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eabilitação deve ser a mais precoce e nas melhores condições possíveis (PEDRINELLI,2004). O fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em todas as fases desde o pré e pós-operatório até o pré e pós – protetização, onde vários profissionais estão envolvidos na ua reabilitação à sua imagem corporal e social.Dentre os tratamentos diversificados para o amputado, daremos um enfoque maior para a preparação do coto, neste momento, o coto é de estrema importância na reabilitação desse paciente. A amputação apesar de ser o procedimento cirúrgico mais antigo, descrito na história da medicina continua sendo muito utilizado até os dias de hoje. Na reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores, o fisioterapeuta têm estado envolvido no tratamento elaborando um programa de exercícios para cada caso de acordo com sua avaliação. Logo, o crescente interesse pelo assunto surgiu após experiência em unidades hospitalares, no qual foi possível observar que o coto é importante para o ortostatismo e deambulação na amputação de Syme.Vale ressaltar que o fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em todas as fases desde o pré e pós-operatório até o pré e pós – protetização. Além desse, vários profissionais estão envolvidos na reabilitação da imagem corporal e social do paciente. 2. Anatomia A perna é aquela parte do membro inferior que se estende do joelho até o tornozelo pela tíbia e pela fíbula (LIPPERT,2008).A tíbia ou osso da canela é o osso longo e medial da perna que transmite o peso do corpo do fêmur para os ossos distais do membro inferior(DI DIO, 2002). Já a fíbula é um osso delgado longo expandido em suas extremidades superior e inferior sua principal função é proporcionar a fixação dos músculos. Também atua como ancoragem assegurando suporte para a tíbia( MOORE,1994). O pé e o tornozelo são formados por 26 ossos que estão interligados por ligamentos e músculos. As inter-relações estáticas e dinâmicas das estruturas ósseas e dos tecidos moles permitem ao pé funcionar como uma base de apoio para a extremidade inferior, absorvente dos choques, conversor do torque e adaptador móvel para as alterações de reação ao solo (HALL & BRODY,2007). Os ossos do pé incluem os tarsais, os metatarsais e as falanges. Os sete ossos tarsais e seu pontos de referências são: calcâneo,tuberosidade do calcâneo,sustentáculo do tálus,navicular,tuberosidade do navicular,cubóide,cuneiformes.Os metatarsais são numerados de 1 a 5,começando medialmente e as falanges do pé têm a mesma composição daquelas da mão (LIPPERT,2008). Segundo Hall & Brody(2007) são três articulações no complexo formado pelo pé e o tornozelo talocrural, articulação subtalar e a articulação mediotársica. Para Palastanga et al (2000) a articulação do tornozelo é crucial na transmissão de força do corpo e para o corpo durante a sustentação de peso e outras cargas.Essa articulação possui o aspecto de uma junta de macho e fêmea, com encaixe semelhante a uma caixa sendo construído pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula e o corpo do tálus formando o macho. Para Smith et al(1997), a tíbia e fíbula são firmemente conectadas nas articulações tibiofibulares superior e inferior pela membrana interóssea, que é classificada como sindesmose ( do grego syndemos, faixa ou ligamento ). Articulação tibiofibular superior é uma articulação entre a cabeça da fíbula e a face lateral posterior da parte proximal tíbia. É uma articulação plana uniaxial. Sendo uma articulação sinovial, tem uma cápsula ( LIPPERT,2008). De acordo com Lippert (2008), a articulação talocalcânea ou subtalar, considerada na face anterior do tálus articula-se com a face superior do calcâneo. Esta articulação tem um movimento chamado de deslizamento. O movimento do pé através da articulação subtalar 2
pode ser modelado representando-se o tornozelo (classificando anatomicamente como um gínglimo) como uma articulação esferóide (RASCH et al,1991). De acordo com Hamill & Knutzen (1999),o tornozelo possui suporte ligamentar excelente nas partes medial e lateral, os ligamentos ao redor do tornozelo limitam-se a flexão plantar, dorsiflexão, movimento anterior e posterior do pé, inclinação do tálus e inversão e eversão. A estabilidade do tornozelo depende da orientação dos ligamentos, do tipo de carga e da posição do tornozelo no momento de sobrecarga. Os principais ligamentos que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana interóssea, a cápsula articular, ligamentos deltóide (medialmente), ligamentos talofibulares anterior e posterior (lateralmente) e ligamento calcaneofibular (lateralmente) os quatro últimos são considerados ligamentos colaterais (RASCH ET AL, 1991). Em relação à parte muscular,o tibial posterior é o músculo mais profundo da panturrilha, fica junto à membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula.O espalhamento das suas fixações proporciona um suporte tendomuscular no lado plantar do pé, é inervado pelo nervo tibial, sua ação anatômica são inversão e auxilia na flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL. 1997). O Gastrocnêmico constitui a principal parte dos músculos da panturrilha, possui fixações proximais sendo duas cabeças tendinosas, a medial e a lateral. Já o flexor longo dos dedos é um músculo profundo que reside medialmente na panturrilha, coberto pelo sóleo e a cabeça medial do gastrocnêmico. É inervado pelo nervo tibial (L5-S1). Ações anatômicas são flexão das articulações metatarsofalangeanas (MTF) e articulações interfalangeanas (IF), e flexão plantar do tornozelo. Enquanto o flexor longo do hálux localiza-se em baixo do sóleo no lado lateral da panturrilha. É inervado pelo nervo tibial (L5-S2). Ações anatômicas são flexão da primeira articulação metatarsofalangeana e articulação interfalangeana, e flexão plantar do tornozelo(SMITH ET AL, 1997). O fibular longo aparece como uma continuação direta do bíceps da coxa. É inervado pelo ramo superficial do nervo fibular comum (L4-S1). Ações anatômicas são eversão e flexão plantar do tornozelo e depressão da cabeça do primeiro metatarsiano.O fibular curto tem fixações proximais na fíbula, mas embaixo que o longo, e septos intermusculares. Ações anatômicas são eversão e flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL, 1997). Assim como no pulso e na mão,existem músculos extrísecos e intrínsecos no tornozelo e no pé. Os músculos extrínsecos se originam na perna e os músculos intrínsecos nos ossos tarsais. Então teremos o seguintes músculos: gastocnêmio,sóleo,plantar e no grupo profundo tibial posterior,flexor longo do hálux,flexor longo dos dedos; grupo anterior:tibial anterior,extensor longo do hálux,extensor longo dos dedo;grupo lateral: fibular longo,fibular curto,fibular terceiro.Os músculos do tornozelo e do pé pertencem a grupo meticulosamente ordenados de acordo com a inervação.Aqueles músculos localizados na parte posterior da perna e na face plantar do pé recebem inervação do nervo tibial .Os nervos plantares se dividem em dois grupos semelhante aos da mão. O ramo plantar lateral do nervo tibial inverva os músculos localizados no lado lateral e o ramo plantar medial inerva aquele no lado medial.O nervo superficial inerva os músculos no lado lateral da perna (fibulares).O músculo fibular terceiro é a exceção,porque cruza o tornozelo,anteriormente,para receber inervação,com os outros músculos anteriores,proveniente do nervo fibular profundo (HALL & BRODY,2007). 3.Amputação de Syme Segundo Porter (2005), a amputação é uma experiência devastadora e traumática. A decisão de amputar é frequentemente a última opção, não importa qual seja a patologia ou o problema subjacente. Para Carvalho (1999), a amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro, e sua incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de vida os acidentes de trânsito e de trabalho. Para as amputações adquiridas de membros 3
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pode ser modelado representando-se o tornozelo (classificando anatomicamente como um<br />
gínglimo) como uma articulação esferóide (RASCH et al,1991).<br />
De acordo com Hamill & Knutzen (1999),o tornozelo possui suporte ligamentar excelente nas<br />
partes medial e lateral, os ligamentos ao redor do tornozelo limitam-se a flexão plantar,<br />
dorsiflexão, movimento anterior e posterior do pé, inclinação do tálus e inversão e eversão. A<br />
estabilidade do tornozelo depende da orientação <strong>dos</strong> ligamentos, do tipo de carga e da posição<br />
do tornozelo no momento de sobrecarga.<br />
Os principais ligamentos que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana<br />
interóssea, a cápsula articular, ligamentos deltóide (medialmente), ligamentos talofibulares<br />
anterior e posterior (lateralmente) e ligamento calcaneofibular (lateralmente) os quatro<br />
últimos são considera<strong>dos</strong> ligamentos colaterais (RASCH ET AL, 1991).<br />
Em relação à parte muscular,o tibial posterior é o músculo mais profundo da panturrilha, fica<br />
junto à membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula.O espalhamento das suas fixações<br />
proporciona um suporte tendomuscular no lado plantar do pé, é inervado pelo nervo tibial, sua<br />
ação anatômica são inversão e auxilia na flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL. 1997).<br />
O Gastrocnêmico constitui a principal parte <strong>dos</strong> músculos da panturrilha, possui fixações<br />
proximais sendo duas cabeças tendinosas, a medial e a lateral. Já o flexor longo <strong>dos</strong> de<strong>dos</strong> é<br />
um músculo profundo que reside medialmente na panturrilha, coberto pelo sóleo e a cabeça<br />
medial do gastrocnêmico. É inervado pelo nervo tibial (L5-S1). Ações anatômicas são flexão<br />
das articulações metatarsofalangeanas (MTF) e articulações interfalangeanas (IF), e flexão<br />
plantar do tornozelo. Enquanto o flexor longo do hálux localiza-se em baixo do sóleo no lado<br />
lateral da panturrilha. É inervado pelo nervo tibial (L5-S2). Ações anatômicas são flexão da<br />
primeira articulação metatarsofalangeana e articulação interfalangeana, e flexão plantar do<br />
tornozelo(SMITH ET AL, 1997).<br />
O fibular longo aparece como uma continuação direta do bíceps da coxa. É inervado pelo<br />
ramo superficial do nervo fibular comum (L4-S1). Ações anatômicas são eversão e flexão<br />
plantar do tornozelo e depressão da cabeça do primeiro metatarsiano.O fibular curto tem<br />
fixações proximais na fíbula, mas embaixo que o longo, e septos intermusculares. Ações<br />
anatômicas são eversão e flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL, 1997).<br />
Assim como no pulso e na mão,existem músculos extrísecos e intrínsecos no tornozelo e no<br />
pé. Os músculos extrínsecos se originam na perna e os músculos intrínsecos nos ossos tarsais.<br />
Então teremos o seguintes músculos: gastocnêmio,sóleo,plantar e no grupo profundo tibial<br />
posterior,flexor longo do hálux,flexor longo <strong>dos</strong> de<strong>dos</strong>; grupo anterior:tibial anterior,extensor<br />
longo do hálux,extensor longo <strong>dos</strong> dedo;grupo lateral: fibular longo,fibular curto,fibular<br />
terceiro.Os músculos do tornozelo e do pé pertencem a grupo meticulosamente ordena<strong>dos</strong> de<br />
acordo com a inervação.Aqueles músculos localiza<strong>dos</strong> na parte posterior da perna e na face<br />
plantar do pé recebem inervação do nervo tibial .Os nervos plantares se dividem em dois<br />
grupos semelhante aos da mão. O ramo plantar lateral do nervo tibial inverva os músculos<br />
localiza<strong>dos</strong> no lado lateral e o ramo plantar medial inerva aquele no lado medial.O nervo<br />
superficial inerva os músculos no lado lateral da perna (fibulares).O músculo fibular terceiro é<br />
a exceção,porque cruza o tornozelo,anteriormente,<strong>para</strong> receber inervação,com os outros<br />
músculos anteriores,proveniente do nervo fibular profundo (HALL & BRODY,2007).<br />
3.Amputação de Syme<br />
Segundo Porter (2005), a amputação é uma experiência devastadora e traumática. A decisão<br />
de amputar é frequentemente a última opção, não importa qual seja a patologia ou o problema<br />
subjacente.<br />
Para Carvalho (1999), a amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de<br />
um membro, e sua incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de<br />
vida os acidentes de trânsito e de trabalho. Para as amputações adquiridas de membros<br />
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