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inferiores hà predomínio absoluto de alterações vasculares seguidas por um número decrescente devido a trauma, infecções e tumores. Na amputação de Syme(figura 01), o pé e tornozelo são removidos, mas os maléolos da fíbula e tíbia são encurtadas. A amputação de Syme tem vantagem, ela é projetada de maneira que o paciente mantém seu calcanhar, que é muito resistente contra pressão como superfície para carregar peso. Ainda mais, as pessoas com amputação do tipo de Syme, podem andar em casa sem o membro artificial. O seu próprio calcanhar suporta todo o peso ( NAGLER,1976). Figura 01: Desarticulação de tornozelo bilateral. Fonte: De Luccia, 2006. De acordo com Lianza (2001), primeiro nível que implica a perda de todo o pé, realizada logo acima da articulação do tornozelo, a nível subcondral da tíbia, com a remoção dos maléolos medial e lateral. Este procedimento, foi descrito por Sir James Syme, na tentativa de viabilizar a amputação neste nível, os cirurgiões primeiro removiam a área infectada por meio de uma desarticulação do tornozelo. A desarticulação verdadeira do tornozelo é feita principalmente como uma amputação aberta e procedimento de drenagem em adultos. O corte supra-articular na amputação de Syme não deve ser perpendicular ao eixo longo da tíbia, mas paralelo ao solo quando o paciente fica em pé para proporcionar uma superfície plana para sustentação de peso( KOTTKE E LEHMANN,1994). A preservação da cartilagem articular coberta pelo coxim do calcanhar permite sustentação, direta sobre a extremidade do membro residual. Essa vantagem frequentemente é proposta como a razão principal para escolher esse nível de amputação porque o amputado pode ficar em pé facilmente e andar sobre a extremidade do membro residual sem usar uma prótese (DE LISE E GANS,2003). Segundo De Luccia (2006), na operação como descrita por Syme, a incisão dorsal se inicia no extremo distal do maléolo externo e cruza a face anterior do tornozelo até a ponta do maléolo medial. A incisão plantar une os pontos finais da incisão dorsal, sendo realizada com ligeira convexidade em direção aos dedos, e preservando toda a área de apoio do calcâneo. Dorsalmente, a incisão é aprofundada, seccionado-se os tendões extensores. O feixe neurovascular tibial anterior é identificado, sendo os vasos ligados e o nervo cortado para se retrair proximalmente. A safena interna é ligada, e o nervo safeno interno, seccionado após tração ( DE LUCCIA, 2006 ). Nas amputações ósseas devem ser cortados de forma a permitir a cobertura por partes moles, mas serras elétricas ou pneumática, quando disponível, podem tornar o manuseio das estruturas mais delicado. O uso deste equipamento pode facilitar também o arredondamento 4
de arestas ósseas. A mobilização excessiva de retalhos é evitada, para não comprometer irrigação (DE LUCCIA, 2006). Ainda segundo o autor acima,complicação óssea é frequente em cotos de amputados e ás vezes negligenciadas. Trajetos fistulosos na pele em continuidade com o osso caracterizam osteomielite. Revisão da cirurgia é indicada.A formação de neuroma após a secção de nervos é inevitável. Os neuromas sintomáticos são aqueles que ficam aderentes a cicatrizes, ou superficial, perto de regiões de apoio. A identificação do neuroma nas operações de revisão, em caso de sintomas que a justifiquem, nem sempre é fácil. A abordagem proximal do tronco que se julguem seja responsável pelo neuroma, por incisão separada, pode ser opção de tratamento (DE LUCCIA, 2006). O nível de amputação é decidido pela viabilidade do tecido. Um membro precisa ser amputado em nível que assegura que todo o tecido necrótico tenha sido excisado e que a porção residual do membro irá cicatrizar e ser viável( Porter, 2005 ). 4. Coto De acordo com Carvalho (2003), o membro residual é denominado coto. O coto de amputação, agora considerado como um novo membro, é o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação. Segundo Kuhn (1997), independente do nível da amputação, o primeiro passo a ser dado, é verificar se o coto ainda está edemaciado. Se estiver, o paciente deverá usar uma faixa elástica até o edema diminuir: isto não significa que posteriormente com o uso da prótese o coto não poderá atrofiar mais. Espículas ósseas, neuromas e peles aderentes são problemas importantíssimos, que muitas inviabilizam o uso de uma prótese. Para Adams et al,(1985), mesmo sob circunstâncias ideais, o coto, quando colocado com uma prótese, está sujeito a certas condições que podem levá-lo a alterações físicas que tornem o uso da prótese impossível. De um modo geral, o coto deve ser cônico, como no caso das amputações realizadas na diáfise dos ossos longos dos membros, com extremidade distal mais estreita que a proximal. Por outro lado, a musculatura do coto não deve estar atrofiado(o que é comum quando os músculos seccionados não tiverem sido fixados no ato operatório), ou o coto com excesso de partes moles na sua extremidade ( LIANZA,2002). 5. Atuação da Fisioterapia na preparação do coto na amputação de Syme A fisioterapia nos pacientes amputados deve visar objetivos precisos e exequíveis .A avaliação funcional define as capacidades residual e potencial, a partir das quais serão estabelecidos meios, metas e parâmetros de segmento para esse processo (( PEDRINELLI, 2004 ). O exame meticuloso de cada indivíduo é parte integrante da conduta fisioterápica.A meta do programa fisioterapêutico deve ser conseguir o melhor uso das habilidades remanescentes do paciente amputado, no intuito de se obter o melhor nível de função possível,restaurando sua condição de vida social.Por isso, é importante a anamnese e o exame físico cuidado do paciente,com a finalidade de ser elaborado um programa de reabilitação funcional adequado às suas necessidades e possibilidades (LIANZA,2000). 5.1 Avaliação do Coto Na análise do coto, avalia-se a forma, edema, cicatrização, proeminência óssea, movimento mioplástico, sensação do membro fantasma, dor fantasma, palpação, comprimento e circunferência ( PEDRINELLI, 2004 ). 5
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