo <strong>de</strong> etnia negra<br />
• Se sinais laboratoriais <strong>de</strong> etiologia intrínseca renal (cilindros eritrocitários, proteinúria ><br />
500mg/dia, sem hematúria macroscópica, eritrócitos dismórficos), requisitar a quantifica-<br />
ção <strong>de</strong> IgA, ANA, C3, C4, ASO, ANCA, anti-GBM; potencial referenciação a especialista<br />
• Razão proteínas urina e creatina <strong>de</strong> > 0,3 e albumina urinária> proteínas totais uriná-<br />
rias ≥ 0,59 sugere doença renal parenquimatosa (o último com sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 97%<br />
52
para distinção entre causa glomerular e não glomerular).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Hematúria assintomática em adultos jovens: controversa a sua investigação etiológica<br />
(habitualmente benigna); aumento <strong>de</strong> precisão diagnóstica com aumento <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> do indivíduo<br />
• Se hematúria do tipo glomerular: referenciação a nefrologista<br />
• Após exclusão <strong>de</strong> hematúria glomerular: investigação dirigida a pesquisa <strong>de</strong> lesões<br />
do foro urinário<br />
• Urografia por tomografia computorizada (uro-TC): técnica <strong>de</strong> elevada acuida<strong>de</strong> para<br />
casos não claros, sensibilida<strong>de</strong> 100% e especificida<strong>de</strong> 97%. Contra-indicações: gravi<strong>de</strong>z,<br />
contra-indicação para contraste iodado, < 40 anos sem factores <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> neoplasia<br />
genitourinária (1)<br />
• Ecografia renal: alternativa à uro-TC<br />
• A urografia por ressonância magnética parece apresentar <strong>de</strong>sempenho semelhante ou su-<br />
perior à uro-TC (3).<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Gray Sears CL et al. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in<br />
the initial evaluation of asymptomatic microhematuria.J Urol 2002;168:2457-2460<br />
2. Grossfeld GD et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological<br />
Association best practice policy--part II: patient evaluation, cytology, voi<strong>de</strong>d markers, imaging,<br />
cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-610<br />
3. Israel GM, Hindaman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR<br />
imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004; 231(2): 365-371<br />
4. Hematuria. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
5. Assessment of microscopic hematuria e Assessment of gross hematuria. BMJ Best Practice. http://<br />
bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
6. Evaluation of hematuria in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
7. Finnish Medical Society Duo<strong>de</strong>cim. Haematuria. In: EBM Gui<strong>de</strong>lines. Evi<strong>de</strong>nce-Based Medicine [Internet].<br />
Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12793 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
8. Grossfeld GD, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American<br />
Urological Association best practice policy - part I: <strong>de</strong>finition, <strong>de</strong>tection, prevalence and etiology.<br />
Urology 2001;57:599-603.<br />
9. Grossfeld GD, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the America<br />
Urological Association best practice policy - part II: patient evaluation, cytology, voi<strong>de</strong>d markers,<br />
imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-610.<br />
53
18.15 Hemoptise<br />
Introdução<br />
• Eliminação <strong>de</strong> sangue pela boca resultante <strong>de</strong> hemorragia do aparelho respiratório in-<br />
ferior à glote<br />
• Classificação (volume <strong>de</strong> sangue): ligeira (< 20 ml/24 horas), mo<strong>de</strong>rada (≥ 20 ml e < 200<br />
ml/24 horas) e grave/maciça (≥200 a 600 ml/24 horas)<br />
• Inúmeros factores etiológicos possíveis (Quadro XIX). Em 10-15% dos casos não se obtém<br />
um diagnóstico <strong>de</strong>finitivo<br />
Diagnóstico<br />
• O diagnóstico advém da conjugação da história clínica e exame objectivo com os estudos<br />
complementares. Na hemoptise ligeira/mo<strong>de</strong>rada po<strong>de</strong> ser alcançado em ambulatório<br />
mas a hemoptise maciça exige investigação em internamento.<br />
• História clínica: características importantes incluem a ida<strong>de</strong> (>40 anos aumenta o risco <strong>de</strong><br />
neoplasia), hábitos tabágicos, volume e duração da hemoptise, sintomas associados, pre-<br />
sença <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s e exclusão <strong>de</strong> eventual origem gastrointestinal da hemorragia.<br />
• Exame objectivo: repercussão hemodinâmica (por exemplo: taquicárdia, saturação periférica<br />
<strong>de</strong> O2 diminuída, hipotensão arterial), avaliação <strong>de</strong> repercussões pulmonares (por exemplo:<br />
submacicez à percussão, fervores) ou sistémicas (por exemplo: equimoses, petéquias, etc.).<br />
54<br />
Quadro XIX - Etiologia das hemoptises<br />
Causa Patologias<br />
Infecciosa Bronquite aguda, exacerbação <strong>de</strong> DPOC, pneumonia,<br />
tuberculose, bronquiectasias, abcesso<br />
pulmonar/pneumonia necrotizante, infecção fúngica<br />
(exemplo: aspergiloma), fibrose quística<br />
Neoplásica Neoplasia pulmonar primária ou metastática<br />
Cardiovascular Insuficiência cardíaca, estenose mitral, tromboembolismo<br />
ou enfarte pulmonar, fístula arterio-pulmonar, hipertensão<br />
pulmonar<br />
Coagulopatia Trombocitopénia, coagulação intravascular disseminada,<br />
terapêutica anticoagulante<br />
Vasculite Granulomatose <strong>de</strong> Wegener, Síndrome <strong>de</strong> Goodpasture,<br />
lúpus eritematoso sistémico<br />
Outras Hemossi<strong>de</strong>rose pulmonar, corpo estranho,<br />
contusão pulmonar, endometriose, iatrogenia
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma com leucograma, contagem <strong>de</strong> plaquetas, estudo da coagulação, ionogra-<br />
ma, função renal e hepática<br />
• Exame sumário da urina<br />
• Gases no sangue arterial<br />
• Colheita <strong>de</strong> expectoração: exame micobacteriológico (directo e cultural se suspeita<br />
<strong>de</strong> tuberculose) e citomorfológico (se suspeita <strong>de</strong> neoplasia).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax: po<strong>de</strong> revelar alterações sugestivas do diagnóstico<br />
• Tomografia computorizada do tórax: melhor apreciação das vias aéreas, mediastino<br />
e parênquima pulmonar face à radiografia (maior sensibilida<strong>de</strong>). Detecção <strong>de</strong> infiltrado<br />
parenquimatoso, cavida<strong>de</strong>, bronquiectasias, anomalia vascular, massa endobrônquica<br />
ou pulmonar.<br />
Outros exames:<br />
• Depen<strong>de</strong>m da situação clínica particular (exemplo: anticorpos séricos anti-membrana<br />
basal glomerular se suspeita <strong>de</strong> Síndrome <strong>de</strong> Goodpasture, ANCA sérico perante hipótese<br />
<strong>de</strong> Granulomatose <strong>de</strong> Wegener, etc.). Se necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> broncofibroscopia, <strong>de</strong>ver-se-á<br />
referenciar para especialista.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Winer-Muram HT, Kahn A, et al. Expert Panel on Thoracic Imaging. Hemoptysis. American College of<br />
Radiology (ACR); 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10606<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
2. Weinberger SE. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
3. Quintero DR, Fan LL. Hemoptysis in children. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
4. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005;72:1253-60.<br />
55
18.16 Hemorragia Uterina Anormal (Pré-Menopausa)<br />
Introdução<br />
• Perda menstrual ou intermenstrual excessiva<br />
• Menorragia: perda superior a 80mL/ciclo ou duração <strong>de</strong> menstruação superior a 7 dias<br />
• Menometrorragia: hemorragia excessiva uterina em intervalos irregulares<br />
• Etiologia: foro ginecológico e não ginecológico, medicação e doenças sistémicas<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: ida<strong>de</strong>, activida<strong>de</strong> sexual, possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z, sintomas <strong>de</strong> ovula-<br />
ção (molimina), características da hemorragia (frequência, duração, volume, relação<br />
com activida<strong>de</strong> coital), medicação (por exemplo: anticontraceptivos, anticoagulantes,<br />
anti<strong>de</strong>pressivos, antipsicóticos, tamoxifeno), produtos <strong>de</strong> ervanária (ginseng, <strong>de</strong>rivados<br />
<strong>de</strong> soja e gingko), sinais <strong>de</strong> hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, clitoromegália), osci-<br />
lações pon<strong>de</strong>rais, exercício em excesso, stress, história <strong>de</strong> doença sistémica, história familiar<br />
<strong>de</strong> discrasia hemorrágica<br />
• Exame físico: dirigido a repercussão hemodinâmica (FC e PA), sinais <strong>de</strong> anemia, sinais<br />
cutâneos <strong>de</strong> discrasias hemorrágicas, bócio, galactorreia, sinais <strong>de</strong> disfunção hepática,<br />
massa abdominal e/ou supra-púbica, exame pélvico com avaliação bimanual (tamanho,<br />
forma, tensão e presença <strong>de</strong> massas anexiais).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Hemorragia proveniente da uretra, bexiga, vagina, vulva e intestino, trauma genital, in-<br />
fecção genital, neoplasia genital, discrasia hemorrágica, distúrbio endócrino, hemorra-<br />
gia relacionada com gravi<strong>de</strong>z, iatrogenia.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma completo com contagem <strong>de</strong> plaquetas e esfregaço: anemia microcítica<br />
e hipocrómica frequente quando perdas menstruais >60-120mL<br />
• βHCG urina (teste <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z)<br />
• TSH, se suspeita <strong>de</strong> disfunção tiroi<strong>de</strong>ia (exemplo: bócio ou nódulo palpável dominante)<br />
• Prolactina, se suspeita <strong>de</strong> hiperprolactinémia (exemplo: galactorreia bilateral)<br />
• Sinais <strong>de</strong> hiperandrogenismo: requisição <strong>de</strong> testosterona livre e total, sulfato <strong>de</strong> <strong>de</strong>hidro<br />
epiandrosterona, cortisol e referenciação a especialista<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Na maioria das situações não se recomenda investigação imagiológica<br />
• Preconizada investigação se suspeita <strong>de</strong> anomalia estrutural, se hemorragia intermens-<br />
trual e pós-coito, dor pélvica e sensação <strong>de</strong> peso abdomino-pélvico<br />
• Ecografia ginecológica endovaginal: método <strong>de</strong> eleição (Grau A) na avaliação <strong>de</strong> causas<br />
estruturais, sendo i<strong>de</strong>almente realizada na fase proliferativa do ciclo (Grau B); se espessu-<br />
56
a do endométrio acima 14-16 mm ou outra alteração estrutural: referenciar a especialista<br />
• Ecografia ginecológica suprapúbica, quando contra-indicada abordagem endovaginal.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Heavy menstrual bleeding. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
2. Initial approach to the premenopausal woman with abnormal uterine bleeding, Uptodate, versão 17.3<br />
www.uptodate.com (acesso em Dezembro 2009)<br />
3. Dysfunctional uterine bleeding. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
4. An evi<strong>de</strong>nce-based gui<strong>de</strong>line for the management of heavy menstrual bleeding. Working Party for<br />
Gui<strong>de</strong>lines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. N Z Med J 1999;112:174-7.<br />
57
18.17 Hemorróidas<br />
Introdução<br />
• Aumento doloroso <strong>de</strong> plexos hemorróidários, por dilatação dos seus vasos constituintes,<br />
em torno do ânus ou das suas margens<br />
• Classificação (po<strong>de</strong>ndo coexistir):<br />
- Externas: com origem no plexo externo, distal à linha <strong>de</strong>ntada<br />
- Internas: origem <strong>de</strong> plexo venoso hemorroidário proximal à linha <strong>de</strong>ntada e classifica-<br />
das por grau <strong>de</strong> prolapso em:<br />
• Grau I: vasos proeminentes no canal anal, sem evidência <strong>de</strong> prolapso<br />
• Grau II: prolapso com Valsalva, <strong>de</strong> redução espontânea<br />
• Grau III: prolapso com Valsalva, com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> redução manual<br />
• Grau IV: prolapso e encarceração crónicas, cuja redução é impossível<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: sintomatologia típica intermitente; hemorróidas externas habitualmente<br />
assintomáticas e hemorróidas internas com hemorragia indolor (sangue vivo em gotas no<br />
término da <strong>de</strong>fecação e separado <strong>de</strong> fezes), prolapso e sensação <strong>de</strong> nódulo no canal anal,<br />
prurido anal, irritação e tenesmo<br />
• Outros elementos anamnésicos importantes: sintomas intestinais (como obstipação e dia-<br />
rreia), presença <strong>de</strong> muco e factores agravantes e <strong>de</strong> alívio<br />
• Exame físico: focalizado na avaliação rectal:<br />
- Inspecção rectal: procura <strong>de</strong> hemorróidas (e<strong>de</strong>ma rosado da mucosa ou em tensão<br />
no canal anal), área perianal e do períneo (normal ou macerado por produção crónica<br />
<strong>de</strong> muco)<br />
- Toque rectal (palpação) com o doente em <strong>de</strong>cúbito lateral esquerdo.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Fissura anal, prurido anal, abcesso peri-rectal, fístula anal, plicas cutâneas, doença in-<br />
flamatória intestinal, hemorragia diverticular, pólipos a<strong>de</strong>nomatosos, úlcera, obstrução,<br />
prolapso rectal, condyloma acuminatum e cancro colorectal, entre outros.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Anuscopia (teste <strong>de</strong> eleição): conclusivo e específico para esta doença na maioria das<br />
situações. Sensibilida<strong>de</strong> superior a sigmoidoscopia e colonoscopia para a <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong><br />
hemorróidas (1)<br />
• Sigmoidoscopia ou colonoscopia: se sintomas sugestivos <strong>de</strong> diagnóstico alternativo (por<br />
exemplo: perda peso ou alteração dos hábitos intestinais) ou doentes com critério <strong>de</strong> inte-<br />
gração em rastreio <strong>de</strong> cancro colorectal<br />
• Indicações <strong>de</strong> referenciação para consulta <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>: hemorragia persistente, pro-<br />
lapso grave e quotidiano afectado pela doença<br />
• Referenciação urgente: hemorragia profusa, hemorróidas muito dolorosas, trombosadas,<br />
diagnóstico incerto.<br />
58
Bibliografia recomendada<br />
1. Korkis AM et al. Rectal bleeding in patients less than 50 years of age. Dig Dis Sci 1995;40:1520-1523<br />
2. Hemorrhoids. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
3. Haemorrhoids. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
4. Clinical features of hemorrhoids. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
5. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological<br />
Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology<br />
2004;126:1461-2.<br />
6. Cataldo P, Ellis CN, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids.<br />
Dis Colon Rectum 2005;48:189-194.<br />
59
18.18 Hiperplasia Benigna da Próstata<br />
Introdução<br />
• Definição (histológica): aumento da glândula prostática<br />
• Prostatismo (<strong>de</strong>signação alternativa): reflecte sintomatologia consequente<br />
• LUTS (lower urinary tract symptoms) – sintomas do trato urinário inferior: <strong>de</strong>signação<br />
geral, ampla, <strong>de</strong> referência a sintomas relacionados com hiperplasia benigna da prósta-<br />
ta, bem como outras doenças do aparelho urinário inferior<br />
• Componentes: estático (aumento das dimensões da próstata) e dinâmico (aumento<br />
do tónus do músculo liso na glândula, cápsula prostática e colo vesical).<br />
Diagnóstico<br />
• O diagnóstico clínico é presuntivo, com tratamento empírico (habitualmente sem nece-<br />
ssida<strong>de</strong> <strong>de</strong> métodos complementares <strong>de</strong> diagnóstico).<br />
• História clínica:<br />
- Sintomas irritativos: aumento <strong>de</strong> frequência urinária, nictúria, urgência, disúria)<br />
- Sintomas obstrutivos: diminuição do jacto urinário, hesitação no início da micção<br />
(precoce), incontinência <strong>de</strong> sobrecarga, jacto intermitente, sensação <strong>de</strong> componente<br />
residual, gotejo terminal, retenção urinária aguda<br />
• Eventual hematúria macroscópica<br />
• Escalas <strong>de</strong> avaliação <strong>de</strong> sintomatologia com validação interna: escala sintomática da Ame-<br />
rican Urological Association (AUA score) (Quadro XX) (1) e International Prostate Symp-<br />
tom Score (IPSS score) (2)<br />
• História <strong>de</strong> hábitos medicamentosos com proprieda<strong>de</strong>s anticolinérgicas (como anti-his-<br />
tamínicos, alguns antipsicóticos, relaxantes musculares, drogas antiparkinsonismo, en-<br />
tre outras), opiói<strong>de</strong>s, drogas simpaticomiméticas: agravamento da sintomatologia<br />
• História urológica prévia: hematúria, infecção aparelho urinário, insuficiência renal, uro-<br />
litíase, cirurgia do aparelho urinário<br />
60
Quadro XX - Escala <strong>de</strong> sintomas da American Urological Association<br />
American Urological Association. Journal of Urology 1992; 148:1549<br />
Para os seguintes sintomas dê pontuação <strong>de</strong> 0-5 com base na frequência do último<br />
mês:<br />
0 - nunca<br />
1 - 50% do tempo<br />
5 - quase sempre<br />
• Sensação <strong>de</strong> urina residual pós micção<br />
• Paragem e recomeço repetidos do jacto urinário durante uma micção<br />
• Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> urinar <strong>de</strong> novo 2 horas após micção<br />
• Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> adiar micção<br />
• Jacto urinário fraco<br />
• Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> esforço para início <strong>de</strong> micção<br />
Também, 0-5 pontos para número <strong>de</strong> episódios <strong>de</strong> nictúria numa noite típica<br />
A soma <strong>de</strong> score <strong>de</strong> questões indica a gravida<strong>de</strong> <strong>de</strong> HBP:<br />
Se: 0-7 prostatismo mo<strong>de</strong>rado; 8-18 prostatismo mo<strong>de</strong>rado; 19-35 prostatismo grave<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Se sintomas urinários obstrutivos: cancro próstata, prostatite crónica, bexiga neurogé-<br />
nica, estenoses uretral, do meato congénito e distal da uretra, válvulas da uretra pos-<br />
terior, litíase vesical, tumor vesical, fibrose retroperitoneal, neoplasia maligna e lesão<br />
<strong>de</strong> raízes nervosas S2-S4<br />
• Se exame da próstata anormal: cancro próstata, cálculos prostáticos.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Exame sumário <strong>de</strong> urina com fita reagente ou exame microscópico do sedimento<br />
• Creatinina e ureia séricas<br />
• PSA sérico (opcional e controverso): sendo que razão <strong>de</strong> PSA livre e total > 22% livre<br />
é indicativo <strong>de</strong> HBP.<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia prostática (via supra-púbica e transrectal): com estimativa do volume pros-<br />
tático e resíduo urinário pós-miccional. Embora a ecografia transrectal confira resultados<br />
<strong>de</strong> maior precisão, a acuida<strong>de</strong> da ecografia supra-púbica é provavelmente satisfatória<br />
na prática clínica <strong>de</strong> rotina, na avaliação <strong>de</strong> presença <strong>de</strong> hipertrofia prostática (3)<br />
• Se resíduo urinário significativo: indicada a avaliação do trato urinário superior para apre-<br />
61
62<br />
ciação <strong>de</strong> repercussão renal, resultante <strong>de</strong> uropatia obstrutiva (4)<br />
• Se após investigação persiste incerteza <strong>de</strong> diagnóstico: referenciação a especialista.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Barry MJ et al. The American Urological Association symptom in<strong>de</strong>x for benign prostatic hyperplasia.<br />
The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol 1992 Nov;148(5):1549-57<br />
2. Quek KF et al. Reliability and validity of the International Prostate Symptom Score in a Malaysian<br />
population. BJU Int 2001;88:21-25<br />
3. Hough DM, List A. Reliability of transabdominal ultrasound in the measurement of prostate size.<br />
Australas Radiol 1991;35:358-360<br />
4. Bluth EI et al. Obstructive voiding symptoms secondary to prostate disease. [online publication]. Reston<br />
(VA): American College of Radiology (ACR); 2007. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.<br />
gui<strong>de</strong>lines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11579 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Benign prostatic hyperplasia. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009)<br />
6. AHCPR Gui<strong>de</strong>line (evi<strong>de</strong>nce-based consensus gui<strong>de</strong>line) in J Am Geriatr Soc 1998;46:1163-1165<br />
7. Edwards JL. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. Am Fam Physician 2008;<br />
77:1403-1410<br />
8. Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1-diagnosis. BMJ 2008;336:146-149.<br />
9. American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore<br />
(MD): American Urological Association, Inc.; 2003.<br />
10. Finnish Medical Society Duo<strong>de</strong>cim. Benign prostatic hyperplasia. In: EBM Gui<strong>de</strong>lines. Evi<strong>de</strong>nce-Based<br />
Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008.
18.19 Hipertensão Arterial (HTA)<br />
Introdução<br />
• Pressão arterial diastólica (PAd) ≥90 mmHg e/ou (PAs) sistólica ≥140mmHg em 3 oca-<br />
siões distintas, em diferentes semanas (Quadro XXI). Nas crianças a HTA é <strong>de</strong>finida como<br />
a média da PAs e/ou PAd ≥ percentil 95 para sexo, ida<strong>de</strong> e altura ≥ 3 ocasiões.<br />
Quadro XXI - Classificação da hipertensão arterial<br />
Diagnóstico<br />
• Determinação e interpretação correctas da PA.<br />
• História clínica: factores precipitantes ou <strong>de</strong> agravamento, evolução da doença, comorbi-<br />
li da<strong>de</strong>s, repercussão nos órgãos-alvo e avaliação <strong>de</strong> risco cardiovascular (obesida<strong>de</strong>, dis-<br />
lipidémia, diabetes mellitus, tabagismo, activida<strong>de</strong> física reduzida, microalbuminúria, ho-<br />
mem > 55 anos, mulher > 65 anos e história familiar <strong>de</strong> doença cardiovascular prematura)<br />
e <strong>de</strong> causas etiológicas i<strong>de</strong>ntificáveis (Quadro XXII)<br />
• Exame objectivo: palpação dos pulsos periféricos (por exemplo: alterações na coartação<br />
da aorta), fundoscopia, avaliação neurológica, auscultação abdominal (por exemplo: so-<br />
pro diastólico unilateral tem sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 40% e especificida<strong>de</strong> 98% para estenose<br />
da artéria renal). Avaliação <strong>de</strong> sinais <strong>de</strong> lesão nos órgãos-alvo (por exemplo: retinopatia<br />
hipertensiva) e exclusão <strong>de</strong> hipertensão secundária.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Classificação Valores <strong>de</strong> tensão arterial<br />
Valor i<strong>de</strong>al
Outros exames:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax: sintomas respiratórios (exemplo: dispneia), possível i<strong>de</strong>ntificação<br />
<strong>de</strong> cardiomegália, ectasia ou coartação da aorta<br />
• Electrocardiograma: sinais <strong>de</strong> isquémia do miocárdio ou hipertrofia do ventrículo esquerdo<br />
• Ecocardiograma: repercussão cardíaca em doentes com valores <strong>de</strong> PA pré-hipertensão,<br />
se HTA grave ou refractária ao tratamento<br />
• Monitorização ambulatória da PA (MAPA): HTA bata branca, suspeita <strong>de</strong> HTA episódica<br />
(exemplo: feocromocitoma), HTA refractária à medicação, hipotensão paradoxal após<br />
terapêutica, disfunção autonómica<br />
• Testes adicionais perante suspeita <strong>de</strong> HTA secundária (Quadro XXII)<br />
64
Quadro XXII - Hipertensão arterial secundária<br />
Condição Factores sugestivos <strong>de</strong> HTA 2ª Testes<br />
HTA grave ou refractária; elevação<br />
Geral súbita da PA previamente estável;<br />
ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> início pré-puberda<strong>de</strong>;<br />
< 30 anos não obeso e sem história<br />
familiar <strong>de</strong> HTA<br />
Elevação súbita da creatinémia após Aumento da creatinémia,<br />
IECA ou ARA II; HTA mo<strong>de</strong>rada Elevação da reninémia<br />
Doença a grave com doença aterosclerótica Ecografia renal com<br />
Renovascular difusa ou rim pequeno unilateral; Doppler das artérias<br />
e<strong>de</strong>ma pulmonar súbito recorrente; renais; angio TC ou RM;<br />
sopro diastólico abdominal unilateral angiografia renal<br />
Síndrome nefrótico, glomerulonefrite, Albuminúria, cilindrúria,<br />
Doença renal rim poliquístico, uropatia obstrutiva, hematúria. Aumento<br />
primária etc. da creatinémia.<br />
Ecografia renal<br />
Elevação da PA temporalmente Suspensão/substituição<br />
Fármacos relacionada com anticonceptivos da terapêutica<br />
orais, AINE, corticosterói<strong>de</strong>s orais, etc.<br />
Aumento paroxístico da PA; tría<strong>de</strong> Catecolaminas e ácido<br />
Feocromocitoma <strong>de</strong> cefaleia pulsátil, palpitações vanilmandélico na urina<br />
e diaforese 24h ; TC/RM das<br />
suprarenais<br />
Hiperaldostero- Ausência <strong>de</strong> sintomas ou com cefaleias, Hipocaliémia, aumento da<br />
nismo primário fadiga, parestesias, palpitações, etc. razão aldosterona/renina<br />
Síndrome Fácies lua-cheia, obesida<strong>de</strong> central, Aumento do cortisol livre<br />
<strong>de</strong> Cushing fraqueza muscular, equimoses, etc. na urina <strong>de</strong> 24h<br />
Síndrome <strong>de</strong> Roncopatia, apneias durante o sono, Polissonografia (índice<br />
apneia obstrutiva sono não reparador, cefaleias matinais, apneia-hipopneia ≥ 5/h)<br />
do sono hipersonolência diurna<br />
Coartação Diferença <strong>de</strong> PA entre membros RM ou TC confirmam<br />
da aorta superiores e inferiores, pulsos femurais o diagnóstico<br />
retardados ou diminuídos<br />
Hipotiroidismo Fraqueza, letargia, intolerância ao frio, TSH aumentada, T4 livre<br />
obstipação, aumento pon<strong>de</strong>ral diminuída<br />
Hiperparatiroi- Sem sinais característicos, litíase renal, Hipercalcémia, calciúria,<br />
dismo primário dor abdominal, fractura óssea Aumento <strong>de</strong> PTH sérica<br />
Doenças do Lúpus eritematoso sistémico, artrite VS elevada, níveis<br />
tecido conjuntivo reumatói<strong>de</strong>, vasculites anormais do<br />
complemento,<br />
Ac anti-DNA +, Ac<br />
anti-RNP+, factor<br />
reumatói<strong>de</strong> positivo<br />
65
Bibliografia recomendada<br />
1. 2007 Gui<strong>de</strong>lines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management<br />
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of<br />
Cardiology (ESC). Mancia G, De Backer G, et al. Eur Heart J 2007;28:1462-1536.<br />
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment<br />
of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Chobanian AV, Bakris GL, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.<br />
3. British Hypertension Society. Williams B, Poulter NR, et al. Gui<strong>de</strong>lines for management of hypertension:<br />
report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens<br />
2004;18:139-185.<br />
4. AACE Hypertension Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical gui<strong>de</strong>lines<br />
for clinical practice for the diagnosis and treatment of hypertension. Endocr Pract 2006;12:193-222.<br />
5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children<br />
and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in<br />
children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.<br />
66
18.20 Hipoacúsia (Idoso)<br />
Introdução<br />
• Presbiacúsia: diminuição auditiva por compromisso sensorio-neuronal em relação com<br />
o envelhecimento<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: i<strong>de</strong>almente com suporte <strong>de</strong> relato do conjugue ou familiar próximo para<br />
avaliação <strong>de</strong> impacto na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida do doente, tendo em consi<strong>de</strong>ração isolamento<br />
social e emocional: caracterização da perda auditiva (instalação, progressão, uni ou bila-<br />
teralida<strong>de</strong>), capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> entendimento <strong>de</strong> palavras faladas, agravamento em ambien-<br />
tes ruidosos, associação a tinitus, vertigem e <strong>de</strong>sequilíbrio, presença <strong>de</strong> dor, exsudado pu-<br />
rulento do ouvido, medicação em curso (ex. aspirina, aminoglicosí<strong>de</strong>os, diuréticos), histó-<br />
ria <strong>de</strong> trauma (ruído e barotrauma), <strong>de</strong> infecções major prévias, cirurgia auditiva, história<br />
familiar <strong>de</strong> hipoacúsia<br />
• Factores <strong>de</strong> risco: ida<strong>de</strong> avançada, raça caucasiana, diabetes mellitus, doença cerebro<br />
vascular, tabagismo, mau estado cognitivo, exposição a ruído ocupacional e cirurgia ao<br />
ouvido (1), se hipoacúsia <strong>de</strong>finida como perda <strong>de</strong> tons puros > 25dB em frequências <strong>de</strong><br />
500, 1000 ou 2000 Hz e hipoacúsia para altas frequências <strong>de</strong>finida como perda >40 dB<br />
em frequências <strong>de</strong> 2000, 4000 e 8000 Hz<br />
• Exame físico: essencial o exame otoscópico (avaliação das pare<strong>de</strong>s do canal auditivo<br />
externo e do tímpano)<br />
• Testes <strong>de</strong> audição no leito do doente têm baixa sensibilida<strong>de</strong> (≤60%) e especificida<strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>rada a alta (≥74%) na predição <strong>de</strong> perda auditiva mo<strong>de</strong>rada (2)<br />
- Esfregar dos <strong>de</strong>dos (a 6 polegadas do ouvido): 35% sensibilida<strong>de</strong> e 97% <strong>de</strong> especifi-<br />
cida<strong>de</strong> (2) Watch tick (a distância <strong>de</strong> 6 polegadas do ouvido): 60% sensibilida<strong>de</strong> e 99%<br />
<strong>de</strong> especificida<strong>de</strong> (2)<br />
- Discurso sussurrado (a 2 pés do ouvido): sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 46% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 78% (2)<br />
- Teste <strong>de</strong> Rinne: especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 100% especificida<strong>de</strong> (2)<br />
- Teste <strong>de</strong> Weber (com diferentes frequências): sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 5-21% e especificida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 74-83% (2)<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Desatenção <strong>de</strong> causas psicológicas ou físicas, <strong>de</strong>mência, <strong>de</strong>pressão ou cerúmen impacta-<br />
do, entre outras<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Audiometria <strong>de</strong> tons puros (teste padrão): doente colocado em caixa à prova <strong>de</strong> som,<br />
com avaliação <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> ou capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> audição <strong>de</strong> estímulos <strong>de</strong> tons puros <strong>de</strong><br />
250, 500, 1000, 2000 4000 e 8000 Hz; sendo característico o compromisso <strong>de</strong> altas-fre-<br />
quências na fase inicial da doença<br />
• Doentes com perda auditiva <strong>de</strong> etiologia não <strong>de</strong>terminada: consi<strong>de</strong>rar referenciação<br />
a especialista<br />
67
Bibliografia recomendada<br />
1. Helzner EP et al. Race and sex differences in age-related hearing loss: the Health, Aging and Body<br />
Composition Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:2119-2127<br />
2. Boatman DF et al. How accurate are bedsi<strong>de</strong> hearing tests? Neurology 2007;68:1311-1314<br />
3. Hearing imparment in the er<strong>de</strong>rly. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
4. Assessment of hearing loss. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
5. Evaluation of hearing loss in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
6. Gates GA, Mills JH. Presbycusis. Lancet 2005;366:1111.<br />
7. Bagai A, Thavendiranathan P, et al. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416.<br />
68
18.21 Icterícia/Hiperbilirrubinémia Assintomática<br />
Introdução<br />
• Icterícia: sinal clínico traduzido por coloração amarela, <strong>de</strong> visualização preferencial na<br />
periferia das escleróticas e membranas mucosas orais (no palato duro ou sublingual);<br />
frequentemente utilizado incorrectamente como sinónimo <strong>de</strong> hiperbilirrubinémia dado<br />
que o termo icterícia (como sinal clínico) apenas é <strong>de</strong>tectável quando bilirrubina > 2 mg/dL<br />
(34 µmol/litro), concentração cerca <strong>de</strong> 2x superior ao limite do normal<br />
• Hiperbilirrubinémia: valor sérico <strong>de</strong> bilirrubina superior a 1mg/dL (17 µmol/litro). Tipos<br />
<strong>de</strong> hiperbilirrubinémia:<br />
- Predomínio <strong>de</strong> bilirrubina sérica não conjugada: por captação ina<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> bilir ru-<br />
bina pelo fígado (hiperprodução ou disfunção hepática) ou anomalias <strong>de</strong> conjugação<br />
<strong>de</strong> bilirrubina<br />
- Elevação <strong>de</strong> bilirrubina conjugada e não conjugada: por doença hepatocelular, excreção<br />
canalicular ina<strong>de</strong>quada ou obstrução biliar<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: prurido, perda <strong>de</strong> peso, febre, anorexia, mialgias, cansaço, alterações do<br />
trân-sito intestinal, cor das fezes, tonalida<strong>de</strong> da urina, medicação em curso, hábitos<br />
etílicos e toxicofílicos (incluindo produtos <strong>de</strong> ervanária), exposição a substâncias tóxicas,<br />
factores <strong>de</strong> risco para hepatite, história <strong>de</strong> anemia prévia, história <strong>de</strong> transfusão, cirurgias<br />
prévias incluindo colecistectomia, doenças hepáticas hereditárias e distúrbios hemolíti-<br />
cos, serologia <strong>de</strong> vírus <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>ficiência humana e história <strong>de</strong> viagens<br />
• Exame físico: pesquisa <strong>de</strong> sinal <strong>de</strong> Courvoisier, sinais <strong>de</strong> doença hepática crónica/hiper-<br />
tensão portal como ascite, esplenomegália, telangiectasias, ginecomastia, eritema pal-<br />
mar, atrofia muscular. Certos sinais sugerem doenças específicas como hiperpigmen-<br />
tação na hemocromatose, anel <strong>de</strong> Kayser-Fleischer na doença <strong>de</strong> Wilson e xantomas na<br />
cirrose biliar primária.<br />
• Emergência médica: se associado a: gravi<strong>de</strong>z, insuficiência hepática aguda, hemólise ma-<br />
ciça, colangite ascen<strong>de</strong>nte e hiperbilirrubinémia não conjugada no período neonatal.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Avaliação laboratorial inicial: hemograma e contagem <strong>de</strong> plaquetas, doseamento sérico<br />
<strong>de</strong> bilirrubina total e não conjugada, fosfatase alcalina, aminotransferases (AST, ALT),<br />
tempo <strong>de</strong> protrombina e albumina que fornece uma indicação geral do processo subja-<br />
cente e auxilia diagnóstico diferencial:<br />
- Aumento isolado <strong>de</strong> bilirrubina (com aminotransferases, fosfatase alcalina normais):<br />
ausência <strong>de</strong> lesão hepática ou do sistema biliar, consi<strong>de</strong>rar hemólise ou alterações do<br />
metabolismo da bilirrubina<br />
- Elevação predominante <strong>de</strong> fosfatase alcalina e aminotransferases: obstrução biliar<br />
(colestase intra-hepática, doença hepática)<br />
69
70<br />
- Tempo <strong>de</strong> protrombina prolongado que corrige com administração <strong>de</strong> vitamina K:<br />
sugestão <strong>de</strong> icterícia obstrutiva<br />
- Elevação predominante <strong>de</strong> aminotransferases: sugestão <strong>de</strong> doença hepatocelular in-<br />
trínseca<br />
- Outros indicadores <strong>de</strong> doença hepatocelular grave com alteração função <strong>de</strong> síntese:<br />
hipoalbuminémia e tempo protrombina prolongado (que não corrige com vitamina K).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Se sugestão <strong>de</strong> disfunção hepatocelular: investigação subsequente no sentido da sua<br />
etiologia (referenciação a especialista)<br />
• Se história clínica, exame físico e estudos laboratoriais iniciais sugerem obstrução da<br />
árvore biliar: indicação <strong>de</strong> métodos imagiológicos na diferenciação <strong>de</strong> causas intra e<br />
extra-hepáticas <strong>de</strong> icterícia colestática (consi<strong>de</strong>rar referenciação a especialista)<br />
• Métodos <strong>de</strong> imagem disponíveis: ecografia abdominal (1ª linha), colangiopancreatogra-<br />
fia por ressonância magnética (CPRM) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica<br />
(CPRE), ecografia endoscópica (EUS), tomografia computorizada (TC) abdominal, res so-<br />
nância magnética (RM) abdominal<br />
• Ecografia abdominal (1ª linha): não invasiva, pouco dispendiosa, sensibilida<strong>de</strong> na <strong>de</strong>-<br />
tecção <strong>de</strong> ectasia biliar e obstrução biliar entre 55 e 91% (1-4), <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> tanto<br />
maior quanto a duração da icterícia. Potencial <strong>de</strong>monstração <strong>de</strong> coledocolitíase e cálculos<br />
biliares.<br />
• TC abdominal e ecografia abdominal: métodos <strong>de</strong> eficácia semelhante na i<strong>de</strong>ntificação<br />
do nível <strong>de</strong> obstrução, no entanto, a TC apresenta menor sensibilida<strong>de</strong> comparativamen-<br />
te à ecografia na <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> coledocolitíase, embora com superior capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ava-<br />
liação anatómica do abdómen superior. (1-6)<br />
• CPRE: superior à ecografia e TC abdominais na <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> obstrução extra-hepática,<br />
permitindo intervenção terapêutica (exemplo: esfincterectomia e extracção <strong>de</strong> cálculos).<br />
Procedimento invasivo com mortalida<strong>de</strong> associada <strong>de</strong> 0,2% e complicações como hemo-<br />
rragia, colangite e pancreatite <strong>de</strong> 3%. (7)<br />
• CPRM: gran<strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> na avaliação das vias biliares, não invasivo e sem radiação<br />
ionizante associada, sendo diagnóstico em 90-100% dos doentes com vias biliares dilata-<br />
das. Acuida<strong>de</strong> comparável a CPRE na <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> coledocolitíase. Detecção do nível <strong>de</strong><br />
obstrução em 80-100% dos casos , com sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 90-100% na <strong>de</strong>-<br />
tecção <strong>de</strong> coledocolitíase e estenose dos canais biliares. (8)<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Pe<strong>de</strong>rsen OM, Nordgard K, Kvinnsland S. Value of sonography in obstructive jaundice. Limitations of<br />
bile duct caliber as an in<strong>de</strong>x of obstruction. Scand J Gastroenterol 1987;22(8):975-81.<br />
2. Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH, Alhava EM; Janatuinen EK; Pirinen AE. A comparison of<br />
ultrasound, computed tomography and endoscopic retrogra<strong>de</strong> cholangiopancreatography in the differential<br />
diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg 1993;159(1):23-9<br />
3. Lapis JL; Orlando RC; Mittelstaedt CA; Staab EV. Ann Intern Med 1978;89(1):61-3<br />
4. Salem S; Vas W Ultrasonography in evaluation of the jaundiced patient. J Can Assoc Radiol 1981;32(1):30-4.
5. Gold RP, Casarella WJ, Stern G, Seaman WB. Transhepatic cholangiography: The radiologic method<br />
of choice in suspected obstructive jaundice. Radiology 1979; 133:39-44.<br />
6. Zeman RK, Silverman PM, Cooper C, et al. Helical (spiral) computed tomography. Implications for<br />
imaging of the abdomen. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:183-99.<br />
7. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrogra<strong>de</strong> cholangiopancreatography.<br />
Gastroenterology 1976; 70:314-20.<br />
8. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate 17.3.<br />
www.uptodate.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
9. Abnormal liver function tests - differential diagnosis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
10. Assessment of jaundice, BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
11. Greenberger NJ. History taking and physical examination for the patient with liver disease. In: Schiff<br />
ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s diseases of the liver. 9th ed. Phila<strong>de</strong>lphia, PA: Lippincott,<br />
Williams & Wilkins; 2003:3.<br />
71
18.22 Incontinência Urinária<br />
Introdução<br />
• Perda involuntária <strong>de</strong> urina consequente a disfunção da musculatura da bexiga ou do<br />
esfíncter urinário<br />
• Classificação: esforço (insuficiência funcional do esfíncter urinário), urgência (bexiga hi-<br />
peractiva), <strong>de</strong> excesso <strong>de</strong> fluxo (por obstrução da saída vesical ou contracções vesicais<br />
ina<strong>de</strong>quadas) e mista (provocada por mecanismo que combina fisiopatologia da inconti-<br />
nência <strong>de</strong> urgência e <strong>de</strong> stress).<br />
Diagnóstico<br />
• Num primeiro momento é importante excluir causas reversíveis <strong>de</strong> incontinência uriná-<br />
ria que necessitam <strong>de</strong> referenciação a especialista e bexiga <strong>de</strong> excesso <strong>de</strong> fluxo<br />
• Indicação <strong>de</strong> referenciação: história <strong>de</strong> cirurgia <strong>de</strong> incontinência prévia, prolapso pélvico<br />
grosseiro, cirurgia pélvica radical ou irradiação pélvica prévia<br />
• Exclusão <strong>de</strong> incontinência por bexiga <strong>de</strong> excesso <strong>de</strong> fluxo através da estimativa do resíduo<br />
pós miccional por cateterização ou ecografia vesical (sendo significativo acima <strong>de</strong> 200mL)<br />
• Após exclusão <strong>de</strong> causas <strong>de</strong> referenciação e bexiga <strong>de</strong> excesso <strong>de</strong> fluxo, a história clínica<br />
é essencial na distinção entre incontinência urinária <strong>de</strong> stress e urgência (1)<br />
• Um questionário com 4 perguntas permite a discriminação entre incontinência <strong>de</strong> stress<br />
versus urgência (2) (Quadro XXIII). Na classificação <strong>de</strong> incontinência <strong>de</strong> urgência apre-<br />
senta sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 75% (IC 95% 68-81%) e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 77% (69-84%), com<br />
valores <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> para incontinência <strong>de</strong> esforço <strong>de</strong>86% (IC 95%<br />
79-90%) e 60% (IC 51-68%) respectivamente (2)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Evidência insuficiente relativa a testes urodinâmicos no que concerne à sua capacida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> avaliação clínica em adultos com incontinência urinária<br />
• Baixa concordância na interpretação <strong>de</strong> testes urodinâmicos entre especialistas (3)<br />
72<br />
Quadro XXIII - Questionário para diagnóstico diferencial entre incontinência<br />
<strong>de</strong> stress versus <strong>de</strong> urgência<br />
• Durante os últimos 3 meses apresentou perdas <strong>de</strong> urina com maior frequência:<br />
• Quando realizou alguma activida<strong>de</strong> física como exercício físico, carregou peso,<br />
durante episódio <strong>de</strong> tosse ou espirro? (incontinência <strong>de</strong> stress)<br />
• Quando teve urgência ou sensação <strong>de</strong> querer esvaziar a sua bexiga mas não<br />
conseguiu chegar à casa <strong>de</strong> banho a tempo? (incontinência <strong>de</strong> urgência)<br />
• Sem activida<strong>de</strong> física ou sensação <strong>de</strong> urgência? (outra causa)<br />
• Aproximadamente semelhante com a activida<strong>de</strong> física como com sensação<br />
<strong>de</strong> urgência? (incontinência mista)
Exames laboratoriais:<br />
• Exame sumário da urina: exclusão <strong>de</strong> hematúria e infecção do aparelho urinário<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia renal e vesical ou tomografia computorizada: se infecções do aparelho uriná-<br />
rio recorrentes<br />
• Ecografia vesical: se suspeita <strong>de</strong> bexiga <strong>de</strong> excesso <strong>de</strong> fluxo<br />
• Se hematúria, seguir o processo diagnóstico específico (ver tema 18.14)<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, et al. What type of urinary incontinence does this woman have?<br />
JAMA 2008;299:1446-1456<br />
2. Brown JS, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress<br />
urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144:715-723<br />
3. Whitesi<strong>de</strong> JL, Hijaz, A, et al. Reliability and agreement of urodynamics interpretations in a female pelvic<br />
medicine center. Obstet Gynecol 2006;108:315-323<br />
4. Urinary incontinence. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Hartford Institute for Geriatric Nursing (HIGN). Urinary incontinence (UI) in ol<strong>de</strong>r adults admitted to<br />
acute care. In: Evi<strong>de</strong>nce-based geriatric nursing protocols for best practice. 3rd ed. New York: Springer<br />
Publishing Company; 2008. p. 309<br />
6. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN).<br />
Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical gui<strong>de</strong>line. Edinburgh (Scotland):<br />
Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN); 2004 Dec. 41 p. (SIGN publication; no. 79 http://www.<br />
gui<strong>de</strong>line.gov/Compare/comparison.aspx?file=INCONTINENCE4.inc (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
73
18.23 Infecção Traqueo-Brônquica<br />
Introdução<br />
• Inflamação da traqueia e brônquios causada por um agente infeccioso (traqueo-bronquite<br />
aguda). Não engloba a infecção aguda do parênquima pulmonar (ver tema 18.35).<br />
Diagnóstico<br />
• O diagnóstico é essencialmente clínico, dado que em >95% dos casos a etiologia é viral<br />
e a doença é auto-limitada. A maioria dos doentes não necessita <strong>de</strong> realizar exames com-<br />
plementares.<br />
• História clínica: a tosse é o sintoma predominante, por vezes acompanhada <strong>de</strong> expectora-<br />
ção seromucosa ou mucopurulenta (resultante da inflamação transitória), frequentemen-<br />
te associada a quadros respiratórios altos com rinorreia, obstrução nasal e odinofagia. É<br />
pouco comum a existência <strong>de</strong> febre ou pieira. Importante a obtenção <strong>de</strong> informação relati-<br />
va a doença respiratória prévia.<br />
• Exame físico: habitualmente sem alterações relevantes. Nalguns casos é possível a pre-<br />
sença <strong>de</strong> coriza, congestão nasal, hiperémia da orofaringe ou sibilos auscultatórios (obs-<br />
trução brônquica transitória).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Pneumonia, exacerbação <strong>de</strong> DPOC, asma, bronquiolite, bronquiectasias, sinusite, faringite,<br />
amigdalite, insuficiência cardíaca, tosse convulsa ou outras causas <strong>de</strong> tosse crónica.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax: indicada apenas perante a persistência dos sintomas (>3 semanas)<br />
ou necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> diagnóstico diferencial com pneumonia (exemplo: toracalgia pleurítica,<br />
febre, polipneia, taquicárdia e sinais <strong>de</strong> consolidação parenquimatosa)<br />
• Testes funcionais respiratórios: não <strong>de</strong>vem ser realizados por rotina. Quando efectuados<br />
no contexto <strong>de</strong> doença respiratória crónica (exemplo: asma) po<strong>de</strong>m documentar obstrução<br />
das vias aéreas e hiperreactivida<strong>de</strong> brônquica.<br />
• Exame bacteriológico da expectoração: não indicado por rotina, dado que habitualmente<br />
é negativo (etiologia predominantemente viral) ou com flora comensal.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Wenzel RP, Fowler AA 3rd. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006;355:2125-2130.<br />
2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evi<strong>de</strong>nce-based clinical practice gui<strong>de</strong>lines.<br />
Chest 2006;129(1 Suppl):95S-103S.<br />
74
18.24 Infecção Urinária<br />
Introdução<br />
• A infecção do tracto urinário (ITU) po<strong>de</strong> afectar o rim, a bexiga ou a uretra. A cistite infecciosa<br />
<strong>de</strong> etiologia bacteriana é a mais comum, seguida da pielonefrite e uretrite.<br />
• Classificação: não complicada versus complicada (doentes com alterações estruturais ou<br />
funcionais, pielonefrite ou grávidas); aguda versus recorrente (≥3 episódios em 12 meses).<br />
• Patologia frequente no sexo feminino.<br />
Diagnóstico<br />
• A história e exame físico permitem habitualmente o diagnóstico. A utilização <strong>de</strong> exames<br />
complementares está reservada para situações específicas.<br />
• História clínica:<br />
- Presença <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> risco (activida<strong>de</strong> sexual, espermicida, corpo estranho, atrofia<br />
urogenital pós-menopausa, ITU recorrente). Quando uma mulher com antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> cistite tem recorrência dos sintomas a probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reinfecção é <strong>de</strong> 84-92% (1)<br />
- Disúria e polaquiúria associadas à ausência <strong>de</strong> irritação ou corrimento vaginal po-<br />
ssuem uma sensibilida<strong>de</strong> >90% para o diagnóstico <strong>de</strong> cistite (2). Outros sintomas in-<br />
cluem urgência miccional, dor supra-púbica e/ou hematúria.<br />
- Febre, arrepios, prostração, dor lombar, náuseas e vómitos são sugestivos <strong>de</strong> infecção<br />
das vias urinárias superiores e exigem investigação diagnóstica mais agressiva.<br />
• Exame objectivo: avaliação da temperatura corporal, especial foco no exame abdominal<br />
e região dorso-lombar. Exame pélvico para diagnóstico diferencial com vaginite e uretrite.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Exame sumário da urina: <strong>de</strong>ve ser realizado quando os sintomas são escassos ou dúbios.<br />
A presença <strong>de</strong> disúria associada à existência <strong>de</strong> leucócitos e nitritos na urina têm uma<br />
sen sibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 80% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 53% para infecção urinária (3). A ausência <strong>de</strong><br />
nitritos e leucócitos tem elevado valor preditivo negativo no diagnóstico <strong>de</strong> ITU.<br />
• Exame directo da urina: a utilizar somente em casos <strong>de</strong> infecção complicada ou pielone<br />
frite, para confirmar agente implicado e dirigir a terapêutica.<br />
• Exame cultural da urina: maior sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> que o anterior. Indicado<br />
se suspeita <strong>de</strong> infecção complicada (exemplo: pielonefrite, urolitíase, gravi<strong>de</strong>z, imuno-<br />
comprometidos), sintomas atípicos, ausência <strong>de</strong> melhoria clínica perante antibioterapia<br />
empírica inicial, recorrência dos sintomas < 30 dias após infecção urinária, em que não<br />
foi realizado exame cultural. Cultura positiva se ≥102-105 unida<strong>de</strong>s formadoras <strong>de</strong> co-<br />
lónias (UFC)/ml (consoante o método <strong>de</strong> colheita e sexo). Valores inferiores po<strong>de</strong>m ser<br />
consi<strong>de</strong>rados positivos se associados a piúria (> 20 leucócitos / mm3) em doente sintomático.<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia renal: nos doentes com sintomas graves/persistentes ou perante falha do tra<br />
75
tamento convencional (exemplo: litíase renal, hidronefrose, abscesso renal, etc.).<br />
• Tomografia computorizada abdomino-pélvica: utilizada em raras situações para diag-<br />
nóstico diferencial (exemplo: pielonefrite com má resposta após 72h <strong>de</strong> terapêutica, ab-<br />
cesso renal, litíase renal complicada, tumor).<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Gupta K, Hooton TM, et al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections<br />
in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16<br />
2. Bent S, Nallamothu BK, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?<br />
JAMA 2002;287:2701-2710<br />
3. McIsaac WJ, Moineddin R, et al. Validation of a <strong>de</strong>cision aid to assist physicians in reducing unnecessary<br />
antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med. 2007;167:2201-2206<br />
4. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract<br />
infection in adults. A national clinical gui<strong>de</strong>line. 2006. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.<br />
gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9724 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006; 332:94-97<br />
6. Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam<br />
Physician 2005;72:451-456<br />
7. Nicolle LE, Bradley S, et al. Infectious Diseases Society of America gui<strong>de</strong>lines for the diagnosis and<br />
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-654.<br />
76
18.25 Insuficiência Cardíaca<br />
Introdução<br />
• Síndrome clínico comum e complexo causado por doença cardíaca estrutural ou funcio-<br />
nal que compromete a função ventricular sistólica, diastólica ou ambas<br />
• As causas mais frequentes nos países industrializados são a doença coronária, HTA,<br />
doença valvular cardíaca e cardiomiopatia dilatada idiopática.<br />
Diagnóstico<br />
• Assenta na história e exame físico corroborado por testes que auxiliam a estabelecer<br />
o diagnóstico, etiologia e gravida<strong>de</strong> (Quadros XXIV e XXV).<br />
• A história clínica <strong>de</strong>talhada continua a ser o melhor factor <strong>de</strong> discriminação. Na apre-<br />
sentação aguda/subaguda <strong>de</strong>stacam-se dispneia (para esforços ou em repouso), or-<br />
topneia e dispneia paroxística nocturna. Na apresentação crónica a fadiga, cansaço para<br />
esforços, e<strong>de</strong>ma periférico e distensão abdominal são mais pronunciados. A classificação<br />
<strong>de</strong> gravida<strong>de</strong> da New York Heart Association baseada na presença <strong>de</strong> sintomas e na sua<br />
repercussão na activida<strong>de</strong> física é preditiva <strong>de</strong> disfunção ventricular esquerda medida<br />
por ecocardiografia.<br />
• Exame físico: taquicárdia sinusal, diaforese, vasoconstrição periférica, fervores crepitan-<br />
tes à auscultação pulmonar, sinais <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame pleural, e<strong>de</strong>mas periféricos, refluxo he-<br />
patojugular, pulso alternante, S3 com sensibilida<strong>de</strong> 41-52% especificida<strong>de</strong> 87-92%. (1),<br />
alterações ortostáticas da TA, índice <strong>de</strong> massa corporal.<br />
Quadro XXIV - Estádios evolutivos da IC (ACC/AHA)<br />
Alto risco para IC, sem doença cardíaca estrutural ou sintomas<br />
Estádio A (exemplo: HTA, obesida<strong>de</strong>, diabetes, síndrome metabólico, doença<br />
aterosclerótica)<br />
Doença cardíaca com disfunção assintomática do VE (exemplo:<br />
Estádio B antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfarte agudo do miocárdio, doença valvular<br />
assintomática)<br />
Estádio C Sintomas prévios ou actuais <strong>de</strong> IC (exemplo: dispneia, fadiga,<br />
intolerância ao exercício)<br />
Estádio D IC refractária, estádio terminal (exemplo: sintomas em repouso<br />
apesar <strong>de</strong> terapêutica optimizada máxima)<br />
77
Diagnóstico diferencial<br />
• Cardiopatia isquémica, tromboembolismo pulmonar, doença pericárdica, DPOC, fibrose<br />
pulmonar, insuficiência ou trombose venosa, síndrome nefrótico, cirrose hepática, <strong>de</strong>-<br />
pressão, <strong>de</strong>scondicionamento físico, obesida<strong>de</strong>.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Electrocardiograma (ECG) – se normal improvável a disfunção sistólica dado que possui<br />
um valor preditivo negativo <strong>de</strong> 98% (2), po<strong>de</strong> igualmente alertar para eventuais causas<br />
etiológicas e factores <strong>de</strong> agravamento (arritmias, isquémia, hipertrofia VE, etc.).<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax (postero-anterior e perfil) – diferenciação <strong>de</strong> IC <strong>de</strong> doença pulmonar<br />
primária (baixa sensibilida<strong>de</strong> no diagnóstico <strong>de</strong> IC). Cardiomegália (ICT >50), cefalização<br />
dos vasos pulmonares, linhas B <strong>de</strong> Kerley, <strong>de</strong>rrame pleural.<br />
• Ecocardiograma bidimensional com Doppler – sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 80% e especificida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 100% para o diagnóstico <strong>de</strong> disfunção sistólica (3). Útil na i<strong>de</strong>ntificação da etiologia<br />
e compromisso hemodinâmico. Factores a valorizar são: fracção <strong>de</strong> ejecção do VE, ta-<br />
manho auricular e ventricular, espessura e movimento da pare<strong>de</strong> cardíaca, pericárdio<br />
e função valvular.<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma completo com plaquetas, ionograma com cálcio e magnésio, ureia e crea-<br />
tinina, função hepática, glicémia, perfil lipídico, TSH<br />
78<br />
Quadro XXV - Critérios clínicos modificados <strong>de</strong> Framingham para diagnóstico <strong>de</strong> IC<br />
(Senni M, Tribouilloy CM, et al, Circulation 1998; 98:2282)<br />
100% sensibilida<strong>de</strong> e 78% especificida<strong>de</strong> para <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> ICC<br />
Dispneia paroxística nocturna<br />
Ortopneia<br />
Fervores pulmonares<br />
Major Elevação da pressão jugular<br />
S3<br />
Cardiomegália na radiografia <strong>de</strong> tórax<br />
Perda <strong>de</strong> peso ≥4,5kg em 5 dias após resposta ao tratamento<br />
E<strong>de</strong>ma bilateral dos membros inferiores<br />
Tosse nocturna<br />
Minor Dispneia <strong>de</strong> esforço<br />
Hepatomegália<br />
Derrame pleural<br />
Taquicárdia (FC ≥120/min)<br />
Diagnóstico: 2 critérios major ou 1 major e 2 minor (excluídas outras patologias)
• Exame sumário da urina<br />
• BNP (brain natriuretic pepti<strong>de</strong>) e NT-proBNP <strong>de</strong>vem ser doseados se persistem dúvidas<br />
no diagnóstico. Valor serológico aumentado nos doentes com disfunção ventricular es-<br />
querda (em contexto a<strong>de</strong>quado). Valores <strong>de</strong> BNP
18.26 Insuficiência Renal Crónica<br />
Introdução<br />
• A insuficiência renal crónica (IRC) <strong>de</strong>fine-se como evidência <strong>de</strong> lesão renal ou redução<br />
na taxa <strong>de</strong> filtração glomerular (TFG) ≤ 60 ml/minuto/1.73 m2 com duração ≥ 3 meses,<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente da etiologia (Quadro XXVI).<br />
• A lesão renal é caracterizada por alterações estruturais ou funcionais do rim (laborato-<br />
riais, imagiológicas ou histológicas), com ou sem diminuição da TFG<br />
• A causa mais comum <strong>de</strong> IRC é a diabetes mellitus, seguida pela HTA. Causas menos<br />
frequentes incluem a doença renal poliquística, uropatia obstrutiva (ver tema 18.43), sín-<br />
drome nefrótico ou nefrítico.<br />
Diagnóstico<br />
• Uma proporção significativa <strong>de</strong> doentes são assintomáticos e o diagnóstico baseia-se em<br />
exames complementares que evi<strong>de</strong>nciam lesão renal e/ou redução da TFG<br />
• História clínica: sintomas inespecíficos como fadiga, náuseas, e<strong>de</strong>ma periorbitário e peri-<br />
férico. Por vezes, alteração da coloração e volume da urina. Com a progressão da doença<br />
existe agravamento dos sintomas, acompanhados <strong>de</strong> mal-estar geral, anorexia, vómitos,<br />
dispneia e ortopneia.<br />
• Exame físico: dirigido habitualmente à i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> factores etiológicos (exemplo: dia-<br />
betes mellitus ou hipertensão). Salienta-se a avaliação da pressão arterial (PA), fundos-<br />
copia, exame rectal no sexo masculino (averiguação <strong>de</strong> hipertrofia ou massa prostática<br />
se uropatia obstrutiva), erupção cutânea, febre ou artrite po<strong>de</strong>m estar presentes se doen-<br />
ça auto-imune (exemplo: lúpus eritematoso sistémico).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Para além das etiologias mais comuns mencionadas <strong>de</strong>ve ser indagada a presença <strong>de</strong>:<br />
hipertiroidismo primário; suplementos <strong>de</strong> creatina e proteínas; causas <strong>de</strong> aumento da cre-<br />
atinina sérica (<strong>de</strong>snutrição, doenças hepáticas, rabdomiólise, inibição da secreção tubular<br />
<strong>de</strong> fármacos, interferência na <strong>de</strong>tecção química da creatinina, etc.)<br />
80<br />
Quadro XXVI - Classificação da IRC (K/DOQI) (1)<br />
TFG >90 mL/min/1.73 m2 e evidência <strong>de</strong> lesão renal<br />
Estádio 1 baseada no diagnóstico histológico, alterações<br />
imagiológicas ou laboratoriais (hematúria e/ou proteinúria)<br />
Estádio 2 (ligeiro) TFG 60-89 mL/min/1.73 m2 e lesão renal<br />
Estádio 3 (mo<strong>de</strong>rado) TFG 30-59 mL/min/1.73 m2<br />
Estádio 4 (grave) TFG 15-29 mL/min/1.73 m2<br />
Estádio 5 (terminal) TFG
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Creatinina sérica: <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> alterações na taxa <strong>de</strong> filtração glomerular (po<strong>de</strong>m<br />
existir falsos positivos no caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrição, insuficiência hepática e ida<strong>de</strong> avançada).<br />
Estimativa da taxa <strong>de</strong> filtração glomerular (equação <strong>de</strong> Cockcroft-Gault): TFG (ml/min)<br />
= (140 – ida<strong>de</strong>) x peso x (0,85 se sexo feminino) / 72 x creatinina sérica (outras equações<br />
como a MDRD (4) e CKD-EPI (5) po<strong>de</strong>m estimar a TFG <strong>de</strong> forma mais exacta mas são igual-<br />
mente mais complexas)<br />
• Exame sumário da urina: hematúria e/ou proteinúria<br />
• Microalbuminúria aumentada na urina <strong>de</strong> 24h; aumento da razão proteínas/creatinina<br />
urinária<br />
• Sedimento urinário: po<strong>de</strong> fornecer informações acerca da etiologia.<br />
• Ionograma (sódio, potássio), cálcémia, fosfatémia e ácido úrico sérico,<br />
• Gases no sangue arterial: avaliação <strong>de</strong> possível acidose metabólica (avaliar anion gap)<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia renal: exame <strong>de</strong> primeira linha. Informações diagnósticas se presença <strong>de</strong> atro-<br />
fia renal (como redução das dimensões do rim e redução da espessura parenquimatosa<br />
renal), obstrução com hidronefrose ou litíase.<br />
• Ressonância magnética ou tomografia computorizada abdominal: exames <strong>de</strong> segunda li-<br />
nha. Avaliação <strong>de</strong> litíase renal e lesões anatómicas (quistos, massas).<br />
Outros exames:<br />
• Electrocardiograma: po<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciar alterações como onda T em pico, ausência <strong>de</strong> P,<br />
alargamento do complexo QRS<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Levey AS, Eckardt KU, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement<br />
from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-2100<br />
2. K/DOQI Advisory Board Members. Clinical practice gui<strong>de</strong>lines for chronic kidney disease. Part 4. Definition<br />
and classification of stages of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2002;39:S46<br />
3. Papnicolaou N, Francis IR, et al. ACR Appropriateness Criteria: renal failure. American College of<br />
Radiology; 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>lines.gov/summary/summary.<br />
aspx?doc_id=13685 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
4. Levey AS, Coresh J, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal<br />
disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145:247-254<br />
5. Levey AS, Stevens LA, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med.<br />
2009;150:604-612.<br />
81
18.27 Lombalgia<br />
Introdução<br />
• Sintoma com múltiplas etiologias (Quadro XXVII), <strong>de</strong> elevada incidência e impacto na<br />
qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida<br />
• Factores <strong>de</strong> risco: ida<strong>de</strong> avançada, obesida<strong>de</strong>, se<strong>de</strong>ntarismo, activida<strong>de</strong> física/profissional<br />
extenuante.<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: importante a exclusão <strong>de</strong> doença sistémica e <strong>de</strong> compromisso neuro ló-<br />
gico. Factores <strong>de</strong> alerta: alterações neurológicas progressivas ou incapacitantes, trauma<br />
recente, sintomas constitucionais (perda <strong>de</strong> peso, febre, arrepios), risco <strong>de</strong> infecção (imu-<br />
nossupressão, drogas endovenosas, infecção recente), história prévia <strong>de</strong> neoplasia, oste-<br />
oporose, ida<strong>de</strong> >50 anos<br />
• Exame físico: avaliação da marcha e postura; observação e palpação da região lombo-<br />
sagrada; dor à elevação do membro inferior em extensão (sinal <strong>de</strong> Laségue) (ciatalgia<br />
com irradiação abaixo do joelho possui elevada sensibilida<strong>de</strong> para hérnia <strong>de</strong> disco lom-<br />
bar); palpação dos pulsos periféricos nos membros inferiores; exame neurológico (foco<br />
nas raízes nervosas <strong>de</strong> L5-S1).<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma com leucograma, VS, PCR (a pon<strong>de</strong>rar em doentes com suspeita <strong>de</strong> infecção<br />
ou neoplasia)<br />
• Hemocultura, urocultura e exame sumário da urina (a pon<strong>de</strong>rar se suspeita <strong>de</strong> infecção)<br />
82<br />
Quadro XXVII - Etiologia da lombalgia<br />
musculares lombo-sagradas, processo <strong>de</strong>generativo do disco<br />
Alterações intervertebral, hérnia ou protusão discal, estenose do canal<br />
mecânicas (97%) medular, espondilolistese, espondilólise, traumatismo,<br />
fractura, alterações congénitas (cifose ou escoliose grave)<br />
nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma <strong>de</strong> aorta abdominal,<br />
Patologia visceral pancreatite, colecistite, perfuração <strong>de</strong> úlcera péptica,<br />
(2%) prostatite, endometriose, doença crónica inflamatória pélvica<br />
mieloma múltiplo, neoplasia metastática, linfoma, leucemia,<br />
tumor da medula espinhal, tumor retroperitoneal, tumor<br />
Outras condições primário vertebral, doença <strong>de</strong> Paget, osteomielite, abcesso<br />
(1%) paraespinhal, abcesso epidural, artrite inflamatória<br />
(espondilite anquilosante, psoríase, síndrome <strong>de</strong> Reiter,<br />
doença inflamatória intestinal)
Exames imagiológicos:<br />
• Desnecessários nas primeiras 4-6 semanas perante melhoria clínica e ausência dos factores<br />
<strong>de</strong> alerta<br />
• Radiografia da região lombo-sagrada (plano antero-posterior e lateral) – exclusão<br />
<strong>de</strong> tumor, infecção, instabilida<strong>de</strong>, espondiloartropatia e espondilolistese<br />
• Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM): maior sensibilida<strong>de</strong> do<br />
que a radiografia na i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> alteração <strong>de</strong> disco intervertebral, estenose do canal medular,<br />
compressão radicular, infecção ou neoplasia. A RM apresenta melhor capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
visualização <strong>de</strong> tecidos moles comparativamente à TC e sem exposição a radiação ionizante.<br />
• Referenciação a especialista se ciatalgia persistente com compromisso motor ou sensitivo,<br />
ciatalgia com compromisso motor agudo, ciatalgia acompanhada <strong>de</strong> alterações esfincterianas<br />
(retenção ou incontinência), <strong>de</strong>ficite neurológico progressivo ou grave.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Chou R, Qaseem A, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice gui<strong>de</strong>line from<br />
the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491<br />
2. Davis PC, Wippold FJ II, et al. Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria: low<br />
back pain. American College of Radiology (ACR); 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.<br />
gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13671 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
3. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician 2009;<br />
79:1067-1074<br />
4. Adult low back pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008<br />
http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
83
18.28 Massa Palpável da Mama<br />
Introdução<br />
• A mama normal é frequentemente nodular, sendo essencial a distinção entre massas<br />
malignas e benignas.<br />
• Existe correspondência entre massa palpável da mama e a presença <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> em<br />
cerca <strong>de</strong> 11% dos casos. (1)<br />
Diagnóstico<br />
• Estratégia diagnóstica tripla (exame físico, exames imagiológicos e caracterização ana-<br />
tomo-patológica) a<strong>de</strong>quada na caracterização da maioria das massas sólidas palpáveis<br />
da mama<br />
• História clínica: localização da massa, contexto e data da sua <strong>de</strong>tecção, dor, coexistên-<br />
cia <strong>de</strong> corrimento mamilar, alterações volumétricas, factores <strong>de</strong> risco prováveis <strong>de</strong> can-<br />
cro da mama (como história familiar significativa, história <strong>de</strong> exposição a estrogéneos,<br />
radioterapia torácica prévia, doença proliferativa da mama, atipia multifocal, cancro da<br />
mama prévio, entre outros)<br />
• Exame clínico: inspecção e palpação global da mama, região axilar e supraclavicu-<br />
lar, aten<strong>de</strong>ndo a características clássicas <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>: nódulo solitário, sólido, imóvel,<br />
<strong>de</strong> bordos irregulares e maior eixo superior a 2 cm. Contudo, características malignas<br />
clássicas po<strong>de</strong>m estar ausentes em lesões malignas e massas aparentemente benignas<br />
po<strong>de</strong>m ocultar malignida<strong>de</strong><br />
• Dedo humano: capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> nódulo suave <strong>de</strong> 2 mm em simulação <strong>de</strong> tecido<br />
mamário quando são utilizadas técnicas específicas como o método Mammacare (2).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Distinção entre causas benignas (fibroa<strong>de</strong>nomas, quistos, mastite, entre outras) <strong>de</strong> ma-<br />
lignas (carcinoma primário da mama, linfoma, raros <strong>de</strong>pósitos secundários)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Na mulher < 30 anos: ecografia mamária (1ª linha) eventualmente complementada por<br />
mamografia bilateral, se ecografia mamária suspeita <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>, equívoca ou nega-<br />
tiva num cenário clínico suspeito<br />
• Na mulher ≥ 30 anos: mamografia (incidências convencionais) e ecografia mamária ad-<br />
juvada por eventuais incidências mamográficas complementares<br />
• Mamografia: sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 87,3% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 84,5% em mulheres após auto-<br />
<strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> nódulo mamário (3)<br />
• A ressonância magnética (RM) não é a<strong>de</strong>quada na população em geral para a caracteri-<br />
zação <strong>de</strong> massa mamária palpável (4)<br />
• Se avaliação suspeita clínica/ imagiológica: referenciação a especialista para carac-<br />
terização histológica, sendo que resultados imagiológicos negativos não <strong>de</strong>vem impedir<br />
84
a continuida<strong>de</strong> da investigação num contexto <strong>de</strong> suspeição.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Barton MB, Elmore JG. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization:<br />
frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 1999;130:651-657<br />
2. Barton MB, Harris R, et al. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination:<br />
should it be done? How? JAMA 1999;282:1270-1280<br />
3. Barlow WE, Lehman CD, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or<br />
symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:1151-1159<br />
4. Parikh JR. ACR Appropriateness Criteria on palpable breast masses. J Am Coll Radiol 2007;4:285-288<br />
5. Palpable breast mass evaluation e Breast Cancer. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Fletcher SW, Barton MB. Primary care evaluation of breast lumps. Uptodate 17.3. www.uptodate.com<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
7. Canadian Association of Radiation Oncologists. The palpable breast lump: information and recommendations<br />
to assist <strong>de</strong>cision-making when a breast lump is <strong>de</strong>tected. The Steering Committee on Clinical<br />
Practice Gui<strong>de</strong>lines for the Care and Treatment of Breast Cancer. CMAJ 1998;158(Suppl3):S3-S8<br />
- http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/gui<strong>de</strong>lines/breast/us_breast.aspx<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
85
18.29 Monoartrite<br />
Introdução<br />
• Artrite limitada a uma articulação<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: características da dor (localização, qualida<strong>de</strong>, modo <strong>de</strong> instalação, facto-<br />
res <strong>de</strong> exacerbação e remissão da dor), sintomas constitucionais coexistentes: febre, eri-<br />
tema, nódulos subcutâneos, a<strong>de</strong>nopatias, diminuição <strong>de</strong> força segmentar, fenómeno <strong>de</strong><br />
Raynaud, hábitos toxicofílicos, imunossupressão, história <strong>de</strong> doenças prévias, história <strong>de</strong><br />
dor articular prévia, cirurgia articular prévia, <strong>de</strong> trauma, <strong>de</strong> perda <strong>de</strong> consciência e <strong>de</strong> viagens<br />
• Sugestivo <strong>de</strong> artrite: dor agravada pelo movimento, associada a perda <strong>de</strong> movimentos<br />
e acompanhada por tumefacção e/ou eritema<br />
• Exame físico: focalização na pesquisa <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> articular, e<strong>de</strong>ma, eritema local, pal-<br />
pação das bursas regionais, tendões ou ligamentos; manifestações <strong>de</strong>rmatológicas (como<br />
lesões vesicopurulentas <strong>de</strong> doença gonocócica), manifestações <strong>de</strong> doenças oculares<br />
• Essencial a <strong>de</strong>terminação da presença <strong>de</strong> sinovite revelada por: e<strong>de</strong>ma dos tecidos moles<br />
e calor adjacente à articulação, associado a <strong>de</strong>rrame articular;<br />
• Diagnóstico diferencial: dor dos tecidos moles adjacentes ou do osso justa-articular, so-<br />
breposição com causas <strong>de</strong> oligoartrite ou poliartrite<br />
• Exclusão <strong>de</strong> emergência músculo-esquelética (com necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> referenciação), habi-<br />
tualmente caracterizada por:<br />
- Articulação quente e e<strong>de</strong>maciada (sugestiva <strong>de</strong> infecção)<br />
- Sintomas constitucionais como febre, perda <strong>de</strong> peso (sugestivas <strong>de</strong> infecção/sépsis)<br />
- Fraqueza (eventual sintoma <strong>de</strong> síndrome compartimental ou mielopatia aguda)<br />
- Dor em queimadura, anestesia ou parestesia (sugestão <strong>de</strong> mielopatia, radiculopatia<br />
ou neuropatia aguda)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiogramas da articulação (estudo <strong>de</strong> eleição): i<strong>de</strong>ntificação da maioria das etiologias<br />
da dor monoarticular (fractura, artrite <strong>de</strong>generativa e metabólica, entre outras)<br />
• Ecografia articular: útil na <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> pequenas articulações<br />
• Tomografia computorizada (TC) articular: complementar da radiologia convencional;<br />
em particular na suspeita <strong>de</strong> fractura articular e no esclarecimento <strong>de</strong> dúvidas suscita<br />
das pela radiologia convencional<br />
• Ressonância Magnética (RM): permite a avaliação a<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> lesões no interior da ar-<br />
ticulação, assim como dos tecidos moles adjacentes.<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Análise do líquido sinovial: teste laboratorial <strong>de</strong> maior importância na avaliação da mono-<br />
artrite, <strong>de</strong>vendo a artrocentese ser tentada em doentes com <strong>de</strong>rrame ou sinais que sugi-<br />
86
am inflamação articular para <strong>de</strong>terminação da natureza do <strong>de</strong>rrame: inflamatório, infec-<br />
tado, hemático, contendo cristais ou sem alterações, pelo que se recomenda referenciação<br />
a especialista<br />
• No entanto, se suspeita <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame hemático: consi<strong>de</strong>rar avaliação <strong>de</strong> estudo da coagu-<br />
lação: PT, aPTT, contagem <strong>de</strong> plaquetas e tempo <strong>de</strong> hemorragia<br />
• Se suspeita <strong>de</strong> etiologia reumática subjacente: leucograma, velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sedimentação<br />
(VS), factor reumatói<strong>de</strong>, anticorpos anti-cíclicos citrulina (anti-CCP), testes <strong>de</strong> função he-<br />
pática, HLA-B27, anticorpos anti-nucleares (ANA) e serologia <strong>de</strong> Lyme<br />
• Se suspeita <strong>de</strong> etiologia infecciosa: hemoculturas, sendo que no doente sexualmente acti-<br />
vo são mandatórias culturas para pesquisa <strong>de</strong> infecção gonocócica <strong>de</strong> lesões <strong>de</strong>rmatoló-<br />
gicas, da faringe, uretra, cérvix ou recto<br />
• Outras avaliações <strong>de</strong> acordo com história clínica e exame físico, sendo habitualmente<br />
recomendada a quantificação da PCR (proteína C reactiva) e VS no <strong>de</strong>spiste <strong>de</strong> causa<br />
inflamatória.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Evaluation of the adult with monoarticular pain, Uptodate, versão 17.3, versão online (acesso em<br />
Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
2. Baker DG, Schumacher HR Jr. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-1020<br />
3. Sack, K. Monoarthritis: differential diagnosis. Am J Med 1997;102(Suppl 1A):30S-34S.<br />
87
18.30 Náuseas e Vómitos<br />
Introdução<br />
• A náusea refere-se a uma sensação subjectiva que prece<strong>de</strong> o vómito, este último objecti-<br />
vado pela expulsão <strong>de</strong> conteúdo gástrico<br />
• As causas são numerosas (Quadro XXVIII). Em 10% dos doentes não é possível obter<br />
um diagnóstico <strong>de</strong>finitivo<br />
Diagnóstico<br />
• O primeiro passo consiste em <strong>de</strong>terminar se os sintomas são agudos ou crónicos e se<br />
a causa é relacionada com factores gastrointestinais<br />
• A história clínica e o exame objectivo são fundamentais para o diagnóstico diferencial<br />
e i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> complicações (<strong>de</strong>sidratação, hipocaliémia, alcalose metabólica).<br />
A avaliação laboratorial e outros testes acessórios <strong>de</strong>vem ser conduzidos pelos anteriores<br />
• História clínica: salientam-se as características do vómito, relação dos sintomas com<br />
88<br />
Quadro XXVIII - Causas <strong>de</strong> náuseas e vómitos<br />
Gastroenterite, obstrução intestinal, gastroparésia, úlcera<br />
péptica, doença <strong>de</strong> refluxo gastroesofágico, colecistite,<br />
Alterações pancreatite, hepatite, apendicite aguda, síndrome <strong>de</strong> colón<br />
abdominais irritável, tumor, isquémia mesentérica, doença inflamatória<br />
intestinal, doença inflamatória intraperitoneal, fibrose<br />
retroperitoneal<br />
Alterações Enxaqueca, neoplasia, AVC hemorrágico, hidrocefalia,<br />
do SNC meningite, abcesso, epilepsia, malformação congénita<br />
Alterações do Infecção, doença <strong>de</strong> Meniére, tumor, iatrogenia,<br />
ouvido interno movimento<br />
Alterações Vómitos psicogénicos, distúrbios <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>, <strong>de</strong>pressão, dor,<br />
psiquiátricas anorexia nervosa, bulimia<br />
Gravi<strong>de</strong>z, urémia, cetoacidose diabética, hiperparatiroidismo,<br />
Alterações hipoparatiroidismo, hipertiroidismo, doença <strong>de</strong> Addison,<br />
endócrinas porfiria aguda<br />
Antidiabéticos orais, anticonceptivos orais, analgésicos,<br />
Fármacos anestésicos, antagonistas dos canais <strong>de</strong> cálcio, ß-bloqueantes,<br />
diuréticos, antibióticos, antineoplásicos, imunosupressores,<br />
antiparkinsónicos, digoxina, teofilina, nicotina<br />
Etilismo, marijuana, intoxicação por CO, radioterapia, enfarte<br />
Outros agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, gripe, infecção<br />
respiratória, <strong>de</strong>snutrição
as refeições, sintomas associados (dor, anorexia, perda <strong>de</strong> peso, diarreia, alterações neu-<br />
rológicas, etc.), fármacos, comorbilida<strong>de</strong>s (exemplo: diabetes, hipertiroidismo), antece-<br />
<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cirurgia abdominal e história ginecológica/obstétrica.<br />
• Exame objectivo: especial focalização no estado geral e <strong>de</strong> nutrição, sinais vitais, exame<br />
abdomino-pélvico e pesquisa <strong>de</strong> alterações do foro neurológico ou endócrino.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Não existem algoritmos específicos <strong>de</strong> avaliação diagnóstica. Se após a avaliação <strong>de</strong> roti-<br />
na o doente mantém quadro clínico, sugere-se uma abordagem específica.<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Hemograma com leucograma, glicémia, VS, ionograma, função hepática e renal, TSH<br />
• Doseamento sérico <strong>de</strong> fármacos: se história compatível (por exemplo: digoxina, teofilina)<br />
• Gases no sangue arterial: se suspeita <strong>de</strong> alcalose metabólica<br />
• Teste urinário <strong>de</strong> gravi<strong>de</strong>z nas mulheres em ida<strong>de</strong> fértil (βHCG).<br />
Exames imagiológicos (os mais comuns):<br />
• Radiografia <strong>de</strong> abdómen em <strong>de</strong>cúbito e em pé: se suspeita <strong>de</strong> obstrução. I<strong>de</strong>ntificação<br />
<strong>de</strong> nível hidroaéreo e distensão <strong>de</strong> víscera oca<br />
• Ecografia ou tomografia computorizada (TC) abdominal: po<strong>de</strong> revelar fonte e local<br />
<strong>de</strong> obstrução mecânica, alterações peritoneais em doentes com patologia inflamatória<br />
ou neoplásica, espessamento ou massa na suspeita <strong>de</strong> doença tumoral<br />
• Endoscopia digestiva alta: maior sensibilida<strong>de</strong> na i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> lesões da mucosa com-<br />
parativamente a estudos radiológicos<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology<br />
2001; 120:261-263<br />
2. Longstreth GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. Uptodate 17.3. www.uptodate.com<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
89
18.31 Nefrolitíase<br />
Introdução<br />
• Definida pela presença <strong>de</strong> cálculos (<strong>de</strong> origem cálcica em 80-95%) no aparelho excretor<br />
urinário, frequentemente com origem renal<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: assintomática ou pouco sintomática com passagem <strong>de</strong> cálculos <strong>de</strong> pe-<br />
quenas dimensões através do sistema excretor; cólica renal (por espasmo ureteral) ca-<br />
racteristicamente aguda, excruciante, em topografia lombar/flanco, po<strong>de</strong>ndo migrar para<br />
a região inguinal e coexistindo com dor abdominal /rectal e tenesmo. Em associação<br />
eventual com hematúria macroscópica, náuseas/vómitos e disúria<br />
• Outros elementos relevantes da história: medicação, doenças prévias (gota, infeccões<br />
urinárias recorrentes, doença inflamatória intestinal), história familiar <strong>de</strong> cólica renal<br />
e doenças sistémicas<br />
• Exame físico: pesquisa <strong>de</strong> dor à palpação do ângulo costovertebral, eventual diminuição<br />
dos ruídos hidroaéreos, febre.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Cistite, pielonefrite, gravi<strong>de</strong>z ectópica, apendicite aguda, pancreatite aguda, diverticulite,<br />
oclusão intestinal, gastroenterite, doença péptica, nefroptose, simulação <strong>de</strong> cólica renal<br />
(exemplo: em indivíduo com hábitos toxicofílicos, para a obtenção <strong>de</strong> analgésicos)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Exame sumário da urina (incluindo pH urinário, <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>, contagem <strong>de</strong> leucócitos, eri-<br />
trócitos e análise <strong>de</strong> cristais), sendo que a presença <strong>de</strong> hematúria microscópica não afir-<br />
ma nem exclui cólica renal (1)<br />
• Fosfato, ácido úrico, creatinina e ureia séricos<br />
• Contagem <strong>de</strong> leucócitos e PCR séricos: se febre<br />
• Ionograma sérico: se vómitos.<br />
Se cólica renal recorrente:<br />
• Urina: cálcio urinário <strong>de</strong> 24h, oxalato, ácido úrico, citrato, volume total, pH e teste qua-<br />
litativo <strong>de</strong> cistina urinária<br />
• PTH e cálcio sérico , se situação <strong>de</strong>:<br />
- hiperparatiroidismo primário: aumento do cálcio e PTH;<br />
- hipercalciúria por hiperabsorção:cálcio e PTH normal ou diminuída;<br />
- hipercalciúria renal: cálcio normal e PTH aumentada).<br />
Exames Imagiológicos:<br />
• TC multi<strong>de</strong>tectores abdominal e pélvica sem administração endovenosa <strong>de</strong> produto<br />
90
<strong>de</strong> contraste: método <strong>de</strong> eleição na avaliação <strong>de</strong> nefrolitíase (maior segurança e capa-<br />
cida<strong>de</strong> diagnóstica em relação a urografia convencional endovenosa): 96% sensibilida<strong>de</strong>,<br />
100% especificida<strong>de</strong>, 100% valor preditivo positivo e 91% valor preditivo negativo (2)<br />
• Ecografia renal/vesical em associação com radiografia simples do abdómen (em <strong>de</strong>cúbi-<br />
to), estratégia custo-efectiva aceitável: 89% sensibilida<strong>de</strong>; 100% especificida<strong>de</strong>, 100% va-<br />
lor preditivo positivo 100% e 81% valor preditivo negativo (3)<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Luchs JS et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with<br />
unenhanced helical CT results. Urology 2002;59:839-842<br />
2. Miller OF et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous<br />
urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52:982-987<br />
3. Gorelik U et al. The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the workup of<br />
renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 1996;47:637-642<br />
4. Nephrolithiasis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Baumgarten DA, Francis IR, et al. Acute onset flank pain, suspicion of stone disease. American College<br />
of Radiology (ACR); 2007. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11563 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
6. Tiselius HG, Alken P, et al. Gui<strong>de</strong>lines on urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Association<br />
of Urology (EAU); 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12528 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
7. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician<br />
2001;63:1329-1338.<br />
91
18.32 Nódulo Tiroi<strong>de</strong>u<br />
Introdução<br />
• Formação nodular no parênquima da glândula tiroi<strong>de</strong>ia<br />
• Baixa percentagem <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> (< 5% nódulos).<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: frequentemente assintomático, eventual disfagia e rouquidão, história<br />
<strong>de</strong> crescimento do nódulo, irradiação prévia da cabeça e pescoço, avaliar história familiar<br />
<strong>de</strong> carcinoma medular da tirói<strong>de</strong>, hiperparatiroidismo ou feocromocitoma, características<br />
tipo Marfan e neurofibromas, neuromas/neurofibromas mucosos<br />
• Exame físico: eventual nódulo no pescoço em relação com a tirói<strong>de</strong>, móvel com a <strong>de</strong>glu-<br />
tição; avaliação <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ias ganglionares do pescoço<br />
• Referenciação urgente para especialista: nódulo <strong>de</strong> crescimento rápido (em semanas)<br />
ou associado a estridor, rouquidão ou a<strong>de</strong>nopatias cervicais.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Anomalias <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da tirói<strong>de</strong> (inclusive agenésia unilateral) e massas<br />
do pescoço sem origem na tirói<strong>de</strong> (abcesso, a<strong>de</strong>nopatias, tumor do glomus carotí<strong>de</strong>o<br />
e quisto do canal tiroglosso).<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• TSH: na avaliação da função tiroi<strong>de</strong>ia, se normal (0.4-5.5 mU/L) não são necessários<br />
testes adicionais<br />
• Se TSH anormal: pesquisa <strong>de</strong> T4 livre e ratio <strong>de</strong> captação <strong>de</strong> resina (RU) com cálculo<br />
ulterior do índice <strong>de</strong> hormona tiroi<strong>de</strong>ia livre (FTI), através da fórmula: T4 x RU.<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia da tirói<strong>de</strong> (1ª linha): <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> nódulos e caracterização em sólidos, com-<br />
plexos ou quísticos, com maior probabilida<strong>de</strong> dos primeiros <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>, po<strong>de</strong>ndo ser<br />
ainda indicadas eventuais características indicativas <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>. Se nódulo <strong>de</strong> dime-<br />
são superior a 1,5 cm ou nódulo com 10-14 mm com características ecográficas suspeitas<br />
<strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> (como microcalcificações, limites irregulares e mal <strong>de</strong>finidos, maior eixo<br />
longitudinal, entre outras): referenciação a especialista para caracterização citológica por<br />
punção aspirativa (com ou sem guia imagiológico) e testes diagnósticos complementares.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Thyroid nodule. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management gui<strong>de</strong>lines for patients with thyroid nodules<br />
and well-differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-142<br />
92
3. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and<br />
Associazione Medici Endocrinologi medical gui<strong>de</strong>lines for clinical practice for the diagnosis and management<br />
of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12:63<br />
93
18.33 Obstipação Crónica<br />
Introdução<br />
• Frequência <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecação inferior a 3 movimentos intestinais por semana<br />
• Definição alternativa <strong>de</strong> obstipação crónica: 2 dos seguintes critérios num período <strong>de</strong><br />
pelo menos 12 meses (após exclusão <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> agentes laxantes):<br />
- < 3 movimentos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecação por semana<br />
- Esforço <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecação excessivo durante pelo menos 25% dos movimentos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecação<br />
- Sensação <strong>de</strong> evacuação incompleta em pelo menos 25% <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecações<br />
- Passagem <strong>de</strong> fezes rígidas ou em pequena quantida<strong>de</strong> em pelo menos 25% dos movi-<br />
mentos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecação<br />
• Termo frequentemente utilizado pelo doente para <strong>de</strong>screver fezes <strong>de</strong> consistência rígida,<br />
<strong>de</strong> difícil ou incompleta evacuação<br />
• Múltiplos fenómenos etiológicos: dietéticos, medicamentosos, anomalias <strong>de</strong> motilida<strong>de</strong>,<br />
alterações anatómicas, problemas psicossociais, entre outros.<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> frequência <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecação, consistência das fezes, grau<br />
<strong>de</strong> esforço, sensação <strong>de</strong> evacuação completa ou incompleta, necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>simpac-<br />
tação digital, padrão <strong>de</strong> hemorragia rectal e caracterização <strong>de</strong> dor (se presente), modo<br />
<strong>de</strong> instalação da sintomatologia, sintomas precipitantes, agravantes e <strong>de</strong> alívio, dieta<br />
(incluindo teor em fibras, líquidos, frequência e momento das refeições), activida<strong>de</strong> físi-<br />
ca, medicações em curso, doenças prévias (doença inflamatória intestinal, fissura anal,<br />
diabetes mellitus, hipotiroidismo, distúrbios neurológicos, entre outros)<br />
• Exame físico: palpação abdominal (exclusão <strong>de</strong> massa); exame rectal com inspecção pe-<br />
rianal <strong>de</strong> escoriação cutânea, pregas cutâneas, fissura anal, hemorróidas, avaliação do<br />
tónus esfincter anal e pesquisa <strong>de</strong> movimento do períneo com manobra <strong>de</strong> Valsalva; inves-<br />
tigação <strong>de</strong> sinais <strong>de</strong> diabetes, hipotiroidismo; cancro gastro-intestinal e distúrbios neuro-<br />
lógicos<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Obstipação secundária a medicação, hipercalcémia, hipotiroidismo, diabetes mellitus, este-<br />
nose cólica, cancro do cólon, fissura anal, lesão medular, doença <strong>de</strong> Parkinson, entre outros.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Se suspeita <strong>de</strong> causa secundária: hemograma, ionograma sérico, glicose em jejum e TSH.<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia simples do abdómen: <strong>de</strong>tecção da presença <strong>de</strong> fezes cólicas (sugestão <strong>de</strong><br />
megacólon) e papel na monitorização após limpeza intestinal;<br />
• Estudo radiológico do cólon com contraste baritado (clister opaco): na avaliação da le-<br />
94
são estrutural e em distúrbios <strong>de</strong> motilida<strong>de</strong> (1ª linha), contudo <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e espe-<br />
cificida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sconhecida nestas situações.<br />
• Consi<strong>de</strong>rar: sigmoidoscopia e colonoscopia para i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> lesões estenosantes/<br />
oclusivas intestinais, com possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> biópsia e intervenção terapêutica; particular-<br />
mente indicadas se indivíduo > 50 anos, sem rastreio prévio <strong>de</strong> cancro do cólon<br />
• Se necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> outros testes auxiliares <strong>de</strong> diagnóstico (ex.: manometria anorectal,<br />
<strong>de</strong>fecografia por ressonância magnética): referenciação a especialista.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Constipation. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
2. Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso<br />
em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
3. Constipation. BMJ Best Clinical Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
4. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association medical position<br />
statement: gui<strong>de</strong>lines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1766<br />
5. An Evi<strong>de</strong>nce-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America. Am J<br />
Gastroenterol 2005;100:S1-S4<br />
6. Qureshi W, Adler DG, et al. ASGE gui<strong>de</strong>line: gui<strong>de</strong>line on the use of endoscopy in the management of<br />
constipation. Gastrointest Endosc. 2005;62:199-201<br />
7. Ternent CA, Bastawrous AL, et al. Practice parameters for the evaluation and management of constipation.<br />
Dis Colon Rectum 2007;50:2013-2022<br />
95
18.34 Osteoporose (Mulher pós menopausa)<br />
Introdução<br />
• Doença caracterizada por redução da massa óssea e <strong>de</strong>terioração tecidular que conduz<br />
a fragilida<strong>de</strong> óssea e consequente aumento do risco <strong>de</strong> fractura (OMS) (1)<br />
• Classificação: primária (sendo a <strong>de</strong> maior frequência a que ocorre na mulher pós-meno-<br />
pausa) e secundária.<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: tipicamente assintomática até ocorrência <strong>de</strong> fractura, sendo esta carac-<br />
teristicamente o resultado <strong>de</strong> trauma <strong>de</strong> baixa energia; ocasionalmentedor lombar, disp-<br />
neia, sacieda<strong>de</strong> precoce<br />
• Factores <strong>de</strong> risco: história <strong>de</strong> medicamentos associados a perda óssea (entre os quais<br />
alguns anticonvulsivantes, corticosterói<strong>de</strong>s e hormona tiroi<strong>de</strong>ia), dieta com baixo teor<br />
em cálcio (e em fosfato), tabagismo, má absorção intestinal, alcoolismo, artrite reuma-<br />
tói<strong>de</strong>, história familiar <strong>de</strong> doença hereditárias como osteogenesis imperfecta, síndrome<br />
<strong>de</strong> Ehlers-Danlos, entre outras<br />
• Exame físico: ascendência do Norte da Europa do Norte ou Ásia (típico), com baixo peso<br />
corporal; distância costelas/pélvis < 2 <strong>de</strong>dos, perda significativa <strong>de</strong> peças <strong>de</strong>ntárias; pes-<br />
quisa <strong>de</strong> bócio, cifose dorsal, <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s ósseas, pesquisa <strong>de</strong> massas ou nódulo mama<br />
e axila<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Hipertiroidismo, mieloma múltiplo, síndrome <strong>de</strong> Cushing, <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> vitamina D, os-<br />
teomalácia e doença <strong>de</strong> Paget<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Avaliação sérica: cálcio, fosfato, creatinina, fosfatase alcalina, TSH, 25-hidroxivitamina D<br />
• Consi<strong>de</strong>rar: PTHi (intacta), doseamento sérico <strong>de</strong> estradiol e electroforese <strong>de</strong> proteínas<br />
séricas<br />
• Excreção <strong>de</strong> cálcio na urina <strong>de</strong> 24h<br />
• Em casos incertos: razão cálcio na urina/creatinina; reabsorção tubular <strong>de</strong> fósforo<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Densitometria com raio x <strong>de</strong> dupla energia (DXA) é o melhor teste para cálculo <strong>de</strong> risco<br />
<strong>de</strong> fractura em mulheres pós-menopausa (2) (Grau A): método <strong>de</strong> alta precisão e baixa<br />
exposição rádica (3-5); falsos negativos na presença <strong>de</strong> calcificações da aorta abdominal,<br />
osteofitos e escoliose. Contudo, existe alguma controvérsia relativa aos segmentos ósse-<br />
os a avaliar (6)<br />
• Radiologia convencional: não a<strong>de</strong>quada no seu diagnóstico, uma vez que se verifica per-<br />
da óssea significativa antes da sua tradução em radiogramas simples.<br />
96
Bibliografia recomendada<br />
1. World Health Organisation, Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening for Postmenopausal<br />
Osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, WHO, Geneva 1994<br />
2. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Health Technology Assessment. http://<br />
www.cadth.ca/media/pdf/I3012_Bone-Mineral-Density-Testing_tr_e.pdf (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
3. Osteoporosis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
4. Kelly TL, Slovik DM, Schoenfeld DA, Neer RM. Quantitative digital radiography versus dual photon<br />
absorptiometry of the lumbar spine. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:839-44.<br />
5. Diagnostic and therapeutic technology assessment. Measurement of bone <strong>de</strong>nsity with dual-energy<br />
X-ray absorptiometry (DEXA) JAMA 1992;267:286-8<br />
6. Moayyeri A, Soltani A, Tabari NK, Sadatsafavi M, Hossein-Neghad A, Larijani B. Discordance in diagnosis<br />
of osteoporosis using spine and hip bone <strong>de</strong>nsitometry. BMC Endocr Disord 2005;5:3<br />
7. Richmond BJ, Dalinka MK, et al. Osteoporosis and bone mineral <strong>de</strong>nsity. American College of Radiology<br />
(ACR); 2007. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.<br />
aspx?doc_id=11559 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
8. http://www.qfracture.org/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
9. Green AD et al. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004;292:2890-900.<br />
10. Sambrook P. Diagnosing osteoporosis. The key issues. Aust Fam Physician 1997;26:109-112.<br />
11. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN). Management of osteoporosis. A national clinical<br />
gui<strong>de</strong>line. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN); 2003. National<br />
Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>lines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3876 (acesso em<br />
Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
12. University of Michigan Health System. Osteoporosis: prevention and treatment. Ann Arbor (MI): University<br />
of Michigan Health System; 2005. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/<br />
summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=7983 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
13. North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006<br />
position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2006;13(3):340-67; quiz 368-<br />
9 http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/Compare/comparison.aspx?file=OSTEOPOROSIS1.inc (acesso em Dezembro<br />
<strong>de</strong> 2009)<br />
97
18.35 Pneumonia<br />
Introdução<br />
• A pneumonia adquirida na comunida<strong>de</strong> (PAC) <strong>de</strong>fine-se como uma inflamação aguda<br />
do parênquima pulmonar <strong>de</strong> origem infecciosa, adquirida em ambulatório<br />
• Um diagnóstico o mais precoce possível e uma correcta avaliação da gravida<strong>de</strong> inicial<br />
da doença são factores <strong>de</strong>cisivos para o prognóstico e <strong>de</strong>terminam o local a tratar (am-<br />
bulatório versus internamento hospitalar) (Quadro XXIX)<br />
Diagnóstico<br />
• É feito na presença <strong>de</strong> sintomas e sinais clínicos compatíveis, associados a imagem radio-<br />
lógica sugestiva, na ausência <strong>de</strong> outras causas explicativas para a doença.<br />
• A avaliação clínica isolada possui uma baixa sensibilida<strong>de</strong> diagnóstica para PAC (1).<br />
Engloba habitualmente:<br />
- História clínica: tosse, expectoração (mucosa ou mucopurulenta), dispneia, toracal-<br />
gia com características pleuríticas, manifestações sistémicas (febre, sudorese, arre-<br />
pios, mialgias), gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia) e/ou neurológicas (ce-<br />
faleias, confusão mental, etc.)<br />
- Exame objectivo: po<strong>de</strong> revelar taquicárdia, polipneia, febre, hipotensão, diminuição<br />
da saturação periférica <strong>de</strong> O2 por oximetria transcutânea e exame torácico compatível<br />
com consolidação focal<br />
- Exame radiológico do tórax: apresenta alterações “<strong>de</strong> novo” (hipotransparência in-<br />
tersticial/alveolar, cavitação, <strong>de</strong>rrame pleural, etc.)<br />
98<br />
Quadro XXIX - Avaliação da gravida<strong>de</strong> da PAC – CURB 65<br />
(Lim WS, van <strong>de</strong>r Eer<strong>de</strong>n MM, et al. Thorax 2003;58:377)<br />
1 ponto por cada item positivo:<br />
• Confusão mental (recente)<br />
• Ureia > 7mmol/L (19.6 mg/dl) (para doentes em meio hospitalar)<br />
• Frequência respiratória ≥30/min<br />
• Hipotensão (TAs
Diagnóstico diferencial<br />
• Exacerbação <strong>de</strong> DPOC, exacerbação <strong>de</strong> asma, tuberculose, e<strong>de</strong>ma agudo do pulmão, in-<br />
suficiência cardíaca <strong>de</strong>scompensada, fibrose pulmonar, cancro do pulmão, bronquiecta-<br />
sias, tromboembolismo pulmonar, pneumonia obstrutiva<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Avaliação analítica: ausência <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> diagnósticas mas com im-<br />
plicações na avaliação da gravida<strong>de</strong> (hemograma com leucograma, PCR, glicémia, iono-<br />
grama, estudo da coagulação, função hepática e renal)<br />
• Testes microbiológicos (exame cultural da expectoração, hemoculturas, pesquisa <strong>de</strong> an-<br />
tigénio urinário para Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila): não indica-<br />
dos em ambulatório dado que a terapêutica empírica tem elevada eficácia<br />
• Gases no sangue arterial: se o doente evi<strong>de</strong>ncia sinais <strong>de</strong> dificulda<strong>de</strong> respiratória, dimi-<br />
nuição da saturação <strong>de</strong> O2 periférica por oximetria transcutânea ou doença respiratória<br />
crónica prévia. Avaliação da gravida<strong>de</strong>.<br />
• A realização <strong>de</strong> exames complementares <strong>de</strong> diagnóstico não <strong>de</strong>ve atrasar o início <strong>de</strong> tera-<br />
pêutica empírica<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia <strong>de</strong> tórax postero-anterior e perfil: a evidência <strong>de</strong> alteração do parênqui-<br />
ma pulmonar é fundamental no diagnóstico <strong>de</strong> PAC (Grau B). No entanto, as normas<br />
<strong>de</strong> orientação da BTS publicadas em 2009 admitem que na avaliação em cuidados <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> primários este exame possa ser dispensado, perante impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização<br />
em tempo útil, se a clínica possibilita um elevado grau <strong>de</strong> suspeição e outros diagnósticos<br />
estão excluídos (Grau D)<br />
• Tomografia computorizada (TC) tórax: exame não recomendado como rotina na investi-<br />
gação <strong>de</strong> PAC. Escassos estudos. Possibilita, no entanto, o diagnóstico diferencial em<br />
casos em que a dúvida persiste.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Metlay, JP, Fine, MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired<br />
pneumonia. Ann Intern Med 2003;138:109-118<br />
2. Lim WS, Baudouin SV, et al. BTS gui<strong>de</strong>lines for the management of community acquired pneumonia<br />
in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(Suppl3):iii1-iii55<br />
3. Man<strong>de</strong>ll, LA, Wun<strong>de</strong>rink, RG, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society<br />
consensus gui<strong>de</strong>lines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis<br />
2007;44(Suppl 2):S27-S72<br />
4. Washington L, Khan A, et al. ACR Appropriateness Criteria® acute respiratory illness. American College<br />
of Radiology (ACR); 2008. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/<br />
summary.aspx?doc_id=13678 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
99
18.36 Poliartrite<br />
Introdução<br />
• Poliartrite: artrite que envolve 5 ou mais articulações<br />
• Oligoartrite: artrite que atinge 2 a 4 articulações<br />
• Eventual manifestação precoce <strong>de</strong> doença sistémica<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica:<br />
- Sintomas articulares: características da dor: qualida<strong>de</strong>, modo <strong>de</strong> instalação, factores<br />
<strong>de</strong> remissão e exacerbação, duração<br />
- Sintomas associados (<strong>de</strong> envolvimento multissistémico): febre, suores nocturnos,<br />
perda <strong>de</strong> peso, fadiga, eritema, a<strong>de</strong>nopatias, alopécia, úlceras orais e nasais, dor torá-<br />
cica pleurítica, fenómeno <strong>de</strong> Raynaud, entre outros<br />
• Essencial: distinção <strong>de</strong> poliartralgias e poliartrite (com sintomas e sinais <strong>de</strong> sinovite);<br />
trauma prévio, fractura, procedimentos cirúrgicos em articulações sintomáticas, medi-<br />
cação em curso<br />
• Exame físico: características <strong>de</strong> sinovite (e<strong>de</strong>ma dos tecidos moles, calor, <strong>de</strong>rrame ar-<br />
ticular), amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento articular (passiva e activa), a<strong>de</strong>nopatias, aumento das<br />
parótidas, úlceras orais, febre, sopro cardíaco, fervores inspiratórios, eritema, nódulos<br />
subcutâneos, doença ocular, avaliação <strong>de</strong> pontos <strong>de</strong> susceptibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> fibromialgia,<br />
entre outros<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Com potenciais emergências musculoesqueléticas caracteristicamente associadas a:<br />
- Apresentação aguda<br />
- Dor mono ou oligoarticular<br />
- Tumefecção/calor articular<br />
- Sintomas constitucionais (febre, perda <strong>de</strong> peso)<br />
- Diminuição da força muscular<br />
- Dor em queimadura, parestesia e anestesia<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Nem sempre necessários no diagnóstico, sendo na sua maioria <strong>de</strong> utilida<strong>de</strong> limitada<br />
e inespecíficos<br />
• Hemograma com leucograma, função renal e hepática e exame sumário da urina,<br />
se suspeita <strong>de</strong> doença sistémica<br />
• VS e PCR (indicadores não específicos <strong>de</strong> inflamação); PCR indicador <strong>de</strong> fase aguda<br />
<strong>de</strong> maior especificida<strong>de</strong> que VS (influenciada pela morfologia <strong>de</strong> eritrócitos e outros fac-<br />
tores, com taxa <strong>de</strong> falsos positivos e negativos elevada)<br />
• Testes <strong>de</strong> anticorpos para agentes infecciosos: se suspeita <strong>de</strong> exposição a patogéneos<br />
100
como Streptococcus tipo A, agentes virais (A, C, parvovírus, entre outros)<br />
• Autoanticorpos: se suspeita clínica razoável <strong>de</strong> doença auto-imune (uso indiscriminado:<br />
alta frequência <strong>de</strong> falsos positivos):<br />
- Lúpus eritematoso sistémico (LES): anti-DNA nativo; anti-Sm; anticorpo anti-nuclear<br />
(factor preditivo negativo elevado para LES)<br />
- Artrite reumatói<strong>de</strong>: factor reumatói<strong>de</strong> (valor limitado) e anticorpos anti-péptidos ci-<br />
trulinados (anti-CCP): maior especificida<strong>de</strong> no diagnóstico que factor reumatói<strong>de</strong>, po-<br />
<strong>de</strong>ndo sugerir <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> doença erosiva (1,2);<br />
• Se suspeita <strong>de</strong> artrite séptica: referenciação a especialista<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Não utilizados por rotina, excepto quando suspeita <strong>de</strong> situação específica<br />
• Radiologia convencional, utilida<strong>de</strong> em contexto:<br />
- Agudo: condrocalcinose, dor sacro-ilíaca aguda (manifestação precoce <strong>de</strong> espondilo-<br />
artropatia seronegativa)<br />
- Crónico: osteoartrite; artrite reumatói<strong>de</strong> e gota (ver tema 18.12)<br />
• Se necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiogramas convencionais, solicitar radiogramas <strong>de</strong> articulações sig-<br />
nificativas (exemplo na artrite reumatói<strong>de</strong>: radiogramas em planos perpendiculares da<br />
coluna cervical, punho, mão e pé)<br />
• Tomografia computorizada (TC), Ressonância Magnética (RM) e estudos <strong>de</strong> medicina<br />
nuclear: eventual papel na avaliação <strong>de</strong> envolvimento <strong>de</strong> articulações relativamente<br />
inacessíveis (sacro-ilíaca e anca) e osso (em particular TC). Nestes casos, consi<strong>de</strong>rar re-<br />
ferenciação a especialida<strong>de</strong>.<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated<br />
pepti<strong>de</strong> antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007: 146: 797-808<br />
2. Finckh A, Liang MH. Anti-cyclic citrullinated pepti<strong>de</strong> antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis:<br />
bayes clears the haze. Ann Intern Med 2007 146: 816-817<br />
3. Poliarticular pain in the adult. Uptodate version 17.3, (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
101
18.37 Quisto <strong>de</strong> Baker<br />
Introdução<br />
• Formação quística contendo líquido sinovial na região popliteia<br />
• Classificação:<br />
- Primário: quisto e articulação do joelho não comunicantes<br />
- Secundário: quisto e articulação do joelho comunicantes<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: tumefacção na vertente postero-interna do joelho, habitualmente indolor;<br />
<strong>de</strong> acentuação com a activida<strong>de</strong> física, e eventual associação a dor/<strong>de</strong>sconforto. E<strong>de</strong>ma,<br />
dor e anomalias da perna homolateral; eventual compromisso vascular e/ou neurológico.<br />
• Factores <strong>de</strong> risco: trauma do joelho, artrite ou infecção do joelho prévia e ida<strong>de</strong> avançada<br />
• Exame físico: tumefacção assimétrica palpável do joelho afectado, habitualmente indo-<br />
lor, arredondada, <strong>de</strong> consistência suave, com flutuação, não pulsátil, na região popliteia<br />
<strong>de</strong> maior expressão em extensão e com diminuição/<strong>de</strong>saparecimento com os movimentos<br />
<strong>de</strong> flexão<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Trombose venosa profunda, aneurisma da artéria popliteia, lipoma, lipossarcoma, va-<br />
rizes popliteias, hematoma, <strong>de</strong>rrame articular, hemangioma sinovial, linfocelo popliteu,<br />
ruptura muscular e abcesso<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Desnecessários testes adicionais na maioria dos casos<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia joelho (1ª opção): capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> quisto <strong>de</strong> Baker semelhante a resso-<br />
nância magnética (RM) do joelho; potencial <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> hemorragia, ruptura e infecção;<br />
100% <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong>, 87% especificida<strong>de</strong> no diagnóstico <strong>de</strong> quisto <strong>de</strong> Baker comparati-<br />
vamente a patologia diversa no joelho. (1)<br />
• Ressonância magnética (RM) do joelho (gold standard): técnica que fornece <strong>de</strong>talhe rela-<br />
tivo a características do quisto e relação com estruturas envolventes<br />
• Eco-Doppler do membro inferior: se suspeita <strong>de</strong> ruptura <strong>de</strong> quisto <strong>de</strong> Baker; valioso<br />
na exclusão <strong>de</strong> trombose venosa profunda<br />
• Radiogramas do joelho (planos perpendiculares): utilida<strong>de</strong> diagnóstica limitada, contudo,<br />
pouco dispendiosos e com potencial <strong>de</strong> visualização <strong>de</strong> alterações patológicas articula-<br />
res associadas<br />
• Tomografia computorizada (2ª linha): papel limitado na avaliação <strong>de</strong> quistos do tipo pri-<br />
mário diagnóstico diferencial com lipomas, aneurismas e malignida<strong>de</strong>.<br />
102
Bibliografia recomendada<br />
1. Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW, van Holsbeeck M. Sonographic <strong>de</strong>tection of Baker’s<br />
cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;176:373-80.<br />
2. Baker cyst. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
3. Popliteal cyst. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
4. Fritschy D, Fasel J, et al. The popliteal cyst. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:623-628<br />
5. Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum 2001;31:108-118<br />
103
18.38 Quisto Folicular do Ovário<br />
Introdução<br />
• Quisto do ovário funcional, benigno, consequência <strong>de</strong> aumento folículo <strong>de</strong> Graff antes da<br />
sua ruptura, representando em conjunto com quistos do corpo lúteo a maioria dos quis-<br />
tos do ovário (1)<br />
• Classificação: folículos quísticos 1 cm.<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: habitualmente assintomáticos, constituindo frequentemente um achado<br />
aci<strong>de</strong>ntal em exames imagiológicos, no entanto po<strong>de</strong>m manifestar-se por dor sendo im-<br />
portante a sua caracterização (localização, qualida<strong>de</strong>, tempo <strong>de</strong> instalação). Dor pélvica<br />
<strong>de</strong> instalação recente em relação com quistos simples do ovário em 3 a 9,5% em estudo<br />
com comprovação cirúrgica (2). Pesquisar: sintomas gastrointestinais inespecíficos (por<br />
exemplo: náuseas e vómitos, sacieda<strong>de</strong> precoce), história menstrual e factores <strong>de</strong> risco<br />
para quisto benigno do ovário: menarca precoce, endometriose, tratamento <strong>de</strong> infertili-<br />
da<strong>de</strong>, síndrome do ovário poliquístico, tratamento com tamoxifeno e gravi<strong>de</strong>z.<br />
• Exame objectivo:<br />
- Pesquisa: a<strong>de</strong>nopatias cervicais, supra-claviculares e inguinais, <strong>de</strong>rrame pleural<br />
e ascite, habitualmente negativas nesta situação<br />
- Exame da mama: fundamental dado que o ovário é o órgão alvo <strong>de</strong> metastização da<br />
mama, caracteristicamente negativo<br />
- Exame pélvico (bimanual e rectovaginal): <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong> tamanho, localização, con-<br />
sistência e mobilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> eventual massa anexial tipicamente móvel, em tensão e uni-<br />
lateral (2)<br />
- Exame bimanual com baixa capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> massas anexiais: sensibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 28% (4)<br />
- Repetir exame pélvico em 6-8 semanas para confirmar a sua resolução espontânea (2)<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Com causas <strong>de</strong>/simuladoras <strong>de</strong> massas anexiais: lesões <strong>de</strong> origem infecciosa (por exem-<br />
plo: abcesso tubo-ovárico), gravi<strong>de</strong>z ectópica, endometriomas, neoplasias benignas ou<br />
malignas e massas com origem em órgãos ou tecidos próximos do anexo.<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia pélvica (endovaginal, supra-púbica se não possível esta abordagem), avalia<br />
a localização e complexida<strong>de</strong> da massa: tipicamente quisto folicular é lesão quística sim-<br />
ples unilocular, sem evidência <strong>de</strong> ecos no seu interior, <strong>de</strong> limites bem <strong>de</strong>finidos, sem<br />
componente sólido no seu interior e sem projecções papilares, não ultrapassando geral-<br />
mente os 8-10 cm <strong>de</strong> diâmetro (1)<br />
• Recomendado follow-up ecográfico para comprovar o diagnóstico <strong>de</strong> quisto folicular<br />
104
do ovário (1)<br />
• Eco-Doppler cor: a taxa <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> fluxo sanguíneo em quistos funcionais varia en-<br />
tre 19 e 61%, porém avaliação inicial com Eco-Doppler não parece ter papel consisten-<br />
te na distinção inicial entre formações quísticas benignas ou malignas (5-8)<br />
• Se persistência/ sintomático/mulher pré-menarca: referenciação a especialista<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. Radiographics 2000;20:1445-1470<br />
2. Shway<strong>de</strong>r JM. Pelvic pain, adnexal masses, and ultrasound. Semin Reprod Med 2008;26:252-265<br />
3. Padilla LA, et al. Accuracy of the pelvic examination in <strong>de</strong>tecting adnexal masses. Obstet Gynecol<br />
2000;96:593-598<br />
4. Padilla LA et al. Limitations of the pelvic examination for evaluation of the female pelvic organs. Int<br />
J Gynaecol Obstet 2005;88:84-88<br />
5. Reles A, Wein U, Lichtenegger W. Transvaginal color Doppler sonography and conventional sonography<br />
in the preoperative assessment of adnexal masses. J Clin Ultrasound 1997; 25:217-225.<br />
6. Salem S, White LM, Lai J. Doppler sonography of adnexal masses: the predictive value of the pulsatility<br />
in<strong>de</strong>x in benign and malignant disease. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:1147-1150.<br />
7. Timor-Tritsch LE, Lerner JP, Monteagudo A, Santos R. Transvaginal ultrasonographic characterization<br />
of ovarian masses by means of color flow-directed Doppler measurements and a morphologic<br />
scoring system. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:909-913<br />
8. Alcazar JL, Errasti T, Jurado M. Blood flow in functional cysts and benign ovarian neoplasms in premenopausal<br />
women. J Ultrasound Med 1997; 16:819-824<br />
9. Folicular cyst. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
10. Ovarian cysts, BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
11. Overview of the evaluation and management of adnexal masses. Uptodate 17.3. www.uptodate.com<br />
(acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
12. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of adnexal masses. Washington<br />
(DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12631 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009).<br />
105
18.39 Quisto Hepático Simples<br />
Introdução<br />
• Formação quística do fígado, <strong>de</strong> conteúdo claro, sem contiguida<strong>de</strong> com a árvore biliar<br />
intra-hepática<br />
Diagnóstico<br />
• Na sua maioria assintomático, frequentemente <strong>de</strong>scoberto aci<strong>de</strong>ntalmente em exames<br />
imagiológicos<br />
• Numa minoria <strong>de</strong> casos, provoca náuseas, <strong>de</strong>sconforto abdominal, dor, com eventual<br />
associação a hemorragia espontânea, ruptura para a cavida<strong>de</strong> peritoneal ou vias biliares,<br />
infecção e compressão das vias biliares<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Cista<strong>de</strong>noma, cista<strong>de</strong>nocarcinoma, quisto hidático, lesão metastática necrosada, hamar-<br />
toma, hemangioma, abcesso, carcinoma pavimento-celular primário, doença poliquísti-<br />
ca do fígado e quistos biliares<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Não se preconizam avaliações específicas, com excepção na suspeita <strong>de</strong> etiologia infec-<br />
ciosa: leucograma e doseamento sérico <strong>de</strong> proteína C reactiva<br />
• Eventual serologia para Echinococcus granulosus, se suspeita <strong>de</strong> quisto hidático<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia abdominal (1ª linha): distinção <strong>de</strong> quisto simples (lesão anecóica, unilocular, com<br />
pare<strong>de</strong>s imperceptíveis e reforço acústico posterior) <strong>de</strong> outras lesões <strong>de</strong> natureza quística<br />
complexas, habitualmente suficiente quando estabelecida integração com informação clínica<br />
• Tomografia computorizada (TC): utilida<strong>de</strong> na caracterização <strong>de</strong> lesões; (quisto simples: le-<br />
são nodular bem <strong>de</strong>marcada, <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> aquosa, sem captação <strong>de</strong> contraste endovenoso)<br />
• Ressonância magnética (RM): quisto simples com baixo sinal em sequência T1 e hiperinten-<br />
sida<strong>de</strong> em T2 sem captação <strong>de</strong> contraste endovenoso; utilida<strong>de</strong> na caracterização <strong>de</strong> even-<br />
tual complexida<strong>de</strong> da lesão (septos, componente sólido, entre outros)<br />
Seguimento:<br />
• Quisto simples assintomático não complicado, <strong>de</strong> dimensões consi<strong>de</strong>ráveis (≥ 4cm):<br />
monitorização por ecografia periódica (3, 6 e a 12 meses) nos primeiros 2 a 3 anos após<br />
diagnóstico, sendo que crescimento significativo ou suspeita <strong>de</strong> quisto neoplásico consti-<br />
tui indicação <strong>de</strong> referenciação a especialista para biópsia e eventual remoção cirúrgica.<br />
106
Bibliografia recomendada<br />
1. Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso<br />
em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
2. Benhamou, JP, Menu, Y. Non-parasitic cystic diseases of the liver and intrahepatic biliary tree. In:<br />
Surgery of the liver and biliary tract, 2nd edition, Blumgart, LH (Ed), Churchill Livingstone Inc, New<br />
York 1994, p.1197<br />
3. An<strong>de</strong>rson SW, Kruskal JB, et al. Continuing Medical Education: Benign Hepatic Tumors and Iatrogenic<br />
Pseudotumors. Radiographics 2009;29:211-29.<br />
107
18.40 Rinossinusite<br />
Introdução<br />
• Inflamação das estruturas da cavida<strong>de</strong> nasal e dos seios perinasais<br />
• Classificação (baseada na duração): aguda < 30 dias; subaguda 30 a 90 dias e crónica<br />
> 90 dias apesar da terapêutica instituída<br />
• Factores <strong>de</strong> risco para rinosinusite crónica: rinite alérgica, asma, sensibilida<strong>de</strong> à aspiri-<br />
na, alterações anatómicas, cirurgia naso-sinusal prévia, corpo estranho nasal, imuno<strong>de</strong>-<br />
ficiência (primária ou adquirida), tabagismo, disfunção ciliar (fibrose quística, disquinésia<br />
ciliar primária), doenças sistémicas (granulomatose <strong>de</strong> Wegener, vasculite <strong>de</strong> Churg-<br />
Strauss, sarcoidose).<br />
Diagnóstico<br />
Rinosinusite Aguda<br />
• O diagnóstico é clínico - congestão ou obstrução nasal, dor facial e/ou odontalgia, rinor-<br />
reia mucosa ou purulenta, cefaleias, náuseas, febre - não sendo recomendada a realiza-<br />
ção <strong>de</strong> exames complementares (Grau B)<br />
• A resolução dos sintomas em 7-10 dias aponta uma etiologia viral (98% dos casos)<br />
e a extensão por período >10 dias sugere infecção bacteriana<br />
Rinosinusite Crónica<br />
• O diagnóstico baseia-se na persistência dos sintomas e é suportado pela documentação<br />
<strong>de</strong> alterações inflamatórias na observação clínica e imagiológica (Grau C)<br />
• O diagnóstico engloba 2 sinais/sintomas major ou 1 major associado a 2 minor (1).<br />
- Major: dor ou pressão facial, obstrução nasal, rinorreia (anterior e/ou posterior),<br />
anósmia ou hipósmia<br />
- Minor: cefaleias, otalgia ou pressão auricular, odontalgia persistente, febre subaguda,<br />
halitose, tosse, cansaço/fadiga<br />
• Exame objectivo: rinoscopia anterior (por exemplo: otoscópio e espéculo nasal) po<strong>de</strong><br />
documentar inflamação, purulência, polipose ou alterações estruturais. Valor predictivo<br />
negativo baixo. (Grau D)<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Enxaqueca, cefaleias, rinite alérgica isolada, refluxo laringo-faríngeo, corpo estranho na-<br />
sal, tumor da nasofaringe, patologias susceptíveis <strong>de</strong> causar alterações do olfacto<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Radiografia da cavida<strong>de</strong> nasal e seios perinasais: por vezes opacificação ou nível hidro-<br />
aéreo do seio afectado. Baixa sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong>. Valor limitado na avaliação<br />
da rinosinusite<br />
108
• Tomografia computorizada (TC) dos seios perinasais: não recomendada na avaliação<br />
inicial da rinosinusite aguda. Preconizada na ausência <strong>de</strong> melhoria com o tratamento,<br />
persistência dos sintomas, avaliação da extensão da doença e <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> gravida<strong>de</strong><br />
(diplopia, proptose, e<strong>de</strong>ma periorbital, oftalmoplegia, sinais meníngeos ou neurológicos<br />
focais) (Grau C)<br />
• Ressonância magnética (RM): não está indicada como exame <strong>de</strong> rotina. Informações<br />
complementares à TC na avaliação dos tecidos moles e complicações extrasinusais da<br />
rinosinusite<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Exame cultural das secreções nasais ou aspirado dos seios perinasais a realizar apenas<br />
se complicações graves ou total falência terapêutica (Grau B)<br />
• Suspeita <strong>de</strong> rinite alérgica concomitante: IgE específica sérica e testes <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong><br />
cutânea (Grau C)<br />
• Suspeita <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>ficiência: imunoglobulinas (IgM, IgA, IgG e suas subclasses), sero-<br />
logia VIH (Grau C)<br />
• Suspeita <strong>de</strong> doença sistémica: hemograma e leucograma, VS, PCR, ANCA, ANA, ECA (Grau C)<br />
Outros testes:<br />
• Endoscopia nasal – papel no diagnóstico diferencial. Referenciação a especialista<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Lanza DC, Kennedy DW. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117(3 Pt 2):S1-S7<br />
2. Rosenfeld RM, An<strong>de</strong>s D, et al. Clinical practice gui<strong>de</strong>line: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg<br />
2007;137(3 Suppl):S1-S31<br />
3. Scadding, GK, Durham, SR, et al. BSACI gui<strong>de</strong>lines for the management of rhinosinusitis and nasal<br />
polyposis. Clin Exp Allergy 2008;38:260-275<br />
4. Slavin RG, Spector SL, et al. American College of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis<br />
and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6<br />
Suppl):S13-S47<br />
5. Leung RS, Katial R. The diagnosis and management of acute and chronic sinusitis. Prim Care.<br />
2008;35:11-24, v-vi<br />
6. Benninger MS, Ferguson BJ, et al. Adult chronic rhinosinusitis: <strong>de</strong>finitions, diagnosis, epi<strong>de</strong>miology,<br />
and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3 Suppl):S1-S32.<br />
109
18.41 Síndrome do Canal Cárpico<br />
Introdução<br />
• Mononeuropatia <strong>de</strong> compressão do nervo mediano no punho pela bainha dos flexores.<br />
Diagnóstico<br />
• Diagnóstico eminentemente clínico, porém a sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> dos achados<br />
clínicos não é satisfatória (1)<br />
• Multiplicida<strong>de</strong> <strong>de</strong> recomendações <strong>de</strong> critérios diagnósticos, como o do National Institute<br />
for Occupational Safety and Health (Quadro XXX) (2)<br />
• História clínica: dor e/ou parestesias nos três primeiros <strong>de</strong>dos na vertente radial<br />
da mão, <strong>de</strong> instalação gradual, <strong>de</strong> associação esporádica a ardor no território <strong>de</strong> enerva-<br />
ção do nervo mediano, fraqueza dos músculos da mão e dor no punho, antebraço e om-<br />
bro homolateral. Avaliação <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> risco: ida<strong>de</strong> avançada, sexo feminino, excesso<br />
<strong>de</strong> peso, tabagismo e vibrações mecânicas relacionadas com a activida<strong>de</strong> profissional (3)<br />
• Exame físico: frequentemente normal, ocasional hipostesia localizada e fraqueza dos<br />
músculos da eminência tenar (com dificulda<strong>de</strong> em tarefas simples como escrever ou suster<br />
pequenos objectos) e com reflexos neurológicos normais.<br />
• A distribuição clássica ou provável <strong>de</strong> envolvimento da mão (afectando os 3 primei-<br />
ros <strong>de</strong>dos), hipoalgesia e fraca abdução do polegar estabelecem o diagnóstico provável.<br />
Sinal <strong>de</strong> Phalen e Tinel não recomendados (1).<br />
• Teste <strong>de</strong> flexão do punho e compressão nervosa (sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 86% e especificida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 95%): maior acuida<strong>de</strong> global em relação a teste <strong>de</strong> Tinel e Phalen; Teste <strong>de</strong> Tinel,<br />
sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 74% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 91%; teste <strong>de</strong> Phalen, 61% <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e 83%<br />
<strong>de</strong> especificida<strong>de</strong> (4)<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Envolvimento neurológico <strong>de</strong> localização proximal, manifestação <strong>de</strong> doença sistémica,<br />
neuropatia cubital, síndrome <strong>de</strong> vibração mão/braço, osteoartrite, radiculopatia C6-C7;<br />
tendinite da coifa dos rotadores, tenosinovite <strong>de</strong> Quervain, esclerose lateral amiotrófica,<br />
plexopatias braquiais, polineuropatia, esclerose múltipla (entre outros)<br />
110<br />
Quadro XXX - Critérios <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> síndrome do canal cárpico (2)<br />
<strong>Clínica</strong>: parestesia, hipostesia, dor ou dormência que afecta no mínimo parte da<br />
distribuição do nervo mediano na mão, associado a pelo menos 1 achado objectivo:<br />
• Sinal Tinel <strong>de</strong> positivo<br />
• Sinal <strong>de</strong> Phalen positivo<br />
• Sensação diminuída ou ausente a picada, <strong>de</strong> agulha na área <strong>de</strong> distribuição<br />
do nervo mediano<br />
• Achados electrodiagnósticos sugestivos <strong>de</strong> disfunção do nervo mediano ao longo<br />
do canal cárpico
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames electrofisiológicos:<br />
• Electromiografia e velocida<strong>de</strong> condução nervosa (gold standard): confirmação diag-<br />
nóstica e avaliação do grau <strong>de</strong> compressão em contexto clínico a<strong>de</strong>quado, com <strong>de</strong>mons-<br />
tração <strong>de</strong> latência motora ou sensorial anormal distal e possível redução <strong>de</strong> amplitu-<br />
<strong>de</strong> da resposta dos nervos mediano sensorial e motor), contudo, com elevada variabilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> resultados publicados relativos à sua sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> (5-10)<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia do canal cárpico: teste com valida<strong>de</strong> diagnóstica. Baseia-se no princípio que ele-<br />
vada pressão (patológica) no canal cárpico é a causa <strong>de</strong> sintomas, sinais e anomalias<br />
neurofisiológicas no síndrome do canal cárpico, sendo a presença <strong>de</strong>ste síndrome infe-<br />
rida através da <strong>de</strong>monstração <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma/sinais compressivos do nervo mediano à entrada<br />
do canal cárpico, bem como eventuais estruturas ou lesões envolventes ocupando espaço;<br />
controversa equivalência/superiorida<strong>de</strong> diagnóstica comparativamente ao EMG (6-11)<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome?<br />
JAMA 2000;283:3110-3117<br />
2. National Institute for Occupational Safety and Health. Occupational disease surveillance: carpal tunnel<br />
syndrome. MMWR 1989;38:4885-4893<br />
3. Nathan PA, Meadows KD, Istvan JA. Predictors of carpal tunnel syndrome: an 11-year study of industrial<br />
workers. J Hand Surg Am. 2002;27:644-51.<br />
4. Tetro AM, Evanoff BA, et al. A new provocative test for carpal tunnel syndrome. Assessment of wrist<br />
flexion and nerve compression. J Bone Joint Surg Br 1998;80:493-498<br />
5. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R ,Ornstein E. Diagnostic properties of nerve conduction tests in<br />
population-based carpal tunnel syndrome. BMC Musculoskeletal Disor<strong>de</strong>rs 2003; 4:9<br />
6. Wong, SM, Griffith, JF, Hui, AC, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography.<br />
Radiology 2004; 232:93-9<br />
7. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with<br />
carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004; 43:887-95<br />
8. Kele, H, Verheggen, R, Bittermann, HJ, Reimers, CD. The potential value of ultrasonography in the<br />
evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology 2003; 61:389-91<br />
9. Ziswiler, HR, Reichenbach, S, Vogelin, E, et al. Diagnostic value of sonography in patients with suspected<br />
carpal tunnel syndrome: a prospective study. Arthritis Rheum 2005; 52:304-11<br />
10. Lee D, Van Holsbeeck T, Janevski P, Ganos DL, Ditmars DM,Darian VB. Diagnosis of carpal tunnel<br />
syndrome. Radiol Clin North Am 1999;37:859-11<br />
11. Wong, SM, Griffith, JF, Hui, AC, et al. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal<br />
tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002; 46:1914-21<br />
12. American Aca<strong>de</strong>my of Orthopaedic Surgeons clinical gui<strong>de</strong>line on diagnosis of carpal tunnel syndrome.<br />
Rosemont (IL): American Aca<strong>de</strong>my of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2007. National Gui<strong>de</strong>line<br />
Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10849&nbr=005664 (acesso<br />
em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
13. Washington State Department of Labor and Industries. Work-related carpal tunnel syndrome diag-<br />
111
nosis and treatment gui<strong>de</strong>line. Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries;<br />
2009. National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse http://www.gui<strong>de</strong>line.gov/summary/summary.aspx?doc_<br />
id=14788&nbr=007296 (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
14. Katz JN, Simmons BP.Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807-1812<br />
15. Ashworth N. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2007;75:381-38<br />
112
18.42 Tosse Crónica<br />
Introdução<br />
Baseada na duração a tosse po<strong>de</strong> ser classificada em (1):<br />
• Tosse aguda: 8 semanas (asma, doença <strong>de</strong> refluxo gastroesofágico, doença rinosinu-<br />
sal, iatrogenia a fármacos, tabagismo, DPOC, tumor pulmonar, patologia do interstício<br />
pulmonar, etc.).<br />
Diagnóstico<br />
• A tosse crónica constitui um problema mais complexo do que a aguda ou subaguda, dado<br />
que o diagnóstico diferencial é mais alargado<br />
• História clínica: é normalmente limitada relativamente à condição geradora do sintoma,<br />
com baixa sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> para o diagnóstico <strong>de</strong>finitivo<br />
• Salientam-se as recomendações do American College of Chest Physicians (2) para<br />
as causas mais frequentes <strong>de</strong> tosse crónica:<br />
- Doentes com tosse crónica e radiografia <strong>de</strong> tórax normal, não fumadores e sem te-<br />
rapêutica com inibidores da enzima <strong>de</strong> conversão da angiotensina (IECA), a aborda-<br />
gem diagnóstica <strong>de</strong>ve focar-se na <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> asma, doença <strong>de</strong> refluxo gastroesofá-<br />
gico (DRGE) ou doença rinosinusal, isoladas ou em associação (Grau B)<br />
- Em todos os doentes com tosse crónica, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente dos sinais e sintomas,<br />
cada um dos diagnósticos <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado porque a asma, DRGE e doença rino-<br />
sinusal po<strong>de</strong>m manifestar-se apenas por tosse (Grau B)<br />
- Nos doentes com tosse crónica, a <strong>de</strong>scrição das características da tosse e a existência<br />
ou ausência <strong>de</strong> expectoração associada, não <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>radas como factores<br />
<strong>de</strong> inclusão ou exclusão <strong>de</strong> um diagnóstico ou na selecção da abordagem clínica<br />
(Grau B)<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
• Doença rinosinusal: diagnóstico po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>terminado por uma combinação <strong>de</strong> critérios<br />
que incluem: história clínica, exame físico, tomografia computorizada (TC) dos seios pe-<br />
rinasais e eventualmente a resposta a terapêutica específica (ver tema 18.40)(Grau B)<br />
• Asma brônquica (ver tema 18.3): <strong>de</strong>ve ser sempre consi<strong>de</strong>rada como possível factor etioló-<br />
gico <strong>de</strong> tosse crónica (Grau A). Se o exame físico e espirometria são inconclusivos, <strong>de</strong>ve<br />
ser realizado um teste <strong>de</strong> broncoconstrição. O diagnóstico <strong>de</strong>finitivo só po<strong>de</strong> ser estabe-<br />
lecido após a resolução do sintoma sob terapêutica com fármacos antiasmáticos (Grau A)<br />
• Doença <strong>de</strong> refluxo gastroesofágico (ver tema 18.9): na presença <strong>de</strong> sintomas gastroin-<br />
testinais (azia e regurgitação) e síndrome sugestivo <strong>de</strong> aspiração, o diagnóstico <strong>de</strong>ve in<br />
113
cluir a DRGE. Um diagnóstico <strong>de</strong>finitivo obtém-se quando a tosse <strong>de</strong>saparece sob tera-<br />
pêutica anti-refluxo (Grau B). A monitorização <strong>de</strong> 24h do pH esofágico é o exame com maior<br />
sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> na <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> DRGE. Uma esofagoscopia normal não eli-<br />
mina o diagnóstico <strong>de</strong> tosse induzida por DRGE. (Grau B)<br />
• DPOC (ver tema 18.8)<br />
• Bronquiectasias: em doentes com suspeita <strong>de</strong> bronquiectasias <strong>de</strong>ve ser solicitada uma<br />
TC do tórax <strong>de</strong> alta resolução porque é o procedimento diagnóstico <strong>de</strong> eleição para con-<br />
firmar o diagnóstico (Grau B)<br />
• Pós-infecção respiratória: crianças e adultos com tosse após uma infecção aguda<br />
do tracto respiratório, se o sintoma persiste durante um período superior a oito semanas<br />
<strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>rados diagnósticos alternativos (Grau C). Quando um doente tem tosse<br />
com duração superior a duas semanas, sem outra causa aparente e esta é paroxística,<br />
com vómitos subsequentes e/ou inspiração ruidosa, <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado o diagnóstico<br />
<strong>de</strong> uma infecção Bor<strong>de</strong>tella pertussis (Grau B)<br />
• IECA: o fármaco <strong>de</strong>ve ser interrompido, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente da relação temporal. O diag-<br />
nóstico é confirmado pela resolução <strong>de</strong> tosse após a cessação do agente agressor (habi-<br />
tualmente 1-4 semanas, nalguns doente até aos 3 meses) (Grau B).<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715-1721<br />
2. Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evi<strong>de</strong>nce-Based Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines. Chest<br />
2006;129(Suppl1):1S-23S<br />
3. British Thoracic Society Cough Gui<strong>de</strong>line Group. Shields MD, Bush A, et al. Recommendations for the<br />
assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl3):iii1-iii15<br />
114
18.43 Uropatia Obstrutiva<br />
Introdução<br />
• Bloqueio do fluxo urinário, que po<strong>de</strong> afectar um ou os dois rins, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do nível<br />
<strong>de</strong> obstrução<br />
• Classificação: unilateral ou bilateral; aguda e crónica, parcial ou total<br />
• Nefropatia obstrutiva: se a uropatia obstrutiva compromete a função renal<br />
• Hidronefrose: dilatação da pélvis renal com sem obstrução associada<br />
• Etiologia variável segundo o grupo etário: na infância predominam causas anatómicas<br />
congénitas; no adulto prevalecem causas como litíase obstrutiva e em ida<strong>de</strong>s mais avan-<br />
çadas hipertrofia prostática e doenças do foro neoplásico<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: sintomatologia variável <strong>de</strong> acordo com local, grau e momento <strong>de</strong> ins-<br />
talação da obstrução (frequentemente assintomática, contudo, associada a dor no flanco<br />
com hidronefrose <strong>de</strong> instalação rápida), eventual nictúria, polaquiúria, hipertensão arte-<br />
rial, diminuição do débito urinário, febre, distensão abdominal, manifestações <strong>de</strong> insufi-<br />
ciência renal e anúria<br />
• Factores <strong>de</strong> risco: hiperplasia benigna da próstata, nefrolitíase, obstipação, diabetes, medi-<br />
cação (anticolinérgica, analgesia por narcóticos e agonistas <strong>de</strong> receptor alfa), lesão neuro-<br />
lógica, neoplasia conhecida, válvulas da uretra posterior, estenose do meato, entre outras.<br />
• Exame físico: focalizado na pesquisa <strong>de</strong> distensão abdominal, dor no ângulo costoverte-<br />
bral, febre, aumento difuso da próstata ou consistência rígida no toque rectal.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Quisto parapiélico, hidronefrose da gravi<strong>de</strong>z, aneurisma da aorta abdominal, apendicite,<br />
patologia ginecológica (ex torsão <strong>de</strong> ovário), gravi<strong>de</strong>z ectópica, insuficiência renal e oclu-<br />
são intestinal<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Função renal (creatinina, ureia)<br />
• Hemograma, leucograma e PCR: se suspeita <strong>de</strong> infecção concomitante<br />
• Exame sumário da urina com pesquisa <strong>de</strong> cilindros Quantificação <strong>de</strong> sódio urinário<br />
(se insuficiência renal)<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia renal (teste <strong>de</strong> eleição): na exclusão <strong>de</strong> obstrução do sistema excretor, com capa<br />
cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação etiológica; falsos negativos em 35% dos casos na obstrução aguda (1)<br />
• Tomografia computorizada (TC) (2ª linha): se ecografia renal não fornece resultados ine-<br />
quívocos (ex. por exemplo, ina<strong>de</strong>quada visualização renal e sem i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> causa<br />
obstrutiva); no entanto, a TC sem contraste endovenoso é o exame <strong>de</strong> eleição na i<strong>de</strong>ntifi-<br />
115
cação <strong>de</strong> cálculo obstrutivo (ver tema 18.31)<br />
• Cistografia miccional: útil em crianças com hidronefrose, na i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> válvulas<br />
da uretra posterior e ureterocelo<br />
• Urografia por Ressonância magnética: técnica em evolução, sem indicações clínicas bem<br />
<strong>de</strong>finidas, papel na gravi<strong>de</strong>z (<strong>de</strong>vido ausência <strong>de</strong> radiação ionizante)<br />
• Referenciação a especialista se persistência/ausência <strong>de</strong> melhoria do quadro clínico<br />
Bibliografia recomendada<br />
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Phila<strong>de</strong>lphia, PA: Saun<strong>de</strong>rs; 2006<br />
2. Li X, He Z, Yuan J, et al. Long-term results of permanent metallic stent implantation in the treatment<br />
of benign upper urinary tract occlusion. Int J Urol. 2007;14:693-698<br />
3. Abou El-Ghar ME, Shokeir AA, Refaie HF, et al. MRI in patients with chronic obstructive uropathy and<br />
compromised renal function: a sole method for morphological and functional assessment. Br J Radiol.<br />
2008;81:624-629<br />
4. Obstrutive uropathy. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Klahr S. Obstructive nephropathy. Intern Med 2000;39:355-361.<br />
116
18.44 Varicocelo<br />
Introdução<br />
• Dilatação do plexo pampiniforme <strong>de</strong> veias do cordão espermático, tipicamente em topo-<br />
grafia esquerda (90%)<br />
• Complicações esporádicas: oligoespermia, astenospermia e infertilida<strong>de</strong>, com eventual<br />
hipotrofia/atrofia testicular<br />
• Graus:<br />
- I: discreto (apenas palpável com a manobra <strong>de</strong> Valsalva)<br />
- II: mo<strong>de</strong>rado (palpável sem manobra <strong>de</strong> Valsalva)<br />
- III: grave (visível através da pele escrotal)<br />
- Subclínico (apenas <strong>de</strong>tectado por ecografia e eco-Doppler).<br />
Diagnóstico<br />
• História clínica: agravamento <strong>de</strong> sensação <strong>de</strong> peso e dor testicular no adolescente/adul-<br />
to em ortostatismo, <strong>de</strong> menor expressão em <strong>de</strong>cúbito; história <strong>de</strong> infertilida<strong>de</strong> ou perda<br />
<strong>de</strong> volume testicular<br />
• Exame físico (em sala aquecida): em ortostatismo visualização/palpação <strong>de</strong> massa escro-<br />
tal com aspecto em “saco <strong>de</strong> vermes”, <strong>de</strong> aumento com a manobra <strong>de</strong> Valsalva e redução<br />
em <strong>de</strong>cúbito; eventual atrofia testicular<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Massa paratesticular, hidrocelo do cordão espermático, hérnia inguinal e espermatocelo<br />
Meios complementares <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Exames laboratoriais:<br />
• Análise <strong>de</strong> sémen (em 2 a 3 ocasiões) e avaliação <strong>de</strong> FSH sérica e níveis <strong>de</strong> testosterona:<br />
na <strong>de</strong>terminação da função testicular; variável, constituindo uma contagem reduzida<br />
valor inferior a 20 milhões espermatozói<strong>de</strong>s/mL e motilida<strong>de</strong> espermática ina<strong>de</strong>quada<br />
quando presentes < 50% espermatozói<strong>de</strong>s móveis<br />
• Se suspeita infertilida<strong>de</strong>: consi<strong>de</strong>rar referenciação a especialista<br />
Exames imagiológicos:<br />
• Ecografia escrotal com eventual avaliação Doppler <strong>de</strong> cor (1)<br />
• Consi<strong>de</strong>rar ecografia abdominal e renal e eventual Doppler da veia cava inferior se vari<br />
cocelo persiste em <strong>de</strong>cúbito, tem instalação súbita ou localização direita: para exclusão<br />
<strong>de</strong> trombose da veia renal direita com extensão à veia cava inferior e/ou massa abdominal<br />
• Controverso o rastreio <strong>de</strong> carcinoma das células renais quando presente varicocelo es-<br />
querdo (2,3)<br />
117
Bibliografia recomendada<br />
1. Meacham RB, Townsend RR. The inci<strong>de</strong>nce of varicoceles in the general population when evaluated by<br />
physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography. J Urol 1994;151:1535-1538<br />
2. El-Saeity NS, Sidhu PS. Scrotal varicocele, exclu<strong>de</strong> a renal tumour. Is this evi<strong>de</strong>nce based? Clin Radiol<br />
2006;61:593-599<br />
3. Varicocele. BMJ Best Clinical Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
4. Varicocele. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
5. Evaluation of nonacute scrotal pathology in adult men, Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em<br />
Dezembro <strong>de</strong> 2009)<br />
118
19. Algoritmo clínico<br />
Devido à natureza <strong>de</strong>sta NOC, não existe um algoritmo que especificamente oriente a sua<br />
utilização.<br />
20. Reservas qualitativas<br />
A evidência sobre a qual se apoia esta NOC é, como já foi dito, <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> variável. Os<br />
utilizadores <strong>de</strong>verão envidar todos os esforços na confirmação mais actual dos procedimentos,<br />
sendo certo que da parte dos autores houve um esforço marcado para garantir<br />
as melhores opções <strong>de</strong> requisição <strong>de</strong> testes.<br />
21. Análise <strong>de</strong> custos<br />
Não foi efectuada nenhuma análise <strong>de</strong> custos dos diversos esquemas diagnósticos possíveis.<br />
22. Benefícios potenciais gerais e <strong>de</strong> subgrupos<br />
Não existem subgrupos i<strong>de</strong>ntificados que beneficiem mais (ou menos) das abordagens explicitadas<br />
nesta NOC. Não existem riscos potenciais i<strong>de</strong>ntificados das abordagens explicitadas<br />
nesta NOC.<br />
23. In<strong>de</strong>pendência editorial<br />
Esta NOC é proprieda<strong>de</strong> intelectual dos autores, que <strong>de</strong>claram não possuir conflitos <strong>de</strong><br />
interesse entre o seu papel aqui explicitado e a relação com o patrocinador, governo, companhias<br />
<strong>de</strong> seguros, socieda<strong>de</strong>s científicas e profissionais, associações <strong>de</strong> doentes, ou qualquer<br />
outra entida<strong>de</strong>.<br />
Os pontos <strong>de</strong> vista expressos e as recomendações finais são da exclusiva responsabilida<strong>de</strong><br />
do CEMBE, não tendo em nada sido influenciados por qualquer instituição ou indivíduos<br />
externos.<br />
24. Disponibilida<strong>de</strong><br />
O texto <strong>de</strong>sta NOC será disponibilizado nos seguintes meios:<br />
• Impressão sob a forma <strong>de</strong> livro/manual;<br />
• Disponível on-line no site oficial do CEMBE (e noutros)<br />
• Sob a forma <strong>de</strong> CD-ROM em Português e Inglês.<br />
25. Documentação anexa<br />
Como documentação anexa específica para esta NOC disponibiliza-se:<br />
• O instrumento AGREE (Appraisal of Gui<strong>de</strong>lines Research & Evaluation)<br />
• O instrumento GLIA (Gui<strong>de</strong>line Implementability Appraisal)<br />
26. Recursos <strong>de</strong> doentes<br />
Não estão disponibilizados quaisquer recursos especificamente <strong>de</strong>stinados aos doentes.<br />
27. Data <strong>de</strong> publicação<br />
Finalizada em Dezembro <strong>de</strong> 2009. Revista e publicada em Junho <strong>de</strong> 2010.<br />
119
28. Revisões<br />
Esta NOC po<strong>de</strong>rá ser revista, no todo ou em parte, no ano <strong>de</strong> 2015.<br />
120
29. Anexos<br />
29.1 O Instrumento Agree<br />
O instrumento AGREE (Appraisal of Gui<strong>de</strong>lines Research & Evaluation) tem por finalida<strong>de</strong><br />
proporcionar uma estrutura <strong>de</strong> base para a avaliação da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> NOCs.<br />
A avaliação inclui juízos <strong>de</strong> valor sobre os métodos usados no <strong>de</strong>senvolvimento das normas,<br />
sobre o conteúdo das recomendações finais, bem como sobre os factores associados<br />
ao seu acolhimento pelos potenciais utilizadores.<br />
O AGREE avalia tanto a qualida<strong>de</strong> do enunciado como a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> alguns aspectos intrínsecos<br />
às recomendações. Permite avaliar a valida<strong>de</strong> esperada da norma, ou seja, a probabilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> aquela atingir os resultados finais pretendidos. Este instrumento não avalia<br />
o impacto da norma <strong>de</strong> orientação nos resultados finais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> dos pacientes.<br />
A maioria dos critérios contidos no AGREE baseia-se mais em pressupostos teóricos do que<br />
em evidência empírica. Foram <strong>de</strong>senvolvidos através <strong>de</strong> discussões entre investigadores<br />
<strong>de</strong> vários países com larga experiência e conhecimentos extensos no domínio das normas<br />
<strong>de</strong> orientação clínica. O AGREE <strong>de</strong>verá portanto ser encarado como um reflexo do estado<br />
actual do conhecimento neste campo.<br />
Que normas <strong>de</strong> orientação po<strong>de</strong>m ser avaliadas com o instrumento AGREE?<br />
O AGREE <strong>de</strong>stina-se a avaliar normas <strong>de</strong> orientação <strong>de</strong>senvolvidas por grupos locais, regionais,<br />
nacionais ou internacionais, ou por organizações governamentais afiliadas.<br />
Nomeadamente:<br />
• Novas normas <strong>de</strong> orientação<br />
• <strong>Norma</strong>s <strong>de</strong> orientação já existentes<br />
• Actualizações <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> orientação já existentes<br />
O AGREE é uma ferramenta genérica, po<strong>de</strong>ndo ser aplicado a normas <strong>de</strong> orientação respeitantes<br />
a qualquer patologia, incluindo aspectos <strong>de</strong> diagnóstico, promoção da saú<strong>de</strong>,<br />
tratamento, ou outras intervenções. A<strong>de</strong>qua-se a normas <strong>de</strong> orientação tanto em formato<br />
electrónico como em papel.<br />
Quem po<strong>de</strong> utilizar o instrumento AGREE?<br />
O AGREE <strong>de</strong>stina-se a ser utilizado pelos seguintes grupos:<br />
• Decisores, no sentido <strong>de</strong> os apoiar na selecção <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> orientação a recomendar<br />
para uso na prática.<br />
• Elaboradores <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> orientação, para que estes sigam uma metodologia <strong>de</strong> <strong>de</strong>-<br />
senvolvimento estruturada e rigorosa e se possam auto-avaliar.<br />
• Prestadores <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> que <strong>de</strong>sejem realizar a sua própria avaliação das nor-<br />
mas antes <strong>de</strong> adoptarem as respectivas recomendações.<br />
• Formadores/educadores, no sentido <strong>de</strong> os apoiar na optimização das aptidões <strong>de</strong> avalia-<br />
ção crítica dos profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>.<br />
121
Instruções <strong>de</strong> Utilização<br />
Ler, por favor, cuidadosamente as instruções seguintes antes <strong>de</strong> utilizar o instrumento<br />
AGREE:<br />
1. Estrutura e conteúdo do AGREE<br />
O AGREE consiste em 23 itens-chave organizados em seis domínios. Cada domínio preten<strong>de</strong><br />
abordar uma dimensão individual da qualida<strong>de</strong> das normas <strong>de</strong> orientação.<br />
• Âmbito e finalida<strong>de</strong> (itens 1-3) – diz respeito ao objectivo global da norma <strong>de</strong> orientação,<br />
às respectivas questões clínicas específicas e à população-alvo <strong>de</strong> pacientes.<br />
• Envolvimento das partes (itens 4-7) – foca até que ponto as normas <strong>de</strong> orientação repre-<br />
sentam ou não os pontos <strong>de</strong> vista dos seus utilizadores potenciais.<br />
• Rigor <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento (itens 8-14) – relaciona-se com o processo <strong>de</strong> colheita <strong>de</strong> evidência<br />
utilizado, com os métodos <strong>de</strong> formulação das recomendações e da respectiva actualização.<br />
• Clareza e apresentação (itens 15-18) – tem a ver com a linguagem e o formato da norma<br />
<strong>de</strong> orientação.<br />
• Aplicabilida<strong>de</strong> (itens 19-21) – diz respeito às implicações da aplicação da norma <strong>de</strong> orien-<br />
tação, em termos organizacionais, comportamentais e <strong>de</strong> custos.<br />
• In<strong>de</strong>pendência editorial (itens 22-23) – tem a ver com a isenção das recomendações<br />
e o reconhecimento <strong>de</strong> possíveis conflitos <strong>de</strong> interesse dos elementos do grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sen-<br />
volvimento da norma <strong>de</strong> orientação.<br />
2. Documentação<br />
Os avaliadores <strong>de</strong>verão procurar i<strong>de</strong>ntificar toda a informação acerca do processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento<br />
da norma <strong>de</strong> orientação antes <strong>de</strong> a avaliarem. Aquela informação po<strong>de</strong>rá<br />
fazer parte do mesmo documento que as próprias recomendações ou estar sumariada num<br />
relatório técnico ou técnico-político (ex.: programa <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> orientação) à parte, ou<br />
ainda em artigos publicados. Recomenda-se que a norma <strong>de</strong> orientação e a respectiva documentação<br />
acompanhante sejam lidas integralmente antes <strong>de</strong> ser iniciada a avaliação.<br />
3. Número <strong>de</strong> avaliadores<br />
Recomenda-se que cada norma <strong>de</strong> orientação seja avaliada por pelo menos dois avaliadores<br />
(preferencialmente, quatro), <strong>de</strong> forma a aumentar a fiabilida<strong>de</strong> da avaliação.<br />
4. Escala para as respostas<br />
Cada item é classificado numa escala <strong>de</strong> 4 pontos, indo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 4 “Concordo inteiramente”<br />
a 1 “Discordo veementemente”, com dois pontos intermédios: 3 “Concordo” e 2 “Discordo”.<br />
A escala me<strong>de</strong> até que ponto um dado critério (item) foi cumprido.<br />
• Se achar que o critério foi seguramente cumprido em pleno, <strong>de</strong>verá respon<strong>de</strong>r “Concordo<br />
inteiramente”.<br />
• Se achar que seguramente o critério não foi <strong>de</strong> todo cumprido, ou que não existe informa-<br />
ção disponível, <strong>de</strong>verá respon<strong>de</strong>r “Discordo veementemente”.<br />
• Se não estiver seguro se o critério foi cumprido, por exemplo porque a informação dis<br />
ponível é pouco clara ou porque apenas algumas das recomendações cumprem o cri<br />
122
tério, então <strong>de</strong>verá respon<strong>de</strong>r “Concordo” ou “Discordo”, consoante o ponto até ao qual<br />
consi<strong>de</strong>rar que a questão foi cumprida.<br />
5. Guia do Utilizador<br />
Encontram-se informações adicionais no Guia do Utilizador conjuntamente a cada item.<br />
Aquelas <strong>de</strong>stinam-se a facilitar a compreensão das questões e conceitos abordados nesse<br />
item. Leia, por favor, cuidadosamente essas orientações antes <strong>de</strong> dar a sua resposta.<br />
6. Comentários<br />
Anexa a cada item encontra-se uma caixa para comentários, a qual <strong>de</strong>verá ser usada para<br />
justificar as respostas. Por exemplo, po<strong>de</strong>rá ter optado por “Discordo veementemente”<br />
porque não existe informação disponível, porque o item não se aplica, ou porque a metodologia<br />
<strong>de</strong>scrita na informação fornecida é insatisfatória. Existe mais espaço para outros<br />
comentários no final do instrumento.<br />
7. Cálculo das pontuações <strong>de</strong> cada domínio<br />
As pontuações <strong>de</strong> cada domínio po<strong>de</strong>m ser calculadas somando todas as pontuações dos<br />
itens individuais do mesmo e estandardizando o total sob a forma <strong>de</strong> uma percentagem<br />
da pontuação máxima possível para esse domínio.<br />
Exemplo: se quatro avaliadores <strong>de</strong>rem as seguintes pontuações para o Domínio 1<br />
(Âmbito & Finalida<strong>de</strong>):<br />
Pontuação máxima possível = 4 (concordo inteiramente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 48<br />
Pontuação mínima possível = 1 (discordo veementemente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 12<br />
A pontuação estandardizada para este Domínio será:<br />
pontuação obtida – pontuação mínima possível<br />
pontuação máxima possível – pontuação mínima possível<br />
36 – 12 = 24 = 0,67 x 100 = 67%<br />
48 – 12 36<br />
Item 1 Item 2 Item 3 Total<br />
Avaliador 1 2 3 3 8<br />
Avaliador 2 3 3 4 10<br />
Avaliador 3 2 4 3 9<br />
Avaliador 4 2 3 4 9<br />
Total 9 13 14 36<br />
123
Nota:<br />
As seis pontuações por domínio são in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, não <strong>de</strong>vendo ser agregadas numa pontuação<br />
única <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>. Embora as pontuações por domínio sejam úteis para comparar<br />
normas <strong>de</strong> orientação entre si e apoiem as <strong>de</strong>cisões no sentido <strong>de</strong> se recomendar ou não<br />
uma <strong>de</strong>terminada norma <strong>de</strong> orientação, não é possível estabelecer valores limiar para<br />
as pontuações <strong>de</strong> forma a <strong>de</strong>finir o que será uma norma <strong>de</strong> orientação “boa” ou “má”.<br />
8. Avaliação global<br />
No final do instrumento encontra-se uma secção sobre avaliação global, a qual contém as<br />
opções “Recomendaria vivamente”, “Recomendaria (com limitações ou alterações)”, “Não<br />
recomendaria” e “Incerto”. A avaliação global implica que o avaliador tenha feito um juízo<br />
<strong>de</strong> valor sobre a qualida<strong>de</strong> da norma <strong>de</strong> orientação, levando em conta cada um dos critérios<br />
<strong>de</strong> apreciação crítica.<br />
Âmbito e Finalida<strong>de</strong><br />
1. O(s) objectivo(s) global(is) da norma <strong>de</strong> orientação encontra(m)-se especificamente<br />
<strong>de</strong>scrito(s).<br />
Tem a ver com o potencial impacto da norma <strong>de</strong> orientação na saú<strong>de</strong> <strong>de</strong> populações <strong>de</strong> pacientes<br />
e da socieda<strong>de</strong> como um todo. O(s) objectivo(s) global(is) da norma <strong>de</strong> orientação<br />
<strong>de</strong>verá(ão) estar <strong>de</strong>scrito(s) em pormenor e os benefícios <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> esperados a partir da<br />
aplicação daquela <strong>de</strong>verão ser específicos ao problema clínico em questão. Alguns exemplos<br />
<strong>de</strong> afirmações específicas:<br />
• Prevenção das complicações (a longo prazo) em doentes com diabetes mellitus.<br />
• Diminuição do risco <strong>de</strong> eventos vasculares subsequentes em doentes com antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> enfarte do miocárdio.<br />
• Prescrição racional <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>pressivos <strong>de</strong> uma forma custo-efectiva.<br />
2. A(s) questão(ões) clínica(s) coberta(s) pela norma <strong>de</strong> orientação encontra(m)-se especificamente<br />
<strong>de</strong>scrita(s).<br />
Deve ser dada uma <strong>de</strong>scrição pormenorizada das questões cobertas pela norma <strong>de</strong> orientação,<br />
especialmente no que respeita às recomendações chave (ver item 17). Seguindo os<br />
exemplos dados na questão 1:<br />
• Quantas vezes por ano se <strong>de</strong>verá <strong>de</strong>terminar a HbA1c em doentes com diabetes mellitus?<br />
• Qual <strong>de</strong>verá ser a dosagem diária <strong>de</strong> aspirina em doentes com enfarte do miocárdio<br />
124<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente
comprovado?<br />
• Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) são mais custo-efectivos que<br />
os anti<strong>de</strong>pressivos tricíclicos para o tratamento <strong>de</strong> doentes com <strong>de</strong>pressão?<br />
3. Os pacientes a quem a norma <strong>de</strong> orientação se <strong>de</strong>stina a ser aplicada encontram-se<br />
especificamente <strong>de</strong>scritos.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Deverá ser feita uma <strong>de</strong>scrição clara da população-alvo da norma <strong>de</strong> orientação. Po<strong>de</strong>rão<br />
estar <strong>de</strong>finidas a ida<strong>de</strong>, o sexo, a situação clínica, a co-morbilida<strong>de</strong>, como por exemplo:<br />
• Uma norma <strong>de</strong> orientação sobre abordagem da diabetes mellitus que apenas inclui dia-<br />
béticos não insulino<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes, excluindo doentes com co-morbilida<strong>de</strong> cardiovascular.<br />
• Uma norma <strong>de</strong> orientação sobre a abordagem da <strong>de</strong>pressão que inclui apenas doentes<br />
com <strong>de</strong>pressão major (<strong>de</strong> acordo com os critérios da DSM-IV), excluindo crianças e doen-<br />
tes com sintomatologia psicótica.<br />
• Uma norma <strong>de</strong> orientação sobre rastreio do cancro da mama que inclui apenas mulheres<br />
com ida<strong>de</strong> entre os 50 e os 70 anos, sem antece<strong>de</strong>ntes pessoais <strong>de</strong> cancro e sem história<br />
familiar <strong>de</strong> cancro da mama.<br />
Envolvimento das Partes<br />
4. O grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da norma <strong>de</strong> orientação inclui indivíduos <strong>de</strong> todos os grupos<br />
profissionais pertinentes.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Este item refere-se aos profissionais que estiveram envolvidos em alguma das fases<br />
do processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da norma. Po<strong>de</strong> incluir membros coor<strong>de</strong>nadores, membros<br />
<strong>de</strong> uma equipa <strong>de</strong> investigação envolvidos na selecção e revisão/classificação da evidência,<br />
bem como membros envolvidos na formulação das recomendações finais. Deste<br />
item excluem-se indivíduos que tenham procedido à revisão externa da norma <strong>de</strong> orientação<br />
(ver item 13). Deve ser dada informação sobre a composição, disciplina e especialização<br />
do grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da norma <strong>de</strong> orientação.<br />
5. Procurou-se conhecer os pontos <strong>de</strong> vista e preferências dos pacientes.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
125
O <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> orientação clínica <strong>de</strong>ve incorporar informação sobre as<br />
experiências e expectativas dos pacientes em termos dos cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> a lhes serem<br />
prestados. Existem vários métodos para garantir a incorporação das perspectivas dos pacientes<br />
no <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> orientação. Por exemplo, o grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento<br />
po<strong>de</strong>rá envolver representantes dos pacientes, po<strong>de</strong> ser obtida informação a partir <strong>de</strong><br />
entrevistas a pacientes e/ou o grupo po<strong>de</strong> levar em conta revisões da literatura acerca das<br />
experiências daqueles. Deverá haver evidência <strong>de</strong> que este processo teve realmente lugar.<br />
6. Os utilizadores-alvo da norma <strong>de</strong> orientação estão claramente <strong>de</strong>finidos.<br />
Os utilizadores-alvo <strong>de</strong>verão estar claramente <strong>de</strong>finidos na norma <strong>de</strong> orientação, para que<br />
possam <strong>de</strong>terminar <strong>de</strong> forma expedita se a norma lhes é relevante ou não. Por exemplo,<br />
os utilizadores-alvo <strong>de</strong> uma norma <strong>de</strong> orientação sobre lombalgias po<strong>de</strong>rão incluir clínicos<br />
gerais, neurologistas, ortopedistas, reumatologistas e fisioterapeutas.<br />
7. Fez-se um teste piloto da norma <strong>de</strong> orientação junto <strong>de</strong> utilizadores-alvo.<br />
Qualquer norma <strong>de</strong> orientação, antes <strong>de</strong> ser publicada, <strong>de</strong>verá ter sido pré-testada para<br />
posterior validação entre os utilizadores finais. Por exemplo, uma dada norma po<strong>de</strong>rá ter<br />
sido previamente pilotada em um ou vários centros <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> ou hospitais. Este processo<br />
<strong>de</strong>verá estar documentado.<br />
Rigor <strong>de</strong> Desenvolvimento<br />
8. Foi utilizada uma metodologia sistematizada para a pesquisa <strong>de</strong> evidência.<br />
Devem ser fornecidos pormenores acerca da estratégia usada para a pesquisa <strong>de</strong> evidência,<br />
incluindo palavras-chave utilizadas, fontes consultadas e intervalo <strong>de</strong> tempo coberto<br />
pela literatura. As fontes po<strong>de</strong>rão incluir bases <strong>de</strong> dados electrónicas (ex.: MEDLINE, EM-<br />
BASE, CINAHL), bases <strong>de</strong> dados <strong>de</strong> revisões sistemáticas (ex.: Cochrane Library, DARE),<br />
periódicos pesquisados manualmente, revisões <strong>de</strong> resumos <strong>de</strong> congressos/conferências<br />
e outras normas <strong>de</strong> orientação (ex.: US National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse).<br />
126<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente
9. Os critérios <strong>de</strong> selecção <strong>de</strong> evidência encontram-se claramente <strong>de</strong>scritos.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Devem ser revelados os critérios <strong>de</strong> inclusão/exclusão <strong>de</strong> evidência i<strong>de</strong>ntificada pela pesquisa<br />
efectuada. Aqueles critérios <strong>de</strong>verão estar <strong>de</strong>scritos <strong>de</strong> forma explícita, <strong>de</strong>vendo estar<br />
claramente mencionadas as razões para inclusão ou exclusão. Por exemplo, os autores da<br />
norma po<strong>de</strong>rão <strong>de</strong>cidir incluir apenas evidência <strong>de</strong> ensaios clínicos aleatorizados e excluir<br />
artigos escritos em línguas que não a inglesa.<br />
10. Os métodos utilizados para a formulação das recomendações encontram-se claramente<br />
<strong>de</strong>scritos.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Deverão estar <strong>de</strong>scritos os métodos usados para a formulação das recomendações e para<br />
se chegar às <strong>de</strong>cisões finais. Aqueles métodos incluem, por exemplo, um sistema <strong>de</strong> votação,<br />
técnicas formais <strong>de</strong> consenso (ex.: técnicas Delphi ou Glaser). Deverão ser especificadas<br />
as áreas <strong>de</strong> discórdia e os respectivos métodos <strong>de</strong> resolução.<br />
11. Na formulação das recomendações foram levados em consi<strong>de</strong>ração benefícios <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>,<br />
efeitos colaterais e riscos.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
A norma <strong>de</strong> orientação <strong>de</strong>verá levar em conta os benefícios <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, os efeitos colaterais<br />
e os riscos das recomendações. Por exemplo, uma norma sobre a abordagem do cancro<br />
da mama po<strong>de</strong>rá incluir uma discussão sobre os efeitos globais em vários resultados finais<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, os quais po<strong>de</strong>rão incluir: sobrevivência, qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida, reacções adversas,<br />
abordagem <strong>de</strong> sintomas, discussão comparativa entre duas opções terapêuticas. Deverá<br />
haver evidência <strong>de</strong> que foram abordadas estas questões.<br />
12. Existe um elo explícito entre as recomendações e a respectiva evidência <strong>de</strong> suporte.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Deve haver um elo explícito entre as recomendações e a evidência em que se baseiam.<br />
Cada recomendação <strong>de</strong>verá estar ligada a uma lista <strong>de</strong> referências bibliográficas nas quais<br />
se baseia.<br />
127
13. A norma <strong>de</strong> orientação foi submetida, antes da sua publicação, a uma revisão por peritos<br />
externos.<br />
A norma <strong>de</strong> orientação <strong>de</strong>verá ser submetida a uma revisão externa antes <strong>de</strong> ser publicada.<br />
Os revisores não <strong>de</strong>verão ter estado envolvidos no grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento e <strong>de</strong>verão<br />
incluir tanto peritos clínicos na área em questão como peritos em metodologia. Também<br />
po<strong>de</strong>rão estar incluídos representantes dos pacientes. Deve ser apresentada uma <strong>de</strong>scrição<br />
da metodologia usada para a condução <strong>de</strong> revisão externa, po<strong>de</strong>ndo-se incluir uma<br />
lista dos revisores e respectiva afiliação.<br />
14. Encontra-se indicado o procedimento <strong>de</strong> actualização da norma <strong>de</strong> orientação.<br />
As normas <strong>de</strong> orientação <strong>de</strong>vem reflectir a investigação mais actual. Deverá ser claramente<br />
mencionado o procedimento <strong>de</strong> actualização da norma <strong>de</strong> orientação. Por exemplo,<br />
é dado um cronograma, ou um painel permanente recebe regularmente pesquisas <strong>de</strong> literatura<br />
actualizadas e proce<strong>de</strong> às alterações necessárias.<br />
Clareza e Apresentação<br />
15. As recomendações são específicas e não ambíguas.<br />
Cada recomendação <strong>de</strong>ve dar uma <strong>de</strong>scrição concreta e precisa sobre qual a abordagem<br />
apropriada para cada situação e cada grupo <strong>de</strong> pacientes, em consonância com o corpo<br />
<strong>de</strong> evidência.<br />
Um exemplo <strong>de</strong> uma recomendação específica: Deverão ser prescritos antibióticos a crianças<br />
com dois ou mais anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> com otite média aguda se as queixas durarem mais <strong>de</strong> três<br />
dias ou se aumentarem após a consulta, apesar <strong>de</strong> tratamento a<strong>de</strong>quado com analgésicos;<br />
nestes casos, <strong>de</strong>verá ser dada amoxicilina durante 7 dias (fornecida com posologia escrita).<br />
Um exemplo <strong>de</strong> uma recomendação vaga: A antibioterapia está indicada nos casos <strong>de</strong> evolução<br />
anormal ou complicada.<br />
No entanto, a evidência nem sempre é absolutamente clara e po<strong>de</strong>rá haver alguma incerteza<br />
acerca da melhor abordagem. Neste caso, a incerteza <strong>de</strong>verá ser mencionada na norma.<br />
128<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente
16. As diferentes opções <strong>de</strong> abordagem da patologia estão claramente apresentadas.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Uma norma <strong>de</strong> orientação <strong>de</strong>verá levar em consi<strong>de</strong>ração as diferentes opções possíveis<br />
<strong>de</strong> rastreio, prevenção, diagnóstico ou tratamento da patologia em causa. As opções possíveis<br />
<strong>de</strong>verão estar claramente apresentadas na norma. Por exemplo, uma recomendação<br />
sobre a abordagem da <strong>de</strong>pressão po<strong>de</strong>rá incluir as seguintes alternativas:<br />
• Tratamento com anti<strong>de</strong>pressivo tricíclico<br />
• Tratamento com ISRS<br />
• Psicoterapia<br />
• Combinação <strong>de</strong> fármaco e psicoterapia.<br />
17. As recomendações chave são facilmente i<strong>de</strong>ntificáveis.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Os utilizadores <strong>de</strong>verão ser capazes <strong>de</strong> encontrar facilmente as recomendações mais relevantes.<br />
Estas <strong>de</strong>vem respon<strong>de</strong>r às principais questões clínicas cobertas pela norma <strong>de</strong><br />
orientação e po<strong>de</strong>m ser i<strong>de</strong>ntificadas <strong>de</strong> diversas maneiras. Por exemplo, po<strong>de</strong>m ser sintetizadas<br />
numa caixa em <strong>de</strong>staque, impressas a negrito, sublinhadas ou apresentadas sob<br />
a forma <strong>de</strong> fluxogramas ou algoritmos.<br />
18. A norma <strong>de</strong> orientação encontra-se apoiada em ferramentas <strong>de</strong> aplicação.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Para que uma norma <strong>de</strong> orientação seja efectiva, <strong>de</strong>verá ser divulgada e implementada<br />
com materiais adicionais, os quais po<strong>de</strong>m incluir, por exemplo, um sumário ou um guia<br />
<strong>de</strong> referência rápida, ferramentas educacionais, folhetos para os pacientes, ou um suporte<br />
informático. Estes materiais <strong>de</strong>verão ser fornecidos em conjunto com a própria norma<br />
<strong>de</strong> orientação.<br />
Aplicabilida<strong>de</strong><br />
19. Foram discutidas as possíveis barreiras organizacionais à aplicação das recomendações.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
129
A aplicação das recomendações po<strong>de</strong>rá implicar mudanças na actual organização da prestação<br />
<strong>de</strong> cuidados no seio <strong>de</strong> um Serviço ou Centro <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, o que po<strong>de</strong>rá constituir uma<br />
barreira à sua utilização na prática. Deverão ser discutidas as mudanças organizacionais que<br />
po<strong>de</strong>rão ser necessárias para que as recomendações sejam aplicadas. Por exemplo:<br />
• Uma norma <strong>de</strong> orientação sobre aci<strong>de</strong>ntes vasculares cerebrais po<strong>de</strong>rá recomendar que<br />
os cuidados sejam coor<strong>de</strong>nados através <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s e serviços cérebrovasculares.<br />
• Uma norma <strong>de</strong> orientação sobre diabetes em cuidados primários po<strong>de</strong>rá requerer que<br />
os doentes sejam acompanhados em consultas específicas para diabéticos.<br />
20. Foram levadas em consi<strong>de</strong>ração as potenciais implicações, em termos <strong>de</strong> custos, da aplicação<br />
das recomendações.<br />
As recomendações po<strong>de</strong>rão implicar recursos adicionais para que possam ser aplicadas.<br />
Por exemplo, po<strong>de</strong>rá haver necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> pessoal mais especializado, equipamento novo,<br />
ou um tratamento farmacológico dispendioso. Esses recursos po<strong>de</strong>rão ter repercussões financeiras<br />
nos orçamentos da saú<strong>de</strong>. Deverá ser discutido o impacto potencial dos recursos<br />
requeridos pela norma <strong>de</strong> orientação.<br />
21. A norma <strong>de</strong> orientação apresenta critérios-chave <strong>de</strong> revisão para fins <strong>de</strong> monitorização<br />
e/ou auditoria.<br />
Medir a a<strong>de</strong>são à norma <strong>de</strong> orientação po<strong>de</strong> incrementar a sua utilização. Tal requer critérios<br />
<strong>de</strong> revisão claramente <strong>de</strong>finidos <strong>de</strong>rivados das recomendações chave da norma.<br />
Aqueles critérios <strong>de</strong> revisão <strong>de</strong>vem estar discriminados, como por exemplo:<br />
• A HbA1c <strong>de</strong>verá ser
Algumas normas <strong>de</strong> orientação são <strong>de</strong>senvolvidas com financiamento externo (ex.: Estado,<br />
NGOs, indústria farmacêutica). O apoio dado po<strong>de</strong> assumir a forma <strong>de</strong> uma contribuição<br />
financeira para todo o processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento ou para partes do mesmo, como por<br />
exemplo a impressão das normas. Deverá haver uma <strong>de</strong>claração explícita <strong>de</strong> que os pontos<br />
<strong>de</strong> vista ou interesses do organismo financiador não influenciaram as recomendações<br />
finais. De notar que se estiver <strong>de</strong>clarado que a norma <strong>de</strong> orientação foi <strong>de</strong>senvolvida sem<br />
qualquer financiamento externo, então <strong>de</strong>verá respon<strong>de</strong>r “Concordo Inteiramente”.<br />
23. Foram registados eventuais conflitos <strong>de</strong> interesse dos membros do grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento<br />
da norma <strong>de</strong> orientação.<br />
Concordo 4 3 2 1 Discordo<br />
inteiramente veementemente<br />
Po<strong>de</strong>rá haver circunstâncias em que membros do grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento da norma<br />
tenham conflitos <strong>de</strong> interesse. Por exemplo, tal aplicar-se-ia a um membro do grupo cuja<br />
investigação sobre o assunto coberto pela norma <strong>de</strong> orientação fosse também financiada<br />
pela indústria farmacêutica. Deverá estar explícito que todos os membros do grupo <strong>de</strong>clararam<br />
se tinham ou não algum conflito <strong>de</strong> interesse.<br />
Avaliação Global<br />
Recomendaria a aplicação na prática clínica <strong>de</strong>stas normas <strong>de</strong> orientação?<br />
Recomendaria vivamente Comentários<br />
Recomendaria<br />
(com limitações ou alterações)<br />
Não recomendaria<br />
Incerto<br />
131
29.2 O Instrumento GLIA<br />
O instrumento GLIA (Gui<strong>de</strong>line Implementability Appraisal)* <strong>de</strong>stina-se a avaliar os critérios<br />
<strong>de</strong> implementabilida<strong>de</strong> da NOC.<br />
Reconhecem-se factores intrínsecos e extrínsecos que condicionam o resultado da implementação<br />
<strong>de</strong> uma NOC. Os primeiros <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>m directamente <strong>de</strong> quem concebe a NOC<br />
e portanto são a estes que se <strong>de</strong>stina o GLIA.<br />
O GLIA <strong>de</strong>fine três tipos <strong>de</strong> recomendações:<br />
• recomendação condicional – uma ou mais acções que <strong>de</strong>vem ser executadas pelos mem-<br />
bros da população-alvo, se cumprirem uma ou mais condições estipuladas (por exemplo,<br />
se existe dor <strong>de</strong>ve ser recomendado tratamento analgésico – a condição é a “dor” e a<br />
acção recomendada o “tratamento analgésico”)<br />
• recomendação imperativa – uma ou mais acções a realizar em todos os membros<br />
da população-alvo<br />
• recomendação complexa – se se utilizam conectores como “e” ou “ou” nas recomenda-<br />
ções veiculadas<br />
É constituído por 10 dimensões com um total <strong>de</strong> 31 itens:<br />
1. Avaliação global (itens 1 a 7) – avalia a implementação da NOC como um todo, dado que,<br />
por vezes, a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> implementação <strong>de</strong> cada recomendação é diferente<br />
2. Decisibilida<strong>de</strong> (itens 8 a 10) – circunstâncias precisas para executar uma recomendação<br />
3. Executabilida<strong>de</strong> (itens 11 e 12) – o que fazer perante circunstâncias bem <strong>de</strong>finidas<br />
4. Efeito nos cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> (itens 13 e 14) – grau <strong>de</strong> impacto da recomendação<br />
na dinâmica <strong>de</strong> trabalho <strong>de</strong> uma unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
5. Apresentação e formato (itens 15 e 16) – grau com que a recomendação é facilmente<br />
reconhecida e resumida<br />
6. Resultados mensuráveis (itens 17 e 18) – grau em que a NOC i<strong>de</strong>ntifica endpoints para<br />
monitorizar os efeitos <strong>de</strong> implementação da recomendação.<br />
7. Valida<strong>de</strong> aparente (itens 19 e 20) – grau com que a recomendação reflecte as intenções<br />
<strong>de</strong> quem a <strong>de</strong>senvolveu e a força da evidência.<br />
8. Inovação/Novida<strong>de</strong> (itens 21 a 23) – grau em que a recomendação propõe comportamentos<br />
consi<strong>de</strong>rados não convencionais por profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e doentes.<br />
9. Flexibilida<strong>de</strong> (itens 24 a 27) – grau em que uma recomendação permite interpretação<br />
e alternativas à sua execução.<br />
10. Computabilida<strong>de</strong> (itens 28 a 31) – grau em que a recomendação po<strong>de</strong> ser operacionalizada<br />
em sistema <strong>de</strong> informação electrónico (só aplicável se planeada a implementação electrónica).<br />
Para cada item a recomendação é graduada com apenas quatro opções <strong>de</strong> resposta (comentários<br />
adicionais que explicam o porquê da resposta seleccionada):<br />
• Y – a recomendação cumpre inteiramente este critério<br />
• N – a recomendação não cumpre este critério<br />
132
• ? - Impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atribuir julgamento a este questão porque o conhecimento ou<br />
experiência é insuficiente nesta área<br />
• NA – critério não é aplicável a esta recomendação<br />
Quando os utilizadores do GLIA obtêm respostas divergentes estas <strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>batidas<br />
<strong>de</strong> forma a tentar obter um consenso. Todos os itens com resposta “?” <strong>de</strong>vem ser resolvi-<br />
dos. Todos os “N” correspon<strong>de</strong>m à i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> uma barreira <strong>de</strong> implementação.<br />
Os itens 8 a 10 focam as recomendações condicionais, enquanto os 11 e 12 dirigem-se para<br />
as acções recomendadas (imperativas e condicionais). As recomendações condicionais que<br />
não cumprem algum dos critérios 8 a 11 não po<strong>de</strong>m ser implementadas, <strong>de</strong>vendo sofrer<br />
uma remo<strong>de</strong>lação. As recomendações imperativas que não satisfazem o item 11 não têm<br />
sucesso correspon<strong>de</strong>ndo a barreiras i<strong>de</strong>ntificadas, <strong>de</strong>vendo a NOC ser modificada antes<br />
da sua disseminação.<br />
Consi<strong>de</strong>rações globais (relativas à NOC como um todo)<br />
• A organização e autores da NOC possuem credibilida<strong>de</strong> junto dos seus potenciais utilizadores?<br />
• A população-alvo da NOC encontra-se claramente <strong>de</strong>finida?<br />
• O documento produzido contempla possíveis estratégias <strong>de</strong> disseminação e implementação?<br />
• A NOC possui ferramentas facilitadoras da aplicação (ex: sumário do documento, guia<br />
<strong>de</strong> consulta rápida, material educacional, folhetos dirigidos aos doentes, fontes on-line<br />
ou software <strong>de</strong> computador)?<br />
• Se uma recomendação da NOC é consi<strong>de</strong>rada mais importante que as outras, a sua apre-<br />
sentação ou formato realçam esta importância?<br />
• Encontra-se explícita a sequência com que as recomendações <strong>de</strong>vem ser aplicadas?<br />
• A NOC possui consistência interna, ou seja, não existem conflitos ou contradições entre<br />
recomendações, sumários, fluxogramas, materiais <strong>de</strong> educação, etc. ?<br />
* Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O’Connell R. The Gui<strong>de</strong>Line Implementability<br />
Appraisal (GLIA): <strong>de</strong>velopment of an instrument to i<strong>de</strong>ntify obstacles to gui<strong>de</strong>line implementation.<br />
BMC Med Inform Decis Mak. 2005; 5: 23.<br />
133
Consi<strong>de</strong>rações individuais (relativas a cada recomendação da NOC)<br />
Comentários:<br />
Comentários:<br />
134<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
“Decisibiblida<strong>de</strong>”<br />
8 - A audiência a que se <strong>de</strong>stina a NOC<br />
consegue <strong>de</strong>terminar consistentemente se<br />
cada condição na recomendação po<strong>de</strong> ser<br />
cumprida? (se toda e qualquer condição está<br />
claramente <strong>de</strong>scrita <strong>de</strong> forma que o profissional<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong> reconheça quando é que a<br />
recomendação <strong>de</strong>ve ser aplicada)<br />
9 - Foram contempladas todas as<br />
possíveis combinações <strong>de</strong> condições,<br />
isto é, a recomendação é abrangente?<br />
10 - Se existe mais <strong>de</strong> uma condição na<br />
recomendação a relação lógica entre<br />
todas as condições (“e” e “ou”) encontra-se<br />
bem explícita?<br />
“Executabilida<strong>de</strong>”<br />
11 – A acção recomendada (o que fazer)<br />
é específica e não ambígua? (os membros<br />
da população-alvo executam a acção <strong>de</strong> forma<br />
consistente? Nas situações em que existem duas<br />
ou mais opções os critérios <strong>de</strong> executabilida<strong>de</strong><br />
são cumpridos se o utilizador da NOC<br />
seleccionar apenas uma acção entre as várias<br />
disponíveis)<br />
12 – É fornecido suficiente <strong>de</strong>talhe ou<br />
referência (como fazer) para permitir<br />
à audiência-alvo executar a acção<br />
recomendada, adaptada ao seu<br />
conhecimento e capacida<strong>de</strong>s usuais?
Comentários:<br />
Comentários:<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Efeitos nos cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
13 – A recomendação po<strong>de</strong> ser<br />
implementada por qualquer profissional<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong> sem sobrecarregar<br />
substancialmente o sistema em termos<br />
<strong>de</strong> tempo, equipa, equipamento, etc. ?<br />
14 – A recomendação po<strong>de</strong> ser tentada<br />
provisoriamente? Por exemplo, o acto<br />
<strong>de</strong> aquisição e instalação <strong>de</strong> equipamento<br />
<strong>de</strong> custo elevado para cumprir uma<br />
recomendação po<strong>de</strong> não ser facilmente<br />
reversível.<br />
Apresentação e formato<br />
15 – A recomendação é facilmente<br />
i<strong>de</strong>ntificável (ex: caixa sumário, a bold,<br />
sublinhado, num algoritmo, etc.)<br />
16 – A recomendação (e a sua discussão)<br />
é concisa?<br />
135
Comentários:<br />
Comentários:<br />
Comentários:<br />
136<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Resultados mensuráveis<br />
17 – Po<strong>de</strong>m ser retirados da NOC critérios<br />
que permitem avaliar a a<strong>de</strong>são à<br />
recomendação? Requer atenção às acções<br />
e circunstâncias apropriadas em que são<br />
executadas.<br />
18 – Po<strong>de</strong>m ser retirados da NOC critérios<br />
que permitem avaliar os resultados<br />
(outcomes) da recomendação?<br />
Valida<strong>de</strong> aparente<br />
19 – A justificação para a recomendação<br />
está claramente documentada?<br />
20 – A qualida<strong>de</strong> da evidência que suporta<br />
a recomendação está claramente<br />
documentada?<br />
Valida<strong>de</strong> aparente<br />
19 – A justificação para a recomendação<br />
está claramente documentada?<br />
20 – A qualida<strong>de</strong> da evidência que suporta<br />
a recomendação está claramente<br />
documentada?
Comentários:<br />
Comentários:<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Inovação/Novida<strong>de</strong><br />
21 – A recomendação po<strong>de</strong> ser executada<br />
pela população alvo sem aquisição<br />
<strong>de</strong> novas competências (conhecimentos,<br />
aptidões)?<br />
22 – A recomendação é compatível<br />
com atitu<strong>de</strong>s e crenças já existentes<br />
na população alvo?<br />
23 – A recomendação é consistente com<br />
as expectativas dos doentes? Em geral,<br />
os doentes esperam que as suas preocupações<br />
sejam levadas a sério, que os benefícios<br />
das intervenções excedam os riscos e que<br />
os resultados adversos sejam mínimos ou nulos.<br />
Flexibilida<strong>de</strong><br />
24 – A recomendação especifica as<br />
características do doente ou da prática<br />
(clínica ou não clínica) que requerem<br />
(ou permitem) individualização?<br />
25 – A recomendação entra em conta<br />
com terapêuticas concomitantes e outras<br />
comorbilida<strong>de</strong>s frequentes?<br />
26 – Existe uma <strong>de</strong>claração explícita<br />
da força da recomendação?<br />
27 – Se a preferência do doente<br />
é consi<strong>de</strong>rada a recomendação propõe<br />
mecanismos para a sua incorporação?<br />
137
* Opcional: apenas se for consi<strong>de</strong>rada a implementação electrónica.<br />
Comentários:<br />
138<br />
Recomendação<br />
(classificação atribuída)<br />
Computabilida<strong>de</strong>*<br />
28 – Toda a informação dos doentes,<br />
necessária para a implementação da<br />
recomendação encontra-se disponível<br />
no sistema electrónico?<br />
29 – Cada condição da recomendação está<br />
<strong>de</strong>finida com um nível <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong><br />
adaptado à implementação electrónica?<br />
30 – Cada acção recomendada está<br />
<strong>de</strong>finida com um nível <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong><br />
adaptado à implementação electrónica?<br />
31 – Encontra-se claro por que meio a<br />
acção recomendada po<strong>de</strong> ser executada<br />
num cenário electrónico? (por exemplo:<br />
criação <strong>de</strong> uma prescrição, receita<br />
médica, referência, notificação<br />
electrónica, etc.)<br />
Barreira Especificida<strong>de</strong> Solução sugerida Resolução
Notas:<br />
139
Notas:<br />
140